Die Anästhesiologie
Autoren
Ralf Hömme und Esther Bureik

Anästhesie bei laparoskopischen Eingriffen

Laparoskopische Operationstechniken werden in vielen Bereichen der Chirurgie angewandt und sind teilweise zum Standardverfahren geworden. Die Cholezystektomie und Appendektomie wird in ca. 90 % der Fälle laparoskopisch durchgeführt. Für den Anästhesisten gilt es, bei der minimal-invasiven „Schlüssellochtechnik“ die intraoperativen Besonderheiten zu beachten.
Einleitung
Laparoskopische Operationstechniken werden in vielen Bereichen der Chirurgie angewandt und sind teilweise zum Standardverfahren geworden. Die Cholezystektomie und Appendektomie wird in ca. 90 % der Fälle laparoskopisch durchgeführt. Für den Anästhesisten gilt es, bei der minimal-invasiven „Schlüssellochtechnik“ die intraoperativen Besonderheiten zu beachten.

Allgemeine Aspekte

Vor- und Nachteile der Methode

Die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens im Vergleich zum offenen Eingriff liegen hauptsächlich im postoperativen Bereich.
Die Vor- und Nachteile der laparoskopischen Technik sind in der Tabelle gegenübergestellt (Tab. 1). Anästhesiologisch relevant sind Vorteile wie ein geringerer Blutverlust, die postoperativ geringere Schmerzintensität mit konsekutiv niedrigerem Analgetikabedarf sowie die postoperativ bessere Lungenfunktion. Resultat ist eine kürzere Krankenhausverweildauer [1].
Tab. 1
Vor- und Nachteile der laparoskopischen Technik
Vorteile
Nachteile
Intraoperativ:
• Diagnostik des gesamten Abdomens möglich
• Geringerer Blutverlust
• Operatives Trauma geringer
• Höhere Kosten
• Kaum taktile Informationen
• Abstraktes Denken
• z. T. längere OP-Zeit
Postoperativ:
• Kosmetisch überlegen
• Geringere postoperative Schmerzintensität
• Geringerer Analgetikabedarf
• Bessere postoperative Lungenfunktion
• Weniger Wundinfektionen
• Schnellere Rückkehr zu Alltagsaktivitäten
• Kürzere Krankenhausverweildauer
 
Die postoperative Lungenfunktion ist nach laparoskopischen Verfahren deutlich weniger und kürzer eingeschränkt als nach vergleichbaren, offenen Eingriffen. Da die Manipulation in der Nähe des Zwerchfells die Lungenfunktion zusätzlich beeinträchtigt, stellt sich dieser Vorteil der Laparoskopie bei Operationen im Oberbauch im Vergleich zu Eingriffen am Unterbauch deutlicher dar [2].

Besonderheiten der Patienten

Nach anfänglicher Skepsis, Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren laparoskopisch zu operieren, werden heute adipöse sowie kardial oder pulmonal erkrankte Patienten gezielt laparoskopisch behandelt. Wichtig ist es, die intraoperativen Veränderungen zu kennen, zu erkennen und gezielt zu therapieren.
Cave
Die einzige absolute Kontraindikation der Laparoskopie ist der erhöhte Hirndruck .

Operatives Vorgehen

Zur Laparoskopie wird meist über eine Verres-Nadel (eine Nadel mit gesicherter Spitze) oder über einen umbilikalen, offen platzierten Trokar Gas in das Abdomen insuffliert. Ist das Abdomen prall mit Gas gefüllt, können je nach operativer Notwendigkeit weitere Trokare platziert werden. Das Gas hebt die Bauchdecke von den inneren Organen ab und schafft so einen Raum zur Operation.
Alternativ kann statt des Gases auch die Technik des „Abdominal-wall-lift“ eingesetzt werden. Hierbei wird durch eine kleine Inzision ein Halteapparat nach intraabdominal verbracht, der so entfaltet werden kann (etwa wie das Gestänge eines Regenschirms), dass ebenfalls ein Operationsraum entsteht. Dieser Raum ist aber meist kleiner und schlechter konfiguriert als bei Verwendung eines Gases. Typische Komplikationen und Nebenwirkungen der reinen CO2-Insufflation können dadurch ganz vermieden werden. Für die Cholecystektomie wurde bei dieser Operationsmethode jedoch keine Überlegenheit zur Laparoskopie mit Pneumoperitoneum (PP) gefunden [3].
Im klinischen Alltag hat sich die Verwendung von Kohlendioxid (CO2) als Standardgas bewährt.
Da CO2 gut im Blut löslich ist, führt erst eine größere Menge an Gas zur Embolie. Das im Blut gelöste CO2 muss allerdings pulmonal aus dem Körper eliminiert werden. Durch CO2 kann es zu Alterationen des Säure-Basen-Haushalts kommen. Inerte Gase wie Helium oder Argon werden nicht resorbiert, führen aber häufiger zu (Mikro)embolien und sind teuer [4].

Allgemeine anästhesiologische Aspekte

Die Insufflation eines Gases in das Abdomen führt dort zur Drucksteigerung . Der erhöhte intraabdominelle Druck (IAP) kann Auswirkungen auf die Funktion intra- und extraperitonealer Organe haben. Eine Übersicht dieser Veränderungen in einzelnen Organsystemen zeigt Tab. 2. Durch kraniale Verschiebung des Zwerchfells erhöht sich der Druck im Thorax. Dies beeinflusst v. a. Ventilation und Hämodynamik.
Tab. 2
Veränderung verschiedener Parameter bei Pneumoperitoneum
Hämodynamische Veränderungen
Herzfrequenz (HF)
↑↑
Arterieller Mitteldruck (MAP)
Pulmonalarterieller Mitteldruck (MPAP)
Zentraler Venendruck (ZVD)
↑↑
Wedgedruck (PCWP)
Herzindex (CI)
↔ bzw. ↓
Schlagindex (SI)
↓↓
Systemischer Widerstandsindex (SVRI)
↔ bzw. ↑
Pulmonale Veränderungen
Funktionelle Residualkapazität (FRC)
Forciertes exspiratorisches Volumen (FEV1), postoperativ
Forcierte Vitalkapazität (FVC), postoperativ
Atemwegsspitzendruck (Ppeak)
Compliance (C)
Renale Veränderungen
Urinausscheidung
Renaler Blutfluss (RBF)
Serumkreatinin
↔ bzw. ↑
Hepatische Veränderungen
Hepatischer Blutfluss
Transaminasen

