Angeborene Anomalien des Pankreas

Angeborene Pankreaszysten kommen sehr selten vor. Sie treten in der Regel solitär oder in Assoziation mit Nieren- oder Leberzysten sowie anderen angeborenen Erkrankungen (von Hippel-Lindau-Syndrom, polyzystische Nierendegeneration (Silverman et al. 2001)) multipel auf. In einer großen Autopsiestudie (Kimura et al. 1995) fanden sich in 24,3 % der untersuchten Fälle zystische Pankreasläsionen, von denen etwa die Hälfte (47,5 %) ein reguläres Epithel – im Sinne einer benignen Zyste – aufwies.

Die meisten Zysten verursachen keine Beschwerden. Meist kommt es nur bei großen Läsionen durch die raumfordernde Wirkung zur klinischen Apparenz.

Durch ihr einschichtiges Epithel ohne hyper- oder dys- bzw. neoplastische Veränderungen unterscheiden sich kongenitale Zysten histologisch von den wesentlich häufigeren erworbenen zystischen Läsionen (u. a. Pseudozysten, intraduktal-papilläre Neoplasien, invasive Karzinome) (Kap. zystische Neoplasien des Pankreas).

Eine sichere bildmorphologische Differenzierung (Sonographie, Computertomographie, Magnetresonanztomographie/ Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie) gegen erworbene zystische Läsionen ist nicht möglich, weshalb die klinische Diagnose einer zystischen Pankreasläsion immer eine weitere Abklärung bzw. Verlaufsbeobachtung erforderlich macht. Hierbei sollte immer eine Risikostratifizierung bezüglich des malignen Entartungspotenzials erfolgen, welche das weitere Vorgehen (Überwachung versus Resektion) vorgibt.

Die Häufigkeit einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie lag in der oben erwähnten Autopsiestudie (Kimura et al. 1995) für kongenitale Zysten lediglich bei 3,4 %, die eines invasiven Karzinoms bei 0 %. In großen populationsbasierten Studien finden sich mittels Magnetresonanztomographie und Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie bei 28 % der gesunden Bevölkerung Zysten im Pankreas (Bülow et al. 2014). Diese sind meist klein (<1 cm), meist ohne Krankheitsrelevanz und vermutlich meist kongenitale oder Retentionszysten.

Da zum Zeitpunkt der Erstdiagnose einer zystischen Pankreasläsion, welche meist durch ein bildgebendes Verfahren erfolgt, nicht sicher deren Entität bestimmt werden kann, richtet sich das weitere Vorgehen nach dem erwähnten Malignitätsrisiko (Kap. zystische Neoplasien des Pankreas).

Als Pancreas aberrans (lat. „verirrtes Pankreas“) bezeichnet man definitionsgemäß Pankreasgewebe, das sich ohne vaskulären, neuralen oder anatomischen Kontakt zum eigentlichen Pankreas in einer abnormalen Lokalisation befindet. Synonym werden die Begriffe „ektopes“ oder „heterotopes“ Pankreas verwendet.

Pankreasektopien entstehen im Rahmen der Embryonalentwicklung. Das genaue Zustandekommen ist bislang nicht geklärt. Es existieren verschiedene Theorien, die alle lediglich Erklärungsansätze darstellen. Als mögliche Ursachen kommen einerseits eine metaplastische Umwandlung endodermaler Stammzellen, andererseits die Verschleppung reifer pankreatischer Zellen in Nachbarregionen infrage (Shanbhogue et al. 2009).

Die Prävalenz des heterotopen Pankreas liegt in Autopsieserien bei etwa 0,55–14 % (Cho et al. 2000). Im Rahmen operativer Eingriffe des oberen Gastrointestinaltraktes wird es in etwa 0,2 % der Fälle – meist als Zufallsbefund – entdeckt (Trifan et al. 2012).

