Adnextumoren mit Talgdrüsen- und Haarfollikeldifferenzierung

Das Talgdrüsenadenom ist ein gutartiger Tumor, dessen knotiger Aufbau die Struktur normaler Talgdrüsenlobuli nachahmt. Hierbei finden sich hauptsächlich zentral gelegene, reife Sebozyten und unreife Keimzellen, die überwiegend in den äußersten Schichten der Lobuli lokalisiert sind. Die klinische Manifestation ist gekennzeichnet durch das Auftreten eines einzelnen oder aber auch multipler hautfarbener, hellbrauner, erythematöser oder gelblicher, unterschiedlich großer Knoten mit einem Durchmesser von wenigen Millimetern bis zu 5 cm. Die überwiegende Mehrheit der Tumoren ist jedoch weniger als 1 cm groß. Multiple Läsionen weisen auf eine mögliche Assoziation mit dem Muir-Torre-Syndrom hin.

Talgdrüsenadenome weisen eine multilobuläre Architektur mit mehreren aneinandergrenzenden, unterschiedlich großen Lobuli auf, die normalerweise in direkter Verbindung zur darüberliegenden Epidermis lokalisiert sind. Bezüglich ihrer Form variieren die Lobuli, teilweise sogar innerhalb derselben Läsion, zwischen piriform, elongiert und verzweigt. Es zeigt sich ein verdrängendes, scharf abgegrenztes Interface zur angrenzenden Dermis. Zwischen dem bindegewebigen Tumorstroma und dem umgebenden Gewebe finden sich Spaltbildungen. Die einzelnen Tumorlobuli bestehen, ähnlich dem Muster normaler Talgdrüsen, aus ein oder zwei peripheren Schichten kleiner, basaloider Keimzellen. Die mehr zentral gelegenen reifen Sebozyten offenbaren eingebuchtete Zellkerne und ein häufig blass rosafarbenes, vakuolisiertes Zytoplasma. Zellatypien und abnorme Mitosen sind nicht zu beobachten (Abb. 1).

Das Sebazeom ist ein gutartiger, überwiegend aus unreifen germinativen Talgzellen bestehender Tumor. Der Begriff hat die früher verwendete Bezeichnung „Talgdrüsenepitheliom“ ersetzt. Klinisch zeigt sich ein 0,5 bis 5 cm großer, vorwiegend in der Kopf-/Halsregion lokalisierter, solitärer, hautfarbener, gelblich oder rötlicher Tumor, der gelegentlich eine leicht gelappte Oberfläche aufweist. Er manifestiert sich meist in der fünften und sechsten Lebensdekade und zeigt keine Geschlechtspräferenz. Das Sebazeom kann sekundär auf dem Boden eines Nävus sebaceus entstehen. Verglichen mit dem Talgdrüsenadenom und dem extraokulären Talgdrüsenkarzinom ist eine Assoziation mit dem Muir-Torre-Syndrom selten.

Das Sebazeom zeigt gewöhnlich einen multinodulären Aufbau. Es ist überwiegend dermal lokalisiert und weist, wenn überhaupt, nur fokal eine Verbindung mit der darüberliegenden Epidermis auf. Die Tumorknoten können einzeln liegen oder auch konfluieren und sind in der Regel glatt begrenzt. Ihre Form und Größe kann sich sowohl interläsional als auch intraläsional unterscheiden. Gelegentlich können Spaltbildungen zwischen den epithelialen Zellhaufen und der umgebenden Dermis beobachtet werden. Die Tumorzellen sind kleine, monomorphe, basaloide (germinative) Zellen mit runden Zellkernen und unterschiedlich auffälligen Nukleoli. Reife Sebozyten mit vakuolisiertem Zytoplasma und eingebuchteten Zellkernen sind normalerweise in der Minderheit. Manche Autoren verwenden bei der diagnostischen Abgrenzung des Sebazeoms einen Cutoff-Wert von 50 %, d. h. mehr als 50 % des Tumorvolumens müssen aus unreifen Keimzellen bestehen (Abb. 2).

Eine fokale Talgdrüsenausführungsgangdifferenzierung kommt häufig vor. Die Tumorzellen lassen sich typischerweise nicht mit Ber-EP4 anfärben, was die Abgrenzung zu follikulären Neoplasien mit Keimzelldifferenzierung ermöglicht. Histopathologische Varianten des Sebazeoms umfassen verschiedene organoide Muster wie z. B. Labyrinth-artig/sinusoidal, wellenförmig, Karzinoid-artig und petaloid, deren Definition bereits oben beschrieben wurde. Darüber hinaus kann es zu einer apokrinen Drüsendifferenzierung, Keratozysten und einer squamösen Metaplasie („squamoid morules“) kommen (Abb. 3).

Das retikuläre Akanthom mit Talgdrüsendifferenzierung ist ein seltener gutartiger Talgdrüsentumor. Der Begriff hat die in der Vergangenheit verwendete Bezeichnung „oberflächliches Epitheliom mit Talgdrüsendifferenzierung“ ersetzt. Klinisch findet sich im Gesicht und am Stamm eine 4–10 mm große, solitäre, angedeutet kuppelförmige Papel oder aber auch ein Akrochordon. Betroffene Patienten sind in der Regel 55 bis 85 Jahre alt. Eine Geschlechtspräferenz besteht nicht.

Der Tumor ist gekennzeichnet durch eine relativ breite und oberflächliche Akanthose mit einem retikulären Muster. An der Basis der anastomosierenden Reteleisten finden sich typischerweise Haufen reifer Sebozyten, die häufig verschmelzen und von ein oder zwei Schichten unreifer germinativer Talgzellen umgeben sind (Abb. 4). Winzige duktale Strukturen als Zeichen einer Differenzierung in Richtung Talgdrüsenausführungsgang können gelegentlich beobachtet werden.

Aufgrund klinischer Kriterien kann man das kutane Talgdrüsenkarzinom in eine okuläre und eine extraokuläre Form unterteilen. Berücksichtigt werden bei dieser Klassifikation das unterschiedliche biologische Verhalten, klinisch-pathologische Charakteristika, lokalisationsbedingte Aspekte, angewendete Behandlungsstrategien und die Assoziation mit dem Muir-Torre-Syndrom. Insgesamt wird die lokalisationsbedingte Klassifikation des kutanen Talgdrüsenkarzinoms jedoch kontrovers diskutiert. Das extraokuläre Talgdrüsenkarzinom zeigt sich klinisch meist als 1–5 cm großer, gelblich brauner, derber, manchmal ulzerierter Knoten in der Kopf-/Halsregion älterer Menschen. Der Stamm ist seltener betroffen. Ein Geschlechtsunterschied ist nicht erkennbar. Auf der anderen Seite tritt das periokuläre Talgdrüsenkarzinom in der Regel am Augenlid auf, wobei die meisten Tumoren von der Meibom’schen Drüse innerhalb des Tarsus ihren Ursprung zu nehmen scheinen. Darüber hinaus können Talgdrüsenkarzinome auch von der mit den Wimpern assoziierten Zeis’schen Drüse und den zahlreichen Talgdrüsen im Bereich der Karunkel ausgehen. Diese Neoplasie ist geradezu berüchtigt dafür, eine benigne Läsion vorzutäuschen (u. a. Chalazion, Blepharitis, Konjunktivitis, Keratokonjunktivitis). Als Konsequenz daraus kommt es nicht selten zur verspäteten Diagnosestellung und einer damit einhergehenden relativ hohen Morbidität und Mortalität. Im Gegensatz zu seinem extraokulären Pendant ist das periokuläre Talgdrüsenkarzinom in der Regel nicht mit dem Muir-Torre-Syndrom assoziiert. Betroffen sind vorwiegend ältere Personen.

