Komplikationen in der Urologie

Mediziner und Juristen sprechen oft eine doch sehr unterschiedliche Sprache. Diese Tatsache ist sicherlich auch einer ausbildungsbedingt sehr unterschiedlichen Herangehensweise geschuldet. Aus juristischer Sicht ist eine Komplikation in der Medizin nur dann beachtenswert, wenn sie durch einen Fehler in der Aufklärung oder der Behandlung entstanden ist. Der Unterschied zwischen Komplikation und Behandlungsfehler muss insbesondere der Patientenseite möglichst transparent gemacht werden. Die unter Medizinern oft verbreitete Angst vor einer Haftung sollte nicht prägend für die Behandlung seien, sondern vielmehr sollte eine offene und kommunikative Ansprache an den Patienten gewählt werden, um auch aus juristischer Sicht einen kompetenten Umgang mit Komplikationen zu gewährleisten.

Das am 29. November 2012 vom Bundestag beschlossene sogenannte Patientenrechtegesetz (Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013, BGBI. I 2013, 277) ist am 26. Februar 2013 ohne Übergangsfristen in Kraft getreten. Das Gesetz kodifiziert das Behandlungs- und Arzthaftungsrecht im Bürgerlichen Gesetzbuch und bündelt somit die bis dato verstreuten Patientenrechte und stellt sie auf eine klare gesetzliche Grundlage (§§ 630a – h BGB). Das Gesetz schafft mehr Transparenz für den Rechtsuchenden und soll unter anderem eine offene Sicherheitskultur stärken. Allerdings wird hierdurch gleichermaßen der Klink- und Praxisalltag für die gesamte Ärzteschaft durch einen höheren bürokratischen Aufwand deutlich komplizierter.

Die Initiative Qualitätsmedizin (IQM) hat sich zum Ziel gesetzt, mit seinen Mitgliedern Verbesserungspotenziale der medizinischen Behandlungsqualität sichtbar zu machen und ein aktives Fehlermanagement zu fördern. Ergebnismessungen ermöglichen das Auslösen geeigneter Fragestellungen an die medizinische Behandlungsqualität, die in multidisziplinären und interprofessionellen Peer Reviews als etabliertes Instrument der Ärztlichen Qualitätssicherung, träger- und länderübergreifend durchgeführt werden. Dies ermöglicht das voneinander Lernen und die von Fachexperten begleitete Entwicklung einer abteilungsübergreifenden Fallanalyse. Neben Mortalitätskennzahlen stehen insbesondere Komplikationsfälle im Fokus der Peer Reviews. In den Jahren 2015 bis 2018 wurden 29 IQM Peer Reviews zu Komplikationen bei der transurethralen Resektion der Prostata (TUR-P) durchgeführt und dabei 464 Patientenakten entsprechend der IQM Analysekriterien analysiert. Hierbei wurden zahlreiche relevante Verbesserungsmaßnahmen in den teilnehmenden Krankenhäusern identifiziert. Nach Einschätzung von beteiligten Fachexperten ließen sich bei flächendeckender, effizienter Umsetzung der Maßnahmen die Indikationsstellung präzisieren und die meisten klinischen Probleme bei der stationären Versorgung der TUR-P vermeiden.

Die Medizin ist eines der komplexesten Tätigkeitsfelder des Menschen. Ihre Primärqualität ist seit alters her das „primum nil nocere“, also die Sicherheit der, dem Heilenden anvertrauten, Menschen. Und dennoch stirbt weltweit ungefähr alle fünf Minuten ein Patient an den Folgen eines unerwünschten Behandlungsausganges (WHO 2019). Methoden zur Verbesserung der Sicherheit sind aus anderen komplexen Arbeitsfeldern und Hochrisiko-Organisationen hinreichend und seit langem bekannt. Die Frage, die sich nun stellt, ist nicht, ob diese Methoden für das Gesundheitswesen anwendbar sind, sondern, warum sie nicht längst flächendeckend eingesetzt werden. Den Ursachen, sowie möglichen Antworten und Lösungsansätzen, will dieses Kapitel nachgehen.

Medizinische Tätigkeiten in Krankenhäusern sind Teamleistungen und sind durch die situativen Rahmenbedingungen, die Leistungsfähigkeit und die Persönlichkeit der einzelnen Teammitglieder gekennzeichnet. Komplikationen oder Zwischenfälle („incidents“) sind als ein (unerwünschtes) Ergebnis der Interaktion verschiedener Personen- und Situationsfaktoren aufzufassen. Berufsanforderungsanalysen von medizinischen Fachrichtungen legen nahe, dass zielgerichtete Auswahl- und Ausbildungsmaßnahmen von Medizinern helfen würden, um Komplikationsraten weiter zu reduzieren.

Randomisierte und kontrollierte klinische Studien sind der Goldstandard zur Untersuchung einer Intervention bezogen auf ein vorher festgelegtes Zielkriterium (z. B. einen Überlebensvorteil). Bei positivem Ergebnis wird ein Vorteil dieser Intervention angenommen und es kommt z. B. zur Einführung eines neuen Medikamentes oder einer operativen Prozedur. Ob allerdings die idealtypische, klinische Studie die entsprechende Versorgungsrealität in einem Gesundheitssystem abbildet und reale Bedingungen berücksichtigt werden, wird hierbei nicht untersucht. Die Versorgungsforschung schließt an dieser Stelle die entstehende Lücke.

Moderne bildgebende Verfahren leisten einen wesentlichen Beitrag in der urologischen Notfall- und regulären Diagnostik, im Rahmen von uroonkologischen Staging-Untersuchungen und der Durchführung interventionell-radiologischer Eingriffe. Bei bestimmten Fragestellungen kommen dabei auch verschiedene Kontrastmittel zur Anwendung. Diese bieten Risiken für seltene, zum Teil schwerwiegende Folgen und irreparable Schäden. Aufgrund der Relevanz dieser möglichen Komplikationen, wie z. B. einer schweren allergischen Reaktion, einer thyreotoxischen Krise oder eines akuten dialysepflichtigen Nierenversagens, kommen deren Handhabung und dem Komplikationsmanagement eine besondere Bedeutung zu. Die diagnostischen Untersuchungen selbst bieten darüber hinaus verschiedene Ursachen und Möglichkeiten für Fehlinterpretationen von Befunden, die es zu beachten gilt.