Hauptlokalisationen sind der Magen (insbesondere das präpylorische großkurvaturseitige Antrum, etwa 25–38 %) (Abb. 1), das Duodenum (17–36 %) und das Jejunum (15–21 %) (Riemann et al. 2008; Song et al. 2012). Mit abnehmender Häufigkeit liegt das ektope Pankreasgewebe dabei in der Submukosa (75 % der Fälle), der Muscularis propria und der Serosa (Silva et al. 2006). Die Lokalisation in Magen, Duodenum und Jejunum macht etwa 90 % aller Fälle aus (Riemann et al. 2008; Yuan et al. 2009). Wesentlich seltener findet man ektopes Pankreasgewebe im ösophagogastralen Übergang (Garn et al. 2011), im Ileum, Kolon oder Rektum, in Meckel-Divertikeln, in der Milz, der Leber, der Gallenblase und den Gallenwegen, dem Mesenterium oder in Lymphknoten (Lucena et al. 1997; Hsia et al. 1999; Song et al. 2012). Und auch extraintestinal (Lunge, Mediastinum, inneres weibliches Genital) wurden Pankreasheterotopien bereits vereinzelt diagnostiziert (Riemann et al. 2008).

Pankreasektopien sind zum Großteil klinisch inapparent. Relevante Beschwerden entstehen in Abhängigkeit von der Lokalisation und der Art bzw. dem Ausmaß der krankhaften Prozesse im heterotopen Gewebe. Denkbar sind alle Pathologien, die sich auch im eutopen Pankreas manifestieren können. Hierzu zählen insbesondere akute (Kap. Akute Pankreatitis) und chronische Pankreatitiden (Kap. Chronische Pankreatitis), Pseudozysten (Kap. Chronische Pankreatitis), Nekrosen sowie Abszesse. Aber auch intraduktal-papillär muzinöse Neoplasien (IPMN, Kap. Zystische Neoplasien des Pankreas) sowie Malignome (zum Großteil duktale Adenokarzinome) können – wenn auch selten – in ektopem Pankreasparenchym entstehen (Song et al. 2012).

Die mit dem Pancreas aberrans einhergehende Symptomatik richtet sich nach der vorherrschenden krankhaften Veränderung und wird maßgeblich von der Lokalisation, der Größe und der Nähe zur Mukosa bestimmt (Armstrong et al. 1981; Watanabe et al. 2012). Kommt es im ektopen Pankreas beispielsweise zur akuten Pankreatitis, so führt dies vornehmlich zu abdominellen Schmerzen. Intestinale Ulzerationen rufen gastrointestinale Blutungen hervor, und raumfordernde präpylorische Prozesse manifestieren sich mit Zeichen der gastrointestinalen Passagestörung. Klinisch relevante Läsionen sind in der Regel >1,5 cm im Durchmesser und haben meist unmittelbaren Kontakt zur Mukosa oder beziehen diese mit ein (Armstrong et al. 1981).

Die häufigsten Symptome umfassen Übelkeit und Erbrechen (27 %), epigastrische Schmerzen (27 %) und Gewichtsverlust (18 %) (Eisenberger et al. 2004).

Die sichere Diagnose eines Pancreas aberrans gelingt nur durch den histologischen Nachweis von Pankreasparenchym aus einer extrapankreatischen Region.

Mit Magendarmpassagen, Computertomographien und dem endosonographischen Ultraschall (EUS) lassen sich nur sehr unspezifische Befunde erheben, die sich nicht zur sicheren Abgrenzung gegen andere denkbare Entitäten (gastrointestinale Stromatumoren, neuroendokrine Tumoren, Leiomyome) eignen (Silva et al. 2006; Shanbhogue et al. 2009). Spezifischer ist die MRCP, da hier neben den entsprechenden Signalintensitäten des Pankreasparenchyms das pankreatische Gangsystem – pathognomonischerweise – nachgewiesen werden kann (Silva et al. 2006).

Laborchemische Untersuchungen sind in der Regel nicht wegweisend. So ist beispielsweise bei einer akuten Pankreatitis des ektopen Gewebes die Serumlipase meist aufgrund der geringen Parenchymmasse nur moderat erhöht (Shanbhogue et al. 2009), sodass hier falsch-negative Werte erhoben werden können.

