DGIM Innere Medizin
Autoren
Jennis Kandler und Horst Neuhaus

Angeborene Anomalien des Pankreas

Angeborene Pankreaszysten kommen sehr selten vor. Sie treten in der Regel solitär oder in Assoziation mit Nieren- oder Leberzysten sowie anderen angeborenen Erkrankungen auf. Das Pancreas divisum ist die häufigste kongenitale anatomische Anomalie des Pankreas. Es entsteht als sporadische Entwicklungsvariante des Pankreas aufgrund einer unvollständigen Fusion der ventralen mit der dorsalen Pankreasanlage. Als Folge dessen sind der Ductus Wirsungianus und der Ductus Santorini nicht (komplettes Pancreas divisum) oder nur unvollständig (inkomplettes Pancreas divisum) miteinander verbunden, sodass der Großteil des exokrinen Pankreassekrets durch die Minorpapille drainiert wird. Das Pancreas anulare ist eine seltene Entwicklungsstörung des Pankreas, bei der die Rotation der ventralen Pankreasanlage um das Duodenum unvollständig ist. Folge dessen ist ein ringförmig die Pars descendens duodeni umschließendes Pankreas. Das Pancreas bifidum ist eine sehr seltene Fusionsanomalie des Pankreas, bei der das Pankreas im Schwanzbereich einen zweigeteilten Hauptgang aufweist. Die seltene Pankreasektopie beschreibt das Vorhandensein von Pankreasgewebe an einer abnormalen Lokalisation.

Kongenitale Pankreaszysten

Einleitung

Angeborene Pankreaszysten kommen sehr selten vor. Sie treten in der Regel solitär oder in Assoziation mit Nieren- oder Leberzysten sowie anderen angeborenen Erkrankungen (von Hippel-Lindau-Syndrom, polyzystische Nierendegeneration (Silverman et al. 2001)) multipel auf. In einer großen Autopsiestudie (Kimura et al. 1995) fanden sich in 24,3 % der untersuchten Fälle zystische Pankreasläsionen, von denen etwa die Hälfte (47,5 %) ein reguläres Epithel – im Sinne einer benignen Zyste – aufwies.

Klinik

Die meisten Zysten verursachen keine Beschwerden. Meist kommt es nur bei großen Läsionen durch die raumfordernde Wirkung zur klinischen Apparenz.

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Durch ihr einschichtiges Epithel ohne hyper- oder dys- bzw. neoplastische Veränderungen unterscheiden sich kongenitale Zysten histologisch von den wesentlich häufigeren erworbenen zystischen Läsionen (u. a. Pseudozysten, intraduktal-papilläre Neoplasien, invasive Karzinome) (Kap. zystische Neoplasien des Pankreas).
Eine sichere bildmorphologische Differenzierung (Sonographie, Computertomographie, Magnetresonanztomographie/ Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie) gegen erworbene zystische Läsionen ist nicht möglich, weshalb die klinische Diagnose einer zystischen Pankreasläsion immer eine weitere Abklärung bzw. Verlaufsbeobachtung erforderlich macht. Hierbei sollte immer eine Risikostratifizierung bezüglich des malignen Entartungspotenzials erfolgen, welche das weitere Vorgehen (Überwachung versus Resektion) vorgibt.
Die Häufigkeit einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie lag in der oben erwähnten Autopsiestudie (Kimura et al. 1995) für kongenitale Zysten lediglich bei 3,4 %, die eines invasiven Karzinoms bei 0 %. In großen populationsbasierten Studien finden sich mittels Magnetresonanztomographie und Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie bei 28 % der gesunden Bevölkerung Zysten im Pankreas (Bülow et al. 2014). Diese sind meist klein (<1 cm), meist ohne Krankheitsrelevanz und vermutlich meist kongenitale oder Retentionszysten.

Therapie

Da zum Zeitpunkt der Erstdiagnose einer zystischen Pankreasläsion, welche meist durch ein bildgebendes Verfahren erfolgt, nicht sicher deren Entität bestimmt werden kann, richtet sich das weitere Vorgehen nach dem erwähnten Malignitätsrisiko (Kap. zystische Neoplasien des Pankreas).

Pancreas aberrans (heterotopes Pankreas)

Einleitung

Als Pancreas aberrans (lat. „verirrtes Pankreas“) bezeichnet man definitionsgemäß Pankreasgewebe, das sich ohne vaskulären, neuralen oder anatomischen Kontakt zum eigentlichen Pankreas in einer abnormalen Lokalisation befindet. Synonym werden die Begriffe „ektopes“ oder „heterotopes“ Pankreas verwendet.

Pathophysiologie

Pankreasektopien entstehen im Rahmen der Embryonalentwicklung. Das genaue Zustandekommen ist bislang nicht geklärt. Es existieren verschiedene Theorien, die alle lediglich Erklärungsansätze darstellen. Als mögliche Ursachen kommen einerseits eine metaplastische Umwandlung endodermaler Stammzellen, andererseits die Verschleppung reifer pankreatischer Zellen in Nachbarregionen infrage (Shanbhogue et al. 2009).

Epidemiologie

Die Prävalenz des heterotopen Pankreas liegt in Autopsieserien bei etwa 0,55–14 % (Cho et al. 2000). Im Rahmen operativer Eingriffe des oberen Gastrointestinaltraktes wird es in etwa 0,2 % der Fälle – meist als Zufallsbefund – entdeckt (Trifan et al. 2012).
Hauptlokalisationen sind der Magen (insbesondere das präpylorische großkurvaturseitige Antrum, etwa 25–38 %) (Abb. 1), das Duodenum (17–36 %) und das Jejunum (15–21 %) (Riemann et al. 2008; Song et al. 2012). Mit abnehmender Häufigkeit liegt das ektope Pankreasgewebe dabei in der Submukosa (75 % der Fälle), der Muscularis propria und der Serosa (Silva et al. 2006). Die Lokalisation in Magen, Duodenum und Jejunum macht etwa 90 % aller Fälle aus (Riemann et al. 2008; Yuan et al. 2009). Wesentlich seltener findet man ektopes Pankreasgewebe im ösophagogastralen Übergang (Garn et al. 2011), im Ileum, Kolon oder Rektum, in Meckel-Divertikeln, in der Milz, der Leber, der Gallenblase und den Gallenwegen, dem Mesenterium oder in Lymphknoten (Lucena et al. 1997; Hsia et al. 1999; Song et al. 2012). Und auch extraintestinal (Lunge, Mediastinum, inneres weibliches Genital) wurden Pankreasheterotopien bereits vereinzelt diagnostiziert (Riemann et al. 2008).

Klinik

Pankreasektopien sind zum Großteil klinisch inapparent. Relevante Beschwerden entstehen in Abhängigkeit von der Lokalisation und der Art bzw. dem Ausmaß der krankhaften Prozesse im heterotopen Gewebe. Denkbar sind alle Pathologien, die sich auch im eutopen Pankreas manifestieren können. Hierzu zählen insbesondere akute (Kap. Akute Pankreatitis) und chronische Pankreatitiden (Kap. Chronische Pankreatitis), Pseudozysten (Kap. Chronische Pankreatitis), Nekrosen sowie Abszesse. Aber auch intraduktal-papillär muzinöse Neoplasien (IPMN, Kap. Zystische Neoplasien des Pankreas) sowie Malignome (zum Großteil duktale Adenokarzinome) können – wenn auch selten – in ektopem Pankreasparenchym entstehen (Song et al. 2012).
Die mit dem Pancreas aberrans einhergehende Symptomatik richtet sich nach der vorherrschenden krankhaften Veränderung und wird maßgeblich von der Lokalisation, der Größe und der Nähe zur Mukosa bestimmt (Armstrong et al. 1981; Watanabe et al. 2012). Kommt es im ektopen Pankreas beispielsweise zur akuten Pankreatitis, so führt dies vornehmlich zu abdominellen Schmerzen. Intestinale Ulzerationen rufen gastrointestinale Blutungen hervor, und raumfordernde präpylorische Prozesse manifestieren sich mit Zeichen der gastrointestinalen Passagestörung. Klinisch relevante Läsionen sind in der Regel >1,5 cm im Durchmesser und haben meist unmittelbaren Kontakt zur Mukosa oder beziehen diese mit ein (Armstrong et al. 1981).
Die häufigsten Symptome umfassen Übelkeit und Erbrechen (27 %), epigastrische Schmerzen (27 %) und Gewichtsverlust (18 %) (Eisenberger et al. 2004).

