Publiziert am: 09.03.2022 Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.

Lungenembolie und Cor pulmonale

Verfasst von: Daniel Dürschmied und Nadine Gauchel

Die Lungenembolie ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung mit vielfältigen Präsentationen. Sie betrifft die thrombotische Verlegung der Lungenarterien. Die Symptomatik ist mannigfaltig und kann von klinisch asymptomatischen Verläufen über schleichend einsetzende thorakale Schmerzen, Husten und Dyspnoe bis hin zum Schock und Herz-Kreislauf-Stillstand imponieren. Risikofaktoren für die Entstehung einer Thrombose und somit auch Lungenembolie sind die Virchow-Trias Hyperkoagulabilität, Stase und Endothelschädigung. Die Diagnostik besteht aus der klinischen Prätestwahrscheinlichkeit sowie labordiagnostischen und bildgebenden Verfahren. Sobald eine Lungenembolie diagnostiziert wurde, muss das Therapieregime nach Risikostratifikation festgelegt werden: ambulante Behandlung bis akute Rekanalisation.

Als langfristige Folge und Komplikation kann bei wenigen Patienten eine chronisch-thrombembolische pulmonale Hypertonie mit der Ausbildung eines chronischen Cor pulmonale entstehen.

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Lungenembolie
Cor pulmonale

Lungenembolie

Bei der Lungenembolie kommt es zur Verlegung einer oder mehrerer Lungenarterien durch Material (Thromben, Tumoren, Lipide, Luft oder Fremdmaterial), welches seinen Ursprung an einem anderen Ort im Organismus hat. Bei einem thrombotischen Geschehen aus dem venösen System spricht man von der venösen Thromboembolie (VTE).

Ätiologie

In den überwiegenden Fällen gelangt ein Thrombus aus den tiefen Beinvenen über die untere Hohlvene in die Lungenstrombahn. In selteneren Fällen gelangt ein Thrombus aus den Armvenen oder ein Thrombus nach Anlage eines zentralen Venenkatheters über die obere Hohlvene in die Lungenarterie. Eine Fettembolie tritt sehr selten während großer chirurgischer Eingriffe (wie z. B. einer Osteosynthese oder dem Einbringen einer Endoprothese) auf.

Epidemiologie

Weltweit ist die venöse Thromboembolie die dritthäufigste akute kardiovaskuläre Erkrankung (Raskob et al. 2014). Die Inzidenz der diagnostizierten Lungenembolie hat in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen, aufgrund der besseren Diagnosealgorithmen und der Einführung der D-Dimer-Messung in den 1990er-Jahren. Gleichzeitig nimmt die Fallsterberate für venöse Thromboembolien ab, am ehesten durch bessere Diagnose- und Therapieregime (Konstantinides et al. 2016). Die jährliche Inzidenz beträgt in Deutschland 98,6 pro 100.000 Einwohner in den Jahren 2005–2015, die Krankenhausmortalität betrug in diesem Zeitraum 16,6 % (Keller et al. 2020).

Risikofaktoren

Als Emboliequelle bei der Lungenembolie gilt in 90 % der Fälle eine tiefe Venenthrombose der Beine, welche in bis zu 50 % der Fälle allerdings klinisch stumm verläuft. Als Risikofaktoren für die Entstehung einer Thrombose gilt die im 19. Jahrhundert von Rudolf Virchow postulierte Virchow-Trias aus erhöhter Gerinnbarkeit des Blutes (Hyperkoagulabilität), verlangsamtem Blutfluss (Stase) und Schädigung der Gefäßwand. Die Faktoren, die zu diesen Veränderungen führen, sind sehr vielfältig. Da einer Lungenembolie in der Regel eine Thrombose vorausgeht, gelten für diese die gleichen Risikofaktoren (Abb. 1). Die Risikofaktoren können sowohl angeboren (hereditäre Thrombophilie) als auch erworben sein, und erst beim Vorliegen mehrerer Faktoren kommt es zur Ausbildung eines thrombotischen Geschehens.

Abb. 1

Risikofaktoren für die Entwicklung einer tiefen Venenthrombose und konsekutiv für eine venöse Thromboembolie. OR Odds Ratio, Chancenverhältnis

Pathophysiologie

Die akute Lungenembolie beeinflusst sowohl den Blutkreislauf als auch den Gasaustausch. Durch die vollständige oder partielle Verlegung der Lungenarterien kommt es zu einer akuten Druckbelastung des rechten Herzens mit einem konsekutiven Rechtsherzversagen. Sobald mehr als 30–50 % des Querschnitts der Lungenstrombahn mit embolischem Material verlegt sind, steigt der pulmonalarterielle Druck. Durch die Ausschüttung von Thromboxan A2 und Serotonin wird der pulmonalarterielle Widerstand akut erhöht. Durch die akute Druckerhöhung in der Lungenstrombahn dilatiert der rechte Ventrikel, was die Kontraktionsmechanismen beeinträchtigt. Der erhöhte Druck und die Volumenüberladung führen zu einer erhöhten Wandspannung und Dehnung der Kardiomyozyten. Hierdurch verlängert sich die Kontraktionszeit des rechten Ventrikels, und die Füllung des linken Ventrikels wird behindert durch ein Abflachen des Septums in der frühen Diastole (sog. D-Sign im Echo) und ein reduziertes Schlagvolumen des rechten Ventrikels. Die dann auftretende neurohumorale Aktivierung führt zu inotroper und chronotroper Stimulation. Durch diese Kompensationsmechanismen kann ein erhöhter pulmonalarterieller Perfusionsdruck erreicht werden und somit eine Stabilisierung des systemischen Blutdrucks. Diese Mechanismen sind allerdings limitiert, da der dünnwandige rechte Ventrikel nicht für dauerhaft erhöhte pulmonalarterielle Drücke ausgelegt ist. Als Konsequenz kann es im Verlauf zu einem akuten Rechtsherzversagen kommen mit obstruktivem Schock. Dadurch kann es zu akuten Myokardschädigungen kommen, welche labordiagnostisch durch erhöhte myokardiale Nekrosemarker (z. B. Troponin) nachgewiesen werden können. Des Weiteren führen die o. g. Mechanismen mit Vasokonstriktion in der Lungenstrombahn zu einem eingeschränkten Gasaustausch und somit zur Hypoxämie.

Symptome/Klinik

Die Symptomatik der Lungenembolie ist sehr vielfältig und teils auch sehr unspezifisch. Sie kann klinisch von asymptomatischen Verläufen (welche nur als Zufallsbefund in CT-Scans auffallen) über schleichend einsetzende thorakale Schmerzen, Husten und Dyspnoe bis hin zum Schock und Herz-Kreislauf-Stillstand imponieren. In den meisten Fällen präsentieren sich die Patienten mit Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Präsynkope oder Synkope oder Hämoptysen. Eine hämodynamische Instabilität ist bei der Lungenembolie zwar selten, aber ein wichtiges klinisches Zeichen, welches auf eine ausgeprägte Lungenembolie mit schwer beeinträchtigter hämodynamischer Reserve hinweist. Hier ist dann häufig eine Tachykardie mit begleitender Hypotonie zu beobachten.