Hämodynamik

Die Befunde zu den Auswirkungen der Laparoskopie auf die Hämodynamik sind uneinheitlich. Dies liegt an der Vielzahl von Faktoren, die in dieser Situation die Hämodynamik beeinflussen. Der erhöhte intraabdominelle Druck und die Lagerung stehen hierbei im Vordergrund. Aber auch andere Faktoren wie die CO2-Resorption (Abschn. 3.5), der intravaskuläre Volumenstatus, chirurgische Manipulationen, die verwendeten Anästhetika sowie die Vorerkrankungen des Patienten spielen eine Rolle. In Abb. 1 sind die hämodynamischen Veränderungen durch den erhöhten IAP schematisch dargestellt. Initial kommt es durch das Auspressen der Splanchnikusvenen zu einer Steigerung der Vorlast und damit zu einem Blutdruckanstieg. Übersteigt der IAP den Druck in der Vene (IAP ≥15 mmHg), kollabiert diese und der Rückfluss zum Herzen nimmt wieder ab. Dieses Phänomen wird durch Kompression der V. cava, Blut-Pooling in den Beinen sowie einen erhöhten venösen Widerstand weiter verstärkt.
Der IAP sollte daher möglichst niedrig gehalten werden und 16 mmHg nicht übersteigen.
Durch einen erhöhten intrathorakalen Druck und die Stimulation von peritonealen Rezeptoren kommt es zur Ausschüttung von Katecholaminen mit Anstieg von Herzfrequenz und systemvaskulärem Widerstand. Durch diese Mechanismen wird der verminderte venöse Rückstrom kompensiert und der „cardiac output“ nahezu konstant gehalten. Der Blutdruck kann ansteigen; sogar krisenhafte Hypertensionen sind beschrieben. Ist gleichzeitig die Herzfrequenz erhöht, sind kurzwirksame Blocker eine Therapieoption. Bei isoliert erhöhtem MAP aufgrund eines gestiegenen SVR kommen kurzwirksame Vasodilatatoren wie Nitropräparate zum Einsatz. Gute Erfolge wurden auch mit Magnesium in einer Dosis von 50 mg/kgKG i.v. erzielt [5].
Bei der laparoskopischen Adrenalektomie sind ebenso wie beim offenen Verfahren Komplikationen wie paroxysmale Tachykardie und Hypertension gefolgt von Kammerflimmern möglich.

Lungenfunktion

Allein eine Allgemeinanästhesie ohne Pneumoperitoneum reduziert die funktionelle Residualkapazität (FRC) um 20 %. Dieser Effekt wird durch eine Zunahme des alveolären Totraums bei Pneumoperitoneum weiter aggraviert.
Die Compliance von Lunge und Thorax (Ctot) nimmt mit steigendem IAP kontinuierlich ab, was einen Anstieg des Plateaudrucks nach sich zieht. Postoperativ nehmen die forcierte Vitalkapazität (FVC) und das forcierte exspiratorische Volumen (FEV1) ab. Bei der Laparoskopie mit anderen Gasen finden sich ähnliche Auswirkungen auf die Atemmechanik.
Die Frage nach dem besten Beatmungsregime während Laparoskopie wird kontrovers diskutiert. Druckkontrollierte oder volumenkontrollierte Beatmung scheinen gleichermaßen geeignet zu sein. Lediglich in einer Untersuchung an adipösen Patienten wurde ein höherer Oxygenierungsindex und ein niedrigerer paCO2 bei vergleichbarem Beatmungsdruck mit druckkontrollierter Beatmung gefunden [6].
PEEP kann einer Reduktion der FRC zumindest teilweise entgegenwirken und so den Gasaustausch während Laparoskopie verbessern.
So reduzierte in einer prospektiven klinischen Studie eine druckkontrollierte Beatmung (PCV) mit einem PEEP von 5 cmH2O im Vergleich zu einer PCV ohne PEEP die Inzidenz intraoperativer Atelektasen und verbesserte die Oxygenierung [7].

Nierenfunktion

Abhängig von der Höhe des IAP nimmt der abdominelle Perfusionsdruck und damit auch der renale Blutfluss (RBF) ab. Folge ist eine Reduktion der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und eine Verminderung der Urinausscheidung. Der Serumkreatininwert kann ansteigen. Reaktiv ist die Sekretion von Vasopressin gesteigert. Am Ende des Pneumoperitoneums normalisieren sich die Werte. Eine Optimierung des Volumenstatus kann die Effekte abmildern. Im Tiermodell verbesserte eine Vorbehandlung mit Nitroglycerin die RPF, GFR und Urinausscheidung, während Endothelin- und NO-Blockade zu einer Verschlechterung führen [8].

Gastrointestinaltrakt und Leber

Die Steigerung des IAP während Pneumoperitoneum reduziert den intraabdominellen Perfusionsdruck proportional zur Höhe und Dauer des Druckanstiegs. Folge hiervon ist auch ein verminderter Blutfluss zur Leber. In einer Studie fand sich bei 37,5 % der Patienten eine subklinische hepatische Dysfunktion mit um bis zu 100 % gestiegenen Transaminasewerten [9].

CO2-Resorption

CO2 wird in Abhängigkeit vom IAP und vom Ort der CO2-Applikation (intraperitoneal oder extraperitoneal) resorbiert.
Bei extraperitonealer CO2-Applikation z. B. im Rahmen einer laparoskopischen radikalen Prostatektomie wird wesentlich mehr CO2 resorbiert als bei intraperitonealer Applikation [10]. Das zusätzlich aufgenommene CO2 wird über die Lunge vermehrt abgegeben. Bei alveolärer Minderventilation kommt es zu Hyperkapnie. Hierbei ist der Säure-Base-Haushalt so lange ausgeglichen, bis alle Pufferkapazitäten erschöpft sind. Danach entsteht eine Azidose, mit direkter Auswirkung auf den Gefäßtonus. So kommt es im großen Kreislauf zu einer Vasodilatation mit einer Reduktion des systemischen Widerstands und Hypotension. Im Gehirn kann diese Vasodilatation bei bereits erhöhtem intrazerebralem Druck zu massiven ICP-Anstiegen führen. Im Gegensatz hierzu konstringieren die Gefäße im Lungenkreislauf mit konsekutivem Anstieg des pulmonalvaskulären Widerstands. Bei Patienten mit vorbestehender Rechtsherzinsuffizienz kann eine akute Dekompensation die Folge sein.
Eine Möglichkeit, die pulmonale CO2-Elimination zu erhöhen, ist die Steigerung der Ventilation. Bei gleicher Konzentration von CO2 in der Ausatemluft wird dann über ein größeres Atemminutenvolumen (AMV) auch mehr CO2 abgeatmet.
Um negative Effekte der CO2-Resorption abzumildern, ist eine Steigerung des AMV um 10–15 % notwendig. Am effektivsten ist es, das AMV durch Erhöhung des Tidalvolumens zu steigern [11].
Bei Beendigung des PP nimmt der venöse Rückfluss aus der unteren Körperhälfte wieder zu, es kommt kurzzeitig zur erhöhten Resorption von CO2. Um einer postoperativen Hyperkapnie mit einer damit einhergehenden erhöhten Atemarbeit vorzubeugen, sollte der Operateur daher am Ende des Eingriffs möglichst viel CO2 aus dem Abdomen über die letzte intraabdominelle Schleuse absaugen.