Diagnostik

Die sichere Diagnose eines Pancreas aberrans gelingt nur durch den histologischen Nachweis von Pankreasparenchym aus einer extrapankreatischen Region.
Mit Magendarmpassagen, Computertomographien und dem endosonographischen Ultraschall (EUS) lassen sich nur sehr unspezifische Befunde erheben, die sich nicht zur sicheren Abgrenzung gegen andere denkbare Entitäten (gastrointestinale Stromatumoren, neuroendokrine Tumoren, Leiomyome) eignen (Silva et al. 2006; Shanbhogue et al. 2009). Spezifischer ist die MRCP, da hier neben den entsprechenden Signalintensitäten des Pankreasparenchyms das pankreatische Gangsystem – pathognomonischerweise – nachgewiesen werden kann (Silva et al. 2006).
Laborchemische Untersuchungen sind in der Regel nicht wegweisend. So ist beispielsweise bei einer akuten Pankreatitis des ektopen Gewebes die Serumlipase meist aufgrund der geringen Parenchymmasse nur moderat erhöht (Shanbhogue et al. 2009), sodass hier falsch-negative Werte erhoben werden können.

Differenzialdiagnostik

Bei Patienten mit unspezifischen Beschwerden wie Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Gewichtsverlust kommen eine Vielzahl sicherlich häufigerer Differenzialdiagnosen in Betracht. Hierzu zählen insbesondere:
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen zu einer kleinen, in der Submukosa des oberen Gastrointestinaltraktes befindliche Raumforderung sind:
  • Neuroendokrine Tumoren (NET, Kap. Neuroendokrine Tumoren (NET) der Appendix, Kap. Neuroendokrine Tumoren (NET) des Kolons, Kap. Neuroendokrine Tumoren (NET) des oberen Gastrointestinaltraktes, Kap. Neuroendokrine Tumoren (NET) des Rektums, Kap. Neuroendokrine Tumoren (NET) in Ileum und Jejunum)

Therapie

Asymptomatische Patienten, bei denen sich die Diagnose einer Pankreasektopie – beispielsweise durch die Zusammenschau aus Bildgebung und Histologiegewinnung – sicher stellen lässt, benötigen in der Regel keine Therapie (Shanbhogue et al. 2009), da für das Pancreas aberrans nur ein sehr geringes malignes Entartungspotenzial und ein sehr langsames Wachstum beschrieben sind (Watanabe et al. 2012). Sind Patienten hingegen symptomatisch oder ist es unklar, ob eine maligne oder eine benigne Läsion vorliegt, so sollte diese mit kurativer Intention reseziert werden (Shanbhogue et al. 2009). Bei submukösen Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes hängt das Verfahren davon ab, ob die Muscularis propria durch den Tumor infiltriert ist. Ist die Muscularis propria frei, kann eine endoskopische Resektion (z. B. mittels endoskopischer Submukosadissektion, ESD) erfolgen. Ist sie infiltriert, sollte ein operatives Vorgehen bevorzugt werden.

Zusammenfassung

Die Pankreasektopie ist eine sehr seltene Entwicklungsstörung des Pankreas. Sie beschreibt das Vorhandensein von Pankreasgewebe an einer abnormalen Lokalisation. Die Ursache ist bislang unklar. Am häufigsten findet sich ektopes Pankreasgewebe in der Submukosa des oberen Gastrointestinaltraktes (Magen, Duodenum, Jejunum) und kann dort in Form von Pankreatitiden, raumfordernden Prozessen, gastrointestinalen Blutungen und malignen Entartungen klinisch apparent werden. Meist bleibt das Pancreas aberrans aber klinisch stumm. Die bildgebende Diagnostik erlaubt keine sichere Diagnosestellung. Erst durch den histologischen Nachweis lässt sich ein ektopes Pankreas belegen. Sind Patienten asymptomatisch, ist keine Therapie erforderlich. Besteht Unsicherheit bezüglich der Dignität, sollte die Läsion reseziert werden.

Pancreas anulare

Einleitung

Definition

Beim Pancreas anulare (lat. „ringförmiges Pankreas“) handelt es sich um eine seltene Entwicklungsstörung des Pankreas, die zur Gruppe der pankreatischen Migrationsanomalien zählt. Während der Embryonalentwicklung sind die Rotation der ventralen Anlage um das Duodenum und teilweise auch die Fusion beider Pankreasanlagen unvollständig, sodass Pankreasgewebe ringförmig die Pars descendens duodeni umgibt. Liegt hierbei ein breiter Pankreasparenchymsaum vor oder entwickelt sich in dem ringförmigen Abschnitt eine fibrosierende Pankreatitis, kommt es zur Ausbildung einer Duodenalstenose sowie zu duodenalen Ulzerationen, die sich sowohl im frühen Kindes-, aber auch erst im Erwachsenenalter klinisch manifestieren können.

Entstehung

Das Pankreas entwickelt sich aus einer ventralen und einer dorsalen Anlage, die aus dem embryonalen Darmrohr hervorgehen. Die kleinere ventrale Anlage entsteht wiederum aus zwei früh fusionierenden Anteilen (rechte und linke ventrale Anlage) und rotiert etwa in der siebten Schwangerschaftswoche mitsamt der Anlage für das hepatobiliäre System um das Duodenum. Die ventrale Anlage kommt letztlich kaudal der größeren dorsalen Pankreasanlage zum Liegen. Im weiteren Verlauf fusionieren beide Abschnitte mitsamt des pankreatischen Gangsystems. Die ventrale Anlage bildet den späteren ventrokaudalen Anteil des Pankreaskopfes und den Processus uncinatus (circa 2–20 % des Gesamtparenchyms), aus der dorsalen Anlage gehen der dorsale Anteil des Pankreaskopfes, der Pankreaskörper und der Pankreasschwanz hervor (80–98 % des Gesamtparenchyms).
Ein Pancreas anulare entsteht, wenn die Migration der ventralen Anlage um das Duodenum gestört ist. Folge dessen ist eine teils vollständige (komplettes Pancreas anulare), teils unvollständige (inkomplettes Pancreas anulare) Umhüllung der Pars descendens (Pars II) duodeni mit Pankreasparenchym. Das Ausmaß der Migration sowie der Fusion beider Pankreasanlagen variiert erheblich. Zahlreiche anatomische Varianten des Pancreas anulare und seines Gangsystems sind daher möglich. Bei einigen Patienten ist Letzteres mit einer gemeinsamen Mündung des Ductus Wirsungianus und dem Ductus choledochus in der Majorpapille regelrecht angelegt. Aber auch völlig getrennte Gangsysteme sind beschrieben, wobei dann zahlreiche kleine Pankreasgänge separat in das Duodenum münden können.
Das Zustandekommen dieser bereits 1818 von Tiedemann (Tiedemann 1818) erstmals beschriebenen und 1862 von Ecker (Ecker 1862) benannten Migrationsanomalie ist nicht abschließend geklärt. Es gibt bislang zwei 1910 postulierte Haupthypothesen, die versuchen, die Entstehung eines Pancreas anulare zu erklären:
1.
Leccos Theorie (Lecco 1910): Während der linke Anteil der ventralen Pankreasanlage atrophiert, haftet der rechte Anteil vor der Rotation am Duodenum und wird im Verlauf bis zur dorsalen Anlage gedehnt.
 
2.
Baldwins Theorie (Baldwin 1910): Der linke Anteil der ventralen Pankreasanlage atrophiert nicht und rotiert – gegenläufig zum rechten Anteil der ventralen Anlage – von ventral um das Duodenum.
 
Da diese beiden Hypothesen aber weiterhin Fragen bezüglich des Zustandekommens der verschiedenen Varianten des Pancreas anulare offen lassen, sind weitere Theorien entstanden. Diese postulieren unter anderem eine Hypertrophie und anschließende rotationsunabhängige Fusion beider Pankreasanlagen bzw. eine Adhärenz des linken Anteils der ventralen Anlage am Duodenum, bevor dieses im Rahmen der Embryonalentwicklung rotiert (Kamisawa et al. 2001). Je nach Lokalisation der Adhärenz der Pankreasanlage am Duodenum in Bezug zu den Gallenwegen lässt die letztgenannte Theorie eine Erklärung der verschiedenen anatomischen Varianten des Pancreas anulare zu.

