Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
Autoren
Juergen Pietsch

Arbeitsmedizin und Gesundheitsschutz im Krankenhaus

Der Arbeitnehmer ist das Ziel der betriebsärztlichen Tätigkeit im Krankenhaus. Arbeitsmedizin ist Personalschutz, und alle Maßnahmen sind darauf ausgerichtet. Die Verantwortung für die Umsetzung der Maßnahmen des Arbeitsschutzes trägt der Arbeitgeber (Unternehmer). Betriebsärzte dürfen nur beraten und haben keine Vollzugskompetenz. Die ärztliche Schweigepflicht gegenüber den Beschäftigten ist dabei wie in jedem Arzt-Patienten-Verhältnis zu beachten.
Im Gesundheitswesen zählen Infektionskrankheiten zu den wesentlichen beruflichen Gefährdungen. Die Zusammenarbeit zwischen Krankenhaushygieniker und Arbeitsmediziner ist aufgrund der Wechselwirkungen der Erregerübertragung vom Patienten auf das Personal und umgekehrt wichtig. Die Tätigkeit des Betriebsarztes umfasst die Individualbetreuung des Mitarbeiters wie auch die Generalprävention am gesamten Arbeitsplatz. Arbeitsschwerpunkte im Krankenhaus sind:
  • Arbeitsschutz für Arbeitgeber und Arbeitnehmer (Beratung)
  • Spezielle Infektionskrankheiten und deren Prävention
  • Arbeitsschutz bei besonderen Personengruppen
  • Arbeitsplatzbegehungen, auch unter Berücksichtigung psychischer Belastungen
Verhütung von Berufskrankheiten
Der Arbeitnehmer ist das Ziel der betriebsärztlichen Tätigkeit im Krankenhaus. Arbeitsmedizin ist Personalschutz, und alle Maßnahmen sind darauf ausgerichtet. Die Verantwortung für die Umsetzung der Maßnahmen des Arbeitsschutzes trägt der Arbeitgeber (Unternehmer). Betriebsärzte dürfen nur beraten und haben keine Vollzugskompetenz. Die ärztliche Schweigepflicht gegenüber den Beschäftigten ist dabei wie in jedem Arzt-Patienten-Verhältnis zu beachten.
Im Gesundheitswesen zählen Infektionskrankheiten zu den wesentlichen beruflichen Gefährdungen. Die Zusammenarbeit zwischen Krankenhaushygieniker und Arbeitsmediziner ist aufgrund der Wechselwirkungen der Erregerübertragung vom Patienten auf das Personal und umgekehrt wichtig. Die Tätigkeit des Betriebsarztes umfasst die Individualbetreuung des Mitarbeiters wie auch die Generalprävention am gesamten Arbeitsplatz. Arbeitsschwerpunkte im Krankenhaus sind:
  • Arbeitsschutz für Arbeitgeber und Arbeitnehmer (Beratung)
  • Spezielle Infektionskrankheiten und deren Prävention
  • Arbeitsschutz bei besonderen Personengruppen
  • Arbeitsplatzbegehungen, auch unter Berücksichtigung psychischer Belastungen
  • Verhütung von Berufskrankheiten

Arbeitsschutz für Arbeitgeber und Arbeitnehmer

Die Rechtsgrundlagen für den Infektionsschutz im Krankenhaus sind vielschichtig und für Laien im Arbeitsschutz schwer überschaubar. Es gilt sowohl staatliche Vorschriften zu berücksichtigen als auch Regelungen der Berufsgenossenschaften zu kennen (Kap. Rechtliche Grundlagen und Infektionsschutzgesetz), die sich teils ergänzen, aber auch völlig eigenständig gelten.
Wichtige Rechtsvorschriften für den Infektionsschutz
  • Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG)
  • Arbeitssicherheitsgesetz (ASiG, insbesondere § 3)
  • Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) (ersetzt BGV A4-Arbeitsmedizinische Vorsorge)
  • Biostoffverordnung (BioStoffV)
  • Arbeitsstättenverordnung (ArbStättV)
  • BG-Vorschriften:
    • Allgemeine Vorschriften (DGUV Vorschrift 1)
    • Betriebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit (DGUV Vorschrift 2)
  • Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA 001–609), insbesondere (TRBA 250 „Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege“ und TRBA 400 „Handlungsanleitung zur Gefährdungsbeurteilung und für die Unterrichtung der Beschäftigten bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen“)
  • Technische Regeln für Gefahrstoffe (TRGS), insbesondere TRGS 525 „Gefahrstoffe in Einrichtungen der medizinischen Versorgung“

Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG)

Dieses Gesetz regelt allgemein die Pflichten für Arbeitgeber und Arbeitnehmer im Arbeitsschutz. Das Grundprinzip vieler Arbeitsschutzregelwerke ist darin verankert und auf alle Arbeitsplätze anzuwenden:
  • Beurteilung von Arbeitsplätzen
  • Gefährdungsermittlung
  • Schutzmaßnahmen definieren
  • Unterweisung von Mitarbeitern

Arbeitssicherheitsgesetz (ASiG, § 3)

Das Arbeitssicherheitsgesetz definiert die Aufgaben des Betriebsarztes insbesondere bezüglich der Generalprävention für die Arbeitnehmer. Aufgaben sind:
  • Beratung des Arbeitgebers in allen Fragen des Arbeitsschutzes, unter anderem auch bei Planung, Baumaßnahmen und Gestaltung von Arbeitsplätzen (Ergonomie)
  • Untersuchung und Beratung von Arbeitnehmern sowie Auswertung der Ergebnisse (innerbetriebliche Epidemiologie)
  • Untersuchung der Ursachen von arbeitsbedingten Erkrankungen

Biostoffverordnung (BioStoffV)

Die Regelungen der Biostoffverordnung zum Arbeitsschutz und der arbeitsmedizinischen Vorsorge im medizinischen Bereich wurden in die ArbMedVV überführt. Die Regelungen der Biostoffverordnung sind für den Arbeitgeber wie auch für die Beschäftigten verbindlich.
Gliederung der Biostoffverordnung
  • Verantwortlichkeit: beim Arbeitgeber
  • Personenkreis: Beschäftigte, aber auch Schüler, Studenten, Praktikanten, Doktoranden
  • Gefährdungsbeurteilungen: durch den Arbeitgeber zu erstellen
  • Regelmäßige Unterweisungen
Die Biostoffverordnung nennt gezielte Tätigkeiten, wenn der Biostoff der Spezies nach bekannt ist und die Tätigkeit auf einen oder mehrere biologische Arbeitsstoffe direkt ausgerichtet ist und eine Exposition beim Normbetrieb bekannt und abschätzbar ist. Diese Tätigkeiten finden sich besonders in mikrobiologischen Forschungslaboratorien und wissenschaftlichen Einrichtungen.
Ungezielte Tätigkeiten liegen vor, wenn der biologische Arbeitsstoff der Spezies nach nicht bekannt ist. Dies kann beispielhaft beim beruflichen Umgang mit Patienten in stationärer und ambulanter Betreuung stattfinden. Ebenso ist aber auch die Tätigkeit im Diagnostiklabor, dem Rettungsdienst und der Abfallbeseitigung als ungezielter Umgang mit biologischen Arbeitsstoffen anzusehen. Die Biostoffverordnung sieht auch vor, toxische oder sensibilisierende Wirkungen von biologischen Arbeitsstoffen zu berücksichtigen.
Risikogruppen nach BioStoffV
Es werden 4 Risikogruppen entsprechend einer Gefährdung für Beschäftigte definiert.
Tätigkeiten in Einrichtungen des Gesundheitsdienstes im Sinne der BioStoffV sind hinsichtlich ihrer Infektionsgefährdung einer Schutzstufe zuzuordnen, denen spezifische Schutzmaßnahmen entsprechen.
Dieser komplexe Vorgang ist in der TRBA 400 („Handlungsanleitung zur Gefährdungsbeurteilung und für die Unterrichtung der Beschäftigten bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen“) ausführlich dargelegt und mit dem Betriebsarzt, dem Verantwortlichen des Fachbereiches und ggf. auch dem Krankenhaushygieniker konkret zu bearbeiten.

Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Das Infektionsschutzgesetz (IfSG) in seiner Nachfolge des Bundesseuchengesetzes hat den Zweck, übertragbare Krankheiten bei Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern (Kap. Rechtliche Grundlagen und Infektionsschutzgesetz).
Nosokomiale Infektionen und Impfpflicht?
§ 23a IfSG enthält eine Spezialregelung zur Datenerhebung im Beschäftigungsverhältnis nach § 32 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) und zu den Regelungen in § 28 Abs. 6 ff. BDSG über besondere personenbezogene Daten (Gesundheitsdaten). Die Vorschrift soll dazu beitragen, nosokomiale Infektionen zu verhüten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Resistenzen, in Krankenhäusern und vergleichbaren Einrichtungen zu vermeiden. Sie dient damit dem Patientenschutz. Der Anwendungsbereich des § 23a IfSG ist auf impfpräventable Krankheiten beschränkt (z. B. Hepatitis B).
§ 23a IfSG ist eine Ausprägung des Fragerechts des Arbeitgebers gegenüber dem Beschäftigten. § 23a IfSG gilt im Einstellungsverfahren und im laufenden Beschäftigungsverhältnis. Der Arbeitgeber darf unter den in der Vorschrift genannten Voraussetzungen („wenn und soweit es zur Erfüllung von Verpflichtungen aus § 23 Abs. 3 in Bezug auf Krankheiten, die durch Schutzimpfung verhütet werden können, erforderlich ist“) von Beschäftigten, die zum Beispiel in Krankenhäusern arbeiten sollen oder dort arbeiten, Auskunft zu ihrem Impf- und Serostatus einholen, um für die konkrete Tätigkeit zu klären, ob der über eine Schutzimpfung oder natürlich erlangte Immunschutz ausreicht, um die Weiterverbreitung zu verhindern. Die Daten sind unmittelbar beim Beschäftigten zu erheben. Wenn der Beschäftigte seinen ausreichenden Immunschutz nicht durch Nachweise (zum Beispiel Vorlage des Impfausweises oder Vorlage des Ergebnisses über den Serostatus) belegen kann, darf der Arbeitgeber von ihm eine ärztliche Feststellung verlangen. Diese Feststellung erfolgt in aller Regel durch eine mit Einwilligung des Beschäftigten durchgeführte ärztliche Untersuchung (Bestimmung von spezifischen Antikörpern im Blut). Aus § 23a IfSG lässt sich keine Impfpflicht ableiten. Wird der ausreichende Immunschutz nicht positiv festgestellt, können daraus jedoch Konsequenzen hinsichtlich der Begründung eines Beschäftigungsverhältnisses oder der Art und Weise einer bestehenden Beschäftigung folgen.
Das Ausstellen eines Attestes zum Nachweis des ausreichenden Immunschutzes auf der Grundlage von § 23a IfSG bzw. die dazu erforderliche Untersuchung darf nicht mit der arbeitsmedizinischen Vorsorge nach ArbMedVV vermischt oder verwechselt werden. Im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge erhalten Beschäftigte unter bestimmten Voraussetzungen ein Impfangebot. Im Arbeitsschutz gibt es keine Impfpflicht. Die Weigerung, eine Impfung durchführen zu lassen, hat dabei auch faktisch keine negativen Auswirkungen. Der Arbeitgeber erhält nach § 6 Abs. 3 Nr. 3 ArbMedVV lediglich eine Vorsorgebescheinigung mit Angaben, dass wann und aus welchem Anlass ein arbeitsmedizinischer Vorsorgetermin stattgefunden hat. Untersuchungsergebnisse wie Impfstatus und Serostatus unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Auf der Grundlage der Vorschriften der ArbMedVV kann der Arbeitgeber deshalb keine Informationen über Impf- und Serostatus des Beschäftigten verlangen – weder vom Beschäftigten noch vom Betriebsarzt. Die Erhebung des Impf- und Serostatus zur Erbringung des Nachweises nach § 23a IfSG ist auch keine Aufgabe nach dem Arbeitssicherheitsgesetz; übernimmt der Betriebsarzt diese Aufgabe dennoch, erfolgt sie aufgrund eines eigenständigen Auftrags, der klar von der arbeitsmedizinischen Vorsorge getrennt werden muss. Werden arbeitsmedizinische Vorsorge und Untersuchung nach § 23a IfSG in einem Termin durchgeführt, muss der Betriebsarzt die unterschiedlichen Zwecke offenlegen und der Impfnachweis bzw. Serostatus muss unabhängig von der Vorsorgebescheinigung attestiert werden. Soweit der Arbeitgeber über den Gesundheitszustand vom Beschäftigten über § 23a IfSG mehr erfährt als nach der ArbMedVV, ist dies also eine Folge der unterschiedlichen gesetzlichen Grundlagen. Die Schweigepflicht des Betriebsarztes gegenüber dem Arbeitgeber bleibt auch hier bestehen (BauA 2015).
Für den Betriebsarzt ist § 31 IfSG (berufliches Tätigkeitsverbot) von wesentlicher Bedeutung. Hier wird geregelt, dass die zuständige Behörde Kranken, Krankheitsverdächtigen, Ansteckungsverdächtigen und Ausscheidern die Ausübung bestimmter beruflicher Tätigkeiten ganz oder teilweise untersagen kann. Dies gilt auch für Personen, die Krankheitserreger so in sich oder an sich tragen, dass im Einzelfall die Gefahr einer Weiterverbreitung besteht. Damit wird hier der Status des Carriers angesprochen. Die zuständige Behörde kann bei Kenntnis eines Trägerstatus von Hepatitis B, C oder HIV daher ein Tätigkeitsverbot für Ärzte aussprechen. Dies bedeutet aber nicht, dass Betriebsärzte eine Meldepflicht haben, wenn im Rahmen betriebsärztlicher Untersuchungen entsprechende Befunde erhoben werden. Meldepflichten ergeben sich alleine aus den Paragraphen des Infektionsschutzgesetzes.
Der Betriebsarzt ist primär an die ärztliche Schweigepflicht auch in dieser Situation gebunden, hat allerdings auch die Verantwortung gegenüber den Patienten zu beachten und daher eine Rechtsgüterabwägung vorzunehmen.
Die Belehrung nach IfSG § 42 Abs. 3 hat präventiven Charakter. Ziel der Belehrung ist es, ein Bewusstsein für die Problematik der Übertragung von Krankheitserregern durch Lebensmittel zu schaffen. Sie soll den im Lebensmittelbereich Tätigen in die Lage versetzen, Anhaltspunkte für ein Tätigkeitsverbot bei sich selbst festzustellen und entsprechend handeln zu können. Gerade in der Krankenhausküche ist konsequente Verhaltensprävention von Hygienefehlern durch das Personal wichtig.
Die Belehrung kann der vom Gesundheitsamt ermächtigte Arbeitsmediziner durchführen.

Arbeitsstättenverordnung (ArbStättV)

Diese Verordnung regelt für den Krankenhausbereich wichtige Themen wie den Nichtraucherschutz am Arbeitsplatz, Gestaltung von Arbeits-, Pausen-, Bereitschafts-, Sanitär- und Sozialräumen.
Damit kommt dieser Verordnung auch große Bedeutung für die Arbeitsbedingungen im Krankenhaus zu. Die Qualität der Arbeits- und Bereitschaftsdiensträume, der Raumluftqualität und der Ergonomie kann damit positiv beeinflusst werden.

Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV)

Die Regelungen der arbeitsmedizinischen Vorsorge sind für den Arbeitgeber wie auch bei der Pflichtvorsorge für die Beschäftigten verbindlich. Grundsätzlich sind Immunisierungen soweit vorhanden den Beschäftigten anzubieten; Kostenträger der Vorsorge ist der Arbeitgeber. Die arbeitsmedizinische Vorsorge findet in der Arbeitszeit statt.
Bei der arbeitsmedizinischen Vorsorge wird unterschieden zwischen (§ 2 ArbMedVV):
  • Pflichtvorsorge: arbeitsmedizinische Vorsorge, die bei bestimmten besonders gefährdenden Tätigkeiten veranlasst werden muss;
  • Angebotsvorsorge: arbeitsmedizinische Vorsorge, die bei bestimmten gefährdenden Tätigkeiten angeboten werden muss.
  • Wunschvorsorge: arbeitsmedizinische Vorsorge, die bei Tätigkeiten, bei denen ein Gesundheitsschaden nicht ausgeschlossen werden kann, auf Wunsch des oder der Beschäftigten ermöglicht werden muss.
Der Anhang der ArbMedVV listet Details auf. Die Beratung zur Auswahl der erforderlichen Vorsorge soll mit dem Betriebsarzt im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung erfolgen.
Der Beschäftigte muss nur an der Pflichtvorsorge teilnehmen; der Arbeitgeber muss aber Pflicht-, Angebots- und Wunschvorsorge anbieten.
Es handelt sich nicht um Eignungs- oder Tauglichkeitsuntersuchungen. Sie sollten auf jeden Fall getrennt von der arbeitsmedizinischen Vorsorge durchgeführt werden. Bei gleichzeitiger Vorsorge ist auf die unterschiedliche Rechtsgrundlage explizit zu verweisen.
Es gilt in der arbeitsmedizinischen Vorsorge die ärztliche Schweigepflicht uneingeschränkt.
Zum Beispiel ist für einen Chirurgen, HBsAg-positiv, bei sonst unauffälligem Allgemeinbefund und normalen Transaminasen nur die Teilnahme an der arbeitsmedizinischen Vorsorge zu bescheinigen. Der übliche, persönliche Arbeitsschutz einschließlich persönlicher Hygienemaßnahmen ist in jedem Fall für ihn zu beachten. Die Bedeutung eines Carrierstatus ist nicht Gegenstand der betriebsärztlichen Beurteilung, wohl aber einer eingehenden (betriebs-)ärztlichen Aufklärung – unter Beachtung der ärztlichen Schweigepflicht! Hier findet unbedingt der Serostatus Eingang in die Beratung. Diese Fallkonstellation führt in der Sicht des Nichtarbeitsmediziners zu Unverständnis und Widerspruch. Es wird aber deutlich, dass Beurteilungen im Rahmen arbeitsmedizinischer Vorsorge sich nur auf den Arbeitsschutz von Arbeitnehmern beziehen. Nassauer (2001) geht auf dieses Spannungsfeld ein und stellt Lösungswege dar. Die Thematik wird unter Abschn. 4.5 vertiefend abgehandelt.

