Chirurgie des Kolonkarzinoms

Frontmatter

Historische Entwicklung der Kolonkarzinomchirurgie

Zusammenfassung

Die Chirurgie des Kolonkarzinoms wurde in der öffentlichen Aufmerksamkeit über die Jahrhunderte und auch in den letzten Jahren immer hinter der des Rektumkarzinoms angestellt, sei es, dass diese Chirurgie immer unterschätzt wird, sei es, dass Rektumchirurgie als anspruchsvoller und bedeutsamer angesehen wurde und wird. Nach den anfänglich sehr schweren und sehr komplikationsbehafteten Anfängen im späten 19. Jahrhundert hat es auch im 20. Jahrhundert sehr lange gedauert, bis Konzepte erarbeitet worden sind, die sich an exakten anatomischen Strukturen orientierten und mit halbwegs akzeptabler Sicherheit für den Patienten anzuwenden waren. Die Prinzipien der lymphknotenorientierten Chirurgie sind erst in den letzten 50–60 Jahren immer mehr implementiert worden und selbst heute noch Gegenstand intensiver Diskussion. Die Rückbesinnung auf embryonale Schichten gemeinsam mit der Einführung der kompletten mesokolischen Exzision (CME) in den letzten zwei Jahrzehnten war dabei ein wichtiger Meilenstein in der Weiterentwicklung dieser Chirurgie. Der große historische Bogen von den Anfängen bis zu den auch für Zeitgenossen sehr interessanten detaillierten Entwicklungen der letzten Jahre wird in diesem Kapitel aufgezeigt. Die Chirurgie des Kolonkarzinoms findet damit ihren historisch korrekten Platz. Dabei ist ein Endpunkt nach wie vor nicht erreicht, da zwar eine intellektuelle und technische Aufarbeitung stattgefunden hat, die Umsetzung im chirurgischen Alltag in unterschiedlichen Kulturen aber immer noch eine sehr differente Dynamik hat.

Werner Hohenberger

Embryologie und chirurgische Anatomie des Kolons

Zusammenfassung

Die Chirurgie des Kolonkarzinoms zielt darauf ab, eine vollständige und intakte mesokolische Exzision, das zentrale Absetzen der Blutgefäße sowie die Mitnahme aller Lymphabflusswege zu gewährleisten. Dafür ist eine Auseinandersetzung mit der embryologischen Entwicklung, der topografischen Anatomie und der Blut- und Lymphgefäßversorgung des Kolons unabdingbar. Entscheidend sind hierbei die Lagebeziehung des Kolons und seiner Mesos zum Retroperitoneum und den Oberbauchorganen, der Variantenreichtum der arteriellen und venösen Blutgefäße, insbesondere die Spielformen des Truncus gastropancreaticocolicus (Henle-Trunkus) sowie die multidirektionale Lymphdrainage. Unabhängig von der chirurgischen Technik (offen, laparoskopisch, robotisch) ist die subtile Kenntnis der Anatomie eine wesentliche Voraussetzung für eine onkologisch möglichst radikale und zugleich komplikationsarme Operation.

Thilo Wedel

Die präoperative Computertomografie beim Kolonkarzinom aus chirurgischer Sicht

Zusammenfassung

Die prätherapeutische Computertomografie (CT) ist derzeit nicht Teil des präoperativen Stagings beim Kolonkarzinom. Aus chirurgischer Sicht bietet eine CT vor Resektion von Kolontumoren dennoch wichtige Informationen zur Fernmetastasierung, zur Tumorlokalisation, zur lokalen Tumorausdehnung bzw. zum Nodalstatus und zur Gefäßanatomie. In diesem Kapitel wird dieser informative Mehrwert aus chirurgischer Sicht erörtert.

Christian Krautz

Präoperative Bildgebung der Gefäßanatomie des Kolons

Zusammenfassung

In den deutschen Leitlinien zur Behandlung des kolorektalen Karzinoms (Stand 2019) wird die Sonografie als einzige Bildgebung vor der Operation eines Kolonkarzinoms gefordert. Mit der weiteren Verbreitung der minimalinvasiven kompletten mesokolischen Exzision (CME), insbesondere am rechten Hemikolon, muss dies aber eindeutig infrage gestellt werden, da die Bildgebung heute nicht mehr nur der Metastasensuche gilt, sondern in zunehmendem Maß für eine präoperative Planung der Operation eingesetzt werden sollte, um die Sicherheit der Prozedur zu gewährleisten. Insbesondere bei der Hemikolektomie rechts mit CME sollten Operateure in der Lage sein, die wesentlichen Gefäßstrukturen präoperativ zu identifizieren und so die Operation zu planen bzw. Schwierigkeiten zu antizipieren. Das dargestellte AMIGO-Prinzip ist hierfür eine sehr hilfreiche Grundlage.