Extraokuläre und periokuläre Talgdrüsenkarzinome sind mono- oder multinoduläre, aus großflächigen Ansammlungen atypischer, basaloider Epithelzellen bestehende Neoplasien. Die Talgdrüsendifferenzierung ist unterschiedlich stark ausgeprägt und manifestiert sich in Form von intrazytoplasmatischen Vakuolen, die den Zellkern einbuchten können. Eine Differenzierung in Richtung Talgdrüsenausführungsgang ist ebenfalls manchmal zu beobachten. Zu den Merkmalen, die auf ein Talgdrüsenkarzinom hinweisen, zählen Asymmetrie, unregelmäßige Ränder, Zellpolymorphismus, Makronukleoli, eine erhöhte Zahl von Mitosen mit atypischen Mitrosefiguren und Zellnekrosen. Die Anzahl reifer Sebozyten ist variabel und es kann schwierig sein, Tumoren mit einigen reifen, vakuolisierten Zellen als Talgdrüsenkarzinom zu erkennen. Hilfreiche Hinweise für die Diagnose des periokulären Karzinoms sind eine allgemeine pagetoide Ausbreitung der Tumorzellen (50 % der Fälle), quadratische („squared-off“) oder angulierte Zellkerne, die an manche Keimzelltumoren erinnern, sowie das „Appliqué“-Muster, das durch die Nekrose peripherer, in dichten Zellhaufen gelegener Tumorzellen zustande kommt (Abb. 5).

Zu den ungewöhnlichen und seltenen Varianten des extraokulären Talgdrüsenkarzinoms zählen: 1) das intraepidermale Talgdrüsenkarzinom (in situ Talgdrüsenkarzinom, oberflächliches Talgdrüsenkarzinom), 2) das zystische Talgdrüsenkarzinom (manche ansonsten typische Talgdrüsenkarzinome können aufgrund von Nekrose oder ausgeprägter holokriner Sekretion eine auffallend zystische Umwandlung erfahren; derartige Tumoren können als Beispiel für sog. zystische Talgdrüsentumoren angesehen werden) und 3) das Talgdrüsenkarzinom mit fokaler squamöser Metaplasie/Differenzierung oder apokriner Differenzierung.

Historisch wurden Fibrofollikulom und Trichodiskom als unterschiedliche Läsionen angesehen, die entweder eine Assoziation mit dem follikulären Mesenchym oder eine histogenetische Verwandtschaft mit der Haarscheibe (Trichodiskom) aufwiesen. In jüngerer Zeit wurde für diese beiden Tumoren die Klassifizierung als „Mantelom“ vorgeschlagen. Klinisch manifestieren sich sowohl das Fibrofollikulom als auch das Trichodiskom als 1–6 mm große, solitäre, weißliche oder hautfarbene, gelegentlich sehr unauffällige, vorwiegend im Gesicht auftretende Papel. Das Auftreten multipler Läsionen ist ein deutlicher Hinweis für das mögliche Vorliegen des Birt-Hogg-Dubé-Syndroms, das zusätzlich mit Nierentumoren und Lungenzysten assoziiert ist. Während sporadisch vorkommende, solitäre Tumoren meistens in der fünften oder sechsten Lebensdekade zu beobachten sind, finden sich mit dem Birt-Hogg-Dubé-Syndrom assoziierte Läsionen gewöhnlich in der dritten und vierten Dekade. Eine Geschlechtspräferenz existiert nicht.

Das typische Fibrofollikulom offenbart ein infundibulozentrisches Wachstum. Ausgehend von einem dilatierten Infundibulum finden sich dünne, anastomosierende epitheliale Stränge und Bänder basaloider Zellen. Diese bilden ein gefenstertes Muster und umschließen ein charakteristisches Stroma, das aus variierenden Anteilen von fibrillärem Kollagen, Muzin und Fibroblasten besteht. Ausgereifte Talgdrüsenelemente sind nicht, oder nur in sehr geringem Umfang, vorhanden. Bandartige, parallel zueinander und senkrecht zu den Epithelzellsträngen angeordnete Kollagenbündel sind ein häufiger Befund innerhalb des Stromas. In der Regel lassen sich mehrere derartige fibroepitheliale Einheiten innerhalb eines Tumors erkennen.

Manche Autoren betrachten das Steatozystom als Zyste, andere vertreten die Auffassung, dass es sich um ein zystisches Hamartom handelt. Das Steatozystom kann einzeln (Steatocystoma simplex) oder in Mehrzahl (Steatocystoma multiplex) auftreten. Die meisten Läsionen sind weniger als 1 cm groß und offenbaren sich klinisch als gelbliche bis hautfarbene Zysten und Papeln, vorzugsweise im Bereich der Brust und des Halses. Beim Steatocystoma multiplex kann die Anzahl der Läsionen zwischen Dutzenden und Hunderten schwanken. Betroffen sind meistens Jugendliche.

Manche der Multiplex-Varianten werden autosomal-dominant vererbt und sind mit Mutationen im Keratin-17-Gen (KRT17) auf Chromosom 17 assoziiert. Mutationen in diesem Gen finden sich auch bei der Pachyonychia congenita Typ 2 (PC-2) (Jackson-Lawler-Syndrom), einer autosomal-dominant vererbten Erkrankung, die gekennzeichnet ist durch hypertrophe Nageldystrophie, milde fokale Palmoplantarkeratose, multiple Steatozystome, neonatale oder pränatale Zähne, follikuläre Hyperkeratose, Korneadystrophie und anderen Anzeichen ektodermaler Dysplasie.

Die Zystenwand wird von Epithel ausgekleidet, das dem eines normalen Talgdrüsenausführungsgangs ähnelt. Es besteht aus einer dünnen Schicht von Plattenepithel (nur 1–4 Zellen dick), das häufig kein oder ein fokal nur sehr dünnes Stratum granulosum aufweist. Ein charakteristisches Merkmal ist die dichte, eosinophile, gezackte Kutikula an der inneren Oberfläche der Zyste. Die Zystenwand weist häufig ein faltiges Aussehen auf. Sie ist mit unterschiedlich großen Talgdrüsenlobuli und einzelnen Talgzellen verbunden bzw. umschließt diese.

