Die Urologie
Autoren
Winfried Vahlensieck, Werner Fabry und Udo Dahl

Management multiresistenter Erreger (MRE) in der Urologie

Primär potente Antibiotika sind durch die Zunahme von Resistenzen nicht mehr zuverlässlich effektiv. Dabei spricht man von multiresistenten Erregern (MRE), wenn Resistenzen gegenüber mehreren Antibiotikagruppen vorliegen. 30–50 % der MRE-Fälle werden exogen verursacht. Screening, Hygienemaßnahmen (auch bei Tiermast), Isolierung , Dekontamination, gezielte Therapie symptomatischer Infektionen, Anschluss an regionale Hygiene-Netzwerke, Schulungen und Erfolgskontrollen stellen wirksame Maßnahmen zur Reduktion von MRE-Infektionen dar. Auf gesetzliche und regulatorische Vorschriften muss geachtet werden, wobei Hygienemängel oder eine Hygienehysterie zu vermeiden sind. Nur die konsequente Umsetzung von Maßnahmen in allen Bereichen des täglichen Lebens (Gesundheitswesen, alltägliche Umgebung, Tierzucht und vor allem im Rahmen von Tierzucht kontaminierte Böden) senkt die MRE-Rate.

Problematik und Definitionen von MRE

Seit der Entdeckung des Penicillins 1928 sind Antibiotika zu einem der wichtigsten Instrumente bei der Behandlung von Infektionskrankheiten geworden. Inzwischen sind diese potenten Medikamente jedoch durch die Zunahme der Resistenzen gegenüber Antibiotika nicht mehr verlässlich effektiv. In der aktuellen Publikation zur jährlich stattfindenden GPIU-Studie (Global Prevalence Study on Infections in Urology) fanden sich für den Zeitraum von 2003–2010 Resistenzen von >50 % bei Fluorchinolonen, 35–50 % bei Cephalosporinen und 50 % bei Penicillinen [Cek et al. 2014]. Es gibt zahlreiche Daten und Hinweise, dass auch in Deutschland die Problematik der Antibiotikaresistenz zunimmt. Bei Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus ist ein stabiler bis leicht rückläufiger Verlauf zu beobachten, während multiresistente gramnegative Bakterien sowie Vancomycin-resistente Enterokokken auf dem Vormarsch sind [Geffers und Gastmeier 2011, Layer et al. 2012]. Dabei spricht man von MRE, im angelsächsischen auch von pandrug resistant (PDR) oder extensive drug resistant (EDR) bacteria, wenn Resistenzen gegenüber mehreren Antibiotikagruppen vorliegen.
Wichtige MRE in der Urologie
  • MRSA/ORSA (Methicillin-/Oxacillin-resistente Staphylococcus-aureus-Stämme )
  • 3-MRGN (gegenüber 3 Substanzgruppen [Acylureidopenicilline, Cephalosporine, Fluorchinolone] multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien )
  • 4-MRGN (gegenüber 4 Substanzgruppen [3-MRGN plus Carbapeneme] multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien)
  • MRSE (Methicillin-resistente Staphylococcus-epidermidis-Stämme)
Dabei handelt es sich um Methicillin- oder Oxacillin-resistente Staphylococcus-aureus(MRSA)-Stämme, wenn diese gegenüber Penicillinen nicht empfindlich sind. Neuerdings werden MRSA auch durch eine Resistenz gegen die Leitsubstanz Cefoxitin definiert.
Eine Vancomycinresistenz von Enterokokken (VRE) erschwert deren Behandlung. Aufgrund der Neuorientierung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) des Robert Koch-Instituts werden gramnegative extended spectrum Beta-Laktamase-bildende Bakterien nicht mehr überwacht (ESBL; Beta-Laktamasen, die ein breites Spektrum von Beta-Laktamantibiotika wie vor allem Penicilline und Cephalosporine inaktivieren, meist plasmidkodiert sind und deren Bildung daher leicht auf andere Bakterien übertragbar ist). Stattdessen stehen jetzt bestimmte gramnegative Erreger (Enterobacteriaceae, Acinetobacter-baumannii-Komplex und Pseudomonas aeruginosa) als 3-fach bzw. 4-fach multiresistente gramnegative Bakterien (3-MRGN bzw. 4-MRGN) im Focus.
Die Resistenzen richten sich dabei gegen 3 oder 4 Gruppen aus der Reihe der Acylureidopenicillin e (definiert als Resistenz bzw. intermediäre Empfindlichkeit gegen die Leitsubstanz Piperacillin), Cephalosporin e (Leitsubstanz Cefotaxim und/oder Ceftazidim, bei Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim und Cefepim), Carbapenem e (Leitsubstanz Imipenem und/oder Meropenem, bei Pseudomonas aeruginosa Imipenem und Meropenem) oder Fluorchinolon e (Leitsubstanz Ciprofloxacin). Bei abwehrgeschwächten Patienten kann sich auch die in der Regel harmlose Hautbakterium-Species Staphylococcus epidermidis im Sinne der MRSE als problematisch erweisen, insbesondere bei katheterassoziierten Infektionen.
Weitere multiresistente Bakterien und Pilze spielen in der Urologie keine große Rolle.
In der Urologie weniger wichtige MRE
  • MDRSP (multidrug-resistente Streptococcus-pneumoniae-Stämme)
  • GISA (Glykopeptid-intermediär-sensible Staphylococcus-aureus-Stämme)
  • VRSA (Vancomycin-resistente Staphylococcus-aureus-Stämme)
  • Multiresistente Tuberkulosebakterien
  • Fluconazol-resistente Candida specc.

