Direkte Komplikationen der Behandlungsmethoden in der Reproduktionsmedizin

Das OHSS ist mit einer Inzidenz von 0,5–5,0 % eine relativ häufige Komplikation der ovariellen Stimulation. Beim OHSS kommt es zu einer Flüssigkeitsverschiebung aus dem intravasalen Raum in den dritten Raum, d. h. zu Bildung von Aszites und Pleuraergüssen. Konsekutiv resuliert eine zunehmende Hämokonzentration, die zu einer Veränderung der Blutgerinnung und somit zu einem erhöhten Thromboserisiko führt.

Das OHSS wird ausführlich im Kap. „Ovarielles Überstimulationssyndrom“ dargestellt.

Bisher existieren nur Fallserien und 3 retrospektive Datenerhebung zum Risiko einer Adnextorsion. Nach den retrospektiven Studien liegt die Inzidenz einer Adnextorsion bei 0,02–0,2 % (Roest et al. 1996; Bodri et al. 2008; Maxwell et al. 2008). Roest et al. (1996) gaben eine Inzidenz von 0,1 % an. In einer retrospektiven Erfassung von 4052 Eizellspendezyklen trat 1 Fall einer Adnextorsion auf, womit die Inzidenz bei nur 0,02 % lag (Bodri et al. 2008). Eine weitere retrospektive Datenerhebung berichtet von 2 Fällen einer Adnextorsion bei 866 Follikelpunktionen zur Eizellspende (Inzidenz 0,2 %; Maxwell et al. 2008). Da ovarielle Zysten einen Risikofaktor für eine Torsion darstellen, ist bei Patientinnen mit einem OHSS eine höhere Inzidenz zu erwarten.

Zu Sedierung oder Narkose und deren Komplikationen gibt es nur sehr wenig Daten. In unserer prospektiven Erfassung der Komplikationen von 1058 IVF- und ICSI-Zyklen traten keine Narkosezwischenfälle auf (Ludwig et al. 2006). Eine große retrospektive Erhebung der Komplikationen von 4052 Eizellspendezyklen fand ebenfalls keine Komplikationen der Narkose.

Ein Fallbericht schildert eine Bradykardie mit 10–15 Schlägen/min mit Bradypnoe 85 min nach Follikelpunktion im Parazervikalblock mit Mepivacain. Diese Patientin musste reanimiert werden und erhielt einen Herzschrittmacher (Ayestraran et al. 2000).

Die Einschätzung, dass die Narkose der meist gesunden, jungen Frauen sehr komplikationsarm zu sein scheint, zeigte eine Studie, in der viele Zentren nur unzureichende Sicherheitsvorkehrungen für die Narkose getroffen haben. In dieser Befragung von 67 IVF-Zentren in Großbritannien (77 % in einem Krankhaus mit Reanimationsteam, 23 % außerhalb von Kliniken, ohne Reanimationsmöglichkeit) ergab sich, dass nur in 44,4 % der Zentren eine Anästhesist die Narkose durchführt. In 47,4 % der Zentren war es ein Arzt des reproduktionsmedizinischen Teams, in 8,2 % eine Krankenschwester. Zwar war in allen Zentren eine Sauerstoffgabe möglich, jedoch verfügten 4,8 % der Zentren nicht über Reanimationsmöglichkeiten und 21,4 % nicht über einen Defibrillator (Yasmin et al. 2004).

Dessole et al. (2001) berechneten den durchschnittlichen Blutverlust anhand von 220 Follikelpunktionen und fanden einen durchschnittlichen Abfall des Hämoglobins nach der Follikelpunktion von 1,6 ± 0,8 g/dl, entsprechend einem Blutverlust von 230 ml.

Bei unserer prospektiven Studie zu den Komplikationen bei 1058 Follikelpunktionen trat eine Blutung, die einer mehr als 1-minütigen Kompression bedurfte, in 2,8 % der Punktionen auf (Ludwig et al. 2006). Eine Naht oder eine operative Revision war in keinem Fall notwendig.