Der Nävus sebaceus (Jadassohn), oder auch organoider Nävus, wird als komplexes Hamartom angesehen, das nicht nur Talgdrüsen und andere Adnexstrukturen, sondern auch Epidermis und Dermis miteinbezieht. Jüngere Sequenzstudien des gesamten Exoms offenbarten somatische Mutationen in HRAS und KRAS und kennzeichnen den Prozess somit als „Mosaik-RASopathie“. Der Nävus sebaceus weist altersabhängig ein vielgestaltiges klinisches und histopathologisches Erscheinungsbild auf. Bei der Geburt zeigt sich gewöhnlich eine solitäre, glatte, hautfarbene, wachsartige oder gelbliche, haarlose Plaque. Während der Pubertät werden die Läsionen mehr erhaben, verrukös und nehmen einen gelblicheren Farbton an. Im Erwachsenenalter, meist zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr, kann es dann zum Auftreten sekundärer Neoplasien kommen. Hierbei finden sich am häufigsten Syringozystadenome und großknotige Trichoblastome, gefolgt von Trichilemmomen, einschließlich des desmoplastischen Trichilemmoms (Abb. 7).

Innerhalb eines einzelnen Nävus sebaceus kann es auch zum Auftreten von histologisch unterschiedlichen Adnextumoren kommen. Der Nävus sebaceus kann auch Teilsymptom mehrerer, offensichtlich verschiedenartiger Erkrankungen sein, wobei die Assoziation mit dem Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndrom (OMIM 163200) am häufigsten zu sein scheint. Bei diesem Syndrom kommt es in der Regel zum Auftreten multipler, den Blaschkolinien folgenden Nävus sebaceus Läsionen, die typischerweise Gesicht und Schleimhaut betreffen. Assoziiert hiermit sind verschiedene orale/dentale Anomalien, eine Beteiligung des zentralen Nervensystems und muskuloskeletale Veränderungen.

Nahezu alle Adnexstrukturen können betroffen sein. Das Erscheinungsbild variiert von Fall zu Fall und ist, wie bereits erwähnt, altersabhängig. Die Übersicht fasst die wesentlichen histopathologischen Merkmale zusammen.

Die Talgdrüsenhyperplasie ist eine relativ häufig vorkommende, der normalen anatomischen Verteilung von Talgdrüsen folgende Hautveränderung, die aus einer vermehrten Anzahl gutartiger Talgdrüsenlobuli besteht. Man findet sie auch im Rahmen anderer Entitäten wie z. B. dem Nävus sebaceus und der Adnexinduktion.

Klinisch manifestieren sich Talgdrüsenhyperplasien als kleine (1–5 mm), asymptomatische, solitär oder multipel vorkommende, hautfarbene Papeln, vorzugsweise im Gesicht (besonders Stirn und Wangen) älterer Männer. Die einzelne Läsion zeigt häufig eine zentrale Einsenkung. Zu den selteneren klinischen Manifestationen gehören eine lineare, zosteriforme Anordnung, eine Variante mit diffuser Verteilung, Riesenläsionen (bis zu einem Durchmesser von 1 cm), familiäre Formen sowie auch das Vorkommen bei jüngeren Menschen und Organtransplantierten. So genannte juxtaklavikuläre „beaded lines“ werden ebenfalls als Variante der Talgdrüsenhyperplasie angesehen.

Histologisch zeigt sich eine Vermehrung und Vergrößerung unterschiedlich geformter, mit einem zentralen Haarfollikel verbundener Lobuli reifer Talgdrüsen. Der infundibuläre Anteil ist häufig dilatiert und enthält Zelldebris, Bakterien sowie gelegentlich auch ein Vellushaar.

Die Talgdrüsen-Induktion kommt im Zusammenhang mit den gleichen mesenchymalen Läsionen vor wie auch die Haarfollikel-Induktion (Abschn. 30). Daher geht man von einer gemeinsamen Pathogenese aus. Es handelt sich um einen histopathologischen Zufallsbefund, der keine klinisch erkennbaren Merkmale aufweist.

Die Talgdrüsen-Induktion entsteht oft in Verbindung mit einer Reihe follikulärer Elemente. Das Spektrum erstreckt sich dabei von kleinen Talgzellhaufen über undifferenzierte, gelegentlich Sebozyten enthaltende (Mantel-artige Differenzierung) Zellstränge bis zu voll entwickelten Talgdrüsenlobuli. Letztere sind hierbei häufig, zumindest fokal, direkt mit der Unterseite der Epidermis verbunden, manchmal sogar über einen erkennbaren Ausführungsgang. Induzierte Talgdrüsenlobuli können eine beträchtliche Hyperplasie aufweisen und scheibenartig angeordnet sein.

Ektope Talgdrüsen kommen in der Mundhöhle (Fordyce-Drüsen), an den Brustwarzen (Montgomery-Drüsen) und am Penis (Tyson-Drüsen) vor. Da die ersten beiden Entitäten recht häufig auftreten und somit wahrscheinlich Normvarianten darstellen, ist es fraglich, ob die Bezeichnung „ektop“ hier überhaupt angebracht ist. Auf der anderen Seite wurden aber auch Talgdrüsen im Ösophagus und im weiblichen Genitaltrakt (Vagina, Zervix) beschrieben, bei denen der Begriff ektop im engeren Sinne zutrifft. Fordyce-Drüsen manifestieren sich klinisch als kleine, einzeln stehende, gelbliche oder weißliche, gelegentlich gruppiert auftretende Papeln, vorzugsweise an der Lippe nahe der Lippenrotgrenze oder an der bukkalen Mundschleimhaut. Ihre Prävalenz wird in der Literatur mit 48–80 % angegeben. Montgomery-Drüsen finden sich an der Areola und kommen häufig nach der Pubertät zum Vorschein. Sie imponieren klinisch als konzentrisch angeordnete, kleine (1–4 mm), einzeln stehende, hautfarbene, häufig zugespitzte Papeln.

Unabhängig von der Lokalisation weisen ektope Talgdrüsen immer ein ähnliches Muster auf. Sie bestehen normalerweise aus einer einzelnen Talgdrüse, die über einen Ausführungsgang mit der Epitheloberfläche verbunden ist. Dieser Gang fusioniert dabei mit einem an ein follikuläres Infundibulum erinnernden Kanal. Mantelstrukturen wurden in der Zervix beschrieben. In seltenen Fällen können aus ektopen Talgdrüsen (insbesondere im Mundraum) die gleichen Veränderungen entstehen wie sie auch bei kutanen Talgdrüsen beobachtet werden. Hierzu zählen Talgdrüsenhyperplasie, Talgdrüsenadenom und Talgdrüsenkarzinom.

Trichoblastome sind gutartige, biphasische Tumoren mit einer doppelten Differenzierung in Richtung des follikulären Keimepithels und des spezifischen follikulären Stromas. Die Übersicht zeigt die verschiedenen Typen dieses Tumors anhand der neuesten WHO-Klassifikation.