Jordan Fletcher, Danilo Miskovic

Präoperative Vorbereitung in der onkologischen Kolonchirurgie bei Frialität und Komorbidität

Zusammenfassung

Das Konzept der Frialität ist bei älteren Patienten von enormer Wichtigkeit. Unter Frialität wird die erhöhte Vulnerabilität beim älteren Patienten verstanden. Für die Definition werden verschiedene Konzepte angewendet. Das Verständnis und die Anwendung eines Screening-Tools ist für die Beratung der Patienten und somit das Festlegen des Behandlungsplanes und ein gutes Outcome unentbehrlich. Das präoperative Patientengespräch muss über die onkologische Prognose hinaus auf funktionelle Aspekte wie die Selbstständigkeit und Lebensqualität des Patienten eingehen.

Phaedra Müller, Michel Adamina

Endoskopische Resektion von prä- und frühmalignen Läsionen des Kolons

Zusammenfassung

Kolorektale Karzinome entstehen überwiegend aus benignen Kolonpolypen (Adenome, serratierte Läsionen). Durch die endoskopische Resektion (ER) benigner Polypen kann die Inzidenz des Kolonkarzinoms gesenkt werden. Zur ER stehen die Polypektomie, die endoskopische Mukosaresektion (EMR) und die endoskopische Submukosadissektion (ESD) zur Verfügung. Für die Wahl des richtigen Resektionsverfahrens ist eine optimierte endoskopische, d. h. morphologische Diagnostik erforderlich. Besteht aufgrund der Polypenmorphologie ein Malignitätsrisiko, sollte eine En-bloc-Resektion erfolgen. Hier ist die ESD der EMR vorzuziehen. Frühkarzinome können unter Beachtung onkologischer Kriterien endoskopisch in kurativer Intention reseziert werden.

Andreas Probst, Helmut Messmann

Chirurgisches Vorgehen bei nichtabtragbaren Polypen des Kolons

Zusammenfassung

Die endoskopische Abtragung von Kolonpolypen mittels Schlingenpolypektomie, Mukosaresektion oder Submukosadissektion ist Therapie der Wahl. Die chirurgische Resektion ist nur noch bei nicht abtragbaren Polypen indiziert. Limitierte Resektionen sind dann ausreichend und erfolgen auf laparoskopische Weise. Besteht der endoskopische Verdacht auf Invasivität eines malignen Polypen (fehlender Abhebung des Polypen nach Unterspritzung), ist die primäre radikalonkologische Resektion angezeigt. Die vollständige Abtragung von Low-Risk-T1-Karzionomen ist kurativ, allerdings sollte bei High-Risk-T1-Karzinomen die onkologische Nachresektion erfolgen.

Norbert Runkel

Evidenz für das Resektionsausmaß der kompletten mesokolischen Exzision (CME)

Zusammenfassung

Seit Einführung der kompletten mesokolischen Exzision (CME) besteht aufgrund der initialen exzellenten Langzeitergebnisse die Hoffnung, durch die CME das onkologische Outcome der radikalen Operation beim Kolonkarzinom zu verbessern. Dieses Kapitel beschreibt die aktuelle Evidenz für das Resektionsausmaß und fasst die bisher publizierten Arbeiten in Hinblick auf die onkologischen Ergebnisse und die Morbidität zusammen. Mit wachsender Evidenz führt die CME zu einer Reduktion der Rezidivraten und einer Verbesserung der onkologischen Langzeitergebnisse. Allerdings scheint eine Erhöhung der perioperativen Morbidität möglich, die in die Gesamtbewertung der CME miteinbezogen werden muss.

Christoph Wullstein

Pathologische Beurteilung von Biopsie, Polyp und Resektat beim Kolonkarzinom

Zusammenfassung

Die histologisch-pathologisch exakte Typisierung und Subtypisierung einer kolorektalen Neoplasie entscheidet über das weitere therapeutische Vorgehen. Die Diagnose kann in der Regel bereits anhand einer Biopsie gestellt werden und umfasst neben Adenokarzinomen weitere Entitäten und Metastasen anderer Primärlokalisationen. Bei Schleimhautpolypen des Kolons handelt es sich meist um reaktive Polypen oder Adenome. Wird in einem Adenom ein pT1-Karzinom diagnostiziert, erfolgt eine Klassifikation in Low- und High-Risk-Karzinome. Die makroskopische und mikroskopische Aufarbeitung eines onkologischen Kolonresektats folgt einem festgelegten Standard, der unter anderem die Beurteilung des CME-Grades beinhaltet. Die verbesserte Kenntnis molekularer Entstehungsmechanismen des Kolonkarzinoms und deren klinischer Implikationen hat zur Etablierung immunhistochemischer und molekularpathologischer Methoden in der Routinediagnostik geführt.

