Phäochromozytome und Paragangliome sind Neubildungen aus chromaffinen Zellen der sympathischen Paraganglien bzw. dem Nebennierenmark mit malignem Potenzial. Die Klinik und Symptomatik wird durch die Sekretion von Katecholaminen bestimmt. Durch eine komplette Entfernung des Tumors ist eine Heilung und dauerhafte Kontrolle der Hormonsituation möglich. Allerdings besteht beim malignen Phäochromozytom und/oder bei intraoperativem „cell seeding“ bzw. inkompletter Resektion die Gefahr des Rezidivs. Als wichtige Voraussetzung für die operative Therapie sollte in der Regel eine präoperative Blockade der α-Rezeptoren erfolgen, um eine intraoperative hypertensive Krise und einen hypovolämischen Schock nach Resektion des Tumors zu vermeiden.
Bei Phäochromozytomen und Paragangliomen handelt es sich um benigne, seltener auch um maligne Tumoren der chromaffinen Zellen der sympathischen Paraganglien, zu denen auch das Nebennierenmark zählt (WHO-Definition). Das Nebennierenmark kann als eine Ansammlung sympathischer postganglionärer Neurone ohne Axone angesehen werden. Ebenso wie diese, sind die chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks in der Lage, Katecholamine zu synthetisieren, zu speichern und reguliert freizusetzen. In der überwiegenden Zahl der Fälle sind die Tumoren hormonell aktiv und bilden Adrenalin, Noradrenalin oder (seltener) Dopamin, es können aber auch inaktive, meist maligne Formen des Phäochromozytoms auftreten. Die Wirkung der Katecholamine auf die Zielzellen erfolgt über spezifische adrenerge Rezeptoren (α-Rezeptoren und β-Rezeptoren). Von Phäochromozytomen spricht man bei Tumoren, die sich aus dem Nebennierenmark entwickeln. Die Inzidenz liegt bei ca. 1/100.000 Einwohner pro Jahr. Paragangliome entstehen aus den übrigen sympathischen und parasympathischen Paraganglien, z. B. aus den Corpora paraaortica (Zuckerkandl-Organ). Im Vergleich zu den Phäochromozytomen ist die Inzidenz mit ca. 2 Erkrankungen pro 1 Mio. Einwohner nur geringfügig höher. Häufig werden Paragangliome fälschlicherweise auch als extraadrenale Phäochromozytome bezeichnet. Es gilt hier auf die Einhaltung der korrekten Terminologie zu achten, um Missverständnisse zu vermeiden (Lorenz et al. 2019).
Phäochromozytome und Paragangliome können sporadisch als auch genetisch determiniert vorkommen. Ein gehäuftes Auftreten von Phäochromozytomen beobachtet man u. a. bei Patienten mit multiplen endokrinen Neoplasien Typ 2 (MEN 2a/2b), der Von-Hippel-Lindau-Erkrankung, der Neurofibromatose Typ 1 und den Paragangliomsyndromen Typ 1–4. Zwischenzeitlich konnten >20 Gene identifiziert werden, welche zur Entwicklung eines Phäochromozytoms oder eines Paraganglioms prädisponieren. Aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer genetischen Prädisposition insbesondere bei Patienten <45 Jahren und/oder multifokalem Auftreten muss eine sehr sorgfältige Diagnostik erfolgen und bei Bestätigung einer hereditären Genese die Therapie individuell gestaltet werden (Musholt 2010).
Paragangliome werden nach dem Ursprungsort eingeteilt:
1.
Paraganglioma caroticum (Karotisgabeltumor, etwa 60 % aller Paragangliome, hormoninaktiv)
2.
Paraganglioma jugulare (hormoninaktiv)
3.
Paraganglioma tympanicum: im Mittelohr, in den N. tympanicus eingelagertes Paraganglion (hormoninaktiv)
4.
Vagales Paragangliom: am Foramen jugulare der Schädelbasis lokalisiert (hormoninaktiv)
5.
Paraganglioma aorticum (mediastinale Paragangliome, an der A. pulmonalis oder der Aorta lokalisiert, hormonaktiv)
Bei Phäochromozytomen und Paragangliomen handelt es sich um katecholaminproduzierende Tumoren. Somit ist in den meisten Fällen die Verdachtsdiagnose bei offensichtlichen Symptomen naheliegend. Die pathologisch gesteigerte Katecholaminfreisetzung führt zur arteriellen Hypertonie, die sich zu krisenhaften Blutdruckspitzen (hypertensive Krisen) steigern können. Andere Effekte der Katecholaminfreisetzung bestehen in Palpitationen, Tremor, Schweißausbrüchen und Kopfschmerzen (Bravo und Tagle 2003; DeLellis et al. 2004).
