Klinische Neurologie
Autoren
Peter Berlit

Besonderheiten verschiedener Komaformen und Bewusstseinsstörungen

Bei der Beurteilung von Bewusstseinsstörungen erlauben Feinsymptome oft bereits eine ätiologische Zuordnung. Eine besondere Bedeutung haben Augensymptome, Muskeltonus und Reflexstatus.
Bei der Beurteilung von Bewusstseinsstörungen erlauben Feinsymptome oft bereits eine ätiologische Zuordnung. Eine besondere Bedeutung haben erste Augensymptome, Muskeltonus und Reflexstatus.

Pharmakogenes Koma (Intoxikation)

Bei intoxikationsbedingter Bewusstseinsstörung finden sich häufig eine Miose mit erhaltener Pupillenreaktion (Lupe!), eine Abschwächung des Kornealreflexes und ein schlaffer Muskeltonus (Tab. 1). Eine Abnahme der Muskeleigenreflexe fällt bei der Untersuchung auf, das Babinski-Zeichen ist in der Regel negativ. Eine Beuge- oder Strecktonuserhöhung ist hingegen möglich, insbesondere bei einer sich anbahnenden Exzitationsphase, wobei tonische Phänomene Hirnstammschablonen sehr ähnlich sein können (Schaper und Ebbecke 2017).
Tab. 1
Leitsymptome
Substanz
Somnolenz
Sedativa
„Verwirrtheit“, Delir
Benzodiazepine
Antikonvulsiva
Biperiden
Amantadin
L-Dopa
Disulfiram
Lidocain
Psychostimulanzien
Meprobamat
Theophyllin
Bewusstlosigkeit
Drogen („body pack“)
Sedativa
Insulin
Atropin
Wichtige Antidote häufiger Intoxikationen sind in Tab. 2 zusammengefasst.
Tab. 2
Wichtige Antidote bei Intoxikationen
Intoxikation
Antidot
Opioide, Morphine
Naloxon
Benzodiazepine
Flumazenil
Trizyklische Antidepressiva
Physostigmin
Chloroquin
Diazepam
Paracetamol
Acetylcystein
Alkylphosphate
Obidoxim
Toxische Alkohole (Methylalkohol)
Ethylalkohol; Fomepizol

Metabolische Komaformen

Eine Bewusstseinsstörung bei metabolischen Erkrankungen (Kap. „Metabolische Enzephalopathien“) ist meist Ausdruck einer Volumenvermehrung durch ein diffuses Hirnödem, das die Reserveräume des Gehirns aufbraucht (Traub und Wijdicks 2016).
Beim hyperglykämischen Koma können fokale oder generalisierte epileptische Anfälle, aber auch flüchtige Hirnstammsyndrome das Bild beherrschen. Da differenzialdiagnostisch auch pontine Blutungen oder Ischämien bei Basilarisverschlüssen zu einer zentral ausgelösten Hyperglykämie führen können, ist in diesen Fällen möglichst rasch eine bildgebende Diagnostik erforderlich. Parallel kann eine glukosesenkende Therapie bereits eingeleitet werden. Eine Wernicke-Enzephalopathie sollte ausgeschlossen sein (Kap. „Neurologische Alkoholfolgeerkrankungen“).
Bei einem hyperosmolaren Koma im Rahmen einer Zuckerstoffwechselentgleisung können ebenfalls fokale und generalisierte Anfälle beobachtet werden; ein erhöhter Hirndruck ist zu unterstellen. Die begleitende Striatopathie kann zu einer Hemichorea führen.
Beim hypoglykämischen Koma bereiten in der noch somnolenten Phase auftretende Hirnstammsyndrome, epileptische Anfälle oder auch andere Herdsymptome, wie sie bei zerebralen Ischämien auftreten können, klinische Verwirrung. Die rasche Besserung nach Gabe von intravenöser Glukose ist richtungweisend.
Leitsymptom des hyperkalzämischen Komas sind neben einer fluktuierenden Bewusstseinsstörung fokale und generalisierte epileptische Anfälle und Zeichen einer Erregbarkeitssteigerung. Ausgedehnte Marklagerläsionen, auch im Bereich des Hirnstamms, sind MR-tomografisch zu erfassen.
Das hypernatriämische Koma zeigt eine enge Korrelation zwischen Komatiefe und Deviation der Elektrolytkonzentration. Die Hyponatriämie ist ebenfalls durch eine Bewusstseinsstörung und häufig epileptische Anfälle gekennzeichnet. Entscheidend ist hier die nur langsame Korrektur, da eine zu rasche Normalisierung der Natriumkonzentration die Gefahr einer zentralen pontinen Myelinolyse birgt.
Das hypothyreote oder Myxödem-Koma geht mit einer Hypothermie und Ödemen einher. Es finden sich auffallend langsame Reflexe, nach Beklopfen eines Muskels kann ein Wulst stehen bleiben (Myödem). Bei länger bestehender Hypothyreose können eine Sepsis, zerebrovaskuläre Ereignisse oder gastrointestinale Blutungen sowie eine Kälteexposition ein Myxödem-Koma auslösen (Tsai et al. 2018).

