DGIM Innere Medizin
Autoren
Klaus Dalhoff

Nosokomiale Pneumonien

Die nosokomiale Pneumonie (abgekürzt HAP: „hospital acquired pneumonia“) manifestiert sich in Abgrenzung zur ambulant erworbenen Pneumonie frühestens 48 h nach Krankenhausaufnahme. Darüber hinaus sollte es keinen Anhalt für eine Inkubation der Infektion vor Krankenhausaufnahme geben. Bei Auftreten nach Krankenhausentlassung kann bis zu einem Intervall von 3 Monaten ebenfalls von einer nosokomialen Infektion ausgegangen werden, wenn nicht eine eindeutige Ansteckungsquelle im ambulanten Bereich gefunden wird.

Definition

Die nosokomiale Pneumonie (abgekürzt HAP: „hospital acquired pneumonia“) manifestiert sich in Abgrenzung zur ambulant erworbenen Pneumonie frühestens 48 h nach Krankenhausaufnahme. Darüber hinaus sollte es keinen Anhalt für eine Inkubation der Infektion vor Krankenhausaufnahme geben. Bei Auftreten nach Krankenhausentlassung kann bis zu einem Intervall von 3 Monaten ebenfalls von einer nosokomialen Infektion ausgegangen werden, wenn nicht eine eindeutige Ansteckungsquelle im ambulanten Bereich gefunden wird. Dagegen ist das Konzept der „health care associated pneumonia“ (HCAP), das weitere Patientenkollektive mit engerem Kontakt zum Gesundheitssystem wie Dialysepatienten, Alters- und Pflegeheimpatienten und Patienten unter Chemotherapie in den nosokomialen Bereich subsummiert hat, wegen inkonsistenter Datenlage und Heterogenität der Patientengruppen in Europa verlassen worden (Ewig et al. 2010).
Patienten mit Pneumonie bei Immundefizienz stellen aufgrund des deutlich differenten Erregerspektrums eine eigene Kategorie dar (Dalhoff et al. 2007).
Zu unterscheiden sind bei nosokomialer Pneumonie Patienten unter invasiver Beatmung (beatmungsassoziierte Pneumonie, abgekürzt VAP: „ventilator-associated pneumonia“), Patienten unter nichtinvasiver Beatmung sowie spontan atmende Patienten. Die meisten Daten zu Erregerspektrum, Diagnostik und Therapie der nosokomialen Pneumonie gehen auf Studien bei VAP zurück.