Die typische Triade von Beschwerden (Kopfschmerzen, Schwitzen, Tachykardien) bei gleichzeitig bestehendem Hochdruck besitzt eine diagnostische Sensitivität für ein Phäochromozytom von nahezu 90 %.
Manifestationen und Sekundärkomplikationen, die auf das Vorliegen eines Phäochromozytoms hinweisen, sind:
Vorliegen einer ungewöhnlich schweren Retinopathie bei Hypertonie
Therapierefraktäre Hypertonie
Paradoxe Blutdruckanstiege unter antihypertensiver Therapie, besonders unter β-Blockern
Manifestationen eines Hochdrucks unter Therapie mit trizyklischen Antidepressiva oder eine schwere symptomatische Hypotonie bei Therapie mit α-Blockern
Generell ist vor einer geplanten Resektion eines Phäochromozytoms bzw. eines katecholaminsezernierenden Paraganglioms eine Vorbehandlung mit α-Blockern empfehlenswert. Einzelne Autoren beschreiben jedoch auch die Möglichkeit, bei weniger stark ausgeprägter Hormonsekretion, der Resektion kleiner Phäochromozytome ohne präoperative α-Blockierung. Hierbei gilt es sich jedoch der teils schwerwiegenden Komplikationsmöglichkeiten wie der hypertensiven Krise bewusst zu sein. Im Zweifel sollte eine Rezeptorblockade durchgeführt werden (Bravo und Tagle 2003).
Sollte man sich gegen eine α-Rezeptorblockade entscheiden, muss zweifelsfrei geklärt sein das der Patient kardial gesund ist. Hierbei kann eine präoperative transthorakale Echokardiografie Klarheit über die kardiale Belastbarkeit des Patienten bringen.
Zur präoperativen Einstellung des Hypertonus können alternativ zu dem nichtselektiven irreversiblen α-Antagonisten Phenoxybenzamin (Dibenzyran), der selektive α1-Antagonisten (kompetitiv) Doxazosin und als „Add-on–Therapie“ Kalziumantagonisten (Nifedipin, Amlodipin) zum Einsatz kommen. Zur Frequenzkontrolle können zusätzlich β-Blocker (Propanolol, Atenolol) verwendet werden. Dabei sollte darauf geachtet werden, β-Blocker frühestens nach 3- bis 4-tägiger Vorbehandlung mit α-adrenergen Antagonisten anzuwenden, da ansonsten ein kardiales „Low-output–Syndrom“ droht.
Die Paragangliome des Mittelohrs (Paraganglioma tympanicum und das Paraganglioma jugulare) erzeugen initial meist keine Beschwerden; später treten jedoch pulssynchrone Ohrgeräusche auf. Otoskopisch sind die Geschwulstformationen durch das Trommelfell sichtbar und bewegen sich pulssynchron. Ist ein Paragangliom in der Nähe des Zungennervs lokalisiert, kann es Geschmacksstörungen oder Schluckstörungen hervorrufen. Fortgeschrittene Paragangliome des Mittelohrs können die umgebenden Knochenstrukturen infiltrieren (Infiltration des Foramen jugulare: Hirnnerven IX–XI = Foramen-jugulare-Syndrom). Die Paragangliome im Kopf-Hals-Bereich sind in der Regel hormoninaktiv.
Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Biochemische Diagnostik
Als Screening-Verfahren mit einer hohen Sensitivität von je nach Studie 85–95 % wird die Bestimmung von Adrenalin, Noradrenalin und deren Abbauprodukte (fraktioniertes Metanephrin und Normetanephrin) im 24-h-Urin eingesetzt. Auch die Bestimmung der Katecholamine bzw. Metanephrine im plasmafreien Serum unter Ruhebedingungen beim liegenden Patienten haben eine hohe Vorhersagegenauigkeit in Bezug auf das Vorliegen eines hormonaktiven Phäochromozytoms/Paraganglioms. Lediglich ein erhöhter Ruhewert von über 2000 ng/l (mehr als 3fach erhöht) ist ein eindeutiger Hinweis auf ein Phäochromozytom. Die Bestimmung sollte nach Möglichkeit 2-mal durchgeführt werden, um auszuschließen, dass die Erhöhung auf eine ungewohnte psychische oder physische Belastung zurückzuführen ist. Bei grenzwertig positivem Ergebnis kann zur Bestätigung der Diagnose der Clonidinsuppressionstest angewendet werden (Eisenhofer und Peitzsch 2014).
