Anästhesie bei laparoskopischen Eingriffen

Die Vor- und Nachteile der laparoskopischen Technik sind in der Tabelle gegenübergestellt (Tab. 1). Anästhesiologisch relevant sind Vorteile wie ein geringerer Blutverlust, die postoperativ geringere Schmerzintensität mit konsekutiv niedrigerem Analgetikabedarf sowie die postoperativ bessere Lungenfunktion. Resultat ist eine kürzere Krankenhausverweildauer [1].

Die postoperative Lungenfunktion ist nach laparoskopischen Verfahren deutlich weniger und kürzer eingeschränkt als nach vergleichbaren, offenen Eingriffen. Da die Manipulation in der Nähe des Zwerchfells die Lungenfunktion zusätzlich beeinträchtigt, stellt sich dieser Vorteil der Laparoskopie bei Operationen im Oberbauch im Vergleich zu Eingriffen am Unterbauch deutlicher dar [2].

Nach anfänglicher Skepsis, Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren laparoskopisch zu operieren, werden heute adipöse sowie kardial oder pulmonal erkrankte Patienten gezielt laparoskopisch behandelt. Wichtig ist es, die intraoperativen Veränderungen zu kennen, zu erkennen und gezielt zu therapieren.

Die Befunde zu den Auswirkungen der Laparoskopie auf die Hämodynamik sind uneinheitlich. Dies liegt an der Vielzahl von Faktoren, die in dieser Situation die Hämodynamik beeinflussen. Der erhöhte intraabdominelle Druck und die Lagerung stehen hierbei im Vordergrund. Aber auch andere Faktoren wie die CO₂-Resorption (Abschn. 3.5), der intravaskuläre Volumenstatus, chirurgische Manipulationen, die verwendeten Anästhetika sowie die Vorerkrankungen des Patienten spielen eine Rolle. In Abb. 1 sind die hämodynamischen Veränderungen durch den erhöhten IAP schematisch dargestellt. Initial kommt es durch das Auspressen der Splanchnikusvenen zu einer Steigerung der Vorlast und damit zu einem Blutdruckanstieg. Übersteigt der IAP den Druck in der Vene (IAP ≥15 mmHg), kollabiert diese und der Rückfluss zum Herzen nimmt wieder ab. Dieses Phänomen wird durch Kompression der V. cava, Blut-Pooling in den Beinen sowie einen erhöhten venösen Widerstand weiter verstärkt.

Durch einen erhöhten intrathorakalen Druck und die Stimulation von peritonealen Rezeptoren kommt es zur Ausschüttung von Katecholaminen mit Anstieg von Herzfrequenz und systemvaskulärem Widerstand. Durch diese Mechanismen wird der verminderte venöse Rückstrom kompensiert und der „cardiac output“ nahezu konstant gehalten. Der Blutdruck kann ansteigen; sogar krisenhafte Hypertensionen sind beschrieben. Ist gleichzeitig die Herzfrequenz erhöht, sind kurzwirksame Blocker eine Therapieoption. Bei isoliert erhöhtem MAP aufgrund eines gestiegenen SVR kommen kurzwirksame Vasodilatatoren wie Nitropräparate zum Einsatz. Gute Erfolge wurden auch mit Magnesium in einer Dosis von 50 mg/kgKG i.v. erzielt [5].

Bei der laparoskopischen Adrenalektomie sind ebenso wie beim offenen Verfahren Komplikationen wie paroxysmale Tachykardie und Hypertension gefolgt von Kammerflimmern möglich.

Die Compliance von Lunge und Thorax (C_tot) nimmt mit steigendem IAP kontinuierlich ab, was einen Anstieg des Plateaudrucks nach sich zieht. Postoperativ nehmen die forcierte Vitalkapazität (FVC) und das forcierte exspiratorische Volumen (FEV₁) ab. Bei der Laparoskopie mit anderen Gasen finden sich ähnliche Auswirkungen auf die Atemmechanik.

Die Frage nach dem besten Beatmungsregime während Laparoskopie wird kontrovers diskutiert. Druckkontrollierte oder volumenkontrollierte Beatmung scheinen gleichermaßen geeignet zu sein. Lediglich in einer Untersuchung an adipösen Patienten wurde ein höherer Oxygenierungsindex und ein niedrigerer p_aCO₂ bei vergleichbarem Beatmungsdruck mit druckkontrollierter Beatmung gefunden [6].

So reduzierte in einer prospektiven klinischen Studie eine druckkontrollierte Beatmung (PCV) mit einem PEEP von 5 cmH₂O im Vergleich zu einer PCV ohne PEEP die Inzidenz intraoperativer Atelektasen und verbesserte die Oxygenierung [7].

