Benigne und prämaligne Veränderungen der Vulva

Die squamöse Hyperplasie ist histologisch gekennzeichnet durch eine unspezifische Verbreiterung des Epithels mit Akantose. Bei der squamösen Hyperplasie ist die Hautveränderung umschrieben, bei dem mit denselben histologischen Veränderungen einhergehenden Lichen simplex chronicus ist die Hautveränderung eher großflächig an den großen Labien zu finden.

Die Ursache für diese entzündliche, nichtinfektiöse Erkrankung der Vulva ist meist eine Kontaktallergie, in diesem Fall erfolgt die Diagnose über eine Allergietestung beim Dermatologen. Symptome: Bei der akuten Form tritt der Juckreiz begleitet von einer Rötung und Schwellung kurzzeitig nach dem Kontakt mit dem Allergen auf (z. B. Intimspray, Nagellackkontakt etc.). Bei der chronischen Form kommt es zur Lichenifikation der Haut mit Erythem und Juckreiz.

Der M. Behcet ist eine Systemvaskulitis, die einhergeht mit Ulzerationen im Bereich der Genitalschleimhaut, Apthen im Mund und Iritis. Die Ursache ist unklar, am ehesten liegt eine Autoimmunerkrankung zugrunde. Symptome: Im Genitale finden sich Ulzera vor dem Hymenalsaum oder an den kleinen Labien, die schmerzhaft sind und sehr langsam abheilen.

Differenzialdiagnostisch müssen ein Herpes genitalis, Ulcus molle oder eine primäre Lues ausgeschlossen werden. Die Therapie erfolgt mittels Kortison oral oder Resochin zusammen mit den Dermatologen.

Im Gegensatz zum Lichen sclerosus ist der Lichen ruber planus eine Erkrankung der Schleimhaut, bei der typischerweise die Vagina/Introitusschleimhaut und die Mundschleimhaut befallen sind (Abb. 3). Es treten Erosionen auf (erosiver Lichen planus) bzw. eine Rötung der Schleimhaut mit netzförmigen, weißlichen, unscharf begrenzten Plaques. Die Frauen haben meist starke Schmerzen (Gefühl wie „rohes Fleisch“), Brennen, Dysurie und starke Dyspareunie. Im Endstadium kommt es zur Engstellung/Verklebung der Scheide, sodass die Portio nicht mehr einsehbar ist. Das Risiko der Entstehung einer Präneoplasie (VAIN) und/oder eines Vaginalkarzinoms auf dem Boden eines langjährigen Lichen planus scheint erhöht. Auch Läsionen an anderen Stellen des Körpers treten auf (Schienbein, Handgelenkinnenseite).

Regelmäßige Kontrollen sind notwendig, um die Entwicklung einer Präneoplasie (VAIN) bzw. Neoplasie frühzeitig zu erkennen.

Die Psoriasis vulgaris ist eine dermatologische Erkrankung, die auch im Vulvabereich auftreten kann. Symptome: Die Haut zeigt Plaques, die scharf begrenzt sind, die Haut ist verdickt, gerötet und schuppt. Meist haben die Frauen auch Veränderungen an anderen Körperstellen (Knie, Ellenbogen, Kopfhaut) zusammen mit den Läsionen in den Hautfalten am Genitale. Charakteristisch sind die Tüpfelnägel, beweisend ist die Histologie. Die Differenzialdiagnose umfasst den M. Paget, die VIN und den LSA. Die Therapie erfolgt in enger Anbindung an die Dermatologen mit Cignolin, Teerpräparaten, PUVA (Psoralen plus UV-A), Kortikosteroiden oder Retinoiden.

Die Hyperpigmentierung im Bereich der Vulvahaut ist eine harmlose Erkrankung. Falls sich die Läsionen verändern oder dicker werden, muss ein Melanoma in situ oder ein Melanom per Stanzbiopsie ausgeschlossen werden.

Die Condylomata acuminata zählen zu den Virusinfektionen und werden durch Infektionen mit HPV („human papilloma virus“) Typ 6 und 11 verursacht. Sie sind hochinfektiös, der Virus wird beim Geschlechtsverkehr übertragen. Die Diagnose erfolgt mittels Inspektion bzw. Vulvoskopie nach Essigapplikation (Abb. 4). Um eine Präneoplasie auszuschließen, kann eine Biopsie in fraglichen Fällen sinnvoll sein. Zur lokalen Therapie werden Immunmodulanzien (Imiquimod 5 % Creme 3×/Woche über ca. 12 Wochen, Veregen 3×/Tag) oder zytotoxische Substanzen (Podophyllotoxin 0,15-%-Creme oder 0,5 %ige Lösung) eingesetzt. Trichloressigsäure führt zu Zellnekrosen und wird vom Arzt gezielt auf die Warzen aufgetragen. Trichloressigsäure ist auch in der Schwangerschaft zugelassen, während Imiquimod, Veregen und Podophyllotoxin während der Schwangerschaft und Stillzeit nicht angewendet werden sollen, weil die Datenlage unklar ist.