Sektorübergreifende Probleme bei MRE

Von „hospital aquired“ oder besser „health system aquiredMRE (h[a]-MRE) spricht man, wenn die multiresistenten Erreger im Bereich von Krankenhäusern, Rehabilitationskliniken, Arztpraxen oder anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens auftreten. Dabei ist es schwierig, zu beurteilen, ob der Betroffene den Erreger aus einem anderen Bereich mitgebracht hat oder sich den Erreger erst in der Einrichtung des Gesundheitssystems zugezogen hat.
Abzugrenzen sind diese von „community aquired“ MRE (c[a]-MRE), die im häuslichen Alltag in der Küche, durch Mitbewohner und das Umgebungsmilieu übertragen werden können. Dazu gehören auch Orte wie Friseursalons, Nagelstudios oder Tätowierstudios.
Sektordefinierte MRE
  • h(a)-MRE
    • „hospital aquired“ oder besser „health system aquired“ MRE
    • im Gesundheitssystem erworbene MRE
  • c(a)-MRE
    • „community aquired“ MRE, d. h. „environment“ (Umfeld, Umgebung, Milieu) als Ursache: Haus-Mitbewohner, Küche, Toilette; Alten- oder Pflegeheime mit/ohne Beatmung, Nagelstudios, Tätowier- oder Piercingstudios, Friseursalons
  • l(a)-MRE
    • „livestock associated“ MRE: Nutztiere
    • la-MRSA 70 % Schweine, Rinder und Geflügel oft, ≤86 % der Schweinehalter, 5 % der Veterinäre
  • s[a]-MRE
    • „soil associated MRE“ : Nutztierausscheidungen, Müllkippen
    • im Boden vorkommende MRE als Sonderform/Abgrenzung von l(a)-MRE (Postulat, das noch nicht etabliert ist)
Nächster Risikofaktor sind die MRE durch den exzessiven, vielfach zweckfremden Einsatz von Antibiotika in der (industriellen) Tiermast im Sinne der „lifestock associated“ MRE (l[a]-MRE; Just 2013).
Auch wenn in Deutschland schon seit 1979 der permanente Einsatz von Antibiotika als Masthilfe verboten ist (bei Schweinen dadurch ca. 5 % mehr Gewicht bei der Schlachtreife), wird aufgrund der industriellen Massentierhaltung bei einzelnen erkrankten Tieren der gesamte Bestand antibiotisch behandelt.
Darüber hinaus hat man auch MRE in insbesondere im Bereich landwirtschaftlicher Zuchtbetriebe liegenden Böden nachgewiesen. Diese entstammten entweder direkt den Nutztierausscheidungen oder auch dem Gentransfer von von Nutztieren ausgeschiedenen MRE auf im Boden lebende Bakterien. Aber auch die Verschleppung von auf Müllkippen aufgenommen MRE durch Möwenkot an Stränden gehört in diese Kategorie. Hier könnte von „soil associated MRE“ (s[a]-MRE) gesprochen werden. Aktuell gehört dieser Bereich der MRE noch zu den l(a) MRE. Problematisch ist, dass zwischen allen Arealen ein intensiver Austausch besteht, wie z. B. durch Krankentransporte aus dem allgemeinen Bereich in das Krankenhaus oder zurück bzw. durch kontaminiertes Nutztierfleisch, das in der Küche hygienisch nicht einwandfrei behandelt wird.

Formales und Rechtliches

Zahlreiche verbindliche und unterstützende Regelwerke bestimmen den Umgang mit MRE in der Urologie (siehe Tab. 1) [Just 2013]
Tab. 1
Regelwerke zum Umgang mit multiresistenten Erregern in der Urologie (mod. nach Just 2013)
Verbindlich
Gesetze
SGB (Sozialgesetzbücher)
ArBSchG (Arbeitsschutzgesetz)
RDG (Rechtsdienstleistungsgesetz)
Verordnungen
BioStoffV (Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen; Biostoffverordnung)
MPBetreibV (Medizinproduktebetreiberverordnung)
MedHygV (Verordnung zur Hygiene und Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen
Regelungen des autonomen Rechts, z. B. verbindliche Vorgaben der Gesundheitsämter
Hilfreich
TRGS (technisches Regelwerk für Gefahrenstoffe)
TRBA (technisches Regelwerk für biologische Arbeitsstoffe)
Leitlinien
Richtlinien
RKI-Empfehlungen (Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts)
RiLiBÄK (Richtlinien der Bundesärztekammer)
Empfehlungen
KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention)
ART (Kommission Antibiotika, Resistenz und Therapie des Robert-Koch-Instituts)
CDC (Centres for Disease Control and Prevention, USA)
ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control)
Standards, z. B. hausintern oder trägerintern festgelegte Standardvorgehensweisen (standard operating procedures, SOPs)
.
Exemplarisch sollen im Folgenden wichtige Empfehlungen der letzten Jahre beleuchtet werden.
Im Juli 2011 wurde das „Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze“ mit dem übergeordneten Ziel verabschiedet, die Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen und resistenten Krankheitserregern zu verbessern. Die darin enthaltenen Änderungen des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) sind am 04.08.2011 in Kraft getreten.
Es besteht eine Meldepflicht ohne Nennung des Patientennamens an das Gesundheitsamt bei Häufung nosokomialer Infektionen, z. B. durch MRSA, spätestens innerhalb von 24 Stunden nach Erregeridentifizierung. Dies ist der Fall, wenn gleichzeitig 2 oder mehr Erkrankungen mit dem gleichen Erreger auftreten, bei denen ein epidemiologischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird (§ 6 (3) Infektionsschutzgesetz, IFSG; [http://www.gapinfo.de/gesundheitsamt/alle/gesetz/seuche/ifsg/fund/p06a3.htm]).
Es besteht eine Aufzeichnungspflicht für MRE durch Leiter von Krankenhäusern und ambulanten Operationszentren gemäß § 23 (1) IFSG [Bales und Schnitzler (2000), Bekanntmachung des Robert Koch-Instituts (2013a)]. Nach § 23 Abs. 4 Satz 2 IfSG haben die Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren sicherzustellen, dass Daten zu Art und Umfang des Antibiotikaverbrauchs „fortlaufend in zusammengefasster Form aufgezeichnet, unter Berücksichtigung der lokalen Resistenzsituation bewertet und sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich des Einsatzes von Antibiotika gezogen werden und dass die erforderlichen Anpassungen des Antibiotika-Einsatzes dem Personal mitgeteilt und umgesetzt werden“ [http//www.rki.de/DE/Content/Infekt/Antibiotikaresistenz/Antibiotikaresistenz_node.html].
Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) berichtete 2012 über Maßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit MRGN, die zusammenfassend in Tab. 2 aufgeführt sind [Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) 2012].
Tab. 2
Empfehlungen der KRINKO zum Umgang mit MRGN [KRINKO 2012]
 