Wenn Synkopen auftreten, ist dies mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer hämodynamischen Instabilität und rechtsventrikulären Dysfunktion assoziiert. In bis zu 17 % der Patienten mit Synkopen kann eine Lungenembolie diagnostiziert werden, obwohl auch andere Ursachen die Synkope erklären können (Prandoni et al. 2016).

Bei Patienten mit einer vorbestehenden Herz- oder Lungenerkrankung kann die Verschlechterung einer bestehenden Dyspnoe das einzige Zeichen einer Lungenembolie sein. Thoraxschmerzen sind ein häufiges Symptom der Lungenembolie und weisen auf die pleurale Irritation durch z. B. einen Lungeninfarkt hin. Wenn die Thoraxschmerzen eher den Charakter einer Angina pectoris haben, kann dies bei zentralen, ausgeprägten Lungenembolien als Zeichen der rechtsventrikulären Ischämie gewertet werden. In diesen Fällen müssen ein akutes Koronarsyndrom sowie eine Aortendissektion differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden.

Eine Hypoxämie ist mit etwa 60 % häufig bei der Lungenembolie. Eine ursächliche tiefe Venenthrombose kann in bis zu 50 % der Patienten klinisch inapparent verlaufen.

Diagnostik

Diagnosealgorithmen

Die Diagnostik der Lungenembolie sollte sich nach dem klinischen Zustand und auch der klinischen Vortestwahrscheinlichkeit richten. Bei hämodynamisch instabilen Patienten sollte bei dem V. a. eine Lungenembolie zunächst eine transthorakale Echokardiografie (TTE) am Patientenbett erfolgen. Wenn sich hier eine rechtsventrikuläre Dysfunktion zeigt, sollte eine CT-Angiografie der Pulmonalarterien (CTPA) erfolgen, falls diese unmittelbar verfügbar ist. Sollte eine CTPA nicht möglich sein, sollte die vermutete und als hochwahrscheinlich geltende Lungenembolie sofort behandelt werden. Wenn in der unmittelbar durchgeführten CTPA die Lungenembolie bestätigt wurde, wird direkt eine Therapie eingeleitet (Algorithmus s. Abb. 2a).

Abb. 2ab

Diagnosealgorithmen bei Lungenembolieverdacht bei a) hämodynamisch instabilen oder b) hämodynamisch stabilen Patienten. (Mit freundlicher Genehmigung der DGK)

Bei hämodynamisch stabilen Patienten sollte zunächst die klinische Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie abgeschätzt werden. Hierfür werden diverse Scores empfohlen (Wells-Score, Genfer-Score etc.). In den aktuellen Leitlinien wird der revidierte Genfer Score empfohlen (Tab. 1). In diesem werden anhand von 8 klinischen Kriterien Punkte vergeben. Es existieren eine Originalversion sowie eine vereinfachte Version (Tab. 1). Die klinische Wahrscheinlichkeit lässt sich dann je nach erreichter Punktzahl entweder mittels eines „Drei-Stufen-Scores“ in eine niedrige, mittlere oder hohe Wahrscheinlichkeit einteilen oder mittels eines „Zwei-Stufen-Scores“ beurteilen, ob eine Lungenembolie wahrscheinlich oder unwahrscheinlich ist. Wenn mittels dieses Scores nur eine niedrige oder intermediäre Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie vorliegt, sollte eine D-Dimer-Bestimmung angeschlossen werden. Fällt diese positiv aus, sollte eine CTPA erfolgen zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer Lungenembolie. Wenn nach dem klinischen Befund bereits eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie besteht, sollte ohne weitere Labordiagnostik direkt eine CTPA erfolgen (Algorithmus s. Abb. 2b).

Tab. 1

Revidierter Genfer Score zur Vorhersage einer Lungenembolie. (Konstantinides et al. 2019)

Symptome/Befunde/prädisponierende Faktoren	Punkte im klinischen Entscheidungsscore
	Originalversion	Vereinfachte Version
Frühere LE oder TVT	3	1
Herzfrequenz
75–94/min	3	1
≥95/min	5	2
Operation oder Knochenfraktur innerhalb des vorigen Monats	2	1
Hämoptysen	2	1
Aktive Krebserkrankung	2	1
Einseitiger Beinschmerz	3	1
Schmerzen bei tiefer Palpation der unteren Extremität und einseitiges Beinödem	4	1
Alter >65 Jahre	1	1
Klinische Wahrscheinlichkeit
Drei-Stufen-Score
Niedrig	0–3	0–1
Mittel	4–10	2–4
Hoch	≥11	≥5
Zwei-Stufen-Score
LE unwahrscheinlich	0–5	0–2
LE wahrscheinlich	≥6	≥3

D-Dimere

D-Dimere sind Abbauprodukte von Fibrin bei der Aktivierung von Koagulation und Fibrinolyse bei thrombotischen Geschehen. Der negativ prädiktive Wert der D-Dimere ist sehr hoch, sodass ein thrombotisches Geschehen bei negativen D-Dimeren extrem unwahrscheinlich ist. Der positiv prädiktive Wert hingegen ist sehr gering. D-Dimere sind oft unspezifisch erhöht im Rahmen von akuten Erkrankungen. Daher ist eine Bestimmung der D-Dimere ohne eine klinische Einschätzung nicht sinnvoll. Mit steigendem Alter sinkt die Spezifität der D-Dimere, weshalb ein altersadaptierter Cut-off (Alter in Jahren × 0,1 mg/l) angewendet werden sollte bei Patienten, welche älter als 50 Jahre sind. Des Weiteren werden in den neuen Leitlinien nach der YEARS-Studie auch angepasste Cut-off-Werte je nach klinischer Vortestwahrscheinlichkeit empfohlen (Hulle et al. 2017). Dies bedeutet, dass eine Lungenembolie bei Patienten, welche eine niedrige Vortestwahrscheinlichkeit und einen D-Dimere-Wert <1,0 mg/l oder welche einen oder mehrere klinische Faktoren und einen D-Dimere-Wert <0,5 mg/l haben, ausgeschlossen werden kann. Alle anderen Patienten sollten eine weitere Bildgebung (i. d. R. CTPA) zur Diagnosesicherung bzw. zum Ausschluss erhalten.

Weitere Labordiagnostik

Troponin T und proBNP: Hinweise auf vermehrte Rechtsherzbelastung und myokardiale Ischämie.
Arterielle BGA: In dieser zeigt sich meist eine Hypoxämie und auch eine Hypokapnie bei Hyperventilation infolge der Dyspnoe. Bei hämodynamisch instabilen Patienten weist ein erhöhtes Laktat auf eine Minderperfusion hin.