Die Ultraschall-gesteuerte perkutane Nierenbiopsie stellt den Goldstandard für die Diagnostik der meisten primären und sekundären renalen Erkrankungen dar. Ohne Nierenbiopsie ließen sich viele renale Pathologien und seltene Systemerkrankungen nicht diagnostizieren; zudem stellt sie einen unverzichtbaren Bestandteil in der Nachsorge der Nierentransplantation dar. Generell geht die Ultraschall-gesteuerte perkutane Nierenbiopsie mit einem geringen Komplikationsrisiko einher. Die häufigsten Komplikationen umfassen Blutungen oder arterio-venöse Fisteln. In der Hand des Geübten lässt sich die Prozedur jedoch ohne größere Risiken durchführen. Die Prostatabiopsie erfolgt leitlinienkonform meist transrektal mit 10–12 Stanzzylindern. Trotz allgemeinem Konsens einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe ereignen sich in 3 % lokale und systemische Infektionen (Prostatitis bis zur lebensbedrohlichen Sepsis), vor allem bedingt durch eine zunehmende Resistenzentwicklung der Uropathogene. Der perioperativen Antibiotikaprophylaxe wird ein sehr hoher Stellenwert beigemessen. Eine zielgerichtete Prophylaxe nach Rektalabstrich ist dabei eine gute Option, auch ist eine augmentierte (kombinierte) Antibiotika-Prophylaxe möglich. Nötig ist eine Antibiotika-Prophylaxe mit insgesamt 24-stündiger Wirkdauer. Die Stanzbiopsie über das Perineum ist eine das Infektionsrisiko reduzierende Alternative. Zunehmend kommt die MRT-unterstützte Fusionsbiopsie mit höherer Trefferquote, aber auch höherem Aufwand zum Einsatz. Die zudem auftretenden Komplikationen, wie Blutungen, Harnretention, lokale Beschwerden sowie Erektionsstörungen sind zumeist selbstlimitierend. Unter 1 % der davon betroffenen Patienten bedarf der stationären Therapie. Trotz großer Fortschritte in der Bildgebung können manche Raumforderungen nicht eindeutig zugeordnet werden. In diesen Fällen ist die bildgebend-gesteuerte Biopsie indiziert. Je nach betroffenem Organ und Lage der Raumforderung (z. B. Lymphknoten, Leber, Nebenniere, Pankreas, Lunge, Knochen) bieten sich Sonographie, CT oder MRT zur Bildgebung an. Nach der Biopsie-Technik unterscheidet man die Feinnadelaspirationsbiopsie und Stanzbiopsie, wobei letztere den Vorteil hat, die Gewebearchitektur zu erhalten und damit eine genauere histopathologische Diagnostik zu ermöglichen. Die bildgesteuerte Biopsie sollte nach komplettem Staging nur dann erfolgen, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben. In der Regel sind Komplikationen selten und meistens konservativ zu beherrschen. Da die meisten Komplikationen innerhalb der ersten 4 bis 6 Stunden auftreten, sollten in dieser Zeit engmaschige Kontrollen erfolgen. Die urodynamische Untersuchung ist ein invasives Verfahren mit dem Ziel, Symptome eines Patienten unter Messbedingungen zu reproduzieren, diese zu objektivieren, die Urzache zu identifizieren und die zugrunde liegenden Funktionsstörungen zu definieren. Komplikationen sind relativ selten, können aber dennoch auftreten. Das Spektrum der Komplikationen reicht von Katheter-assoziierten Problemen mit Dysurie, Schmerzen oder Blutungen bis hin zu Harnwegsinfektionen oder Miktionsstörungen. Eine entsprechende Therapie ist abhängig vom Schweregrad der jeweiligen Komplikation. Diese kann von einer Erhöhung der oralen Flüssigkeitsaufnahme bis hin zur antibiotischen Therapie oder einem Katheterismus der Harnblase reichen.

Opioid-Analgetika (z. B. Oxycodon, Piritramid oder Tramadol), nicht-opioide Analgetika (mit anti-entzündlicher Wirkung z. B. Diclofenac oder Ibuprofen, ohne anti-entzündliche Wirkung z. B. Metamizol oder Paracetamol) sowie Glukokortikoide (z. B. Dexamethason oder Prednison/Prednisolon) werden sowohl in der Urologie als auch in vielen nicht urologischen Indikationen eingesetzt. Ihre unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) unterscheiden sich dabei nicht. Wichtigste UAW der Opioide ist die Atemdepression, insbesondere bei gleichzeitiger Einnahme anderer zentral dämpfend wirksamer Arzneimittel. Bei Diclofenac und Ibuprofen sind v. a. gastrointestinale Blutungen häufig, während es bei Paracetamol zu Leberschäden und bei Metamizol (selten) zu Leukopenie und Agranulozytose kommen kann. Die längerfristige Gabe von Glukokortikoiden hat vielfältige UAW und das Absetzen muss langsam ausschleichend erfolgen.

Komplikationen der Arzneimitteltherapie äußern sich v. a. als unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) und als Arzneimittelinteraktionen (AI). Zahlreiche Arzneimittelklassen werden in der funktionellen Urologie verwendet (5α-Reduktasehemmer, α₁-Adrenozeptorantagonisten, β₃-Adrenozeptoragonisten, Muskarinrezeptorantagonisten, Phosphodiesterase Typ 5-Hemmer, Vasopressin-Analoga, Clostridium botulinum-Toxin Typ A). Jede hat ein eigenes UAW Profil, und innerhalb einer Klasse gibt es v. a. quantitative Unterschiede zwischen den Wirkstoffen, Darreichungsformen und Dosierungen. Pharmakodynamische AI können auftreten, wenn das Urologikum und ein anderes Arzneimittel denselben physiologischen Mechanismus beeinflussen. Pharmakokinetische AI treten auf, wenn ein anderes Arzneimittel die Wirkspiegel des Urologikums beeinflusst oder wenn das Urologikum die des anderen Arzneimittels verändert. Pharmakodynamische AI sind meist Klasseneffekte, während pharmakokinetische AI oft spezifisch für einzelne Wirkstoffe sind, insbesondere in der quantitativen Betrachtung.