Weitere Regeln

Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA)

Die Veröffentlichung findet im Bundesarbeitsblatt statt. Der Ausschuss für biologische Arbeitsstoffe gibt Erkenntnisse und Regeln wieder:
  • Erfüllung der allgemeinen Arbeitsschutzgrundsätze bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen
  • Einstufung biologischer Arbeitsstoffe
  • Praktischer Betrieb unter Berücksichtigung der Regelungen
  • Unfallvermeidung
TRBA stellen meist konkrete, auf die Praxis ausgerichtete Handlungshilfen für den Arbeitsschutz dar (Tab. 1). Sie geben den aktuellen Stand von Sicherheit, Technik und arbeitsmedizinischer sowie sicherheitstechnischer Erkenntnis wieder. Gleichwertige Schutzmaßnahmen können ebenso angewandt werden; dies ist ggf. zu begründen.
Tab. 1
Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA): Auswahl
Technische Regel
Titel
TRBA 100
Schutzmaßnahmen für Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen in Laboratorien
TRBA 120
Versuchstierhaltung
TRBA 130
Arbeitsschutzmaßnahmen in akuten biologischen Gefahrenlagen
TRBA 250
Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege
TRBA 400
Handlungsanleitung zur Gefährdungsbeurteilung und für die Unterrichtung der Beschäftigten bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen
TRBA/TRGS 406
Sensibilisierende Stoffe für die Atemwege
TRBA 500
Grundlegende Maßnahmen bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen

Berufsgenossenschaftliche Vorschriften (DGUV)

DGUV V1
Allgemeine Vorschriften. Beschreibung allgemeiner Unternehmerpflichten, Arbeitnehmerpflichten, Sicherheitsbeauftragte, persönliche Schutzausrüstung.
DGUV V2
Betriebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit.
Die Vorschrift 2 regelt die Bestellung von Betriebsärzten und Fachkräften für Arbeitssicherheit und definiert die Tätigkeitsspielräume:
1.
Grundbetreuung: Leistungen, die unabhängig von betriebsspezifischen Erfordernissen immer zu erbringen sind. Der Umfang der Grundbetreuung wird über die Zuweisung des Betriebs zu einer von 3 Betreuungsgruppen bestimmt. Bereiche mit hohen Gefährdungen, also beispielsweise Infektionsstationen, begründen größere Betriebsarztbetreuungszeit als Reha-Kliniken oder Verwaltungsabteilungen.
 
2.
Betriebsspezifische Betreuung: Die betriebsspezifische Betreuung trägt den speziellen Erfordernissen des jeweiligen Betriebs Rechnung, wie sie zum Beispiel aus seiner Art und Größe hervorgehen. Sie geht immer von spezifischen betrieblichen Gefährdungen, Situationen und Anlässen aus. Die zu erbringenden Unterstützungsleistungen setzen auf den Basisleistungen der Grundbetreuung auf und ergänzen sie um die betriebsspezifisch entweder dauerhaft oder temporär erforderlichen Betreuungsleistungen. Maßnahmen beispielsweise im Rahmen von speziellen Infektionsereignissen wie die Aufnahme und Behandlung potenziell EBOLA-infizierter Patienten stellen einen derartigen betriebsärztlichen Mehraufwand in Konzepterstellung, Gefährdungsbeurteilung, Schulung und Auswahl von persönlicher Schutzausrüstung dar. Die arbeitsmedizinische Vorsorge ist Bestandteil der betriebsspezifischen Betreuung.
 

Spezielle Infektionskrankheiten

Hepatitis A

Die Hepatitis A ist weltweit verbreitet und kann besonders in tropischen Regionen und den Mittelmeeranrainerstaaten epidemisch auftreten. In nördlichen Breiten geht ihre Ausbreitung aufgrund fortschreitender Hygiene in allen Alltagsbereichen stark zurück und liegt bei wenigen Prozent in der jugendlichen Bevölkerung.
Wichtig
Risikobereiche im Gesundheitsdienst sind pädiatrische Stationen, Infektionsstationen, medizinische Laboratorien (bei Stuhluntersuchungen). Weiterhin bestehen Risiken in Bereichen der Wohlfahrtspflege mit Kinderbetreuung und in Alten- und Behindertenpflegeeinrichtungen.
Der Übertragungsweg ist fäkal-oral. Bei ca. 0,1 % der Patienten kommt es zu fulminanten Verläufen. Die Infektion hinterlässt eine lebenslange Immunität. Immune Mitarbeiter können allerdings nur selten Angaben zum Erkrankungszeitpunkt machen. In Deutschland war nach dem 2. Weltkrieg eine hohe Hepatitis-A-Durchseuchung und -Immunität in der Bevölkerung (insbesondere Kinder und Jugendliche) zu verzeichnen. Derzeit ist bei Personen bis zum 40. Lebensjahr mit einer Immunität bei 20 % und unter dem 20. Lebensjahr mit einer Immunitätsrate von unter 10 % zu rechnen (Czeschinski et al. 2000).

Hepatitis B

Hepatitis B tritt weltweit auf; es werden regional unterschiedliche Verbreitungsgrade angegeben:
  • Mittel- und Nordeuropa 0,1–5,19 %
  • Osteuropa bis 8 %
  • In einzelnen Entwicklungsländern bis 20 %;
  • Medizinisches Personal: 10 bis maximal 30 % Anti-HBc-Nachweis (Risikobereiche, Dialyse)
In der Bundesrepublik Deutschland ist bei 5,19 % der Bevölkerung Anti-HBc als Merkmal einer durchgemachten HBV-Infektion nachweisbar (Poethko-Müller et al.2013). Davon sind 0,6 % chronische HBs-Antigenträger. Es ist davon auszugehen, dass aufgrund der Hepatitis-B-Impfung der jüngeren Altersgruppen die Prävalenz in der Bevölkerung in den nächsten Jahren erheblich zurückgehen wird.
Eine Infektion wird parenteral bzw. sexuell durch Körperflüssigkeiten übertragen (60–70 % der Neuinfektionen vorwiegend sexuell). Hepatitis-B-Übertragungen können von Patient zu Personal im Rahmen von Operationen oder Untersuchungsverfahren und anderen Behandlungen auftreten. Das Robert Koch-Institut (RKI) berichtet, dass bei 30 % aller HBV-Infizierten der Infektionsmodus nicht nachvollziehbar ist (RKI 2002b).
Präventive Maßnahmen
  • Seit 1981 steht die aktive Impfung gegen Hepatitis B zur Verfügung. Es handelt sich um eine Aktivimpfung in Form einer dreimaligen Grundimmunisierung sowie Auffrischungen gemäß den Herstellerangaben und den Empfehlungen der STIKO.
  • Grundimmunisierung vor Aufnahme der Tätigkeit und Antikörperkontrolle. Ziel ist ein Antikörperwert (Anti-HBs) >100 I.E./l.
Stichverletzung/Kontamination, Postexpositionsprophylaxe
Bei nicht immunen Personen oder bei unbekanntem Immunstatus ist eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) bei erfolgter oder möglicher Exposition gegen potenziell infektiöses Material durchzuführen (Tab. 2) (RKI 2013a). Bei konsequenter Impfung sollte die PEP eine vermeidbare Ausnahme sein!
Tab. 2
Hepatitis-B-Immunprophylaxe nach Exposition in Abhängigkeit vom aktuellen Anti-HBs-Wert (RKI 2013a)
Aktueller Anti-HBs-Wert
Erforderlich ist die Gabe von
HB-Impfstoff
HB-Immunglobulin
≥100 I.E./l
 
Nein
Nein
10–99 I.E./l
 
Ja
Nein
<10 I.E./l oder nicht innerhalb von 48 Stunden zu bestimmen
und Anti-HBs ≥100 I.E./l zu früherem Zeitpunkt
Ja
Nein
und Anti-HBs nie ≥100 I.E./l oder unbekannt
Ja
Ja
Fallkonstellationen
1.
Der Beschäftigte ist immun und durch Impfung sicher ausreichend geschützt:
  • Anti-HBs >100 I.E./l innerhalb der letzten 12 Monate oder erfolgreiche Impfung innerhalb der vergangenen 5 Jahre: keine weiteren Maßnahmen erforderlich.
  • Der Spender ist HBs-Antigen-negativ: keine weiteren Maßnahmen erforderlich (ggf. Schnelltest veranlassen).
 
2.
Keine Daten des Beschäftigen oder keine Spenderdaten verfügbar: innerhalb von 48 Stunden beim Beschäftigen Anti-HBs und beim Spender HBs-Antigen bestimmen:
  • Patient HBs-Antigen-negativ: keine weiteren Maßnahmen.
  • Patient HBs-Antigen-positiv (Beschäftigter Anti-HBs-negativ): Aktiv-Passiv-Kombinationsimpfung mit Hepatitis-B-Immunglobulin und Hepatitis-B-Impfstoff; Fortsetzung der Grundimmunisierung gemäß Herstellerangaben.
 
3.
Stichverletzung mit Kanüle unbekannter Herkunft (das Infektionsrisiko durch Stichverletzungen mit Hepatitis B kontaminierten Kanülen beträgt bis zu 30 %):
  • Impfanamnese des Beschäftigten erstellen, bei fehlendem sicheren Impfschutz oder nicht bekanntem oder fehlendem Antikörperschutz Durchführung eines Schnelltestes (Anti-HBs-Status).
  • Falls keine Immunität besteht, sollte simultan aktiv und passiv geimpft werden.
 
4.
Nonresponder (d. h. kein messbares Anti-HBs nach mindestens 6 Impfungen) erhalten bei Exposition eine Aktiv-Passiv-Impfung.
 

