Der junge Patient in der onkologischen Rehabilitation

Jugendliche und junge Erwachsene befinden sich in einem Prozess vielfältiger körperlicher, psychischer und psychosozialer Veränderungen. Besonders im 2. und 3. Lebensjahrzehnt sind entscheidende Entwicklungsaufgaben zu leisten:

Aus onkologischer Sicht spielen in dieser Altersgruppe die Malignome der pädiatrischen Onkologie noch eine wichtige Rolle, maligne Skeletttumoren haben hier ihren Häufigkeitsgipfel. Meist wird primär ein kuratives Behandlungsziel verfolgt, dementsprechend kommen häufig intensivierte multimodale Therapiekonzepte zum Einsatz, auch in Rezidivsituationen. Eine maligne Erkrankung in dieser sensiblen Lebensphase führt daher nicht selten zu gravierenden somatischen wie auch psychosozialen Folgestörungen. Zur Unterstützung einer erfolgreichen und möglichst raschen beruflichen und sozialen Reintegration benötigt diese Patientengruppe ein spezielles, individualisiertes Betreuungskonzept. Gleichzeitig haben die Betroffenen oft das Bestreben, der mit einer Rehabilitation verbundenen Auseinandersetzung mit der Erkrankung auszuweichen, sodass Jugendliche und junge Erwachsene insgesamt nur unterproportional Rehabilitationsmaßnahmen in Anspruch nehmen.

Jährlich erkranken in der Bundesrepublik Deutschland eine knappe halbe Million Menschen an Krebs (Robert-Koch-Institut 2016), davon entfallen etwa 15.500 Patienten auf die Altersgruppe 15–39 Jahre (ca. 3 % der Neuerkrankungen). Zur Verteilung der Entitäten und Fallzahlen in der Alterskohorte 15–39 Jahre s. Tab. 1.

Häufig zu beobachtende Folgeschäden nach intensiver Primärbehandlung sind in Tab. 2 zusammengestellt.

Die Folgeschäden führen zu Beeinträchtigungen körperlicher, psychischer und sozialer Funktionen. Ursache körperlicher Einschränkungen sind einesteils die maligne Erkrankung selbst, zum anderen aber auch die Folgen der Behandlung sowie der körperlichen Inaktivität unter Therapie. Sie führt innerhalb kurzer Zeit (1–4 Wochen) zu

bei länger dauernder Inaktivität

Als Folge kommt es sehr häufig zu Einschränkungen von Partizipation und Teilhabe.

Für die Rehabilitation Jugendlicher und junger Erwachsener empfiehlt sich in den meisten Fällen die Behandlung im stationären Setting, um die vor allem im jüngeren Altersbereich so wichtigen Gruppenprozesse zu ermöglichen. Ambulante Rehabilitationsangebote, soweit überhaupt verfügbar, sind demgegenüber weniger geeignet, weil sie einerseits vorwiegend auf die somatischen Aspekte fokussiert sind, zum anderen auch nicht eine Strukturierung des Tagesablaufs erlauben, wodurch ein intensiver ganzheitlicher Bewältigungsprozess deutlich erschwert wird.

Tritt in diesem Alter eine Lebenskrise, z. B. eine maligne Erkrankung auf, so können mit der Krebserkrankung/-behandlung Veränderungen des Körper- und Selbstbildes und hiermit zusammenhängend auch Veränderungen des Lebenskonzeptes eintreten. Dies ist umso gravierender, als sich junge Menschen besonders stark über ihr Aussehen, Körperbild, körperbezogene Aktivitäten und Sport identifizieren. Der subjektive Verlust an Lebensqualität und Lebensperspektive ist oft immens. Sozialer Rückzug und Isolation mit den entsprechenden Auswirkungen auf Partnerschaft und Sexualität können die Folge sein, vor allem dann, wenn Defizite der Unterstützungsstrukturen im häuslichen Umfeld bestehen. Das Trauma der Erkrankung und der Therapie wird im Vergleich zum älteren Patienten stärker wirksam, sodass insgesamt psychosoziale Entwicklung, Beruf und Partnerschaft beeinträchtigt werden können. In der Konsequenz resultiert eine doppelte Krisensituation, der bei der Rehabilitation junger Menschen durch den Einsatz spezieller, individualisierter Betreuungskonzepte Rechnung getragen werden muss. Gerade für Jugendliche und Adoleszenten bis ins 3. Lebensjahrzehnt ist der Gruppenaspekt dabei von zentraler Bedeutung. Diesbezügliche Angebote existieren in der Bundesrepublik Deutschland seit längerem, sind aber jenseits der pädiatrischen Onkologie bislang wenig bekannt. Junge Erwachsene nutzen soziale Medien und die hiermit verbundenen Möglichkeiten zum Austausch untereinander sehr viel stärker als ältere Erwachsene (Love et al. 2012; Perales et al. 2016). Gleichzeitig aber ist ihre subjektiv empfundene Lebensqualität gegenüber älteren Patienten deutlich vermindert (Quinn et al. 2015).

