Ösophagustumoren

Raumforderungen der Speiseröhre sind häufiger malignen als benignen Ursprungs. Seltene Entitäten (z. B. Sarkome, gastrointestinale Stromatumore) nehmen nur 4 % der Ösophagusmalignome ein. Epitheliale Karzinome können ulzerierend oder exophytisch wachsen, erstere Form ist typisch für das Plattenepithelkarzinom, Letztere mehr für das Adenokarzinom. Eine Multizentrizität des Tumorwachstums wird bei ca. 10 % der Plattenepithelkarzinome gefunden. Diese Multifokalität, z. T. kombiniert mit Neoplasien, ist beim Adenokarzinom auf das Segment der Barrett-Metaplasie beschränkt.

Die Ösophaguskarzinome werden nach dem Tumor (T), Nodal (N) Metastasen (M) Katalog der Union Internationale Contre le Cancer (UICC) kategorisiert (Tab. 1) In der 7. Ausgabe der TNM-Klassifikation, die seit Anfang 2010 zur Anwendung kommt, werden nun auch die Karzinome des ösophagogastralen Übergangs als Ösophaguskarzinome geführt. Häufig und frühzeitig besteht bei Ösophaguskarzinomen eine Lymphknotenmetastasierung. Das Ausmaß der Lymphknotenmetastasierung nimmt einen entscheidenden Einfluss auf die Prognose der Patienten. Die Lymphknotenmetastatsierung korreliert mit dem T-Stadium: je tiefer der Tumor in die Ösophaguswand eindringt, desto häufiger sind Lymphknoten bereits von ausgewanderten Krebszellen befallen. Unter dem Aspekt der Prognoseverbesserung durch Früherkennung und der technischen Möglichkeiten der lokalen endoskopischen Therapie steht die Häufigkeit des Lymphknotenbefalls beim Frühkarzinom im Zentrum des Interesses. Entscheidend ist dabei eine Differenzierung zwischen Mukosa und Submukosa und deren jeweiligem Drittel nach der japanischen Klassifikation. Unter diesen Voraussetzungen zeigt ein Vergleich zwischen Plattenepithel- und Adenokarzinomen eine etwas höhere Rate infiltrierter Lymphknoten beim Submukosakarzinom. Mukosakarzinome beider Entitäten weisen praktisch nie einen Lymphknotenbefall auf. Der entscheidende Schritt für die Lymphknotenmetastasierung ist die Infiltration der Submukosa.

Fernmetastasen treten bei distalen Ösophaguskarzinomen vorwiegend in der Leber und am Peritoneum und bei proximalen Karzinomen vermehrt in der Lunge auf.

Therapeutisch relevant ist der Bezug des Ösophagus zum Tracheobronchialsystem. Durch die enge Nachbarschaft im mittleren/oberen Mediastinum und zervikal kann bei Durchwachsen der Ösophaguswand eine Infiltration in Luftröhre oder Bronchien auftreten. Diese Gefahr besteht im unteren Mediastinum nicht. Daher werden nach dem Sitz des Primärtumors Karzinome mit bzw. ohne Bezug zum Tracheobronchialsystem unterschieden in:

Eine weitere wichtige Einteilung bezieht sich auf die Unterscheidung der distalen Adenokarzinome des Ösophagus von den Kardiakarzinomen und subkardialen Magenkarzinomen (Abb. 1). Typ-I-Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs sind ganz überwiegend Barrett-Karzinome und werden auch wie Ösophaguskarzinome operiert, während Typ-II- und -III-Karzinome in der Regel durch transhiatal erweiterte Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion behandelt werden.

Hinsichtlich Ätiologie ist im Wesentlichen zwischen Plattenepithel- und Adenokarzinom des Ösophagus zu unterscheiden.

Entsprechend der normalen Epithelschicht können sich Plattenepithelkarzinome in allen Abschnitten der Speiseröhre entwickeln. Die Ursache liegt vorwiegend in exogenen Noxen, insbesondere Alkohol und Rauchen. In asiatischen Ländern spielt auch der gängige Verzehr nitrosaminhaltiger Nahrungsmittel eine große Rolle. Patienten mit Achalasie, Verätzungsstrikturen, Plummer-Vinson-Syndrom, Tylose und Vorbestrahlung im Hals-Thorax-Bereich haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms des Ösophagus. Synchron oder metachron gehäuft auftretende weitere Tumoren finden sich vorwiegend im Hypopharynx, im Larynx oder in der Lunge, die in gleicher Weise den genannten Noxen ausgesetzt sind.

Adenokarzinome entwickeln sich fast ausschließlich in einer Zylinderepithelmetaplasie der distalen Speiseröhre, die als Folge einer chronischen gastroösophagealen Refluxkrankheit auftritt. Durch die Einwirkung von Säure und Gallenkomponenten des Refluates wird das ortsständige Plattenepithel zerstört und durch spezialisiertes Zylinderepithel vom intestinalen Typ ersetzt. Diese Zylinderepithelmetaplasie wird nach ihrem Erstbeschreiber (1953) Barrett-Ösophagus genannt und der sich darin entwickelnde Tumor Barrett-Karzinom. Patienten mit Barrett-Ösophagus haben ein bis zu 125-mal höheres Risiko, ein Adenokarzinom der Speiseröhre zu entwickeln als die Normalbevölkerung. Vorstufen des invasiven Karzinoms sind im Rahmen der malignen Degeneration geringgradige und hochgradige Dysplasien, die durch unterschiedliche Mutationen des Barrett-Epithels ausgelöst werden. Das Risiko für die Karzinomentwicklung ist bei einem langstreckigen Barrett-Ösophagus (<3 cm) höher als bei kurzer Ausdehnung der Zylinderepithelmetaplasie (<3 cm).

