DGIM Innere Medizin
Autoren
Andreas Klemmer und Claus Vogelmeier

Exazerbation einer obstruktiven Atemwegserkrankung (Asthma/COPD)

Als Exazerbation der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) wird eine akute Verschlechterung des Krankheitsbildes bezeichnet, die über die üblichen Tagesschwankungen hinausgeht und eine (vorübergehende) Änderung der medikamentösen Therapie notwendig macht. Als akute Exazerbation eines Asthma bronchiale wird eine Verschlechterung der Asthmasymptome bezeichnet, die eine Intensivierung der Bedarfsmedikation und ggf. weitere medizinische Maßnahmen erforderlich macht. Die Therapieoptionen bei der COPD-Exazerbation und bei der akuten Exazerbation des Asthma bronchiale und beim akuten Asthmaanfall sind schweregradabhängig.

Akute Exazerbation der COPD (AECOPD)

Definition

Als Exazerbation der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) wird eine akute Verschlechterung des Krankheitsbildes bezeichnet, die über die üblichen Tagesschwankungen hinausgeht und eine (vorübergehende) Änderung der medikamentösen Therapie notwendig macht.

Ätiologie/Klinik

Leitsymptome einer COPD-Exazerbation sind die Zunahme der Dyspnoe, möglicherweise begleitet von Husten, zunehmender Sputummenge und vermehrter Sputumpurulenz sowie Engegefühl in der Brust. COPD-Exazerbationen treten meistens während der kalten Jahreszeit auf und sind häufig durch virale und/oder bakterielle Infektionen ausgelöst. In etwa 30 % der Fälle kann jedoch kein Auslöser identifiziert werden. Die häufigsten Erreger einer COPD-Exazerbation sind:
  • Bakterien: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, in fortgeschrittenen Stadien auch Enterobakterien sowie Pseudomonas aeroginosa
  • Viren: Influenzaviren, RSV („respiratory syncytial virus“), Rhinoviren, Coronaviren, Adenoviren.
Die Häufigkeit von COPD-Exazerbationen konnte als wichtiger Risikofaktor für einen schweren Verlauf der Erkrankung identifiziert werden; Patienten mit mindestens zwei Exazerbationen pro Jahr haben ein hohes Risiko auch in Zukunft zu exazerbieren. Dies wurde auch in der aktuellen COPD-Klassifikation berücksichtigt (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013).

Diagnostik

Eine COPD-Exazerbation sollte grundsätzlich diagnostische und therapeutische Maßnahmen nach sich ziehen. Folgende diagnostischen Maßnahmen sind bei Verdacht auf eine COPD-Exazerbation in Erwägung zu ziehen:
  • Pulsoxymetrie und kapilläre bzw. arterielle Blutgasanalyse (Hypoxie, Hyperkapnie, respiratorische Azidose)
  • Röntgen-Thorax in zwei Ebenen (Infiltrate, Pneumothorax, Zeichen der Herzinsuffizienz), ggf. Angio-Computertomographie des Thorax (Lungenarterienembolie)
  • Labor: kleines Blutbild, Leber- und Nierenwerte, Elektrolyte, C-reaktives Protein (CRP), ggf. Procalcitonin, D-Dimere, Troponin T/I, BNP („brain natriuretic peptide“)
  • Elektrokardiographie (kardiale Ischämie, Rechtsherzbelastungszeichen).
Hierbei gilt es insbesondere, Differenzialdiagnosen der akuten Dyspnoe wie Lungenarterienembolie, Pneumonie, Pneumothorax, Herzinsuffizienz und Myokardischämie auszuschließen, die Konsequenzen für die weitere Diagnostik und Therapie haben.