Grundsätzlich ist zu berücksichtigen, dass bei der Bestimmung der Katecholamine eine Reihe von Medikamenten mit den Testergebnissen interferieren kann. So beobachtet man erhöhte Katecholaminwerte bei Einnahme von Methyldopa, L-Dopa, Theophyllin, Tetrazyklinen und auch Alkohol sowie bei einem Clonidinentzug. Erniedrigte Konzentrationen finden sich bei Reserpin und α-Methylparatyrosin. Diuretika, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Antagonisten beeinflussen die Testergebnisse nur gering. Grundsätzlich sollte man eine antihypertensive Therapie bis auf die zuletzt genannten Stoffklassen möglichst über einen Zeitraum von 14 Tagen vermeiden.
Lokalisationsdiagnostik
Zur Lokalisationsdiagnostik stehen heute moderne bildgebende Untersuchungsverfahren zur Verfügung. Dabei kommen in erster Linie radiologische, aber auch nuklearmedizinische Verfahren zum Einsatz:
Sonografie
Computertomografie (CT)
Magnetresonanztomografie (MRT)
123I-Metaiodobenzylguanidin-(MIBG-)Szintigrafie
Octreotid-Szintigrafie
PET/CT mit 18F-Fluordesoxyglukose (FDG), DOTA(0)-Phe(1)-Tyr(3)octreotid (DOTATOC) oder L-3,4-Dihydroxyphenylalanin = Levodopa (DOPA)
Entsprechend der geltenden Leitlinien (Empfehlung 29) stellt die Computertomografie mit einer Sensitivität von 95 % ab einer Tumorgröße von mehr als 1 cm das bildgebende Verfahren der Wahl da. Bei Schwangeren, Kindern, Patienten mit Kontrastmittelallergie und bei Patienten mit vorhergegangener starker Strahlenbelastung sollte alternativ primär die MRT eingesetzt werden. Auch bei extraadrenalen Tumoren, Rezidiven und Metastasen sollte die MRT der CT aufgrund der höheren Sensitivität vorgezogen werden (AWMF 2017).
Bei unklaren Befunden der CT/MRT ist die Diagnostik durch funktionelle, nuklearmedizinische Nachweisverfahren wie die 123I-Metaiodobenzylguanidin (MIBG)-Szintigrafie oder 18F-Fluorodeoxyglukose (FDG) PET/CT oder 18F-Fluorodihydroxyphenylalanin zu erweitern (Empfehlung E39 der Leitlinien) (Eisenhofer und Peitzsch 2014). Die nuklearmedizinischen Methoden sind zudem außerordentlich effizient in der Nachsorge zur Erfassung von Rezidiven und Metastasen bei einem malignen Phäochromozytom bzw. Paragangliom.
Da manche malignen Phäochromozytome aufgrund von Entdifferenzierungen MIBG-negativ sind, wird zur Detektion und Therapieplanung die Octreotid-Szintigrafie bzw. zunehmend ein DOTATOC-PET/CT eingesetzt. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass für die bildgebende Diagnostik obligat ein Schnittbildverfahren (CT oder MRT) und bei unklaren Fällen ein nuklearmedizinisches Untersuchungsverfahren (z. B. PET/CT) durchgeführt werden muss.
Therapieziele
Das Therapieziel nach beim Vorliegen eines Phäochromozytoms ist die komplette chirurgische Resektion des Tumors unter zuvor erfolgter Blockade der α-Rezeptoren. Auch beim Paragangliom ist die Entfernung des Tumors das Therapieziel. Hierbei hängt das Vorgehen entscheidend von der Lage des Tumors und einer nicht immer vorliegenden Hormonaktivität ab.
Bei einem einseitigen sporadischen Phäochromozytom wird im Gegensatz zu hereditären Phäochromozytomen immer eine vollständige Resektion der jeweiligen Nebenniere empfohlen. Bei 80 % der Patienten normalisieren sich postoperativ Katecholaminspiegel und Blutdruck. Bei persistierenden Katecholaminspiegeln ist eine erneute Diagnostik zum Ausschluss weiterer katecholaminbildender Tumoren (z. B. Paragangliome) oder Metastasen erforderlich (Bravo und Tagle 2003).