Bei Patienten mit unspezifischen Beschwerden wie Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Gewichtsverlust kommen eine Vielzahl sicherlich häufigerer Differenzialdiagnosen in Betracht. Hierzu zählen insbesondere:

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen zu einer kleinen, in der Submukosa des oberen Gastrointestinaltraktes befindliche Raumforderung sind:

Asymptomatische Patienten, bei denen sich die Diagnose einer Pankreasektopie – beispielsweise durch die Zusammenschau aus Bildgebung und Histologiegewinnung – sicher stellen lässt, benötigen in der Regel keine Therapie (Shanbhogue et al. 2009), da für das Pancreas aberrans nur ein sehr geringes malignes Entartungspotenzial und ein sehr langsames Wachstum beschrieben sind (Watanabe et al. 2012). Sind Patienten hingegen symptomatisch oder ist es unklar, ob eine maligne oder eine benigne Läsion vorliegt, so sollte diese mit kurativer Intention reseziert werden (Shanbhogue et al. 2009). Bei submukösen Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes hängt das Verfahren davon ab, ob die Muscularis propria durch den Tumor infiltriert ist. Ist die Muscularis propria frei, kann eine endoskopische Resektion (z. B. mittels endoskopischer Submukosadissektion, ESD) erfolgen. Ist sie infiltriert, sollte ein operatives Vorgehen bevorzugt werden.

Die Pankreasektopie ist eine sehr seltene Entwicklungsstörung des Pankreas. Sie beschreibt das Vorhandensein von Pankreasgewebe an einer abnormalen Lokalisation. Die Ursache ist bislang unklar. Am häufigsten findet sich ektopes Pankreasgewebe in der Submukosa des oberen Gastrointestinaltraktes (Magen, Duodenum, Jejunum) und kann dort in Form von Pankreatitiden, raumfordernden Prozessen, gastrointestinalen Blutungen und malignen Entartungen klinisch apparent werden. Meist bleibt das Pancreas aberrans aber klinisch stumm. Die bildgebende Diagnostik erlaubt keine sichere Diagnosestellung. Erst durch den histologischen Nachweis lässt sich ein ektopes Pankreas belegen. Sind Patienten asymptomatisch, ist keine Therapie erforderlich. Besteht Unsicherheit bezüglich der Dignität, sollte die Läsion reseziert werden.

Die genaue Ursache des Pancreas anulare sowie dessen Entwicklung sind weiterhin unklar. Durch die oben genannten Hypothesen bestehen lediglich Erklärungsversuche.

Ein gehäuftes Auftreten findet man bei Kindern in Verbindung mit anderen kongenitalen Erkrankungen (Lerch et al. 2006) wie Trisomie 21 (Torfs und Christianson 1998), Meckel-Divertikeln, intestinalen sowie kardialen Fehlbildungen (Zyromski et al. 2008). Bei Erwachsenen besteht häufig eine Koexistenz mit dem Pancreas divisum (Zyromski et al. 2008; Sandrasegaran et al. 2009), einer chronischen Pankreatitis (Sandrasegaran et al. 2009) sowie Malignomen des pankreatobiliären Systems (Zyromski et al. 2008). Basierend auf Einzelfallberichten sprechen auch einige Autoren von einer familiären Belastung (Etienne et al. 2012).

Bereits Lecco und Baldwin gingen 1910 mit ihren Hypothesen davon aus, dass eine fehlerhafte Entwicklung der ventralen Anlage maßgeblich für die Entstehung eines Pancreas anulare ist. Spätere Untersuchungen bestätigten diese Annahme. Durch immunhistochemische Methoden ließ sich nachweisen, dass das ringförmige Pankreasgewebe beim Pancreas anulare von der ventralen Anlage stammt (Dowsett et al. 1989). Und auch molekularbiologische Untersuchungen stützen diese Entdeckung. Es konnte gezeigt werden, dass die Überexpression von „ventral-specific gene transmembrane 4 superfamily member 3“ (TM4SF3), einem Gen, welches spezifisch für die ventrale Pankreasanlage ist, zum Auftreten eines Pancreas anulare führt (Jarikji et al. 2009; Etienne et al. 2012). Bei dem Genprodukt von TM4SF3 handelt es sich um ein Membranprotein aus der Gruppe der Tetraspanine, welches die Fusion der ventralen mit der dorsalen Pankreasanlage reguliert (Jarikji et al. 2009).

Und auch Veränderungen im „Hedgehog“-Signalweg, der im Rahmen der Embryonalentwicklung eine wichtige Rolle spielt, scheinen an der Entstehung eines Pancreas anulare beteiligt zu sein (Hebrok et al. 2000; Etienne et al. 2012). Die genauen Signalwege sind aber bislang unklar.