Besonderheiten der Lagerung

Zur besseren Exposition der operativen Zielorgane werden z. T. extreme Lagerungsarten angewandt. Der klassische laparoskopische Eingriff, die Cholezystektomie, wird in Rückenlage begonnen. Intraoperativ wird der Patient dann in eine Kopfhoch- (Anti-Trendelenburg) und leichte Linksseitenlage verbracht. Eingriffe am Magen erfordern häufig eine kombinierte Kopfhochsteinschnittlage, sodass der Operateur zwischen den Beinen des Patienten stehen kann. Bei Operationen im Unterbauch kommt eine ausgeprägte Kopftieflagerung (Trendelenburg) zum Einsatz, bei der die sterile Operationsabdeckung teils bis über den Kopf des Patienten reicht. Zusätzlich wird auch die rechts- oder linksseitige Kippung angewendet. Die Beine werden entweder normal oder in Steinschnittlage gelagert; die Arme werden teilweise beide ausgelagert, einzeln angelagert oder auch beide angelagert.
Für den Anästhesisten ist neben den pathophysiologischen Auswirkungen extremer Lagerungsarten die eingeschränkte Erreichbarkeit venöser Zugänge, des Pulsoxymetriesensors und/oder des Kopfes von Bedeutung.
Die Lagerung für den jeweiligen Eingriff muss präoperativ mit dem Operateur geklärt werden, um die Platzierung venöser und arterieller Zugänge und deren Verlängerungsmöglichkeiten einzuplanen. Bei der Lagerung gilt das besondere Augenmerk der korrekten Anbringung von Stützen und Polstermaterial, um Druck- und Nervenschäden zu vermeiden (z. B. Vakuummatratze).
In der Trendelenburg-Pposition mit Pneumoperitoneum kommt es zu einem erhöhten venösen Rückfluss. Hierdurch steigen ZVD und Herzzeitvolumen an. Die Verlagerung des Zwerchfells nach kranial führt zu einer verminderten statischen Compliance der Lunge mit einem erhöhten inspiratorischen Widerstand.
In der Anti-Trendelenburg-Position reduziert sich der Herzindex, während der MAP meist unverändert bleibt. Bezüglich der Lungenfunktion kommt es zu den gleichen Veränderungen wie bei Trendelenburg-Lagerung [12, 13]. Die Veränderungen durch die Lagerung scheinen aber bei einem Pneumoperitoneum unter 16 mmHg nicht klinisch relevant zu sein.

Durchführung der Anästhesie

Zur Durchführung eines laparaskopischen Eingriffs eignen sich die totale intravenöse Anästhesie (TIVA ) mit Propofol und Opioid oder die balancierte Anästhesie mit gut steuerbaren volatilen Anästhetika (z. B. Sevofluran, Desfluran).
Ob die Kombination einer Vollnarkose mit einer epiduralen Anästhesie bei großen laparoskopischen Eingriffen Vorteile bietet, ist unklar. Zwar ist die Schmerzintensität unter postoperativer pateinenkontrollierter Epiduralanalgesie (PCEA) niedriger ist als mit alternativen Verfahren. Die Risiken des Verfahrens selbst machen jedoch eine individuelle Abwägung erforderlich. Dabei scheinen insbesondere pulmonale Risikopatienten bei laparoskopischen Oberbaucheingriffen von einer thorakalen Epiduralanalgesie zu profitieren [14].
Die Intubationsnarkose ist immer noch weit verbreiteter Standard, da sie den besten Aspirationsschutz bietet und auch eine Beatmung mit hohen Beatmungsdrücken unter Pneumoperitoneum ermöglicht. In den letzten Jahren sind allerdings auch die Larynxmasken weiter verbessert worden. So ist z. B. die Einlage einer Magensonde über einen separaten Drainagekanal und die Beatmung mit höheren Beatmungsdrücken durch eine optimierte Passform möglich. Die modernen Larynxmasken wurden sogar bei laparoskopischen Eingriffen an adipösen Patienten mit Erfolg eingesetzt. Es konnten hierdurch die Risiken und Nebenwirkungen einer endotrachealen Intubation vermindert und der Patientenkomfort signifikant erhöht werden. Von relevanten Zwischenfällen wurde nicht berichtet [15, 16].
Das Volumen des Magens sollte v. a. bei Oberbaucheingriffen über eine Magensonde reduziert werden. Bei Eingriffen im Unterbauch kann die Entleerung der Blase mittels Dauerkatheter die Übersicht für den Operateur verbessern.
Wichtig ist die ausreichende Relaxation bis zum Ende des Eingriffs. Am gut relaxierten Patienten lässt sich auch bei niedrigem IAP gut operieren.
Hier kann z. B. Mivacurium – bei normaler Cholinesterase – als kurzwirksames und gut steuerbares Relaxans eingesetzt werden. So können die intraoperativen Nebenwirkungen des IAP und die Gefahr der unbeabsichtigten Verletzung anderer Organe durch unvorhergesehene Bewegungen oder Pressen des Patienten gering gehalten werden. Der Vorteil von Rocuronium besteht darin, dass ein Relaxansüberhang am Ende der Laparoskopie durch den Relaxansenkapsulator Sugammadex aufgehoben werden kann.