Bildgebung

Als Goldstandard zur Diagnose einer Lungenembolie gilt die CT-Angiografie der Pulmonalarterien (CTPA). Es gibt allerdings auch noch einige alternative oder unterstützende bildgebende Verfahren, welche im Folgenden kurz erläutert werden:

CT-Angiografie der Pulmonalarterien (CTPA): „Goldstandard“. Diese Diagnostik erlaubt einen Nachweis einer Lungenembolie bis in die subsegmentalen Pulmonalarterien mit Hilfe der Gabe von intravenösem, jodhaltigem Kontrastmittel. Sie ist in den meisten Kliniken auch rund um die Uhr verfügbar, was ein großer Vorteil für den Einsatz dieser Methodik ist.
Ventilations-Perfusions-Lungenszintigrafie: In dieser Untersuchung wird ein radioaktiver Tracer (z. B. Technetium^99m) sowohl intravenös als auch inhalativ verabreicht. Da bei der Lungenembolie die Ventilation nicht beeinträchtigt sein sollte, wird hier auf einen „Mismatch“ zwischen Ventilations- und Perfusionsaufnahmen geachtet. Die Strahlenbelastung dieser Untersuchung ist geringer als bei der CTPA. Auch wird kein jodhaltiges Kontrastmittel verwendet, weshalb diese Bildgebung v. a. für jüngere, stabile Patienten, Schwangere oder niereninsuffiziente Patienten geeignet ist. Der Nachteil ist, dass diese Untersuchung in den meisten Zentren nur zu den normalen Geschäftszeiten verfügbar ist.
Pulmonalisangiografie: In der Ära vor der Computertomografie war die Pulmonalisangiografie der Goldstandard zur Diagnosesicherung einer Lungenembolie. Heute wird diese Methode nur noch sehr selten eingesetzt, da sie invasiv ist. Allerdings können bei dieser Untersuchung auch kleine Thromben dargestellt werden.
Echokardiografie (Abb. 3): Mittels transthorakaler Echokardiografie kann sehr rasch bettseitig eine Einschätzung der rechtsventrikulären Funktion bzw. Dysfunktion erfolgen. Zeichen für eine akute Rechtsherzbelastung sind hierbei ein dilatierter rechter Ventrikel mit eingeschränkter systolischer Funktion (TAPSE reduziert) und ggf. abgeflachtem intraventrikulärem Septum in der parasternal kurzen Achse, dem sog. D-Sign. Auch eine dilatierte Vena cava inferior mit reduzierter oder aufgehobener Atemmodulation ist ein Zeichen für eine akute Rechtsherzbelastung. In seltenen Fällen kann auch mittels der Echokardiografie ein mobiler Thrombus im rechten Herzen detektiert werden. Einige der Zeichen einer Rechtsherzbelastung treten allerdings auch chronisch auf: bei Patienten mit vorbestehenden, chronischen Herz- oder Lungenerkrankungen. Die Echokardiografie muss nicht zwingend bei hämodynamisch stabilen Patienten als Teil der Diagnostik erfolgen, sie gibt aber sehr hilfreiche Hinweise auf Patienten, welche sich z. B. im Verlauf klinisch verschlechtern können.
Kompressionsultraschall: Da einer Lungenembolie in der Regel eine venöse Thrombose der unteren Extremität zugrunde liegt, kann bei fehlenden anderen diagnostischen Hilfsmitteln auch bei stabilen Patienten diese Bildgebung herangezogen werden. Der Kompressionsultraschall der unteren Extremität hat eine Sensitivität von >90 % und eine Spezifität von ca. 95 %. Daher kann bei Nachweis einer proximalen tiefen Venenthrombose und klinischem V. a. eine Lungenembolie eine therapeutische Antikoagulation eingeleitet werden, ohne weitere diagnostische Schritte abzuwarten.

Abb. 3

Echokardiografische Kriterien für die Beurteilung der rechtsventrikulären Dysfunktion. Ao Aorta; LA linker Vorhof („left atrium“); A′ späte diastolische Spitzengeschwindigkeit des Trikuspidalrings im Gewebe-Doppler; AcT rechtsventrikuläre Akzelerationszeit; E′ frühe diastolische Spitzengeschwindigkeit des Trikuspidalrings im Gewebe-Doppler; RHTh Rechtsherzthrombus (oder -thromben); S′ systolische Spitzengeschwindigkeit des Trikuspidalrings im Gewebe-Doppler; TAPSE systolische Verschiebung der trikuspidalen Annulusebene („tricuspid annular plane excursion“); TRPG systolischer Spitzengradient der Trikuspidalklappe („tricuspid valve peak systolic gradient“). (Mit freundlicher Genehmigung der DGK)

EKG

Meist zeigen sich im EKG eher unspezifische Veränderungen. Bei den meisten Patienten ist eine Sinustachykardie zu sehen. Auch Extrasystolen sind möglich. Als Zeichen der Rechtsherzbelastung kann sich eine sagittale Herzachse, i. S. eines S_IQ_III-Typs oder S_IS_IIS_III-Typs, zeigen. Auch ein Rechtstyp oder überdrehter Rechtstyp sind möglich. Ein P-pulmonale bzw. P-dextroatriale sind in ca. 10 % der Patienten zu sehen, sowie auch ein (in)kompletter Rechtsschenkelblock. Des Weiteren sind T-Negativierungen in den Ableitungen III und rechts präkordial (V1–4) und auch ST-Streckenveränderungen möglich.

Risikostratifikation

Patienten mit einer Lungenembolie werden gemäß Leitlinien nach dem frühen Mortalitätsrisiko in verschiedene Gruppen eingeteilt (Konstantinides et al. 2019). Diese Einteilung in Hoch-, Intermediär- oder Niedrigrisiko-Lungenembolie kann sehr rasch anhand folgender Kriterien getroffen werden (Abb. 4):

Bei Hochrisiko-Lungenembolie dominiert klinisch die hämodynamische Instabilität. Wenn die Lungenstrombahn nicht umgehend rekanalisiert wird, liegt die 30-Tage-Letalität bei über 15 % (in einigen Studien sogar bis zu 65 %).
Bei der Intermediärrisiko-Lungenembolie liegt die frühe Sterblichkeit zwischen 3 % und 15 %. Die aktuellen Leitlinien können erstmals – gestützt auf aktuellen Studien – Intermediärrisiko-Patienten definieren, die von einer Rekanalisierung profitieren. Bei akuter Rechtsherzbelastung, myokardialer Ischämie und niedrigem Blutungsrisiko wird eine Rekanalisierung empfohlen. Diese Patienten werden innerhalb der Intermediärrisiko-Gruppe den Intermediär-Hochrisiko-Patienten zugeordnet.
Niedrigrisiko-Patienten sollten nicht rekanalisiert werden und können in vielen Fällen früh ambulant behandelt werden.

Abb. 4

Risikostratifizierung der Lungenembolie nach Mortalitätsrisiko in den ersten 30 Tagen mit den jeweiligen Therapieoptionen. DOAKs direkte orale Antikoagulanzien; NMH niedermolekulare Heparine; VKA Vitamin-K-Antagonisten. (Adaptiert nach Konstantinides et al. 2019)

Eine feinere Risikobeurteilung erlaubt der Pulmonary Embolism Severity Index (PESI; Tab. 2), der anhand 11 klinischer Charakteristika 5 Risikoklassen unterscheidet. Zu den Charakteristika zählen u. a. Alter, Herz- und Atemfrequenz, malignes oder kardiopulmonales Grundleiden, Vigilanz- oder Oxygenierungsstörung. Für die beiden niedrigsten PESI-Klassen erlauben die Leitlinien eine ambulante Behandlung mit einer Klasse-IIaA-Empfehlung. Für eine schnellere und einfachere Bestimmung gibt es auch einen vereinfachten PESI (sPESI), welcher 6 klinische Charakteristika berücksichtigt. Sobald hier ein Punkt oder mehr erreicht werden, ist eine stationäre Therapie empfohlen.