Unter vulvärer intraepithelialer Neoplasie (VIN) werden die echten Präkanzerosen der Vulva zusammengefasst. Je nach Ausmaß der atypischen Epithelproliferation und Zunahme der Störung der Epithelstruktur spricht man von leichter, mittelgradiger und schwerer Dysplasie/Carcinoma in situ.

Bei der histologischen Klassifikation des Schweregrades einer Dysplasie (Tab. 1) müssen folgende Kriterien beurteilt werden:

Die Basalmembran ist bei allen VINs intakt.

Die Nomenklatur der VIN hat in den vergangenen Jahren zahlreichen Änderungen durchlaufen, die in Tab. 2 zusammengefasst sind.

Grundsätzlich werden aufgrund der unterschiedlichen Pathogenese 2 Formen der VIN unterschieden:

Die Diagnose der VIN erfolgt mittels Inspektion, Vulvoskopie nach Essigapplikation (3–5 %) und histologischer Sicherung mittels Stanzbiopsie. Bei der Inspektion findet sich bei der undifferenzierten VIN meist ein weißlicher oder rötlicher kondylomatöser, hyperkeratotischer Herd mit häufig bräunlicher Verfärbung (früher M. Bowen), uni- oder multifokal. Palpatorisch können Verhärtungen und Niveaudifferenzen festgestellt werden. Eine histologische Diagnose vor Therapie ist anzustreben (Stanzbiopsie), dabei muss eine Invasion bzw. Mikroinvasion ausgeschlossen werden. Die differenzierte VIN bei älteren Frauen mit LSA ist deutlich seltener und schwieriger zu diagnostizieren und sollte bei entsprechendem Verdacht durch eine Biopsie gesichert werden. Die Untersuchung von Portio, Vagina und Analregion ist vor allem bei der undifferenzierten VIN obligat, ggf. sollte eine HPV-Bestimmung durchgeführt werden.

Die Therapie besteht in der Entfernung der VIN im Gesunden unter Schonung der Anatomie und Funktionalität der Vulva. Bei jungen Frauen und multifokalem Befall ist deshalb die Laservaporisation nach Biopsie die Therapie der Wahl. Vor der Vaporisation muss ein invasives Vulvakarzinom ausgeschlossen worden sein, ansonsten sollte eine (Laser-)Exzision erfolgen. Eine Skinning-Vulvektomie mit Resektion der gesamten Kutis der Vulva und – je nach Ausdehnung – evtl. Ersatz durch Hauttransplantate kann bei ausgedehntem Befall des Genitale erforderlich sein. Alternativ ist die Applikation von Imiquimod (Aldara 5-%-Creme) 3×/Woche möglich. In einer Placebo-kontrollierten Studie führte die lokale Applikation von Imiquimod bei Frauen mit HPV-induzierter VIN in 81 % der Fälle zu einer Verkleinerung der VIN-Läsionen, bei 58 % waren HPV nicht mehr nachweisbar (van Seters et al. 2008). Während dieser Therapie sollen die Patientinnen engmaschig (z. B. alle 6 Wochen) klinisch untersucht werden. Im Falle einer Größenzunahme oder Veränderung der Konsistenz des Gewebes ist die Progression zu einem invasiven Karzinom unter Therapie auszuschließen.

Da es sich bei der VIN um eine Virusinfektion handelt, ist das Rezidivrisiko hoch und liegt zwischen 20 und 50 % (Leufflen et al. 2013). Das Entartungsrisiko liegt bei ca. 6,5 % (van Seters et al. 2005), meist sind es jedoch Risikopatientinnen (Immunsuppression, Radiotherapie des Genitale in der Anamnese). Die undifferenzierte Form hat ein höheres Entartungsrisiko als die HPV-induzierte VIN. Spontanremissionen, auch bei multifokalen Läsionen, sind möglich (Stephenson und Denehy 2012).

Beim M. Paget der Vulva handelt es sich um eine intraepitheliale Neoplasie aus apokrin bzw. ekkrin differenzierten Zellen, die in der Haut liegen (Paget-Zellen). Der M. Paget ähnelt klinisch einer VIN oder einem umschriebenen Lichen bzw. einem ekzemartigen Herd (Abb. 6). Der M. Paget äußert sich meist über Juckreiz oder Brennen oder ist asymptomatisch. Die Therapie besteht in der Exzision in sano bzw. der partiellen oberflächlichen Vulvektomie ohne Lymphonodektomie. Da die Paget-Zellen meist weit verstreut in der Haut liegen, ist trotz großzügiger Exzision die Rezidivrate sehr hoch (30 %). Daten zu Remissionen in bis zu 50 % der Fälle unter 5 %igem Aldara liegen vor (Luyten et al. 2014; Machida et al. 2015).