Schweregrade

Tabelle 1 fasst Schweregrade und Therapie einer COPD-Exazerbation zusammen.
Tab. 1
Schweregrade der akuten Exazerbation der COPD und Therapiemaßnahmen
Schweregrad
Kennzeichen
Therapie
Leichtgradig
- Leichte subjektive Verschlechterung
- ± Verschlechterung der Lungenfunktion
- Ambulant:
 - Intensivierung der antiobstruktiven Therapie
 - Ggf. Antibiotika bei Infektzeichen
Mittelgradig
- Zunahme von Atemnot und/oder Husten
- Verschlechterung der Lungenfunktion
- Stationär (Normalstation):
 - Zusätzlich systemische Glukokortikoide
 - Ggf. Sauerstoff
Schwergradig
- Bewusstseinseintrübung
- Tachykardie, Tachypnoe
- Neu aufgetretene Zyanose
- Beinödeme
- Stationär (Intensivstation):
 - Nicht invasive Beatmung bzw. Intubation
 - Therapie von Komplikationen

Therapie

Im Folgenden soll auf die einzelnen Therapieoptionen bei der COPD-Exazerbation eingegangen werden:
Antiobstruktive Therapie
Zusätzlich zur Dauertherapie mit langwirksamen Bronchodilatatoren, die fortgeführt werden sollte, kommen kurzwirksame inhalative Beta-2-Mimetika und Anticholinergika zum Einsatz NaCl 0,9 % über 15 min i.v Die Inhalationen sollten vier- bis sechsmal pro Tag erfolgen, um eine ausreichende Wirksamkeit zu gewährleisten. Zur Inhalation können Flüssiginhalate und geeignete Verneblersysteme zum Einsatz kommen. Andere bronchodilatatorisch wirksame Medikamente (z. B. Theophyllin) sind wegen erhöhter Nebenwirkungen und schlechterer Wirksamkeit lediglich Mittel der zweiten Wahl.
Systemische Glukokortikoide
Im Gegensatz zum Asthma bronchiale werden systemische Glukokortikoide bei der COPD lediglich zur Therapie der Exazerbation eingesetzt. Eine Dauertherapie mit systemischen Steroiden ist bei der COPD nicht indiziert, da die vielfältigen Nebenwirkungen einer Langzeitsteroidtherapie (Osteoporose, Myopathie etc.) bei COPD-Patienten den Krankheitsverlauf ungünstig beeinflussen. Die Therapie erfolgt mit 20–40 mg Prednisolonäquivalent/Tag (als morgendliche Einmaldosis) und sollte für 10–14 Tage durchgeführt werden. Eine höhere Dosis kann in Erwägung gezogen werden, wenn der Patient vorher längere Zeit mit systemischen Steroiden behandelt wurde und/oder wenn nicht eindeutig zu entscheiden ist, ob eine COPD oder ein Asthma bronchiale vorliegen und damit auch ein Status asthmaticus in Betracht kommt. Eine aktuelle Studie, die in der Schweiz durchgeführt wurde, konnte zeigen, dass eine kurzzeitige Steroidtherapie für fünf Tage genauso effektiv bei der Behandlung der COPD-Exazerbation wie eine längerfristige Therapie sein kein. Die Ergebnisse der Studie waren überzeugend, dass sie bereits als Empfehlung in das aktuelle Konzeptpapier des GOLD-Komitees aufgenommen wurden (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013; Leuppi et al. 2013).
Antibiotische Therapie
Eine antibiotische Therapie ist bei einer COPD-Exazerbation indiziert, wenn Zeichen eines bakteriellen Infektes vorliegen. Drei Kardinalsymptome können auf einen bakteriellen Infekt hinweisen:
1.
Zunahme der Dyspnoe
 