Aktives Screening und Isolierung bis zum Befund
Prävention der Übertragung
Sanierung
Normalbereiche
Risikobereiche1
3-MRGN E. coli
Nein
Basishygiene
Isolierung2
Nicht empfohlen
4-MRGN E. coli
Risikopopulation3 (rektal, gegebenenfalls Wunden, Urin)
Isolierung2
Isolierung2
Nicht empfohlen
3-MRGN Klebsiella spp.
Nein
Basishygiene
Isolierung2
Nicht empfohlen
4-MRGN Klebsiella spp.
Risikopopulation (rektal, gegebenenfalls Wunden, Urin)
Isolierung2
Isolierung2
Nicht empfohlen
3-MRGN Enterobacter spp.
Nein
Basishygiene
Standardhygiene
Nicht empfohlen
4-MRGN Enterobacter spp.
Risikopopulation3 (rektal)
Isolierung2
Isolierung2
Nicht empfohlen
Andere 3-MRGN Enterobakterien
Nein
Basishygiene
Basishygiene
Nicht empfohlen
Andere 4-MRGN Enterobakterien
Risikopopulation3 (rektal)
Isolierung2
Isolierung2
Nicht empfohlen
Nein
Basishygiene
Isolierung2
Nicht empfohlen
4-MRGN Pseudomonas aeruginosa
Risikopopulation (rektal, Rachen)
Isolierung2
Isolierung2
Nicht empfohlen
3-MRGN Acinetobacter baumannii
Nein
Basishygiene
Isolierung2
Ungeklärt
4-MRGN Acinetobacter baumannii
Risikopopulation (Mund-Rachen-Raum, Haut)
Isolierung2
Isolierung2
Ungeklärt
KRINKO Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, MRGN multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien, 1Risikobereiche: nach individueller Risikoabwägung festlegen (insbesondere Intensivstationen, Neonatologie und hämatologisch-onkologische Stationen), 2gemeinsame Isolierung (Kohorten-Isolierung) nur für Patienten mit einem MRGN derselben Spezies und mit gleichem Resistenzmuster, 3Risikopatienten: Patienten mit kürzlichem Kontakt zum Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem Auftreten und Patienten, die zu 4-MRGN-positiven Patienten Kontakt hatten, d. h. im gleichen Zimmer gepflegt wurden
2014 äußerte sich die KRINKO zu Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen [Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (2014).
Übersicht zu den Empfehlungen der KRINKO (2014) beim Umgang mit MRSA
  • Screening
  • Isolierung
  • Lokale Dekontamination, Therapie nur bei Infektion
  • Maßnahmenbündel:
    • Hände, Geschirr, Textilien, Stethoskop, Hautkontaktflächen etc. → Desinfizieren
    • Schulung Mitarbeiter/Besucher
    • Bei Abdeckung der lokalen Besiedlung Ausgang aus dem Patientenzimmer möglich
  • Personal als MRSA-Träger: keine Patientenkontakte bis Sanierung
Die S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus befasst sich mit der sinnvollen Anwendung von Antibiotika [S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013)].
Übersicht der S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013)
  • Multidisziplinäres Überwachungsteam, Datenerhebung mindestens einmal pro Jahr: Erregerspektrum und -resistenzen, Antibiotikaverbrauch
  • Empfehlungen, Schulungen, Verordnungsanalysen, Entwicklung von Qualitätsindikatoren, Mixing > Cycling
  • Einzelfallberatung: Dosisoptimum, Monitoring des Medikamentenspiegels, Deeskalation, (orale) Sequenztherapie
  • Ziele: mikrobiologische Diagnostik optimieren, MRE reduzieren, Entwicklung von Expertensysteme
Jedoch sind Leitlinien und Empfehlungen zunächst unverbindliche, abstrakte Regelwerke. Im Einzelfall muss die konkrete Situation des Patienten und der aktuelle Stand der Wissenschaft berücksichtigt werden, insbesondere, wenn Leitlinie und Empfehlungen veraltet sind.
Wichtig
Die Befolgung bzw. das Abweichen von Leitlinien haben nicht automatisch eine haftungsbefreiende bzw. belastende Wirkung [Ulsenheimer 2006].

Probleme und Risikofaktoren

MRE sind meist nicht virulenter als Nicht-MRE, jedoch sind die Therapiemöglichkeiten eingeschränkt und die initiale kalkulierte Therapie geht öfter ins Leere. Wichtig ist, eine Hygieneindolenz oder -hysterie zu vermeiden und die Grenzen der Prophylaxe, Eradikation und Therapie zu erkennen. MRE werden nur zu 30–50 % exogen übertragen, den Rest stellen im Patienten durch vorherige Besiedlung vorhandene Erreger dar. Die Vorgehensweise sollte abhängig von Erregerlokalisation und -resistenz sowie der Übertragungswahrscheinlichkeit abgestimmt werden. Im Prinzip kommen Hygienemaßnahmen (Kap. Infektionsschutz durch Hygiene in stationären und ambulanten urologischen Einrichtungen), Isolierung, Dekontamination oder eine Therapie bei symptomatischer Infektion in Betracht.
MRE stellen ein zunehmendes Problem in den Einrichtungen des Gesundheitswesens, aber auch im alltäglichen Zusammenleben sowie in der Tierzucht dar. Die Entwicklung der Antibiotikaresistenz hat zwei entscheidende Grundlagen:
  • das Vorhandensein von resistenten Erregern und übertragbaren Resistenzgenen,
  • den durch den Antibiotikaeinsatz zugunsten dieser resistenten Keime ausgeübten Selektionsdruck.
Risikofaktoren für das Auftreten von MRE [Daschner 2012, Dziekan et al. 2000, Krinko 2014]
  • MRE-Infektionen/-Besiedlungen in der Anamnese, höheres Alter
  • Herkommen aus Ländern/Regionen mit erhöhter MRE-Rate (in Europa Italien, Griechenland; Südostasien) als Touristen oder Immigranten
  • Längere Krankenhausaufenthalte (>3 Tage), vor allem in Einrichtungen mit gehäuftem MRE-Vorkommen in den letzten 12 Monaten
  • Behandlungen auf Intensivstation in der Anamnese
  • Antibiotische Vorbehandlung (vor allem Fluorchinolone, höhere Anzahl verwendeter Antibiotika)
  • Enger Kontakt zu Kolonisierten
  • Invasive Prozeduren; z. B. Dauerkatheter, zentraler Venenkatheter, Shunt, Beatmung, perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG), Trachealkanüle
  • Immunsuppression (Operation, Chemotherapeutika, Transplantierte, Kortikoidmedikation, Diabetes, Alkoholabusus)
  • Hautläsionen (postoperativ, Verbrennungen, Ulzera, Dekubitalulzera, diabetische Gangrän)
  • Chronische Pflegebedürftigkeit (z. B. Immobilitat, Störungen bei der Nahrungsaufnahme/Schluckstörungen, Inkontinenz, Pflegestufe)
Dialyse und der Aufenthalt auf einer Intensivstation sind Faktoren, die die Empfänglichkeit für Infektionen mit MRE erhöhen. Bei Patienten, die intensivmedizinischer Behandlung bedürfen, sind vorbestehende Pflegebedürftigkeit, Beatmungspflichtigkeit, MRSA-Kolonisation und/oder -Infektion in der Anamnese, Schluckprobleme und Wunden zusätzliche Risikofaktoren für eine Infektion mit MRE. Penetrierende Fremdkörper (besonders zentrale Gefäßkatheter, getunnelte Kathetersysteme, Shunts, Ports, PEG) sind weitere Risikofaktoren für MRE.
Ein MRE-Besiedlungsrisiko besteht insbesondere bei Personen mit (beruflichem) direkten Kontakt zu MRE-Besiedelten (Bauer, Veterinäre, Patient oder Personal in Krankenhäusern; Daschner 2012, Dziekan et al. 2000, Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention 2014).
Eine verminderte Phagozytenfunktion, wie bei Diabetikern, Alkoholikern und dialysepflichtigen Patienten, erhöht die Disposition für Infektionen mit MRE. Eine Granulozytopenie muss als weiterer Risikofaktor berücksichtigt werden. Daneben stellen Hautverletzungen sowie invasive Eingriffe und Operationen, besonders in den Bereichen Gefäß-, Kardio- und Knochenchirurgie wichtige Eintrittspforten für MRE dar [Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) (2012), Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (2014), S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013)].
Cave
Vielfach erfolgt heute eine unkritische, oft fehlerhafte Antibiotika-Verordnung (fehlende Indikation, unzureichende Dauer und Dosierung der Behandlung) in der Humanmedizin.
Zahlreiche wissenschaftliche Studien belegen, dass diese Problematik in ihrer Dimension und Bedeutung für die Resistenzentstehung und -verbreitung ausgesprochen ernst genommen werden muss und keinesfalls unterschätzt werden darf [Just (2013), S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013)].