Tab. 2

Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) bzw. vereinfachter PESI (sPESI) zur Risikobeurteilung der Mortalität der Lungenembolie. (Nach den ESC-Leitlinien 2019 [Konstantinides et al. 2019])

Parameter	Original-PESI	sPESI
Alter	Alter in Jahren	1 Punkt (wenn >80 Jahre)
Männliches Geschlecht	+ 10 Punkte	-
Krebserkrankung	+ 30 Punkte	1 Punkt
Chronische Herzinsuffizienz	+ 10 Punkte	1 Punkt
Chronische Lungenerkrankung	+ 10 Punkte	1 Punkt
Herzfrequenz ≥110/min	+ 20 Punkte	1 Punkt
Systolischer BP <100 mmHg	+ 30 Punkte	1 Punkt
Atemfrequenz >30/min	+ 20 Punkte	-
Körpertemperatur <36 °C	+ 20 Punkte	-
Verändertes Bewusstseinsniveau	+ 60 Punkte	-
Arterielle Oxyhämoglobin-Sättigung <90 %	+ 20 Punkte	1 Punkt
Risikostratifizierung
	Klasse I: ≤65 Punkte, sehr geringes 30-Tage-Mortalitätsrisiko (0–1,6 %) Klasse II: 66–85 Punkte, geringes Mortalitätsrisiko (1,7–3,5 %)	0 Punkte = 30-Tage-Mortalitätsrisiko 1,0 % (95 % CI 0,0–2,1 %)
	Klasse III: 86–105 Punkte, moderates Mortalitätsrisiko (3,2–7,1 %) Klasse IV: 106–125 Punkte, hohes Mortalitätsrisiko (4,0–11,4 %) Klasse V: >125 Punkte, sehr hohes Mortalitätsrisiko (10,0–24,5 %)	≥1 Punkt(e) = 30-Tage-Mortalitätsrisiko 10,9 % (95 % CI 8,5–13,2 %)

Therapie

Akuttherapie

Die Therapie der Lungenembolie richtet sich nach dem Mortalitätsrisiko des Patienten (Abb. 4). Bei hämodynamischer Instabilität gilt, dass Patienten unterstützend mit milder Volumengabe und ggf. Vasopressortherapie stabilisiert werden. Sollte eine medikamentöse Stabilisierung nicht ausreichen, kommen auch Kreislaufunterstützungssysteme, wie die ECLS (extrakorporale Kreislaufunterstützung), in Betracht. Des Weiteren sollte bei einer Hypoxie eine Sauerstoffgabe erfolgen (Nasenbrille, Maske oder High-Flow) und sollte dies nicht ausreichen, ggf. eine mechanische Beatmung erfolgen.

Cave

Hierbei ist zu beachten, dass Patienten mit einer akuten Rechtsherzbelastung im Rahmen einer Narkoseeinleitung sich nochmals akut hämodynamisch verschlechtern können und auch unter einer positiven Druckbeatmung instabil bleiben. Bei persistierender Oxygenierungsstörung ist an die Möglichkeit eines Rechts-Links-Shunts zu denken, z. B. durch ein persistierendes Foramen ovale oder einen interatrialen Septumdefekt.

Bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand mit einem nichtdefibrillierbaren Rhythmus (pulslose elektrische Aktivität [PEA] oder Asystolie) muss immer auch an eine Lungenembolie als Ursache gedacht werden. In diesen Fällen sollen die aktuellen Empfehlungen zum Advanced Life Support beachtet werden. Wenn eine Lungenembolie als Ursache des Herz-Kreislauf-Stillstandes angenommen wird, muss die Entscheidung zur Therapie mittels Thrombolyse früh gefällt werden. Die Reanimationsmaßnahmen sollten dann für mindestens 60–90 min fortgeführt werden.

Die spontane oder medikamentöse, interventionelle oder chirurgische Rekanalisation wird immer durch eine Antikoagulation unterstützt (entweder mit unfraktioniertem Heparin [UFH], niedermolekularen Heparinen [NMH] oder einem direkten oralen Antikoagulans [DOAK]). Ob eine Thrombolyse oder Embolektomie zur raschen vaskulären Rekanalisation notwendig ist, hängt vom Mortalitätsrisiko ab. Bei Patienten in der Hochrisiko-Gruppe ist eine Thrombolyse mit einer Klasse-IB-Empfehlung empfohlen, sofern keine absoluten Kontraindikationen vorliegen. Wenn eine Thrombolyse kontraindiziert oder fehlgeschlagen ist, soll bei Patienten mit hohem Mortalitätsrisiko eine Rekanalisation mittels chirurgischer Embolektomie mit einer Klasse-IC-Empfehlung angestrebt werden. Kathetergestützte Verfahren sollen nur, wenn auch eine chirurgische Embolektomie nicht möglich ist, mit einer Klasse-IIaC-Empfehlung angestrebt werden.

Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit einem niedrigen oder intermediär-niedrigen Mortalitätsrisiko nach Risikostratifizierung besteht die Therapie in der Einleitung einer therapeutischen Antikoagulation. Diese kann entweder mit UFH, einem NMH oder einem DOAK erfolgen.

Initiale Antikoagulation

Bei Patienten mit hoher bis intermediärer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenembolie sollte noch während des Wartens auf die Testergebnisse eine Antikoagulation initiiert werden. Dies kann sowohl mit einem niedermolekularen Heparin gewichtsadaptiert erfolgen als auch mit UFH oder einem DOAK, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.

Vitamin-K-Antagonisten haben ihren Stellenwert in der Behandlung der Lungenembolien weitestgehend verloren. Nur bei einem (triple-positiven) Antiphospholipid-Syndrom oder einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz werden diese empfohlen und sollten dann überlappend mit einer parenteralen Antikoagulation (am ehesten niedermolekulares Heparin) begonnen werden.

Thrombolyse

Eine thrombolytische Therapie ist bei hämodynamisch instabilen Patienten in der Regel immer indiziert nach Bestätigung der Diagnose einer Lungenembolie. Falls der Patient zu instabil ist, um eine definitive Diagnostik mittels CT-Angiografie durchzuführen, reicht auch der Nachweis einer akuten Rechtsherzbelastung in der Echokardiografie aus oder im Zweifel auch die starke Verdachtsdiagnose einer Lungenembolie bei massiv instabilen Patienten, um eine akute Thrombolyse durchzuführen und zu rechtfertigen (Abb. 2a).

Die meisten Leitlinien der Fachgesellschaften empfehlen auch eine kathetergeführte Therapie mit oder ohne lokale Thrombolyse, wenn das Blutungsrisiko bei einer systemischen Lyse zu groß erscheint. In einigen wenigen Studien zeigte eine systemische Thrombolyse bei Patienten mit einer Hochrisiko-Lungenembolie eine Reduktion des kombinierten Endpunktes Tod und rekurrente Thromboembolie. In einer aktuellen Studie stellte sich ein Trend für ein besseres 30-Tages-Überleben dar, je früher die systemische Thrombolyse nach Einsetzen der ersten Symptome verabreicht wird (Zuin et al. 2019). Sowohl bei systemischer als auch bei lokaler Thrombolyse wird begleitend UFH verabreicht.