Abhängig von der Höhe des IAP nimmt der abdominelle Perfusionsdruck und damit auch der renale Blutfluss (RBF) ab. Folge ist eine Reduktion der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und eine Verminderung der Urinausscheidung. Der Serumkreatininwert kann ansteigen. Reaktiv ist die Sekretion von Vasopressin gesteigert. Am Ende des Pneumoperitoneums normalisieren sich die Werte. Eine Optimierung des Volumenstatus kann die Effekte abmildern. Im Tiermodell verbesserte eine Vorbehandlung mit Nitroglycerin die RPF, GFR und Urinausscheidung, während Endothelin- und NO-Blockade zu einer Verschlechterung führen [8].

Die Steigerung des IAP während Pneumoperitoneum reduziert den intraabdominellen Perfusionsdruck proportional zur Höhe und Dauer des Druckanstiegs. Folge hiervon ist auch ein verminderter Blutfluss zur Leber. In einer Studie fand sich bei 37,5 % der Patienten eine subklinische hepatische Dysfunktion mit um bis zu 100 % gestiegenen Transaminasewerten [9].

Bei extraperitonealer CO₂-Applikation z. B. im Rahmen einer laparoskopischen radikalen Prostatektomie wird wesentlich mehr CO₂ resorbiert als bei intraperitonealer Applikation [10]. Das zusätzlich aufgenommene CO₂ wird über die Lunge vermehrt abgegeben. Bei alveolärer Minderventilation kommt es zu Hyperkapnie. Hierbei ist der Säure-Base-Haushalt so lange ausgeglichen, bis alle Pufferkapazitäten erschöpft sind. Danach entsteht eine Azidose, mit direkter Auswirkung auf den Gefäßtonus. So kommt es im großen Kreislauf zu einer Vasodilatation mit einer Reduktion des systemischen Widerstands und Hypotension. Im Gehirn kann diese Vasodilatation bei bereits erhöhtem intrazerebralem Druck zu massiven ICP-Anstiegen führen. Im Gegensatz hierzu konstringieren die Gefäße im Lungenkreislauf mit konsekutivem Anstieg des pulmonalvaskulären Widerstands. Bei Patienten mit vorbestehender Rechtsherzinsuffizienz kann eine akute Dekompensation die Folge sein.

Eine Möglichkeit, die pulmonale CO₂-Elimination zu erhöhen, ist die Steigerung der Ventilation. Bei gleicher Konzentration von CO₂ in der Ausatemluft wird dann über ein größeres Atemminutenvolumen (AMV) auch mehr CO₂ abgeatmet.

Bei Beendigung des PP nimmt der venöse Rückfluss aus der unteren Körperhälfte wieder zu, es kommt kurzzeitig zur erhöhten Resorption von CO₂. Um einer postoperativen Hyperkapnie mit einer damit einhergehenden erhöhten Atemarbeit vorzubeugen, sollte der Operateur daher am Ende des Eingriffs möglichst viel CO₂ aus dem Abdomen über die letzte intraabdominelle Schleuse absaugen.

Zur besseren Exposition der operativen Zielorgane werden z. T. extreme Lagerungsarten angewandt. Der klassische laparoskopische Eingriff, die Cholezystektomie, wird in Rückenlage begonnen. Intraoperativ wird der Patient dann in eine Kopfhoch- (Anti-Trendelenburg) und leichte Linksseitenlage verbracht. Eingriffe am Magen erfordern häufig eine kombinierte Kopfhochsteinschnittlage, sodass der Operateur zwischen den Beinen des Patienten stehen kann. Bei Operationen im Unterbauch kommt eine ausgeprägte Kopftieflagerung (Trendelenburg) zum Einsatz, bei der die sterile Operationsabdeckung teils bis über den Kopf des Patienten reicht. Zusätzlich wird auch die rechts- oder linksseitige Kippung angewendet. Die Beine werden entweder normal oder in Steinschnittlage gelagert; die Arme werden teilweise beide ausgelagert, einzeln angelagert oder auch beide angelagert.

Die Lagerung für den jeweiligen Eingriff muss präoperativ mit dem Operateur geklärt werden, um die Platzierung venöser und arterieller Zugänge und deren Verlängerungsmöglichkeiten einzuplanen. Bei der Lagerung gilt das besondere Augenmerk der korrekten Anbringung von Stützen und Polstermaterial, um Druck- und Nervenschäden zu vermeiden (z. B. Vakuummatratze).