Orale Antikoagulanzien werden hauptsächlich bei Vorhofflimmern, Thrombosen, Lungenembolien sowie bei mechanischem Herzklappenersatz zur Langzeittherapie eingesetzt. Neben den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) sind inzwischen vier direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) zugelassen. Bei Vorhofflimmern und Thrombose sind sie Mittel der ersten Wahl. VKA sind die einzige Option bei mechanischen Herzklappen. Das perioperative Management bei VKA- oder DOAK-Einnahme orientiert sich am Blutungsrisiko des Eingriffs und dem thromboembolischen Risiko der Grunderkrankung. Ein perioperatives Bridging mit kurzwirksamen Antikoagulanzien, vorzugsweise niedermolekularem Heparin subkutan, wird zunehmend kritisch gesehen, da es in erster Linie das Blutungsrisiko erhöht. Indiziert ist es bei hohem thromboembolischem Risiko, z. B. bei mechanischer Mitralklappe. Bei lebensbedrohlichen spontanen Blutungen unter DOAK stehen seit kurzem spezifische Antidots zur Verfügung. Eine Kombination aus VKA oder DOAK mit Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel (Triple-Therapie) wird nach Koronarintervention mit Stent aufgrund des hohen Blutungsrisikos zunehmend seltener und kürzer verordnet. Perioperativ sollte regelhaft bei Koronarstents ASS beibehalten werden.

Der Umgang mit Antibiotika gehört in der Urologie zum Alltag. Sei es zur Infekt-Therapie oder zur perioperativen antibiotischen Prophylaxe. Trotz des täglichen Gebrauchs dieser Substanzklassen geht das Erkennen und Behandeln von möglichen Nebenwirkungen oft im klinischen Alltag unter. Zu den Nebenwirkungen, die am häufigsten auftreten, zählen gastrointestinale Beschwerden, allergische Reaktionen, Neurotoxizität, Leber – sowie Nierenschädigungen. Weiterhin verursachen Antibiotika auch immer einen Kollateralschaden an der körpereigenen Flora, dem Mikrobiom.

Erfreulicherweise stehen für die urologischen Tumorerkrankungen zahlreiche medikamentöse Therapieoptionen zur Verfügung. Die Vielzahl der auf unterschiedlichen Wirkmechanismen beruhenden Medikamente bedingen ein hohes Spektrum möglicher unerwünschter Nebenwirkungen. Die häufigsten und relevantesten Komplikationen werden hier besprochen und umfassen Paravasate von Zytostatika, Neutropenie, Anämie, Übelkeit und Erbrechen, Diarrhoe, Stomatitis, Hautveränderungen und immunvermittelte Nebenwirkungen. Diese Nebenwirkungen lassen sich meist durch adäquate Aufklärung der Patienten, Prophylaxe und spezifische Therapien gut kontrollieren.

Die Pessar-Therapie ist ein einfaches und schnell verfügbares Verfahren zur Reposition eines Genitalprolaps. Voraussetzung für einen erfolgreichen Einsatz sind lediglich eine ausreichende Scheidenlänge sowie ein suffizienter Beckenbodentonus. Die häufigsten Komplikationen umfassen u. a. eine Vaginitis, Kolpitis, Erosionen oder auch eine okkulte Belastungsinkontinenz. Dennoch sind die Komplikationen überwiegend reversibel und lassen sich durch regelmäßige Kontrollen oftmals vermeiden oder zuverlässig behandeln. Schwerwiegende Komplikationen sind zumeist durch Anwendungsfehler aufgrund unregelmäßiger Pessar-Wechsel oder fehlender Kontrolluntersuchungen bedingt.

Die konservative Therapie von Harnsteinen gehört zu den klinischen Therapiemöglichkeiten, bevor invasive Maßnahmen ergriffen werden. Deren Anwendung soll nach einer sorgfältigen Stratifizierung des Patienten unter Berücksichtigung der medizinischen Parameter und individuellen Präferenzen erfolgen. Die häufigsten Komplikationen sind medikamentös nicht beherrschbare Schmerzen, Zunahme der Ektasie des oberen Harntraktes, Infektion der Harnwege mit und ohne systemischer Komponente sowie eine reversible oder irreversible Einschränkung der Nierenfunktion. Die meisten Komplikationen lassen sich durch engmaschige klinische Kontrollen vermeiden und ihre Aggravation wirksam unterbinden. Damit können schwerwiegende Verläufe und Folgeschäden, wie zum Beispiel eine Urosepsis oder irreversible Nierenfunktionsstörung, verhindert werden.

Dargestellt werden Häufigkeit, Ursache, Behandlung und Vorbeugung der typischen Komplikationen bei transurethralen Eingriffen an Harnröhre und Prostata. Vor dem Hintergrund des in einigen Ländern aktuell sehr zurückhaltenden Einsatzes suburethraler Bänder zur Therapie der weiblichen Belastungsinkontinenz, rücken alternative Verfahren wie „bulking agents“ vermehrt in den Fokus. Bulking agents unterscheiden sich aufgrund ihrer Wirkprofile in ihren Erfolgs- und Komplikationsraten deutlich voneinander, derzeit liegen allerdings nur wenige direkte Head-to-Head-Vergleiche vor. Bei der Urethrotomia interna liegt das Augenmerk auf der Beachtung der richtigen Indikation und der Kontraindikationen, sowie auf den intraoperativen Komplikationen, wie einer Via falsa urethrae durch Harnröhrenperforation mit konsekutiver Urinextravasation mit Penis- oder Skrotalödem, ausgedehnten intra- oder postoperativen Blutungen aus der Harnröhre mit Penis- oder Skrotalhämatom, und den postoperativen Komplikationen wie Harnröhrendivertikel, Harnröhrenfistel, Harnwegsinfektion (Urethritis, Prostatitis, Epididymitis und Kavernitis), Belastungsinkontinenz durch Sphinkterläsion, erektile Dysfunktion und Rezidivstriktur. Bei der transurethralen Prostataresektion werden neben korrekter Indikation und Beachtung der Kontraindikationen die intraoperativen Komplikationen Spülflüssigkeitseinschwemmung/TUR-Syndrom, Blutung und subtrigonale Blasenunterfahrung beleuchtet. Bei den postoperativen Komplikationen wird das Augenmerk insbesondere auf Harnwegsinfektion/Epididymitis, Nachblutung, Verletzung der Ureterostien, Belastungsinkontinenz, Harnröhrenstriktur, Blasenhalsstenose, retrograde Ejakulation und erektile Dysfunktion gerichtet. Die transurethrale Resektion von Blasentumoren (TURB) stellt den zentralen diagnostischen und beim nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinom (NMIBC) auch therapeutischen Schritt in der Behandlung des Urothelkarzinoms der Harnblase dar. Ziel ist die Resektion aller visuell sichtbaren Befunde. Die allgemeine Komplikationsrate liegt bei ca. 5–6 %, wobei Blutungen, Blasenperforationen, Verletzungen der Harnleiterostien oder der Harnröhre am häufigsten auftreten. In der Regel können Komplikationen konservativ oder mittels erneuter zystoskopischer Intervention erfolgreich behandelt werden. Selten ist bei ausgeprägter intraperitonealer Perforation eine operative (offen oder laparoskopisch) Revision erforderlich.