Epidemiologie

Nach Einschätzung der Europäischen Gesundheitsbehörde (ECDC) stellen MRE die bedeutendste Krankheitsbedrohung Europas dar. Während in den letzten Jahren vor allem grampositive Infektionserreger wie MRSA und VRE im Vordergrund des Interesses standen, rückt jetzt auch das zunehmende Auftreten (Kontaminationen und Infektionen) von MRGN, die, neben anderen Antibiotikagruppen, auch gegen alle Beta-Laktamantibiotika resistent sind, in den Fokus [Geffers und Gastmeier (2011)].
Jährlich erkranken in Europa ca. 3 Mio. Menschen an Infektionen mit MRE, dabei kommt es zu geschätzten 50.000 Todesfällen [Just 2013]. 2012 berichtete Daschner über 3,5 % Infektionen mit MRE auf Allgemeinstationen und 15 % auf Intensivstationen [Daschner 2012].
In der unlängst publizierten HAUTI-Studie hatten 9,4 % (1.866/19.756) der stationären urologischen Patienten eine im Krankenhaus erworbenen Urogenitalinfektion oder eine bakterielle Harntraktbesiedlung. Durch die häufigen Operationen bei Männern in der Urologie lag die Rate betroffener Männer bei 70,4 %. Der Altersdurchschnitt betrug 60 Jahre. Eine asymptomatische Bakteriurie (27 %) oder eine Zystitis (26 %) waren dabei die häufigsten Entitäten. E. coli war der dominierende Organismus mit 40 %. Am häufigsten eingesetzt wurden Fluorchinolone (27 %), Cephalosporine (23 %), Aminoglykoside (14 %) und Penicilline (14 %) [Cek et al. 2014].

Diagnostik

Wichtig für die Diagnostik von MRE ist insbesondere die bevorzugte Lokalisation des Erregers.
Bevorzugte Lokalisationen bei MRE in der Urologie
  • MRSA: Haut, Wunden, aber auch Urin
  • VRE: Darm
  • 3-MRGN und 4-MRGN: Darm, Urin

Screening

Geeignete Screeningmaßnahmen sind Abstriche der Nasenvorhöfe und des Rachens, der Perinealregion, der Leisten und von Wunden oder Verbrennungsarealen, Urin sowie Katheter- und/oder Drainageaustrittstellen.
Eine routinemäßige Untersuchung aller Patienten oder des Personals ist (noch) nicht notwendig. Ein routinemäßiges MRSA-Screening bei allen Aufnahmepatienten im Krankenhaus wird zurzeit noch kontrovers diskutiert.

MRSA

MRSA-Stämme produzieren zusätzlich das veränderte Penicillinbindeproteine PBP 2a mit niedrigerAntibiotikaaffinität. Bei homogener Resistenz sind alle Bakterien betroffen, bei heterogener Resistenz nur 1 von 104–108 Zellen, was die Diagnostik erschweren kann. Seltene weitere Resistenzmechanismen sog. borderline oxacillin resistenter S. aureus-Stämme (BORSA) sind die Überproduktion von Beta-Laktamasen sowie die Modifizierung oder Éberproduktion normalerweise vorhandeneer PBPs. Früher konnte bei MRSA-Stämmen von einer Resistenz gegen alle Beta-Laktam-Antibiotika ausgegangen werden. Inzwischen stehen aber die Cephalosporine Ceftarolin und Ceftobiprol als Therapieoptionen zur Verfügung. Die Resistenz von S. aureus gegen Methicillin bzw. Oxacillin ist häufig mit einer Resistenz gegen viele weitere Antibiotikagruppen wie Aminoglykoside, Makrolide oder Fluorchinolone verbunden (daher stammt die oft verwendete, falsche Interpretation multiresistenter S. aureus fürdie Abkürzung MRSA).
Neuerdings sind sogar Stämme von Patienten isoliert worden, die intermediär (VISA bzw. GISA) oder (sehr seltene Einzelfälle) resistent (VRSA bzw. GRSA) auf die Glykopeptide Vancomycin und Teicoplanin reagieren, erstere häufig bedingt durch eine Verdickung der Zellwand, letztere durch Übertragung von Resistenzgenen von Enterokokken. Unter anderem steht für solche Fälle das neue Antibiotikum Linezolid zur Verfügung.
Das Vestibulum nasi ist der permanente Hauptstandort für die Besiedelung mit MRSA, von dem aus andere Körperregionen weiter besiedelt werden können.
Infektionsquellen mit MRSA
  • Nasen-Rachenraum von infizierten bzw. kolonisierten Patienten
  • Stirn-Haar-Grenze
  • Perinealregion
  • Intertriginöse Hautbereiche
  • Atemwegssekrete, Wundsekrete, besiedelte Verbrennungen
  • Intravasale Katheter
  • Selten auch Urin
Die Verbreitung erfolgt vorrangig über die Hände des medizinischen Personals. Hierbei können auch nicht infizierte Personen, die aber MRSA-Träger sind, sogar über Jahre andere Personen, wie z. B. Personal oder Patienten kolonisieren und infizieren. Die Verbreitung der Erreger kann auch durch Verlegung innerhalb einer Klinik erfolgen.
Früher wurden wenige charakteristische Stämme überregional vor allem durch die Verlegung MRSA-besiedelter Patienten zwischen Krankenanstalten oder in eine andere Einrichtung wie Reha-Klinik und Pflegeheim ausgebreitet (hospital aquired MRSA, hMRSA). Inzwischen findet man aber auch eine zunehmende Verbreitung von Stämmen ohne Bezug zu Aufenthalten in Krankenanstalten (community aquired MRSA, cMRSA), was die Relevanz von MRSA in der Praxis des niedergelassenen Arztes betont. Diese Stämme haben oft eine gesteigerte Virulenz gegenüber hMRSA. Charakteristisch ist für diese Stämme oft auch eine Resistenz gegen Fusidinsäure.
Mögliche Infektionen bei MRSA