Alle Trichoblastomvarianten sind normalerweise gut umschriebene, nicht ulzerierende, auf die Dermis beschränkte Tumoren, die nur selten die Subkutis miteinbeziehen oder gar auf diese beschränkt sind. Gelegentlich können Trichoblastome einfach chirurgisch herausgeschält werden. Manchmal ist ein multinodulärer Aufbau mit Ausbildung distinkter, gewöhnlich durch Spalten getrennter fibroepithelialer Einheiten zu beobachten. Das in der Regel üppige, aus dünnen fibrillären Kollagenbündeln und zahlreichen spindelförmigen Fibroblasten aufgebaute Stroma ähnelt follikulären Papillen und der perifollikulären Bindegewebs-Scheide. Ansammlungen mesenchymaler Zellen, die an den Versuch ein papilläres Mesenchym zu bilden erinnern, werden manchmal als „papilläre Mesenchymkörper“ bezeichnet. Fokal können die stromalen Elemente gegenüber der epithelialen Komponente im Vordergrund stehen. Während Retraktionsartefakte zwischen epithelialen Knoten und dem Stroma in der Regel nicht zu sehen sind, lassen sich häufig Spaltbildungen innerhalb des Stromas oder um die fibroepithelialen Einheiten erkennen. Das Vorkommen von mehr als einer Trichoblastomart (Trichoblastommuster) ist durchaus nicht selten.

Zwar findet sich hier eine überwiegend kribriforme (siebartige) Anordnung der das Stroma umgebenden, epithelialen Elemente, jedoch zeigen sich gleichzeitig auch retiforme, razemiforme und kleinknotige Strukturen (Abb. 8).

Diese Variante offenbart einen oder mehrere, einzeln stehende oder auch konfluierende, große Knoten, die aus follikulären Keimzellen bestehen, die in ein typisches follikuläres Stroma eingebettet sind. Der Tumor ist normalerweise auf die Dermis beschränkt, weist aber ein eher asymmetrisches Wachstumsmuster auf. Besonders auffallend sind die ausgedehnten nekrotischen Areale, die der Läsion letztendlich ein zystisches Erscheinungsbild verleihen können.

Der Tumor besteht aus kleinen, runden bis ovalen Ansammlungen follikulärer Keimzellen, die zumeist isoliert vorliegen, fokal aber auch miteinander verbunden sein können (Abb. 9).

Dieses ist die seltenste Trichoblastomvariante. Sie besteht aus epithelialen Zellknoten unterschiedlicher Größe und Form. Peripher zeigen sich dunkle, basophile, oft palisadenförmig aggregierte basaloide Zellen. Zentral hingegen erkennt man größere, blasse Zellen mit vesikulären Zellkernen, prominenten Nukleoli und üppigem, schwach eosinophilem oder auch amphophilem Zytoplasma, die mit zahlreichen kleinen, gut differenzierten Lymphozyten oder Zellen mit gebuchteten Kernen vermischt sind. Ebenso findet man hier im aufgelockerten hellen Zentrum große, multinukleäre, an Reed-Sternberg-Zellen erinnernde Zellen. „Lakunäre“ Zellen sind das Ergebnis zytoplasmatischer Retraktion. Ein spezifisches follikuläres Stroma ist bei diesem Tumortyp weniger deutlich zu beobachten (Abb. 10).

Dieser Tumor ist für gewöhnlich in der oberen reikulären Dermis lokalisiert und besteht aus kleinen, unauffälligen, basaloiden Zellen, die größtenteils in kurzen Strängen, dünnen Säulen oder kleinen Nestern angeordnet und von Kollagenbündeln umgeben sind.

Zu den nicht regelmäßig vorkommenden histopathologischen Merkmalen des Trichoblastoms zählen eine fortgeschrittene follikuläre Differenzierung, Klarzellveränderungen, sebazäre oder duktale Differenzierungen, Pigmentierung und melanozytäre Kolonisierung, epidermale melanozytäre Hyperplasie oberhalb des Tumors, Assoziation mit einem melanozytären Tumor (insbesondere bei der säulenartigen Variante), Mehrkernigkeit und verschiedene stromale Veränderungen. In seltenen Fällen erfährt das Trichoblastom eine maligne Transformation oder tritt zusammen mit einem Basalzellkarzinom auf.

Das Pilomatrixom ist ein häufiger Adnextumor, der eine überwiegende Differenzierung in Richtung der Haarfollikelmatrix und des Haares selber erkennen lässt. Bezüglich der Pathogenese des Pilomatrixoms konnte eine Assoziation mit dem WNT/β-Catenin Signalweg gezeigt werden. Der Tumor findet sich vorwiegend bei Kindern und jungen Erwachsenen, jedoch wurde auch über einen doppelten Inzidenzpeak in der ersten und sechsten Dekade berichtet. Das weibliche Geschlecht ist vermehrt betroffen (2:1 bis 3:1). Prädilektionsstellen sind die Kopf-/Halsregion (mehr als 50 %) gefolgt von den oberen Extremitäten (25 %). Pilomatrixome zeigen in aller Regel ein langsames Wachstum und manifestieren sich klinisch als relativ gut begrenzte, maximal 1–3 cm große Knoten mit glatter Oberfläche. Je nach Grad der Kalzifikation und Ossifikation, die beide von der Bestandsdauer der Läsion abhängen, fühlt sich der Tumor weich oder hart an. In seltenen Fällen wird auch ein rasches Wachstum beobachtet, was den klinischen Eindruck eines Malignoms erwecken kann.

Zu den seltenen klinischen Varianten zählen die sog. anetodermische Form, bei der die Haut über dem Tumor atrophisch erscheint und Striae aufweist; eine bullöse (lymphangiektatische) Variante bedingt durch oberflächliche Lymphangiektasien; eine pigmentierte Form mit reichlich Melanin; ein perforierendes Pilomatrixom sowie exophytische Varianten und Riesenformen (bis zu 15–20 cm). In Ausnahmefällen finden sich multiple Läsionen oder eine Assoziation mit anderen Anomalien einschließlich myotoner Dystrophie, Turner-Syndrom, Trisomie 9, Gardner-Syndrom.

Das Pilomatrixom ist ein wandlungsfähiger Tumor, der verschiedene Entwicklungsstadien durchläuft. Frühe Läsionen erscheinen oft zystisch, wobei der obere Anteil von einem (infundibulären) Plattenepithel ausgekleidet ist. Die unteren und seitlichen Anteile bestehen aus Zellen, die an die Matrix normaler Haarfollikel erinnern, mit wenig Zytoplasma, unklaren Zellgrenzen, hyperchromatischen ovalen oder runden Zellkernen und reichlich Mitosen. Weiter zentral gelegen finden sich größere, polygonale oder runde Zellen mit schwach basophilem oder blassem Zytoplasma, die an die supramatrikalen Zellen des normalen Haarbulbus erinnern. Zum Zentrum des Tumors hin werden die Nuklei dieser Zellen kleiner und pyknotisch, während das Zytoplasma zunehmend eosinophiler wird. Dies markiert den Übergang zu den kernlosen Schattenzellen (Geisterzellen), die durch vermehrtes Zytoplasma und deutliche Zellgrenzen gekennzeichnet sind (Abb. 11).