Indikationsstellung und Therapiealternativen
Hormonaktive Tumore jeder Größe sollten bei überschaubarem Nebenerkrankungsprofil möglichst reseziert werden, um die Langzeitfolgen der überschüssigen Hormonsynthese zu minimieren.
Diagnostische Punktionen führen in der Regel nicht zu einer eindeutigen Klassifikation des Tumors und beinhalten darüber hinaus das Risiko einer Tumorzellverschleppung oder führen zu hypertonen Krisen, sodass diese nicht empfohlen werden bzw. kontraindiziert sind. Das therapeutische Vorgehen sollte im Einzelfall im Rahmen einer interdisziplinären Konferenz mit Radiologen, Endokrinologen, Nuklearmedizinern und dem Chirurgen festgelegt werden.
Im Falle eines inoperablen Patienten, bei Ablehnung der Operation oder bei persistierender Hypertonie (malignes Phäochromozytom oder multifokales Rezidiv) muss ein symptomatischer Therapieversuch erfolgen. Dieser beruht auf der Reduktion des Tumorgewebes durch radiotherapeutische und chemotherapeutische Maßnahmen und auf der Blockade der endokrinen Aktivität.
Neuere Therapieverfahren wie die 131Jod-MIBG-Radionukleotidtherapie setzten auf die gezielte Tracer-Anreichung am Tumorgewebe und die lokale Bestrahlung der Tumorzellen.
Durch die MIBG-Therapie gelingt es auch bei Patienten mit metastasiertem malignen Phäochromozytomen die Prognose deutlich zu verbessern. Um den Stellenwert dieses Therapieverfahrens zu veranschaulichen zeigt Abb. 1 eine postoperative MIBG-Szintigrafie einer Patientin mit hereditärer SDHB-Mutation sowie einem metastasierten malignen Phäochromozytom mit subtotalem Verschluss der V. cava inferior durch einen Tumorthrombus. Bei der Resektion konnte der Primarius entfernt und die V. cava inferior durch eine Goretex-Prothese ersetzt werden (Abb. 2). Hiernach erfolgte eine adjuvante MIBG-Therapie. In den ersten 2 Jahren hatte sich kein Tumorprogress gezeigt. Durch weitere insgesamt 4 MIBG-Therapien (kumulativ 37 GBq) konnte ein Fortschreiten des Tumors weiter verzögert werden, sodass die Patienten trotz des fortgeschrittenen Befundes bei Erstdiagnose erst 11 Jahre nach der Operation verstarb.
Abb. 1
MIBG-Scan nach Resektion des Primärtumors bei Erstdiagnose einer Patientin mit metastasiertem malignem Phäochromozytom bei SDHB-Mutation. Bei guter MIBG-Speicherung der Metastasen wurden im weiteren Verlauf u. a. mehrere MIBG-Therapien durchgeführt. Zusätzlich erfolgten 3 Zyklen Chemotherapie mit Cisplatin, Vinblastin, Dacarbazin (CVD)
Abb. 2
Intraoperativer Befund mit einem großen Primärtumor mit Infiltration der retrohepatischen V. cava inferior und großem Tumorthrombus mit Ausdehnung vom Lebervenenstern bis kurz unterhalb der linken Nierenvene. Die Vena cava inferior ist durch den Tumor nach rechts verlagert. a Der rechte Leberlappen ist im linken Bild vollständig mobilisiert und bis zu den Lebervenen von der V. cava inferior abgehoben, sodass eine vaskuläre Isolation kranial und kaudal des Tumorthrombus möglich ist. b Nach En-bloc-Resektion des Tumors mit der V. cava inferior wird das Gefäß durch eine Goretex-Prothese ersetzt
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Verfahrenswahl und operative Technik
Der chirurgische Zugang zur Nebenniere