Pathophysiologie

Die genaue Ursache des Pancreas anulare sowie dessen Entwicklung sind weiterhin unklar. Durch die oben genannten Hypothesen bestehen lediglich Erklärungsversuche.
Ein gehäuftes Auftreten findet man bei Kindern in Verbindung mit anderen kongenitalen Erkrankungen (Lerch et al. 2006) wie Trisomie 21 (Torfs und Christianson 1998), Meckel-Divertikeln, intestinalen sowie kardialen Fehlbildungen (Zyromski et al. 2008). Bei Erwachsenen besteht häufig eine Koexistenz mit dem Pancreas divisum (Zyromski et al. 2008; Sandrasegaran et al. 2009), einer chronischen Pankreatitis (Sandrasegaran et al. 2009) sowie Malignomen des pankreatobiliären Systems (Zyromski et al. 2008). Basierend auf Einzelfallberichten sprechen auch einige Autoren von einer familiären Belastung (Etienne et al. 2012).
Bereits Lecco und Baldwin gingen 1910 mit ihren Hypothesen davon aus, dass eine fehlerhafte Entwicklung der ventralen Anlage maßgeblich für die Entstehung eines Pancreas anulare ist. Spätere Untersuchungen bestätigten diese Annahme. Durch immunhistochemische Methoden ließ sich nachweisen, dass das ringförmige Pankreasgewebe beim Pancreas anulare von der ventralen Anlage stammt (Dowsett et al. 1989). Und auch molekularbiologische Untersuchungen stützen diese Entdeckung. Es konnte gezeigt werden, dass die Überexpression von „ventral-specific gene transmembrane 4 superfamily member 3“ (TM4SF3), einem Gen, welches spezifisch für die ventrale Pankreasanlage ist, zum Auftreten eines Pancreas anulare führt (Jarikji et al. 2009; Etienne et al. 2012). Bei dem Genprodukt von TM4SF3 handelt es sich um ein Membranprotein aus der Gruppe der Tetraspanine, welches die Fusion der ventralen mit der dorsalen Pankreasanlage reguliert (Jarikji et al. 2009).
Und auch Veränderungen im „Hedgehog“-Signalweg, der im Rahmen der Embryonalentwicklung eine wichtige Rolle spielt, scheinen an der Entstehung eines Pancreas anulare beteiligt zu sein (Hebrok et al. 2000; Etienne et al. 2012). Die genauen Signalwege sind aber bislang unklar.

Epidemiologie

Exakte Daten zur Prävalenz des Pancreas anulare liegen nicht vor. Je nach untersuchter Population schwanken die Angaben hierzu erheblich. In Autopsieserien finden sich Prävalenzen von etwa 1:20.000 (Ravitch und Woods 1950). Hierbei bleiben sicherlich einige Fälle unerkannt, da nicht bei jeder Autopsie eine Dissektion des Duodenums vorgenommen wird (Sandrasegaran et al. 2009). Und die aus ERCP-Studien bekannten, deutlich höheren Prävalenzen von etwa 1:250 (Baggott und Long 1991) entsprechen – aufgrund der erhöhten Wahrscheinlichkeit, pankreatische Anomalien in der untersuchten Population zu finden – sicher auch nicht der tatsächlichen Prävalenz in der Bevölkerung (Sandrasegaran et al. 2009).
Ein weiterer Grund, der eine exakte Erhebung der Prävalenz des Pancreas anulare erschwert, ist die Tatsache, dass nur etwa ein Drittel aller Patienten symptomatisch wird.

Klinik

Das Pancreas anulare kann sowohl bei Neonaten, aber auch erst bei adulten Patienten klinisch apparent werden. Etwa zwei Drittel aller Patienten bleiben lebenslang völlig asymptomatisch (Etienne et al. 2012). Das weibliche Geschlecht ist in beiden Altersgruppen häufiger betroffen (Zyromski et al. 2008).
Die klinische Manifestation unterscheidet sich je nach Altersgruppe.

Kinder

Das Pancreas anulare wird in etwa 50 % der symptomatischen Fälle bereits beim Neugeborenen, im Mittel am ersten Tag nach der Geburt, durch Zeichen einer Passagestörung im oberen Gastrointestinaltrakt klinisch apparent (Mortelé et al. 2006; Zyromski et al. 2008). Es kommt frühzeitig – sofern die Duodenalstenose distal der Gallengangmündung liegt – zu galligem Erbrechen, das Abdomen ist gebläht und die Akzeptanz der Neugeborenen zur Nahrungsaufnahme ist deutlich herabgesetzt. Pankreatitiden oder klinische Zeichen einer biliären Obstruktion sind in dieser Altersgruppe selten. Weitere Symptome hängen von den oben genannten, eventuell mit dem Pancreas anulare assoziierten angeborenen Fehlbildungen ab.

Erwachsene

Erwachsene Patienten mit Pancreas anulare werden in etwa 30–50 % der Fälle symptomatisch, meist im Alter zwischen 30 und 60 Jahren (Sandrasegaran et al. 2009), das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 47 Jahren (Zyromski et al. 2008). Die Art der Beschwerden hängt hierbei vom Ausmaß der duodenalen Obstruktion sowie den damit verbundenen Komplikationen ab. Begünstigend auf eine duodenale Obstruktion wirken insbesondere rezidivierende Pankreatitiden, die letztlich über fibrosierende Umbauprozesse zur Einengung der Pars descendens duodeni führen können. Zeichen einer relevanten duodenalen Obstruktion sind Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Völlegefühl, Erbrechen und Gewichtsverlust.

Komplikationen

Häufig treten im Stenosegebiet duodenale Ulzerationen mit entsprechenden Beschwerden einer gastroduodenalen Ulkuskrankheit auf (Urayama et al. 1995; Zyromski et al. 2008). Konsekutiv besteht hierbei die Gefahr einer Ulkusblutung, so dass sich das Pancreas anulare klinisch auch durch eine obere gastrointestinale Blutung manifestieren kann. Auch akute (Kap. Akute Pankreatitis) sowie chronische Pankreatitiden (Kap. Chronische Pankreatitis) mit entsprechender Symptomatik kommen relativ häufig vor (Abb. 4) (Yogi et al. 1999; Zyromski et al. 2008; Sandrasegaran et al. 2009), auch wenn der Kausalzusammenhang nicht sicher belegt ist. Es ist auffallend, dass sich die Entzündung lediglich im ringförmigen Areal des Pankreas und im angrenzenden Pankreaskopf abspielt. Die Ursache hierfür ist nicht abschließend geklärt. Man vermutet, dass es in diesem Bereich durch die veränderte Anatomie der Pankreasgänge zu einer Verminderung des Sekretflusses kommt (Gilinsky et al. 1987), was dann letztlich zur Induktion der pankreatischen Inflammation führt. Aber auch die beim Pancreas anulare gehäuft vorkommende Koexistenz eines Pancreas divisum (Kap. Pancreas divisum) (Sandrasegaran et al. 2009) wird als möglicher ätiologischer Faktor angesehen.
Obstruktionen der extrahepatischen Gallenwege sind seltener (Urayama et al. 1995; Shan et al. 2002), müssen aber immer an koexistierende periampulläre Neoplasien (Papillentumoren, Tumoren der Gallenwege) denken lassen (Shan et al. 2002), da ein gehäuftes Vorkommen bei Patienten mit Pancreas anulare beschrieben (Shan et al. 2002; Zyromski et al. 2008) und bislang nicht sicher widerlegt ist (Abb. 3).

Diagnostik

Die Art der Diagnostik des Pancreas anulare richtet sich nach der jeweiligen Altersgruppe.

Kinder

Bei Neugeborenen, die klinische Zeichen einer Magenausgangsstenose bieten, wird üblicherweise frühzeitig sonographisch oder mittels Röntgenaufnahme des Abdomens Diagnostik betrieben. Im Falle eines relevanten Pancreas anulare kommt hierbei das klassische „Double-bubble“-Zeichen (= doppelter Flüssigkeitsspiegel im dilatierten Magen und Duodenum) zur Darstellung, welches allerdings nicht spezifisch für ein Pancreas anulare ist. Da in einem solchen Fall die Indikation zur operativen Therapie gegeben ist, muss der Operation keine weitere Diagnostik zur ätiologischen Klärung vorausgehen.