Monitoring

Neben dem Standardmonitoring wie EKG, Pulsoxymetrie und Blutdruckmessung kommen bei der Laparoskopie der Relaxometrie und der endtidalen CO2-Messung (petCO2) besondere Bedeutung zu.
Die ausreichende Relaxation, möglichst bis zum Ende der eigentlichen Laparoskopie, kann nur unter relaxometrischer Überwachung sicher gewährleistet werden. Zielwert sollte ein Train-of-four (TOF) von 1–2 bis zum Ende des intraabdominellen Teils der Operation sein.
Die petCO2-Messung erlaubt es, die Beatmung der CO2-Resorption anzupassen, sodass der petCO2-Wert im Bereich von 34 mmHg gehalten werden kann. Da bei Laparoskopie mit steigendem Lebensalter auch die endtidal-arterielle CO2-Differenz ansteigt, sind bei älteren Patienten zum korrekten Monitoring der Ventilation regelmäßige Blutgasanalysen indiziert.
Die petCO2-Messung ist auch ein wichtiges Instrument zur Erkennung spezieller Komplikationen der Laparoskopie wie CO2-Embolie, Pneumothorax oder sekundäre einseitige Intubation.
Wie beim offenen Vorgehen bedürfen kardiopulmonale Risikopatienten eines erweiterten Monitorings, um pathophysiologische Veränderungen erkennen und gezielt therapieren zu können.

Anästhesiologische Besonderheiten bei besonderen Patientengruppen

Kardiale Risikopatienten

Bei kardialen Risikopatienten sollte aufgrund der zu erwartenden hämodynamischen Veränderungen eine invasive arterielle Blutdruckmessung erfolgen. Der koronare Risikopatient sollte elektrokardiographisch mit den Ableitungen II und V5 überwacht werden, wobei eine ST-Segmentanalyse wünschenswert ist. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Ventrikelfunktion kann ein HZV-Monitoring mittels PICCO-System oder bei zusätzlichem pulmonalem Hypertonus mittels Swan-Ganz-Katheter indiziert sein. Auch eine transösophageale Echokardiographie erlaubt dem erfahrenen Untersucher Rückschlüsse auf die Ventrikelfunktion. Das Pneumoperitoneum (PP) sollte in Rückenlage angelegt werden.
Bei Risikopatienten ist eine langsame Insufflation bis zu einem IAP von 8 mmHg bis maximal 10 mmHg von Vorteil.
Bei diesem Druckniveau kann unter ausreichender Relaxierung meist ohne wesentliche Beeinträchtigung der Hämodynamik gut operiert werden. Keinesfalls soll ein IAP von 15 mmHg überschritten werden. Nach Herstellen des PP wird der Patient aus der Rückenlage in die entsprechende Operationslage verbracht. Bei Patienten mit Koronarstenosen kann es in der Folge auch zur Myokardischämie kommen. Intraoperative, hämodynamische Probleme sind primär auf eine erhöhte Nachlast, erst bei höherem IAP auf eine erniedrigte Vorlast mit konsekutivem Abfall des HZV zurückzuführen. Nachlastsenkung durch Erhöhung der Narkosegaskonzentration oder die kontinuierliche Zufuhr von Vasodilatoren wie Nitroglycerin sowie ausreichende Volumensubstitution können die Pumpleistung verbessern. Als weitere Maßnahme können positiv-inotrope Substanzen mit peripherdilatierender Wirkung wie Dobutamin oder Milrinon eingesetzt werden. Diese Medikamente werden kontinuierlich und nach Wirkung mittels Perfusor appliziert. Außer über die Anwendung von Nitroglycerin gibt es keine systematischen Daten zur medikamentösen Kreislauftherapie bei der Laparoskopie.
Ist die Situation nicht beherrschbar, sollte das PP zügig abgelassen werden, da sich damit die Hämodynamik meist schlagartig normalisiert. Tritt Besserung ein, kann versucht werden, die Operation mit einem niedrigeren IAP fortzuführen oder mit intermittierendem PP zu arbeiten. Notfalls muss auf ein offenes Verfahren umgestiegen werden.
Die Frage, ob bei einem Patienten mit eingeschränkter Herzfunktion die Durchführung eines laparoskopischen Verfahrens trotz potenziell negativer hämodynamischer Effekte gerechtfertigt ist, muss anhand der Risiken des offenen Eingriffs und unter Abwägen der zu erwartenden postoperativen Komplikationen entschieden werden. Die Wahl wird v. a. bei Oberbaucheingriffen meist zugunsten der Laparoskopie ausfallen.

Pulmonale Risikopatienten

Bei Patienten mit Vorerkrankungen der Lunge können sich durch das höher getretene Zwerchfell während der Laparoskopie vermehrt basale Atelektasen ausbilden, die durch Erhöhung des pulmonalen Shunts den Gasaustausch verschlechtern. Diese Risikopatienten profitieren möglicherweise wegen der überlegenen postoperativen Analgesie von der Kombination einer Allgemein- und Periduralanästhesie. Es empfiehlt sich, vor Narkoseeinleitung eine invasive Blutdruckmessung zu installieren und eine Blutgasanalyse unter Raumluft zu entnehmen, um den Ausgangswert zu dokumentieren. Während der Prozedur ist auf eine lungenprotektive Beatmung mit einem Tidalvolumen von 6–8 ml/kgKG mit einem möglichst niedrigen Spitzendruck und einem adäquaten PEEP zu achten. Zur Kontrolle des Gasaustauschs sind regelmäßige Blutgasanalysen angezeigt. Bei Patienten mit bekannter Hyperkapnie sollte man keine Normoventilation anstreben, sondern am Ausgangswert orientierte, höhere CO2-Werte tolerieren („permissive Hyperkapnie“). Postoperativ profitieren die Patienten von einer Atemtherapie mit CPAP. Eine suffiziente Analgesie ist hierfür absolute Voraussetzung. Nach längeren laparoskopischen Eingriffen kann die Überwachung der Patienten auf einer Intensiv- bzw. Intermediate-Care-Station erforderlich werden.

Adipositas permagna

Patienten mit Adipositas permagna profitieren von einem laparoskopischen Verfahren, da es mit weniger postoperativen Komplikationen, einem geringeren Risiko für eine Re-Operation und einer kürzeren Krankenhausverweildauer assoziiert ist [17]. Für die speziellen Aspekte der Anästhesieführung bei adipösen Patienten: Kap. „Anästhesie bei Adipositas-Patienten“.