2.
Zunahme des Sputumvolumens
 
3.
Zunahme der Sputumpurulenz
 
Eine Antibiose sollte dann zum Einsatz kommen, wenn alle drei Kriterien oder wenn zwei der drei Kriterien erfüllt sind und die Zunahme der Sputumpurulenz eines der beiden Kriterien ist oder wenn eine mechanische (invasive bzw. nicht invasive) Beatmung notwendig wird (Anthonisen et al. 1987). Eine Leukozytose oder CRP-Erhöhung ist bei COPD-Patienten aufgrund der chronischen Entzündungsreaktion häufig auch in der stabilen Phase nachweisbar und damit als Kriterium für eine bakterielle Infektion nicht geeignet. Procalcitonin ist ein sensitiver Marker für bakterielle Infektionen; eine Erhöhung des Procalcitonins spricht daher auch für eine bakterielle Infektion. Geeignete Antibiotika zur Therapie der COPD-Exazerbation sind:
  • Aminopenicilline in Kombination mit einem Betalaktamasehemmer, Cephalosporine der zweiten Generation (1. Wahl)
  • Makrolide/Tetracycline (2. Wahl)
Eine Antibiotikatherapie für fünf bis zehn Tage wird für die meisten Fälle als ausreichend angesehen. Bei Vorliegen von Risikofaktoren für eine Infektion mit Pseudomonas aeroginosa oder Enterobakterien sollte eine dementsprechend wirksame Therapie (z. B. Fluorchinolone, Acylaminopenicilline, Carbapeneme) diskutiert werden. Risikofaktoren für eine Pseudomonasinfektion können sein:
  • Pulmonale Komorbidität (COPD im Stadium D, Nachweis von Bronchiektasien)
  • Vorausgegangener Krankenhausaufenthalt von mehr als zwei Tagen in den letzten 30 Tagen vor der Exazerbation
  • Vorausgegangene Antibiotikatherapie über mehr als sieben Tage in den letzten 30 Tagen
  • Systemische Glukokortikoidtherapie (mindestens 10 mg Prednisolonäquivalent über mindestens 4 Wochen)
  • Aspiration
  • Unterernährung.
Invasive/nicht invasive Beatmung
Bei Vorliegen einer schweren COPD-Exazerbation mit den Zeichen einer respiratorischen Erschöpfung (schwerste Dyspnoe, Tachypnoe mit Nutzung der Atemhilfsmuskulatur, respiratorische Azidose, Somnolenz) sollte frühzeitig die Indikation zur mechanischen Beatmung gestellt werden. Bei COPD-Exazerbationen hat die nicht invasive Beatmungsform („non-invasive ventilation“, NIV) aufgrund einer geringeren Komplikationsrate und besserer Resultate einen hohen Stellenwert. Bei korrekter Anwendung kann mittels NIV eine Intubation oftmals vermieden werden. Daher ist ein (zeitlich begrenzter) NIV-Versuch in fast allen Fällen indiziert. Bei drohendem Koma mit fehlenden Schutzreflexen, Unfähigkeit des Patienten, die NIV zu tolerieren, hämodynamischer Instabilität oder schwerer Aspiration stellt die invasive Beatmung dennoch die Therapieform der Wahl dar.

Akute Exazerbation des Asthma bronchiale und akuter Asthmaanfall

Definition

Als akute Exazerbation eines Asthma bronchiale wird eine Verschlechterung der Asthmasymptome bezeichnet, die eine Intensivierung der Bedarfsmedikation und ggf. weitere medizinische Maßnahmen erforderlich macht. Ein schwerer akuter Asthmaanfall wurde früher als Status asthmaticus bezeichnet, diese Bezeichnung wurde durch den Begriff der schweren akuten Asthmaexazerbation ersetzt (2010).

Ätiologie/Klinik

Jeder Asthmaanfall bei schon vorbekanntem Asthma bronchiale sollte eine Fahndung nach dem Auslöser des Anfalls zur Folge haben. Mögliche Auslöser eines Asthmaanfalls können z. B. sein:
  • Massiver Allergenkontakt (z. B. Tierkontakt, Pollen)
  • Unzureichende Therapie bzw. schlechte Medikamentencompliance
  • Einnahme von kontraindizierten Medikamenten: Betablocker (auch die zu Therapie eines Glaukoms verwendeten betablockerhaltigen Augentropfen können einen Asthmaanfall auslösen), nicht steroidale Entzündungshemmer (NSAID) wie Acetylsalicylsäure, Parasympathomimetika
  • Bronchopulmonale Infekte (meistens viraler Natur).
Die typischen Symptome des akuten Asthmaanfalls können sein:
  • Anfallsartig auftretende Atemnot mit expiratorischen trockenen Rasselgeräuschen bis hin zum exspiratorischen Stridor
  • Meistens unproduktiver Husten, gelegentlich mit wenig zähem, glasigem Sputum (Dyskrinie)
  • Verlängertes Exspirium
  • Thorakales Engegefühl
  • Aufrechte Körperhaltung, ggf. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
  • Tachykardie/Tachypnoe
  • Unruhe, Angst, Agitiertheit, im Spätstadium dann Somnolenz bis hin zum Koma.