Exakte Daten zur Prävalenz des Pancreas anulare liegen nicht vor. Je nach untersuchter Population schwanken die Angaben hierzu erheblich. In Autopsieserien finden sich Prävalenzen von etwa 1:20.000 (Ravitch und Woods 1950). Hierbei bleiben sicherlich einige Fälle unerkannt, da nicht bei jeder Autopsie eine Dissektion des Duodenums vorgenommen wird (Sandrasegaran et al. 2009). Und die aus ERCP-Studien bekannten, deutlich höheren Prävalenzen von etwa 1:250 (Baggott und Long 1991) entsprechen – aufgrund der erhöhten Wahrscheinlichkeit, pankreatische Anomalien in der untersuchten Population zu finden – sicher auch nicht der tatsächlichen Prävalenz in der Bevölkerung (Sandrasegaran et al. 2009).

Ein weiterer Grund, der eine exakte Erhebung der Prävalenz des Pancreas anulare erschwert, ist die Tatsache, dass nur etwa ein Drittel aller Patienten symptomatisch wird.

Das Pancreas anulare kann sowohl bei Neonaten, aber auch erst bei adulten Patienten klinisch apparent werden. Etwa zwei Drittel aller Patienten bleiben lebenslang völlig asymptomatisch (Etienne et al. 2012). Das weibliche Geschlecht ist in beiden Altersgruppen häufiger betroffen (Zyromski et al. 2008).

Die klinische Manifestation unterscheidet sich je nach Altersgruppe.

Häufig treten im Stenosegebiet duodenale Ulzerationen mit entsprechenden Beschwerden einer gastroduodenalen Ulkuskrankheit auf (Urayama et al. 1995; Zyromski et al. 2008). Konsekutiv besteht hierbei die Gefahr einer Ulkusblutung, so dass sich das Pancreas anulare klinisch auch durch eine obere gastrointestinale Blutung manifestieren kann. Auch akute (Kap. Akute Pankreatitis) sowie chronische Pankreatitiden (Kap. Chronische Pankreatitis) mit entsprechender Symptomatik kommen relativ häufig vor (Abb. 4) (Yogi et al. 1999; Zyromski et al. 2008; Sandrasegaran et al. 2009), auch wenn der Kausalzusammenhang nicht sicher belegt ist. Es ist auffallend, dass sich die Entzündung lediglich im ringförmigen Areal des Pankreas und im angrenzenden Pankreaskopf abspielt. Die Ursache hierfür ist nicht abschließend geklärt. Man vermutet, dass es in diesem Bereich durch die veränderte Anatomie der Pankreasgänge zu einer Verminderung des Sekretflusses kommt (Gilinsky et al. 1987), was dann letztlich zur Induktion der pankreatischen Inflammation führt. Aber auch die beim Pancreas anulare gehäuft vorkommende Koexistenz eines Pancreas divisum (Kap. Pancreas divisum) (Sandrasegaran et al. 2009) wird als möglicher ätiologischer Faktor angesehen.

Obstruktionen der extrahepatischen Gallenwege sind seltener (Urayama et al. 1995; Shan et al. 2002), müssen aber immer an koexistierende periampulläre Neoplasien (Papillentumoren, Tumoren der Gallenwege) denken lassen (Shan et al. 2002), da ein gehäuftes Vorkommen bei Patienten mit Pancreas anulare beschrieben (Shan et al. 2002; Zyromski et al. 2008) und bislang nicht sicher widerlegt ist (Abb. 3).

Die Art der Diagnostik des Pancreas anulare richtet sich nach der jeweiligen Altersgruppe.

Die Prognose von Neugeborenen mit Pancreas anulare hängt maßgeblich von der Vielzahl bzw. der Schwere der begleitend auftretenden Anomalien, weniger hingegen von den perioperativen Komplikationen ab (Bailey et al. 1993; Sencan et al. 2002; Escobar et al. 2004; Zyromski et al. 2008). Spätkomplikationen treten in etwa 12 % der Fälle auf, die späte Mortalitätsrate liegt bei etwa 6 % (Escobar et al. 2004).

Bei erwachsenen Patienten ist die Rate der operativen Komplikationen für die Prognose entscheidend. Welchen Einfluss das scheinbar gehäufte Vorkommen von Neoplasien des duodenopankreatikobiliären Systems (Shan et al. 2002; Zyromski et al. 2008) auf die Prognose von Patienten mit Pancreas anulare hat, ist unklar.