Erwachsene

Bei erwachsenen Patienten mit entsprechender Symptomatik eines Pancreas anulare sollte differenzialdiagnostisch an diese kongenitale Anomalie gedacht werden. Hierbei liegt die Schwierigkeit nicht maßgeblich in der Darstellbarkeit des ringförmig angelegten Pankreas, sondern vielmehr darin, den Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und der Anomalie zu belegen, da ein Großteil der Patienten (etwa 50–70 %) asymptomatisch ist.

Methoden

Der Nachweis eines Pancreas anulare gelingt in der Regel kernspin- (Abb. 2) oder computertomographisch sowie mittels endoskopisch retrograder Pankreatikographie (ERP, Abb. 2 und 3). Meist gehen diesen Methoden – aufgrund der relativ unspezifischen Beschwerden – Untersuchungen wie die Sonographie, die Ösophagogastroduodenoskopie oder Magendarmpassage voraus. Hierbei lassen sich allerdings nur Hinweise auf ein Pancreas anulare erheben.
Kernspintomographie
Neben der konventionellen Magnetresonanztomographie (MRT) (Mortelé et al. 2006) und Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) wird die sekretinverstärkte MRCP (S-MRCP) heute von einigen Autoren als das Mittel der Wahl zur Diagnostik eines Pancreas anulare beschrieben (Sandrasegaran et al. 2009). Vorteil der MRCP und der S-MRCP gegenüber der konventionellen MRT ist die Tatsache, dass sowohl das Pankreasparenchym schnittbildmorphologisch als auch das Pankreas- und Gallengangsystem zwei- sowie dreidimensional dargestellt werden können. Bei der S-MRCP bewirkt Sekretin im Pankreas eine gesteigerte Bildung des bikarbonatreichen Sekrets sowie eine Tonuserhöhung des Oddi-Sphinkters und somit eine Dilatation des pankreatischen Gangsystems. Durch diese Dilatation lässt sich das Gangsystem kernspintomographisch noch besser darstellen.
Die Diagnose eines Pancreas anulare lässt sich einerseits anhand des ringförmigen Verlaufs des Pankreasgangs (Abb. 2) (Choi et al. 2004), andererseits durch die zirkuläre periduodenale Ausdehnung des Pankreasparenchyms stellen. Wie in einer retrospektiven Arbeit (Sandrasegaran et al. 2009) gezeigt werden konnte, ist dabei der Nachweis einer vollständigen Umhüllung des deszendierenden Duodenums mit Pankreasgewebe nicht zwingend erforderlich. Hoch spezifisch für ein Pancreas anulare sind – neben dem Nachweis eines kompletten Pankreasrings – ein im Verhältnis zum Duodenum posterolateral lokalisiertes (6–8 Uhr) sowie ein das Duodenum anterior und posterior unvollständig umhüllendes („Krokodilmaul-Form“) Pankreasparenchym. Bei Patienten, die bei entsprechender Symptomatik diese Befunde zeigten, ließ sich regelhaft operativ oder in der ERCP ein Pancreas anulare nachweisen. Bei solchen Patienten liegt meist – in dem Bereich der nicht abgebildet werden konnte – ein dünner Saum Pankreasparenchym in der Duodenalwand vor, der somit in der Bildgebung nicht erfasst wird.
Computertomographie
Auch computertomographisch gelingt die Darstellung eines Pancreas anulare. Hierbei gelten die gleichen morphologischen Spezifika wie bei der Kernspintomographie. Wegen der fehlenden Beurteilbarkeit des Gangsystems sollte aber der (S-)MRCP bei der gezielten Frage nach einem Pancreas anulare der Vortritt gelassen werden.
Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie
Wie die MRCP bietet die endoskopische retrograde Pankreatographie (ERP) die Möglichkeit, durch die Darstellung des anulären Verlaufs des Pankreasganges ein Pancreas anulare sicher nachzuweisen (Abb. 3 und 4) (Yogi et al. 1987).
In der Regel kann die duodenale Enge mit dem normalkalibrigen Duodenoskop passiert und die Majorpapille, die meist distal der Engstelle liegt, problemlos erreicht werden. Die Lage der Minorpapille ist variabel (proximal, auf Höhe oder distal der Engstelle).
Je nach anatomischer Variante des Pancreas anulare kann der anuläre Pankreasgang entweder in den intrapankreatischen Abschnitt des Ductus choledochus, in den Ductus Wirsungianus oder den Ductus Santorini münden (Lee et al. 2010). Nach dem jeweiligen Verlauf der Pankreasgänge sind sechs Typen des Pancreas anulare beschrieben (Yogi et al. 1987). Bei der häufigsten Form mündet der anuläre Gang in den Ductus Wirsungianus. Am zweithäufigsten verläuft der Ductus Wirsungianus um das Duodenum, mündet aber in der Majorpapille. Die restlichen Formen sind seltener. Bei ihnen mündet der anuläre Gang in verschiedenen Varianten in den Ductus Santorini oder den intrapankreatischen Abschnitt des Gallengangs.
Nachteil der ERP gegenüber der MRCP ist das Risiko einer Post-ERCP-Pankreatitis. Da eine endoskopische Therapie beim Pancreas anulare nur in Einzelfällen indiziert sein kann, sollte zur alleinigen Diagnostik des Pancreas anulare von einer ERP abgesehen werden.

Differenzialdiagnostik

Kinder

Bei Neugeborenen mit Zeichen der Magenausgangstenose kommen differenzialdiagnostisch die kongenitale Duodenalstenose bzw. -atresie sowie intraluminale Duodenalmembranen in Betracht.

Erwachsene

Bei erwachsenen Patienten mit Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Völlegefühl, Erbrechen und Gewichtsverlust ergibt sich eine Vielzahl sicherlich häufigerer Differenzialdiagnosen. Hierzu zählen u a.:

Therapie

Indikation

Bei Neugeborenen mit klinischen Zeichen eines relevanten Passagehindernisses im oberen Gastrointestinaltrakt besteht – unabhängig von der Ätiologie – eine Indikation zur zeitnahen operativen Therapie.
Asymptomatische erwachsene Patienten, bei denen ein Pancreas anulare als Zufallsbefund diagnostiziert wird, müssen nicht behandelt werden. Erwachsene Patienten mit symptomatischem Pancreas anulare sollten – ebenso wie Kinder – operativ therapiert werden. Gelegentlich kann es schwierig sein, den Kausalzusammenhang zwischen der Existenz des Pancreas anulare und den Beschwerden zu belegen.

Operative Therapie

Zur operativen Therapie des Pancreas anulare stehen prinzipiell zwei Methoden zur Verfügung: einerseits kann die Resektion des pankreatischen Anulus erfolgen, andererseits gibt es die Möglichkeit verschiedener Bypassverfahren. Die Resektion des Anulus wird heutzutage aufgrund der hohen verfahrensassoziierten Morbidität (Anastomoseninsuffizienzen, Pankreasfisteln, postoperative Pankreatitiden) nicht mehr empfohlen (Ladd und Madura 2001; Brönnimann et al. 2010; Etienne et al. 2012). Vielmehr wird – sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen – mittels Duodenoduodenostomie, Gastrojejunostomie oder Duodenojejunostomie die duodenale Engstelle umgangen (Ladd und Madura 2001; Sencan et al. 2002; Etienne et al. 2012). Der Stellenwert der einzelnen Verfahren wird unter Chirurgen kontrovers diskutiert.
Besteht komplizierend eine fokale chronische Pankreatitis (Kap. Chronische Pankreatitis) – eventuell in Kombination mit einer Pankreatikolithiasis – oder der Verdacht auf eine periampulläre Neoplasie, so ist die Indikation zum aggressiveren operativen Vorgehen im Sinne einer Duodenopankreatektomie gegeben (Brönnimann et al. 2010).