Diagnostik

Analog zur COPD-Exazerbation sollten folgende diagnostischen Maßnahmen bei einem akuten Asthmaanfall in Erwägung gezogen werden:
  • „Peak-Flow“-Messung: Schweregrad des Asthmaanfalls
  • Pulsoxymetrie und kapilläre bzw. arterielle Blutgasanalyse (Hypoxie, Hyperkapnie, respiratorische Azidose)
  • Röntgen-Thorax in zwei Ebenen (Infiltrate, Pneumothorax, Zeichen der Herzinsuffizienz), ggf. Angio-Computertomographie des Thorax (Lungenarterienembolie)
  • Labor: kleines Blutbild, Leber- und Nierenwerte, Elektrolyte, CRP, ggf. Procalcitonin, D-Dimere, Troponin T/I, BNP
  • Elektrokardiographie (kardiale Ischämie, Rechtsherzbelastungszeichen)
Auch hier gilt es, relevante sowie potenziell lebensbedrohliche Differenzialdiagnosen zu erfassen.

Schweregrade

In Tab. 2 sind die Schweregrade des akuten Asthmaanfalls zusammengefasst (Buhl et al. 2006).
Tab. 2
Schweregrade des akuten Asthmaanfalls; PEF „peak exspiratory flow“, paO2 arterieller O2-Partialdruck, saO2 arterielle O2-Sättigung, paCO2 arterieller CO2-Partialdruck
Parameter
Leicht- bis mittelgradig
Schwergradig
Lebensbedrohlich
Dyspnoe
Bei körperlicher Belastung
Beim Sprechen
In Ruhe
„Peak flow“ (PEF)
>50 % des Soll- oder Bestwertes
<50 % des Soll- oder Bestwertes
<33 % des Soll- oder Bestwertes bzw. <100 l/min
Wachheit
Evtl. Agitiertheit
Agitiertheit
Somnolenz/Koma
Atemfrequenz
<25/min
>25/min
Wechselnd, frustrane Atemarbeit/flache Atmung
Herzfrequenz
<110/min
>110/min
Bradykardie/Hypotension
paO2 (mmHg)
Normwertig
≥60
<60, Zyanose
saO2 (%)
>95
>90
<90
paCO2 (mmHg)
<40
>40 bis <45
>45
pH-Wert
Respiratorische Alkalose
Normwertig
Respiratorische Azidose
Leicht- bis mittelgradiger Asthmaanfall
  • Therapie grundsätzlich ambulant möglich
  • Gabe eines kurzwirksamen Betaagonisten (ein bis zwei Hübe, ggf. Wiederholung nach 10 min)
  • Gabe von Glukokortikoiden systemisch (z. B. Prednisolon 25–50 mg p.o./i.v.)
Schwergradiger Asthmaanfall
  • Stationäre Einweisung (Normalstation)
  • Gabe eines kurzwirksamen Betaagonisten (1–2 Hübe, ggf. Wiederholung nach 10 min.)
  • Gabe von Glukokortikoiden systemisch (z. B. Prednisolon 50–100 mg p.o./i.v.)
  • Gabe von Sauerstoff (2–4 l/min über Maske)
Lebensbedrohlicher Asthmaanfall
  • Stationäre Einweisung (Intensivstation)
  • Gabe von Glukokortikoiden systemisch (z. B. 100 mg Prednisolon i.v. alle 4–6 Stunden)
  • Gabe von kurzwirksamen Betaagonisten inhalativ, bei massiver Spastik auch systemisch (z. B. Reproterol s.c./i.v.)
  • Ggf. Magnesium i.v.
  • Ggf. Theophyllin i.v.
  • Bei invasiver Beatmung: Sedierung mit Ketamin
  • Beim schwersten Asthmaanfall: Inhalationsnarkose mit Sevofluran
Auf einzelne Therapiemaßnahmen soll an dieser Stelle nochmals einzeln eingegangen werden (Korn et al. 2012):
Betaagonisten/Glukokortikoide
Diese Medikamente stellen die Basis der Therapie eines jeden Asthmaanfalls, gleich welchen, dar und sind daher unverzichtbar. Die inhalative Gabe von Betaagonisten erfolgt im akuten Asthmaanfall am besten mittels Flüssiginhalat und geeignetem Verneblersystem (Versuch der Optimierung der Inhalation). Ein systemischer Einsatz von Betaagonisten sollte aufgrund der Gefahr von tachykarden Herzrhythmusstörungen nur unter Monitorüberwachung erfolgen. Eine systemische antiinflammatorische Therapie mit Glukokortikoiden ist ebenfalls essenziell; die chronischen Steroidnebenwirkungen (Immunsuppression, Myopathie, Hyperglykämie etc.) spielen bei der Therapie des akuten Asthmaanfalls keine Rolle!