Bennett et al. (1993) beobachteten eine vaginale Blutung, bei der eine Kompression oder eine Naht notwendig wurde, bei 1,8 % der Punktionen. In dieser Studie traten 2 Fälle einer intraabdominalen Blutung auf sowie eine Punktion der Iliakalgefäße, die jedoch keiner Intervention bedurfte. Die Inzidenz einer starken intraabdominalen Blutung wird in den wenigen vorhandenen, retrospektiven Auswertungen mit 0,1–0,3 % angegeben (Tab. 1).

Neben diesen Studien existieren einige Fallberichte zu starken und v. a. intraabdominellen Blutungen (Tab. 2). Die Wahrscheinlichkeit wird in einer kürzlichen Übersicht dazu auf 0,08 % geschätzt (Nouri et al. 2014). Aus den vorhandenen Fällen ziehen die Autoren den Schluss, dass in 33,3 % der Fälle das Hämatoperitoneum innerhalb 1 Stunde postoperativ erkannt wurde, in 93,3 % innerhalb von 24 Stunden. Die mediane Zeit zwischen Follikelpunktion und chirurgischer Intervention waren 10 Stunden.

Möglicherweise lassen sich Blutungen durch spezielle Nadeln reduzieren, so das Ergebnis einer prospektiven, randomisierten Studie mit 75 Teilnehmerinnen, bei denen jeweils nur 1 Follikel vorlag und punktiert wurde (Nakagawa et al. 2015). Dazu müssten allerdings zunächst weitere Daten größerer Serien vorliegen.

Zu Organverletzungen nach Follikelpunktion existieren in der Literatur einige Fallberichte. Am häufigsten wird von Verletzung des Ureters berichtet, aber auch von einer Verletzung der Appendix und einem Pseudoaneurysma der A. iliaca interna (Tab. 3). In einer großen retrospektiven Studien fanden Bodri et al. (2008) bei 4052 Eizellspendezyklen keine Verletzungen von Organen. In unserer prospektiven Studie zu 1058 Follikelpunktionen trat eine Verletzung des Ureters auf, die durch eine Stenteinlage therapiert werden musste (Ludwig et al. 2006). In einem neueren Fallbericht zur Ureterverletzung wird von insgesamt 8 – insofern jetzt 9 – Fällen berichtet, die weltweit publiziert worden sind (Catanzarite et al. 2015).

Einige Organverletzungen fallen kurz nach der Follikelpunktion durch akute Beschwerden auf. In einigen Fällen treten zwar akut Beschwerden auf, aber es vergeht einige Zeit bis zur Diagnose der Ursache. Komplikationen können jedoch auch lange unentdeckt bleiben. Diese Komplikationen entgehen den retrospektiven Studien und Registern.

So wurde in einem Fallbericht in der 29. Schwangerschaftswoche eine echoleere Struktur von 4 cm Durchmessern gesehen, das MRT bestätigte die Verdachtsdiagnose eines Pseudoaneurysmas. Sonographische Verlaufskontrollen zeigten einen stabilen Befund, sodass trotz der Rupturgefahr eines Pseudoaneurysmas abgewartet wurde. Bei der Patientin hatte zunächst eine Geminigravidität bestanden, in der 26. Schwangerschaftswoche war ein Fetus jedoch gestorben. Die Patientin entwickelte vorzeitige Wehen und entband in der 32. Schwangerschaftswoche. Postpartal wurden dann die A. pudenda inferior embolisiert (Bozdag et al. 2008).

In der Literatur existiert ein weiterer Fall mit einem pelvinen Pseudoaneurysma, das jedoch erst 6 Jahre später diagnostiziert wurde. Aufgrund der Anamnese der Patientin gehen die Autoren jedoch davon aus, dass dies durch eine Follikelpunktion 6 Jahre zuvor entstanden sein muss (Pappin und Plant 2006).

Zu den Schmerzen, mit denen die Follikelpunktion verbunden ist, gibt es bisher kaum Daten, obwohl die Schmerzen durch die Follikelpunktion bei der Aufklärung der Patientin über den Eingriff thematisiert werden sollten.