Hepatitis C

Das Hepatitis-C-Virus ist ein RNA-Virus und wird der Familie der Flaviviren zugeordnet. Die Anti-HCV-Prävalenz beträgt in der nördlichen Hemisphäre ca. 0,3 % (Poethko-Müller 2013), in Teilen Asiens und Afrikas bis 20 %. Die Übertragung findet parenteral durch Körperflüssigkeiten statt, beruflich meist über Stich- und andere Kontaminationsverletzungen. Das Risiko einer Nadelstichinfektion wird wiederholt als gering angegeben. Eine spanische Erhebung konnte keine Infektion auch bei Kontrolle über einen Zeitraum von einem Jahr feststellen (Maier 2000). Auch im Betriebsärztlichen Dienst am Universitätsklinikum Freiburg ist keine Infektion nach 197 Stichverletzungen/Kontaminationen bei bekannt HCV-positiven Spendern im Zeitraum 2003–2013 eingetreten (Hüther 2016).
Das mittlere HCV-Übertragungsrisiko durch eine Nadelstichverletzung beträgt ca. 0,3–1 % (Henderson et al. 2010; Rabenau et al. 2012; Sarrazin et al. 2010). Grundsätzlich gelten gleiche Infektionswege wie bei allen parenteral übertragenen Infektionskrankheiten. In medizinischen Bereichen sind Personengruppen mit einem hohen Anteil invasiver Tätigkeiten betroffen, vor allem in der Chirurgie, Orthopädie, Thoraxchirurgie sowie Mund- und Kieferchirurgie. Es gibt noch keine Impfung gegen Hepatitis C; Antikörper bestätigen keine protektive Immunität.
Präventive Maßnahmen
  • Wichtig sind die Expositionsprophylaxe und damit die Reduzierung von Stichverletzungen und Kontaminationen durch sichere Arbeitstechniken und weitgehende Anwendungen persönlicher Schutzausrüstung.
  • Zurzeit werden Immunglobuline oder antivirale Prophylaxe nach einer Nadelstichverletzung grundsätzlich nicht empfohlen.
  • Sichere Entsorgung von Material und sichere Aufbereitung von Instrumenten.
Stichverletzungen/Kontaminationen
Es wird geraten, den möglichen Überträger und die möglicherweise infizierte Person auf das Vorliegen von HCV-Antikörpern zu testen. Wenn der Überträger im EIA HCV-positiv ist, sollte eine HCV-RNA-Testung bei der vielleicht infizierten Person durchgeführt werden. Da die HCV-RNA frühestens 2 Wochen nach Übertragung nachweisbar ist, sollten bei der Person mit der Nadelstichverletzung HCV-Antikörper, HCV-RNA und ALT gemessen werden (zum Zeitpunkt der Exposition, nach 2 und nach 8 Wochen).
Falls eine Serokonversion auftritt, sollte diese Person in eine Spezialambulanz überwiesen werden. Durch neueste antivirale Kombinationstherapien zu einem frühen Zeitpunkt kann mit einer hohen Ansprechrate und verbesserter Lebensqualität sowie Viruseliminierung gerechnet werden.

HIV-Infektion (Aids)

Erreger ist das HIV-1 oder HIV-2, das zu den Retroviren gehört (RNA-Virus). Bis Ende 2014 hat sich die allmähliche Zunahme der gemeldeten neu diagnostizierten HIV-Infektionen fortgesetzt (RKI 2015). Zum Jahresende 2014 waren 83.000 lebende HIV-infizierte Personen in Deutschland gemeldet. Jeder Infizierte gilt lebenslang als potenziell ansteckungsfähig. Die Viruskonzentrationen sind besonders hoch nachweisbar in Blut, Samenflüssigkeit und Vaginalsekret.
Für Krankenhaus- und Laborpersonal sind Verletzungen und Infektionen nur vereinzelt beschrieben worden. Das mittlere Übertragungsrisiko einer HIV-Infektion durch eine perkutane Verletzung bei gesichert positivem Spender wird mit 1:300 beziffert.

Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Berufliche HIV-Exposition
Wie bei anderen parenteralen Infektionsgefährdungen gibt es auch bei einer beruflichen HIV-Exposition Empfehlungen zur PEP. Von einer HIV-Exposition muss insbesondere ausgegangen werden bei Verletzung mit HIV-kontaminierten Instrumenten bzw. Injektionsbestecken oder Benetzung offener Wunden und Schleimhäute mit HIV-kontaminierten Flüssigkeiten.
Wicker konnte aktuell die Relevanz eines Infektionsrisikos im Patientengut einer Notaufnahme darlegen. Bei 275 Patienten wurde bei 3,3 % (n = 9) der Patienten eine blutübertragbare Infektionskrankheit festgestellt. Bei 7 Patienten konnten eine Hepatitis C und bei 2 eine aktive Hepatitis B nachgewiesen werden. HIV-positive Proben wurden nicht gefunden. Lediglich in einem Fall kam es zu einer Erstdiagnose einer Hepatitis C (Wicker et al. 2016).
Medikamentöse Postexpositionsprophylaxe
Die Medikamente zur PEP sind derzeitig nicht zu diesem Zweck (Prophylaxe) zugelassen, sondern nur zur Therapie und erfordern daher besondere Sorgfalt bei Anwendung und Aufklärung. Die Deutsch-Österreichischen Leitlinien zur Postexpositionsprophylaxe der HIV-Infektion (RKI 2013a) gehen dabei von einer Beratung und Behandlung durch einen in der HIV-Behandlung erfahrenen Arzt aus.
Die prophylaktische Behandlung sollte so schnell wie möglich nach dem Kontaminationsereignis begonnen werden (möglichst innerhalb von 2–6 Stunden). Sinnvoll ist es die Postexpositionsprophylaxe an einem Zentrum durchzuführen, bei dem ggf. die Indexperson auch bekannt ist und somit die Standardkombination ggf. der Resistenzlage angepasst werden kann.