Die Ureterorenoskopie (URS) ist sowohl aus der modernen Steintherapie als auch zur Diagnose und Behandlung von endoluminalen Tumoren des oberen Harntraktes nicht mehr wegzudenken. In erfahrenen Händen und bei richtiger Indikationsstellung stellt sie ein sicheres und wiederholbares Verfahren zur Entfernung von Steinen im gesamten oberen Harntrakt dar. Die allgemeine Komplikationsrate der URS ist mit insgesamt 7,4 % gering (Somani et al. 2017). Häufiger können oberflächliche Harnleiterläsionen, Infektionen oder persistierende Restkonkremente auftreten, Blutungen sind eher selten.

Perkutane Eingriffe des oberen Harntraktes sind in erfahrenen Händen sicher und komplikationsarm. Zum Spektrum der häufigsten Komplikationen gehören neben fieberhaften Infektionen auch transfusionspflichtige Blutungen. Seltener werden thorakale und abdominale Organverletzungen oder auch ausgedehnte Perforationen des Hohlsystems beschrieben. Die Kenntnis der im vorliegenden Kapitel beschriebenen Komplikationen, deren Häufigkeit, Ursachen und Behandlung stellen das Basiswissen für jeden Urologen dar, der perkutane Eingriffe des oberen Harntraktes durchführt.

Die Komplikationsrate der antegraden Varikozele-Sklerosierung wie beispielsweise Skrotalhämatom und/oder Nachblutung, wurde vom Erstbeschreiber mit 2 % angegeben. In Abhängigkeit von erschwerenden lokalen Verhältnissen, wie z. B. Adipositas, kann das Risiko erhöht sein. Als weitere Komplikationen können Paravasate des Sklerosans, Fehlinjektionen, Epididymitiden (0,25–2,2 %) und Hodenatrophien (0,25 %) bis hin zum Hodenverlust (0,25 %) auftreten. Komplikationen von Punktionen und Injektionen des Schwellkörpers treten insgesamt selten auf, können jedoch für den Betroffenen weitreichende Folgen haben. Der Priapismus stellt beispielsweise einen urologischen Notfall dar, der insbesondere beim Low-flow-Typ ein schnelles Handeln erfordert, um eine dauerhafte Schwellkörperfibrose mit konsekutiver erektiler Dysfunktion zu vermeiden. Lymphozelen stellen die häufigste Komplikation einer regionären Lymphknotenentfernung im Rahmen einer Tumoroperation oder als Folge der gezielten Entfernung von regionären Lymphknoten(-metastasen) dar. Generell lässt sich die Ausbildung einer Lymphozele durch die chirurgische Technik der Lymphknotenexstirpation beeinflussen (Studer 2003). Symptomatische Lymphozelen, die von außen eine gute Zugänglichkeit aufweisen, können zunächst punktiert und aspiriert werden. Dabei kann in gleicher Sitzung ein sklerosierendes Agens appliziert werden. Allerdings ist die Rezidivrate nach Punktion einer Lymphozele ausgesprochen hoch: 50–100 % nach einer einfachen Aspiration (Kay 1980) und 10–25 % nach einer zusätzlichen Sklerosierungsbehandlung (Caliendo 2001; Musch 2008; Akhan 2007; Alago et al. 2013). Der suprapubische Katheter ist ein etabliertes Hilfsmittel zur Drainage der Harnblase und weist in der Langzeitanwendung Vorteile gegenüber dem transurethralen Katheter auf. Die Anlage eines suprapubischen Katheters ist einem operativen Eingriff gleichzusetzen. Bei korrekter Indikationsstellung und aseptischer Insertionstechnik sind Komplikationen selten (ca. 3 %). Die häufigsten klinisch relevanten Akutprobleme sind Fehlpunktion mit Darmverletzung, Blutung aus dem Punktionskanal und Makrohämaturie sowie Katheter-assoziierte Harnwegsinfektionen bis hin zur Urosepsis. Bei Katheterliegezeiten über Jahrzehnte besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung plattenepithelial differenzierter Harnblasentumore. Punktionen und Drainagen der Niere können sowohl diagnostisch als auch therapeutisch notwendig sein, etwa um eine Harnstauungsniere, ein Urinom oder einen Abszess zu entlasten. Insbesondere letztere sind mittels perkutaner Drainage effektiv zu behandeln. Insgesamt werden Erfolgsraten von 94,6–98 % bei einer Major-Komplikationsrate (≥ Clavien-Dindo-Grad 3) von 2–9,9 % berichtet (Chalmers et al. 2008; Degirmenci et al. 2013; Young und Leslie 2019). Häufige Komplikationen umfassen Blutungen, Infektionen und Katheter-assoziierte Probleme.