Schwangerschaft

Ca. 2 % aller Schwangerern benötigen während der Schwangerschaft einen abdominellen Eingriff aufgrund einer nichtgeburtshilflichen Indikation (44 % Appendektomie, 22,3 % Cholecystektomie). In den USA werden 64,8 % dieser Eingriffe laparoskopisch durchgeführt. Zahlreiche Untersuchungen berichten von Vorteilen der Laparoskopie im Vergleich zum offenen Vorgehen. Allerdings zeigen Metaanalysen bei laparoskopischer Appendektomie eine signifikant erhöhte Rate an Fehlgeburten, die einer z. T. erhöhten Zahl an Frühgeburten nach Laparotomien gegenüber steht. Hier ist ggf. ein offenes Vorgehen zu erwägen [18].
Bei der laparoskopischen Cholecystektomie konnte eine deutlich verkürzte Hospitalisierung, ein reduzierter Analgetikabedarf und eine schnellere Rückkehr zu einer normalen Nahrungsaufnahme nachgewiesen werden. Ein gegenüber dem offenen Verfahren erhöhtes Risiko für Mutter oder Kind besteht nicht [19]. Idealerweise sollte der fetale und uterine Status prä- sowie postoperativ erhoben und dokumentiert werden. Teratogene Medikamente sind zu vermeiden. Intraoperatives fetales Monitoring verbessert die Letalität nicht. Ein V.-cava-Kompressionssyndrom sollte durch konsequente Linksseitenlagerung vermieden werden. Der IAP sollte 15 mmHg nicht überschreiten.
Bei entsprechender Indikation und regelrechter Durchführung ist in der Schwangerschaft die laparoskopische der offenen Cholezystektomie vorzuziehen.

Kinder

Die Laparoskopie findet zunehmend auch bei Säuglingen und Kleinkindern Anwendung. Die Art der kardiorespiratorischen Veränderungen entsprechen grundsätzlich denen bei Erwachsenen. Durch die kleinere Abdominalhöhle wirken sich jedoch hohe Drücke im Abdomen stärker auf das Herz-Kreislauf-System und die Lunge aus. Eine adäquate Volumentherapie und ein IAP unter 8 mmHg gewährleisten, dass ein Pneumoperitoneum auch von Säuglingen und Kleinkindern gut toleriert wird.
Ausgeprägter und für die kindliche Hämodynamik entscheidender sind vagale Reflexe durch mesenterialen Zug oder abdominelle Dehnung [20].
Bei Kindern ist während Laparaskopie die Gefahr der Tubusdislokation besonders groß. Deshalb muss auf eine korrekte Tubusfixierung und eine regelmäßige Kontrolle der Tubuslage geachtet werden. Bei Kindern im Alter unter einem Jahr kommt es innerhalb der ersten 45 min regelhaft zur Anurie, bei älteren Kindern zur Oligurie, mit einer kompensatorisch erhöhten Urinproduktion in den ersten 6 h nach dem Eingriff. Daher darf sich die Flüssigkeitsbilanzierung während laparoskopischer Eingriffe nicht an der Urinproduktion orientieren. Diuretika zur Stimulierung der Diurese sind in dieser Situation nicht indiziert ist [21].
Kontraindikationen zur Laparoskopie bei Kindern
  • Angeborene Herzfehler
  • Schwerere respiratorische Erkrankungen
Der IAP darf bei Kindern einen Wert von 8 mmHg nicht übersteigen, die Kopfhoch- oder Kopftieflagerung sollte weniger als 15° betragen.

Anästhesiologische Besonderheiten bei speziellen Eingriffen

Gastrale Fundoplicatio

Bei der Fundoplicatio wird der distale Ösophagus freipräpariert und der Magenfundus um den Ösophagus geschlagen, um zu verhindern, dass der Magen sich nach intrathorakal verlagern kann. Hierbei wird intraoperativ eine große Magensonde oral platziert, um zu gewährleisten, dass die verbleibende Mageneingangsöffnung ausreichend groß ist. Diese Sonde wird vom Anästhesisten vorgeschoben. Der Operateur richtet das Laparoskop auf den Mageneingang und sieht so, wie die Magensonde den distalen Ösophagus vorwölbt. Die Sonde wird so ausgerichtet, dass sie gerade in den Magen reicht. Bei Bedarf muss sie intraoperativ mehrmals neu platziert werden.
Cave
Eine typische Komplikation dieses Eingriffs ist der Pneumothorax.
Bei der Präparation des Ösophagus kann die Pleurahöhle verletzt werden, sodass Insufflationsgas aus dem Abdomen in den Pleuraspalt gelangt. Um diese Gasmenge zu minimieren, muss die Druckdifferenz zwischen Abdominal- und Pleurahöhle möglichst gering gehalten werden. Deshalb sollte zum einen der IAP niedrig gewählt werden, zum anderen kann versucht werden, mit einem PEEP des gleichen Druckniveaus zu beatmen. Ein hämodynamisch oder atemmechanisch relevanter Pneumothorax muss drainiert werden. Dabei genügt es, eine dünnlumige Drainage zu legen, da nur Gas und kein Sekret gefördert werden muss.

Robotergestützte Laparoskopie

Aufgrund der höheren chirurgischen Präzision, höherer Bewegungsfreiheit und einer besseren Darstellbarkeit können viele intra- und extraperitoneale Eingriffe (z. B. Prostatektomien) robotergestützt durchgeführt werden. Hierbei kann durch die notwendige Positionierung des Roboters der Zugang zum Patienten noch deutlich eingeschränkter sein. Redundanzen im Monitoring wie z. B. eine zweite Blutdruckmanschette oder zweites Pulsoxymeter können sinnvoll sein. Die Indikation zur invasiven Blutdruckmessung sollte großzügig gestellt werden. Da ein schnelles Rückziehen der Instrumente durch den Roboter bei Patientenbewegungen nicht möglich ist, muss auf eine ausreichende Relaxierung geachtet werden, um Verletzungen zu verhindern

Komplikationen

Intraoperative Komplikationen

Gefäßverletzung

Gefäßverletzungen sind selten, können aber katastrophal enden. Am häufigsten werden Gefäße beim Anlegen des PP mit der Verres-Nadel oder einem Trokar verletzt. Potenziell können alle Gefäße bis hin zur Aorta betroffen sein. In aller Regel bedarf es in dieser Situation der offenen Laparotomie mit Gefäßrevision. Die anästhesiologische Problematik ist dann durch den z. T. erheblichen Blutverlust gekennzeichnet.