Tuberkulose

Die Tuberkulose (Kap. Tuberkulose und andere durch Luft übertragbare Infektionserkrankungen: Krankenhaushygiene zur Vermeidung und Eindämmung) wird fast ausschließlich von Mensch zu Mensch aerogen durch Tröpfchenkerne übertragen. Weltweit erkranken jedes Jahr über 9 Millionen Menschen an Tuberkulose (Tb). In Deutschland ist ein stagnierender Trend mit 5865 Tuberkulosefällen im Jahr 2015 festzustellen. Die Rate der Neuerkrankungen ging damit im Jahr 2014 auf 5,6 pro 100.000 Einwohner zurück. Es gelten folgende Besonderheiten:
  • Eine Tb-Infektion ist nicht gleichbedeutend mit einer Tb-Erkrankung: Eine manifeste Erkrankung entwickelt sich (Monate oder Jahre nach der Primärinfektion) bei ca. 5–10 % aller infizierten Personen fast ausschließlich aufgrund einer endogenen Reaktivierung der seit der Primärinfektion ruhenden Erreger.
  • Exogene Reinfektionen (Zweitinfektion nach Verschwinden der Tuberkulinhautreaktion bei Personen mit normaler Abwehrlage) oder Superinfektionen (zusätzliche Infektion mit einem anderen Stamm von Mycobacterium tuberculosis) sind selten.
Es erkranken in der Regel in Mitteleuropa ältere Einheimische (Reaktivierung) oder HIV-infizierte junge ausländische Personen (Primärinfektion). Relevant sind deshalb in erster Linie die Primärinfektionen, die durch spezielle hygienische, arbeitsmedizinische und organisatorische Maßnahmen verhütet werden sollen.
Das Tb-Risiko von Beschäftigten im Gesundheitsdienst wird einerseits vom Typ der Gesundheitseinrichtung, der einzelnen Berufsfelder und von der Wirksamkeit von Tb-Infektionskontrollmaßnahmen, andererseits von der Häufigkeit des Auftretens der Tb in der Region beeinflusst. Arbeitsbereiche mit den höchsten Tuberkulinkonversionsraten bei Personal und dem höchsten beruflichen Tb-Risiko stellen am Universitätsklinikum Freiburg Pathologie, Rechtsmedizin, Pneumologie und Thoraxchirurgie dar. Das Tb-Risiko HIV-positiver Personen ist höher, da endogene Reaktivierung und exogene Reinfektion häufiger vorkommen. Konsequente Einhaltung der Arbeitsschutzmaßnahmen mit persönlicher Schutzausrüstung, sinnvollen organisatorischen Maßnahmen (Betriebsanweisungen) und die Durchführung von Umfelduntersuchungen bei Kontaktpersonen zu Patienten mit offener Tb stellen effektive Mechanismen dar.
Die relativ geringe Rate positiver Interferon-Gamma-Test (IGRA, interferon gamma release assey) sowie die Tatsache, dass bei 2028 Untersuchungen von Beschäftigten im Gesundheitsdienst in Deutschland keine aktive Tb gefunden wurde, bestätigen die starke Einschränkung der Anlässe für eine Vorsorge entsprechend der Vorgaben der ArbMedVV. Die Daten sprechen ferner dafür, die Nachuntersuchungszeiten für Beschäftigte in der Pneumologie und im Labor mit bekanntem Kontakt zu infektiösen Patienten oder Materialien von bisher einem Jahr auf alle 2 oder 3 Jahre zu erhöhen. Bei der Entscheidung über eine präventive Chemotherapie ist nicht nur das IGRA-Ergebnis relevant, sondern auch die Expositionssituation (Nienhaus et al. 2013).
Im Jahr 2014 gibt die BGW (Berufsgenossenschaft Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege) 94 Tb-Verdachtsanzeigen (297 latente Tb) und 81 Berufskrankheitenanerkennungen (205 latente Tb) an.
Atemschutzmasken
Zum Schutz vor der Einatmung von Tb-Bakterien wird Beschäftigten empfohlen, Atemschutz (Schutzstufe FFP2) in Form einer partikelfiltrierenden Halbmaske zu tragen. Die Anwendung von Schutzmasken sollte nach einer Gefährdungsermittlung erfolgen und ergibt sich besonders bei erhöhtem und hohem Risiko. Mit erhöhtem Risiko ist bei der Untersuchung und Behandlung von Verdachtsfällen, hoher Aerosolkonzentration bei akuter Erkrankung, bei längerem und engem Kontakt in der Pflege sowie auch in der Atemtherapie und in mikrobiologischen Laboratorien der Sputumdiagnostik zu rechnen. Ein hohes Risiko ist bei Husten auslösenden Maßnahmen (z. B. Bronchoskopie) bei bekannt infektiösen Patienten, insbesondere bei multiresistenten Erregern, zu unterstellen.
Eine Empfehlung zum geeigneten Atemschutz gibt entsprechend der S1-Leitlinie „Hygieneanforderungen bei ausgewählten respiratorisch übertragbaren Infektions-Erkrankungen (aerogen und Tröpfchen)“ die BGW in ihrer Schrift „Schutzmaßnahmen bei luftgetragenen Infektionen“:
  • Eine FFP2-Maske wird empfohlen bei erhöhtem Risiko, d. h. enger Kontakt bei Verdachtsfällen, bei Untersuchung und Behandlung von Erkrankten einschließlich Bronchoskopie.
  • Eine FFP3-Maske wird empfohlen bei engem Kontakt zu Patienten mit wahrscheinlicher oder sicherer Tb, insbesondere bei multiresistenter Tb.
Im Gegensatz zum klassischen Mund-Nasen-Schutz (MNS), der in erster Linie die Freisetzung größerer respiratorischer Tröpfchen vermindert, verfügen partikelfiltrierende Halbmasken über eine geprüfte Filterleistung und Wirksamkeit sowie gute anatomische Passform. Atemschutzmasken werden nach der europäischen Norm EN 149 klassifiziert. Die Zusatzbezeichnung S (solid: wässrige Aerosole und Partikel) und SL (wässrige und ölige Aerosole und Partikel) ist nicht erforderlich, da EN 149 die Prüfung beider Eigenschaften umfasst. Bei der Verwendung dieser Atemschutzmasken ist vom Benutzer zu beachten, dass ihre maximal mögliche Wirksamkeit nur bei Dichtsitz durch sorgfältige individuelle Anpassung an die Gesichtskonturen gegeben ist. Strömt Luft über den Maskenrand (Leckage), so wird die Wirksamkeit der Maske weitgehend herabgesetzt. Dies lässt sich durch Sorgfalt bei der funktionsgerechten Handhabung vermeiden (Aufsetzanleitung des Herstellers beachten!). Bei Bartträgern können die Gesichtshaare im Bereich des Dichtrandes einen korrekten Sitz der Maske verhindern.
Eine arbeitsmedizinische Vorsorge nach G 26 ist mit bestimmten Einschränkungen nicht erforderlich. Bei Tragezeiten unter 30 Minuten kann diese für Masken der Klassen FFP1 und FFP2 entfallen, und auch bei Masken der Klasse FFP3 ist die Untersuchung nicht erforderlich, wenn es sich um Masken mit Ausatemventil handelt. Ein für den Maskenträger belastender Atemwiderstand wird dadurch vermieden.
Cave
Keinesfalls darf ein Patient mit offener Tuberkulose eine FFP-Maske mit Ausatemventil tragen.
Alle partikelfiltrierenden Halbmasken sollten nur von einer Person getragen werden. Auch wenn aus pneumologischer und krankenhaushygienischer Sicht eine persönlich genutzte Maske so lange wiederholt getragen werden kann, wie sie hygienisch und funktional erscheint, sollte eine optisch nicht ansprechend erscheinende Maske auch schon nach einem Tag gewechselt werden. Am Uniklinikum Freiburg ist aus arbeitsmedizinischer Sicht eine Nutzungsdauer von maximal einer Woche akzeptiert, sofern die Maske selten genutzt und nicht sichtbar verbraucht ist. Die Aufbewahrung sollte so erfolgen, dass die Innenseite der Maske sauber bleibt. Ist der Atemwiderstand infolge Feuchtigkeitseinspeicherung zu hoch geworden oder die Maske sichtbar verschmutzt, dann muss sie ausgetauscht werden.
Infektionskontrollmaßnahmen bei offener Tuberkulose der Atemwege
Maßnahmen bei Beschäftigten. Erkrankungen mit zellulärem Immundefekt (z. B. positiver HIV-Status) stellen bei der betriebsärztlichen Beurteilung Gründe für Bedenken bei der Beschäftigung von Tb-Erkrankten dar. Beschäftigte sollten weiter beachten, dass bestimmte chronische Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, M. Hodgkin) oder die Einnahme von Immunsuppressiva (z. B. systemische Kortisonbehandlung) unter Umständen die Immunkompetenz einschränken können. Hierdurch können die individuelle Empfänglichkeit gegenüber einer Tuberkuloseinfektion und das individuelle Risiko erhöht sein.
Die Anzahl der Beschäftigten, die Zutritt zum Isolierzimmer haben, sollte grundsätzlich durch Festlegung und Einhaltung entsprechender arbeitsorganisatorischer Maßnahmen soweit wie möglich begrenzt werden. Beschäftigte sollten das Isolierzimmer nur wenn notwendig betreten und dann einen höherwertigen Atemschutz tragen (FFP2-Maske).
Während Husten provozierenden bzw. Aerosol erzeugenden Maßnahmen und Eingriffen sollte das beteiligte Personal auf jeden Fall eine FFP2-Maske tragen. Außerhalb geschlossener Räume (z. B. beim Patiententransport) kann vom Tragen eines höherwertigen Atemschutzes abgesehen werden, sofern der Patient einen MNS trägt (RKI 2013b; Ziegler et al. 2012).
Die TRBA 250 und die Empfehlungen des DZK geben Hinweise auf die geeignete persönliche Schutzausrüstung (PSA) (TRBA 250 2015).

Pertussis (Keuchhusten)

Erreger ist Bordetella pertussis, ein aerobes, gramnegatives Stäbchen. Bei einer erhöhten Inzidenz in Herbst und Winter kann mit bis zu 160 Erkrankungen pro 100.000 Einwohnern gerechnet werden. Die Infektion erfolgt als Tröpfcheninfektion.
Für die Prävention am Arbeitsplatz ist von Bedeutung, dass Impfstrategien zwar eine deutliche Reduzierung der Gesamtmorbidität erreichen können. Wegen der begrenzten Dauer der Immunität sowohl nach natürlicher Erkrankung wie auch nach Impfung (etwa 10 Jahre) können sich jedoch auch Erwachsene wieder infizieren.
Wichtig
Die STIKO spricht daher eine Impfempfehlung gegen Pertussis für Personal im Gesundheitsdienst sowie in Gemeinschaftseinrichtungen 10 Jahre nach der letzten Pertussisimpfung aus.

Masern

Erreger ist das Morbillivirus (Paramyxovirus), das weltweit verbreitet ist. Masern gehören zu den 10 häufigsten Infektionskrankheiten; besonders betroffen sind Entwicklungsländer. In Deutschland ist von bis zu 100.000 Erkrankungen jährlich auszugehen.
Die Infektion wird als Tröpfcheninfektion übertragen und hat einen sehr hohen Kontagionsindex von nahezu 100 %. Einen wirksamen Schutz stellen Masernimpfungen für die Beschäftigten im Krankenhaus dar (als MMR-Impfung empfohlen). Die Impfung mit MMR-Vakzine wird entsprechend den Empfehlungen der STIKO allen ungeimpften und noch nicht erkrankten Personen in medizinischen Einrichtungen empfohlen, in deren Bereich die Behandlung von Kindern stattfindet. Gleiches gilt für Einrichtungen der Wohlfahrtspflege wie Kindertagesstätten, Kinderheime u. Ä. Für diesen Personenkreis wird bei Aufnahme der Tätigkeit eine Antikörperbestimmung durchgeführt und bei fehlender Immunität die Impfung.
Bei ungeimpften, immunen gesunden Kontaktpersonen kann der Ausbruch der Masern durch eine rechtzeitige postexpositionelle Impfung (möglich innerhalb der ersten 3 Tage nach Exposition) wirksam unterdrückt werden (RKI 2014).

Mumps

Das Mumpsvirus gehört zur Gruppe der Paramyxoviren; Mumps (Parotitis epidemica) wird als Tröpfcheninfektion mit einem Erkrankungsgipfel im Winter und Frühjahr übertragen. Die durchgemachte Erkrankung führt zu lebenslanger Immunität, wobei allerdings anamnestisch zu beachten ist, dass bis zu 40 % der Infektionen subklinisch verlaufen und daher von den Beschäftigen im Gesundheitsdienst nicht registriert werden.
Aus arbeitsmedizinischer Sicht ergibt sich damit eine Impfindikation als präventive Maßnahme für die Beschäftigten. Ungeimpften bzw. empfänglichen Personen in Pädiatrie sowie in Kindereinrichtungen und Kinderheimen ist eine Impfung anzubieten, sofern eine Erkrankung nicht sicher dokumentiert oder Immunität nachgewiesen ist. Wichtig ist, dass anamnestisch eine Grundimmunisierung von 2 Impfungen bzw. die Gabe einer zweiten Dosis dokumentiert ist. Bei Kontakt mit Mumpskranken ist ggf. eine postexpositionelle Schutzimpfung innerhalb von 3 Tagen (maximal 5 Tagen) nach Exposition möglich.

Röteln

Erreger ist das Rötelnvirus (Togavirus), das weltweit endemisch ist. Eine Untersuchung aus dem Jahr 1998 bestätigt für 18- bis 30-jährige Frauen eine Immunitätslücke bis 3 % und für Männer gleichen Alters bis 13 % (seronegativ; RKI 2001b).
Die Übertragung erfolgt durch respiratorische Tröpfchen. Die Infektion kann bei Kindern bis zu 50 % asymptomatisch verlaufen. Zur erforderlichen Schließung von Immunitätslücken ist gemäß STIKO generell eine zweite MMR-Impfung spätestens bis zum Schuleintritt erforderlich. Bei seronegativen Frauen sollte jederzeit ein Schutz angestrebt werden, ohne Rücksicht auf eine Altersbegrenzung.
Empfehlenswert ist die MMR-Impfung für alle ungeimpften Personen in Einrichtungen der Pädiatrie, der Geburtshilfe und Schwangerenbetreuung sowie in Einrichtungen der Wohlfahrtspflege wie Kinderheimen oder Kindertageseinrichtungen (STIKO 2016).