Die Laparoskopie hat sich in den letzten Jahren zu einem festen Bestandteil der urologischen operativen Therapien entwickelt. Auftreten von Komplikationen bei der Laparoskopie betreffen die prä-, intra- und postoperative Phase der Operation. Nicht nur im Rahmen der Lernkurve bei der eigenen Ausbildung, sondern auch im Alltag von fortgeschrittenen Operateuren ist es wichtig, die methodenspezifischen Komplikationen der Laparoskopie zu kennen, ihnen möglichst vorzubeugen oder sie im Falle des Auftretens professionell zu behandeln.

Seit der Einführung der Roboter-assistierten Chirurgie im Jahr 2000 hat die Anzahl der durchgeführten Operationen jährlich zugenommen, im Jahr 2018 waren es bereits über 1 Mio. Eingriffe. Das Ziel der Etablierung Robotisch-assistierter Eingriffe war es, die Häufigkeit intra- und postoperativer Komplikationen zu reduzieren. Dank der Vorteile, die die Roboter-assistierte Operationsmethode (dreidimensionales und 10-fach vergrößertes Blickfeld, Abwinkeln der Instrumente, Reduzierung des Tremors) im Vergleich zur offen-operativen Technik bietet, konnten die Raten an peri- und postoperativen Komplikationen gesenkt werden. Die Einführung einer neuartigen Operationsmethode birgt jedoch auch das Risiko von Komplikationen, die bei Nutzung herkömmlicher Techniken nicht existieren. Jeder Kollege, der die Robotisch-assistierte Chirurgie erlernt oder diese bereits anwendet, muss mit diesen methodenspezifischen Komplikationen sowie deren Behandlung vertraut sein. Dieses Buchkapitel widmet sich den methodenspezifischen Komplikationen der Roboter-assistierten Chirurgie.

Den benignen Erkrankungen des Penis unterliegen sehr unterschiedliche Ätiologien und Pathogenesen. Dementsprechend heterogen sind auch die Komplikationen und die ihrer Behandlungen. Insbesondere die Ansprüche an ein perfektes Timing der Therapie sind hoch, die Umstände oft schambehaftet und Grund für Verzögerungen. Einige Erkrankungen sind so selten und einzigartig z. B. im Verletzungsmuster, dass evidenzbasierte Empfehlungen nicht gegeben werden können. In vielen Fällen entscheidet daher die Erfahrung des Behandlers über den Erfolg der Therapie. In der Behandlung spielen funktionelle, kosmetische und psychosexuelle Aspekte eine Rolle. Dementsprechend sorgfältig sollte die Aufklärung bei einer realistisch formulierten Erwartungshaltung erfolgen. Organerhalt hat beim Peniskarzinom neben der Kuration die größte Bedeutung. Für die operative Therapie des Peniskarzinoms gilt, dass so wenig wie möglich und so viel wie nötig exzidiert werden soll. Knappe Schnittränder im Millimeterbereich sind ausreichend, dabei besteht aber ein erhöhtes Lokalrezidiv-Risiko. Diese werden wie ein Primärtumor erneut nach Möglichkeit organerhaltend therapiert. Die Prognose des Patienten wird durch das richtige und zeitgerechte Lymphknotenmanagement bestimmt. Die inguinale Lymphadenektomie bleibt trotz gewebeschonender Technik komplikationsträchtig.

Operationen am Hoden können im ambulanten ebenso wie im stationären Bereich durchgeführt werden. Abhängig vom Krankheitsbild erfolgt ein transabdominaler, inguinaler oder skrotaler Zugangsweg. Obwohl ein Großteil der operativen Eingriffe am Hoden als Einsteigeroperationen gewertet wird, können zahlreiche Komplikationen damit einhergehen. Diese Komplikationen reichen von kurz andauernden Folgen wie Hämatomen bis hin zu langfristigen Einschränkungen, die nicht nur die Lebensqualität des Patienten einschränken, sondern auch das Gesundheitssystem maßgeblich belasten können. Deshalb ist es von großer Bedeutung die möglichen Komplikationen zu kennen, zu erkennen und zu vermeiden, sowie den Patienten entsprechend darüber aufzuklären.

Nebenhoden und Samenleiter sind funktionell relevante Strukturen, die maßgeblichen Einfluss auf die Fertilität des Mannes nehmen. Operative Eingriffe, die in den meisten Fällen elektive Eingriffe darstellen, führen im Fall einer Komplikation zu meist irreversiblen Schäden und zur Infertilität. Eine sorgfältige Indikationsstellung, vorbeugende Maßnahmen und ein frühzeitiges Erkennen von Problemen sind deshalb von Relevanz. Im folgenden Kapitel werden die häufigsten Eingriffe am Nebenhoden (Spermatozelen- und Nebenhoden(teil)resektion) und Samenleiter (Vasektomie, mikrochirurgische Refertilisierung) und ihre möglichen Komplikationen dargestellt.

Im Fachgebiet der Frauenheilkunde und Geburtshilfe blicken wir auf eine lange Tradition vaginaler Operationstechniken zurück. Diese stellen evidenzbasiert die Operationstechniken mit den wenigsten Komplikationen bzw. der geringsten Morbidität dar. Eine anatomietreue Operationsweise, eine exakte Blutstillung und komprimierende Maßnahmen des Wundgebietes durch einen Vaginalstreifen tragen zur problemlosen Wundheilung bei. Mehr als bei allen anderen Operationen weitet sich die Indikationsstellung zum vaginalen Vorgehen mit der Erfahrung des Operateurs aus. Komplikationen sind einerseits von der operativen Erfahrung des Operateurs und andererseits dem Schwierigkeitsgrad des Eingriffes abhängig. Dieses Buchkapitel thematisiert potenzielle Komplikationen alltäglicher vaginaler Eingriffe.