Andrea Tannapfel, Sarah Förster

Hereditäre Aspekte des Kolonkarzinoms

Zusammenfassung

Die Identifikation von Menschen mit einer genetischen Prädisposition für kolorektale Karzinome ist für die risikoadaptierte Prävention und Behandlung Betroffener sowie ihrer Familien von entscheidender prognostischer Relevanz. Bis zu 30 % aller kolorektalen Karzinome sind erblich. Bei ca. 10 % aller Patienten mit der Diagnose eines Kolonkarzinoms liegt eine Keimbahnmutation vor, die das Risiko, an einem Kolonkarzinom zu erkranken, bei voller Penetranz auf ca. 100 % erhöht. Die heute bereits gut charakterisierten genetischen Kolonkarzinomsyndrome lassen sich klinisch in Polyposis- und Non-Polyposis-Syndrome einteilen. Als Kliniker orientiert sich unser Blick weiterhin am Phänotyp, wobei systematische Paneluntersuchungen zeigen, dass auf dem Phänotyp basierende Einschätzungen nur die Spitze des Eisbergs identifizieren. Eine kompetente ärztliche Betreuung setzt heute die aktualisierte Kenntnis der hereditären Tumorsyndrome sowie ihrer klinischen Ausprägungen – basierend auf der genetischen Disposition – voraus. In diesem Kapitel wird der heutige Kenntnisstand, der von einem onkologisch operierenden kolorektalen Chirurgen erwartet wird, konzis zusammengefasst.

Johannes Dörner, Gabriela Möslein

Konventionelle Hemikolektomie rechts mit kompletter mesokolischer Exzision (CME)

Zusammenfassung

Über 10 Jahre nach der Erstbeschreibung hat sich die CME (komplette mesokolische Exzision) beim Kolonkarzinom nach anfänglicher Kritik doch mittlerweile weltweit etabliert als Standardverfahren zur operativen Behandlung des Kolonkarzinoms. Die CME-Kriterien, erhaltene mesokolische Faszien am Präparat und zentrale Gefäßabsetzung, gelten für Kolontumoren aller Lokalisationen, allerdings wird vielerorts die CME nur mit der Rechtshemikolektomie in Verbindung gebracht. Dieser Eingriff hatte lange Zeit den Ruf einer Anfängeroperation und wurde entsprechend technisch auch so gehandhabt. Die Rechtshemikolektomie nach CME-Kriterien ist allerdings ein anspruchsvolles Vorgehen, das mit traditionellen segmentalen Resektionen nicht vergleichbar ist. Dieses Kapitel hat zum Ziel, dem Leser Schritt für Schritt das Verfahren in offener Operationstechnik näher zu bringen, die Hintergründe für die Präparationsschritte aufzuzeigen und auf mögliche Gefahren aufmerksam zu machen.

Klaus Weber

Laparoskopische Hemikolektomie rechts mit kompletter mesokolischer Exzision (CME)

Zusammenfassung

Die Hemikolektomie rechts wird in vielen Kliniken weder als komplette mesokolische Exzision (CME) noch laparoskopisch durchgeführt. Die Gründe hierfür sind zum einen, dass die Evidenz nicht für ausreichend erachten wird, zum anderen werden vielfach Bedenken geäußert, aus einem relativ einfachen Einsteigereingriff eine komplexe Operation wie die CME und mehr noch die laparoskopische CME zu machen. Vor diesem Hintergrund hat sich eine deutschsprachige Expertengruppe zusammengefunden, die das Ziel verfolgt, die Operation so zu strukturieren und didaktisch aufzuarbeiten, dass sie sowohl leicht nachvollzogen und auch praktisch erlernt werden kann. Die wichtigsten Komponenten sind die Darstellung der chirurgischen Anatomie im „Open-Book-Modell“ und eine darauf aufbauende klare Gliederung der Operation in neun Schritte sowie den Abschluss eines jeden Schrittes mit einem „Critical View of Safety“, der den korrekten Fortschritt der Operation anzeigt.