Konzeptionell differiert die Rehabilitation Jugendlicher und junger Erwachsener zur Rehabilitation älterer Krebspatienten durch die starke Gruppenintegration innerhalb eines geschlossenen Gruppenkonzeptes, die zur intensiven Bearbeitung somatischer und psychosozialer Belastungsfaktoren genutzt wird. Dies setzt eine ausreichende physische und psychische Gruppenfähigkeit voraus, wobei es im Einzelfall auch ein Rehabilitationsziel sein kann, diesbezügliche Widerstände zu überwinden, die in der Regel auch der Krankheitsverarbeitung entgegenstehen. Weitere Kontraindikationen:

Neben den körperlichen Folgen lassen sich aufgrund der oben geschilderten Zusammenhänge häufig auch psychische Belastungsfaktoren (Ladehoff et al. 2011) identifizieren, die in Rezidivängsten, Depression oder posttraumatischer Belastungsstörung (Schwartz et al. 2012) münden können. Das Selbstwertgefühl ist nach Krebsbehandlung jüngerer Patienten häufig zusätzlich beeinträchtigt durch:

Eine im jugendlichen Alter auftretende Krebserkrankung bedeutet daher besondere Belastungen für diese spezielle Patientengruppe, die bei der psychologischen Unterstützung (Einzel- und Gruppengespräche) entsprechend berücksichtigt werden müssen. Folgende Themen bedürfen einer speziellen Bearbeitung (Zebrack und Isaacson 2012):

Zu Beginn der Rehabilitation steht die Identifizierung von Folgestörungen, funktionellen Einschränkungen und seelischen Belastungen durch entsprechende Rehabilitationsdiagnostik. Zum Einsatz kommen folgende Methoden:

Die Rehabilitationsdiagnostik innerhalb der ersten 1–2 Tage erlaubt die Definition von Rehabilitationszielen. Häufige Rehabilitationsziele sind:

Arzt, Patient und therapeutisches Team erarbeiten gemeinsam einen Rehabilitationsplan, der die zuvor definierten Rehabilitationsziele unter Einsatz verschiedener Therapiemodalitäten verfolgt.

Zur körperlichen Reaktivierung kommt typischerweise ein (teil-)standardisiertes und kombiniertes Kraftausdauertraining am Gerät (medizinische Trainingstherapie) zum Einsatz; Frequenz:

Die Auswahl der Geräte und deren Anzahl erfolgt nach dem jeweils vorliegenden körperlichen Zustand zu Beginn der Rehabilitation (maximal 6 Geräte). Bei leistungsschwachen/frisch operierten Patienten Beginn mit niedrigerem Gewicht, damit sich Muskulatur, Sehnen und Bänder langsam an die Belastung adaptieren können. Notwendig ist hier auch eine intensive Anleitung am Gerät, um Verletzungen beim Training zu vermeiden (Prinzip der individuellen Belastung). Die Belastung wird dann im Rehabilitationsverlauf langsam gesteigert (Prinzip der ansteigenden Belastung).

Die Vorteile dieses Vorgehens bestehen in einem sanfteren und gelenkschonenden Krafttraining, das im Vergleich zum Maximaltraining (höheres Gewicht und weniger Wiederholungen) besser zum Wiedereinstieg nach längerer Erkrankungsphase geeignet ist.