Postanoxische Komazustände

Kurz dauernde postanoxische Komazustände, z. B. im Sinne eines Adams-Stokes-Syndroms, können in der Aufwachphase Streckreaktionen, fokale oder generalisierte Myoklonien, z. T. auch Lateralisationszeichen im Untersuchungsbefund bieten, ohne dass eine primär zerebrale Ursache vorliegt (s. Übersicht). Nur selten werden epileptische Reaktionen durch eine globale Anoxie provoziert. Bei Herdsymptomen muss differenzialdiagnostisch an vorbestehende stenosierende Gefäßprozesse, v. a. im vertebrobasilären Stromgebiet gedacht werden.
Klinik des akuten anoxischen Komas
  • Perakute Phase
    • Keine Motorik
    • Schlaffe Extremitäten (armbetont)
    • Muskeleigenreflexe (MER) fehlen
    • Babinski-Zeichen negativ
    • Areaktive Pupillen
    • Divergente Bulbi
    • Kornealreflexe erhalten
    • Okulozephaler (OCR)/vestibulocollischer Reflex (VCR) inkonstant/lateralisiert
    • Instabiler, eher hypotoner Blutdruck
    • Bradykardie
    • Medulläre Atemstörungen
  • Beginnende Stabilisierung
    • Strecktonus (beinbetont)
    • Schablonen
    • MER gesteigert
    • Babinski-Zeichen positiv
    • Pupillen reaktiv
    • Kornealreflexe prompt
    • Massetertonus erhöht
    • OCR/VCR positiv/inkonstant
    • Tachykardie
    • Tachypnoe
    • Hyperthermie
    • Myoklonien (okulär, pharyngofazial, Diaphragma, Stamm, Extremitäten)
Prolongierte postanoxische Komazustände nach Herzstillstand, Asphyxie (z. B. prolongierter Asthmaanfall) oder CO-Vergiftungen bzw. sekundär bei schwersten Intoxikationen mit prolongierter Hypoventilation führen je nach Dauer der Anoxie zu unterschiedlichen, z. T. primär irreversiblen Hirnschädigungen (Abb. 1). In Abhängigkeit vom Zeitfaktor kommt es zu einer zunehmenden Funktionsstörung, schließlich auch zur Zerstörung neuronaler Strukturen mit Schwerpunkt in Hirnrinde, Kleinhirnrinde, Stammganglien (insbesondere bei CO-Vergiftung) und schließlich auch des Hirnstamms (s. Übersicht). Hier sind der Einsatz von neurophysiologischen Untersuchungsverfahren wie Elektroenzephalografie (EEG), somatosensibel (SEP) und akustisch evozierten Potenzialen (AEP), eine Zusatzdiagnostik mit bildgebenden Verfahren (MRT) sowie die Überwachung der neuronenspezifischen Enolase (NSE) besonders wichtig. Die genannten Untersuchungen liefern in Ergänzung zur klinischen Verlaufskontrolle frühe Hinweise auf das Ausmaß der hypoxischen Schädigung und erlauben eine frühzeitige Prognose (s. Übersicht).
Sekundäre Komaphase nach anoxischem Koma
I
Akuter, definitiver zerebraler Funktionsverlust
IIa
Koma mit sekundärem stabilisiertem Mittelhirnsyndrom
IIb
Koma mit apallischem Syndrom ohne Myoklonien
IIc
Koma mit apallischem Syndrom mit persistierenden Myoklonien
III
Koma mit Desintegration
IV
Intervallärer Verlauf („delayed deterioration“)