Bei Patienten mit Intermediärrisiko-Lungenembolie, welche einen stabilen Blutdruck aufweisen, aber Zeichen der Rechtsherzbelastung zeigen, sollte umgehend die Behandlung mit Antikoagulanzien initiiert werden. Je nach individueller Entscheidung, ob der Patient ggf. im Verlauf instabil werden könnte oder Zeichen der Dekompensation vorliegen, sollte eine systemische Thrombolyse (IIAb-Empfehlung) erwogen werden. Diese kann mit der vollen Dosis (100 mg Alteplase, wie oben beschrieben) oder aber einer angepassten geringeren Dosierung (0,6 mg/kg über 15 min, maximal 50 mg Alteplase) erfolgen. Bei der Entscheidungsfindung sollte hier immer auch das individuelle Blutungsrisiko des Patienten berücksichtigt werden.

Die Lysetherapie kann entweder systemisch oder lokal kathetergestützt erfolgen. Die systemische Thrombolyse erfolgt in Deutschland meist mit der Substanz Alteplase (rtPA, Actilyse), einem Plasminogenaktivator (alle zugelassenen Substanzen und Regimes s. Tab. 3). Initial wird ein 10 mg Bolus verabreicht, gefolgt von 90 mg über 2 h via Perfusor. Während der systemischen Thrombolyse wird die Antikoagulation mit Heparin in der Regel fortgeführt. Eine weitere Möglichkeit für Patienten mit intermediär-hohem Risiko ist eine angepasst, niedrig dosierte Thrombolyse (MOPETT-Studie). Hier beträgt die Dosis weniger als 50 % der Standarddosierung von Alteplase für Patienten, die 50 kg oder mehr wiegen, oder 0,6 mg/kg für Patienten, welche leichter als 50 kg sind. Aufgrund der bisher dünnen Datenlage wurde aktuell noch keine abschließende Empfehlung zu der Niedrig-Dosis-Lyse in den Leitlinien gegeben, aber sie wurde als Option bei entsprechender klinischer Einschätzung erwähnt.

Tab. 3

Zugelassene Thrombolyseschemata mit Dosierung und Kontraindikationen. (Nach Konstantinides et al. 2019)

Substanz	Therapieschema	Kontraindikationen der Fibrinolyse
Rekombinanter gewebespezifischer Plasminogenaktivator (rtPA)	100 mg über 2 h (davon 10 mg als Bolus)	Absolut: • Hämorrhagischer Schlaganfall oder Schlaganfall unbekannter Genese in der Vorgeschichte • Ischämischer Schlaganfall in den vergangenen 6 Monaten • Neoplasie des ZNS • Schweres Trauma, Operation oder Kopfverletzung in den vergangenen 3 Wochen • Hämorrhagische Diathese • Aktive Blutung Relativ: • Transiente ischämische Attacke in den vergangenen 6 Monaten • Orale Antikoagulation • Schwangerschaft oder erste Woche nach Geburt • Nicht komprimierbare Punktionsstelle • Traumatische Reanimation • Therapierefraktäre Hypertonie (systolischer RR >180 mmHg) • Fortgeschrittene Lebererkrankung • Infektiöse Endokarditis • Aktives Magenulkus
	0,6 mg/kg über 15 min (maximal 50 mg)
Streptokinase	250.000 IE als Aufsättigungsdosis über 30 min, gefolgt von 100.000 IE/h über 12–24 h
Streptokinase	Beschleunigtes Schema: 1,5 Mio. IE über 2 h
Urokinase	4400 IE/kg als Aufsättigungsdosis über 10 min, gefolgt von 4400 IE/kg/h über 12–24 h
Urokinase	Beschleunigtes Schema: 3 Mio. IE über 2 h

Tab. 4

Therapiedauer bei venöser Thromboembolie (VTE)

Risikofaktoren	Therapiedauer	Empfehlungsgrad
Transienter Auslöser	3 Monate	Klasse IB
VTE ohne Auslöser	Mind. 3 Monate	Klasse IA
VTE ohne Auslöser + niedriges Blutungsrisiko	6 Monate volle OAK, dann dauerhaft Low-Dose-OAK	Klasse IIa B
VTE-Rezidiv	Dauertherapie	Klasse IB
Aktive Tumorerkrankung	NMH (ggf. Rivaroxaban, Edoxaban oder Apixaban), so lange aktiv	Klasse IIa B/C
VTE-Rezidiv unter VKA/NOAK	NMH	Grad 2c
Nach Absetzen der Antikoagulation	ASS, Rivaroxaban 10 mg/d oder Apixaban 2-mal 2,5 mg/d erwägen	Klasse IIb B

Die Lyse kann auch kathetergestützt lokal erfolgen. Dies wird nach den Leitlinien bei Patienten empfohlen, welche weiter instabil sind auch nach systemischer Lyse, und bei Patienten, welche ein hohes Sterberisiko haben, noch bevor die systemische Lyse greifen kann, sowie bei Patienten, welche ein hohes Blutungsrisiko haben. Man sollte jedoch berücksichtigen, dass die kathetergestütze, lokale Lyse meist nicht schneller verfügbar ist als die systemische Lyse. Die möglichen Vorteile einer katheterapplizierten Thrombolyse sind die potenziell geringeren Dosen der thrombolytischen Substanz mit dementsprechend geringerem Blutungsrisiko. Zusätzlich können andere mechanische Interventionen simultan durchgeführt werden, welche zur Thrombusauflösung beitragen können (z. B. Ultraschall) oder zur mechanischen Entfernung (z. B. Embolektomie).

Bei den oben genannten Indikationen zur Thrombolyse müssen auch immer die Kontraindikationen berücksichtigt werden. Dabei ist zu beachten, dass die Kontraindikationen ernster genommen werden müssen, wenn die Indikation zur Lyse beim hämodynamisch stabilen Patienten „nur“ die rechtsventrikuläre Dysfunktion ist, als wenn es sich um einen Patienten im Schock handelt.

Zu den absoluten Kontraindikationen zählen Hirnblutung, Z. n. ischämischem Insult vor weniger als 6 Monaten, ZNS-Malignom, schweres Trauma, Operation oder Schädel-Hirn-Trauma vor weniger als 3 Wochen, gastrointestinale Blutung vor weniger als 1 Monat oder eine bekannte Blutungsneigung (Tab. 3). Bei Reanimationspflichtigkeit besteht allerdings keine Kontraindikation zur systemischen Thrombolyse.

Embolektomie

Die Embolektomie ist bei Patienten indiziert, die hämodynamisch instabil sind und bei denen eine systemische Thrombolyse kontraindiziert ist. Des Weiteren ist sie auch eine Option, wenn die systemische Lyse nicht erfolgreich war. Die Embolektomie kann entweder chirurgisch oder kathetergestützt durchgeführt werden.

Die chirurgische Embolektomie wird nach den aktuellen Leitlinien mit einer Klasse-IC-Empfehlung empfohlen für Patienten, welche eine Kontraindikation für die Thrombolyse haben oder bei denen eine Thrombolyse fehlgeschlagen ist. Eine zusätzliche Indikation kann der echokardiografische Nachweis eines Embolus in einem persistierenden Foramen ovale (PFO), dem rechten Atrium oder dem rechten Ventrikel sein. Proximale Emboli im rechten Ventrikel, im Pulmonalishauptstamm und den extrapulmonalen Ästen der Pulmonalarterie sind gut zugänglich für eine chirurgische Embolektomie. Periphere Emboli in den intrapulmonalen Ästen der Pulmonalarterien sind dagegen chirurgisch nicht gut zugänglich. Insgesamt braucht es für die chirurgische Embolektomie ein Zentrum mit erfahrenen Gefäßchirurgen. Die perioperative Sterblichkeit ist v. a. unter den älteren Patienten relativ hoch mit 2–46 %.