Stefan Benz

Intrakorporale Anastomosentechniken nach laparoskopischer Rechtshemikolektomie

Zusammenfassung

Die extrakorporale ileokolische Anastomose im Rahmen einer laparoskopisch assistierten rechtsseitigen Hemikolektomie gilt aktuell noch als das Standardverfahren in der klinischen Praxis. Durch die technische Weiterentwicklung der minimalinvasiven Chirurgie und der zunehmenden Standardisierung laparoskopischer Prozeduren wird die intrakorporale Anastomosentechnik immer häufiger angewendet. In ersten klinischen Studien zeigt sich, dass die Technik von einem geschulten Laparoskopiker sicher und mit vergleichbarem Ergebnis zur extrakorporalen Ileokolostomie durchgeführt werden kann. Hierbei kommt überwiegend die isoperistaltische latero-laterale Stapler-Ileotransversostomie zur Anwendung. Kleinere Hautschnitte, eine verkürzte klinische Liegezeit und eine beschleunigte Rehabilitation sind häufig genannte Vorteile der Laparoskopie. Die Anforderungen an die manuellen Fertigkeiten und die technischen Kenntnisse des Operateurs sind hoch.

Greta Burmeister, Clemens Schafmayer

Konventionelle Hemikolektomie links mit kompletter mesokolischer Exzision (CME)

Zusammenfassung

Nach der Erstbeschreibung laparoskopischer Operationstechniken am Kolon vor 30 Jahren, zunächst bei gutartigen Erkrankungen, wurde dieses Verfahren im Verlauf auch auf Malignome erweitert. Im Vergleich zu Dickdarmtumoren anderer Lokalisation ist dabei die minimalinvasive onkologische Sigmaresektion vom technischen Anspruch her weniger komplex zur Erfüllung der CME-Qualitätsansprüche. Trotz zunehmender minimalinvasiver Operationen wird die offene Operationstechnik beim Kolonkarzinom weiterhin flächendeckend eingesetzt, wie die aktuellen Daten der Krebsregister in Deutschland zeigen. Ziel dieses Kapitels ist es, dem Leser das konventionelle Verfahren für Karzinome im linken Hemikolon unter Darstellung der onkologischen Hintergründe schrittweise zu vermitteln. Im Ergebnis sollte eine optimale Präparatequalität erzielt werden, um gute onkologische Langzeitergebnisse zu erreichen.

Klaus Weber, Robert Grützmann

Laparoskopische Hemikolektomie links mit kompletter mesokolischer Exzision (CME)

Zusammenfassung

Auch bei der Hemikolektomie links bietet die komplette mesokolische Exzision (CME) die Möglichkeit, eine maximale lokale Radikalität sowie eine hohe Lymphknotenausbeute bei der Operation des kolorektalen Karzinoms zu gewährleisten. Bisher verfügbare Daten weisen dabei auf eine Verbesserung der Überlebensraten hin. Dies hat zu der konsensbasierten Empfehlung in der S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ geführt, dass die chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms die komplette mesokolische Exzision beinhalten sollte. Gleichzeitig ist belegt, dass die laparoskopische Operation des Kolonkarzinoms mit besseren Kurzzeitergebnissen bei vergleichbaren onkologischen Langzeitergebnissen gegenüber dem offenen Vorgehen assoziiert ist. Deshalb liegt die Überlegung nahe, die komplette mesokolische Exzision auch bei der minimalinvasiven Vorgehensweise konsequent und standardisiert durchzuführen. Hierfür stellt dieses Kapitel die operative Technik der laparoskopischen Hemikolektomie links mit CME detailliert dar.

Christian Moser, Ayman Agha

Linke Kolonflexur: Onkologische Resektion und Varianten in der laparoskopischen Mobilisation

Zusammenfassung

Der linken Kolonflexur kommt bei der Dickdarmchirurgie gutartiger und bösartiger Erkrankungen eine besondere Bedeutung zu. Ihre Mobilisation dient der Anlage einer spannungsfreien Anastomose und ist bei benachbarten Karzinomen aus onkologischen Gesichtspunkten erforderlich. Durch die anatomische Nähe zu Milz und Pankreas besteht eine nicht unerhebliche Gefahr der Verletzung von Nachbarorganen mit einer folgenreichen Morbidität. Eine fundierte Kenntnis der Anatomie, insbesondere der variablen Gefäßversorgung und der Lagebeziehung der Faszien und Schichten zueinander, ist hierbei Voraussetzung und darüber hinaus essenziell für eine onkologisch korrekte Präparation. Aus diesen Besonderheiten werden verschiedene Techniken der laparoskopischen Flexurmobilisation propagiert, die – verglichen mit der offenen Operationstechnik – onkologisch zumindest gleichwertig sind und Vorteile im frühpostoperativen Verlauf bieten.