Das Pancreas anulare ist eine seltene Entwicklungsstörung des Pankreas, bei der die Rotation der ventralen Pankreasanlage um das Duodenum unvollständig ist. Folge dessen ist ein ringförmig die Pars descendens duodeni umschließendes Pankreas. Klinisch manifestiert sich das Pancreas anulare in etwa einem Drittel aller Fälle. Führend sind sowohl bei Neugeborenen als auch bei Erwachsenen Zeichen der duodenalen Obstruktion. Komplikationen im Erwachsenenalter sind duodenale Ulzerationen mit der Gefahr einer Ulkusblutung sowie Pankreatitiden. Bei Kindern finden sich häufig weitere kongenitale, insbesondere kardiale sowie intestinale Anomalien. Bei Erwachsenen ist das Pancreas anulare mit weiteren kongenitalen Pankreasanomalien wie zum Beispiel dem Pancreas divisum, aber auch mit Neoplasien des duodenopankreatikobiliären Systems assoziiert. Der sichere Nachweis eines Pancreas anulare gelingt mittels (S-)MRCP, CT sowie ERP. Symptomatische Patienten werden immer operativ mittels Duodenoduodenostomie, Gastrojejunostomie oder Duodenojejunostomie behandelt. Während bei Kindern das Auftreten weiterer kongenitaler Anomalien prognoseentscheidend ist, hängt bei Erwachsenen die Prognose vom Auftreten perioperativer Komplikationen ab.

Das Pancreas bifidum (lat. „zweigeteiltes Pankreas“) ist eine sehr seltene Fusionsanomalie des Pankreas, bei der das Pankreas im Schwanzbereich einen zweigeteilten Hauptgang aufweist. Teilweise ist diese Teilung des Ductus Wirsungianus ebenfalls mit einer Trennung des Parenchyms im Pankreasschwanz assoziiert (Low et al. 2011). Die Ursache ist bislang unklar.

Normalerweise entwickelt sich das Pankreas aus einer ventralen und einer dorsalen Anlage, die aus dem embryonalen Darmrohr hervorgehen. Die kleinere ventrale Pankreasanlage rotiert etwa in der siebten Schwangerschaftswoche um das Duodenum und kommt kaudal der größeren dorsalen Anlage zum Liegen. Im weiteren Verlauf fusionieren beide Abschnitte. Initial bildet sich im Rahmen dieses Fusionsprozesses ein primitives Netzwerk aus kleinen Pankreasgängen aus. Später entwickelt sich der zentral gelegene große Pankreashauptgang. Es wird davon ausgegangen, dass es in dieser Entwicklungsphase zur Ausbildung des zweigeteilten Hauptgangs kommt (Dinter et al. 2007).

Exakte Angaben zur Prävalenz existieren nicht. In einer retrospektiven Analyse von 650 ERCP-Befunden war in sechs Fällen ein Pancreas bifidum nachzuweisen (Uomo et al. 1995). Im klinischen Alltag handelt es sich meist um extrem seltene Zufallsbefunde.

Die Diagnose gelingt mittels Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie und endoskopisch retrograder Cholangiopankreatikographie (Abb. 5 und 6), da hierbei der zweigeteilte Pankreasgang zur Darstellung kommt (Dinter et al. 2007). In Computertomographien wird häufig ein raumfordernder Pankreasprozess beschrieben (Flora und Katon 1993), der dann Anlass zu weiterer Diagnostik gibt.

Spezifische Beschwerden werden dem Pancreas bifidum nicht zugeschrieben. Und auch ein malignes Potenzial lässt sich bislang aus Langzeitdaten nicht ableiten (Dinter et al. 2007).

Eine Therapie dieser – aus aktueller Sicht als benigne Normvariante einzustufenden – Pankreasanomalie ist nicht notwendig.

Beim Pancreas divisum handelt es sich um eine sporadische Entwicklungsvariante des Pankreas. Bislang gibt es keine Hinweise darauf, dass es sich auf der Grundlage genetischer Mutationen oder Polymorphismen entwickelt (Bertin et al. 2012).

Die exakte Prävalenz des Pancreas divisum ist nicht bekannt. Häufigkeitsangaben existieren aus Autopsieserien und retrospektiven Untersuchungen, meist an Patienten, die sich einer ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie) unterzogen.