Aufgrund der zentralen Lage der Nebennieren im Zentrum des Körpers ist es verständlich, dass im Laufe der Zeit unterschiedliche Zugangswege zu diesem Organ entwickelt worden sind. Primär offene chirurgische Zugangswege sind sowohl von ventral (Subkostal- oder Oberbauchquerschnitt) als auch von retroperitoneal/dorsal beschrieben worden. Die minimalinvasive Adrenalektomie hat seit ihrer Erstbeschreibung 1992 die offene Operation weitestgehend ersetzt. Aufgrund der heute gut evidenzbasierten Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie (geringere Morbidität, geringere Schmerzbelastung, frühere Mobilisation, verkürzte Krankenhausliegedauer, bessere kosmetische Ergebnisse) sind die laparoskopische oder retroperitoneoskopische Resektion heute Verfahren der Wahl zur Behandlung von Nebennierentumoren mit begrenzter Größe und nichtinvasivem Wachstum (Terzolo et al. 2011; Tritos et al. 2011; Flohr und Seufert 2007; Mendiratta-Lala et al. 2011). Dabei ergeben sich im Vergleich retroperitoneoskopischer und laparoskopischer Zugänge keine signifikanten Unterschiede (Conzo et al. 2016). Zu beachten ist, dass bei der präoperativen Diagnose eines invasiven Wachstums eine absolute Kontraindikation für ein laparoskopisches Procedere besteht. Ein Tumordurchmesser >6 cm bei erhöhtem Malignitätsrisiko stellt eine relative Kontraindikation für die minimalinvasive Resektion dar (Gonsior et al. 2010). Im Zuge der verbesserten technischen Methoden beschreiben einige Autoren selbst die minimalinvasive Resektion von großen Nebennierenneubildungen > 5 cm) als machbar, wobei auch handassistierte Verfahren zum Einsatz kommen. Sollte es jedoch nicht möglich sein, bei einem minimalinvasiven Vorgehen die Integrität des Tumors zu erhalten, sollte ein offenes Verfahren bevorzugt werden. Der Erhalt der Tumorkapsel ist essenziell, da für eine korrekte pathologische Beurteilung ein intaktes Präparat Voraussetzung ist. Große Tumoren mit fraglichem organüberschreitendem Wachstum sollten primär offen operiert werden, um eine Zellverschleppung zu vermeiden und das Rezidivrisiko zu reduzieren.
Bei Paragangliomen im Bereich des Abdomens <6 cm sowie bei paravertebral thorakal lokalisierten Tumoren wird ebenfalls ein minimalinvasives Vorgehen empfohlen. Abhängig von der Lokalisation erfordert dieses Vorgehen ggf. eine besondere Expertise. Paragangliome >6 cm, bei Malignitätsverdacht sowie perikardialer Lokalisation oder im Halsbereich, werden in der Regel offen entfernt. Die Resektion kann dabei über die rein viszeral-chirurgische Expertise hinaus ein interdisziplinäres Vorgehen erfordern.
Verfahrenswahl
Bei der heutzutage als Goldstandard geltenden minimalinvasiven Operationsmethode haben sich die laparoskopische Adrenalektomie in Seitenlage und die retroperitoneoskopische Adrenalektomie in Bauchlage etabliert (Conzo et al. 2016).
Grundsätzlich gibt es bei der Wahl des geeigneten Operationsverfahrens für sporadische Phäochromozytome/Paragangliome folgende Dinge zu beachten:
Korrekte Indikationsstellung
Korrekte Aufarbeitung der Hormonproduktion, insbesondere der Nachweis von Katecholaminen
Differenzialdiagnose maligne und benigne Tumoren der Nebenniere (Tumorgröße und Morphologie in der Bildgebung)
Individuelle Erfahrung des Operateurs und des OP-Teams. Wichtig erscheint hierbei, dass eine hohe Anzahl der entsprechenden Prozedur von einem eingespielten Team angewandt worden ist, um eine möglichst hohe Expertise zu erreichen.
Intraoperative Blutungen resultieren aus Verletzungen von Gefäßen oder parenchymatösen Organen (Leber und Milz) und können bei entsprechender Intensivität die Fortführung der minimalinvasiven Operation erschweren oder sogar eine Konversion erforderlich machen. Bei Patienten mit einer Hepatopathie bzw. Steatosis hepatis reicht häufig schon ein geringer Druck aus, um eine Parenchymverletzung zu verursachen. Insbesondere bei der laparoskopischen rechtsseitigen Adrenalektomie, bei der der rechte Leberlappen mobilisiert und nach kranioventral positioniert werden muss, können somit Verletzungen auftreten. Es empfiehlt sich bei laparoskopischem Vorgehen über einen zusätzlichen Trokar einen Leberretraktor einzubringen, um eine sichere Retraktion zu gewährleisten und eine Verletzung der Leber zu vermeiden.