Ätiologie

Das Erregerspektrum der HAP unterscheidet sich deutlich von ambulant erworbenen Infektionen: die drei am häufigsten vertretenen Gruppen sind Staphylococcus aureus, Enterobakterien wie E. coli, Klebsiella pneumoniae und Enterobacter spp. sowie Nonfermenter wie Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter baumannii (Tab. 1). Erreger ambulant erworbener Pneumonien wie Pneumokokken und Hämophilus influenzae spielen in der frühen Phase nach Krankenhausaufnahme noch eine gewisse Rolle. Ätiologisch nicht relevant bei HAP sind dagegen Erreger wie Enterokokken, koagulasenegative Staphylokokken, Neisserien und Candida spp., die zwar häufig aus Atemwegsmaterialien kultiviert werden, in der Regel aber eine Kontamination aus der von ihnen besiedelten oropharyngealen Flora darstellen.
Tab. 1
Erregerspektrum bei nosokomialer Pneumonie. (Nach Dalhoff et al. 2012)
Infektionserreger bei nosokomialer Pneumonie
Enterobacteriaceae
- Escherichia coli
- Klebsiella spp.
- Enterobacter spp.
Staphylococcus aureus (MSSA)
Streptococcus pneumoniae
Patienten mit Risikofaktoren für multiresistente Erreger (MRE)
Zusätzlich:
Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA)
ESBL-bildende Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Stenotrophomonas maltophilia
Für das Management der HAP ist wichtig, dass ein zunehmender Anteil der Erreger Resistenzen gegen multiple Antibiotika aufweisen wie Methicillin-resistente S. aureus (MRSA), Enterobakterien mit Extended spectrum Betalaktamasen (ESBL), Carbapenemase-bildende Klebsiellen (KPC), multiresistente P. aeruginosa und Acinetobacter-Stämme . Es wurden klinische Risikofaktoren definiert, mit deren Hilfe die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen multiresistenter Erreger (MRE) vor Beginn einer kalkulierten Therapie abgeschätzt werden kann (Dalhoff et al. 2012):
  • Hospitalisierung >4 Tage (late-onset)
  • invasive Beatmung >4–6 Tage
  • Aufenthalt Intensivstation
  • Malnutrition
  • strukturelle Lungenerkrankung
  • bekannte Kolonisation durch MRE
  • Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostomaträger, offene Hautwunden
Nosokomiale Viruspneumonien sind aus den vorliegenden Untersuchungen schlecht charakterisiert. Während eines Influenzaausbruchs sind nosokomiale Übertragungen jederzeit möglich; sie sollten durch stringente Hygienemaßregeln vermieden werden. Hinweise über nosokomiale Herpesvirusinfektionen mir Herpes-simplex-Virus und Cytomegalovirus finden sich in der Literatur (Chiche et al. 2009); die Evidenz ist dadurch eingeschränkt, dass eine verlässliche Diagnose nur durch quantitative PCR mit gut definiertem cut-off oder durch den bei HAP schwer zu gewinnenden histologischen Nachweis einer HSV- bzw. CMV-Pneumonie möglich ist.
Pilzinfektionen bei HAP sind zwar selten, für Aspergillus spp. allerdings bei Risikopatienten mit Grunderkrankungen wie schwerer COPD, rheumatoider Arthritis, Leberzirrhose und unter Langzeitbeatmung überzeugend beschrieben (Meerssemann et al. 2008), so dass im Verdachtsfall eine zielgerichtete Diagnostik mittels hoch auflösendem CT und Bronchoskopie erfolgen sollte.

Pathophysiologie

Die Kolonisation des Oropharynx durch pathogene Bakterien mit konsekutiver Aspiration entlang des Beatmungstubus ist der wesentliche Trigger der nosokomialen Pneumonie. Möglicherweise spielt als Zwischenglied eine ventilatorassoziierte Tracheobronchitis eine Rolle, dieser Faktor ist bislang allerdings aus klinischer Sicht unzureichend belegt. Aspirationen dürften auch bei nichtinvasiv Beatmeten und spontan atmenden Patienten die Hauptrolle spielen. Magensonden, Magensäureblockade und horizontale Lagerung des Oberkörpers fördern den Reflux von erregerhaltigem Magensaft in den Oropharynx. Eine vorausgegangene Antibiotikatherapie kann durch Beeinflussung der Standortflora ebenfalls das Pneumonierisiko verstärken. Nach US-amerikanischen Daten kann durch sog. „Bündel“ prophylaktischer Maßnahmen, die diese Risikofaktoren angehen, das Pneumonierisiko im Krankenhaus signifikant gesenkt werden.

Epidemiologie

In Deutschland liegt die Pneumonierate invasiv beatmeter Patienten bei mehr als 5 Episoden/1000 Beatmungstage (KISS). Unter nichtinvasiver Beatmung (1,6/1000 Beatmungstage) sowie ohne Beatmung (0,6/1000 Patiententage) ist sie deutlich niedriger. Insgesamt kann nach Schätzungen des nationalen Referenzzentrums von etwa 40.000 nosokomialen Pneumonien pro Jahr ausgegangen werden (Dalhoff et al. 2012).