Bei der kathetergestützten Embolektomie gibt es verschiedene Optionen. Insgesamt werden diese Methoden nach den Leitlinien mit einer Klasse-IIaC-Empfehlung empfohlen, wenn andere Methoden mit einem stärkeren Evidenzgrad nicht in Frage kommen. Insgesamt sind die Studienergebnisse bei den kathetergestützten Methoden bei kleinen Gruppenzahlen und heterogenen Populationen (hämodynamisch stabil oder instabil, mit oder ohne parallele Administration von Thrombolyse) nicht konklusiv und bisher ist kein Verfahren dem anderen unter- oder überlegen. Die Wahl des Verfahrens hängt somit von der Erfahrung des Zentrums ab. Aktuell werden die kathetergestützten Embolektomien v. a. bei Patienten mit intermediärem Risiko eingesetzt.

Die Optionen sind:

Ultraschallgestützte Thrombolyse: Hier wird mittels des in den Embolus platzierten Katheters die Thrombolyse lokal appliziert und mittels des Hochfrequenzultraschalls die Thrombolyse unterstützt, um besser in den Thrombus zu penetrieren.
Rheolytische Embolektomie: Hier wird mittels eines Katheters Kochsalzlösung mit hohem Druck in den Embolus appliziert, während parallel das Absaugen der mazerierten Thrombusanteile erfolgt. Über den Katheter kann dann direkt auch eine Thrombolyse appliziert werden.
Rotationsembolektomie: Bei dieser Methode wird mittels einer rotierenden Katheterspitze der Thrombus fragmentiert, während parallel die Aspiration der Thrombusanteile erfolgt.
Aspirationsembolektomie: Über einen großlumigen Katheter kann der Thrombus/Embolus mit Unterdruck abgesaugt werden.
Thrombusfragmentation: Bei dieser Methode wird mit einem Standard-Pigtail-Katheter oder einem Angioplastie-Katheter mit rotierenden Bewegungen der Thrombus mechanisch zerstört. Die kleineren Fragmente wandern so weiter distal in der Lungenstrombahn und der Widerstand in den Lungenarterien nimmt ab.

Das Risiko bei allen kathetergestützten Embolektomieverfahren ist die Perforation der Pulmonalarterien. Dies ist insgesamt sehr selten. Sie kann zu Perikardtamponade und lebensbedrohlichen Hämoptysen führen. Weitere Komplikationen beinhalten Blutungs- und Infektkomplikationen der Punktionsstelle, Kreislaufstillstand und Tod.

Pulmonary Embolism Response Team (PERT)

In den vergangenen Jahren haben sich aus den USA kommend, klinische interdisziplinäre Teams zur Behandlung der Hochrisiko- oder Intermediärrisiko-Lungenembolie auch in europäischen Zentren etabliert. Diese Teams werden „Pulmonary Embolism Response Team“ (PERT) genannt. Grundsätzlich sollen hier Spezialisten zur Behandlung einer Lungenembolie aus verschiedenen Disziplinen vertreten sein, welche schnelle gemeinsame Entscheidungen zur Behandlung des Patienten treffen sollen. Es ist bisher nicht festgelegt, aus welchen Disziplinen ganz genau dieses Team zusammengesetzt sein soll. Das initiale, „klassische“ PERT-Team sollte sich aus einem Gefäßchirurgen, einem interventionellen Kardiologen, einem Intensivmediziner, einem Radiologen bzw. Echokardiografeur, einem Thoraxchirurgen und einem Hämatologen zusammensetzen (Dudzinski und Piazza 2016). In der aktuellen Praxis hat sich meist eine Zusammensetzung mit weniger Beteiligten durchgesetzt. Dieses Team umfasst dann oft einen Intensiv- oder Notfallmediziner, einen interventionellen Kardiologen sowie einen Herz- und Gefäßchirurgen.

Langfristige Therapie und Rezidivprophylaxe

Die bereits initial begonnene Therapie mittels Antikoagulation sollte bei jedem Patienten mit Lungenembolie für mindestens 3 Monate fortgeführt werden. Danach muss anhand u. g. Kriterien erwogen werden, ob die Antikoagulation beendet oder – mit bestimmten Substanzen – in halber Dosis fortgeführt wird. Mittel der Wahl sind hierfür aktuell die DOAKs. NMH und auch die Vitamin-K-Antagonisten spielen hier nur noch in bestimmten Patientengruppen eine Rolle.

Wie lange genau die Antikoagulation fortgeführt werden sollte, hängt von den jeweiligen Risikofaktoren für ein Rezidivereignis und dem Blutungsrisiko ab (Tab. 4). Das Rezidivrisiko kann nach den vorliegenden Risikofaktoren für die Entstehung der initialen Lungenembolie abgeschätzt werden (s. folgende Übersicht und Abb. 5):

Abb. 5

Langzeitrezidivrisiko je nach auslösendem Risikofaktor. (Mit freundlicher Genehmigung der DGK. Adaptiert nach Konstantinides et al. 2019)

Rezidivrisiko

Ein geringes Rezidivrisiko (<3 % pro Jahr) besteht bei Patienten mit einem klaren auslösenden Risikofaktor, wie z. B. einer Operation unter Allgemeinanästhesie, einer Bettlägerigkeit im Krankenhaus (≥3 Tage) oder einem Trauma mit Frakturen. Wenn diese Risikofaktoren reversibel sind, wird eine Antikoagulation für 3 Monate empfohlen.
Ein intermediäres Rezidivrisiko (3–8 % pro Jahr) besteht bei Patienten ohne auslösenden Risikofaktor, bei Patienten mit nichtmalignen persistenten Risikofaktoren, wie einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung oder einer Autoimmunerkrankung, oder bei Patienten mit einem transienten, aber eher schwachen Risikofaktor, wie einer kleinen OP, einer Schwangerschaft, einer Hormontherapie, einer akuten Krankheit mit Krankenhausaufenthalt <3 Tage, einer Bettlägerigkeit außerhalb des Krankenhauses (≥3 Tage), einer Beinverletzung (ohne Fraktur) mit einer Mobilitätseinschränkung (≥3 Tage) oder einem Langstreckenflug. Bei all diesen Patienten wird empfohlen die Antikoagulation für mindestens 3 Monate fortzuführen und ggf. auch eine „verlängerte Therapie“ zu erwägen. Eine Dosisreduktion (z. B. Rivaroxaban 10 mg/d oder Apixaban 2,5 mg 2-mal/d) kann für eine verlängerte Sekundärprophylaxe nach frühestens 6 Monaten in Erwägung gezogen werden.
Ein hohes Rezidivrisiko (≥8 % pro Jahr) besteht bei persistierenden Risikofaktoren wie einer aktiven Tumorerkrankung, einem oder mehreren vorangegangenen thrombembolischen Ereignissen ohne starken transienten oder reversiblen Risikofaktor oder einem Antiphospholipid-Syndrom. Bei diesen Patienten wird eine dauerhafte Antikoagulation empfohlen. Zur Therapie bei Patienten mit einer aktiven Tumorerkrankung (s. Abschn. 1.10). Patienten mit einem (triple-positiven) Antiphospholipid-Syndrom können aktuell nur mit einem Vitamin-K-Antagonisten dauerhaft oral behandelt werden. Sollte es zu einem VTE-Rezidiv unter der Antikoagulation mit einem DOAK oder einem Vitamin-K-Antagonisten kommen, so kann mit einem niedermolekularen Heparin dauerhaft behandelt werden.

