Die Urologie
Autoren
Hendrik Heers und Peter J. Olbert

Endometriose

Endometriose bezeichnet das Vorkommen von endometrialem Gewebe außerhalb des Cavum uteri. Typische Symptome sind Blutungen, Schmerzen und Infertilität. Zur Kuration ist die vollständige chirurgische Entfernung aller Herde sowie des kompletten inneren Genitales notwendig, was nicht selten die Beteiligung des Urologen erfordert bei Befall der ableitenden Harnwege. Zur rein symptomkontrollierenden Therapie reicht oftmals eine medikamentöse Hormonmanipulation aus.

Epidemiologie

Die Endometriose tritt bei Frauen nach Eintritt der Pubertät auf, es handelt sich um eine häufige Erkrankung. Aufgrund der zur definitiven Diagnose notwendigen invasiven Diagnostik bleibt die letztliche Prävalenz ein Schätzwert: Circa 6–10 % aller Frauen sind betroffen. Im Vordergrund steht hierbei die Altersgruppe zwischen 20 und 40 Jahren. Wird die Endometriose im präpubertären Alter nicht beobachtet, ist ihr Vorkommen in der Postmenopause durchaus möglich. Sie stellt eine der häufigsten Diagnosen dar in der Gruppe von Frauen gebärfähigen Alters mit Unterbauchschmerzen und/oder unerfülltem Kinderwunsch.
Vom ersten Auftreten von Symptomen bis zur Sicherung der Diagnose vergehen durchschnittlich 6,7 Jahre.

Ätiologie und Pathogenese

Obwohl die Erkrankung mit ihren klassischen Symptomen schon lange bekannt ist (wissenschaftliche Erstbeschreibung 1860 durch von Rokitansky) und es etablierte Therapiestrategien gibt, bleibt der Pathomechanismus der Endometriose letztlich ungeklärt. Gesichert ist ihre Hormonabhängigkeit, wobei Östrogene das Auftreten befördern und es von Gestagenen gehemmt wird.
Endometrioseherde zeigen sich makroskopisch als vesikuläre oder polypöse Implantate und Zysten von unterschiedlicher Färbung, anhand derer sich eine Aussage über ihre Aktivität treffen lässt. Aktive Endometrioseherde sind rot gefärbt und hypervaskularisiert, einhergehend mit ihrer Blutungsanfälligkeit. In der Umgebung kann sich eine begleitende Entzündungsreaktion zeigen. Weniger aktive Herde sind von blauschwarzer oder dunkelbrauner Färbung. Eingeblutete zystische Herde werden klassischerweise als Schokoladenzysten beschrieben. Ausgebrannte Herde sind narbig und weiß gefärbt.
Die wichtigsten Hypothesen zur Entstehung der Endometriose seien an dieser Stelle kurz zusammengefasst:
Gemäß der Transplantationshypothese kommt es während der Menses zur Verschleppung von Blut und somit auch abgeschilfertem endometrialem Gewebe über die Tubenöffnungen in die Peritonealhöhle. Dieses Gewebe bildet dann ektope Herde. Für diese Theorie spricht das erhöhte Erkrankungsrisiko bei Patientinnen mit Hypermenorrhö oder Menorrhagie.
Die Metaplasiehypothese besagt, dass pluripotente Zölomepithelzellen zu Müller-Epithel ausdifferenzieren und somit endometriales Gewebe formieren. Dies wäre auch eine Erklärung für das Auftreten der seltenen Fälle von Endometriose bei Männern (s. unten). Ein weiteres Erklärungsmodell für dieses Phänomen ist die Differenzierung des ektopen Gewebes aus Stammzellen des Knochenmarks. Diese These erklärt außerdem das Auftreten einer Endometriose bei Patientinnen ohne ein funktionsfähiges Endometrium (Rokitansky-Küster-Meyer-Hauser-Syndrom).
Die Induktionshypothese ist eine Kombination der beiden erstgenannten Theorien, wonach das retrograd ausgebreitete Mensesblut im Mesothel eine Metaplasie induziert.
Es treten jedoch nicht nur peritoneale Endometrioseherde auf, sondern auch ferne Absiedlungen bis hin zu pulmonalen und zerebralen Herden. Nach der Metastasierungshypothese kommt es hierzu durch eine lymphatische und/oder hämatogene Aussaat der Zellen.
Allgemein akzeptiert ist die Bedeutung von genetischen Faktoren (erhöhtes Erkrankungsrisiko bei erstgradigen Verwandten), sehr wahrscheinlich sind auch Umwelteinflüsse, z. B. durch mit der Nahrung zugeführte Östrogene, von Bedeutung.
Es besteht zudem eine Assoziation mit einer Immunreaktion. Beobachtet wurde ein funktioneller Defekt der natürlichen Killerzellen sowie ein vermehrtes Auftreten von Makrophagen. Ob diese Immunreaktion Auslöser oder Folge der Endometriose ist, bleibt bislang unklar.
Bei der Endometriose handelt es sich um eine benigne Erkrankung. Nichtsdestotrotz kommt es zum invasiven Einwachsen der Herde in Nachbarorgane. Auch das Risiko für Malignome, insbesondere für das Ovarialkarzinom, wird durch die Erkrankung gesteigert.
Wie bereits angedeutet, werden in der Literatur einzelne Fälle von Endometriose bei Männern beschrieben. Es handelt sich hierbei in der Regel um Prostatakarzinompatienten, die über lange Zeit eine östrogene Hormontherapie erhielten und in der Folge histologisch gesicherte Endometrioseherde der Blase, der Prostata oder des paratestikulären Gewebes entwickelten.