Varizellen

Das Varicella-Zoster-Virus (VZV) kann Windpocken (Varizellen) sowie Gürtelrose (Herpes zoster) durch endogene Reaktivierung verursachen. Es ist davon auszugehen, dass auch Kleinkinder schon in hohem Maße bis zu 95 % seropositiv sind und dies auch im Erwachsenenalter Bestand hat (Nachweis von VZV-Antikörpern). Varizellen sind äußerst kontagiös, werden durch Kontakt und Tröpfchen übertragen und haben einen saisonalen Gipfel im Winter und Frühjahr.
Die STIKO empfiehlt eine Impfung aus arbeitsmedizinischer Sicht für ungeimpfte Personen bzw. bei fehlender Varizellenanamnese (STIKO 2016). Besondere Indikationen ergeben sich für die Bereiche Pädiatrie, Onkologie, Gynäkologie, Geburtshilfe, Intensivmedizin, Infektiologie und bei der Betreuung von immuninsuffizienten Personen sowie in der Wohlfahrtspflege (Kindergarten, Kindertageseinrichtungen).
Bei Personen mit negativer Varizellenanamnese und Kontakt zu Risikopersonen ist eine postexpositionelle Impfung innerhalb von 5 Tagen nach Exposition bzw. innerhalb von 3 Tagen nach Beginn des Exanthems beim Indexfall möglich.
Eine Exposition ist zu unterstellen bei
  • Face-to-Face-Kontakt,
  • Aufenthalt von einer Stunde oder länger mit infektiöser Person in einem Raum und
  • Haushaltskontakt.

Arbeitsschutz für besondere Personengruppen

Für schwangere und stillende Mütter sowie für Jugendliche unter 18 Jahren können in Bereichen mit erhöhter Infektionsgefährdung besondere Gefährdungen bestehen. Die folgenden gültigen Rechtsvorschriften sind zu beachten:
  • Mutterschutzgesetz (MuSchG)
  • Mutterschutzarbeitsplatzverordnung
  • Mutterschutzrichtlinienverordnung
  • Jugendarbeitsschutzgesetz

Mutterschutz

Gefährdungsbeurteilungen sind zu erstellen für werdende und stillende Mütter bei Exposition gegenüber Gefahrstoffen und biologischen Arbeitsstoffen jeweils im Einzelfall. Nur bei Gefährdungsbeurteilungen im Rahmen der Gefahrstoffverordnung bzw. des Arbeitsschutzgesetzes können diese für Beschäftigtengruppen mit gleichartigen Tätigkeiten zusammengefasst werden.
Beschäftigungsverbote (MuSchG §§ 3, 4, 8) bestehen bei Tätigkeiten, bei denen Berufskrankheiten entstehen können, soweit Schwangere einem vergleichsweise erhöhten Krankheitsrisiko ausgesetzt sind (besonders bei Infektionskrankheiten). Zu berücksichtigen ist bei der Gefährdungsbeurteilung die mögliche Exposition gegenüber gehäuftem Auftreten von sogenannten Kinderkrankheiten wie Masern, Mumps, Röteln, Windpocken, Ringelröteln, Pertussis, Zytomegalievirus bei Kleinkindern.
Zu beachtende Gesichtspunkte bei der Gefährdungsbeurteilung sind zum einen Krankheiten, die zu Embryopathien führen können (Röteln), aber auch bei möglicher Infektion die besondere Medikation im Rahmen einer Postexpositionsprophylaxe (HIV), die als Risiko angesehen werden muss.
Um ein Infektionsrisiko im Rahmen der erforderlichen Gefährdungsbeurteilung abschätzen zu können, sollte vor Aufnahme der Arbeit bzw. bei Fortsetzung der Arbeit während der Schwangerschaft oder einer zu überlegenden Umsetzung an einen anderen Arbeitsplatz für folgende Krankheitserreger die Immunität bestimmt werden:
Bei nicht ausreichender Immunität ist ein Beschäftigungsverbot für entsprechende gefährdende Tätigkeiten auszusprechen und die Beschäftigte an einen anderen Arbeitsplatz umzusetzen. Entsprechende Impfungen sollten vor der Schwangerschaft durchgeführt werden; während der Schwangerschaft ist in der Regel davon abzuraten (Empfehlungen der STIKO).
Zytomegalie und Ringelröteln sind nicht impfpräventabel. Die Zytomegalieseroprävalenz liegt in der Allgemeinbevölkerung bei 40–70 % (beim Kindergartenpersonal bis 100 %). Die Ausscheidung von Zytomegalievirus ist bei Kindern bis zum 5. Lebensjahr zu erwarten. Beschäftigungsbeschränkungen für Schwangere ergeben sich bis zum 5. Lebensmonat (empfängliche Phase einer Embryopathie), sofern keine ausreichende Immunität nachgewiesen ist.
Bei der Erstellung einer Gefährdungsbeurteilung im Rahmen des Mutterschutzgesetzes und der Mutterschutzrichtlinienverordnung sind zu beachten:
  • Infektionskrankheit
  • Inkubationszeit
  • Mögliche Schädigung/Pathogenität
  • Kritische Phase der Schwangerschaft (Schwangerschaftswoche)
  • Übertragungsmodus
  • Impfung
In der Regel dürfen Schwangere nicht biologischen Arbeitsstoffen der Risikogruppen 2–4 ausgesetzt werden. Dies bedeutet praktisch, dass kein Umgang stattfinden darf mit
  • Blut und Blutprodukten,
  • Plasma und Serum,
  • Exsudaten und Sekreten (Eiter),
  • Speichel und anderen serösen Körperflüssigkeiten sowie
  • Urin und Stuhl.
Eine Weiterbeschäftigung kann erwogen werden, wenn ausreichende Schutzmaßnahmen realisierbar sind (Arbeiten in geschlossenen Systemen, geeignete Schutzhandschuhe, Tragen von Schutzbrillen und Schutzschild). Dies bedeutet, dass bei Arbeiten oder möglichem Kontakt mit Skalpellen, Injektionsnadeln und anderen spitzen oder schneidenden Gegenständen die sichere Anwendung von persönlicher Schutzausrüstung nicht möglich ist und daher unter diesen Bedingungen keine der folgenden Tätigkeiten für Schwangere in Betracht kommt:
  • Blutabnahme (u. U. möglich mit Sicherheitsentnahmesystemen)
  • Labortätigkeit mit möglichem Blutkontakt
  • Instrumentenaufbereitung (unreine Seite)
  • Operative Tätigkeit und Assistenz
  • Verabreichen von Injektionen
Im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge ist generell bei Frauen im gebärfähigen Alter auf mögliche Infektionsrisiken bei eintretender Schwangerschaft beratend hinzuweisen, und es sind möglichst rechtzeitig die nötigen Immunisierungsmaßnahmen durchzuführen.
Wichtig
Die Beschäftigung von Schwangeren im Gesundheitswesen muss nicht grundsätzlich zu einem Beschäftigungsverbot führen, sondern bedarf der individuellen Gefährdungsbeurteilung. Beispiele sind bei FamSurg umfangreich dargelegt (Keck 2015).

Jugendarbeitsschutz

Jugendliche dürfen nicht in Bereichen mit erhöhter Infektionsgefahr beschäftigt werden (Jugendarbeitsschutzgesetz). Eine Einschränkung hierbei kann bestehen, wenn eine entsprechende Tätigkeit zur Erreichung des Ausbildungszieles erforderlich ist und diese Tätigkeit unter Aufsicht von Fachkundigen durchgeführt wird. Gezielte Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen der Risikogruppen 3 und 4 dürfen dabei allerdings nicht ausgeführt werden. Hier ist zu unterstellen, dass Jugendliche als Berufsanfänger besonders gesundheitlich gefährdet sind und gleichzeitig auch eine geringere tätigkeitsspezifische Erfahrung vorliegt.
Jugendliche zu Beginn der Ausbildung sollten daher nicht in Bereichen mit erhöhter Infektionsgefahr eingesetzt werden (Infektionsstationen, Mikrobiologische Laboratorien mit Tätigkeiten mit bekannt infektiösen Materialien der Risikogruppen 3 und 4, Tuberkulosestationen).