In der Anti-Trendelenburg-Position reduziert sich der Herzindex, während der MAP meist unverändert bleibt. Bezüglich der Lungenfunktion kommt es zu den gleichen Veränderungen wie bei Trendelenburg-Lagerung [12, 13]. Die Veränderungen durch die Lagerung scheinen aber bei einem Pneumoperitoneum unter 16 mmHg nicht klinisch relevant zu sein.

Zur Durchführung eines laparaskopischen Eingriffs eignen sich die totale intravenöse Anästhesie (TIVA ) mit Propofol und Opioid oder die balancierte Anästhesie mit gut steuerbaren volatilen Anästhetika (z. B. Sevofluran, Desfluran).

Ob die Kombination einer Vollnarkose mit einer epiduralen Anästhesie bei großen laparoskopischen Eingriffen Vorteile bietet, ist unklar. Zwar ist die Schmerzintensität unter postoperativer pateinenkontrollierter Epiduralanalgesie (PCEA) niedriger ist als mit alternativen Verfahren. Die Risiken des Verfahrens selbst machen jedoch eine individuelle Abwägung erforderlich. Dabei scheinen insbesondere pulmonale Risikopatienten bei laparoskopischen Oberbaucheingriffen von einer thorakalen Epiduralanalgesie zu profitieren [14].

Die Intubationsnarkose ist immer noch weit verbreiteter Standard, da sie den besten Aspirationsschutz bietet und auch eine Beatmung mit hohen Beatmungsdrücken unter Pneumoperitoneum ermöglicht. In den letzten Jahren sind allerdings auch die Larynxmasken weiter verbessert worden. So ist z. B. die Einlage einer Magensonde über einen separaten Drainagekanal und die Beatmung mit höheren Beatmungsdrücken durch eine optimierte Passform möglich. Die modernen Larynxmasken wurden sogar bei laparoskopischen Eingriffen an adipösen Patienten mit Erfolg eingesetzt. Es konnten hierdurch die Risiken und Nebenwirkungen einer endotrachealen Intubation vermindert und der Patientenkomfort signifikant erhöht werden. Von relevanten Zwischenfällen wurde nicht berichtet [15, 16].

Das Volumen des Magens sollte v. a. bei Oberbaucheingriffen über eine Magensonde reduziert werden. Bei Eingriffen im Unterbauch kann die Entleerung der Blase mittels Dauerkatheter die Übersicht für den Operateur verbessern.

Hier kann z. B. Mivacurium – bei normaler Cholinesterase – als kurzwirksames und gut steuerbares Relaxans eingesetzt werden. So können die intraoperativen Nebenwirkungen des IAP und die Gefahr der unbeabsichtigten Verletzung anderer Organe durch unvorhergesehene Bewegungen oder Pressen des Patienten gering gehalten werden. Der Vorteil von Rocuronium besteht darin, dass ein Relaxansüberhang am Ende der Laparoskopie durch den Relaxansenkapsulator Sugammadex aufgehoben werden kann.

Neben dem Standardmonitoring wie EKG, Pulsoxymetrie und Blutdruckmessung kommen bei der Laparoskopie der Relaxometrie und der endtidalen CO₂-Messung (p_etCO₂) besondere Bedeutung zu.

Die ausreichende Relaxation, möglichst bis zum Ende der eigentlichen Laparoskopie, kann nur unter relaxometrischer Überwachung sicher gewährleistet werden. Zielwert sollte ein Train-of-four (TOF) von 1–2 bis zum Ende des intraabdominellen Teils der Operation sein.

Die p_etCO₂-Messung erlaubt es, die Beatmung der CO₂-Resorption anzupassen, sodass der p_etCO₂-Wert im Bereich von 34 mmHg gehalten werden kann. Da bei Laparoskopie mit steigendem Lebensalter auch die endtidal-arterielle CO₂-Differenz ansteigt, sind bei älteren Patienten zum korrekten Monitoring der Ventilation regelmäßige Blutgasanalysen indiziert.

Wie beim offenen Vorgehen bedürfen kardiopulmonale Risikopatienten eines erweiterten Monitorings, um pathophysiologische Veränderungen erkennen und gezielt therapieren zu können.