Harnröhrenplastiken sind Verfahren zur Rekonstruktion der Harnröhre bei angeborenen Stenosen oder erworbenen (traumatisch, infektiös, iatrogen) Strikturen oder Defekten der Harnröhre. Sie umfassen eine Vielzahl von operativen Eingriffen. Hierbei kommen in Abhängigkeit von ihrer Ätiologie, Lokalisation oder Ausprägung verschiedene Verfahren zum Einsatz: Endoskopische Verfahren wie z. B. Urethrotomia interna oder Blasenhalsinzision; offene Rekonstruktionen wie z. B. T- bzw. YV-Plastik, perineale oder bulboprostatische Re-Anastomosierung, End-zu-End-Anastomosierung, Rekonstruktionen mit Genitalhautlappen oder die Verwendung von freien Transplantaten der Mundschleimhaut oder von Spalthaut (Mesh-Graft-Plastik). Die einzelnen Verfahren unterscheiden sich in ihrer Komplexität. Es wird zwischen einzeitigen sowie zwei- oder mehrzeitigen Verfahren unterschieden. Abhängig von der Anzahl der zum Tragen kommenden Faktoren ist mit unterschiedlichen perioperativen und langfristigen Komplikationen zu rechnen. Die Frühkomplikationen umfassen Infektionen sowie Wundheilungsstörungen. Langfristige Komplikationen beinhalten Fistelbildungen und Rezidiv-Strikturen, das Nachträufeln nach der Miktion und die erektile Dysfunktion. Insgesamt handelt es sich bei der Harnröhrenplastik um einen Eingriff mit hohen Erfolgsraten. Die Komplikationen korrelieren mit der Komplexität des Eingriffs und lassen sich durch ein standardisiertes perioperatives Management sowie korrekte Indikationsstellungen und standardisierte OP-Techniken reduzieren. Die spannungsfreien suburethralen alloplastischen Schlingen (SFAS), die Mitte der 90iger Jahre des vergangenen Jahrhunderts von Ulf Ulmsten etabliert wurden, haben die operative Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz revolutioniert. Exzellente Langzeitergebnisse, eine leichte Erlernbarkeit der Technik aber auch der zunehmende Verlust an Expertise im Umgang mit Alternativverfahren sind Gründe für die breite Anwendung. Falsche Indikationsstellungen durch eine inadäquate präoperative Diagnostik, Verfahrensmodifikationen und eine mangelnde urogynäkologische operative Expertise können die postoperativen Resultate jedoch massiv beeinträchtigen. Schwerwiegende Komplikationen im Zusammenhang mit dem urogynäkologischen Einsatz von v. a. Polypropylen-Netzen und Bändern haben nun dazu geführt, dass in den USA und seit Juni 2018 in Großbritannien der Einsatz von artifiziellem Netzmaterial in der Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz bis auf weiteres untersagt wurde. Die bis dato in Überarbeitung befindliche S2e-AWMF-Leitlinie (AWMF-Register-Nr. 015/005, Klasse S2e) (AWMF 2013) spiegelt die Problematik noch nicht wider, dennoch sollte diese jedem Anwender bewusst sein.

Die offene Adenomenukleation bietet über einen transvesikalen und transkapsulär-extravesikalen Zugang die Möglichkeit einer sicheren und vollständigen Adenomentfernung der Prostata. Das über Jahrzehnte bei größeren Prostatavolumina (>80 ml) als Standard angesehene Verfahren mit einer vergleichbar kurzen Operationszeit und geringen Re-Interventionsrate kommt aufgrund der heute gut verfügbaren minimal-invasiven Alternativen, insbesondere der Laserverfahren, zunehmend weniger zum Einsatz und bleibt insbesondere Fällen mit Begleitpathologien wie Blasensteinen und therapiebedürftigen Harnblasendivertikeln vorbehalten (Madersbacher et al. 2005; Gratzke 2007; Noguera und Rodriguez 2008).

Lymphozelen, rekto-urethrale Fisteln und Anastomosenstrikturen stellen seltene Komplikationen nach radikaler Prostatektomie dar, sind jedoch für den Patienten häufig mit zusätzlichen operativen Interventionen sowie einem langwierigen zusätzlichen Therapieverlauf assoziiert. In dem beiliegenden Beitrag beschreiben wir die zielführende Diagnostik und Therapie dieser drei operationsassoziierten Komplikationen mit den verschiedenen chirurgisch-rekonstruktiven Behandlungsansätzen.

Eingriffe an der Harnblase sind im Säuglings- und Kindesalter zumeist angeborenen Fehlbildungen oder Reifestörungen von Harnblase und Harnleiter geschuldet. Zu den häufigsten Ursachen zählen der vesikoureterorenale Reflux (VUR) sowie der obstruktive Megaureter. Aber auch anatomische oder neurogene Defekte, wie Harnröhrenklappen oder eine Spina bifida, können Blasenfunktionsstörungen hervorrufen. Bei Persistenz eines symptomatischen VUR kann dieser durch eine Antirefluxplastik behandelt werden. Der relevante obstruktive Megaureter bedarf einer Harnleiterneueinpflanzung. Die strenge Indikationsstellung, die Abklärung von Begleitpathologien wie Ureterozele oder, Ureter duplex und der Ausschluss möglicher sekundärer Ursachen sind vor OP-Planung entscheidend. Komplikationen während und nach chirurgischer Behandlung aufgrund benigner oder maligner Erkrankungen der Harnblase stellen eine besondere Herausforderung für den operativ tätigen Urologen dar. Im Rahmen von Trigonum-nahen Blasenteilresektion sollte insbesondere zur Verminderung des Risikos einer Harnleiterverletzung eine präoperative Harnleiterschienung erwogen werden. Die Behandlung einer postoperativen Darmpassagestörung und urothelial-intestinaler Anastomoseninsuffizienzen stellen die häufigsten Komplikationen nach radikaler Zystektomie dar. Das Behandlungsspektrum reicht je nach Ausmaß der Komplikation von konservativen bis hin zu operativen Maßnahmen. Die Behandlung eines Deszensus genitalis sollte sich immer an der Symptomatik orientieren und ausschließlich die betroffenen Kompartimente adressieren. Da kombinierte Defekte nicht selten sind, und nicht alle OP-Techniken mehrere Kompartimentdefekte gleichzeitig korrigieren, haben universell einsetzbare alloplastische Vaginalnetze in den vergangenen zwei Dekaden die herkömmlichen Verfahren fast vollständig ersetzt. Rasche Erlernbarkeit und vereinfachte Indikationsstellung aufgrund unnötiger Differenzialdiagnostik beschleunigte die Verbreitung unter Inkaufnahme spezifischer Komplikationsmuster und komplexer Komplikationsmanagement-Herausforderungen. Auch die traditionellen Verfahren sind nicht komplikationsfrei, der Verzicht auf alloplastisches Material erleichtert aber oft die Komplikationsbehandlung. Da vor der Primäroperation die dokumentierte Diagnostik meist rudimentär bleibt, kommt der umfassenden Untersuchung der Patientin mit Komplikationen nach Deszensusoperationen eine besondere Bedeutung zu.