Verlauf und Prognose

Die Prognose von Neugeborenen mit Pancreas anulare hängt maßgeblich von der Vielzahl bzw. der Schwere der begleitend auftretenden Anomalien, weniger hingegen von den perioperativen Komplikationen ab (Bailey et al. 1993; Sencan et al. 2002; Escobar et al. 2004; Zyromski et al. 2008). Spätkomplikationen treten in etwa 12 % der Fälle auf, die späte Mortalitätsrate liegt bei etwa 6 % (Escobar et al. 2004).
Bei erwachsenen Patienten ist die Rate der operativen Komplikationen für die Prognose entscheidend. Welchen Einfluss das scheinbar gehäufte Vorkommen von Neoplasien des duodenopankreatikobiliären Systems (Shan et al. 2002; Zyromski et al. 2008) auf die Prognose von Patienten mit Pancreas anulare hat, ist unklar.

Zusammenfassung und Schlussfolgerung

Das Pancreas anulare ist eine seltene Entwicklungsstörung des Pankreas, bei der die Rotation der ventralen Pankreasanlage um das Duodenum unvollständig ist. Folge dessen ist ein ringförmig die Pars descendens duodeni umschließendes Pankreas. Klinisch manifestiert sich das Pancreas anulare in etwa einem Drittel aller Fälle. Führend sind sowohl bei Neugeborenen als auch bei Erwachsenen Zeichen der duodenalen Obstruktion. Komplikationen im Erwachsenenalter sind duodenale Ulzerationen mit der Gefahr einer Ulkusblutung sowie Pankreatitiden. Bei Kindern finden sich häufig weitere kongenitale, insbesondere kardiale sowie intestinale Anomalien. Bei Erwachsenen ist das Pancreas anulare mit weiteren kongenitalen Pankreasanomalien wie zum Beispiel dem Pancreas divisum, aber auch mit Neoplasien des duodenopankreatikobiliären Systems assoziiert. Der sichere Nachweis eines Pancreas anulare gelingt mittels (S-)MRCP, CT sowie ERP. Symptomatische Patienten werden immer operativ mittels Duodenoduodenostomie, Gastrojejunostomie oder Duodenojejunostomie behandelt. Während bei Kindern das Auftreten weiterer kongenitaler Anomalien prognoseentscheidend ist, hängt bei Erwachsenen die Prognose vom Auftreten perioperativer Komplikationen ab.

Pancreas bifidum

Definition

Das Pancreas bifidum (lat. „zweigeteiltes Pankreas“) ist eine sehr seltene Fusionsanomalie des Pankreas, bei der das Pankreas im Schwanzbereich einen zweigeteilten Hauptgang aufweist. Teilweise ist diese Teilung des Ductus Wirsungianus ebenfalls mit einer Trennung des Parenchyms im Pankreasschwanz assoziiert (Low et al. 2011). Die Ursache ist bislang unklar.

Pathophysiologie

Normalerweise entwickelt sich das Pankreas aus einer ventralen und einer dorsalen Anlage, die aus dem embryonalen Darmrohr hervorgehen. Die kleinere ventrale Pankreasanlage rotiert etwa in der siebten Schwangerschaftswoche um das Duodenum und kommt kaudal der größeren dorsalen Anlage zum Liegen. Im weiteren Verlauf fusionieren beide Abschnitte. Initial bildet sich im Rahmen dieses Fusionsprozesses ein primitives Netzwerk aus kleinen Pankreasgängen aus. Später entwickelt sich der zentral gelegene große Pankreashauptgang. Es wird davon ausgegangen, dass es in dieser Entwicklungsphase zur Ausbildung des zweigeteilten Hauptgangs kommt (Dinter et al. 2007).

Epidemiologie

Exakte Angaben zur Prävalenz existieren nicht. In einer retrospektiven Analyse von 650 ERCP-Befunden war in sechs Fällen ein Pancreas bifidum nachzuweisen (Uomo et al. 1995). Im klinischen Alltag handelt es sich meist um extrem seltene Zufallsbefunde.

Diagnostik

Die Diagnose gelingt mittels Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie und endoskopisch retrograder Cholangiopankreatikographie (Abb. 5 und 6), da hierbei der zweigeteilte Pankreasgang zur Darstellung kommt (Dinter et al. 2007). In Computertomographien wird häufig ein raumfordernder Pankreasprozess beschrieben (Flora und Katon 1993), der dann Anlass zu weiterer Diagnostik gibt.
Spezifische Beschwerden werden dem Pancreas bifidum nicht zugeschrieben. Und auch ein malignes Potenzial lässt sich bislang aus Langzeitdaten nicht ableiten (Dinter et al. 2007).

Therapie

Eine Therapie dieser – aus aktueller Sicht als benigne Normvariante einzustufenden – Pankreasanomalie ist nicht notwendig.

Pancreas divisum

Einleitung

Definition

Das Pancreas divisum (lat. „getrenntes Pankreas“) ist die häufigste kongenitale anatomische Anomalie des Pankreas. Es entsteht aufgrund einer unvollständigen Fusion der ventralen und dorsalen Pankreasanlage während des zweiten Schwangerschaftsmonats und zählt somit zur Gruppe der Fusionsanomalien des Pankreas.

Entstehung

Beide Pankreasanlagen entstehen aus dem embryonalen Darmrohr. Die kleinere ventrale Anlage rotiert im Laufe der Embryonalentwicklung mitsamt der Anlage für das hepatobiliäre System um das Duodenum und kommt kaudal der größeren dorsalen Pankreasanlage zum Liegen. Im weiteren Verlauf fusionieren beide Abschnitte. Die ventrale Anlage bildet den späteren ventrokaudalen Anteil des Pankreaskopfes und den Processus uncinatus (ca. 2–20 % des Gesamtparenchyms), aus der dorsalen Anlage gehen der dorsale Anteil des Pankreaskopfes, der Pankreaskörper und Pankreasschwanz hervor (80–98 % des Gesamtparenchyms). Durch die unterschiedlichen Möglichkeiten der Gangfusionen ergeben sich verschiedene anatomische Varianten des pankreatischen Gangsystems (Abb. 7).

Einteilung

Normalerweise verbinden sich der Gangabschnitt der ventralen Anlage und das Gangsystem der dorsalen Anlage zum Ductus pancreaticus major/Ductus Wirsungianus. Das Pankreassekret wird dann über die Papilla duodeni major ins Duodenum drainiert. Beim Pancreas divisum ist diese Gangfusion unvollständig (inkomplettes Pancreas divisum, Abb. 7c) oder nicht erfolgt (komplettes Pancreas divisum, Abb. 7e).
Häufig liegt zudem ein schmalkalibriger residueller Gang der dorsalen Anlage vor (Ductus pancreaticus minor/Ductus Santorini), der entweder nur mit dem Duodenum („reverses Pancreas divisum“, Abb. 7f), nur mit dem Ductus Wirsungianus (Abb. 7b) oder mit beiden verbunden sein kann (normales Pankreas, Abb. 7a). In ca. 30 % der Fälle mündet der Ductus Santorini über die Papilla duodeni minor proximal der Majorpapille ins Duodenum. In ca. 93 % der Fälle ist der Ductus Santorini mit dem Duodenum und dem Ductus Wirsungianus verbunden.
In seltenen Fällen (ca. 2 %) existiert lediglich das Gangsystem der dorsalen Anlage (isoliertes Dorsalsegment, Abb. 7d), sodass die Drainage des Pankreassekrets ausschließlich über die Papilla duodeni minor erfolgt.
Die Einteilung des Pancreas divisum erfolgt nach Warshaw (Tab. 1).
Tab. 1
Einteilung des Pancreas divisum nach Warshaw (Warshaw et al. 1990)
Typ
Bezeichnung
Beschreibung
Häufigkeit
I
Komplettes Pancreas divisum
Beide Pankreasgänge existieren. Es besteht keine Verbindung.
Ca. 5 %
II
Isoliertes Dorsalsegment
Lediglich das Gangsystem der dorsalen Anlage existiert. Die Drainage des Pankreassekrets erfolgt ausschließlich über die Papilla duodeni minor.
Ca. 2 %
III
Inkomplettes Pancreas divisum
Beide Pankreasgänge existieren. Es besteht eine kleinkalibrige Verbindung zwischen beiden Gängen.
Ca. 15 %

Pathophysiologie

Beim Pancreas divisum handelt es sich um eine sporadische Entwicklungsvariante des Pankreas. Bislang gibt es keine Hinweise darauf, dass es sich auf der Grundlage genetischer Mutationen oder Polymorphismen entwickelt (Bertin et al. 2012).