Klinik

Die klassischen Leitsymptome der Endometriose bestehen aus (Unterbauch-)Schmerzen und/oder unerfülltem Kinderwunsch. Die Schmerzsymptomatik ist häufig, aber nicht gezwungenermaßen zyklusabhängig im Sinne einer Dysmenorrhö. Es können auch dauerhafte Schmerzen im Becken oder Rücken auftreten.
Die Sterilität lässt sich über eine gestörte Follikelreifung im Ovar erklären. Da der normale Ablauf der Periode durch die hormonellen Veränderungen nicht gewährleistet ist, kommt es zur Anovulation oder zur Produktion nicht funktioneller Oozyten. Diese Oozytenfunktionsstörung konnte durch vergleichende Untersuchungen in Fällen von Eizellspende belegt werden.
Im Übrigen sind die Beschwerden der Patientinnen abhängig von der Lokalisation der Endometrioseherde. Die häufigsten Lokalisationen sind in Tab. 1 und 2 aufgeführt. Wesentlich seltener kommt es auch zur Beteiligung der Lunge, des Gehirns etc.
Tab. 1
Lokalisationen der Endometriose im Abdomen und Becken mit ihrer Häufigkeit
Lokalisation
Häufigkeit (%)
Ligamentum sacrouterinum
60
Ovar
52
Douglas-Raum
28
Ligamentum latum
16
Harnblase
15
Rektum
12
Mesosalpinx
10
Dünndarm und Kolon
7
Tube
2–8
Appendix
2
Tab. 2
Lokalisationen der Endometriose im Harntrakt mit ihrer relativen Häufigkeit
Lokalisation
Relative Häufigkeit (%)
Harnblase
85
Ureter
9
Niere
4
Urethra
2
Die häufig anzutreffende Beteiligung des Ligamentum sacrouterinum kann zu einer Ummauerung der Ureteren führen, resultierend können Flankenschmerzen als Folge einer Harnstauungsniere auftreten.
Bei Befall der Harnblase geben bis zu 50 % der Patientinnen an, in der Vergangenheit eine Beckenchirurgie erhalten zu haben. Hierzu zählt die Hysterektomie, jedoch auch die Sectio. Die Ausbreitung erfolgt meist von der Serosa ausgehend in Richtung Mukosa. Die Herde sind typischerweise multifokal mit gehäuftem Auftreten an Trigonum und Blasendom. Begleitend findet man in aller Regel auch Endometrioseherde des Spatium vesicouterinum bzw. des Douglas-Raumes sowie des uterinen Bandapparates.
30 % der Patientinnen mit vesikalen Herden sind asymptomatisch. Der Rest gibt am häufigsten dysurische Beschwerden, suprapubische Schmerzen und Tenesmen an, resultierend aus einer Affektion des Detrusors. Die klassischerweise zu erwartende (zyklusabhängige) Hämaturie ist seltener (25–30 %), da hierfür die Mukosa selbst beteiligt sein muss.
In einzelnen Fällen kommt es langfristig zu einer malignen Entartung im Sinne eines endometrioiden Adenokarzinoms oder Adenosarkoms.
Eine Endometriose der Harnleiter ist fast immer mit einer ovariellen Endometriose vergesellschaftet. Sie tritt in ca. 15 % der Fälle bilateral auf. Der linke Ureter ist häufiger betroffen als der rechte. Das häufigste Symptom ist die Harntransportstörung, die sich meist schleichend entwickelt und nicht selten zum Funktionsverlust der Niere führt. Es können aber auch Flankenschmerzen durch die Obstruktion auftreten. Bei Beteiligung der Mukosa kommt es zu Hämaturie. Obstruktive Koagel können Koliken hervorrufen.