Mit der Zeit wird das infundibuläre Epithel meist durch ein Entzündungsinfiltrat zerstört. Im Laufe der Tumoralterung dominieren zunehmend Schattenzellen, wohingegen matrikale und supramatrikale Zellen immer weniger zu erkennen sind. In vielen Fällen kommt es zu dystropher Kalzifikation, gefolgt von metaplastischer Ossifikation. Vollständig „ausgebrannte“ alte Tumoren enthalten keine oder nur wenige matrikale Zellen und bestehen nur noch aus Ansammlungen von Schattenzellen, Kalzifikationsherden und Knochen. Nur selten zeigt sich eine extramedulläre Hämatopoese. Zu den seltenen Varianten gehören das proliferierende Pilomatrixom, das aggressive Pilomatrixom und das pigmentierte Pilomatrixom (enthält Melanin).

Dieser seltene, aus epithelialen und melanozytären Anteilen bestehende Tumor scheint die normalen physiologischen Prozesse im Haarbulbus eines frühen Anagenhaarfollikels zu imitieren. Der epitheliale Anteil weist eine überwiegende Haarmatrix- (matrikale und supramatrikale Zellen) und Haardifferenzierung (Schattenzellen) auf. Die zweite Komponente besteht aus dendritischen, pigmentproduzierenden Melanozyten. Das Vorkommen von dendritischen Melanozyten ist das Unterscheidungskriterium zwischen dem melanozytären Pilomatrixom und dem pigmentierten Pilomatrixom, bei dem zwar Melanin vorhanden ist, aber keine dendritischen Melanozyten. Über seltene Fälle mit überlappenden Merkmalen ist jedoch auch berichtet worden. Klinisch manifestiert sich der Tumor als dunkelbrauner oder schwarzer, bis zu 1 cm großer, meist an sonnenexponierter Haut (Gesicht, Hände) auftretender Knoten. Bei den bislang beschriebenen Fällen besteht ein Überwiegen des männlichen Geschlechts (ca. 4:1). Betroffen sind vor allem ältere Patienten (60–80 Jahre).

Der Tumor ist gut umschrieben und besteht aus dichtgepackten zytoplasmaarmen Zellen, die einen monomorphen, runden Zellkern, 1 oder 2 prominente Nukleoli und fein getüpfeltes Chromatin aufweisen (matrikale und supramatrikale Zellen). Diese gehen abrupt oder auch graduell in eosinophile, polygonale oder abgerundete, zellkernfreie Schattenzellen über. Ein auffälliges Merkmal ist das Vorkommen zahlreicher dendritischer Melanozyten, von denen einige stark pigmentiert und meist unregelmäßig innerhalb des Tumors verteilt sind (Abb. 12).

Dieser seltene Tumor gilt als das maligne Pendant zum häufiger vorkommenden Pilomatrixoms, aus dem es in seltenen Fällen auch hervorgehen kann. Bei den allermeisten Fällen lässt sich jedoch kein präexistentes Pilomatrixom nachweisen, was für eine de novo Entstehung dieses Karzinoms spricht.

Klinisch offenbart sich das Pilomatrixkarzinom zumeist als langsam wachsender, potentiell ulzerierender, im Durchschnitt 4–5 cm großer Knoten (in seltenen Fällen bis zu 20 cm). Mehr als 60 % der Läsionen treten in der Gesicht-/Halsregion auf. Männer sind häufiger betroffen (2:1–4:1). Das Alter zum Zeitpunkt der Diagnose schwankt zwischen 2 und 93 Jahren, jedoch manifestieren sich die meisten Fälle in der 5. Lebensdekade. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass manche im Kindesalter beschriebenen Pilomatrixkarzinome in Wahrheit eher Pilomatrixomen mit hoher mitotischer Aktivität entsprechen.

Die Tumorzellen können in manchen Fällen denen beim Pilomatrixom ähneln oder sehr pleomorph und hyperchromatisch sein mit einem oder mehreren Makronukleoli. Wiederum andere Läsionen sind anaplastisch und offenbaren bizarre Mitosen. Somit gibt es zytologisch sowohl gut als auch sehr schlecht differenzierte Varianten des Pilomatrixkarzinoms. Bei den gut differenzierten Formen lässt sich die Diagnose anhand der malignen Architektur stellen (u. a. Asymmetrie, schlechte Abgrenzung mit unregelmäßigen Rändern, invasives Wachstum, massenhaft Nekrosen), wohingegen der Nachweis von Schattenzellen zwischen anaplastischen Zellen auf eine schlechte Differenzierung hinweist.

Zwar wurden in einigen Fällen, die als pigmentierte Form des Pilomatrixkarzinoms bezeichnet wurden, Melanin und intraläsionale dendritische Melanozyten beschrieben, jedoch sollten diese Tumoren womöglich eher als malignes Pendant des melanozytären Matrixoms angesehen werden.

Das Trichilemmom (Tricholemmom) ist ein häufig vorkommender, gutartiger Tumor, dessen Histogenese kontrovers diskutiert wird. Es ist derzeit weiter unklar, ob es sich um eine wahre Neoplasie, ein Hamartom oder aber lediglich um eine virale Warze handelt. Mehrere Studien zum HPV-Nachweis beim Trichilemmom führten zu widersprüchlichen Ergebnissen. Es herrscht jedoch Einvernehmen darüber, dass der Tumor eine Differenzierung in Richtung der äußeren (trichilemmalen) Wurzelscheide im Bereich des Bulbus (und des Stammes) aufweist – daher auch der Name. Das Trichilemmom findet sich zumeist in der Kopf-/Halsregion erwachsener Personen, wobei insbesondere die zentrale Gesichtsregion eine Prädilektionsstelle darstellt. Klinisch manifestiert sich der Tumor als bis zu 1 cm große, solitäre, warzenartige Läsion oder auch als kuppelförmige, hautfarbene Papel mit glatter Oberfläche. Beide Geschlechter sind mit gleicher Häufigkeit betroffen. Multiple Trichilemmome, die in Verbindung mit akralen verrukösen Hyperkeratosen und multiplen oralen Läsionen auftreten, gelten als kutaner Marker des Cowden-Syndroms.

Beim Trichilemmom kommt es zu einer exo-endophytischen Zellproliferation, die in aller Regel mit der Epidermis und/oder einem Haarfollikel verbunden ist. Der endophytische, intradermale Anteil besteht aus klaren oder blassen, monomorphen, Glykogen-haltigen Zellen, die ähnlich der äußeren Wurzelscheide des Haarfollikels im Bereich des Bulbus und des Stammes eine periphere Palisadenstellung aufweisen. Der Tumor ist glatt berandet und vom umgebenden Stroma durch eine verdickte PAS-positive Basalmembran abgegrenzt. In den zentralen Anteilen der Läsion finden sich Areale infundibulärer Keratinisierung und gelegentlich kleine, unauffällige Epithelwirbel („squamous eddies“). Darüber hinaus lassen sich verstreut oder auch gruppiert gelegene, nekrotische Keratinoyzten erkennen, die denen in normalen Katagenfollikeln ähneln. Das fibrotische Stroma ist nur schwach ausgeprägt. Das desmoplastische Trichilemmom ist eine Sonderform mit einem desmoplastischen und/oder hyalinisierten Stroma, das breite, die epithelialen Elemente komprimierende Bindegewebszonen erkennen lässt. Hierdurch entsteht ein gezacktes oder auch invasives Erscheinungsbild (Abb. 13).