Als Sekundärprophylaxe kann nach dem Absetzen der Antikoagulation eine Therapie mit ASS (dies nur wenn ein DOAK nicht möglich erscheint), Rivaroxaban 10 mg/d oder Apixaban 2-mal 2,5 mg/d erwogen werden.

Vena-cava-Filter

Vena-cava-inferior-Filter können perkutan eingebracht werden, um eine Embolisation von Thrombusmaterial aus der unteren Extremität in die Lungenstrombahn zu verhindern. Vena-cava-Filter können nach einigen Wochen bis Monaten wieder entfernt werden oder dauerhaft im Patienten verbleiben. Eine Indikation besteht bei Patienten mit einer nachgewiesenen Thrombose und einer absoluten Kontraindikation zur Antikoagulation oder aber dem Auftreten einer Rezidivlungenembolie trotz adäquater Antikoagulation oder als Primärprophylaxe bei Patienten mit einem hohen Risiko für die Ausbildung einer venösen Thromboembolie. Der Einsatz der Vena-cava-Filter ist allerdings umstritten und die Indikation muss streng gestellt werden.

Besondere Patientengruppen

Schwangere

Eine adäquate Diagnostik sollte auch bei Schwangeren durchgeführt werden, und nicht etwa aus Furcht vor Strahlenbelastung für das ungeborene Kind oder der Sorge, dass D-Dimere auch i. R. der Schwangerschaft erhöht sein könnten, unterbleiben. Der Ermittlung der Prätestwahrscheinlichkeit kommt wie auch der Bestimmung der D-Dimere eine besondere Bedeutung zu. Entsprechend der Ergebnisse sollte bei V. a. Lungenembolie die Antikoagulation mit einem NMH eingeleitet werden. Nun sollten TTE, Kompressionssonografie und Röntgenthorax (zur Differenzialdiagnostik) zum Einsatz kommen. Bei Nachweis einer proximalen tiefen Venenthrombose wird weiter mit NMH behandelt. Ohne Nachweis proximaler Venenthrombosen sollte bei fehlenden Differenzialdiagnosen eine CTPA unter bestmöglichem Fötusschutz erfolgen. Alternativ kann eine Ventilations-Perfusions-Szintigrafie durchgeführt werden.

Malignompatienten

Patienten mit einer Malignomerkrankung haben ein 4- bis 7-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten einer venösen Thromboembolie. Oft ist auch das Auftreten einer ätiologisch ungeklärten venösen Thromboembolie das erste Anzeichen für ein malignes Geschehen. Neben dem deutlich erhöhten Rezidivrisiko für eine Lungenembolie besteht bei diesen Patienten auch oft ein erhöhtes Blutungsrisiko. Differenzialdiagnostisch sollte ein zufälliger Nachweis in einer Screening-CT von einer artefaktverdächtigen Kontrastmittelaussparung unterschieden werden, die peripher auftreten kann. Bei Nachweis einer Lungenembolie gelten – für hinsichtlich Lungenembolie möglicherweise asymptomatische Patienten – die gleichen Therapieempfehlungen wie für symptomatische Patienten.

Bis vor einiger Zeit war nur die Therapie mit niedermolekularen Heparinen in dieser Patientengruppe zur langfristigen Therapie zugelassen. Die Therapie sollte bei Malignompatienten solange fortgeführt werden, bis die Malignomerkrankung als geheilt gilt. Das bedeutet, dass viele dieser Patienten dauerhaft antikoaguliert werden müssen. Seit den neuesten Studiendaten zur Antikoagulation mit DOAKs bei Malignompatienten sind aktuell 3 DOAKs für diese Indikation zugelassen: Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban (Agnelli et al. 2020; Raskob et al. 2018; Young et al. 2018). Dies hat die Lebensqualität der betroffenen Patienten deutlich verbessert, da nun die Antikoagulation oral verabreicht werden kann. Zu beachten ist allerdings, dass diese Therapien nicht bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren empfohlen werden, da es hier zu vermehrten schweren Blutungen unter der Therapie mit DOAKs kam. Diese Einschränkung gilt insbesondere für Rivaroxaban und Edoxaban, die Daten für Apixaban suggerieren auch eine sichere Anwendung bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren.

Covid-19-Patienten

Bei Covid-19-assoziierter Lungenembolie gelten prinzipiell die gleichen Empfehlungen wie für andere Patienten.

Nachsorge

Eine ambulante Nachsorge wird systematisch empfohlen. Die Vorstellung in einer Lungenembolieambulanz erscheint nach 3-6 Monaten sinnvoll, um über die weitere Antikoagulation urteilen zu können. Verlaufsbestimmungen der D-Dimere können für Therapieentscheidungen hilfreich sein. Mittels Venensonografie kann ein postthrombotisches Syndrom erkannt werden. Bei ca. 3 % der Lungenemboliepatienten im Intermediärrisiko-Bereich kann sich eine chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie entwickeln. Hiernach sollte bei persistierender Dyspnoe gefahndet (TTE, ggf. Ventilations-Perfusions-Szintigrafie) und die Patienten in einem Zentrum für pulmonale Hypertonie vorgestellt werden.

Umgebungsdiagnostik/Ursachensuche

Die systematische Labordiagnostik für Thrombophilie wird aufgrund mangelnder Studiendaten nicht generell empfohlen, aber dennoch häufig durchgeführt. Gründe können die Abwesenheit klarerer Risikofaktoren oder eine familiäre Häufung sein (oder etwa durchgemachte Spontanaborte). Eine klare therapeutische Konsequenz ergibt sich beim triple-positiven Antiphospholipid-Syndrom, das eine langfristige Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten benötigt, DOAKs sind kontraindiziert. Eine Empfehlung für Angehörigenscreening bei Thrombophiliepatienten kann nicht generell ausgesprochen werden.

Zur weiteren Ursachensuche gehört bei Patienten mit unklarem Auslöser für eine Lungenembolie auch immer ein kleines Tumorscreening. Bei Männern bedeutet dies: PSA, Abdomensonografie und Thoraxbildgebung (welche meist zur Diagnosestellung der Lungenembolie bereits erfolgt ist). Bei Frauen sollte eine gynäkologische Vorstellung erfolgen sowie eine Abdomensonografie und Thoraxbildgebung.

Cor pulmonale

Von einem Cor pulmonale spricht man, wenn es als Folge einer Lungenerkrankung (mit Widerstandserhöhung im Lungenkreislauf) zu einer rechtsventrikulären Hypertrophie oder Dilatation kommt. In Zusammenhang mit Lungenembolien ist hier die chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) die auslösende Grunderkrankung. Von einer CTEPH sind ca. 4 pro 1 Mio. Einwohner und Jahr betroffen.