Epileptische Anfälle

Bewusstseinsstörungen im Gefolge von epileptischen Anfällen werden oft in der Akutdiagnostik verkannt – nicht selten werden die Patienten unnötig intubiert. Gerade in der späten Phase eines Status epilepticus ist die klinische Phänomenologie vieldeutig. Hinweise auf ein stattgehabtes Grand Mal sind Zungenbiss, petechiale Blutungen subkonjunktival oder in der Halspartie (Forellen-Phänomen), Hypersalivation, Enuresis/Enkopresis und abklingende Zyanose. In der postiktalen Umdämmerung ist der Kranke oft psychomotorisch unruhig, es können sich lateralisierte Symptome wie postkonvulsive Hemiparese (Todd-Parese), Aphasie oder vereinzelte überdauernde epileptische Myoklonien finden. Streckreaktionen auf noxische Reize bei noch andauernder Bewusstseinsstörung sollten eher an eine nichtepileptogene Ursache denken lassen. Ein Babinski-Zeichen kann jedoch flüchtig postiktal bilateral oder lateralisiert vorliegen. Bei noch unklarer Vorgeschichte sollte in jedem Fall eine primäre bildgebende Ausschlussdiagnostik vor EEG und anderen Laboruntersuchungen (Prolaktin, Kreatinkinase [CK]) den Vorrang haben.
Insbesondere ein Status komplex-partieller Anfälle (psychomotorischer Status) oder ein sonstiger nichtkonvulsiver Status („subtle status epilepticus“) ist oft schwer zu erkennen. Im Status komplex-partieller Anfälle wirken die Patienten häufig apathisch und verhangen, reagieren aber intermittierend auf Ansprache und zeigen manchmal in Diskrepanz zur primären Einschätzung der Bewusstseinslage eine relativ lebhafte Mimik mit Kau-, Schluck- und Schmatzbewegungen. Wesentliches Merkmal können oft minimale rhythmische Lidmyoklonien (1–2/s) sein, seltener ein Hippus pupillae, ein epileptischer Nystagmus oder auch geringe disseminierte Myoklonien (sog. Minimyoklonien). Gelegentlich werden scheinbar hysterische Verhaltensmuster während einer psychomotorischen Episode oder auch überdauernd nach einem Grand Mal beobachtet. Beim nichtkonvulsiven Status wirken die Patienten, ähnlich wie beim bithalamischen Koma, als ob sie schlafen. Entscheidend ist in solchen Fällen der Gedanke an diese Differenzialdiagnose und die Ableitung eines EEG. Durch adäquate pharmakologische Testung (z. B. Lorazepam oder Clonazepam i.v.) kann eine Sicherung der Verdachtsdiagnose erfolgen. Bei therapieresistenten Epilepsien sollte stets eine Autoimmunenzephalitis differenzialdiagnostisch bedacht werden!

Primär hirnstammbedingte Komaformen

Besondere Schwierigkeiten in der Akutdiagnostik bereiten Fälle, bei denen eine primär hirnstammbedingte Komaform vorliegt (Abb. 2). Pontine Blutungen, Basilarisverschlüsse im mittleren und oberen Drittel sowie metabolische Störungen (Wernicke-Enzephalopathie, zentrale pontine Myelinolyse und andere metabolische Komaformen) bedingen pontomesenzephale Syndrome, die ohne eine rasche MR-tomografische Unterstützung nicht sicher diagnostiziert werden können.