Praktischer Infektionsschutz

Regelwerke zu organisatorischen Maßnahmen

Beschäftigte im Gesundheitswesen sind zahlreichen potenziellen Infektionsgefahren ausgesetzt. Ziel der betriebsärztlichen Tätigkeit ist es, hier im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung Schutzmaßnahmen zu empfehlen. Die Technische Regel für biologische Arbeitsstoffe (TRBA 250) gibt hierzu die Grundlage einerseits, aber auch die Verpflichtung für den Arbeitgeber, nach Möglichkeit alle erforderlichen Maßnahmen zum Schutze der Beschäftigten umzusetzen.
Hierzu zählen auch die Erarbeitung von Gefährdungsbeurteilungen im Rahmen der Biostoffverordnung, die Unterrichtung der Beschäftigten und die Festlegung von Schutzmaßnahmen und daraus resultierende Betriebsanweisungen. Hierzu dienen im Wesentlichen die Durchführung arbeitsmedizinischer Arbeitsplatzbegehungen und die Dokumentation und Mitteilung in den dazu gehörenden Berichten, die Evaluation von arbeitsmedizinischen Vorsorge sowie Arbeitsplatzbeurteilungen im Rahmen der Beratung nach ASIG § 3 sowie gezielte Einzelarbeitsplatzanalysen.
Gültigkeit der TRBA 250
  • Krankenhäuser und Tierkliniken
  • Arzt und Zahnarztpraxen, Heilpraktikerpraxen, Tierarztpraxen
  • Zahntechnische Laboratorien
  • Rettungsdienste
  • Dialyseeinrichtungen
  • Pflegeheime, Pflegedienste
  • Tätigkeiten mit erhöhter Infektionsgefahr:
    • Klinische Untersuchung von Menschen oder Tieren
    • Abnahme von Körperflüssigkeiten und sonstigem Untersuchungsgut (z. B. Abstriche)
    • Durchführung operativer Eingriffe und Wundversorgungen
    • Versorgung pflegebedürftiger Menschen (und Tiere)
    • Durchführung von Obduktionen und Sektionen
    • Reinigungs-, Desinfektions-, Reparatur- und Wartungsarbeiten in den genannten (kontaminierten) Bereichen
    • Behandlung infektionsverdächtigen bzw. infektiösen Materials in der Wäscherei und bei der Medizinprodukteaufbereitung (unreine Seite)
    • Generell Umgang mit spitzen oder scharfen Arbeitsgeräten in den genannten Bereichen
  • Tätigkeiten, bei denen mit regelmäßigem oder häufigem Kontakt mit humanen Körperflüssigkeiten und möglicher Infektionsgefährdung durch Erreger der Risikogruppen 2 bzw. 3* zu rechnen ist:
    • Punktionen
    • Injektionen
    • Blutabnahme
    • Legen von Gefäßzugängen
    • Nähen von Wunden
    • Wundversorgung
    • Operieren
    • Instrumentieren
    • Intubieren/Extubieren
    • Absaugen
    • Respiratorische Sekrete
    • Umgang mit benutzen Instrumenten
    • Pflege von inkontinenten Patienten
    • Entsorgung und Transport von potenziell infektiösen Abfällen
    • Reinigung und Desinfektion von kontaminierten Flächen und Gegenständen
    • Reparatur, Wartung, Instandsetzung von kontaminierten medizinischen Geräten
Schutzmaßnahmen
Neben baulichen Maßnahmen (räumliche Trennung von Bereichen der Probenbearbeitung zu Büroarbeitsplätzen, Umkleidemöglichkeiten getrennt vom Arbeitsplatz, Zugangsbegrenzung, Händedesinfektionsmittelspender etc.) und leicht zu reinigenden oder desinfizierenden Oberflächen, Fußböden und Arbeitsflächen sind durchstichsichere Abfallbehältnisse vorzuhalten. Weiterhin sind organisatorische Maßnahmen erforderlich wie der Einsatz von unterwiesenem bzw. ausgebildetem Personal.
Bei der Verwendung von spitzen oder scharfen Instrumenten und Geräten ist die Verletzungs- und Infektionsgefahr zu minimieren. Die Entsorgung von spitzen, scharfen oder zerbrechlichen Arbeitsgeräten in stich- und bruchsicheren Behältern trägt wesentlich zur Reduzierung von Verletzungen bei; ebenso das Verbot von Recapping. Auch der Einsatz von Sicherheitsprodukten bei Blutentnahmesystemen reduziert Kontaminationen und Infektionen.

Persönliche Schutzausrüstungen

Der Arbeitgeber muss den Beschäftigten erforderliche Schutzkleidung und sonstige persönliche Schutzausrüstung zur Verfügung zu stellen, zum Beispiel:
  • Flüssigkeitsdichte, allergenarme Handschuhe
  • Schutzbrillen
  • Schutzmasken
  • Schutzkittel

Impfungen

Impfungen von Arbeitnehmern in Bereichen mit Infektionsgefährdung gehören zu den wirkungsvollsten Instrumenten des Arbeitsschutzes. Beschäftigten, die biologischen Arbeitsstoffen ausgesetzt sein können, ist eine Impfung anzubieten, wenn ein wirksamer Impfstoff zur Verfügung steht (ArbMedVV § 6 Abs. 2 und AMR 6.5).
Die Indikation zur Impfung stellt sich jeweils im Rahmen einer Gefährdungsbeurteilung (TRBA 400). Diese ist immer individuell zu prüfen bzw. im Gesundheitswesen, aber für Tätigkeiten oder Berufsgruppen auch allgemein zu ermitteln.
Grundsätzlich besteht in der Bundesrepublik Deutschland keine Impfpflicht. Auch im Rahmen der BioStoffV, ArbMedVV oder anderer Regelungen des Arbeitsschutzes existiert keine derartige Verpflichtung. Die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut stellen die Basis für die Impfberatung des Betriebsarztes dar.

Einsatz von Sicherheitsprodukten

Spitze, scharfe oder zerbrechliche Arbeitsgeräte sollen durch solche geeigneten Arbeitsgeräte oder Verfahren ersetzt werden, bei denen keine oder eine geringe Gefahr von Stich- oder Schnittverletzungen besteht. Der Einsatz sollte vorrangig dann erfolgen, wenn mit besonderen Gefährdungen zu rechnen ist.
In den USA ist durch gesetzliche Regelungen (Federal Needlestick Safety and Prevention Act; Tatelbaum 2001) ein intensives Programm zur Senkung der Nadelstichverletzungen im Gesundheitswesen eingeführt worden. Nadelstichverletzungen machen auch am Uniklinikum Freiburg als Haus der Maximalversorgung in einer Studie mit 5332 Ereignissen im Zeitraum von 2002–2013 durchschnittlich 60 % der potenziellen Infektionen aus (Hüther 2016).
Epidemiologische Daten über Nadelstichverletzungen sind entscheidend für die Erstellung von Gefährdungsbeurteilungen und Arbeitsschutzmaßnahmen. Die CDC (2004) berichten von jährlich 385.000 Nadelstichverletzungen und anderen Verletzungen mit scharfen Arbeitsmitteln im Gesundheitsdienst.
Die Wahrscheinlichkeit einer Hepatitis-C-Übertragung beträgt bei HCV-positiver Quelle durchschnittlich 1,8 % (0–7 %). Unterschiede bestehen bei Verletzungen durch Hohlnadeln zu anderen scharfen Arbeitsmitteln (Nadeln, Skalpell). Daraus ergibt sich ein grundsätzliches Risiko bei Verwendung insbesondere von Hohlnadeln im medizinischen Bereich. Diesem Sachverhalt wird die TRBA 250 gerecht, die den Einsatz von stichsicheren Blutentnahmesystemen zumindest in Risikobereichen fordert. Das Infektionsrisiko bei positivem Spender beträgt (Durchschnittswerte):
Diese Daten variieren sehr und sind abhängig von Verletzung, Verletzungsmechanismus des verletzenden Instrumentes sowie auch von der Infektiosität des Patienten (Viruslast). Die hohen Kosten für die Bearbeitung von Nadelstichverletzungen sind zu berücksichtigen.
Safetysysteme
Die Einführung von Sicherheitskanülen soll eine Reduzierung der Stichverletzungen um bis zu 84 % bewirken. Im Rahmen von Gefährdungsbeurteilungen ist auf der Basis der TRBA 250 die Anwendung in Bereichen mit erhöhtem Infektionsrisiko verpflichtend. Risikogruppen und Risikobereiche sind Patienten mit nachgewiesener Infektion durch Erreger der Risikogruppe 3** (HIV, HCV, HBV), Lebersprechstunde/-station, Dialyse, Tropenabteilungen, infektiologische und nephrologische Stationen, Intensivstationen. Weiterhin sind zu berücksichtigen HIV-Schwerpunktpraxen, Rettungsdienste, Notfallambulanzen, Einweisungsstationen, fremdgefährdende Patienten und psychiatrische Stationen (z. B. Drogen, Alkohol).
Inzwischen ist eine Vielzahl unterschiedlicher derartiger Blutentnahmesysteme auf dem Markt. Bei der Einführung dieser Systeme sollte Folgendes beachtet werden:
  • Es muss sich um ein selbstaktivierendes System handeln.
  • Das System muss einfach zu handhaben sein (ohne veränderte Punktionsgewohnheiten).
Im STOP-Abschlussbericht (Rieger et al. 2008) wird besonders auf ein erforderliches Gesamtkonzept aus Schulung und arbeitsorganisatorischen Maßnahmen wie auch auf die Berücksichtigung der Praktikabilität im Alltagseinsatz hingewiesen.