Sekundäre einseitige Intubation

Mit Insufflation des PP tritt – verstärkt durch eine Kopftieflagerung – das Zwerchfell nach kranial, wodurch auch die Carina nach kranial verlagert wird. Da der Endotrachealtubus am Mundwinkel fixiert ist, kann die Tubusspitze bis zu 3 cm tiefer eindringen. Der Cuff des Tubus sollte daher bei der Intubation möglichst knapp unterhalb der Stimmbänder platziert werden ([22]; Tab. 3).
Tab. 3
Klinische Befunde, Verdachtsdiagnosen und weiterführende Diagnostik bei akuten Beatmungsproblemen während Laparoskopie. (Mod. nach [22])
SpO2
petCO2
paw
←→
←→
AMV
←→
←→
Verdachtsdiagnose
Endobronchiale Intubation
CO2-Embolie
Hautemphysem
Sicherung der Diagnose
Perkussion, Thoraxröntgen Auskultation
Auskultation
Mühlradgeräusch, Hypotension, EKG-Veränderungen
Palpation
Bei einem Sättigungsabfall, insbesondere zu Beginn einer Laparoskopie, muss die akzidentelle einseitige Intubation ausgeschlossen werden.

Hautemphysem

Gelangt insuffliertes CO2 in die Subkutis, bildet sich von der Eintrittsstelle ausgehend ein Hautemphysem. Im Extremfall kann sich das Hautemphysem am gesamten Körperstamm ausbreiten und bis in die Halsweichteile und die Extremitäten reichen. Das ausgetretene CO2 wird im Blut resorbiert.
Zuerst fällt der rasche Anstieg des petCO2 auf.
Meist tritt ein Hautemphysem in den ersten 45 min einer Operation auf, ist aber grundsätzlich jederzeit möglich. Häufig ist die Eintrittspforte eine inkorrekt platzierte Insufflationsschleuse, die das CO2 nach subkutan statt nach intraabdominell fördert. In diesem Fall muss die Schleusenlage sofort korrigiert werden. Auch bei operativen Manipulationen am Ösophagus kann ein Hautemphysem auftreten, das dann häufig mit einem Pneumothorax vergesellschaftet ist. An den Durchtrittsöffnungen des Zwerchfells gelangt das Insufflationsgas nach mediastinal und breitet sich von dort subkutan in den Hals- und Kopfbereich aus.
Es ist unklar, ab welchem IAP es zur vermehrten Resorption von CO2 kommt. Als Warnzeichen kann ein übermäßiger CO2-Bedarf zum Erhalt des PP dienen. Bei unverhältnismäßiger Resorption sollte die Operation möglichst zügig beendet oder notfalls auf ein offenes Verfahren übergegangen werden. Ein Pneumothorax muss ausgeschlossen werden. Das Atemminutenvolumen wird erhöht, um das anfallende CO2 zu eliminieren.
Der Patient muss solange beatmet werden, bis für ihn normale petCO2- und paCO2-Werte bei normalem Atemminutenvolumen erreicht sind. Ein Hautemphysem im Bereich der Halseingeweide kann im Extremfall zur Atemwegsobstruktion führen und erfordert dann eine längere Nachbeatmung.
Die Resorption eines Hautemphysems erfolgt meist in 1–2 Tagen, kann aber auch bis zu einer Woche dauern (Tab. 3).

Pneumothorax

Bei Verwendung eines Gases zur Laparoskopie kann ein Pneumothorax jederzeit während der Operation auftreten, wird jedoch häufig erst am Ende der Operation bemerkt. Bei der Cholezystektomie ist der Pneumothorax häufiger rechtsseitig, bei Manipulation am oberen Magen und unteren Ösophagus ist er eher linksseitig lokalisiert. Häufig findet sich dann auch ein Hautemphysem.
Die führenden Zeichen sind: plötzlicher Anstieg des petCO2, wenn CO2 verwendet wurde, plötzlicher Anstieg des Atemwegdrucks, insbesondere des Plateaudrucks und eine Reduktion der pulmonalen Compliance. Meist fällt die pulsoxymetrisch gemessene Sättigung ab. Klinisch findet sich ein aufgehobenes Atemgeräusch und ein hypersonorer Klopfschall auf der betroffenen Seite (Tab. 3; [22]).
Differenzialdiagnostisch kommt eine einseitige endobronchiale Intubation in Betracht. Diese tritt allerdings eher zu Beginn einer laparoskopischen Operation auf, z. B. bei der Anlage des PP bzw. bei Änderungen der Lagerung.
Gas kann auf verschiedene Weise in den Thorax gelangen: angeborene Verbindungen von Pleura und Peritoneum, an den Durchtrittsöffnungen des Zwerchfells, entlang des Lig. falciforme und entlang der inguinalen Gefäße über das Retroperitoneum.
Im Falle eines hämodynamisch oder atemmechanisch wirksamen Pneumothorax muss die CO2-Insufflation sofort abgestellt und eine Thoraxdrainage gelegt werden.

Pneumomediastinum/Pneumoperikard

Ein Pneumomediastinum bzw. ein Pneumoperikard tritt selten bei Eingriffen oder Manipulationen am Zwerchfell auf. Differenzialdiagnostisch kommt hier der Pneumothorax und die Gasembolie in Frage. Sind diese ausgeschlossen, und ist der Patient trotz Beendigung des PP weiter hämodynamisch instabil, muss an diese seltene Komplikation gedacht werden [22].
Ein Pneumoperikard oder Pneumomediastinum können mit der Echokardiographie am besten nachgewiesen werden. Therapeutisch muss beim Pneumoperikard eine Perikardiotomie durchgeführt werden, das Pneumomediastinum muss je nach Ausprägung ggf. drainiert werden.