Aufgrund der anatomischen Nachbarschaft zu vielen großen abdominellen Gefäßen stellt die Verletzung von Blutgefäßen bei der minimalinvasiven Adrenalektomie ein relativ häufiges (Inzidenz 5 %) Problem dar, insbesondere bei der Präparation und Absetzen der Nebennierenvene. Diese zieht auf der rechten Seite von der Nebenniere mit einem kurzen Verlauf direkt in die V. cava inferior.
Verletzungen des Darms
Das Colon liegt im Bereich der linken und rechten Flexur unmittelbar an den jeweiligen Nebennieren an. Hier besteht naturgemäß die Gefahr einer akzidentiellen Verletzung. Die Verletzung kann im Rahmen der Trokaranlage bei laparoskopischem Vorgehen aber auch während der Dissektion entstehen. Wichtig ist es, die Läsion zu bemerken und entsprechende Maßnahmen (Übernähung, Darmteilresektion) durchzuführen. Hierbei ist eine Konversion nicht zwingend erforderlich. Bei intraabdominellen Verwachsungen kann eine ausgedehntere Adhäsiolyse notwendig werden, bei der ebenso ein erhöhtes Risiko für eine Darmverletzung besteht. Grundsätzlich ist zu überlegen, ob bei zu erwartenden ausgeprägten intraabdominellen Verwachsungen nicht primär ein retroperitonealer Zugang gewählt werden sollte. Die Inzidenz von Darmläsionen nach laparoskopischer Adrenalektomie wird mit einer Häufigkeit von 0–1,3 % angegeben (Strebel et al. 2008).
Kapselruptur des Tumors
Bei sehr großen Phäochromozytomen oder auch partieller Adrenalektomie bei kleinen Tumoren besteht das Risiko der Verletzung der Tumorkapsel. Durch die damit verbundene Aussaat von Tumorzellen (Cell Seeding) können multifokale Rezidivtumoren (Phäochromozytose) entstehen (siehe Abb. 3). Die Erfolgschancen einer Rezidivoperation bei multifokaler Tumoraussaat sind gering, sodass eine solche Situation in jedem Fall vermieden werden sollte.
Abb. 3
a 8,5 cm großer Rezidiv-Nebennierentumor ventral der Gerota-Faszie rechts bei einer Patientin mit MEN-2a-Syndrom und Z. n. partieller laparoskopischer Adrenalektomie rechts. Es bestehen Verwachsungen mit dem rechten Leberlappen, dem Duodenum und dem Nierenhilus sowie einer Tumorausbreitung zwischen der Vorderwand der V. cava inferior und der Leber. Erkennbar sind außerdem multiple Satellitenknoten. b Multifokale Tumornester am Peritoneum dieser Patientin 1 Jahr nach laparoskopischer partieller Adrenalektomie eines Phäochromozytoms bei MEN-2a-Syndrom („cell seeding“)
Bei der Präparation der Nebenniere aus dem retroperitonealen Fettgewebe entlang des Zwerchfells kann es zu Verletzungen desselben kommen, sodass ein Pneumothorax verursacht wird. Bei schichtgerechter Präparation sollte dieses jedoch vermeidbar sein und stellt somit eine seltene Komplikation dar. Als Maßnahme sollte eine Übernähung der Zwerchfellverletzung erfolgen und ggf. eine Thoraxsaugdrainage gelegt werden.
Phäochromozytome und hormonaktive Paragangliome:
Blutdruckkrise
Um einer hypertensiven Krise vorzubeugen, sollte vor dem Eingriff mit einer α-Blockierung und ausgleichender Volumensubstitution begonnen werden.
Schema für die α-Blockierung:
Für mindestens 7–10 Tage soll der nichtselektive α-Rezeptorblocker Phenoxybenzamin mit dem Ziel eines systolischen Blutdrucks unter 140 mmHg verabreicht werden. Die Dosierung erfolgt einschleichend mit initialer Gabe von 2 × 5 mg/Tag und Steigerung bis zu einer Gesamtdosis von ca. 150 mg/Tag (2–3 mg/kgKG/Tag). Bei unzureichender Volumensubstitution kommt es unter der Therapie zu einer reflektorischen Tachykardie. Bei persistierender Tachykardie unter ausreichender Volumengabe kann es notwendig sein, zusätzlich eine vorsichtige β-Blockade ca. 2–3 Tage präoperativ durchzuführen. Ein Monitoring der Elektrolyte und der Vitalparameter unter stationären Bedingungen ist in solchen Fällen obligat. Bei einer sehr ausgeprägten Hormonproduktion sollte die Vorbereitung in Kooperation mit der Endokrinologie erfolgen.