Der Tumor des follikulären Infundibulums (TFI) stellt eine seltene follikuläre Neoplasie dar. Da die Differenzierung vorwiegend in Richtung des follikulären Isthmus geht, ist der ursprüngliche Terminus wahrscheinlich eine Fehlbezeichnung. Dem TFI identische morphologische Veränderungen können auch in Hautbiopsien anderer dermatologischer Erkrankungen beobachtet werden, was einige Autoren dazu geführt hat, diese Entität lediglich als ein epidermales Reaktionsmuster zu betrachten. Auf der anderen Seite wird der TFI von manchen aber auch als Basalzellkarzinom angesehen.

Klinisch findet sich meistens eine einzelne, 3–10 mm große, vorwiegend im Gesicht auftretende Papel oder Plaque. Betroffen sind in der Regel Erwachsene (mittleres Alter 67 Jahre); eine Geschlechtspräferenz ist nicht feststellbar. In seltenen Fällen kommt es zum Auftreten multipler (Dutzende bis Hunderte) hypopigmentierter Makulae oder Papeln, die klinisch an flache seborrhoische Keratosen oder auch Basalzellkarzinome erinnern. Gelegentlich ist auch ein eruptiver Verlauf zu beobachten.

Der Tumor ist oberflächlich, horizontal ausgerichtet und gut umschrieben. Er besteht aus Isthmus-Zellen mit üppigem rosafarbenen Zytoplasma und kleinen, ovalen oder runden, monomorphen Zellkernen. Die von der Epidermis ausgehenden Zellstränge und -säulen offenbaren hierbei ein gefenstertes Muster. Die Basis der von den Isthmus-Tumorzellen gebildeten plattenförmigen Strukturen ist normalerweise glatt, kann jedoch bei manchen Tumoren auch mehr aus basophilen, palisadenartig angeordneten Zellen bestehen. Kleine, knollenartige Vorwölbungen, die gelegentlich duktale Strukturen mit einer gezackten Auskleidung enthalten und somit wahrscheinlich Zeichen einer duktalen Differenzierung sind, können ebenfalls vorkommen. Das Stroma ist fibrotisch verändert. In der Regel fehlen Spalträume am Übergang zu den Epithelstrukturen. Letztere sind an einigen Stellen von verdickten Kollagenbündeln umgeben. Darüber hinaus findet sich häufig eine solare Elastose.

Das Haarscheidenakanthom ist ein seltener follikulärer Adnextumor, der aus 2 Hauptkomponenten besteht:

Klinisch zeigt sich eine asymptomatische, solitäre, kleine (0,5–1 cm), hautfarbene Papel, meist mit einer zentralen Öffnung. Prädilektionsstelle ist die Kopf-/Halsregion, insbesondere die Oberlippe. Beide Geschlechter und alle Altersgruppen sind in gleichem Maße betroffen.

Zentral erkennt man einen breiten Krater, der einem deformierten oder weit dilatierten follikulären Infundibulum entspricht. Radial von diesem Krater abgehend zeigen sich zahlreiche, glatt begrenzte Lobuli aus Zellen, die denen des Isthmus an der äußeren Haarscheide ähneln und überwiegend eosinophiles oder klares Zytoplasma aufweisen. Einige Zellen sind nekrotisch und erinnern somit an nekrotische Keratinozyten in der äußeren Scheide normaler Katagenhaarfollikel. Während die Zellen im Zentrum der Lobuli kompakt angeordnet sind, findet man in der Peripherie häufig eher eine Palisadenstellung der Zellen. Manchmal lassen sich innerhalb der Lobuli kleine ausführungsgangartige Strukturen erkennen, die von einer dünnen Schicht kompakt angeordneter Zellen mit einer gezackten inneren Oberfläche ausgekleidet sind; diese Strukturen sind Zeichen einer duktalen Talgdrüsendifferenzierung (Abb. 14). Verstreut vorkommende, ausgereifte Sebozyten finden sich lediglich selten. Darüber hinaus manifestieren sich Zeichen einer infundibulären Differenzierung in Form von verhornenden, teilweise auch größeren, zystischen Strukturen, die von Keratohyalingranula enthaltenden Zellen umrandet sind.

Der proliferierende Trichilemmaltumor, oft auch als Haartumor und proliferierende Trichilemmalzyste bezeichnet, ist eine relativ häufig vorkommende Neoplasie, die überwiegend eine Differenzierung in Richtung der äußeren Haarscheide im Bereich des Isthmus offenbart. Das histologische Spektrum umfasst benigne, atypische (intermediäre) und maligne Formen. Prädilektionsstelle der einzeln oder multipel auftretenden, 2–5 cm großen Knoten ist die Kopf-/Halsregion, insbesondere die Kopfhaut. Bei multiplen Läsionen können histologisch sowohl Trichilemmalzysten als auch proliferierende Trichilemmaltumoren gefunden werden, was darauf hindeutet, dass letztere auf dem Boden präexistenter Trichilemmalzysten entstehen können. Die meisten Tumoren treten in der 6. oder 7. Lebensdekade auf. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (2:1–3:1).

Die benigne Form offenbart sich als gut umschriebener, solid-zystischer, aus anastomosierenden Lobuli zytoplasmareicher (eosinophiler) Zellen bestehender Tumor. Die peripher gelegenen Zellen weisen eine palisadenartige Anordnung auf, während die weiter zentral lokalisierten Zellen eine abrupte Keratinisierung ohne jegliche Granularzellschicht erkennen lassen. Neben den eosinophilen Zellen, die eine Differenzierung in Richtung äußerer Haarscheide im Bereich des Isthmus zeigen, finden sich kleine Areale mit Klarzellen, die anscheinend eine Differenzierung in Richtung äußerer Haarscheide im Bereich des Follikel-Stammes nachahmen mit palisadenartig gruppierten peripheren Zellen, die von einer prominenten Basalmembran abgegrenzt sind (Abb. 15). Der Tumor ist in aller Regel auf die Dermis beschränkt, jedoch reicht er manchmal bis in die Subkutis und weist gelegentlich auch eine Verbindung zur Epidermis auf.

Das Trichoadenom ist eine gutartige follikuläre Neoplasie mit überwiegend infundibulärer Differenzierung in Form von multiplen zystischen Strukturen. Die Wände dieser zystischen Strukturen können dabei neben infundibulärem Epithel auch katagenes Isthmusepithel enthalten. Klinisch zeigt sich das Trichoadenom als solitärer, langsam wachsender, kleiner (0,5–3 cm), derber, hautfarbener oder gräulicher Knoten. Prädilektionsstelle ist das Gesicht. Betroffen sind vor allem Erwachsene. Eine Geschlechtspräferenz besteht nicht.