Weitere Erreger

MRE treten inzwischen auch bei zahlreichen anderen Bakterienspecies auf, wie z. B. gramnegativen Bakterien (3-MRGN oder 4-MRGN), Staphylococcus epidermidis (Methicillinresistenz, MRSE), Enterococcus spp. (Vancomycinresistenz, VRE), Streptococcus pneumoniae (Penicillinresistenz), Haemophilus spp. (Ampicillinresistenz) oder Pseudomonas aeruginosa (Resistenz gegen Fluorchinolone u. a.; Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention [KRINKO] 2012, Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention 2014).

Therapie

MRE sind in der Regel nicht virulenter als ihre nicht multiresistenten Verwandten. Jedoch erschweren sie durch ihre Antibiotikaresistenzen die erfolgreiche und insbesondere die empirische, kalkulierte Therapie von Patienten und führen so zu mehr Komplikationen und Todesfällen. Die Therapie wird außerdem durch z. T. schlechte Gewebe- und Uringängigkeit sowie Toxizität der noch einsetzbaren Reserveantibiotika, wie z. B. Linezolid, Fosfomycin und Vancomycin erschwert. Ansonsten gelten die gleichen Therapiegrundsätze wie bei einfacher Zystitis oder Pyelonephritis (Kap. Infektionen der Niere und Harnleiter, Uro-TBC; Kap. Blasen- und Harnröhreninfektionen; Marchaim et al. 2010).
Sanierung einzelner Patienten
Die Sanierung einzelner Patienten ist einmal bei Infektionszeichen erforderlich und falls möglich (Hautbesiedlung) bei symptomloser Besiedlung ggf. zur Prophylaxe einer späteren Infektion beim Patienten selbst oder – nach Übertragung – bei einer anderen Person.
Ziele der Therapie
Zusammen mit Screening, Prophylaxe, Hygienemaßnahmen, Dekontamination sowie Schulungen sollen durch die Therapie von MRE seltener ein individuelles Therapieversagen (Morbidität und Mortalität), weniger MRE in allen Sektoren und weniger Kosten im Gesundheitswesen erreicht werden.