Antibiotika
Auch wenn bakterielle Infekte ebenfalls einen akuten Asthmaanfall auslösen können, ist dies im Gegensatz zur COPD eher selten der Fall, da hier häufiger virale Infekte vorliegen. Das Bronchialsystem eines Asthmatikers ist aufgrund der TH2-gerichteten Immunantwort wesentlich anfälliger für virale Infektionen. Ein Einsatz von Antibiotika kann erwogen werden, wenn deutliche Hinweise für eine bakterielle Superinfektion vorliegen (Abschn. 1.5).
Magnesium
Magnesium wirkt spasmolytisch auf die glatte Muskulatur und kann somit auch bronchospasmolytisch wirken. Die Therapie erfolgt systemisch (z. B. 2 g Magnesiumsulfat in 100 ml NaCl 0,9 % über 15 min i.v.). Nebenwirkungen können Blutdruckabfall, Magen-Darm-Störungen (Übelkeit/Erbrechen) und neurologische Störungen (Kopfschmerzen, Schwindel, Parästhesien) sein. Bei bekannter Niereninsuffizienz sollten evtl. Spiegelkontrollen erfolgen.
Sedativa
Aufgrund der atemdepressiven Wirkung sind insbesondere Benzodiazepine beim Asthmaanfall kontraindiziert. Bei starker Unruhe kann ggf. die vorsichtige Gabe von Morphin i.v. erfolgen. Auch wenn theoretisch die Möglichkeit einer Verschlechterung des Bronchospasmus durch Triggerung einer Histaminfreisetzung besteht, wird dies in der Praxis kaum beobachtet.
Theophyllin
Analog zur COPD stellt Theophyllin aufgrund der geringeren bronchospasmolytischen Wirkung und der zahlreichen Nebenwirkungen beim akuten Asthmaanfall nur eine Therapieoption der zweiten Wahl dar.
Nicht invasive/invasive Beatmung
Beim akuten Asthmaanfall mit beginnender Somnolenz und drohender respiratorischer Erschöpfung sollte der Versuch einer nicht invasiven Beatmung unternommen werden. Häufig tritt bei korrekter Therapie eine rasche Besserung ein, und eine Intubation kann so vermieden werden. Beim komatösen Patienten mit fehlenden Schutzreflexen ist eine Intubation jedoch unumgänglich.
Literatur
Nationale Versorgungsleitlinie (2010) Asthma, 2. Aufl., Webseite des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin. www.​asthma.​versorgungsleitl​inien.​de
Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA (1987) Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 106(2):196–204CrossRefPubMed
Buhl R, Berdel D, Criee CP, Gillissen A, Kardos P, Kroegel C et al (2006) Guidelines for diagnosis and treatment of asthma patients. Pneumologie 60(3):139–177CrossRefPubMed
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2013) Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. www.​goldcopd.​org
Korn S, Taube C, Buhl R (2012) Treatment strategies for asthma. Internist (Berl) 53(4):429–438CrossRef
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R et al (2013) Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 309(21):2223–2231CrossRefPubMed
Vogelmeier C, Buhl R, Criee CP et al (2007) Guidelines for the diagnosis and therapy of COPD issued by Deutsche Atemwegsliga and Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Pneumologie 61:e1–e40CrossRefPubMed