Epidemiologie

Die exakte Prävalenz des Pancreas divisum ist nicht bekannt. Häufigkeitsangaben existieren aus Autopsieserien und retrospektiven Untersuchungen, meist an Patienten, die sich einer ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie) unterzogen.
In Autopsieserien lässt sich in ca. 5–10 % der Fälle ein komplettes Pancreas divisum nachweisen (Stimec et al. 1996; Lehman und Sherman 1998; Bertin et al. 2012). In verschiedenen ERCP-Studien variiert die Prävalenz teils erheblich (2–50 %), was insbesondere von den jeweils unterschiedlichen untersuchten Populationen und der Vollständigkeit des Pankreatogramms abhängt. In zwei großen retrospektiven Analysen von 500 bzw. 1825 Patienten, bei denen eine ERCP durchgeführt wurde, liegt die Prävalenz des Pancreas divisum bei 2 % (Agha und Williams 1987) bzw. 7,5 % (Bernard et al. 1990).
Ein gehäuftes Vorkommen (12–26 % bzw. bis zu 50 %) beschreiben einige Autoren (Bernard et al. 1990; Dhar et al. 1996) bei Patienten mit (vermeintlich) idiopathischer Pankreatitis. Dieses scheinbar gehäufte Vorkommen galt lange Zeit als wesentliches Argument, einen Kausalzusammenhang zwischen dem Vorhandensein eines Pancreas divisum und einer Pankreatitis anzunehmen. Vielen dieser Arbeiten fehlt aber aus heutiger Sicht die Genauigkeit bei der Erhebung des tatsächlichen Grundes der Pankreatitis. So wurden genetische Mutationen, autoimmune Phänomene (autoimmune Pankreatitis, AIP; (Kap. Chronische Pankreatitis)) sowie Tumoren (insbesondere intraduktal papillär muzinöse Neoplasien, IPMN; Kap. Zystische Neoplasien des Pankreas) nicht in die ätiologischen Überlegungen miteinbezogen. Aktuelle Arbeiten (Bertin et al. 2012) zeigen eindrücklich, dass sich die Häufigkeit eines Pancreas divisum zwischen Patienten mit idiopathischer Pankreatitis (5 %) und völlig beschwerdefreien Patienten (7 %) statistisch nicht unterscheidet. Und auch Patienten mit äthyltoxischer Pankreatitis weisen die gleiche Prävalenz wie asymptomatische Patienten auf (7 %). Somit scheinen die beim Pancreas divisum vorhandenen Ganganomalien einen alkoholtoxisch-induzierten Schaden des Pankreas – wie früher teilweise vermutet – nicht zu begünstigen.

Klinik

Symptomatik

Die möglichen Symptome sowie Komplikationen einer – sofern durch ein Pancreas divisum hervorgerufenen – akuten (Kap. Akute Pankreatitis) sowie chronischen Pankreatitis (Kap. Chronische Pankreatitis) entsprechen denen einer Pankreatitis anderer Genese.

Klinische Manifestation und Relevanz

Eine Korrelation zwischen der reinen Existenz eines Pancreas divisum und einer daraus resultierenden klinischen Manifestation im Sinne einer akut rezidivierenden oder chronischen Pankreatitis wird seit vielen Jahren kontrovers diskutiert. Man vermutet bei Patienten mit Pancreas divisum eine klinische Apparenz in lediglich weniger als 5 % der Fälle.
Die Rationale, die einen Kausalzusammenhang zwischen Pancreas divisum und Pankreatitis vermuten ließ, ist die Tatsache, dass beim Pancreas divisum der Großteil des exokrinen Pankreassekrets durch die für die Sekretmenge relativ zu kleine Minorpapille drainiert wird. Hierdurch kommt es zu einer konsekutiven funktionellen Obstruktion des Sekretflusses, zur intraduktalen Druckerhöhung und letztlich über eine Aktivierung von Proteasen in den Azinuszellen zur Induktion der pankreatischen Inflammation (Warshaw et al. 1983). Diese durch die aktuelle Literatur nicht valide belegbare Annahme der funktionellen Obstruktion der Minorpapille war lange Zeit Grund dafür, eine Papillotomie der Minorpapille durchzuführen. Es gibt hingegen zahlreiche Arbeiten, die den Zusammenhang zwischen reiner Existenz eines Pancreas divisum und einer akut rezidivierenden oder chronischen Pankreatitis widerlegen konnten (Burtin et al. 1991; Spicak et al. 2007; Bertin et al. 2012). Basierend auf diesen Arbeiten bewerten die Autoren der geltenden S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) zur chronischen Pankreatitis (Hoffmeister et al. 2012) den Zusammenhang zwischen Pancreas divisum und chronischer Pankreatitis folgendermaßen: „Das Vorliegen eines Pancreas divisum ohne weitere Risikofaktoren führt eher nicht zu einer chronischen Pankreatitis (Evidenzgrad 3b)“.
Vielmehr muss das Pancreas divisum bei idiopathischen Pankreatitiden aufgrund aktueller Arbeiten (Bertin et al. 2012) als ätiologischer Kofaktor genetischer Mutationen (Mutationen im CFTR-, SPINK1-, PRSS1-Gen) angesehen werden, die bekanntermaßen für das Auftreten von Pankreatitiden prädisponieren. Liegt bei Patienten gleichzeitig ein Pancreas divisum und eine Mutation im PRSS1-, CFTR- oder SPINK1-Gen vor, so steigt das Risiko für eine Pankreatitis erheblich. Die alleinige Mutation, z. B. im CFTR-Gen, führt ebenfalls nicht bei allen Patienten zur Pankreatitis. Ein Grund für das erhöhte Pankreatitisrisiko bei Koexistenz von Pancreas divisum und den genannten Mutationen könnte das gemeinsame Auftreten eines durch die Mutation bedingten zähen, viskösen Pankreassekrets bei gleichzeitig funktionell stenosierter Minorpapille sein (Bertin et al. 2012).

Diagnostik

Da das Pancreas divisum in schätzungsweise über 95 % der Fälle klinisch inapparent als anatomische Normvariante unerkannt vorliegt, ergibt sich hieraus die Konsequenz, dass lediglich bei einer recht kleinen Gruppe an Patienten gezielt nach einem Pancreas divisum gesucht werden sollte. Hierzu zählen Patienten mit – nach vollständiger Abklärung alternativer Ursachen – idiopathischer, akut rezidivierender Pankreatitis. Die S3-Leitlinie der DGVS zur chronischen Pankreatitis 2012 (Hoffmeister et al. 2012) empfiehlt zudem: „Im Kindesalter sollte bei Auftreten einer akuten idiopathischen Pankreatitis ätiologisch an Anomalien des hepatopankreatikobiliären Systems gedacht werden.“
Das Pancreas divisum als anatomische, vom normalen Gangsystem des Pankreas abweichende Variante zu erkennen, stellt heutzutage keine Schwierigkeit dar. Als nicht invasives Verfahren stellt die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) die Methode der Wahl dar. In Ergänzung mit einer Magnetresonanztomographie des Pankreas ermöglicht sie mit hoher Sensitivität und Spezifität die Darstellung des Gangsystems mit seinen Anomalien sowie des Parenchyms. Die Schwierigkeit liegt dann darin, Patienten zu erkennen, die von einer therapeutischen Intervention profitieren. Grund hierfür ist die oben erwähnte Unsicherheit bezüglich des Kausalzusammenhangs zwischen Beschwerden und der Existenz eines Pancreas divisum.
Um eine pathologische Einengung der Minorpapille – als vermuteten ätiologischen Faktor rezidivierender Pankreatitiden – beim Pancreas divisum zu erkennen und somit ein behandelbares Korrelat hierzu zu erhalten, wurden verschiedene Diagnosekriterien untersucht. Hierzu zählen unter anderem eine isolierte Dilatation des Ductus Santorini (Sonographie, Computertomographie [CT], ERCP, MRCP) mit ebenso lediglich in der dorsalen Anlage lokalisierten bildmorphologischen Zeichen einer chronischen Pankreatitis (CT), der Nachweis einer Santorinizele (ERCP, MRCP; Abb. 13), also einer zystischen Dilatation des terminalen Abschnitts des Ductus Santorini, ein verzögerter Kontrastmittelabfluss (≥12 min) nach dorsaler Duktographie (ERCP) und „pathologisch“ erhöhte Drücke der Minorpapille (Manometrie). Da alle diese Kriterien nicht ausreichend validiert sind, um eine tatsächlich relevante pathologische Stenosierung der Minorpapille zu erkennen, ist deren Nutzen – insbesondere als prädiktive Marker eines späteren Therapieerfolgs – fraglich.