Andreas Türler

Offene und laparoskopische Resektion des Colon transversum

Zusammenfassung

Die Chirurgie des Transversumkarzinoms ist komplex und vereinigt operative Strategien sowohl der Rechts- als auch der Linkskolonchirurgie. Dieses Kapitel beschreibt Schritt für Schritt das operative Vorgehen sowohl für den offenen als auch den laparoskopischen Zugang auf Grundlage der kompletten mesokolischen Exzision (CME).

Sigmar Stelzner

Besonderheiten der T4-Situation beim Kolonkarzinom

Zusammenfassung

Die T4-Situation beim Kolonkarzinom ist anspruchsvoll und erfordert ein gründliches präoperatives Staging und eine optimale Prähabilitation des Patienten. In der T4b-Situation sollte der Patient präoperativ im interdisziplinären Tumorboard diskutiert werden, um festzulegen, ob eine neoadjuvante Vorbehandlung eine bessere Chance auf eine R0-Resektion und eine verbesserte Funktion postoperativ bietet. Besteht intraoperativ eine Adhärenz des Tumors an Nachbarstrukturen, sind diese en bloc zu resezieren, ohne die Grenzlamellen zu eröffnen und den Tumor an der Oberfläche des Resektates zu exponieren. Kommt eine urologische oder vaskuläre Rekonstruktion in Betracht, sollten die entsprechenden Fachdisziplinen schon präoperativ involviert und in die Operationsplanung einbezogen werden. Die Indikation zur laparoskopischen Resektion sollte in der klinischen T4b-Situation zurückhaltend gestellt werden. Aktuell gibt es nach Studienlage keine Indikation zur adjuvanten hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC) in der T4-Situation. Gelingt die onkologische R0-Resektion in der T4-Situation, hat der Patient ein befriedigendes 5-Jahres-Gesamtüberleben von 20–60 %.

Johannes Lauscher, Martin Ernst Kreis

Laparoskopische versus offene Operation des Kolonkarzinoms – aktuelle Evidenzlage

Zusammenfassung

In den letzten 25 Jahren wurden für nahezu alle viszeralchirurgischen Prozeduren laparoskopische Varianten entwickelt. Dabei konnte relative rasch die technische Durchführbarkeit gezeigt werden. Die Diskussion aber, ob die jeweiligen Techniken greifbare Vorteile oder sogar Nachteile für die Patienten haben, dauert noch an. Dieses Kapitel gibt eine Übersicht über den derzeitigen Stand der Studienergebnisse und bewertet der Evidenzlage. Für die Chirurgie des Kolonkarzinoms zeichnet sich hierbei in vielen Aspekten ein Vorteil oder eine Äquivalenz für die Laparoskopie ab. Die Grenzen der Laparoskopie müssen dennoch bedacht werden.

Vinzenz Völkel, Teresa Draeger, Alois Fürst

Robotische Operationen beim Kolonkarzinom

Zusammenfassung

Die robotische Chirurgie erlebt derzeit in der Viszeralchirurgie einen erheblichen Zuwachs. Im Fokus steht dabei die Chirurgie des Rektumkarzinoms, das aufgrund der komplexen Lage im kleinen Becken besonders geeignet erscheint. Es zeigt sich aber, dass die Robotik auch sinnvoll für komplexe onkologische Prozeduren wie die Hemikolektomie rechts mit CME eingesetzt werden kann, bei der die zentralen Strukturen der Mesenterialwurzel disseziert werden müssen. In diesem Kapitel werden die Technik und die Ergebnisse der robotischen Hemikolektomie rechts und links dargestellt und diskutiert.

Benno Mann, Gintautas Virakas

Bildteil: Anatomie der Chirurgie des Kolonkarzinoms

Zusammenfassung

Eine plastische Vorstellung von der chirurgischen Anatomie zu entwickeln, ist Grundlage für jede differenzierte Chirurgie. Dies gelingt am ehesten mit Darstellungen, die auf einen bestimmten operativen Aspekt fokussiert sind. Die Herausforderung hierbei ist, einerseits wesentliche Details in ihrer Dreidimensionalität darzustellen und andererseits einen Abstraktionsgrad zu wählen, der ein tieferes Verständnis der Topografie ermöglicht. In den anatomischen Grafiken dieses Kapitels haben wir versucht, durch eine perspektivische, dreidimensionale und halbschematische Darstellung diesem Anspruch gerecht zu werden.