Prophylaxe

Die Multiresistenz kann durch Begrenzung (containment) der Verbreitung resistenter Erreger (Unterbrechung der Infektionskette n) und des Resistenzgenpools sowie durch Vermeidung eines einseitigen chemotherapeutischen Selektionsdrucks zumindest verlangsamt werden. Dadurch könnte auch in Deutschland die Situation nachhaltig verbessert werden.
Voraussetzung für die Erarbeitung von zentralen Empfehlungen für gezielte Präventionsmaßnahmen und Regime der rationalen Chemotherapie sind verlässliche Surveillance-Daten zum Auftreten und zur Verbreitung der Resistenz und zum Antibiotikaeinsatz [http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Antibiotikaresistenz/Antibiotikaresistenz_node.html].
Zu den Präventionsmaßnahmen bei MRE gehören:
  • frühzeitiges Erkennen von Risikopatienten und Verifizierung der Präsenz von MRE-Stämmen (Screening) sowie Dokumentation entsprechender Erreger und des Antibiotikaverbrauchs,
  • Schulung des Personals in Praxis, Behandlungszentren oder Pflegeeinrichtung,
  • Information von Patienten und Angehörigen,
  • Vermeidung von Patiententransporten, wenn irgend möglich,
  • strikte Einhaltung von Hygienemaßnahmen und deren Kontrolle,
  • Reduktion und sinnvolle Anpassung des Antibiotikaeinsatzes.
Frühzeitiges Erkennen von Risikopatienten und Verifizierung der Präsenz von MRE-Stämmen (Screening) sowie Dokumentation entsprechender Erreger und des Antibiotikaverbrauchs
Auf Risikofaktoren, Screening und Dokumentation wurde bereits an anderer Stelle hingewiesen (Abschn. 2, 3 und 5.1).
Das mikrobiologische Labor soll kritische Resistenz entwicklungen rechtzeitig erkennen und die entsprechenden Beobachtungen zeitnah den zuständigen Ärzten kommunizieren. Bei gehäuftem Auftreten mehrfach resistenter Bakterien sollen umgehend Empfehlungen zu Diagnostik, Befundung, Behandlung sowie krankenhaushygienischem Management abgestimmt und lokal bekannt gemacht werden.
Beim Antibiotikaverbrauch sollte eine kontinuierliche Verbrauchs- und Resistenzsurveillance durchgeführt werden, um einen unkritischen kompensatorischen Einsatzes anderer Substanzklassen frühzeitig zu entdecken, da hierdurch unbeabsichtigt und unkontrolliert eine vermehrte Resistenzentwicklung gefördert werden kann. Dabei sind inhaltliche Überschneidungen mit den Qualitätssicherungseinrichtungen Arzneimittelkommission (Arzneimittelsicherheit) und Krankenhaushygienekommission (nosokomiale Infektionsprävention) sinnvoll und gewünscht [S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013)].
Maßnahmen zum frühzeitigen Erkennen sowie Screening und Steuern des Antibiotikaverbrauchs
  • Antibiogramme angepasst an Zentren und mit Hinweisen auf die Therapieauswahl
  • Computergestützte Expertensysteme
  • Lokale Therapieleitlinien
  • Antiinfektiva-Hausliste
  • Elektronische Verordnungssysteme mit und ohne Koppelung an Freigaberegelungen
  • Durchführung proaktiver Antiinfektiva-Verordnungsanalysen bzw. Antiinfektiva-Visiten
  • Entwicklung von Qualitätsindikatoren des Antibiotikaverbrauchs
Schulung des Personals in Praxis, Behandlungszentren oder Pflegeeinrichtung sowie Information von Patienten und Angehörigen
Gezielte Fortbildung, Schulung und Information von Mitmenschen, Patienten und Gesundheitspersonal erschweren die Übertragung von MRE. Diese Maßnahmen sind auch für ein gezieltes Antibiotikaüberwachungsprogramm unverzichtbar (bessere Akzeptanz von Maßnahmen zur MRE-Prophylaxe, Verbesserung des therapeutischen und diagnostischen Managements von Infektionspatienten). Dabei sollten die Maßnahmen wiederholt und in unterschiedlicher Form durchgeführt werden. Besonders wichtig ist die Übermittlung der Daten zu Infektionserregern und Resistenzen mindestens 1-mal jährlich sowie separat für Normal- und Intensivstationen und gegebenenfalls fachabteilungsbezogen. Die Darstellung soll für Erstisolate nach Erregern und nach Art des Untersuchungsmaterials, z. B. Blut, Urin, Varia erfolgen. Screeninguntersuchungen und diagnostische Isolate sollten separat dargestellt werden. Die Zahl der Isolate sollte angegeben werden ebenso wie Infektionsraten bezogen auf Patiententage oder Fallzahlen.
MRE-Netzwerk e wie das MRE-Netzwerk Mittelhessen und viele andere ermöglichen über gezielte Schulungen, den Sektor übergreifenden Austausch und die Datenerhebung eine Verringerung der MRE-Problematik [Just 2013]. Deshalb ist es sehr ratsam, sich als Einrichtung des Gesundheitswesens einem derartigen Netzwerk anzuschließen. Bei Schulungen wie „Mein Praxistest“ der kassenärztlichen Bundesvereinigung können organisatorische und praktische Hygienemängel herausgearbeitet werden [S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013), http://www.kbv.de/html/6484.php].
Vermeidung von Patiententransporten, wenn irgend möglich
Patiententransporte sollten auf das absolut notwendige Minimum reduziert werden, um die Übertragung von MRE während der Transporte zu vermeiden.
Strikte Einhaltung von Hygienemaßnahmen und deren Kontrolle
Die Details der Hygienemaßnahmen sind im Hygienekapitel aufgeführt (Kap. Infektionsschutz durch Hygiene in stationären und ambulanten urologischen Einrichtungen).
Reduktion und sinnvolle Anpassung des Antibiotikaeinsatzes
Antibiotika-Stewardship (ABS)
Unter Antibiotika-Stewardship (ABS) werden alle Maßnahmen zur Verbesserung und Sicherstellung einer rationalen Antiinfektivaverordnungspraxis bezüglich Auswahl, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer verstanden. Ziele sind dabei das beste Behandlungsergebnis unter Beachtung einer minimalen Toxizität für den Patienten sowie ein günstiger Einfluss auf Resistenz-, Kosten- und Verbrauchsentwicklung.
Eine kanadische Arbeitsgruppe hat in einer kleinen Machbarkeitsstudie positive Bakterienkulturen von Urinproben hospitalisierter Patienten nicht mehr an die behandelnden Ärzte gemeldet. Dabei wurden jene Patienten eingeschlossen, denen kein transurethraler Katheter gelegt wurde und die keine Symptome zeigten, die auf eine Harnwegsinfektion (HWI) hindeuten würden. In ihrer Studie hatten sie das Labor angewiesen, den behandelnden Ärzten in solchen Fällen die Ergebnisse der Urinkulturen zunächst vorzuenthalten – selbst bei positiven Nachweisen. Die Befunde wurden jedoch in der elektronischen Krankenakte gespeichert und wurden den Ärzten bei einem HWI-Verdacht oder auf Verlangen vorgelegt. Dadurch konnten die Antibiotikaverordnungen drastisch reduziert werden: Vor der Studie erhielt jeder 2. Patient (48 %) ohne Katheter und mit asymptomatischer Bakteriurie eine antibiotische Therapie. Nach der Änderung der Labormeldung sank der Wert deutlich auf 12 %. Bei 4 von 37 Fällen mit der geänderten Labormeldung lag tatsächlich ein klinisch symptomatischer HWI vor. Die Infektion hatten die Studienärzte durch eine tägliche Überwachung der Symptome festgestellt. Bei diesen Fällen wurde sofort eine testentsprechende Therapie eingeleitet, alle Patienten konnten erfolgreich behandelt werden [Leis et al. (2014)]. 2013 wurden Empfehlungen wie in der Leis-Studie und weitere Empfehlungen zum sinnvollen Umgang mit Antibiotika in der S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus zusammengefasst, deren wichtigste Empfehlungen im Folgenden erläutert werden [S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013)].