Methoden

Die ERCP galt lange Zeit als Goldstandard zur Diagnostik des Pancreas divisum. Mit zunehmender Verfügbarkeit, Genauigkeit und aufgrund des fehlenden Risikos einer Post-ERCP-Pankreatitis und des Vorteils, dass das Pankreasparenchym schnittbildmorphologisch mitbeurteilt werden kann, ist zur alleinigen Diagnostik eines Pancreas divisum ohne geplante Intervention die MRCP heute hierfür Mittel der Wahl. Eine ERCP sollte daher heute nur noch bei geplanter therapeutischer Intervention auf der Basis des MRCP-Befundes und der klinischen Indikationsstellung erfolgen.

Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie

Die Wahrscheinlichkeit, ein komplettes Pancreas divisum mittels ERCP zu erkennen, steigt mit der Erfahrenheit des Untersuchers. Eine Schwierigkeit kann hierbei sein, dass neben der Majorpapille auch die Minorpapille intubiert werden muss, da sonst die dorsale Anlage nicht dargestellt werden kann (dorsale Duktographie, Abb. 8). Bei erfahrenen Untersuchern gelingt die Kanülierung der Minorpapille in bis zu 95 % der Fälle (Benage et al. 1990; Lehman und Sherman 1998). Da die Lokalisierung der Minorpapille in ca. 30 % der Fälle nicht auf Anhieb gelingt, kann intravenöse Sekretinstimulation – ggf. in Kombination mit Methylenblauapplikation auf die vermutete Lokalisation der Minorpapille – das Auffinden der Papille erleichtern (Abb. 14), da es durch Sekretin zur Steigerung des exokrinen Sekretflusses kommt (Neuhaus 2004). Ob in dieser Situation, in der ein gesteigerter Sekretfluss vorliegt, die gegen die Flussrichtung des Sekrets gerichtete Kontrastmittelapplikation in den Pankreasgang gegebenenfalls das Risikos einer Post-ERCP-Pankreatitis steigert, lässt sich aus der aktuellen Literatur nicht sicher entnehmen. Es gibt hingegen Hinweise darauf, dass die intravenöse Sekretinapplikation vor dem Auftreten einer Post-ERCP-Pankreatitis schützen kann und zwar insbesondere bei Patienten, bei denen eine biliäre Sphinkterotomie durchgeführt wird (Jowell et al. 2011).
Zur vollständigen Diagnostik eines Pancreas divisum gehört zudem die Kanülierung der Majorpapille. Hierbei zeigt sich im Falle eines kompletten Pancreas divisum ein Gangabbruch (Abb. 9). Dabei lässt sich der gleichmäßige Übergang des Hauptganges in zart auslaufende Seitenäste üblicherweise gut von einem abrupten Abbruch infolge anderer Ursachen (benigne, maligne) differenzieren. Liegt hingegen ein inkompettes Pancreas divisum vor, so kontrastieren sich über die Majorpapille sowohl der Ductus Wirsungianus als auch – fortgeleitet über einen schmalkalibrigen Seitenast – der Ductus Santorini (Abb. 10). Auch nach Kontrastierung über die Minorpapille kommt aufgrund der Verbindung zwischen Ductus Wirsungianus und Ductus Santorini ein komplettes Pankreatogramm zur Darstellung (Abb. 11).

Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie

Die MRCP ist heute das Mittel der Wahl zur Diagnostik eines Pancreas divisum (Abb. 12 und 13). Zahlreiche Arbeiten konnten für diese Methode eine hohe Sensitivität (ca. 90–100 %) und Spezifität (ca. 96–100 %) belegen (Bret et al. 1996; Bertin et al. 2012). Trotz dieser hohen Genauigkeit beschreiben einige Autoren (Manfredi et al. 2000; Matos et al. 2001; Hellerhoff et al. 2002; Akisik et al. 2006; Mosler et al. 2012) eine Verbesserung der Sensitivität durch eine vorherige intravenöse Sekretinapplikation („secretin-enhanced magnetic resonance cholangiopancreatography“, S-MRCP). Sekretin bewirkt im Pankreas eine gesteigerte Bildung des bikarbonatreichen Sekrets sowie eine Tonuserhöhung des Oddi-Sphinkters und somit eine Dilatation des pankreatischen Gangsystems (Akisik et al. 2006). Durch diese Dilatation lässt sich das Gangsystem kernspintomographisch besser darstellen.

Sonographie

Auch im transabdominellen und insbesondere im endosonographischen Ultraschall (EUS) lassen sich Hinweise auf ein Pancreas divisum erheben (u. a. Echoarmut der ventralen Anlage, fehlende Darstellbarkeit des ventralen Gangs, dilatierter/dominanter dorsaler Gang). Für die Endosonographie sind hierbei Sensitivitäten von bis zu über 95 % beschrieben. Aufgrund der deutlichen Überlegenheit von MRCP und ERCP in der anatomischen Darstellung des Gangsystems steht die Sonographie hier allerdings im Hintergrund.

Differentialdiagnostik

Die klinische Apparenz des Pancreas divisum ist mit etwa 5 % insgesamt selten. Bei Patienten mit akut rezidivierender sowie chronischer Pankreatitis sollten daher initial die wesentlich häufigeren Ätiologien (symptomatische Cholezysto- bzw. Choledocholithiasis, Alkohol, Medikamente, hereditäre Genese, Virusinfektionen, Hypertriglyzeridämie, Hyperkalzämie, stumpfe Bauchtraumen) abgeklärt werden.

Therapie

Lange Zeit war die Therapie des symptomatischen Pancreas divisum Domäne der Chirurgie (Sphinterotomie oder -plastie). Da bislang weiter Uneinigkeit bezüglich des Kausalzusammenhangs zwischen Pancreas divisum und rezidivierenden Oberbauchschmerzen sowie Pankreatitiden unklarer Genese herrscht, ist ein zurückhaltendes bzw. minimal-invasives Vorgehen zu bevorzugen. Ein endoskopisches Verfahren findet zudem bei Patienten eher Zuspruch, zumal die Ergebnisse der endoskopischen und der operativen Methode nahezu gleichwertig erscheinen. Allerdings wurden bisher keine vergleichenden Studien durchgeführt. Eine randomisierte Studie ist wahrscheinlich aufgrund der schwierigen Rekrutierung von Patienten auch nur schwer realisierbar. Üblicherweise wird aufgrund der geringeren Invasivität zunächst ein endoskopisches Verfahren gewünscht, da eine Operation nach Versagen immer noch erfolgen kann.
Eine Ausnahme könnten hingegen Patienten mit chronischer Pankreatitis und Pancreas divisum darstellen. Eine 2007 publizierte Studie (Cahen et al. 2007) zum Vergleich der operativen mit der endoskopischen Therapie bei Patienten mit chronischer Pankreatitis und präpapillärer Pankreasgangstenose – aber ohne Pancreas divisum – konnte eine hochsignifikante Überlegenheit der operativen Therapie feststellen. Ob diese Feststellung auch auf Patienten mit Pancreas divisum übertragbar ist, lässt sich allerdings nicht sicher beantworten.