Bei kardialen Risikopatienten sollte aufgrund der zu erwartenden hämodynamischen Veränderungen eine invasive arterielle Blutdruckmessung erfolgen. Der koronare Risikopatient sollte elektrokardiographisch mit den Ableitungen II und V5 überwacht werden, wobei eine ST-Segmentanalyse wünschenswert ist. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Ventrikelfunktion kann ein HZV-Monitoring mittels PICCO-System oder bei zusätzlichem pulmonalem Hypertonus mittels Swan-Ganz-Katheter indiziert sein. Auch eine transösophageale Echokardiographie erlaubt dem erfahrenen Untersucher Rückschlüsse auf die Ventrikelfunktion. Das Pneumoperitoneum (PP) sollte in Rückenlage angelegt werden.

Bei diesem Druckniveau kann unter ausreichender Relaxierung meist ohne wesentliche Beeinträchtigung der Hämodynamik gut operiert werden. Keinesfalls soll ein IAP von 15 mmHg überschritten werden. Nach Herstellen des PP wird der Patient aus der Rückenlage in die entsprechende Operationslage verbracht. Bei Patienten mit Koronarstenosen kann es in der Folge auch zur Myokardischämie kommen. Intraoperative, hämodynamische Probleme sind primär auf eine erhöhte Nachlast, erst bei höherem IAP auf eine erniedrigte Vorlast mit konsekutivem Abfall des HZV zurückzuführen. Nachlastsenkung durch Erhöhung der Narkosegaskonzentration oder die kontinuierliche Zufuhr von Vasodilatoren wie Nitroglycerin sowie ausreichende Volumensubstitution können die Pumpleistung verbessern. Als weitere Maßnahme können positiv-inotrope Substanzen mit peripherdilatierender Wirkung wie Dobutamin oder Milrinon eingesetzt werden. Diese Medikamente werden kontinuierlich und nach Wirkung mittels Perfusor appliziert. Außer über die Anwendung von Nitroglycerin gibt es keine systematischen Daten zur medikamentösen Kreislauftherapie bei der Laparoskopie.

Ist die Situation nicht beherrschbar, sollte das PP zügig abgelassen werden, da sich damit die Hämodynamik meist schlagartig normalisiert. Tritt Besserung ein, kann versucht werden, die Operation mit einem niedrigeren IAP fortzuführen oder mit intermittierendem PP zu arbeiten. Notfalls muss auf ein offenes Verfahren umgestiegen werden.

Bei Patienten mit Vorerkrankungen der Lunge können sich durch das höher getretene Zwerchfell während der Laparoskopie vermehrt basale Atelektasen ausbilden, die durch Erhöhung des pulmonalen Shunts den Gasaustausch verschlechtern. Diese Risikopatienten profitieren möglicherweise wegen der überlegenen postoperativen Analgesie von der Kombination einer Allgemein- und Periduralanästhesie. Es empfiehlt sich, vor Narkoseeinleitung eine invasive Blutdruckmessung zu installieren und eine Blutgasanalyse unter Raumluft zu entnehmen, um den Ausgangswert zu dokumentieren. Während der Prozedur ist auf eine lungenprotektive Beatmung mit einem Tidalvolumen von 6–8 ml/kgKG mit einem möglichst niedrigen Spitzendruck und einem adäquaten PEEP zu achten. Zur Kontrolle des Gasaustauschs sind regelmäßige Blutgasanalysen angezeigt. Bei Patienten mit bekannter Hyperkapnie sollte man keine Normoventilation anstreben, sondern am Ausgangswert orientierte, höhere CO₂-Werte tolerieren („permissive Hyperkapnie“). Postoperativ profitieren die Patienten von einer Atemtherapie mit CPAP. Eine suffiziente Analgesie ist hierfür absolute Voraussetzung. Nach längeren laparoskopischen Eingriffen kann die Überwachung der Patienten auf einer Intensiv- bzw. Intermediate-Care-Station erforderlich werden.

Patienten mit Adipositas permagna profitieren von einem laparoskopischen Verfahren, da es mit weniger postoperativen Komplikationen, einem geringeren Risiko für eine Re-Operation und einer kürzeren Krankenhausverweildauer assoziiert ist [17]. Für die speziellen Aspekte der Anästhesieführung bei adipösen Patienten: Kap. „Anästhesie bei Adipositas-Patienten“.

Ca. 2 % aller Schwangerern benötigen während der Schwangerschaft einen abdominellen Eingriff aufgrund einer nichtgeburtshilflichen Indikation (44 % Appendektomie, 22,3 % Cholecystektomie). In den USA werden 64,8 % dieser Eingriffe laparoskopisch durchgeführt. Zahlreiche Untersuchungen berichten von Vorteilen der Laparoskopie im Vergleich zum offenen Vorgehen. Allerdings zeigen Metaanalysen bei laparoskopischer Appendektomie eine signifikant erhöhte Rate an Fehlgeburten, die einer z. T. erhöhten Zahl an Frühgeburten nach Laparotomien gegenüber steht. Hier ist ggf. ein offenes Vorgehen zu erwägen [18].