Matthias Maak, Robert Grützmann, Benno Stinner, Stefan Benz

Operatives Vorgehen in der onkologischen Kolonchirurgie bei hoher Komorbidität

Zusammenfassung

Eine zunehmende Anzahl an Patienten mit einem Kolonkarzinom müssen im Zustand der Gebrechlichkeit für eine Operation evaluiert werden. Dabei korreliert die Gebrechlichkeit stark mit einer erhöhten therapieassoziierten Komplikationswahrscheinlichkeit. Hieraus resultiert eine Verschlechterung der Therapie-Risiko-Nutzenbilanz für diese Patientengruppe und erhöht den Anspruch an die Indikationsstellung insbesondere, wenn die Patientenautonomie adäquat berücksichtigt werden soll. Präkonditionierung des Patienten, die Verfahrenswahl mit Resektionsausmaß und die Maßnahmen zur Rehabilitation müssen alle so gewählt werden, dass ein möglichst hoher Wert der Therapie resultiert. Dabei ist zu berücksichtigen, dass auch ältere Patienten gegenüber den Nicht-Operierten von einer chirurgischen Therapie mit kurativer Zielsetzung einen erheblichen stadienabhängigen Überlebensvorteil haben.

Christoph W. Strey

Notfalloperation beim Kolonkarzinom

Zusammenfassung

Notfalloperationen werden beim Kolonkarzinom im Wesentlichen durch Obstruktion oder Perforation bedingt. Dabei hat sich das „Damage-Control-Prinzip“ – also die präoperative Stabilisierung und zügige Fokussanierung – durchgesetzt. Standard der Diagnostik ist die Computertomografie. Bei einer Perforation  erfolgt abhängig  vom klinischen und intraoperativen Zustand nach Resektion die Anlage eines Stomas oder die Kontinuitätswiederherstellung. Bei Obstruktion und massiver Dilatation des gestauten Darmes hängt die Strategie von der Lage des Verschlusses ab. Im rechten Kolon ist in der Regel eine primär onkologische Resektion möglich, distale Verschlüsse erfordern eine differenzierte Behandlungsstrategie, gegebenenfalls mit mehrzeitigem Vorgehen.

Claudia Benecke, Benno Stinner

Evidenzbasierte postoperative Behandlung des Kolonkarzinoms

Zusammenfassung

Die perioperative – und damit auch die postoperative – Behandlung bei Operationen von Kolonkarzinomen kann heute auf hohem Evidenzniveau festgelegt werden. Die konsequente Umsetzung der Konzepte Fast Track und ERAS (Enhanced Recovery after Surgery) vermeidet Organdysfunktionen, fördert die frühe postoperative Autonomie und Homöostase der Patienten, reduziert postoperative Komplikationen, beschleunigt die Genesung der Patienten und verkürzt den postoperativen Krankenhausaufenthalt. Diese Ergebnisse sind an eine möglichst hohe Compliance mit den einzelnen Elementen des Fast Track gebunden, wobei den 5 Kernelementen besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden sollte. Eine sorgfältige Koordination der perioperativen Behandlung ist zwingend erforderlich. Daher kann die evidenzbasierte perioperative Therapie nur erfolgreich als Standardtherapie implementiert werden, wenn spezialisiertes Personal (Fast-Track-Assistentinnen/ERAS-Schwestern) diese Bemühungen koordiniert.

Wolfgang Schwenk, Iurii Krasniuk

Pathogenese, Prophylaxe und Therapie des postoperativen Ileus in der onkologischen Kolonchirurgie

Zusammenfassung

Auch wenn es sich beim postoperativen Ileus meist um ein spontan reversibles Problem handelt, stellt er doch immer eine Herausforderung für das Management dar. Zum einen muss eine mechanische oder septische Ursache ausgeschlossen werden, zum anderem ist eine Aspirationsprophylaxe und Flüssigkeitssubstitution gerade bei älteren Patienten unabdinglich. Inwieweit prokinetische Interventionen sinnvoll sind, ist derzeit noch in der Diskussion. Die Entwicklung eines evidenzbasierten Behandlungsalgorithmus ist besonders vielschichtig, da die Pathophysiologie des postoperativen Ileus sich immer mehr als hochkomplex erweist.

Friederike Eisner, Jörg Glatzle

Pathogenese und Prävention der Nahtinsuffizienz in der onkologischen Kolonchirurgie

Zusammenfassung

Die schwerwiegendste Komplikation nach Resektion am Intestinaltrakt ist die Anastomoseninsuffizienz (AI). Sie hat eine hohe Morbidität und Mortalität und führt langfristig zu einer Einschränkung des tumorfreien Überlebens. Die Insuffizienzraten sind seit Jahrzehnten unverändert hoch. Trotz fehlender Evidenz sind Chirurgen der Meinung, dass diese Komplikation vor allem durch technische Fehler verursacht wird (Evidenzlevel 4). Es gibt jedoch immer mehr experimentelle und indirekte Evidenz aus klinischen Studien (Evidenzlevel 1 A), die zeigen, dass die AI bakteriell bedingt ist.