Indikation zur endoskopischen Therapie

Um der Frage nach dem Nutzen einer endoskopischen Therapie bei Patienten mit Pancreas divisum nachzugehen und entsprechende optimale Therapieoptionen zu ermitteln, sind diesbezüglich in den letzten Jahren zahlreiche Studien entstanden.
Viele Arbeiten konnten hierbei durch die endoskopische Therapie (Stenting des Ductus Santorini, Sphinkterotomie der Minorpapille) mit einem zweijährigen „follow-up“ gute Erfolge nachweisen – vornehmlich gemessen an der Häufigkeit rezidivierender Pankreatitisepisoden (Lans et al. 1992; Ertan 2000; Heyries et al. 2002). Die Gesamtdauer des Stentings lag – mit Stentwechseln alle zwei bis drei Monate – zwischen acht und maximal zwölf Monaten.
Ein Langzeitstenting des dorsalen Gangsystems kann aufgrund der aktuellen Literatur nicht empfohlen werden. Gründe hierfür sind die hiermit assoziierten typischen Risiken wie Stentokklusionen und Stentmigrationen, akute Pankreatitiden bei Stentverschlüssen sowie Gangstenosen, Gangperforationen und Pseudozysten. Zudem lassen sich in 30–80 % der Fälle durch das Langzeitstenting induzierte Veränderungen des Gangsystems nachweisen, die denen einer chronischen Pankreatitis ähneln (Kozarek 1990; Smith et al. 1996; Ertan 2000).
Somit besteht bei folgender Patientengruppe mit Pancreas divisum eine Indikation für eine endoskopische Therapie: Patienten mit Pancreas divisum, nachgewiesenermaßen akut rezidivierender Pankreatitis sowie Ausschluss einer anderen Genese der Pankreatitis (einschließlich erblicher Formen). In unserer Klinik sehen wir eine Indikation erst nach zumindest zweimaligen Attacken einer akuten Pankreatitis. Diese müssen gut dokumentiert worden sein, insbesondere bezüglich eines erhöhten Wertes der Serumlipase (≥3× der Norm) zum Zeitpunkt der typischen klinischen Symptomatik.
Die aktuellen S3-Leitlinien der DGVS zur chronischen Pankreatitis 2012 (Hoffmeister et al. 2012) bewerten die Indikation zur endoskopischen Therapie beim Pancreas divisum ohne nähere Spezifizierung folgendermaßen: „In Einzelfällen kann eine endoskopische Intervention sinnvoll sein.“

Methode

Liegt eine entsprechende Indikation zur endoskopischen Therapie des Pancreas divisum vor, sollte eine Papillotomie der Minorpapille mit einem Kurzzeitstenting des Ductus Santorini erfolgen (Abb. 14) (Neuhaus 2004). Die Nadelmesserpapillotomie und die konventionelle Papillotomie sind hierbei nahezu gleichwertig (Attwell et al. 2006). Lediglich bei Patienten, die ein hohes Risiko haben, eine Post-ERCP-Pankreatitis zu entwickeln, scheint die Nadelmesserpapillotomie der konventionellen Papillotomie bezüglich des Post-ERCP-Pankreatitis-Risikos überlegen zu sein (Varadarajulu und Wilcox 2006).

Verlauf und Prognose

Erfolgsaussichten einer endoskopischen Intervention

Etwa 75 % der endoskopisch therapierten Patienten (Papillotomie mit kurzfristigem Stenting der Minorpapille) scheinen langfristig von dieser Therapie zu profitieren (Norton und Petersen 1999). Allerdings gibt es hierzu keine adäquaten prospektiven Langzeitbeobachtungen mit ausreichend hohen Patientenzahlen. Gerade bei Patienten mit nur gelegentlich rezidivierenden akuten Pankreatitiden würden sie eine sehr lange Nachbeobachtung erfordern. Darüber hinaus ließe sich der Nutzen im Vergleich mit einer Kontrollgruppe belegen.
Ob bei therapierefraktärem Stenting der Minorpapille mit Plastikprothesen der Wechsel auf selbstexpandierende Metallstents (SEMS) eine adäquate Alternative darstellt, ist fraglich. Es gibt Einzellfallberichte (Liao et al. 2009), die ein solches Vorgehen als mögliche Option darstellen. Ob hierbei das initiale Therapieversagen als Ausdruck eines insuffizienten Stentings oder nicht etwa als Ausdruck eines fehlenden Kausalzusammenhangs zwischen Symptomatik und Pancreas divisum gewertet werden sollte, bleibt offen. Außerhalb von Studien sollten pankreatische Metallstents grundsätzlich nicht eingesetzt werden, da das Risiko erheblicher Schäden am Gangsystem nicht kalkulierbar ist und hoch erscheint.

Restenoseraten

Die Rate an Restenosen nach erfolgtem Stenting der Minorpapille liegt – soweit aufgrund weniger Daten und eigener Erfahrungen beurteilbar – bei ca. 10–20 %.

Post-ERCP-Pankreatitis

Das Gesamtrisiko eine Post-ERCP-Pankreatitis zu entwickeln, liegt bei Patienten mit Pancreas divisum bei etwa 6,8 % (Moffatt et al. 2011). Hierbei schließt dieses Gesamtrisiko auch Patienten mit ein, bei denen keine Kanülierung der Minorpapille oder nur ein Pankreatogramm durchgeführt wurde. Bei der Subgruppe, deren Minorpapille kanüliert wurde und die eine Papillotomie erhalten haben, liegt das Post-ERCP-Pankreatitis-Risiko mit zumindest 10 % hingegen höher. Entsprechend der Leitlinien der European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) sollten zur Senkung des Risikos neben der Platzierung eines kurzen Plastikstents (5 Fr) in den Pankreasgang unmittelbar nach dem Eingriff 100 mg Indomethazin als Suppositorium appliziert werden (Dumonceau et al. 2014).
Da alle Daten zum Interventionsrisiko aus endoskopischen Zentren stammen, sollten diese Interventionen – unter Berücksichtigung der individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung – Zentren mit ausreichend hoher Erfahrung in der therapeutischen ERCP vorbehalten bleiben. Es besteht Konsens, dass Interventionen via Minorpapille mit dem höchsten Grad an Komplexität der ERCP einhergehen (Cotton et al. 2011).

Malignes Entartungsrisiko

Aus kleinen retrospektiven Untersuchungen ergeben sich Hinweise darauf, dass bei Patienten mit Pancreas divisum ein erhöhtes Risiko besteht, Adenokarzinome des Pankreas zu entwickeln (Traverso et al. 1993; Kamisawa et al. 2005; Nishino et al. 2006; Takuma et al. 2010). Da sich die erhöhte Rate an malignen Tumoren lediglich im dorsalen Anteil des Pankreas befand, schlussfolgerten die Autoren, dass die funktionelle Gangobstruktion beim Pancreas divisum die Onkogenese begünstige. Ob sich aus diesen Daten tatsächlich ein Karzinomrisiko ableiten lässt, ist fraglich, und es bedarf weiterer Untersuchungen, um diesen Sachverhalt zu klären.
Bezüglich des Risikos cholangiozellulärer Karzinome gibt es ebenfalls keine eindeutigen Daten. So lassen einerseits Arbeiten eine Assoziation cholangiozellulärer Karzinome mit dem Pancreas divisum vermuten (Nugent et al. 1993), während dies durch aktuellere Publikationen (Fatima et al. 2007) nicht bestätigt werden kann.

Zusammenfassung und Schlussfolgerung

Das Pancreas divisum ist die häufigste kongenitale anatomische Anomalie des Pankreas. Es entsteht als sporadische Entwicklungsvariante des Pankreas aufgrund einer unvollständigen Fusion der ventralen mit der dorsalen Pankreasanlage. Als Folge dessen sind der Ductus Wirsungianus und der Ductus Santorini nicht (komplettes Pancreas divisum) oder nur unvollständig (inkomplettes Pancreas divisum) miteinander verbunden, sodass der Großteil des exokrinen Pankreassekrets durch die Minorpapille drainiert wird. Bis heute wird kontrovers diskutiert, ob die Existenz eines Pancreas divisum und die damit einhergehende Obstruktion des pankreatischen Sekretflusses ein erhöhtes Risiko für das Auftreten akut rezidivierender oder chronischer Pankreatitiden darstellt. Mittel der Wahl zum Nachweis eines Pancreas divisum ist die (S-)MRCP. Eine ERCP sollte heute nur noch bei geplanter therapeutischer Intervention erfolgen. Patienten mit Pancreas divisum, nachgewiesenermaßen mindestens zweimaligen Attacken einer akuten Pankreatitis sowie Ausschluss einer anderen Genese der Pankreatitis können endoskopisch therapiert werden. Mittel der Wahl ist die Papillotomie der Minorpapille mit einem Kurzzeitstenting des Ductus Santorini, wovon etwa 75 % der Patienten langfristig profitieren. Ob beim Pancreas divisum das Risiko, Karzinome des pankreatikobiliären Systems zu entwickeln, erhöht ist, kann nicht abschließend beantwortet werden.
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