Locked-in-Syndrom

Meist durch bilaterale pontine Infarkte, die nicht selten in den Mittelhirnabschnitt übergreifen, seltener durch entsprechend lokalisierte Blutungen, Tumoren oder traumatische Schädigungen kommt es zu einer vollständigen Tetraplegie mit faziopharyngealer Parese (Deefferentierungssyndrom). Beim Locked-in-Syndrom ist eine Kommunikation mit dem Patienten über vertikale Augenbewegungen möglich; beim inkompletten Locked-in-Syndrom können evtl. auch noch geringe Seitwärtsbewegungen des Kopfes spontan oder auf Aufforderung adäquat durchgeführt werden.
Die Mimik gleicht dem Gesichtsausdruck eines Komatösen – eine Verständigung mit dem Kranken ist jedoch über Lidbewegungen möglich.
Gleichzeitig bestehen bei dem Patienten spontan – bei minimaler Stimulation der Gesichtshaut und auch bei Schmerzreizen, die von dem Patienten wahrgenommen werden – Streckreaktionen der Arme und Beine, ggf. auch intermittierende Beugereaktionen der Arme.
Bei ausgedehnterer Ischämie oder Blutung im pontomesenzephalen Übergang insbesondere in Richtung kranialer Abschnitte können zusätzlich die willkürlichen Augen- und Lidbewegungen ausfallen, sodass dann von einem kompletten Locked-in-Syndrom gesprochen wird. Diese Diagnose kann lediglich als Verdachtsdiagnose gestellt werden, wenn anamnestische Hinweise auf eine vertebrobasiläre Ischämie mit klinischer Progression vorliegen oder MR-tomografische bzw. angiografische Befunde für diese Diagnose sprechen. Der Nachweis eines reaktiven α-EEG ist für die Diagnosestellung entscheidend.

Pontomesenzephale Schädigung (Mittelhirnsyndrom)

Kommt es zu einem noch schwereren klinischen Bild mit Läsion pontomesenzephal und ggf. auch in den hinteren thalamischen Abschnitten beidseits, z. B. im Rahmen eines distalen Basilarisverschlusses (Top-of-the-basilar-Syndrom), treten zur Bewusstlosigkeit die Zeichen einer Mittelhirnfunktionsstörung hinzu (Pupillenasymmetrie, stärkere Streckschablonen, Fehlen vertikaler reflektorischer Augenbewegungen). Das EEG ist in diesen Fällen ein areaktives α-EEG (sog. α-Koma). Dieses Muster ist äußerst selten; es kommt bei Blutungen, ausgedehnten Basilarisinfarkten, aber auch flüchtig nach einer globalen Anoxie vor dem Übergang in ein Burst-Suppression-Muster vor. In diesen Fällen ist es erforderlich, zusätzliche neurophysiologische Methoden (AEP, SEP, MEP) anzuwenden, um die klinisch nicht sicher prüfbaren, quasi maskierten Funktionen zu erfassen.

Sekundäres Mittelhirnsyndrom

Häufiger sind sog. sekundäre Mittelhirnsyndrome, die bei einer supra- oder infratentoriellen Blutung bzw. bei Schädel-Hirn-Trauma infolge einer Hemisphärenschwellung („diffuse axonal injury“) mit Massenverschiebung und Herniation auftreten können. Die Patienten zeigen als Spätsyndrom ggf. eine kontralateral zur Blutung gelegene Mydriasis als Zeichen der Kompression des N. oculomotorius an der Klivuskante bzw. einer sekundären Kompression des Mittelhirns gegen das Tentorium, seltener mit der Komplikation einer homonymen Hemianopsie durch Abdrücken der A. cerebri posterior. Zusätzlich treten oft Beugestreckschablonen hinzu, das Babinski-Zeichen wird beidseits positiv; die vegetativen Zeichen umfassen Hypertension, Hyperthermie, Tachykardie und Tachypnoe, z. T. im Sinne einer Maschinenatmung. Bei fortschreitender Kompression des Hirnstamms in kraniokaudaler Richtung weist eine ataktische oder Clusteratmung auf ein sich entwickelndes Bulbärhirnsyndrom hin (Abb. 3).
Bei Komaformen mit Hinweis auf eine supratentorielle Raumforderung und eine sekundäre Hirnstammkompression ist als Lateralisationszeichen besonders die verminderte Reaktivität der fazialisinnervierten Muskulatur auf noxische Stimuli hervorzuheben (Abb. 4). Kontralateral zur Raumforderung finden sich ein abgeschwächter Kornealreflex und eine reduzierte Spontanmotorik. Typischerweise ist auch die motorische Reaktivität auf noxische Stimuli vermindert. Ein lateralisiertes Babinski-Zeichen und eine einseitige Pupillenstörung sind in der Diagnose wegweisend. Auch unter Sedierung sind diese Symptome bei entsprechender Erfahrung in der Regel zu bemerken und für eine Verlaufsbeobachtung geeignet (Abb. 5).
Eine Deviation der Bulbi nach unten, spontan oder nach Schmerzreiz, zeigt eine bedrohliche, prognostisch ungünstige Hirnstammfunktionsstörung an. Beidseits enge Pupillen (Pinpoint-Pupillen) finden sich häufig bei Ventrikeleinblutungen, primärer pontiner Blutung und seltener bei Basilarisverschluss mit ausgedehntem pontinem Infarkt.
In der Notsituation darf auch dann, wenn ein vollständiger Funktionsverlust des Hirnstamms (sog. Hirnstammversagen) klinisch beobachtet wird, die Diagnose eines Hirntodsyndroms nicht gestellt werden (Kap. „Irreversibler Hirnfunktionsausfall“). So kann die perakute Bewusstlosigkeit mit areaktiven Pupillen und Verlust des Kornealreflexes beidseits gelegentlich eine nur vorübergehende schwerste Funktionsstörung sein, die bei adäquater Therapie zumindest partiell reversibel ist. Ohne eine differenzierte klinische Verlaufsbeobachtung, eine angemessene bildmorphologische und neurophysiologische Diagnostik sowie eine dopplersonografische Verlaufskontrolle muss eine standardisierte Beobachtungsphase unter intensivmedizinischen Bedingungen in jedem Fall eingehalten werden.