Klinik

Die klinische Diagnose der HAP ergibt sich nach den klassischen Kriterien von Johannsen aus folgenden Elementen:
  • neues oder progredientes Lungeninfiltrat
  • mindestens 2 der 3 folgenden Kriterien:
    • Leukozyten >10.000 oder <4.000/μl
    • Fieber >38,3 °C
    • purulentes Atemwegssekret
Diese Diagnosekriterien sind wenig sensitiv und spezifisch, der positive und negative prädiktive Wert liegt jeweils um 60 %. Es handelt sich also um eine Verdachtsdiagnose, deren Plausibilität regelmäßig anhand des klinischen Verlaufs überprüft und durch eine gezielte mikrobiologische Diagnostik untermauert werden sollte. Auch eine anders nicht erklärbare Verschlechterung des Gasaustauschs bzw. der Beatmungssituation kann erstes Zeichen einer HAP sein. Häufige Differenzialdiagnosen sind abzugrenzen (s. u.).

Diagnostik

Bildgebung

Die Röntgenaufnahme der Thoraxorgane ist Teil der Erstdiagnostik und wird zum Nachweis eines neuen oder progredienten Lungeninfiltrats durchgeführt. Die Sensitivität und Spezifität der Bettlungenaufnahme liegt um 50 %, so dass bei nichtbeatmeten Patienten eine Standardaufnahme in zwei Ebenen angestrebt werden sollte. Eine Verlaufskontrolle zur Beurteilung des Therapieerfolgs ist nach 48 h sinnvoll. Auch wenn hierzu wenig Studien vorliegen, sollte ein CT des Thorax in unklaren oder therapierefraktären Fällen erwogen werden, da viele Komplikationen und Differenzialdiagnosen des febrilen Lungeninfiltrats nur auf diese Weise rechtzeitig erkannt werden.

Biomarker

Biomarker wie C-reaktives Protein und Procalcitonin sind zur Diagnose der HAP nicht hilfreich, da sie insbesondere auf Intensivstationen durch viele Begleiterkrankungen und Prozeduren beeinflusst werden. Dagegen sind sie wertvoll für die frühzeitige Erkennung einer Sepsis und in der Verlaufskontrolle unter Therapie (s. Abschn. 8.2).

Mikrobiologische Diagnostik

Angesichts der geringen Präzision der klinischen Diagnose und der erschwerten empirischen Therapie bei zunehmenden Erregerresistenzen ist eine mikrobiologische Diagnostik vor Therapiebeginn bei HAP essentiell. Die nationale Leitlinie (Dalhoff et al. 2012) empfiehlt die Durchführung folgender Untersuchungen:
  • Blutkulturen. Bei korrekter Entnahme vor Therapiebeginn liegt die Ausbeute bei 10–16 %. Wesentliche Aussage ist der Nachweis einer bakteriämischen Pneumonie und ggf. die Aufdeckung eines zusätzlichen, extrapulmonalen Infektionsfokus.
  • Respiratorisches Material. Untersuchungen der 1990er-Jahre sowie eine große randomisierte Studie (CCG 2006) haben gezeigt, dass der prädiktive Wert von Kulturen aus nichtinvasiv entnommenem tracheobronchialem Aspirat und invasiv gewonnener bronchoalveolärer Lavage (BAL) bei intubierten Patienten nicht unterschiedlich ist. Voraussetzung ist in beiden Fällen eine sorgfältige Entnahmetechnik, möglichst vor Antibiotikatherapie. Die Kulturen sollten semiquantitativ ausgewertet werden, weil nur so eine Unterscheidung zwischen Kolonisation und Pneumonie abschätzungsweise möglich ist.
  • Nichtkulturelle Verfahren. Ein Antigentest auf Legionella pneumophila im Urin ist nur bei begründetem Verdacht auf nosokomiale Übertragung sinnvoll. Der Galactomannantest in der BAL ist bei Verdacht auf invasive Aspergillose indiziert (Meerssemann et al. 2008). Molekulare Verfahren der Erregerdetektion und des raschen Nachweises von Resistenzen sind für die Erreger der HAP bislang nicht ausreichend etabliert.