Bei der laparoskopischen Cholecystektomie konnte eine deutlich verkürzte Hospitalisierung, ein reduzierter Analgetikabedarf und eine schnellere Rückkehr zu einer normalen Nahrungsaufnahme nachgewiesen werden. Ein gegenüber dem offenen Verfahren erhöhtes Risiko für Mutter oder Kind besteht nicht [19]. Idealerweise sollte der fetale und uterine Status prä- sowie postoperativ erhoben und dokumentiert werden. Teratogene Medikamente sind zu vermeiden. Intraoperatives fetales Monitoring verbessert die Letalität nicht. Ein V.-cava-Kompressionssyndrom sollte durch konsequente Linksseitenlagerung vermieden werden. Der IAP sollte 15 mmHg nicht überschreiten.

Die Laparoskopie findet zunehmend auch bei Säuglingen und Kleinkindern Anwendung. Die Art der kardiorespiratorischen Veränderungen entsprechen grundsätzlich denen bei Erwachsenen. Durch die kleinere Abdominalhöhle wirken sich jedoch hohe Drücke im Abdomen stärker auf das Herz-Kreislauf-System und die Lunge aus. Eine adäquate Volumentherapie und ein IAP unter 8 mmHg gewährleisten, dass ein Pneumoperitoneum auch von Säuglingen und Kleinkindern gut toleriert wird.

Bei Kindern ist während Laparaskopie die Gefahr der Tubusdislokation besonders groß. Deshalb muss auf eine korrekte Tubusfixierung und eine regelmäßige Kontrolle der Tubuslage geachtet werden. Bei Kindern im Alter unter einem Jahr kommt es innerhalb der ersten 45 min regelhaft zur Anurie, bei älteren Kindern zur Oligurie, mit einer kompensatorisch erhöhten Urinproduktion in den ersten 6 h nach dem Eingriff. Daher darf sich die Flüssigkeitsbilanzierung während laparoskopischer Eingriffe nicht an der Urinproduktion orientieren. Diuretika zur Stimulierung der Diurese sind in dieser Situation nicht indiziert ist [21].

Bei der Fundoplicatio wird der distale Ösophagus freipräpariert und der Magenfundus um den Ösophagus geschlagen, um zu verhindern, dass der Magen sich nach intrathorakal verlagern kann. Hierbei wird intraoperativ eine große Magensonde oral platziert, um zu gewährleisten, dass die verbleibende Mageneingangsöffnung ausreichend groß ist. Diese Sonde wird vom Anästhesisten vorgeschoben. Der Operateur richtet das Laparoskop auf den Mageneingang und sieht so, wie die Magensonde den distalen Ösophagus vorwölbt. Die Sonde wird so ausgerichtet, dass sie gerade in den Magen reicht. Bei Bedarf muss sie intraoperativ mehrmals neu platziert werden.

Bei der Präparation des Ösophagus kann die Pleurahöhle verletzt werden, sodass Insufflationsgas aus dem Abdomen in den Pleuraspalt gelangt. Um diese Gasmenge zu minimieren, muss die Druckdifferenz zwischen Abdominal- und Pleurahöhle möglichst gering gehalten werden. Deshalb sollte zum einen der IAP niedrig gewählt werden, zum anderen kann versucht werden, mit einem PEEP des gleichen Druckniveaus zu beatmen. Ein hämodynamisch oder atemmechanisch relevanter Pneumothorax muss drainiert werden. Dabei genügt es, eine dünnlumige Drainage zu legen, da nur Gas und kein Sekret gefördert werden muss.

Aufgrund der höheren chirurgischen Präzision, höherer Bewegungsfreiheit und einer besseren Darstellbarkeit können viele intra- und extraperitoneale Eingriffe (z. B. Prostatektomien) robotergestützt durchgeführt werden. Hierbei kann durch die notwendige Positionierung des Roboters der Zugang zum Patienten noch deutlich eingeschränkter sein. Redundanzen im Monitoring wie z. B. eine zweite Blutdruckmanschette oder zweites Pulsoxymeter können sinnvoll sein. Die Indikation zur invasiven Blutdruckmessung sollte großzügig gestellt werden. Da ein schnelles Rückziehen der Instrumente durch den Roboter bei Patientenbewegungen nicht möglich ist, muss auf eine ausreichende Relaxierung geachtet werden, um Verletzungen zu verhindern