Gasembolie

Eine gefürchtete Komplikation der Laparoskopie ist die Embolie mit dem Insufflationsgas.
Die zur hämodynamisch relevanten Embolie erforderliche Menge an Gas ist bei CO2 5-mal höher als bei anderen Gasen, was für die Verwendung von CO2 spricht.
Wird das PP mit der Verres-Nadel angelegt, so ist besonders bei voroperierten Patienten mit Verwachsungen, aber auch bei Patienten ohne Voroperation die Gefahr der versehentlichen intravasalen Insufflation groß. Eine sicherere Alternative ist die offene Minilaparotomie mit Einführung des Insufflationstrokars unter Sicht. Wichtig ist die ausreichende Relaxation des Patienten in der Phase der Anlage des PP, um die Gefahr einer akzidentellen Perforation retroperitonealer Gefäße besonders bei schlanken Patienten zu vermeiden.
Auch während der Operation kann es schon ohne Verletzung eines Gefäßes zur raschen, peritonealen Aufnahme von CO2 kommen. Im TEE lassen sich während Pneumoperitoneum häufig Mikroembolien nachweisen, die meist mit einem Anstieg des petCO2 einhergehen.
Bei Verletzung venöser Gefäße kommt es ab einem IAP von 10 mmHg und mehr regelhaft zur vermehrten CO2-Resorption, während bei geringerem IAP Blut eher aus dem Gefäß austritt, und CO2 nicht aufgenommen wird.
Auch über verletzte Lebervenen kann CO2 aufgenommen werden. Mit steigendem IAP wird der portale Blutfluss behindert, es kommt zur portalvenösen Stase – je ausgeprägter die Stase ist, desto größer ist der Gefäßquerschnitt. Die aufgenommene Menge an CO2 steigt mit der Zunahme des Gefäßquerschnitts. Je langsamer das Blut in einem verletzten Gefäß fließt, desto mehr CO2 kann resorbiert werden. Somit steigt mit zunehmenden IAP bei laparoskopischen Eingriffen an der Leber die Gefahr einer CO2-Embolie. Eine kritische Grenze scheint ein IAP von 8 mmHg zu sein, unterhalb dessen die Emboliegefahr gering ist.
Bei Leberresektion sollte ein IAP von 8 mmHg möglichst nicht überschritten werden.
Massiven Gasembolie
  • Symptome
    • Plötzlicher Abfall des petCO2
    • SpO2-Abfall bei unverändertem Atemwegsdruck
    • Hypotension
    • Präkordiales Mühlradgeräusch (Tab. 3)
  • Therapie
    • Sofortige Beendigung des Pneumoperitoneums
    • Steile, linksseitige Lagerung, um ein Eintreten der Gasblase in die A. pulmonalis zu verhindern
    • Beatmung mit FIO2 1,0
    • Hyperventilation
Die Evakuation der Luftblase kann über einen zentralen Katheter versucht werden. Als Ultima Ratio kommt der Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine in Frage.

Einschwemmsyndrom

Ein dem Einschwemmsyndrom bei transurethraler Prostataresektion (TURP) ähnlicher Verlauf kann auch bei laparoskopischen Operationen am Uterus auftreten. Muss bei der Operation intraabdominell viel Spüllösung angewendet werden, und wird diese nicht abgesaugt, so kann sie bei größeren Wundflächen resorbiert werden. Im Gegensatz zur TURP kommt bei der Laparoskopie in der Regel keine hypotone Lösung, sondern 0,9 %-NaCl-Lösung zur Anwendung. Dadurch muss eine massive Hyponatriämie bei Einschwemmung der Spüllösung nicht befürchtet werden. Es kann allerdings zur akuten Volumenüberladung kommen. Die Patienten werden meist durch Zeichen der Herzinsuffizienz mit Lungenödem auffällig.

Hypothermie

Unter Laparoskopie kommt es ebenso zur Hypothermie wie bei offenen Verfahren. Insbesondere Spülung mit ungewärmter Lösung spielt hier eine wichtige Rolle. Daher sollten Spüllösungen angewärmt werden, v. a. wenn größere Mengen verwendet werden. Bei langen Eingriffen sind zusätzlich wärmeerhaltende Maßnahmen (konvektive Warmluftzufuhr) sinnvoll. Die Erwärmung des Insufflationsgases hat keinen wesentlichen, protektiven Effekt.

Intraabdominelle Rauchentwicklung

Bei der intraabdominellen Verwendung von Elektrokautern kann es zur Rauchentwicklung und bei Verwendung von (Carbon-)Lasern zusätzlich zur Produktion von Kohlenmonoxid kommen [23]. Dies kann die Sicht des Operateurs deutlich verschlechtern und über eine peritoneale Resorption zu einem Anstieg des Carboxyhämoglobingehalts (COHb) des Blutes führen.
Bei Laseranwendung sollte der entstehende Rauch nach außen abgesaugt werden.

Tumormetastasen/Peritonitis

Experimentelle Studien zeigen einen möglichen Einfluss des PP auf die Aussaat von Metastasen in der Abdominalhöhle und an Trokareinstichstellen. CO2 soll das Wachstum von Metastasen mehr fördern als z. B. Helium, während die gaslose, laparoskopische Resektion zwar bezüglich der Tumoraussaat Vorteile bieten soll, aber die Sicht auf das Operationsfeld einschränkt.
Auch bei der Entwicklung einer postoperativen Peritonitis kann ein laparoskopisches Vorgehen möglicherweise problematisch sein. Nach laparoskopischer Versorgung von Magenperforationen scheint die Sepsisrate höher zu sein als nach konventioneller Operation.
Die Datenlage ist in diesen beiden Bereichen noch sehr widersprüchlich. Dennoch können sich die Indikationen für einen laparoskopischen Eingriff in der Zukunft noch verändern.

Postoperative Komplikationen

Schmerz/Schulterschmerz

Trotz der kleinen Hautinzisionen treten nach laparoskopischen Eingriffen Schmerzen auf. Deshalb ist auch bei Laparoskopien eine ausreichende Analgesie, nicht zuletzt im Hinblick auf die postoperative Atemmechanik, von zentraler Bedeutung. Bis zu 80 % der Patienten benötigen postoperativ Opioide. Der primäre, postoperative Schmerz ist viszeral. Die Schmerzen der Trokareinstichstellen sind eher von untergeordneter Bedeutung, außer wenn größere Schnitte zur Bergung von reseziertem Material notwendig waren. Die Infiltration der Einstichstellen bzw. eine Rektusscheidenblockade wird von manchen Autoren zur Bekämpfung dieses Schmerzes empfohlen. Eine Analgesie rechtzeitig vor Ende der Prozedur ist von Vorteil. Hier bietet sich eine Kombination von lang wirksamen Opioiden (wie z. B. Piritramid) in Kombination mit Nicht-Opioid-Analgetika (z. B. Metamizol, Paracetamol etc.) unter Beachtung der Kontraindikationen an.
Eine besondere Form des Schmerzes nach laparoskopischen Eingriffen ist der Schulterschmerz. Nach Cholezystektomie ist er meist rechts lokalisiert, tritt erst nach 24 h in den Vordergrund und hält teilweise 3–4 Tage an. Auslöser ist die abdominelle Reizung des Zwerchfells und die zentrale Fortleitung über den N. phrenicus.
Verschiedene Mechanismen werden für die Auslösung von Schmerzen nach Pneumoperitoneum verantwortlich gemacht.
Durch den gesteigerten, intraabdominellen Druck werden peritoneale und phrenische Nerven des Zwerchfells gedehnt. Daher sollte mit möglichst niedrigem IAP unter Vermeidung von Druckspitzen operiert werden [24].
Die phrenischen Nerven werden im azidotischen Milieu gereizt. Der intraperitoneale pH-Wert sinkt unter CO2-PP auf 6,0 ab. Das Ausmaß des pH-Abfalls hängt von der Dauer des CO2-PP ab. Eine kurze Operationszeit ist von Vorteil. Darüber hinaus scheint die effektive Entfernung des CO2 am Ende des Eingriffs die postoperativen Schmerzen zu reduzieren.
Bei gynäkologischen Patienten reduzierte eine 30 Trendelenburg-Lagerung und fünfmalige manuelle pulmonale Rekrutierung vor OP-Ende die Schmerzintensität von 63 % auf 31 % und die Inzidenz von PONV von 56,5 % auf 21,4 % [25].