Zentrale pontine Myelinolyse (osmotisches Demyelinisierungssyndrom)

Bei zu rascher Korrektur einer Hyponatriämie (v. a. bei chronischer Alkoholerkrankung – Delir), inadäquater ADH-Sekretion, einer Lebererkrankung oder Mangelernährung kann es zu einer osmotisch bedingten Entmarkung in den Brückenstrukturen, seltener auch extrapontin (zerebellär, Thalamus, Corpus callosum), kommen. Leitsymptome sind eine Bewusstseinstrübung und bilaterale Pyramidenbahnzeichen; zerebelläre Symptome, okulomotorische Störungen sowie kaudale Hirnstammfunktionsstörungen können hinzutreten; selten kommt es zum Bild des Locked-in-Syndroms. Diagnostisch führend ist die MRT, die in der T2-Wichtung ausgedehnte zentrale, oft weitgehend symmetrische hyperintense Marklagerdemyelinisierungen zeigt.
Eine vorsichtige (!) Normalisierung einer bestehenden Hyponatriämie (0,5 mval/l/h bis 130 mmol/l) unter sorgfältiger klinischer Elektrolytüberwachung sollte frühzeitig eingeleitet werden.

Wernicke-Enzephalopathie

Bei Alkoholkranken oder schwerer Mangelernährung können sich infolge eines Vitamin-B1-Mangels über eine Verwirrtheitsphase rasch eine Bewusstseinstrübung, okulomotorische Störungen und eine Gangataxie entwickeln. Mit der Wernicke-Enzephalopathie ist oft eine Korsakow-Symptomatik assoziiert. Die MRT zeigt z. T. hämorrhagische Herdläsionen bilateral in Thalamus und Hypothalamus, periventrikulär, im Bereich des Bodens des 4. Ventrikels und in den rostralen Abschnitten des Kleinhirnwurms. Bereits bei klinischem Verdacht muss frühzeitig die Gabe von Thiamin (50 mg i.v.) erfolgen. Ein genetisch determinierter Transketolasemangel scheint für die Entstehung der Wernicke-Enzephalopathie bei Alkoholkranken zu prädisponieren.

Facharztfragen

1.
Nennen Sie wichtige metabolische Ursachen für eine Bewusstseinsstörung.
 
2.
Welche wichtigen Antidote bei Intoxikationen kennen Sie?
 
3.
Was sind die Leitsymptome des anoxischen Komas?
 
Literatur
Schaper A, Ebbecke M (2017) Intox, detox, antidotes – evidence based diagnosis and treatment of acute intoxications. Eur J Intern Med 45:66–70CrossRef
Traub SJ, Wijdicks EF (2016) Initial diagnosis and management of coma. Emerg Med Clin North Am 34(4):777–793CrossRef
Tsai SL, Lin CC, Lin CY, Keng-Wei C, Chien CY (2018) Comatose patient with hypothermia, dyspnea, and general edema in the emergency department: a case report. J Int Med Res 46(10):4338–4342CrossRef