Das Ösophaguskarzinom hat in Europa eine Inzidenz von 4 bis 5 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr und steht in Deutschland an 9. Stelle der Krebstodesursachen beim Mann und an 15. Stelle bei der Frau. Die Inzidenz des Adenokarzinoms zeigte in den letzten 3 Jahrzehnten in westlichen Ländern einen exponentiellen Anstieg. Das Barrett-Karzinom war in dieser Zeit der Tumor mit der höchsten Zuwachsrate aller Malignome. Die Inzidenz des Plattenepithelkarzinoms ist dagegen insgesamt gleichbleibend, jedoch mit großen regionalen Unterschieden. Auch die Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs Typ II (Kardiakarzinom) und Typ III (subkardiales Magenkarzinom) zeigen eine Zunahme.

Männer sind bei beiden Tumorformen deutlich häufiger betroffen als Frauen: Adenokarzinom 9:1, Plattenepithelkarzinom 3:1. Patienten mit Plattenepithelkarzinom sind bei Diagnosestellung im Durchschnitt 6 Jahre jünger als die im Mittel 60 Jahre alten Barrett-Karzinomträger. Neben der Refluxanamnese sind kardiovaskuläre Erkrankungen und Adipositas charakteristisch für Patienten mit Adenokarzinom, während Patienten mit Plattenepithelkarzinom bei chronischem Nikotinabusus häufiger pulmonale Funktionsstörungen und durch Alkoholkonsum bedingte Lebererkrankungen aufweisen.

Das Leitsymptom des Ösophaguskarzinoms ist die Dysphagie (Schwierigkeiten beim Schlucken von fester oder flüssiger Nahrung), seltener die Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken). Bei den meisten Patienten treten eindeutige Schluckbeschwerden erst im fortgeschrittenen Tumorstadium auf; auch Frühkarzinome können jedoch dezente Dysphagie hervorrufen. Hämatemesis (Bluterbrechen), Heiserkeit durch Rekurrensparese, respiratorische Symptome durch ösophagotracheale Fisteln, Gewichtsverlust und zervikale Lymphknotenschwellungen stellen Spätsymptome dar. Vermehrtes Sodbrennen ist bei ca. 20 % der Patienten vorwiegend mit Barrett-Karzinom zu beobachten.

Trotz des meist richtungweisenden Symptoms der Dysphagie erfolgt die Diagnostik oft verzögert und die Therapie wird erst deutlich später begonnen, mit möglichen negativen Konsequenzen für die Prognose. Echte Frühkarzinome werden heute vorwiegend durch regelmäßige endoskopische Kontrolluntersuchungen bei bekanntem Barrett-Ösophagus diagnostiziert. T1-Plattenepithelkarzinome werden eher als Zufallsbefunde bei Endoskopie aus anderen Gründen entdeckt.

Maligne Tumore sind von benignen Ösophagustumoren abzugrenzen. Benigne Tumoren können in Form eines Lipoms, Fibroms, Myxoms, vaskulärem Gewebe und selten eines gut differenzierten Liposarkoms auftreten. Die Unterscheidung gelingt gelegentlich aufgrund des typischen Wachstumsmusters bereits endoskopisch/röntgenologisch. Entscheidend ist dann jedoch die histologische Untersuchung.

Bei den malignen Tumoren überwiegen die Karzinome und hier besonders die Adenokarzinome und Plattenepithelkarzinome. Seltenere maligne epitheliale Tumore sind Unterformen des Plattenepithelkarzinoms (basaloides Plattenepithelkarzinom und adenosquamöses Karzinom) und kleinzellige Karzinome. Daneben kommen selten maligne Tumore nichtepithelialen Ursprungs vor wie Leiomyosarkom, malignes Melanom, Rhabdomyosarkom, gastrointestinaler Stromatumor, Lymphom und sehr seltene andere Tumore. Entscheidend für die differentialdiagnostische Abgrenzung ist die Histologie.

Ösophaguskarzinome haben eine insgesamt kritische Prognose. Nur bei Entdeckung in frühen Tumorstadien (T1, N0, M0) liegen die Langzeitüberlebensraten über 90 %. In lokal fortgeschrittenen Tumorstadien ohne Fernmetastasierung sind trotz Chirurgie und vorgeschalteter neoadjuvanter Therapie die Rezidivquoten hoch und die Überlebenswahrscheinlichkeit nimmt mit fortschreitender T- und N-Kategorie auf unter 50 % ab. Bei Fernmetastasen ist ein Langzeitüberleben sehr unwahrscheinlich. Die statistisch mediane Überlebenszeit liegt bei etwa einem Jahr.