Verfügbarkeit eines Teams von ABS-Experten
Ein multidisziplinäres ABS-Team, von der Krankenhausleitung beauftragt und mit Ressourcen versehen, soll, im Konsensus mit den Anwendern, Leitlinien zur Behandlung von Infektionserkrankungen erstellen und deren Umsetzung sichern.
Teammitglieder sollen laut Leitlinie mindestens ein Infektiologe (bzw. infektiologisch ausgebildeter, klinisch tätiger Facharzt), ein erfahrener Apotheker für klinische Pharmazie/Krankenhauspharmazie sowie ein für die mikrobiologische Diagnostik und klinisch-mikrobiologische Beratung zuständiger Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie und der für die Krankenhaushygiene lokal verantwortliche Arzt sein. Die Mitglieder des Teams sollen im Bereich ABS fortgebildet sein oder bereits über entsprechende Erfahrungen verfügen. Das Team erfährt von der Krankenhausleitung Unterstützung. Die Tätigkeit im Rahmen der ABS-Programme soll laut Leitlinie mit mindestens 0,5 Vollzeitstellen/250 Krankenhausbetten ausgeglichen werden. Zwischen ABS-Team, Arzneimittelkommission, Hygienekommission, Apotheke und den Vertretern der klinischen Fachabteilungen sollte eine enge Kooperation bestehen. Das ABS-Team gibt sich hierzu eine Geschäftsordnung [S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013)].
Antiinfektivaverbrauch
Der Verbrauch von Antiinfektiva sollte als Anwendungsdichte (Tagesdosen/100 Pflegetage) mindestens jährlich, besser quartalsweise durch die zuständige Apotheke erhoben werden. Neben den Daten für das gesamte Krankenhaus sollte auch der Verbrauch nach Normal- und Intensivstationen sowie für einzelne Fachabteilungen getrennt berichtet werden. Eine Darstellung bis auf Substanzebene soll auf Nachfrage möglich sein.
Darüber hinaus sollten patientenbezogene Punkt-Prävalenz-Analysen durchgeführt werden. Diese ermöglichen eine Beurteilung der Verordnungsqualität hinsichtlich Indikation und Infektionsdiagnose und lässt den Bedarf an gezielten ABS-Maßnahmen erkennen [S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013)].
Anwendung lokaler Behandlungsleitlinien/-pfade, Antiinfektiva-Hauslisten sowie spezieller Sonderrezept-, Freigaberegelungen bzw. Anwendungsbeschränkungen
Die Bewertung und Optimierung des Antibiotikaverbrauchs erfolgt durch Erstellung und Aktualisierung lokaler Therapieleitlinien, von Behandlungspfaden, einer Antiinfektiva-Hausliste unter Berücksichtigung nationaler und internationaler Leitlinien sowie von lokaler/regionaler Erreger- und Resistenzlage und ggf. Arzneimittelkosten. Dabei sollten Antiinfektiva in einer Hausliste in empfohlene Präparate versus Reserve- oder Spezialpräparate eingeteilt werden. Die Reservepräparate sollen zusätzlich mit Sonderrezeptstatus oder Freigaberegelungen versehen sein. Einmal jährlich erfolgt eine Aktualisierung der Liste.
Sterblichkeit sowie Therapie- und Liegedauer werden durch die Adhärenz an Leitlinien bezüglich Substanzwahl, Dosierung, Applikationsart und Anwendungsdauer verbessert. Individualisierte Antiinfektiva-Anforderungen mit oder ohne spezielle Freigaberegelungen führen vermehrt zu gezielter Therapie und verringern eine inadäquate Therapie.
Die vielfältigen Möglichkeiten der Umsetzung (z. B. einfache Sonderanforderungen für Reserveantibiotika, differenzierte, zeitlich begrenzte Anforderungsformulare; Verordnung eventuell nur durch ABS-Teammitglieder, Chef- oder Oberärzte) sollen genutzt werden. Dadurch können nosokomiale Infektionen, kritische Resistenzentwicklungen, Antibiotikaverbrauch, Kosten und unerwünschte Arzneimittelereignisse minimiert werden. Dabei sollte eine kontinuierliche Verbrauchssurveillance zur Beurteilung des Erfolgs der getroffenen Maßnahmen durchgeführt werden [S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013)].
Deeskalation
Nach Vorliegen der Erregerresistenz und weiterer diagnostischer Befunde sollte rasch, abhängig vom klinischen Verlauf von einer initialen, empirischen (kalkulierten) Breitspektrumtherapie auf eine gezielte Therapie umgestellt werden. Unterstützt wird die konkrete Umsetzung von Deeskalationsmaßnahmen auf Patientenebene durch Antiinfektiva-Visiten bzw. proaktive Verordnungsanalysen. Hierdurch sind günstige Effekte auf Resistenzentwicklung, Vermeidung von Superinfektionen, Kostenentwicklung und unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu erwarten [S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013)].
Therapiedauer
Durch die ABS-Programme ist auf die Verkürzung der antibiotischen Therapie (z. B. bei der perioperativen Prophylaxe) auf eine durch Studienlage und Evidenz belegte Behandlungsdauer hinzuwirken. Der Einsatz von Biomarkern, wie z. B. Procalcitonin, kann dabei zur Steuerung der Therapiedauer in Fällen, in denen klinische Unsicherheit herrscht, nützlich sein.
Bei in der Praxis häufig unnötig langer Behandlungsdauer werden dazu lokale Leitlinien und Antiinfektiva-Visiten und die Definition der für den Regelfall empfohlenen Therapiedauer eingesetzt. Hierdurch ist ein erheblicher Einfluss auf Antiinfektiva-Verbrauch, Nebenwirkungen und Kosten zu erwarten [S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013)].
Oralisierung
Wenn immer möglich (ausreichend oral bioverfügbare Substanzen, klinische Situation) soll von parenteraler auf eine perorale Antiobiotikatherapie umgestellt werden. Dies hilft, Krankenhausauf-enthalte zu verkürzen und infusionsbedingte unerwünschte Ereignisse zu reduzieren. Die Gesamttherapiekosten werden reduziert. Konkrete lokale Leitlinien oder Behandlungspfade erleichtern Oralisierungsprogramme im Krankenhaus [S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013)].
Dosisoptimierung
Optimierung der Dosierung und der Dosierungsintervalle sind bei der Therapie mit Antiinfektiva essentielle Voraussetzungen für eine wirksame, sichere und verträgliche Anwendung. Dabei sollen neben den individuellen Charakteristika des Patienten die Art und Schwere der Erkrankung, die verursachenden Erreger, die Begleitmedikation sowie die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik der verordneten Substanzen berücksichtigt werden. Eine Anpassung von Dosen, Dosierungsintervallen und Infusionsdauer an Organfunktionen verringert unerwünschte Arzneimittelwirkungen und unerwünschte Arzneimittelinteraktionen. Dies ist insbesondere bei kritisch kranken Patienten wichtig, falls erforderlich ergänzt um ein therapeutisches Drug-Monitoring [S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013)].
Substanzwechsel und Cycling
Das Mixing (Gebrauch zweier oder mehrerer Therapieregime im steten Wechsel) ist effektiver zur Verzögerung der Resistenzentwicklung als das Cycling (Wechsel zwischen 2 oder mehreren Therapieregime jeweils nach längerem Anwendungsintervall nur eines Therapieregimes). [S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013)].

