IgA-Vaskulitis (Schönlein-Henoch-Purpura)

In der neuen revidierten internationalen Nomenklatur der Vaskulitiden nach der Chapel-Hill-Klassifikation 2012 wurde das Eponym der Purpura Schönlein-Henoch durch den Begriff der IgA-Vaskulitis (IgAV) ersetzt (Jeanette et al. 2013). Man versteht unter einer IgAV eine Vaskulitis mit IgA1-dominierten Immunablagerungen, die kleine Gefäße (vor allem Kapillaren, Venolen und Arteriolen) befällt. Sie befällt in erster Linie die Haut und den Gastrointestinaltrakt – hier vor allem den Dünndarm – und verursacht häufig Arthralgien oder Arthritiden. Eine Glomerulonephritis vom Typ der IgA-Nephritis kann sich ebenfalls manifestieren (Yang et al. 2014).

Der IgA-Vaskulitis liegt eine immunkomplexvermittelte Kleingefäßvaskulitis zugrunde. Da die IgA-Vaskulitis jahreszeitlich betont im Herbst, Winter und Frühjahr auftritt, wird eine infektiöse Triggerung der Erkrankung diskutiert. Häufig geht ein Infekt der oberen Luftwege voraus, wobei als Erreger vor allem Streptokokken identifiziert wurden. An weiteren Auslösern werden Mycoplasma pneumoniae, Yersinien, Legionellen, Epstein-Barr-Viren, Hepatitis B, Varizellen, Adenoviren, Cytomegalieviren und Parvoviren B19 diskutiert. Auch Impfungen wurden mit der Erstmanifestation einer IgA-Vaskulitis in Verbindung gebracht, zudem verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente. Als genetischer Faktor der Suszeptibilität bei pädiatrischen und erwachsenen IgAV-Patienten wurde das MHC-Klasse-II-Allel HLA-DRB1*01 identifiziert (Amoli et al. 2001); mit der Krankheitsschwere (vor allem Hämaturie, Proteinurie und chronische Niereninsuffizienz) sind HLA-B35 und eine Variante im zweiten Intron des IL1RA-Gens assoziiert.

Die IgA-Vaskulitis ist die häufigste Vaskulitis des Kindesalters mit einer Inzidenz von ca. 20 pro 100.000 Kinder vor dem 17. Lebensjahr, es besteht eine Prädominanz des männlichen Geschlechts. Im Erwachsenenalter ist die Inzidenz der IgA-Vaskulitis hingegen deutlich niedriger, Schätzungen liegen bei 1 pro 100.000 pro Jahr. Es besteht eine jahreszeitliche Häufung im Herbst, Winter und Frühjahr mit vermehrt beobachteten Infekten der oberen Luftwege vor Manifestation der Vaskulitis (Piram und Mahr 2013).

Die typische palpable Purpura der unteren Extremitäten tritt in nahezu 100 % der Patienten aller Altersgruppen auf. Zu Beginn ist das Hautexanthem häufig erythematös, makulös oder urtikariell (Abb. 1 und 2). An rheumatischen Symptomen zeigen sich Arthralgien und flüchtige Arthritiden vor allem der Knie-, Sprung- und Handgelenke. Erwachsene IgAV-Patienten weisen sehr ähnliche klinische Symptome auf wie Kinder mit wenigen Ausnahmen (Tab. 1): Eine Darmintusszeption gilt bei Erwachsenen als Rarität, insgesamt sind abdominelle Schmerzen und Darmblutungen seltener als bei Kindern. Eine klinisch relevante Nierenbeteiligung bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz tritt hingegen bei Erwachsenen mit 49–83 % deutlich häufiger als bei Kindern (20–28 %) auf. Auch die pulmonale Beteiligung mit den Leitsymptomen von Hämoptysen und interstitieller Pneumonie kommt fast ausschließlich im Erwachsenenalter vor (Nadrous et al. 2004).

Eine IgA-Vaskulitis kann mit anderen Erkrankungen assoziiert sein, wie z. B. Lebererkrankungen, entzündlichen Darmerkrankungen oder einer Spondylitis ankylosans.

Andere Kleingefäßvaskulitiden wie ANCA-assoziierte Vaskulitis (mikroskopische Polyangiitis, Granulomatose mit Polyangiitis [Morbus Wegener], Churg-Strauss-Syndrom), kryoglobulinämische Vaskulitis. Arzneimittelexanthem, virales Exanthem, allergisches Exanthem. Thrombozytopenische Purpura, andere Koagulopathien.

Im Kindesalter ist die IgA-Vaskulitis in der Regel eine selbstlimitierende, wenn auch potenziell rekurrierende Erkrankung mit sehr guter Prognose, die keinen Einsatz von Kortikosteroiden und/oder Immunsuppressiva erfordert. Bei Arthralgien/Arthritiden können bei Patienten mit IgA-Vaskulitis supportiv nicht steroidale Antirheumatika (cave bei gastrointestinalem oder renalem Befall) oder kurzzeitig Kortikosteroide zum Einsatz kommen. Bei chronischen bzw. chronisch-rezidivierenden Verläufen wird Dapsone empfohlen. Im Erwachsenenalter sollte bei Zeichen einer Nierenbeteiligung möglichst eine Nierenbiopsie erfolgen. Im Falle des Nachweises einer nekrotisierenden Glomerulonephritis erfolgt eine Therapie mit hochdosierten Kortikosteroiden, zusätzlich kann analog einer ANCA-assoziierten rapid-progressiven Glomerulonephritis Cyclophosphamid (500–750 mg pro m² Körperoberfläche) als Bolustherapie eingesetzt werden. Studienergebnisse liegen hierzu allerdings noch nicht vor (Floege und Feehally 2013).

In den meisten Fällen kommt es zu einer Spontanremission innerhalb von Wochen, Rezidive können aber in ca. 30 % der Fälle auftreten. Prognose-bestimmend ist bei Erwachsenen die renale Beteiligung. In einer Studie war das renale 10-Jahres-Überleben 90 % bei Kindern und 76 % bei Erwachsenen (Coppo et al. 2006). Patienten mit IgA-Vaskulitis, die einer Nierentransplantation unterzogen werden mussten, hatten ein erhöhtes Risiko, im Transplantat eine Rekurrenz der Grunderkrankung (IgA-Nephritis, schwere Verlaufsformen mit nekrotisierender Glomerulonephritis mit Halbmondbildung) zu erleiden (Moroni et al. 2008).