Carrier im Gesundheitswesen

Das Risiko der Virusübertragung durch infiziertes Personal im Gesundheitswesen stellt sich besonders für Hepatitis B, C und HIV, dabei häufig bei operativ tätigen Ärzten und Zahnärzten. Gunson et al. (2003) berichten von über 45 dokumentierten Hepatitisübertragungen durch Beschäftigte im amerikanischen Gesundheitswesen seit 1970, die zu über 400 infizierten Patienten führten. Fallberichte gibt es auch aus Deutschland. Die Übertragungsraten unterscheiden sich dabei aufgrund der Viruslast sowie der HBeAg-Positivität oder HBeAg-Negativität und sollten daher zu einer individuellen Risikobeurteilung durch den Virologen und Betriebsarzt führen. Auch die Operationsart spielt eine Rolle. Während ein HBV-infizierter Chirurg bei der Ausführung von Sternotomien bei 17 % der Patienten eine Infektion verursachte, infizierte der gleiche Chirurg bei der Entnahme von Venen „nur“ 3 % der Patienten. Von Gerlich (2004) werden Daten zu HBV-/HCV-Übertragungen auf Patienten angegeben (Risikofachbereiche sind Thoraxchirurgie, Orthopädie und Gynäkologie):
  • HBeAg-positive Chirurgen: 0,2–24 %
  • HBeAg-negative/HBsAg-positive Chirurgen: 0–5,2 %
  • HCV-positive Chirurgen: 0,14–0,48 %
Wichtig
HBV- und HCV-Übertragungen mit einer Viruslast <105 HBV-DNA/ml Blut bzw. HCV-RNA-Molekülen sind bisher nicht beobachtet worden; es handelt sich damit wohl um einen unteren Grenzwert (Gerlich 2004).
Für HCV-/HBV-positive Beschäftigte gibt es dem heutigen Wissensstand entsprechend keine generelle Empfehlung zur Einschränkung ihrer Tätigkeit in Einrichtungen der Krankenversorgung durch betriebsärztliche Maßnahmen (RKI 2002a). Über die Art des Einsatzes sollte in jedem Fall durch ein Expertengremium der jeweiligen Einrichtung entschieden werden (Nassauer 2001). Bisherige Einschätzungen haben unverändert Bestand. Gesetzliche Regelungen können aus dem Infektionsschutzgesetz (§ 31, Carrier), der BioStoffVerordnung sowie dem Strafgesetzbuch (§ 34, Schweigepflicht) abgeleitet werden.
Empfehlungen zur Verhütung der Übertragung von Hepatitis-C-Virus durch infiziertes Personal im Gesundheitsdienst sind durch das Robert Koch-Institut schon 2001 veröffentlicht worden (RKI 2001a). Ein analoges Vorgehen bei HBV- und HIV-Trägern kann angenommen werden. Folgendes ist empfehlenswert:
  • Arbeitsmedizinische Vorsorge konsequent bei allen exponierten Beschäftigten nach ArbMedVV/G 42
  • Erstellung von Gefährdungsbeurteilungen für besonders verletzungs-/kontaminationsträchtige Untersuchungs- und Behandlungsverfahren (diese Tätigkeiten einschließlich der Assistenz dabei sollten von Carriern nicht ausgeführt werden):
    • Operationen im beengten Operationsfeld
    • Operationen ohne Sichtkontrolle (z. B. Oralchirurgie)
    • OP-Dauer >2 Stunden
    • Tasten von spitzen oder scharfen Instrumenten intraoperativ
    • Sternotomieverschluss
  • Personalunterweisung und konsequente Einhaltung der Arbeitsschutz- und Hygienemaßnahmen
  • Händehygiene vor und nach Patientenkontakt
  • Tragen doppelter Handschuhe (möglichst mit Indikator) bei verletzungsträchtigen Operationsverfahren
  • Handschuhwechsel nach 4 Stunden, bei verletzungsträchtigen Operationen spätestens nach 2 Stunden, besser nach 30 Minuten Wechsel des äußeren Handschuhs (Kralj 2002)
Wichtig
Bei Tätigkeiten mit erhöhter Übertragungsgefahr sollte der Betroffene durch den Betriebsarzt aufgeklärt werden, und es sollten persönliche Konsequenzen besprochen werden. Dies betrifft Konsequenzen im Privatleben, der möglichen Behandlung, der arbeitsmedizinischen Verlaufsbeobachtung, der Anzeige als Berufskrankheit und der Ausübung des Berufs.
Möglichkeiten der weiteren Einsatzfähigkeit können durch ein Fachgremium bei Bedarf abgesichert werden. Mitglieder können sein:
  • Betriebsarzt
  • Krankenhaushygieniker
  • Infektiologe oder medizinischer Mikrobiologe bzw. Virologe
  • Vertreter des entsprechenden operativen Faches
Weiterhin sind bei Bedarf die Fachkraft für Arbeitssicherheit oder auch Vorgesetzte zuzuziehen. Bei fehlender Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht sollte die Beurteilung anonym durchgeführt werden. Gegebenenfalls kann dies auch außerhalb der Einrichtung (z. B. bei der Ärztekammer) ohne Nennung der Einrichtung erfolgen. Dies ist bei Personen in Leitungsfunktion zu erwägen. Der Betriebsarzt übergibt die Fallbeschreibung dann anonym an eine dritte Person, z. B. den Amtsarzt (Wunderle 2004). Der Betroffene sollte grundsätzlich in die Beurteilung mit einbezogen werden.

Berufskrankheiten

Beschäftigte im Gesundheitswesen sind besonders gefährdet, eine Berufskrankheit 3101 (BK 3101) zu erleiden. Je nach Berufsgenossenschaft schwanken dabei die gemeldeten Zahlen für die Berufskrankheit (BK). Im Jahr 2014 wurde die BK 3101 (Infektionskrankheiten) mit 1796 Verdachtsanzeigen (814 anerkannte BK) angezeigt. Die BK schließt nur Personen im Gesundheitsdienst und Personen, die mit Tätigkeiten mit Infektionsgefahr in ähnlichem erhöhtem Maße besonders ausgesetzt waren, ein.
Hauterkrankungen (BK 5101) sind für Beschäftigte im Gesundheitswesen ebenfalls von hoher Bedeutung. Hier spielen vor allem Hauterkrankungen der Hände eine Rolle. Dies hat große Bedeutung für den Infektionsschutz durch die Barrierefunktion sowie in der Akzeptanz der Nutzung von Händedesinfektionsmitteln, Händereinigung und dem Tragen von Schutzhandschuhen.
Bei der formalen Voraussetzungen der Anerkennung einer Berufskrankheit im Gesundheitsdienst gelten dem Grundsatz nach die gleichen Voraussetzungen wie bei allen anderen Berufskrankheiten. Es wurden in 2015 bei BK 5101 24.438 Verdachtsanzeigen erstellt und 571 Berufskrankheiten anerkannt.
Listenprinzip
Nur Krankheiten, die in der Anlage der Berufskrankheitenverordnung gelistet sind, werden als Berufskrankheiten angenommen. Der Gesetzgeber hat mit einer Öffnungsklausel allerdings ermöglicht, auch Krankheiten, die dem neusten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis nach in kausalem Zusammenhang mit dem Beruf stehen, ebenfalls anzuerkennen (Quasi-Berufskrankheiten).
Versicherte Tätigkeit
Im Berufskrankheitenverfahren ist die versicherte Tätigkeit unabdingbare Voraussetzung. Nur Krankheiten, die im Rahmen einer versicherten Tätigkeit erworben wurden, können auch zur Anerkennung führen.
Kausalität
Voraussetzung zur Anerkennung einer Berufskrankheit ist nicht nur ein versicherungsrechtlicher Aspekt, sondern auch der ursächliche Zusammenhang zwischen Tätigkeit und Erkrankung im konkreten Einzelfall. Für die BK 3101 gilt allerdings, dass die Kausalität gegeben ist, wenn sie durch Tätigkeiten in einem bestimmten grundsätzlich erhöhten Gefährdungsbereich (also dem Gesundheitsdienst) verursacht wird. Dies bedeutet aber, dass der geschützte Personenkreis der BK 3101 auf bestimmte Versicherte eingeschränkt wird: Mitarbeiter im Gesundheitsdienst, Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätige Personen.
Haftungsausfüllende Kausalität
Die haftungsausfüllende Kausalität stellt den Zusammenhang zwischen Exposition und Erkrankung dar. Hier muss mehr für den Zusammenhang als gegen diesen sprechen.
Meldepflicht
Die Berufskrankheitenverordnung (BKV) regelt eindeutig, dass Ärzte bei begründetem Verdacht auf Vorliegen einer Berufskrankheit bei einem Versicherten diese dem Unfallversicherungsträger oder der für den medizinischen Arbeitsschutz zuständigen Stelle (Gewerbeaufsicht) anzeigen müssen. Die Berufskrankheit ist daher nicht erst zu melden, wenn der Versicherungsfall bereits eingetreten ist, sondern schon droht. § 3 der BKV hat den präventiven Charakter der Versorgung durch die Unfallversicherungsträger im zentralen Blickfeld.
Meldepflicht der latenten Tuberkulose
Der Betriebsarzt muss schon beim auffälligen Tuberkulin-Hauttest (THT)/IGRA gemeinsam mit dem Beschäftigten prüfen, ob eine Anzeige auf Verdacht einer Berufskrankheit nach Berufskrankheitenverordnung an den zuständigen Träger der Unfallversicherung gestellt werden sollte, da es sich auch bei der latenten Tuberkuloseinfektion um einen „regelwidrigen Gesundheitszustand“ handelt.
Wenn der begründete Verdacht besteht, dass es sich um eine frische, beruflich erworbene Infektion handelt und beim Beschäftigten die Bereitschaft besteht, eine präventive Chemotherapie durchzuführen, sollte eine Verdachtsanzeige auf eine Berufskrankheit in Abstimmung mit dem Betroffenen gestellt werden. Die Träger der Unfallversicherung übernehmen im Rahmen des weiteren Verfahrens die Kosten für die medizinische Abklärung und evtl. präventive Behandlung.

Internetadressen zum medizinischen Arbeitsschutz

Siehe Tab. 3.
Tab. 3
Internetadressen zum medizinischen Arbeitsschutz
Organisation
URL
Bayrisches Landesamt für Arbeitsschutz, Arbeitsmedizin und Sicherheitstechnik
Berufsgenossenschaftliches Institut für Arbeitsschutz (BIA)
Bundesverband der Unfallkassen
Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften
National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)
Öffentlicher Gesundheitsdienst Baden-Württemberg
Robert Koch-Institut (RKI)
World Health Organization (WHO)
Literatur
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