In Autopsieserien lässt sich in ca. 5–10 % der Fälle ein komplettes Pancreas divisum nachweisen (Stimec et al. 1996; Lehman und Sherman 1998; Bertin et al. 2012). In verschiedenen ERCP-Studien variiert die Prävalenz teils erheblich (2–50 %), was insbesondere von den jeweils unterschiedlichen untersuchten Populationen und der Vollständigkeit des Pankreatogramms abhängt. In zwei großen retrospektiven Analysen von 500 bzw. 1825 Patienten, bei denen eine ERCP durchgeführt wurde, liegt die Prävalenz des Pancreas divisum bei 2 % (Agha und Williams 1987) bzw. 7,5 % (Bernard et al. 1990).

Ein gehäuftes Vorkommen (12–26 % bzw. bis zu 50 %) beschreiben einige Autoren (Bernard et al. 1990; Dhar et al. 1996) bei Patienten mit (vermeintlich) idiopathischer Pankreatitis. Dieses scheinbar gehäufte Vorkommen galt lange Zeit als wesentliches Argument, einen Kausalzusammenhang zwischen dem Vorhandensein eines Pancreas divisum und einer Pankreatitis anzunehmen. Vielen dieser Arbeiten fehlt aber aus heutiger Sicht die Genauigkeit bei der Erhebung des tatsächlichen Grundes der Pankreatitis. So wurden genetische Mutationen, autoimmune Phänomene (autoimmune Pankreatitis, AIP; (Kap. Chronische Pankreatitis)) sowie Tumoren (insbesondere intraduktal papillär muzinöse Neoplasien, IPMN; Kap. Zystische Neoplasien des Pankreas) nicht in die ätiologischen Überlegungen miteinbezogen. Aktuelle Arbeiten (Bertin et al. 2012) zeigen eindrücklich, dass sich die Häufigkeit eines Pancreas divisum zwischen Patienten mit idiopathischer Pankreatitis (5 %) und völlig beschwerdefreien Patienten (7 %) statistisch nicht unterscheidet. Und auch Patienten mit äthyltoxischer Pankreatitis weisen die gleiche Prävalenz wie asymptomatische Patienten auf (7 %). Somit scheinen die beim Pancreas divisum vorhandenen Ganganomalien einen alkoholtoxisch-induzierten Schaden des Pankreas – wie früher teilweise vermutet – nicht zu begünstigen.

Da das Pancreas divisum in schätzungsweise über 95 % der Fälle klinisch inapparent als anatomische Normvariante unerkannt vorliegt, ergibt sich hieraus die Konsequenz, dass lediglich bei einer recht kleinen Gruppe an Patienten gezielt nach einem Pancreas divisum gesucht werden sollte. Hierzu zählen Patienten mit – nach vollständiger Abklärung alternativer Ursachen – idiopathischer, akut rezidivierender Pankreatitis. Die S3-Leitlinie der DGVS zur chronischen Pankreatitis 2012 (Hoffmeister et al. 2012) empfiehlt zudem: „Im Kindesalter sollte bei Auftreten einer akuten idiopathischen Pankreatitis ätiologisch an Anomalien des hepatopankreatikobiliären Systems gedacht werden.“

Das Pancreas divisum als anatomische, vom normalen Gangsystem des Pankreas abweichende Variante zu erkennen, stellt heutzutage keine Schwierigkeit dar. Als nicht invasives Verfahren stellt die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) die Methode der Wahl dar. In Ergänzung mit einer Magnetresonanztomographie des Pankreas ermöglicht sie mit hoher Sensitivität und Spezifität die Darstellung des Gangsystems mit seinen Anomalien sowie des Parenchyms. Die Schwierigkeit liegt dann darin, Patienten zu erkennen, die von einer therapeutischen Intervention profitieren. Grund hierfür ist die oben erwähnte Unsicherheit bezüglich des Kausalzusammenhangs zwischen Beschwerden und der Existenz eines Pancreas divisum.

Um eine pathologische Einengung der Minorpapille – als vermuteten ätiologischen Faktor rezidivierender Pankreatitiden – beim Pancreas divisum zu erkennen und somit ein behandelbares Korrelat hierzu zu erhalten, wurden verschiedene Diagnosekriterien untersucht. Hierzu zählen unter anderem eine isolierte Dilatation des Ductus Santorini (Sonographie, Computertomographie [CT], ERCP, MRCP) mit ebenso lediglich in der dorsalen Anlage lokalisierten bildmorphologischen Zeichen einer chronischen Pankreatitis (CT), der Nachweis einer Santorinizele (ERCP, MRCP; Abb. 13), also einer zystischen Dilatation des terminalen Abschnitts des Ductus Santorini, ein verzögerter Kontrastmittelabfluss (≥12 min) nach dorsaler Duktographie (ERCP) und „pathologisch“ erhöhte Drücke der Minorpapille (Manometrie). Da alle diese Kriterien nicht ausreichend validiert sind, um eine tatsächlich relevante pathologische Stenosierung der Minorpapille zu erkennen, ist deren Nutzen – insbesondere als prädiktive Marker eines späteren Therapieerfolgs – fraglich.

