Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Patienten in Berufen mit hohen Anforderungen an die Daueraufmerksamkeit sind dann berufsunfähig, wenn sie trotz Therapie signifikante Vigilanzdefizite und Schlafepisoden am Arbeitsplatz erleiden. Der Therapieerfolg sollte mittels Kardiorespiratorischer Polysomnographie und anschließend dem Multiplen Wachbleibetest und Daueraufmerksamkeitstests beziehungsweise gestuften neuropsychologischen Tests (Weeß et al. 2000) zuerst nach einem halben, später nach einem Jahr kontrolliert werden.

Teilweise erwerbsgemindert ist, wer wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit im Rahmen einer 5-Tage-Woche zwar mindestens 3 Stunden, jedoch nicht mehr als 6 Stunden täglich unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes erwerbstätig sein kann. Voll erwerbsgemindert ist, wer wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande ist, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens 3 Stunden täglich erwerbstätig zu sein.

Dabei muss jede Berufstätigkeit, auch solche unterhalb des erreichten Ausbildungsstandes, berücksichtigt werden. Es können aber Modifikationen der Tätigkeit vorgeschlagen werden, wie beispielsweise der Wegfall von Wechselschichten, von Arbeiten unter monotonen Bedingungen und Absturzgefahr.

Bei Patienten mit deutlicher klinischer Symptomatik bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen oder zusätzlich bestehenden Begleit- und Folgeerkrankungen ist die Erwerbsfähigkeit gemindert. Durch die therapeutischen Maßnahmen, insbesondere der Behandlung mit nasaler kontinuierlicher Überdruckbeatmung („CPAP“) während der Hauptschlafperiode, kann die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit gebessert und damit die Erwerbsfähigkeit erhalten und eine Frühberentung vermieden werden. Die CPAP-Therapie ist eine effektive Therapie, und sie ist auch jedermann zumutbar. Bei manifesten Folgeschäden oder Begleiterkrankungen wird das verbliebene Leistungsvermögen im Wesentlichen durch die schon eingetretenen Folgeschäden bestimmt.

Eine Berentung ausschließlich wegen Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) wird nur selten infrage kommen, da fast immer eine effiziente Therapie der apnoebedingten Tagesschläfrigkeit möglich ist. Eine sorgfältige Dokumentation der Störung ist in jedem Fall erforderlich, um den Verlauf genau beurteilen zu können. Allerdings gelingt es nicht immer, alle Symptome durch die Therapie zu beseitigen, sodass bei persistierender Tagesschläfrigkeit und schwerwiegenden kardiovaskulären Folgen die Gewährung einer vollen Erwerbsminderungsrente in Einzelfällen zu bescheinigen ist.

Bei einem Leistungsvermögen von mehr als 6 Stunden besteht kein Rentenanspruch. Allerdings erhalten vor dem 02.01.1961 Geborene, die noch 6 Stunden am Tag arbeiten könnten und damit nicht erwerbsunfähig sind, dennoch eine Rente wegen Erwerbsunfähigkeit, wenn sie keinen ihrem eingeschränkten Leistungsvermögen entsprechenden Arbeitsplatz in ihrem bisherigen Beruf bekommen.

Auch Personen, die mehr als 3, jedoch weniger als 6 Stunden arbeiten können, aufgrund des verschlosssenen Arbeitsmarktes aber keine Arbeit finden, können eine Rente wegen voller Erwerbsunfähigkeit bekommen (www.deutsche-rentenversicherung.de).

Im sozialen Entschädigungsrecht wird eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) abgegolten bei Gesundheitsschäden, für die der Staat einstehen muss. Das Schwerbehindertengesetz regelt die Ansprüche aller Behinderten unabhängig von der Ursache der Behinderung. Der Grad der Behinderung bezieht sich auf die Schädigungsfolge in allen Lebensbereichen. Bei der Beurteilung sollten Atmungs- und Herz-Kreislauf-Parameter zusammenfassend beurteilt werden. Die einzelnen Grade der Behinderung (GdB) sollten angegeben, bei der Beurteilung des Gesamt-GdB dürfen Additionen aber nicht generell vorgenommen werden. Vielmehr sind die Auswirkungen der einzelnen Behinderungen unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen zueinander maßgebend. Teilreversible Sekundärschäden und schwergradige irreversible Sekundärschäden sind bei der Ermittlung des Gesamt-GdB zu berücksichtigen.