Durch die präoperative Medikation wird vermieden, dass während des Eingriffes freigesetzte große Mengen Katecholamine vital bedrohliche hypertensive Krisen verursachen. Außerdem kann durch die Rezeptorblockade mit präoperativer langsamer Vasodilatation und Volumenausgleich einer intra- bzw. postoperativen plötzlichen Hypovolämie bedingt durch den Katecholaminabfall nach Resektion des Tumors entgegengewirkt werden.
Sollte es trotz einer entsprechenden Vorbereitung während der Operation zu einer hypertensiven Krise kommen, gilt es jede Manipulation am Tumor einzustellen, um eine medikamentöse Einstellung des Blutdrucks zu ermöglichen. Nur in sehr seltenen Fällen wäre ein Abbruch der Operation in Erwägung zu ziehen. Auch die Durchtrennung der Nebennierenvene kann zur Kontrolle der hypertensiven Entgleisung führen. Bis zum Verschluss dieser Vene sollte in jedem Fall die Manipulation am Tumor minimiert werden, um Blutdruckspitzen zu vermeiden.
Postoperativ sollten Patienten mit einem ausgeprägten präoperativen Hormonprofil auf einer Intensivstation überwacht werden. Hierbei gilt es den Elektrolythaushalt zu überwachen und zu regulieren. Der abrupte Wegfall der endogenen Katecholaminproduktion muss unter Umständen vorübergehend kompensiert werden. Ebenso sollte auf kardiale Veränderungen geachtet werden. Bei langjährigem Hypertonus mit Linksherzhypertrophie besteht ggf. ein erhöhtes Risiko einer Myokardischämie.
Paragangliome:
Die Komplikationsmöglichkeiten sind in Abhängigkeit ihrer Lokalisation extrem vielfältig und unterschiedlich. Die Tumoren können entlang des gesamten sympathischen Grenzstrangs auftreten. Bei einer Lage des Paraganglioms im Kopfbereich oder im Thorax sollte ggf. eine neurochirurgische bzw. thorax-/herzchirurgische Beteiligung an der Operation erfolgen. Hierbei liegen die Komplikationen im Bereich des entsprechenden Fachgebietes.
Da sich der Grenzstrang in der Nähe großer Blutgefäße befindet, bilden sich die Paragangliome auch in Nachbarschaft dieser Blutgefäße, z. B. der Aorta, V. cava oder der A. carotis. Die Resektion dieser Tumoren geht dementsprechend mit einem erhöhten Risiko für Gefäßverletzungen einher.
Die Resektion der entsprechenden Paraganglien führt immer auch zu dem Ausfall der Nervenversorgung in diesem Bereich (z. B. Rekurrensparese beim vagalen Paragangliom, Verlust des Schwitzen in Hautarealen bei thorakalen Paraganglien, Impotenz, Blasen und Mastdarmstörungen bei mesenterialen-/paraaortalen Paraganglien usw.)
Postoperative Komplikationen
Rezidivgefahr
Bei malignem Phäochromozytom kann es zu einem Lokalrezidiv oder Fernmetastasenrezidiv kommen. Die Gefahr des Lokalrezidivs wird durch Tumorkapseleröffnung mit Zellaussaat deutlich erhöht. Rezidivoperationen sind meist mühsam und haben häufig Re-Rezidive. Es ist deshalb entscheidend, dass bei der primären Operation keine Zellen verstreut werden. Aus diesem Grund ist bei Gefahr der Eröffnung der Tumorkapsel ein primär offenes oder eine Konversion zum offenen Zugang zu wählen.
Nachblutung
Postoperativ ist die Nachblutung die häufigste Komplikation der minimalinvasiven Adrenalektomie, deren Inzidenz mit einer Häufigkeit von 0,2–6,1 % in der Literatur angegeben wird (Walz et al. 2006; Lachenmayer et al. 2012; Constantinides et al. 2012). Häufig bildet sich ein retroperitoneales Hämatom. Bei intraabdominellen Blutungen aus der Nebennierenvene kann eine Notfallrevision indiziert sein. Die Mortalität ist sowohl für das retroperitoneale Verfahren als auch für das transperitoneale Vorgehen gering (Inzidenz <1,0 %) (Walz et al. 2006; Schreinemakers et al. 2010).
Für die ersten 24 h postoperativ ist eine Monitorüberwachung des Patienten mit regelmäßigen Kontrollen des Hämoglobinwertes empfehlenswert. Je nach Risikoprofil des Patienten kann danach die Überwachung auf Normalstation erfolgen.