Ureterstrikturen erfordern in Abhängigkeit von ihrer Lokalisation und Ausprägung sehr unterschiedliche therapeutische Maßnahmen. Als Ursachen des Krankheitsbildes kommen sowohl kongenitale Veränderungen, Infektionen, iatrogene Faktoren, Urolithiasis, rheumatische Erkrankungen und Neubildungen des oberen Harntraktes als auch extraureterale Raumforderungen in Betracht. Die häufigsten Komplikationen sind Rezidiv-Strikturen, Infektionen, Urin-Leckagen sowie Fistelbildungen.

Die offene Nierenchirurgie hat heute ihren Stellenwert immer dann, wenn endoskopische, minimal-invasive Techniken nicht verfügbar sind oder – selten – ein endoskopisch nicht lösbares, operatives Problem eine Konversion zum offenen Operieren erfordert. Die Hauptindikation ist der Nierentumor, entweder als Nierenteilresektion oder als Nephrektomie. Als Zugangswege werden retroperitoneal der Flankenschnitt (Komplikation: Relaxation der Bauchwand, Pleura- und Rippenverletzung) oder transperitoneal der Rippenbogenrandschnitt, selten auch der Pararektalschnitt (Komplikationen: Verletzung des Darms, Pankreas, Milz), genutzt. Die Nierenteilresektion weist spezifische Komplikationen auf (R1-Resektion des Tumors, Nachblutung, Urinfistel, Funktionseinbuße der Niere durch Ischämie). Präoperativ erhobene Nephrometrie-Scores (RENAL-Score, PADUA-Score) können die Wahrscheinlichkeit zu erwartender Komplikationen vorhersagen. Die Tumornephrektomie wird in Abhängigkeit vom T-Stadium des Tumors am häufigsten durch eine Nachblutung kompliziert.

Die Nierentransplantation ist die einzig kurative Therapie der terminalen Niereninsuffizienz. Ursachen einer terminalen Niereninsuffizienz sind u. a. Glomerulonephritiden, System- und Zystennierenerkrankungen sowie, mit zunehmender Häufigkeit, auch diabetische und vaskuläre Nephropathien (Dreikorn et al. 2007). Die Nierentransplantation ist eine heilende, jedoch auch sehr komplexe Therapie und beginnt bereits mit der akkuraten Vorbereitung des Transplantat-Empfängers, unter Berücksichtigung seiner Grunderkrankung sowie seiner Komorbiditäten. Eine entsprechende Nachsorge nach Transplantation ist daher essenziell. Potenzielle Komplikationen und Nebenwirkungen einer Nierentransplantation werden differenziert in akute und chronische sowie in chirurgische, immunologische und infektiöse Komplikationen. Hierzu zählen auch die potenzielle Entstehung von Malignomen und mögliche Nebenwirkungen durch verwendete Immunsuppressiva (Dreikorn et al. 2007). Das nachfolgende Kapitel soll einen Überblick über die möglichen Komplikationen einer Nierentransplantation sowie deren Behandlung geben.

Die offene Adrenalektomie ist eine Therapieoption für Nebennierentumore. Da die Nebenniere ein Hormon-produzierendes Organ ist, sind eine umfassende präoperative Diagnostik, ein sorgfältiges intraoperatives Management und eine gute postoperative Betreuung notwendig. Die häufigsten Komplikationen umfassen u. a. Hormonexzesse, Blutungen oder intraoperative Organverletzungen. Dennoch lassen sich die Komplikationen durch eine sorgfältige Patientenbetreuung oftmals vermeiden oder zuverlässig behandeln. Schwerwiegende Komplikationen sind zumeist durch eine unzureichende endokrinologische Abklärung oder Mitbetreuung bedingt.

Für orthope Neoblasen oder einen Harnleiterersatz eignet sich aufgrund der einfachen Handhabbarkeit Ileum sehr gut. Pouches werden meist als sog. gemischte Pouches aus Ileum und Colon ascendens konstruiert. Entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa können Kontraindikationen für die Verwendung größerer Darmabschnitte darstellen. Bei vorbestrahlten Patienten empfiehlt sich eine gute Information über das Strahlenfeld und wenn möglich die Verwendung von vom Strahlenfeld entfernten Darmabschnitten. Niereninsuffiziente Patienten (Kreatinin > 2 mg/dl) eignen sich nicht für Harnableitungen mit Reservoirfunktion. Bei Patienten, die postoperativ eine unklare abdominelle Symptomatik entwickeln, sollte an eine intraabdominelle Druckerhöhung gedacht werden (Kompartmentsyndrom) und eine Relaparatomie erfolgen.

Die Hysterektomie gehört zu den am häufigsten durchgeführten gynäkologischen Eingriffen, wobei die Indikation bei benignen Erkrankungen deutlich überwiegt. Ihre insgesamt rückläufige Tendenz beruht vor allem auf der selteneren Indikationsstellung wegen unregelmäßiger und zu starker Menstruationsblutungen und Uterus myomatosus. Auch die Häufigkeit der Adnex-Entfernung ist bei abnehmender Inzidenz des Ovarialkarzinoms rückläufig. Insgesamt zeigt sich darüber hinaus bei gynäkologischen Eingriffen eine vermehrte Anwendung laparoskopischer, beginnend auch Robotisch-assistierter Techniken, sodass das Spektrum möglicher Komplikationen neben organspezifischen zunehmend auch methodenspezifische der minimal-invasiven Techniken umfasst. Wegen der Dramatik der Operationssituation wird die Sectio caesarea eine Domäne offener OP-Techniken bleiben, weist aber aus demselben Grund ein spezifisches Komplikationsmuster auf, das meist zweizeitig angegangen werden muss.