Obstruktive Schlafapnoe mit der Notwendigkeit einer kontinuierlichen Überdruckbeatmung (CPAP) bedingt einen Grad der Behinderung von 20 (Tab. 1). Ein höherer GdB kommt u. a. nur in Betracht, wenn eine nasale Überdruckbeatmung nicht durchführbar ist. Bei Obstruktiver Schlafapnoe mit Notwendigkeit einer kontinuierlichen nasalen Überdruckbeatmung kommt ein GdB von 50 nicht in Betracht, wenn dem Betroffenen eine Nutzung der Atemmaske grundsätzlich möglich ist, auch wenn er die Atemmaske nicht immer benutzt und wegen rezidivierender entzündlicher Veränderungen der Schleimhäute längere Pausen in der Nutzung einlegt. Der zusätzlichen Beeinträchtigung kann dadurch Rechnung getragen werden, dass der GdB von 20 für die Obstruktive Schlafapnoe wegen der Veränderungen im Bereich von Nase und Rachen auf 30 erhöht wird. Für die Bewertung des GdB ist grundsätzlich immer der tatsächliche über einen Zeitraum von 6 Monaten hinausgehende Zustand des Betroffenen entscheidend. Es sollten alle Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere mehrfache Maskenanpassungen, gut dokumentiert erfolgt sein, bevor attestiert wird, dass eine CPAP-Therapie nicht durchführbar ist. Bei zwingender Behandlungsindikation besteht bei Obstruktiver Schlafapnoe die Option auf Anlage eines Tracheostoma als Ultima Ratio. Der Eingriff allein und seine Langzeitfolgen sind aber mit folgenschweren Leistungseinschränkungen und einer GdB von in der Regel mehr als 50 v. H. verbunden. Siehe auch „HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe“. Etabliert ist seit einigen Jahren die implementation eines zungen schrittmachers.

Nach dem Unfallrecht wird die Entschädigung eines beruflich eingetretenen Schadens, beispielsweise bei einem Arbeitsunfall oder einem Wegeunfall, geregelt. Eine Anerkennung als Berufskrankheit kann nur erfolgen, wenn der Patient die Erkrankung im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit erworben hat und diese in der gültigen Berufskrankheitenliste enthalten ist. Der Unfall muss während der versicherten Tätigkeit aufgetreten sein. Die Bemessung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) richtet sich nach dem Grad des aktuell bestehenden Verlusts an individueller Erwerbsfähigkeit des Versicherten auf dem gesamten Gebiet des wirtschaftlichen Lebens. Eine vorbestehende schlafmedizinische Erkrankung kann im Unfallrecht nicht berücksichtigt werden. Nur wenn schlafmedizinische Erkrankungen als Folge eines Unfalls auftreten, kann eine MdE nach Unfallrecht attestiert werden. Der Gutachter sollte die MdE für einen eventuellen Vorschaden und den unfallbedingten Anteil möglichst getrennt beurteilen und hieraus die unfallversicherungsrechtlich maßgebende Minderung der Erwerbsfähigkeit einschätzen. Wenn beispielsweise anhand anamnestischer Daten glaubhaft davon ausgegangen werden kann, dass vor einem Unfall im Rahmen einer beruflichen Fahrtätigkeit mit Schädel- und Kieferverletzungen kein Schlafapnoesyndrom vorgelegen hat, muss dieses als Unfallfolge und damit als Folge eines Arbeits- und Wegeunfalls angesehen werden.

Eine selten auftretende Fragestellung ist der Zusammenhang zwischen Lösungsmittelexposition und Schlafapnoesyndrom. Eine langjährige hohe Lösungsmittelbelastung kann nicht nur eine toxische Enzephalopathie, sondern auch Obstruktive Schlafapnoe verursachen.