Perioperatives Management/Nachsorge
Bei etwa 75 % der Patienten normalisiert sich der Blutdruck nach einer erfolgreichen Operation dauerhaft und es treten keine weiteren Beschwerden auf. Wenn nach bilateralen Eingriffen ein Großteil der Nebennieren entfernt werden musste, ist anschließend eine dauerhafte Behandlung mit Hydrocortison und seltener Fludrocortison erforderlich.
Etwa 30 % aller Paragangliome/Phäochromozytome sind hereditär und auf eine kausale Keimbahnmutation zurückzuführen, auch bei scheinbar – nach dem klinischen Bild – sporadischen Fällen werden Keimbahnmutationen bei 11–25 % identifiziert. Bei nachgewiesenem Phäochromozytom sollte bei jedem Patienten eine syndromale Erkrankung wie z. B. multiple endokrine Neoplasie, Von-Hippel-Lindau-Syndrom, M. Recklinghausen, Paragangliomsyndrome u. a., ausgeschlossen werden und ggf. eine weitergehende molekulargenetische Diagnostik und humangenetische Beratung erfolgen. Mit Nachweis spezifischer Mutationen, können Genträger eindeutig von nichtbetroffenen Familienmitgliedern differenziert werden. Dies dient zum einen der Früherkennung von Tumoren bei Genträgern aber auch der Vermeidung regelmäßiger aufwendiger Kontrolluntersuchungen bei Nichtbetroffenen.
Die Mehrzahl der Phäochromozytome und Paragangliome sind gutartig. Malignität, definiert als das Auftreten von Fernmetastasen, tritt bei 5–13 % der Phäochromozytome auf. Paragangliome sind je nach Lage in 2–20 % mit Fernmetastasen assoziiert (am häufigsten in Knochen-, Leber- und Lunge). Histologisch ist die Dignität nicht sicher beurteilbar. Eindeutige Malignität liegt vor, wenn Metastasen in nichtsympathoadrenalem Gewebe nachgewiesen werden. Die Bestimmung des Proliferationsmarkers Ki-67 im histologischen Präparat ist in der Dignitätsbeurteilung hilfreich, da benigne Phäochromozytome und Paragangliome einen Index <2,5 % aufweisen. Bei höheren Werten muss von einem malignen Tumor ausgegangen werden. Die Ki-67-Bestimmung ist daher ein unverzichtbarer Bestandteil des pathologischen Berichts.
Verschiedene histopathologische Merkmale können auf eine maligne Variante eines Phäochromozytoms hinweisen. Im „Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score“ (PASS) werden diese spezifischen histologischen Merkmale gewichtet, um Tumoren mit einem biologisch aggressiverem Verhalten (PASS> oder = 4) von Tumoren zu trennen, die sich eher gutartig entwickeln (PASS <4). Mit diesem Punktescore gelingt eine gute Abschätzung der Prognose, und eine individuell angepasste Nachsorge kann durchgeführt werden.
Aufgrund der Rezidivgefahr sporadischer Phäochromozytome und der Möglichkeit der Entwicklung eines malignen Phäochromozytoms ist postoperativ eine systematische Nachsorge zwingend erforderlich. Die Nachsorgeuntersuchungen sollten postoperativ zunächst in einem Abstand von 3–6 Monaten und dann 1-mal jährlich erfolgen. Im Vordergrund stehen dabei die Bestimmung der Katecholamine/Metanephrine im 24-h-Urin oder der Metanephrine im Serum sowie die Durchführung einer Abdomensonografie. Grundsätzlich ist die enge und interdisziplinäre Zusammenarbeit der in der Behandlung dieser Erkrankung erfahrenen Kollegendie entscheidende Voraussetzung für den langfristigen therapeutischen Erfolg. Grundsätzlich bedürfen alle Patienten einer regelmäßigen jährlichen Nachsorge für mindestens 10 Jahre. Bei nachgewiesener Mutation, großem Tumor oder jungem Patientenalter wird lebenslange Nachsorge empfohlen.
Die Prognose des malignen Phäochromozytom und Paraganglioms ist schlecht, mit einer 5-Jahres-Mortalitätsrate > 50 % (Chrisoulidou et al. 2007). Weiterhin ist die Prognose der unterschiedlichen Paragangliome durch ihre unterschiedlichen Lokalisationen geprägt.
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