Differenzialdiagnostik

Die Differenzialdiagnose febriler Lungeninfiltrate bei Intensivpatienten ist breit. Sie umfasst u. a. die kongestive Herzinsuffizienz, Lungenembolien mit oder ohne Lungeninfarkt, alveoläre Hämorrhagiesyndrome, Belüftungsstörungen, Aspirationssyndrome, Pleuraerkrankungen und interstitielle Lungenerkrankungen, von denen insbesondere die Sarkoidose und die kryptogen organisierende Pneumonie mit einer nosokomialen Pneumonie verwechselt werden können. Diese Erkrankungen lassen sich durch kardiologische Diagnostik, Thorax-CT, Thoraxsonographie und/oder Bronchoskopie abklären. Diese Untersuchungen stehen auch bei einem Therapieversagen zur Wahl; zusätzlich ist in diesem Fall eine erneute, präferentiell bronchoskopische Erregerdiagnostik indiziert.

Therapie

Kalkulierte Therapie

Die kalkulierte Therapie der nosokomialen Pneumonie wird in Abhängigkeit von dem regionalen Erregerspektrum, von Risikofaktoren für Infektionen mit multiresistenten Erregern (Tab. 2) und dem Schweregrad der Infektion gewählt. Bei Patienten ohne erhöhtes Risiko für MRE ist eine Monotherapie ohne Aktivität gegen MRSA und ohne Pseudomonas aeruginosa nach klinischer Erfahrung ausreichend (Tab. 2). Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für MRE oder mit septischem Schock wird dagegen eine Therapie mit breiterem Spektrum empfohlen (Dalhoff et al. 2012), initial als Kombinationstherapie aus einem pseudomonaswirksamen Betalaktamantibiotikum und einem Fluorchinolon oder Aminoglykosid, um das Risiko einer initial inadäquaten Therapie zu vermeiden. Allerdings konnte in randomisierten, kontrollierten Studien und Metaanalysen ein positiver Effekt der Kombinationstherapie nicht gesichert werden (Aarts et al. 2008). Bei Verdacht auf eine MRSA-Infektion sollte eine gegen MRSA wirksame Substanz hinzugefügt werden.
Tab. 2
Therapieoptionen für die kalkulierte Therapie der nosokomialen Pneumonie. (Nach Dalhoff et al. 2012)
Substanz
Dosierung (pro Tag) b
Patienten ohne erhöhtes Risiko für multiresistente Erreger
Aminopenicillin/BLI a
Ampicillin/Sulbactam
Amoxicillin/Clavulansäure
3-mal 3 g
3-mal 2.2 g
oder
Cephalosporin Gr. 3a
Ceftriaxon
Cefotaxim
1-mal 2 g
3-mal 2 g
oder
Carbapenem
Ertapenem
1-mal 1 g
oder
Fluorchinolon
Moxifloxacin
Levofloxacin
1-mal 400 mg
2-mal 500 mg
Patienten mit erhöhtem Risiko für multiresistente Erreger
Pseudomonaswirksames Betalaktam
Piperacillin/Tazobactam
3- bis 4-mal 4,5 g
oder
Cefepim
Ceftazidim
3-mal 2 g
3-mal 2 g
oder
Imipenem/Cilastatin
Meropenem
Doripenem
3-mal 1 g
3-mal 1 g
3-mal 0,5–1 g
plus
Fluorchinolon
Ciprofloxacin
Levofloxacin
3-mal 400 mg
2-mal 500 mg
oder
Aminoglykosid
Gentamicin
Tobramycin
Amikacin
1-mal 3–7 mg/kg (Talspiegel <1 μg/ml)
1-mal 3–7 mg/kg (Talspiegel <1 μg/ml)
1-mal 15–20 mg/kg (Talspiegel <4 μg/ml)
Bei MRSA-Verdacht
plus Glykopeptid od. Oxazolidinon
Vancomycin
Linezolid
2-mal 15 mg/kg (Talspiegel: 15–20 μg/ml)
2-mal 600 mg
aBLI = Betalaktamaseinhibitor
bbei normaler Nierenfunktion