Ärztliche Gutachter haben gegenüber den Gerichten eine beratende Funktion. Die Folgerungen und Entscheidungen treffen die Verwaltungsbehörden und die Gerichte. Üblicherweise wird der Fahrerlaubnisbewerber oder -inhaber vom Gericht aufgefordert, ein Eignungsgutachten beizubringen. Er muss damit auch die Kosten des von ihm beauftragten Gutachters tragen. Wer infolge des Vorliegens einer Obstruktiven Schlafapnoe unter deutlicher Beeinträchtigung der Daueraufmerksamkeit leidet, ist nicht in der Lage, den gestellten Anforderungen zum Führen von Kraftfahrzeugen aller Klassen gerecht zu werden (BAST 2017). Nach Behandlung der Schlafbezogenen Atmungsstörungen kann der Therapieerfolg bezüglich Schlaf und Tagesschläfrigkeit überprüft und der Nachweis geführt werden, dass der Betroffene wieder in der Lage ist, Kraftfahrzeuge zu führen.

Begutachtungsleitlinien der Bundesanstalt für Straßenwesen zur Kraftfahrereignung (2017) behandeln explizit die Schlafstörungen mit Tagesschläfrigkeit. Ergänzt wird aktuell noch ein Unterkapitel Schlafapnoe entsprechend den EU-Richtlinien zur Fahrtauglichkeit bei Schlafapnoe.

Die Richtlinien werden im Kapitel „Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie“ ausgeführt.

Die Beurteilung der Fahrtauglichkeit erfolgt nach einem gestuften Vorgehen:

Beurteilung der Fahreignung nach BaSt-Begutachtungsleitlinien 2017:

Die Prognose ist grundsätzlich günstig, wenn die Erkrankung mittels kontinuierlicher Überdruckbeatmung (CPAP) behandelt werden kann. Allerdings ist eine gute Therapiecompliance Voraussetzung. Sie beinhaltet die mindestens vier- bis fünfstündige allnächtliche Anwendung der Therapie. Diese ist heute durch Betriebsstundenzähler und das Auslesen der im Gerät gespeicherten Behandlungsdaten gut messbar.

Aus Rechtsgründen ist der Arzt zur Meldung von Bedenken gegen die Fahrsicherheit nicht verpflichtet. Es empfiehlt sich aber, den Patienten ausführlich zu informieren. Der Vorgang sollte immer schriftlich festgehalten werden. Wenn der Patient einverstanden ist, sollten auch der Ehepartner beziehungsweise die Angehörigen informiert werden. Wer einen Unfall auslöst und als Entschuldigung einen krankheitsbedingten „Sekundenschlaf“ angibt, muss für solche Ausfallerscheinungen die alleinige Beweislast und die Verantwortung tragen. Der Patient muss das Gericht überzeugen, dass er zum Unfallzeitpunkt sein Kraftfahrzeug im Zustand der Bewusstlosigkeit – also in einem durch Schlafapnoe verursachten „Sekundenschlaf“ – geführt hat. Der Patient trägt die Beweislast dafür, dass seine Verantwortlichkeit durch die behauptete Bewusstseinsstörung ausgeschlossen gewesen sei. Dies gelingt in der Regel nicht. Wenn es gelingt, kann dem Patienten vorgeworfen werden, dass er die Verantwortung dafür trägt, trotz einer ihm bekannten erheblichen gesundheitlichen Einschränkung und nicht mit der notwendigen Leistungsbereitschaft, die mit dem Führen eines Kraftfahrzeugs verbunden ist, weitergefahren zu sein und damit strafbar gehandelt zu haben. Andererseits trägt die Versicherung die Beweislast für die subjektiven Voraussetzungen grober Fahrlässigkeit. Da sich aber der Sekundenschlaf meistens erst nach bemerkbaren Beeinträchtigungen des Leistungsvermögens einstellt und Zwischenstadien der kognitiven Beeinträchtigung bemerkt werden können, wird fast immer von grober Fahrlässigkeit des Fahrers ausgegangen, zumal sich die Einschränkung der Daueraufmerksamkeitsleistung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen in der Regel über einen längeren Zeitraum entwickelt.

Siehe auch „Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie“.

Wenn im Rahmen einer Schlafbezogenen Atmungsstörung eine vorübergehende Gesundheitsstörung vorliegt und der Versicherte den Beruf zeitweise nicht ausüben kann, liegt Arbeitsunfähigkeit vor. In diesem Fall ist die Krankenversicherung der Kostenträger. Eine Berufsunfähigkeit kann meistens nicht attestiert werden, da eine effiziente Therapie möglich ist und die Störung damit dauerhaft beseitigt werden kann.