In unserer Erhebung von 1058 Follikelpunktionen wurden die Patientinnen 2 h nach der Follikelpunktion sowie 2 Tage nach der Follikelpunktion (vor dem Embryotransfer) zu ihren Schmerzen befragt und gebeten, die Schmerzen auf einer Skala von 1–5 einzuschätzen. Insgesamt tolerierten die Patientinnen die Schmerzen der Follikelpunktion gut und gaben 2 h nach der Follikelpunktion und am Tag des Embryotransfers leichte Schmerzen an (1,9 und 1,5 auf einer Skala von 1–5). Mittlere Schmerzen gaben jedoch 16,9 % der Patientinnen 2 h und 7,6 % der Patientinnen 2 Tage nach Punktion an. Starke oder sehr starke Schmerzen wurden nur von 3,1 % der Patientinnen am Tag der Punktion und von 1,7 % 2 Tage später angegeben. 7 Patientinnen mussten aufgrund starker Schmerzen stationär betreut werden, obwohl diese am Tag des Embryotransfers keine starken Schmerzen angegeben hatten. Interessanterweise hatte nur eine der Patientinnen, die sich später aufgrund starker Schmerzen stationär aufnehmen ließen, nach der Punktion sehr starke Schmerzen angegeben. Am Tag des Embryotransfers hatten diese Patientinnen keine bis mittlere Schmerzen angegeben.

Die Verteilung der verschiedenen Schmerzintensitäten ist in Abb. 1 angegeben. Die Schmerzen wurden signifikant stärker, je mehr Eizellen bei der Punktion gewonnen werden konnten (Abb. 2; Ludwig et al. 2006).

Bodri et al. (2008) berichteten in ihrer retrospektiven Erfassung von 4052 Follikelpunktionen zur Eizellspende von 2 Patientinnen (0,05 %), die stationär zur Schmerztherapie aufgenommen wurden. Nakagawa et al. (2015) postulieren, dass weniger Schmerzen bei Nutzung anderer Follikelpunktionsnadeln auftreten – dies beruht allerdings auf einer Serie von nur 75 randomisierten Patientinnen. Auch wenn es nicht unwahrscheinlich ist, dass tatsächlich die Wahl der Nadel einen Einfluss hat, kann man aktuell sicherlich nicht „die“ ideale Follikelpunktionsnadel identifizieren.

Die Narkose bei der Follikelpunktion ist extrem selten mit Komplikationen verbunden. Leichte Blutungen treten in 3 % der Punktionen auf. Schwere Komplikationen sind bei der transvaginalen Follikelpunktion sehr selten zu verzeichnen. Jedoch muss in 1 von 1000 Punktionen mit einer Organverletzung gerechnet werden.

Das Risiko entzündlicher Komplikationen liegt bei 0,1–1,0 %. Eine generelle Antibiotikaprophylaxe aller Patientinnen erscheint zur Minimierung der Häufigkeit nicht indiziert. Eine Antibiotikaprophylaxe bei Risikopatientinnen mit vorausgegangenen Infektionen, schwerer Endometriose oder Endometriomen kann diskutiert werden. Ein Nutzen ist jedoch auch hier nicht erwiesen. Die meisten Patientinnen tolerieren die Schmerzen der Follikelpunktion gut, jedoch empfinden 3 % der Patientinnen die Schmerzen als stark bis sehr stark, und 7 von 1000 Patientinnen bedürfen einer stationären Betreuung aufgrund starker Schmerzen.

Anhand unserer Ausführungen zu den Komplikationen können wir zudem auch zeigen, dass ausschließlich prospektive Studien (!) in der Lage sind, diese Komplikationen valide zu erfassen. Die Latenz zwischen dem Auslöser „Follikelpunktion“ und dem Auftreten der Symptome kann Wochen und teilweise Monate betragen. Die Paare sind aber meist nur bis zum Schwangerschaftstest im Fokus des betreuenden Kinderwunschzentrums. Eine weitere Datenerhebung findet zwar häufig nach der erwarteten Geburt statt – dies gilt aber nur für diejenigen Patientinnen, die schwanger geworden sind. Auch bei diesen wird häufig das Ereignis nicht mehr in den Zusammenhang mit der Follikelpunktion gestellt. Dies führt zu einer erheblichen Unterschätzung der operativen Risiken auch in prospektiv geführten Registern.

Einen Überblick über die Häufigkeit von Komplikationen für die Beratung zeigt Tab. 5.