Diagnostik

Die Anamnese sollte auf die geschilderten Symptome hin ausgerichtet sein. Typisch sind außerdem prämenstruelle Schmierblutungen. Viele Patientinnen mit einer Endometriose des kleinen Beckens beschreiben eine Dyspareunie, die durch eine Infiltration des Plexus pelvicus bedingt ist.
Zur körperlichen Untersuchung gehört zwingend die bimanuelle vaginale Palpation sowie die rektale Untersuchung. Der Uterus ist häufig retroflektiert, man tastet derbe und druckdolente Knötchen im Septum rectovaginale. Die Inspektion mit Specula zeigt oftmals beweisende typische Herde in der hinteren Fornix.
Sonographisch müssen die Nieren hinsichtlich einer Harntransportstörung beurteilt werden. Die transvaginale Sonographie bietet wertvolle Informationen bezüglich der Beteiligung der Ovarien, aber auch des Rektums und der Harnblase.
Der Urinstatus gibt Auskunft über eine Hämaturie; es sollte zudem eine Kultur angelegt werden, um einen Harnwegsinfekt differenzialdiagnostisch auszuschließen.
Bei Verdacht auf eine Beteiligung des Harntraktes sollten laborchemisch die Retentionsparameter sowie das Hämoglobin beurteilt werden, um das Ausmaß einer Harntransportstörung bzw. einer Hämaturie zu erfassen.
Die Harnblase lässt sich am genauesten mittels Zystoskopie beurteilen (Abb. 1). Hierbei ist jedoch zu bedenken, dass die Schleimhaut nicht immer verändert ist. Bei submukösen Herden zeigt sich vielmehr eine Aufwerfung des Reliefs durch die meist 1–3 cm großen Herde. Ist die Schleimhaut selbst betroffen, zeigen sich die typischen oben genannten Veränderungen. Sie verändern sich im Laufe des Zyklus; am sensitivsten ist die Untersuchung vor oder während der Menses.
Eine Spülzytologie wird empfohlen, um einen Blasentumor auszuschließen. Wichtig ist die exakte Lokalisation der Herde im Abstand zu den Harnleiterostien, da dies zur Planung eines operativen Vorgehens bedeutsam ist.
Die sensitivste Bildgebung ist die MRT. Mit ihr gelingt auch die Einschätzung der extraluminalen Ausbreitung der Harnblasen- oder Ureterherde. Ist der obere Harntrakt näher zu beurteilen, sollte eine MR-Urographie erfolgen. Ersatzweise gelingt eine gute Darstellung durch ein i.v. Urogramm in Kombination mit der retrograden Ureteropyelographie.
Grundsätzlich ist eine histologische Sicherung der Diagnose anzustreben. Dies erfolgt von gynäkologischer Seite üblicherweise durch eine Laparoskopie. Jedoch ist bei Befall der Harnblase auch eine transurethrale Resektion möglich (Abb. 2).