Nachsorge

Bei persistierenden Beschwerden unter oder nach Therapie symptomatischer MRE-Infektionen ist die Diagnostik zu wiederholen. Bei asymptomatischen Patienten wird die Diagnostik bei organisatorischen oder therapeutischen Konsequenzen erneut durchgeführt (z. B. MRSA-Kontrollabstriche nach Dekontamination bzw. vor Patientenverlegung, epidemiologische Erhebungen). Im jeweiligen Arztbrief ist die Tatsache einer aktuellen oder anamnestischen Besiedlung oder Infektion mit MRE deutlich hervorzuheben und auch, ob die Infektion/Besiedlung erfolgreich beseitigt werden konnte oder weitere Kontrollen erforderlich sind. Neben den weiterbehandelnden Ärzten ist auch auf die Information weiterer mit Patienten in Kontakt tretenden Institutionen (z. B. Krankentransportunternehmen oder Pflegeheime) zu achten. Hierzu besonders gut geeignet sind Überleitebögen, wie z. B. der des MRE-Netz Rhein-Main, die auch in die Software mit eingebunden werden können [http://www.mre-rhein-main.de/ueberleitebogen.php].

Prognose und Ausblick

Auch wenn isolierte Maßnahmen z. B. im Bereich des MRE-Netzwerks Essen zu einem Rückgang von MRSA im akutstationären Bereich geführt haben, so stieg doch parallel die Inzidenz von MRSA in allen anderen Bereichen (Arztpraxen, Krankentransporte, Reha-Kliniken). Auf Dauer lässt sich deshalb eine Stabilisierung oder sogar Verringerung der MRE-Rate nur durch sektorübergreifende Maßnahmen (Abb. 1) erreichen [Epidemiologisches Bulletin RKI (2012)]. Gezielte Überwachungsmaßnahmen des Antibiotikaverbrauchs sind in unterschiedlichem Ausmaß auch effektiv bezüglich einer Reduktion von mehrfach resistenten gramnegativen Bakterien, insbesondere 3- oder 4-MRGN-Erreger, aber auch von MRSA und VRE [S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013)].

Kosten

Zu berücksichtigen sind insbesondere auch die erhöhten Kosten bei MRE, z. B. durch die Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes (bei MRSA um 10–15 Tage, was die Kosten um 7.000–17.000 € erhöht).
Faktoren der Kostensteigerung bei MRE
  • Teurere Diagnostik (Bakteriologie, Abstriche, Nachweis spezieller Erregereigenschaften, wie z. B. New Delhi metallo-β-Laktamasen)
  • Teure Therapie (Reserveantibiotika)
  • Isolierung verringert Belegung
  • Personalkosten für Sanierungsmaßnahmen, Sanierungsprodukte, Desinfektion, Schutzkleidung, Ausfall kontaminierter Mitarbeiter
  • Längere Verweildauer verringert DRG-Erlöse

Zusammenfassung

  • MRE-Infektionen zunehmend
  • Nur 30–50 % exogen verursacht
  • Screening, Hygienemaßnahmen (auch bei Tiermast), Isolierung, Dekontamination, gezielte Therapie symptomatischer Infektionen, Schulungen und Erfolgskontrollen der genannten Maßnahmen zur Reduktion von MRE-Infektionen
  • Auf gesetzliche und regulatorische Vorschriften achten
  • Anschluss an regionale Hygiene-Netzwerke empfehlenswert
  • Cave Hygienemängel oder Hygienehysterie
  • Nur konsequente Umsetzung von Maßnahmen in allen Bereichen des täglichen Lebens (Gesundheitswesen, alltägliche Umgebung, Tierzucht und im Rahmen von Tierzucht kontaminierte Böden) senkt MRE-Rate
Literatur
Bales S, Schnitzler N (2000) Melde- und Aufzeichnungspflicht für Krankheiten und Krankheitserreger. Deutsches Ärzteblatt 97(51–52):A 3501–A 3508
Bekanntmachung des Robert Koch-Instituts (2013a) Surveillance nosokomialer Infektionen sowie die Erfassung von Krankheits erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen. Bundesgesundheitsbl 56:580–583. doi:10.1007/s00103-013-1705-6, Bundesgesundheitsbl 56:996–1002 DOI 10.1007/s00103-013-1780-8
Bekanntmachung des Robert Koch-Instituts (2013b) Festlegung der Daten zu Art und Umfang des Antibiotika-Verbrauchs in Krankenhäusern nach § 23 Abs. 4 Satz 2 IfSG https://​www.​rki.​de/​DE/​Content/​Infekt/​Antibiotikaresis​tenz/​BGBl_​7_​2013_​Bekanntmachung.​pdf?​_​_​blob=​publicationFile
Cek M, Tandoğdu Z, Wagenlehner F, Tenke P, Naber K, Bjerklund-Johansen TE (2014) Healthcare-associated urinary tract infections in hospitalized urological patients – a global perspective: results from the GPIU studies 2003–2010. World J Urol. doi:10.1007/s00345-013-1218-9
Daschner F (2012) Deutsches Ärzteblatt 109:A 1314
Dziekan G, Hahn A, Thune K, Schwarzer G, Schafer K, Daschner FD, Grundmann H (2000) Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a teaching hospital: investigation of nosocomial transmission using a matched case-control study. J Hosp Infect 46:263–270CrossRefPubMed
Geffers C, Gastmeier P (2011) Nosokomiale Infektionen und multiresistente Erreger in Deutschland Epidemiologische Daten aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System. Dtsch Arztebl Int 108(6):87–93. doi:10.3238/arztebl.2011.0087PubMedCentralPubMed
Just M (2013) MRENetz Mittelhessen: Gemeinsam gegen multiresistente Erreger. Hessisches Ärzteblatt 10:751–753
Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) (2012) Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Bundesgesundheitsblatt 55:1311–1354. doi:10.1007/s00103-012-1549-5CrossRef
Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) (2014) Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsbl 57:696–732. doi:10.1007/s00103-014-1980-x
Layer F, Cuny C, Strommenger B, Werner G, Witte W (2012) Nationales Referenzzentrum für Staphylokokken und Enterokokken, Robert Koch-Institut, Wernigerode Aktuelle Daten und Trends zu Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA). Bundesgesundheitsbl 55:1377–1386. doi:10.1007/s00103-012-1560-xCrossRef
Leis JA, Rebick GW, Daneman N, Gold WL, Poutanen SM, Lo P, Larocque M, Shojania KG, McGeer A (2014) Reducing antimicrobial therapy for asymptomatic bacteriuria among noncatheterized inpatients: a proof-of-concept study. Clin Infect Dis. doi:10.1093/cid/ciu010
Maki DG (2014) Stethoscopes and health care–associated infection. Mayo Clin Proc 89(3):277–280CrossRefPubMed
Marchaim D, Gottesman T, Schwartz O, Korem M, Maor Y, Rahav G, Karplus R, Lazarovitch T, Braun E, Sprecher H, Lachish T, Wiener-Well Y, Alon D, Chowers M, Ciobotaro P, Bardenstein R, Paz A, Potasman I, Giladi M, Schechner V, Schwaber MJ, Klarfeld-Lidji S, Carmeli Y (2010) National multicenter study of predictors and outcomes of bacteremia upon hospital admission caused by Enterobacteriaceae producing extended-spectrum beta-lactamases. Antimicrobial agents and chemotherapy 54(12):5099–5104PubMedCentralCrossRefPubMed
RKI (2012) Berichte aus den MRSA-Netzwerken Sektorenübergreifende MRSA Eintagesprävalenzen – Erfahrungen aus Essen. In: Epidemiologisches Bulletin 27 vom 9. Juli 2012, 249–251
S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus (2013) AWMF-Registernummer 092/001 http://​www.​awmf.​org/​uploads/​tx_​szleitlinien/​092-001l_​S3_​Antibiotika_​Anwendung_​im_​Krankenhaus_​2013-12.​pdf
Ulsenheimer K (2006) Haftungsrechtliche Bedeutung von Leitlinien Hygiene up2date 1(2):169–175