Die klinische Apparenz des Pancreas divisum ist mit etwa 5 % insgesamt selten. Bei Patienten mit akut rezidivierender sowie chronischer Pankreatitis sollten daher initial die wesentlich häufigeren Ätiologien (symptomatische Cholezysto- bzw. Choledocholithiasis, Alkohol, Medikamente, hereditäre Genese, Virusinfektionen, Hypertriglyzeridämie, Hyperkalzämie, stumpfe Bauchtraumen) abgeklärt werden.

Lange Zeit war die Therapie des symptomatischen Pancreas divisum Domäne der Chirurgie (Sphinterotomie oder -plastie). Da bislang weiter Uneinigkeit bezüglich des Kausalzusammenhangs zwischen Pancreas divisum und rezidivierenden Oberbauchschmerzen sowie Pankreatitiden unklarer Genese herrscht, ist ein zurückhaltendes bzw. minimal-invasives Vorgehen zu bevorzugen. Ein endoskopisches Verfahren findet zudem bei Patienten eher Zuspruch, zumal die Ergebnisse der endoskopischen und der operativen Methode nahezu gleichwertig erscheinen. Allerdings wurden bisher keine vergleichenden Studien durchgeführt. Eine randomisierte Studie ist wahrscheinlich aufgrund der schwierigen Rekrutierung von Patienten auch nur schwer realisierbar. Üblicherweise wird aufgrund der geringeren Invasivität zunächst ein endoskopisches Verfahren gewünscht, da eine Operation nach Versagen immer noch erfolgen kann.

Eine Ausnahme könnten hingegen Patienten mit chronischer Pankreatitis und Pancreas divisum darstellen. Eine 2007 publizierte Studie (Cahen et al. 2007) zum Vergleich der operativen mit der endoskopischen Therapie bei Patienten mit chronischer Pankreatitis und präpapillärer Pankreasgangstenose – aber ohne Pancreas divisum – konnte eine hochsignifikante Überlegenheit der operativen Therapie feststellen. Ob diese Feststellung auch auf Patienten mit Pancreas divisum übertragbar ist, lässt sich allerdings nicht sicher beantworten.

Das Pancreas divisum ist die häufigste kongenitale anatomische Anomalie des Pankreas. Es entsteht als sporadische Entwicklungsvariante des Pankreas aufgrund einer unvollständigen Fusion der ventralen mit der dorsalen Pankreasanlage. Als Folge dessen sind der Ductus Wirsungianus und der Ductus Santorini nicht (komplettes Pancreas divisum) oder nur unvollständig (inkomplettes Pancreas divisum) miteinander verbunden, sodass der Großteil des exokrinen Pankreassekrets durch die Minorpapille drainiert wird. Bis heute wird kontrovers diskutiert, ob die Existenz eines Pancreas divisum und die damit einhergehende Obstruktion des pankreatischen Sekretflusses ein erhöhtes Risiko für das Auftreten akut rezidivierender oder chronischer Pankreatitiden darstellt. Mittel der Wahl zum Nachweis eines Pancreas divisum ist die (S-)MRCP. Eine ERCP sollte heute nur noch bei geplanter therapeutischer Intervention erfolgen. Patienten mit Pancreas divisum, nachgewiesenermaßen mindestens zweimaligen Attacken einer akuten Pankreatitis sowie Ausschluss einer anderen Genese der Pankreatitis können endoskopisch therapiert werden. Mittel der Wahl ist die Papillotomie der Minorpapille mit einem Kurzzeitstenting des Ductus Santorini, wovon etwa 75 % der Patienten langfristig profitieren. Ob beim Pancreas divisum das Risiko, Karzinome des pankreatikobiliären Systems zu entwickeln, erhöht ist, kann nicht abschließend beantwortet werden.