Deeskalation und Therapiedauer

Eine konsequente Begrenzung von Therapieintensität und Therapiedauer dienen der Verminderung der Toxizität und der Selektion multiresistenter Erreger.
Die strukturierte Beurteilung des Behandlungserfolgs sollte nach 48–72 h anhand des klinischen Verlaufs, der Biomarker, der mikrobiologischen Resultate und der Bildgebung erfolgen. Bei Therapieansprechen sollte zu diesem Zeitpunkt von einer initialen Kombinationstherapie auf eine Monotherapie, in der Regel mit der Betalaktamkomponente, deeskaliert werden. Die Gesamttherapiedauer der HAP beträgt im Regelfall 8 Tage (Chastre et al. 2003); bei speziellen Ätiologien (pulmonale Aspergillose, bakteriämische Staphylokokkenpneumonie, individuell auch bei Pseudomonasinfektionen) kann eine längere Therapiedauer erforderlich sein. Die Reevaluation kann auch eine Falsifizierung der initialen klinischen Diagnose HAP ergeben. In diesem Fall sollte die Antibiotikatherapie unverzüglich abgesetzt werden.

Gezielte Therapie

Eine gezielte Therapie bei Vorliegen kausaler respiratorischer Erreger wird vor dem Hintergrund der Zunahme von MRE immer wichtiger. Zur Therapie von MRSA-Pneumonien stehen Glykopeptide und Linezolid zur Verfügung; eine neuere kontrollierte, randomisierte Studie bei Patienten mit nachgewiesener MRSA Infektion ergab einen Vorteil hinsichtlich der klinischen Heilung und der Nephrotoxizität für Linezolid, dagegen keinen Unterschied hinsichtlich des Überlebens (Wunderink et al. 2012). Zunehmende Probleme bereiten Multiresistenzen bei gramnegativen Erregern wie multiresistenten P. aeruginosa und ESBL-bildenden sowie Carbapenemase-bildenden Erregern. Bei ESBL sind Carbapeneme Mittel der Wahl, bei panresistenten bzw. Carbapenemase-bildenden Stämmen ist Colistin einzusetzen. Eine höhere Effektivität einer Kombinationstherapie ist in kontrollierten Studien nicht nachgewiesen, wird aber bei Colistingabe empfohlen, soweit Optionen hierfür verfügbar sind, um das Risiko einer Colistinresistenz zu reduzieren.

Spezielle Therapieformen

Inhalative Antibiotikatherapien sind bei chronischen bronchialen Infektionen wie der zystischen Fibrose gut etabliert. Die Studienlage bei der nosokomialen Pneumonie ist zu dieser Applikationsform noch sehr begrenzt; spärliche Daten existieren für Aminoglykoside wie Tobramycin und für Colistin. Allerdings werden inzwischen technisch verbesserte Inhalatoren und neben den Aminoglykosiden auch inhalative Formulierungen anderer Substanzgruppen wie Fluorchinolone und Betalaktamantibiotika klinisch geprüft. Derzeit ist eine Indikation v. a. zu diskutieren, wenn Infektionen mit MRE vorliegen und aufgrund von Einschränkungen durch Grunderkrankungen oder wegen reduzierter Empfindlichkeit des Erregers eine ausschließlich systemische Antibiotikatherapie nicht erfolgversprechend ist. In diesen Fällen kann eine Kombination aus parenteraler und inhalativer Antibiotikatherapie erwogen werden.

Prophylaxe

Konsequente Händehygiene des Personals, Mundpflege und erhöhte Lagerung des Oberkörpers beim Patienten reduzieren das Pneumonierisiko. Die selektive Darmdekontamination wird trotz nachgewiesener Wirksamkeit wegen des Potentials der Selektion von MRE kontrovers beurteilt.
Literatur
Aarts MA, Hancock JN, Heyland D et al (2008) Empiric antibiotic therapy for suspected ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med 36:108–117PubMedCrossRef
Chastre J, Wolff M, Fagon JY et al (2003) Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. JAMA 290:2588–2598PubMedCrossRef
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Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH et al (2012) Linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a randomized, controlled study. Clin Infect Dis 54:621–629PubMedCrossRef