Der Tumor ist für gewöhnlich gut umschrieben und besteht aus multiplen runden bis ovalen, unterschiedlich großen infundibulozystischen Strukturen. Diese liegen fokal gedrängt oder auch relativ gleichmäßig in der Dermis verteilt und reichen manchmal bis ins subkutane Fettgewebe. Während einige zystische Strukturen isoliert erscheinen, sind andere über Epithelzellsäulen miteinander verbunden oder liegen „Rücken an Rücken“. Die einzelnen zystischen Strukturen lassen allesamt Merkmale infundibulären Epithels erkennen: eine palisadenförmige Basalschicht säulenartiger Zellen in der Peripherie, mehrere Schichten spinöser Keratinozyten, eine Granularzellschicht und zentral lokalisierte, zumeist lamellär angeordnete Hornmassen. Neben infundibulärem Epithel lässt sich in der Wand vieler zystischer Elemente auch Isthmusepithel nachweisen, das durch Zellen mit blass rosafarbenem Zytoplasma nekrotische Keratinozyten (ähnlich denen in der äußeren Haarscheide in der Katagenphase) mit angedeuteter peripherer Palisadenbildung gekennzeichnet ist (Abb. 16). Manche Zysten manifestieren auch einen Ausführungsgang mit gezackter Oberfläche – möglicherweise ein Versuch duktaler Differenzierung. Zusätzlich zu den vorherrschenden zystischen Elementen finden sich kleine, solide Zellaggregate aus infundibulärem Epithel oder katagenem Isthmusepithel.

Der Nävus comedonicus ist eine seltene Erkrankung, die klinisch durch multiple asymptomatische, in Streifen unterschiedlicher Länge oder Patches angeordnete, komedoartige Läsionen (einzelne follikuläre, mit keratotischem Material gefüllte Öffnungen) gekennzeichnet ist. Diese treten einseitig auf, wobei in der Regel behaarte Areale betroffen sind, jedoch nicht das Kapillitium. Beidseitiger Befall und ausgedehnte Läsionen, die sich an mehreren anatomischen Arealen gleichzeitig bilden, sind selten. Obwohl der Nävus comdeonicus in der Regel ein rein auf die Haut beschränkter Befund ist, sind Assoziationen mit anderen Erkrankungen – u. a. vaskuläre Anomalien, okuläre Veränderungen, zerebrale und skeletale Anomalien – beschrieben worden.

Der Nävus comedonicus manifestiert sich histologisch als Dilatation und in manchen Fällen auch Deformation mehrerer, mit reichlich lamellärem oder korbgeflechtartigem Keratin gefüllten Infundibula. Diese können sehr eng beieinander liegen oder auch ineinander übergehen. Die Follikelwand kann atrophisch sein oder auch zirkumferenziell knollenartige Protrusionen infundibulärer Zellen aufweisen, die denen bei der dilatierten Pore nach Winer ähnlich sind.

Während manche Autoren das Trichofollikulom als Neoplasie ansehen, wird es von anderen als Hamartom klassifiziert. Dieser komplexe Tumor offenbart eine Differenzierung in Richtung aller Komponenten des Haarfollikels. Dementsprechend treten seine unterschiedlichen mikroskopischen Erscheinungsbilder auch stadienabhängig auf. Klinisch zeigt sich vorzugsweise im Gesicht – besonders an der Nase und den Ohrläppchen – ein solitärer, meist 0,5–1 cm großer, hautfarbener Knoten, in dessen Zentrum eine mit Hornmassen gefüllte oder verkrustete Einsenkung zu erkennen ist. Gelegentlich findet sich in dieser Nabelung ein Büschel feiner, weißer oder auch pigmentierter Haare. Betroffen sind zumeist erwachsene Männer und Frauen mittleren Alters (45–50 Jahre), ohne dass eine Geschlechtspräferenz vorliegt.

Im Laufe seines Bestehens manifestiert das Trichofollikulom stadienabhängig unterschiedliche histologische Erscheinungsbilder. Diese Stadien können unterteilt werden in Früh-, Reife- und Spätstadium und die dazugehörigen Veränderungen entsprechen den Zyklen eines normalen, sich zurückbildenden Haarfollikels. Im Frühstadium, in dem nur selten eine Biopsie erfolgt, zeigt sich ein leicht dilatiertes Infundibulum, von dem aus radial mehrere Vellusfollikel abgehen. Diese können leicht gebogen sein und ähneln oftmals Anagenfollikeln. Im Reifestadium lässt sich ein weit dilatiertes, oft kraterartiges oder zystisches Infundibulum nachweisen; ebenfalls mit zahlreichen, radial von ihm abgehenden Vellusfollikeln (Abb. 17). In transversalen oder tangentialen Schnitten ist dieser infundibuläre Krater nicht zu beobachten.

Bei manchen Trichofollikulomen finden sich neben kleinen sekundären Vellusfollikeln auch große deformierte Sekundär- oder sogar Tertiärfollikel, deren Größe in etwa der von Terminalfollikeln entspricht. Einzelne Sebozyten oder auch kleine Zellhaufen reifer Talgzellen können gelegentlich ebenfalls beobachtet werden. Die Veränderungen im Spätstadium des Trichofollikuloms sind mit den Veränderungen in einem normalen Haarfollikel während der Katagen- und Telogenphase („follikuläre Regression“) zu vergleichen. Die epitheliale Auskleidung der zentralen zystischen Struktur verdickt sich – entspricht dem Anschwellen des unteren äußeren Haarscheidenepithels eines normalen Haarfollikels in der Katagenphase – und weist nicht nur infundibuläre Charakteristika auf, sondern auch solche, die der äußeren Haarscheide in der Katagenphase mit blassen, eosinophilen, schlecht abzugrenzenden Zellen und Einzelzellapoptosen ähneln. In der Peripherie dieser Areale erkennt man palisadenartig aufgereihte und auf einer verdickten, manchmal auch gewellten Basalmembran sitzende Zellen. Die Zahl der Sekundärfollikel ist reduziert und viele von ihnen manifestieren mit der Katagen- oder Telogenphase vereinbare Veränderungen. Um die Sekundärfollikel herum lässt sich eine Basalmembran sowie ein verdicktes Stroma, das einer ausgeprägten perifollikulären Scheide entspricht, erkennen. Darüber hinaus finden sich myxoide Stromaveränderungen und eine lipomatöse Metaplasie. In Nachbarschaft zum Tumor gelegene stromale Melanophagen sind ebenfalls ein häufiger Befund. Die Talgdrüsendifferenzierung ist leicht erkennbar anhand typischer Merkmale, die von kleinen Sebozytenclustern bis zu gut ausgebildeten Lobuli reichen. Große Tumoren weisen eine Kompartimentierung mit mehreren fibroepithelialen Einheiten auf.