Nausea und Emesis

Die Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV ) nach laparoskopischen Eingriffen ist mit 50–75 % überdurchschnittlich hoch. Die exakten Gründe hierfür sind nicht bekannt. Eine entsprechende Risikoklassifizierung und PONV-Prophylaxe (Kap. „Postoperative Phase/Aufwachraum“) ist daher besonders wichtig [26]. Besonderer Stellenwert kommt hierbei dem Kortikoid Dexamethason zu. So ergab eine Metaanalyse eine Senkung des relativen PONV-Risikos um 45 % nach intraoperativer Applikation von 8–16 mg Dexamethason, ohne relevante Nebenwirkungen herbeizuführen [27].
Literatur
1.
Jin C, Hu Y et al (2009) Laparoscopic versus open myomectomy: a meta analysis of randomized controlled clinical trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 145:14–21CrossRefPubMed
2.
Damiani G, Pinnarelli L et al (2008) Postoperative pulmonary function in open versus laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of the Tiffenau index. Dig Surg 25:1–7CrossRefPubMed
3.
Gurusamy KS, Samraj K et al (2008) Abdominal lift for laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev (2):CD006574
4.
Menes T, Spivak H (2000) Laparoscopy: searching for the proper insufflation gas. Surg Endosc 14:1050–1056CrossRefPubMed
5.
Jee D, Lee D et al (2009) Magnesium sulphate attenuates arterial pressure increase during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 103:484–489CrossRefPubMed
6.
Cadi P, Guenoun T et al (2008) Pressure-controlled ventilation improves oxygenation during laparoscopic obesity surgery compared with volume-controlled ventilation. Br J Anaesth 100:709–716CrossRefPubMed
7.
Kim JY, Shin CS et al (2010) Positive end-exspiratory pressure in pressure-contolled ventilation improves ventilatory and oxygen parameters during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 24:1099–1103CrossRefPubMed
8.
Abassi Z, Bishara B et al (2007) Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function: involvement of the endothelin and nitric oxide systems. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294:R842–R850CrossRefPubMed
9.
Atila K, Terzi C et al (2009) What is the role of the abdominal perfusion pressure for subclinical hepatic dysfunction in laparoscopic cholecystectomy? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 19:39–44CrossRefPubMed
10.
Meininger D, Byhahn C et al (2004) Prolonged intraperitoneal versus extraperitoneal insufflation of carbon dioxide in patients undergoing totally endoscopic robot-assisted radical prostatectomy. Surg Endosc 18:829–833CrossRefPubMed
11.
Maharjan SK, Shrestha BR (2007) Do we have to hyperventilate during laparoscopic surgery? Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 5:307–311
12.
Grabowski JE, Talamini MA (2009) Physiological effects of pneumoperitoneum. J Gastrointest Surg 13:1009–1016CrossRefPubMed
13.
Sprung J, Whalley DG, Falcone T et al (2002) The impact of morbid obesity, pneumoperitoneum and posture on respiratory system mechanics and oxygenation during laparoscopy. Anesth Analg 94:1345–1350CrossRefPubMed
14.
Hong JY, Lee SJ (2009) Effects of thoracic epidural analgesia combined with general anesthesia on intraoperative ventilation/oxygenation and postoperative pulmonary complications in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Endourol 23(11):1843–1849CrossRefPubMed
15.
Maltby JR, Beriault MT et al (2003) LMA-Classic and LMA-ProSeal are effective alternatives to endotracheal intubation for gynecologic laparoscopy. Can J Anaesth 50(1):71–77CrossRefPubMed
16.
Abdi W, Amathieu R (2010) Sparing the larynx during gynecological laparoscopy: a randomized trial comparing the LMA Supreme and the ETT. Acta Anaesthesiol Scand 54(2):141–146CrossRefPubMed
17.
Weller WE, Rosati C (2008) Comparing outcomes of laparoscopic versus open bariatric surgery. Ann Surg 248(1):10–15CrossRefPubMed
18.
Johasz-Boess I, Solomayer E, Strik M, Raspé C (2014) Abdominal surgery in pregnancy – an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 111:465–472
19.
Corneille MG, Gallup TM (2010) The use of laparoscopic surgery in pregnancy: evaluation of safety and efficacy. Am J Surg 200(3):363–367CrossRefPubMed
20.
Terrier G (1999) Anesthesia for laparoscopic procedures in infants and children: indications, intra- and post-operative management, prevention and treatment of complications. Curr Opin Anaesthesiol 12:311–314CrossRefPubMed
21.
Metzelder ML, Ure BM (2010) Minimal-invasive Kinderchirurgie. Chirurg 81:72–82CrossRef
22.
Whaba WM, Tessler MJ, Kleiman SJ (1996) Acute ventilatory complications during laparoscopic upper abdominal surgery. Can J Anaesth 43:77–83CrossRef
23.
Soro M, García-Pérez ML (2004) Closed-system anaesthesia for laparoscopic surgery: is there a risk for carbon monoxide intoxication? Eur J Anaesthesiol 21(6):483–488CrossRefPubMed
24.
Gurusamy KS, Samraj K (2009) Low pressure versus standard pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev (2):CD006930
25.
Phelps P, Cakmakkaya OS, Apfel CC, Radke OC (2008) A simple clinical maneuver to reduce laparoscopy-induced shoulder pain: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 111(5):1155–1160CrossRefPubMed
26.
Apfel CC, Greim CA (1998) The discriminating power of a risk score for postoperative vomiting in adults undergoing various types of surgery. Acta Anaesthesiol Scand 42(5):502–509CrossRefPubMed
27.
Karanicolas PJ, Smith SE (2008) The impact of prophylactic dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy – a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 248(5):751–762CrossRefPubMed