Hans Martin Schardey

Therapie der Anastomoseninsuffizienz in der onkologischen Kolonchirurgie

Zusammenfassung

Die Therapie der Anastomoseninsuffizienz (AI) nach kolorektalen Resektionen wird wesentlich durch eine zeitnahe Diagnostik und das Beherrschen komplexer chirurgischer, interventioneller und endoskopischer Maßnahmen geprägt. Neben den bekannten Faktoren, die das therapeutische Vorgehen beeinflussen – Alter und Komorbidität der Patienten, Lokalisation der Anastomose, Intervallzeitraum zur Primäroperation und Ausmaß der entstandenen Leckage – also Faktoren, die primär vom behandelnden Chirurgen nicht beeinflusst werden können, spielen jedoch der Erfahrungsstand des Chirurgen und die interdisziplinäre kooperative Therapieplanung und -durchführung eine nicht unerhebliche Rolle. Die aufgezeigten Algorithmen für 3 grundsätzlich unterschiedliche klinische Szenarien sollen helfen, Therapieentscheidungen in diesen Problemsituationen auf derzeit aktuellem Stand des Wissens führen zu können.

Stephan M. Freys

Stoma in der Kolonchirurgie

Zusammenfassung

Stomaanlagen kommen in der elektiven Kolonchirurgie nur selten vor. Umso wichtiger ist es, bei der Anlage in Notfällen und sonstigen schwierigen Situationen Fehler zu vermeiden und die veränderte Physiologie von Ernährung und Flüssigkeitshaushalt zu beachten. Immer sind dabei das gesamte klinische Bild, aber auch das soziale und kulturelle Umfeld des Patienten mit in die therapeutischen Überlegungen einzubeziehen. Wenn auch im Notfall angelegt, muss dennoch damit gerechnet werden, dass das Stoma bleibt und der Patient in all seinen Dimensionen damit leben muss. Eine Stomaanlage bedeutet große Verantwortung für alle Beteiligten, Fehlervermeidung wird in diesem Kapitel aufgezeigt.

Frederik Schenten, Martina Hagemeister, Benno Stinner

Funktionelle Ergebnisse der onkologischen Kolonchirurgie

Zusammenfassung

Die funktionellen Konsequenzen einer Kolonresektion werden allgemeinhin als minimal eingeschätzt. Das mag im Vergleich zu den gravierenden Konsequenzen einer Rektumresektion der Fall sein. Folgenlos ist sie aber deshalb nicht und sollte in Aufklärungsgesprächen eine größere Rolle spielen.

Werner Kneist

Chemotherapie und andere adjuvante Maßnahmen nach kurativer Intervention beim Kolonkarzinom

Zusammenfassung

Die adjuvante Chemotherapie ist ein wichtiger Bestandteil des Therapiekonzeptes beim Kolonkarzinom im Stadium UICC III und bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko im Stadium UICC II. Obwohl in Deutschland unstrittig bleibt das perioperative Management insbesondere hinsichtlich interdisziplinärer Kommunikation, Vermeidung von Komplikationen und dem Ziel möglichst innerhalb von 8 Wochen die adjuvante systemische Behandlung einzuleiten eine Herausforderung. Das Kapitel adressiert weitere adjuvante Maßnahmen, die über eine klassische Chemotherapie hinausgehen.

Stefanie Nöpel-Dünnebacke, Anke Reinacher-Schick

Behandlungsstrategie bei Oligometastasierung des Kolonkarzinoms

Zusammenfassung

Die Thematik der Oligometastasierung beim Kolonkarzinom hat in den letzten Jahren deutlich an Bedeutung zugenommen. Im Gegensatz zur disseminierten Metastasierung kann im Falle eines hepatisch, pulmonal und/oder peritoneal oligometastasierten Kolonkarzinoms durch eine Kombination aus verschiedenen Therapieverfahren noch eine Heilung der Patienten erreicht werden. Hierzu sollten die chirurgische Resektion, interventionell-ablative Verfahren und die perioperative Chemotherapie individuell und sinnvoll kombiniert werden. Entscheidend ist dabei, die Behandlungsstrategie in einer multidisziplinären Konferenz den einzelnen Patienten anzupassen.