Das Panfollikulom ist eine seltene follikuläre Neoplasie, die eine Differenzierung in Richtung aller Elemente des normalen Haarfollikels zeigt. Klinisch handelt es sich dabei um einen solitären, asymptomatischen Knoten, der überwiegend in der Kopf-/Halsregion auftritt. Betroffen sind in der Regel Erwachsene. Eine Geschlechtspräferenz findet sich nicht.

Das Panfollikulom ist ein gut abgegrenzter, für gewöhnlich auf die Dermis beschränkter Tumor, der aus soliden Zellaggregationen und solid-zystischen Strukturen besteht. Wie der Name bereits andeutet, zeigt das Panfollikulom eine Differenzierung in Richtung aller Komponenten eines normalen Haarfollikels. In der Regel dominieren jedoch follikuläre Keimzellen, die in gut abgegrenzten Knoten angeordnet sind. Einige dieser Knoten sind von einem typischen follikulären Stroma umgeben und manifestieren somit ein dem Trichoblastom identisches Erscheinungsbild. Während manche Knoten allein aus follikulären Keimzellen aufgebaut sind, lassen sich in den meisten anderen auch Matrixzellen nachweisen. Eine Differenzierung in Richtung der inneren follikulären Wurzelscheide offenbart sich in der Form von leuchtend roten Trichohyalingranula und kompakt angeordnetem, bläulich-grauem Keratin. Gelblich-orangefarbene, lichtbrechende, verhornte Zellen oder Schattenzellen – beides Zeichen der Differenzierung in Richtung Haar – sind nur diskret und auch nicht in jedem Fall zu erkennen. Abortive Haarschäfte sind selten. Darüber hinaus zeigen sich auch Elemente, die eine Differenzierung in Richtung äußerer Wurzelscheide des Haarfollikels im Bereich des Schaftes und des Isthmus aufweisen (Knoten aus monomorphen, eosinophilen Zellen, die häufig nekrotische Elemente offenbaren, wie sie auch in der Katagenphase zu beobachten sind). Als Ausdruck einer infundibulären Differenzierung finden sich unterschiedlich große, zystische Strukturen. Diese sind von squamösen Zellen ausgekleidet in Verbindung mit einer gut ausgebildeten Granularzellschicht sowie basophilem und orthokeratotischem, lamellärem Keratin. Nur selten ist eine fokale Talgdrüsendifferenzierung zu beobachten.

Der Begriff der fibrösen Papel (Synonym: Angiofibrom und perifollikuläres Fibrom) bezieht sich auf einen Tumor, möglicherweise auch auf eine Gruppe von Tumoren, die allesamt durch angiofibromatöse Veränderungen in der papillären und interfollikulären Dermis sowie durch veränderte Haarfollikel mit einer betonten perifollikulären Scheide gekennzeichnet sind. Diese beiden morphologischen Merkmale können sowohl zusammen innerhalb einer Läsion auftreten als auch einzeln. Manche Experten betrachten die fibröse Papel als ein Hamartom mit panfollikulärer Differenzierung, andere hingegen zählen sie zu den fibrohistiozytären Tumoren.

Klinisch stellt sich die fibröse Papel als asymptomatische, solitäre, hautfarbene, kuppelförmige, in der Regel 3–6 mm große Papel dar. Prädilektionsstelle ist die Nase, vor allem die Nasenspitze, jedoch können auch andere Stellen des Gesichts betroffen sein. Extrafaziale Manifestationen sind sehr selten. Eine Geschlechtspräferenz besteht nicht. In seltenen Fällen kann eine fibröse Papel auch gestielt sein. Multiple fibröse Papeln (Angiofibrome) kommen bei der tuberösen Sklerose und dem verwandten „TSC2/PKD1 contiguous gene syndrome“ vor. Bei diesen Erkrankungen erscheinen sie normalerweise erst nach der Pubertät und treten mit zunehmendem Alter deutlicher hervor, wobei gelegentlich recht große Dimensionen erreicht werden (Riesenangiofibrome). Die Läsionen sind typischerweise symmetrisch und bilateral über die zentrofazialen Areale verteilt, wobei die Oberlippe meist ausgespart bleibt (siehe tuberöse Sklerose und „TSC2/PKD1 contiguous gene syndrome“). Fibröse Papeln werden gelegentlich in Biopsien von Patienten mit Birt-Hogg-Dubé-Syndrom gefunden. Multiple Angiofibrome sind ein Bestandteil der multiplen neuroendokrinen Neoplasie Typ 1 (MEN1).

Wie der Name impliziert, resultiert das „angiofibromatöse“ Muster aus einer erhöhten Anzahl normal erscheinender und leicht dilatierter Blutgefäße. Diese finden sich vor dem Hintergrund einer dermalen Fibroplasie mit Proliferation spindel- und sternförmiger, plumper und gelegentlich multinukleärer stromaler Zellen. Einige Blutgefäße lassen eine verdickte Wand erkennen. Obwohl ihre Verteilung überwiegend zufällig ist, zeigen manche Blutgefäße im Längsschnitt einen Verlauf senkrecht zur darüberliegenden Epidermis und parallel zur Längsachse des Tumors. Die dermale Fibroplasie schließt auch die periadnexielle Dermis mit ein und erscheint oft als perifollikuläre, konzentrische Fibrose um einzelne deformierte oder hyperplastische Haarfollikel.

Mehrere seltene histopathologische Varianten der fibrösen Papel sind bislang beschrieben worden (Übersicht). Diese betreffen vorwiegend das zytologische Erscheinungsbild der Tumorzellen, wobei es zwischen den Varianten eine gewisse Überlappung gibt.

Eine Induktion von Adnexstrukturen findet sich in einer ganzen Reihe mesenchymaler Erkrankungen, von denen das Dermatofibrom die häufigste ist. Man nimmt an, dass von stromalen Zellen freigesetzte Mediatoren für diese Reaktion verantwortlich sind, wobei entweder die Adnexen, die Epidermis oder auch beide gleichzeitig betroffen sind. Der Vorgang kann als Wiederholung embryonaler Prozesse angesehen werden, bei denen es durch das Wechselspiel primitiver mesenchymaler Zellen mit der ektodermalen Oberfläche zur Ausbildung der Haarfollikel-Talgdrüsen-Einheit kommt.

Die Induktion von Adnexstrukturen ist ein Zufallsbefund ohne klinische Auffälligkeiten. Derartige Läsionen werden in der Regel nur aufgrund der zugrundeliegenden Erkrankung entfernt.

Eine induzierte follikuläre Differenzierung reicht von singulären, primitiven, keimartigen, aus kleinen basaloiden (follikulären, germinativen) Zellen bestehenden Strukturen, die in der Regel mit einer follikulären Papille assoziiert sind, bis zur Ausbildung eines vollständigen Vellusfollikels. So kann es sein, dass auffällige, verwobene Stränge follikulärer Keimzellen dicht neben follikulärem Stroma zu beobachten sind, was einem beginnenden Fibroepitheliom (Pinkus) oder einem oberflächlichen Basalzellkarzinom gleichkommt.