Ergänzt wird dieses Training durch ein angeleitetes Ausdauertraining (Ergometerradtraining, Training auf dem Crosstrainer sowie Laufen/Walking/Nordic Walking; Frequenz:

Beispiele:

Therapiemodalitäten sind in Tab. 3 zusammengefasst.

Am Ende der Rehabilitation erfolgt die ärztliche sozialmedizinische Leistungsbeurteilung hinsichtlich der Möglichkeiten für die weitere Ausbildung bzw. Studium oder berufliche Tätigkeit. Sozialmedizinisch relevant sind jene Einschränkungen, die sich voraussichtlich über einen längeren Zeitraum (mehr als 6 Monate) oder auf Dauer negativ auf Ausbildung/Studium oder Beruf auswirken werden:

Die qualitative Beurteilung wird durch Angabe positiver und negativer Leistungsmerkmale präzisiert. Im Einzelfall kann die Beurteilung sehr differenziert sein und erfordert große Sorgfalt im Hinblick auf die weitreichenden Konsequenzen für den Rehabilitanden. Hier sind die Beobachtung und ein enger Patientenkontakt im Rehabilitationsverlauf besonders wichtig. Häufig zu beobachtende Leistungseinschränkungen s. Tab. 4.

Krebs im jungen Erwachsenenalter führt oftmals zu einer inhaltlichen und/oder zeitlichen Veränderung der Arbeitssituation (ggf. Wechsel von Ausbildung, Studium oder Arbeitsplatz notwendig) (Mentschke et al. 2017). Die nach Abschluss der Behandlung anstehende Reintegration in Ausbildung und Beruf muss neben somatischen auch psychosoziale Aspekte berücksichtigen. Entscheidend ist hierbei, ob der Patient seine bisherige Ausbildung (Studium) bzw. berufliche Tätigkeit unter Berücksichtigung somatischer/psychosozialer Einschränkungen noch fortführen kann.

Hierbei schätzten ca. 75 % der Patienten die Wiederaufnahme einer beruflichen Tätigkeit innerhalb von 2 Jahren nach Abschluss der Primärbehandlung als möglich ein. Ca. 18 % waren sich diesbezüglich unsicher, 6 % hielten eine berufliche Reintegration für sehr unwahrscheinlich/nicht mehr möglich (König und Krauth 2018; Vetsch et al. 2017; Parsons et al. 2012). Haupthinderungsgrund für eine berufliche Reintegration waren eher psychische als somatische Anforderungen der Berufstätigkeit. Die Patienten sahen sich in ihrer künftigen beruflichen Leistungsfähigkeit stärker durch kognitive Dysfunktion, Fatiguesyndrom und körperliche Leistungsminderung beeinträchtigt. Psychische Belastungsfaktoren, Konzentrationsstörungen und Fatiguesyndrom stellen daher ebenso wichtige Barrieren für die berufliche Reintegration wie körperliche Einschränkungen dar.

Die Reintegration in Beruf bzw. auch Schule/Ausbildung sollte sich, wenn irgend möglich, direkt an die Rehabilitationsmaßnahme anschließen, damit die erreichte Selbstsicherheit, Motivation und Tagesstruktur nicht wieder verloren gehen. Bei vorhandenem Arbeitsplatz stellt eine stufenweise Wiedereingliederung hierfür ein wertvolles Instrument dar.

Bei Schule, Ausbildung oder Studium kann es wichtig sein, aus ärztlicher Sicht Maßnahmen zum Nachteilsausgleich zu definieren.

Die Behandlung einer malignen Erkrankung sollte bei jungen Erwachsenen nicht mit der Operation, Bestrahlung oder Chemotherapie enden, da die resultierenden psychischen und somatischen Folgeschäden eine rasche Reintegration in Ausbildung, Beruf, Familie und Gesellschaft nach Abschluss der Primärbehandlung oftmals verhindern. Strukturierte, auf die Altersgruppe zugeschnittene Rehabilitationsangebote mit entsprechender erweiterter psychosozialer Beratung (Geue et al. 2016) sollten genutzt werden und haben sich als erfolgreiches Mittel für die Wiederherstellung von sozialer und beruflicher Teilhabe erwiesen.