Die Entfernung regionaler Lymphknoten im Rahmen einer Tumoroperation ist in ihrer Indikation und ihrem Umfang von der jeweiligen Tumorentität abhängig und erfolgt meist simultan, kann aber auch zweizeitig durchgeführt werden. Eine Lymphadenektomie kann des Weiteren auch als eigenständige Operation durchgeführt werden, wenn beispielsweise gezielt Lymphknotenmetastasen entfernt werden sollen. Die möglichen Komplikationen des Eingriffs resultieren aus Verletzungen unmittelbar benachbarter Strukturen, z. B. von Blutgefäßen, Nerven oder benachbarten Organen. Am häufigsten sind sie Folge eines insuffizienten Verschlusses der eröffneten Lymphgefäße selbst.

Trotz der Seltenheit katastrophaler intraoperativer Blutungskomplikationen in der Urologie, stellen sie auch erfahrene Operateure vor große Herausforderungen. Der Entscheidungsprozess ist meistens sehr kurz, aber adäquate Kenntnisse der kritischen Elemente haben sich für die Prognose des Patienten als entscheidend erwiesen: Identifikation der Blutungsquelle, Einleitung erster hämostatischer Maßnahmen, Anwendung von Schadensbegrenzungsstrategien und operativen Reparaturmanövern und -techniken.

Bei strahlentherapiebedingten Ureterkomplikationen gilt es zwischen Frühschäden, die einer Entzündung entsprechen und meist nicht therapiebedürftig sind, und Spätschäden zu unterscheiden, welche aus einer Vaskulopathie mit konsekutiver Fibrosierung und Strikturbildung des Ureters resultieren. Letztere können auch nach einem Zeitraum von mehr als 20 Jahren nach der Strahlentherapie auftreten. Als Therapie stehen bei akuten Komplikationen wie Hydronephrose, Urosepsis, postrenalem Nierenversagen etc. die innere Harnleiterschienung sowie die Nephrostomie zur Verfügung. Angesichts der die Lebensqualität beeinträchtigenden Notwendigkeit regelmäßiger Schienenwechsel bis hin zum seltenen Auftreten von ureteroarteriellen Fisteln sollte, wann immer vonseiten der Komorbidität und anderer Kollateralschäden der Strahlentherapie möglich, eine definitive operative Versorgung angestrebt werden.

Strahlenreaktionen und bleibende Strahlenschäden resultieren aus einer teils unvermeidlichen Mitbestrahlung der Harnblase bei einer Radiotherapie von Malignomen im kleinen Becken. Die Häufigkeit des Auftretens ist abhängig von Strahlendosis, Bestrahlungstechnik und Strahlenfeld. Bei reversiblen Strahlenreaktionen ist meist eine symptomatische Pharmakotherapie ausreichend. Bei hämorrhagischer Strahlenzystitis kommen intravesikale Instillationen, transurethrale Fulguration und als ultima ratio Blasenarterienembolisation/-ligatur in Betracht. Bei einer Schrumpfblasenbildung sind die Optionen Intestino-Zystoplastik oder supravesikale Harnableitung. Bei radiogenen Fisteln, insbesondere Komplexfisteln, ist der chirurgische Fistelverschluss häufig schwierig und mit Rezidiven behaftet. Alternativen sind auch hier die kontinente oder inkontinente Harnableitung.

Radiogene Harnröhrenstrikturen sind narbige Veränderungen der Urethra, die v. a. nach Bestrahlung im kleinen Becken auftreten und obstruktive Miktionsstörungen mit Folgeschäden u. U. auch des oberen Harntraktes verursachen können. Die Harnröhrenstriktur stellt neben einer Strahlenzystitis und irritativen Miktionsbeschwerden wie Pollakisurie und Algurie die häufigste Langzeitnebenwirkung der Strahlentherapie z. B. eines Prostatakarzinoms dar. Der Grad der Ausprägung ist dabei von der Strahlendosis und Bestrahlungsmodalität abhängig (deterministische Strahlenschäden).

Im Rahmen der Radiotherapie des Prostatakarzinoms können verstärkte obstruktive Miktions- und Stuhldrang-Symptomatiken auftreten. Nach einer Brachytherapie können sowohl die Intensität als auch die Dauer der Miktionsbeschwerden ausgeprägter sein. Akute Nebenwirkungen werden symptomatisch behandelt. Im Langzeitverlauf kann es im Bereich der Harnröhre zu Stenosen kommen, im Bereich des Enddarms zu einer Proktitis mit schmerzhaften Stuhlabgängen und Blutungen. Die Therapie von späten Nebenwirkungen sollte zunächst symptomatisch erfolgen. Bei schweren Komplikationen kommen interventionelle oder operative Verfahren zum Einsatz. Die Therapie einer erektilen Dysfunktion erfolgt i. d. R. durch Phosphodiesterase-5-Hemmer. Der Prävention von Komplikationen kommt eine besonders hohe Bedeutung zu, insbesondere durch eine optimale Bestrahlungsplanung und Nachsorge, z. B. Einsatz eines Abstandhalters, andererseits durch Vermeidung chirurgischer Eingriffe.

Strahlentherapeutische Verfahren wie die perkutane Radiatio und die Low-dose-rate-(LDR-) oder High-dose-rate-(HDR-)Brachytherapie sind neben der radikalen Prostatektomie die einzigen kurativen Behandlungsoptionen beim Prostatakarzinom, an dem diese unter besonderer Berücksichtigung möglicher Komplikationen erläutert werden.

Ziel der Strahlentherapie ist es, eine möglichst hohe lokale Tumorkontrollrate zu erreichen und akute sowie späte Nebenwirkungen zu minimieren. Dazu muss das Zielvolumen mit einer ausreichend hohen homogen verteilten Dosis bestrahlt werden, die außerhalb des Zielvolumens möglichst steil abfällt, da ein Zusammenhang zwischen der Dosisbelastung der Risikoorgane (Harnblase, Urethra, Rektum, Sigma, Dünndarm, Penisbulbus, Hüftköpfe) und dem Auftreten von Begleitreaktionen besteht.