Therapie

Häufig handelt es sich bei der Endometriose lediglich um einen Zufallsbefund. Asymptomatische Patientinnen sind nicht per se behandlungsbedürftig. Besteht eine Harntransportstörung, ist jedoch frühzeitig über eine Therapie nachzudenken. Ansonsten sind engmaschige Kontrollen der Retentionsparameter vonnöten.
Eine optimale Symptomkontrolle von Schmerzen und Blutungen gelingt durch die radikale operative Entfernung aller Herde. Bei wenig symptomatischen Patientinnen oder bei Patientinnen, die einer OP ablehnend gegenüberstehen, wird eine medikamentöse Therapie durchgeführt.
Die besten Erfolge in der Regression der Herde zeigen sich unter Applikation der dem Urologen bestens vertrauten Gonadotropin-Releasing-Hormon(GnRH)-Analoga. Sie werden über 3–6 Monate angewendet. Bei ausgeprägten Befunden kann auch eine Dauertherapie notwendig sein, da es ansonsten zum Wiederaufflammen der Erkrankung kommt.
Die Nebenwirkungen werden durch den herbeigeführten Östrogenmangel hervorgerufen und umfassen vor allem Hitzewallungen, Schlafstörungen, depressive Verstimmung und eine Neigung zur Osteoporose. Zur Linderung dieser Beschwerden kann eine niedrigdosierte Östrogen-Gestagen-Therapie (Add-back-Therapie) durchgeführt werden, ohne dass der Therapieerfolg geschmälert wird.
In der Symptomkontrolle gleichwertig ist die Verwendung von Gestagenen. Sie sind zudem nebenwirkungsärmer, führen jedoch zu keiner effektiven Reduktion der Herdlast. Alternativ werden kombinierte orale Kontrazeptiva eingesetzt.
Die operative Sanierung der Herde stellt weiterhin den Goldstandard in der Behandlung der Endometriose dar. Die Heilung gelingt letztlich nur durch Entfernung aller Herde sowie Durchführung einer Hysterektomie und beidseitigen Adnexektomie. Da sich jedoch viele Patientinnen im gebärfähigen Alter befinden, ist unbedingt der Kinderwunsch zu evaluieren und zu berücksichtigen. Bei Schonung des Uterus wird der Verbleib von endometrialem Gewebe und somit ein Rezidivrisiko in Kauf genommen. Hinsichtlich der symptomatischen Sterilität gilt: Eine operative uterusschonende Therapie verbessert die Fertilität, eine medikamentöse Therapie nicht. Es sollte mit den Patientinnen die Möglichkeit einer assistierten Reproduktion besprochen werden.
Cave
Die ovarielle Stimulation bei In-vitro-Fertilisation kann jedoch zwischenzeitlich zu einer Exazerbation der Endometriose führen.
Die oftmals über mehrere Organsysteme verteilten Herde machen häufig ein interdisziplinäres operatives Vorgehen von Gynäkologen, Urologen und Viszeralchirurgen notwendig; optimalerweise erfolgen solche Eingriffe in erfahrenen Zentren.
Die Herde können exzidiert, koaguliert oder vaporisiert werden. Zysten werden ausgeschält. Nicht selten findet sich bei Laparotomie ein „frozen pelvis“, das die OP deutlich erschwert.
Für den (neo-)adjuvanten Einsatz der medikamentösen Therapie gibt es derzeit keine Evidenz.
Zur Beherrschung einer vesikalen Endometriose kommen die transurethrale Resektion und die Blasenteilresektion in Frage. Die Wahl des Verfahrens richtet sich in erster Linie nach der Lokalisation und Ausdehnung der Herde. Die Planung sollte gründlich sein. Eine Resektion im Gesunden wird empfohlen. Bei der transurethralen Resektion muss bedacht werden, dass die Herde meist von der Adventitia ausgehen. Somit besteht ein erhöhtes Risiko für eine Harnblasenperforation bei adäquat radikaler Resektion.
Bei ostiumnahen Befunden sollte unabhängig vom operativen Verfahren die Einlage einer Harnleiterschiene erwogen werden. Befinden sich die Herde im Umkreis von 2 cm vom Ostium, wird die Notwendigkeit einer Harnleiterneueinpflanzung zunehmend wahrscheinlich.
Die Blasenteilresektion lässt sich offen-chirurgisch und laparoskopisch bzw. robotisch assistiert durchführen, die Verfahrenswahl sollte sich nach der Erfahrung des Zentrums richten. Zunächst müssen meist Adhäsionen des parauterinen Gewebes gelöst werden. Die Herde werden exzidiert und die Blase übernäht. Zur exakten Festlegung der Schnittränder kann intraoperativ unterstützend eine Zystoskopie durchgeführt werden.
Sind die Harnleiter betroffen, kommt ein großes Spektrum operativer Methoden zum Einsatz. Grundsätzlich ist eine präoperative Harnleiterschienung in Erwägung zu ziehen.
Sofern der Ureter lediglich ummauert, selbst jedoch unbeteiligt ist, wird eine Ureterolyse durchgeführt. Diese kann zwar durch den rigiden Doppel-J-Katheter erschwert sein, jedoch gewährleistet er ein leichteres Auffinden des Ureters und vermindert das Auftreten von iatrogenen Perforationen und postoperativen Strikturen.
Bei Einwachsen in den Harnleiter wird meist eine Teilresektion des Ureters mit End-zu-End-Anastomose notwendig. Handelt es sich um einen größeren Befund, reicht dies abhängig von der Lokalisation mitunter nicht aus. Bei distalen Läsionen kann ein Psoas-Hitch durchgeführt werden. Läsionen im Bereich des Ostiums können die Harnleiterneueinpflanzung nach Lich-Grégoire oder Politano-Leadbetter erforderlich machen. Bei höher gelegenen Herden kann auch ein Dünndarminterponat verwendet werden.

Zusammenfassung

  • Endometriose bezeichnet das Vorkommen von endometrialem Gewebe außerhalb des Cavum uteri.
  • Typische Symptome: Blutungen, Schmerzen und Infertilität.
  • Kuration durch vollständige chirurgische Entfernung aller Herde sowie des kompletten inneren Genitales. Erfordert bei Befall der ableitenden Harnwege Beteiligung des Urologen.
  • Zur symptomkontrollierenden Therapie ist medikamentöse Hormonmanipulation oft ausreichend.
Literatur
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der Endometriose. 08/2013. URL: http://​www.​awmf.​org/​uploads/​tx_​szleitlinien/​015-045l_​S2k_​Diagnostik_​Therapie_​Endometriose_​2013-10.​pdf. Zugegriffen am 03.01.2014.
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