Florian Struller, Robert Grützmann, Alfred Königsrainer

Die Rolle von zytoreduktiver Chirurgie und HIPEC beim Kolonkarzinom

Zusammenfassung

Die peritoneale Metastasierung stellt noch immer eine große Herausforderung für das interdisziplinäre Management der betroffenen Patienten dar. Nachdem zunächst sehr große Hoffnungen in die Kombination aus zytoreduktiver Chirurgie (CRS) und hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) gesetzt wurden, hat sich in einer kürzlich publizierten randomisierten Studie gezeigt, dass der Wert einer HIPEC neu diskutiert werden muss. Evident scheint jedoch zu sein, dass die CRS bei selektierten Patienten von Vorteil ist, sofern diese mit niedriger Morbidität und Mortalität durchgeführt werden kann.

Safak Gül-Klein, Verena Müller, Miguel Alberto, Andreas Brandl, Beate Rau

Besonderheiten des Appendixkarzinoms und der Mukozele

Zusammenfassung

Die Mukozele der Appendix ist eine eher seltene Entität, die zum Pseudomyxoma peritonei führen kann. Sowohl im Rahmen der Appendizitisversorgung als auch in der Diagnostik und Therapie des Kolonkarzinoms führen Mukozelen regelmäßig zu Unsicherheiten im Management. Die Therapie ist inzwischen sehr ausdifferenziert und hängt von der Ausbreitung und dem histologischen Typ ab. Sie reicht von der lokalen Exzision bis zur zytoreduktiven Chirurgie mit hyperthermer intraperitonealer Chemotherapie (HIPEC).

Can Yurttas, Stefan Beckert

Palliative Therapie des Kolonkarzinoms: chirurgisch und interventionell

Zusammenfassung

Die Einschätzung, wann eine Erkrankung als palliativ eingestuft wird, hat sich in den letzten Jahrzehnten durch die Weiterentwicklung der Onkologie in allen Bereichen stark gewandelt. Unabdingbar für die bestmögliche individuelle Therapiesequenz ist die Fallvorstellung im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz unter Beteiligung eines in der Metastasenresektion erfahrenen onkologischen Chirurgen. Der Gesundheitsstatus des Patienten, seine absehbare Lebenserwartung und der individuelle Patientenwille determinieren die Therapieentscheidung.

Melanie Camilla Langheinrich, Robert Grützmann

Onkologische Ergebnisse und Prognosefaktoren nach Chirurgie des Kolonkarzinoms

Zusammenfassung

Die meisten Patienten mit einem Kolonkarzinom ohne synchrone Fernmetastasen können kurativ (R0) reseziert werden. In spezialisierten Zentren beträgt die Lokalrezidivrate ca. 2 %. Im Erlanger Register kolorektaler Karzinome werden bei 15 % der Patienten innerhalb von 5 Jahren metachrone Fernmetastasen beobachtet, am häufigsten in Leber, Lunge, Peritoneum und nichtregionären Lymphnoten. Die beobachtete 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 76 %. Bei Patienten mit Fernmetastasen spielen auch palliative und neoadjuvante Therapieoptionen eine wichtige Rolle. Mithilfe multimodaler Therapieverfahren können heute 40 % dieser Patienten makroskopisch kurativ behandelt werden. Stadium und R-Klassifikation sind die wichtigsten Prognosefaktoren beim Kolonkarzinom. Molekulare Klassifikationen und molekulare Tumorboards werden sicher zukünftig einen hohen Stellenwert einnehmen.

Susanne Merkel

Strukturelle Voraussetzungen für die Behandlung des Kolonkarzinoms – Entwicklung und Umsetzungsmodelle

Zusammenfassung

Die Voraussetzungen zur onkologischen Behandlung des Kolonkarzinoms haben sich in den letzten Jahrzehnten erheblich verändert. Aus der ehemaligen bilateralen Arzt-Patient-Behandlung ist ein Prozess geworden, an dem immer mehr ärztliche Disziplinen beteiligt sind, der sich aber auch für viele Unterstützungsprofessionen wie z. B. Psychoonkologie etc. geöffnet hat. Geschuldet ist dies der erheblichen Diversifizierung der Behandlung und der Erkenntnis, dass moderne onkologische Therapie einen ganzheitlichen Anspruch haben muss. Folgerichtig mussten die technischen, personellen und strukturellen Anforderungen an ein solches Behandlernetzwerk definiert und evaluiert werden. Hierzu sind verschiedene Qualitätsmanagementsysteme angewendet worden. Als das umfassendste, den gesamten Behandlungsverlauf des Patienten betreffende Regelwerk wird die Initiative der Deutschen Krebsgesellschaft beispielhaft vorgestellt.

Hans Henning Nölcke, Benno Stinner

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