Als Ätiologie liegt der Entwicklung des Cor pulmonale immer eine pulmonale Hypertonie zu Grunde. Das Kap. „Pulmonale Hypertonie“ geht hierauf näher ein und erläutert Einteilung und Management. Folgend wird nun die CTEPH als Ursache des Cor pulmonale beleuchtet. Die CTEPH ist eine präkapilläre pulmonale Hypertonie aufgrund von Obstruktion segmentaler oder größerer Pulmonalarterien durch fibrosierte Thromboembolien, die sich trotz therapeutischer Antikoagulation von mindestens 3-monatiger Dauer nicht aufgelöst haben. Der mittlere pulmonalarterielle Druck liegt bei >25 mmHg. Pathophysiologisch entwickelt sich das Cor pulmonale durch die Drucksteigerung im Lungenkreislauf, welche zur Erhöhung der rechtsventrikulären Nachlast führt, was wiederum eine Dilatation und/oder Hypertrophie des rechten Ventrikels zur Folge hat. Langfristig oder auch akut kann es hierdurch zur Rechtsherzdekompensation und Herzrhythmusstörungen kommen.

Symptomatisch präsentieren sich diese Patienten meist mit eher unspezifischen Beschwerden wie Belastungsdyspnoe, Sinustachykardie, Schwindel und Müdigkeit, Synkopen, Zyanose oder Brustschmerzen. Als Komplikation kann es zur Dekompensation des Cor pulmonale mit Rechtsherzinsuffizienz kommen mit den hierfür typischen Symptomen. Um eine CTEPH frühzeitig zu erkennen und die Entwicklung eines Cor pulmonale zu verhindern, ist eine systematische Nachsorge aller Lungenemboliepatienten notwendig (wie in Abschn. 1.11 beschrieben). Zur Diagnostik gehört bei entsprechender Symptomatik eine Echokardiografie und im Verlauf ggf. eine Ventilations-Perfusions-Szintigrafie der Lunge (in welcher sich bei einer CTEPH persistierende Perfusionsdefekte darstellen). Auch eine Rechtsherzkatheteruntersuchung kann zur weiteren Abklärung durchgeführt werden, um bei Unsicherheiten die Genese der pulmonalen Hypertonie zu klären. Bei begründetem Verdacht auf eine CTEPH sollte die weiterführende Diagnostik und auch Therapie immer an einem spezialisierten Zentrum erfolgen. Die Therapie der Wahl bei CTEPH ist die operative pulmonale Endarteriektomie (ca. 50–70 % der betroffenen Patienten sind operabel, bei ca. 50 % der operierten Patienten normalisiert sich die pulmonale Hypertonie vollständig). Sollte eine OP nicht möglich oder nicht erfolgreich sein, kann eine medikamentöse Therapie mit Riociguat erfolgen. Des Weiteren ist bei CTEPH eine lebenslange Antikoagulation, auch nach pulmonaler Endarteriektomie, notwendig.

Zusammenfassung der Leitlinienempfehlungen

Die Verfasser der aktuellen ESC-Leitlinien von 2019 haben in ihren Empfehlungen die 10 wichtigsten Key Messages zusammengefasst:

Patienten, die hämodynamisch instabil sind, sollten so schnell wie möglich eine bettseitige Echokardiografie erhalten, um eine vermutete Hochrisiko-Lungenembolie von anderen akut lebensbedrohlichen Erkrankungen differenzieren zu können.

Wenn eine akute Lungenembolie vermutet wird, sollte eine Antikoagulation so schnell wie möglich begonnen werden, auch wenn die Diagnostik noch läuft, außer es besteht eine aktive Blutung oder absolute Kontraindikationen für eine Antikoagulation.

Die validierten Diagnosealgorithmen sollten für die Lungenemboliediagnostik verwendet werden, inkl. einer standardisierten klinischen Einschätzung (Vortest) der Wahrscheinlichkeit für das tatsächliche Vorliegen einer Lungenembolie und einer Bestimmung der D-Dimere (dies ist bei hoher Prätestwahrscheinlichkeit jedoch nicht nötig/sinnvoll). Hierdurch kann eine unnötige, teure und ggf. schädliche Bildgebung mit ionisierter Strahlung vermieden werden.

Wenn die CTPA eine einzelne Lungenembolie in einer subsegmentalen Lungenarterie vermuten lässt, sollte ein falsch-positives Ergebnis in Erwägung gezogen werden und der Befund mit einem Radiologen diskutiert werden und/oder eine zweite Meinung eingeholt werden, um eine unnötige und potenziell schädliche Antikoagulation zu vermeiden.

Die Bestätigung einer Lungenembolie bei hämodynamisch stabilen Patienten sollte immer von einer Risikostratifizierung mittels klinischen Parametern, echokardiografischen Parametern zur Beurteilung der RV-Funktion und Laborparametern gefolgt werden. Diese Informationen helfen einzuschätzen, ob ein Patient eine rekanalisierende Therapie benötigt, überwacht werden muss oder ggf. frühzeitig nach Hause entlassen werden kann, um die Antikoagulation im ambulanten Setting fortzuführen (bei Patienten mit niedrigem Mortalitätsrisiko).

Sobald eine Hochrisiko-Lungenembolie diagnostiziert oder stark vermutet wird, sollte für den Patienten die bestmögliche Reperfusionstherapie (systemische Lyse, operative Embolektomie oder kathetergestützte Verfahren) ausgewählt werden, je nach Risikoprofil des Patienten und Ressourcen und Expertise des behandelnden Zentrums. Bei Patienten im intermediär-hohen Risikobereich ist eine Reperfusion zwar keine Therapie der ersten Wahl, aber eine vorausschauende Planung für ein geeignetes Verfahren sollte mit dem behandelnden Team getroffen werden, insbesondere dann, wenn sich der Zustand des Patienten verschlechtert.

Die Antikoagulation mit einem DOAK sollte den klassischen Therapien mit NMH oder Vitamin-K-Antagonisten (VKA) vorgezogen werden, sofern der Patient keine Kontraindikationen gegen DOAKs hat.

Patienten mit Lungenembolie haben i. d. R. ein erhöhtes Rezidivrisiko, wenn es keinen starken transienten auslösenden Faktor gibt. Daher sollten die Patienten nach 3–6 Monaten erneut untersucht werden, um eine verlängerte, ggf. auch dauerhafte Therapie und die Therapiedosis, auch in Abstimmung mit den Patientenpräferenzen, zu evaluieren. Regelmäßige Folgeuntersuchungen z. B. im jährlichen Abstand sollten empfohlen werden.

Wenn eine Lungenembolie bei Schwangeren vermutet wird, sollten auch hier diagnostische Algorithmen befolgt werden, welche ggf. eine CTPA oder Ventilations-Perfusions-Szintigrafie der Lungen beinhalten.

10.

Im Anschluss an eine Lungenembolie sollte auf Zeichen einer Rezidiv-VTE, einer Malignomerkrankung oder Blutungen geprüft werden. Dyspnoe oder Belastungseinschränkungen sollten eine weiterführende Diagnostik nach sich ziehen. Eine Verlaufsbildgebung mittels CTPA oder Ventilations-Perfusions-Szintigrafie ist nicht routinemäßig empfohlen, sollte aber bei Patienten mit Symptomen oder Risikofaktoren für eine CTEPH in Erwägung gezogen werden.

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