Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Jörg Teßarek, Thomas Umscheid und Giovanni Torsello

Nierenarterienstenosen

1978 veröffentlichte Andreas Grüntzig einen Artikel über die Ballondilatation der Nierenarterienstenose bei renovaskulärer Hypertonie (Grüntzig et al. 1978). Seitdem hat sich über alle interdisziplinären Diskussionen hinweg die interventionelle Therapie von Erkrankungen der Nierenarterien flächendeckend etabliert. Durch die kürzlich publizierten Studien, wie ASTRAL oder CORAL sind aufgrund der systematischen Schwächen kontrovers diskutiert worden. Eindeutige, interdisziplinär konsentierte Behandlungsindikationen bestehen weiterhin. Die verbesserte bildgebende Diagnostik durch Ultraschall. MRA oder Angio-CT ermöglicht eine zielführende nicht-invasive Diagnostik bei Verdacht auf Erkrankungen der Nierenarterien, seien es nun die stenotischen oder aneurysmatischen Veränderungen.

Interventionelle Therapie bei Pathologien der Nierenarterien

1978 veröffentlichte Andreas Grüntzig einen Artikel über die Ballondilatation der Nierenarterienstenose bei renovaskulärer Hypertonie (Grüntzig et al. 1978). Seitdem hat sich über alle interdisziplinären Diskussionen hinweg die interventionelle Therapie von Erkrankungen der Nierenarterien flächendeckend etabliert. Durch die kürzlich publizierten Studien, wie ASTRAL oder CORAL sind aufgrund der systematischen Schwächen kontrovers diskutiert worden. Eindeutige, interdisziplinär konsentierte Behandlungsindikationen bestehen weiterhin. Die verbesserte bildgebende Diagnostik durch Ultraschall. MRA oder Angio-CT ermöglicht eine zielführende nicht-invasive Diagnostik bei Verdacht auf Erkrankungen der Nierenarterien, seien es nun die stenotischen oder aneurysmatischen Veränderungen.
Die endovaskulären Therapieoptionen haben einen der offenen Therapie entsprechenden Effizienzgrad bei gleichzeitig verringerter Invasivität erreicht, der die konventionell chirurgische Therapie in den Hintergrund gedrängt hat. Verblieben sind nur noch wenige Indikationen zum chirurgischen Vorgehen bei Vorliegen komplexer Gefäßveränderungen im aortorenalen Segment oder der Nierenarterien. Insgesamt sind die Indikationen zur Therapie erweitert worden.
Im folgenden Kapitel sollen die interventionellen Techniken zur Behandlung von Stenosen der Nierenarterien dargestellt werden, aber ebenso die Kontraindikationen, die Limitierungen und Komplikationsmöglichkeiten der Intervention.

Epidemiologie und Definition der Nierenarterienstenose

Die Inzidenz ist je nach Alter und begleitenden Risikofaktoren Altersgruppenabhängig (Übersicht). Die Stenose der Nierenarterien kann uni- oder in ~25 % der Fälle auch bilateral auftreten (Safian und Textor 2001; Koshla et al. 2003). Die klinische Relevanz und damit die Behandlungsindikation hängen von der begleitenden Klinik ab. Jegliche hochgradige Stenose führt zu einem Perfusionsdefizit mit reaktiver Aktivierung des Renin-Angiotensin-Mechanismus (Goldblatt Mechanismus). In 35 % der Patienten findet sich ein signifikanter Progress im 3-Jahresverlauf (Pillay et al. 2002; Norman und Logan 2003; Jaff 2000).
Inzidenz und Koinzidenz der Nierenarterienstenose
  • 200.000–300.000 per annum
  • 27 % aller Autopsien
  • 2–5 % bei Patienten mit Hypertonie
  • 25 % bei Patienten mit KHK
  • 30 % bei Patienten mit pAVK (GetABI)
  • 30 % bei Patienten unter Dialyse
  • 22 % bei Patienten mit AAA
  • 8,3 % bei Patienten mit Diabetes mellitus
Die diagnostischen Schritte bestehen in der Anamneseerhebung, dem farbkodierten Ultraschall der Nieren, der MRA (Magnetresonanzangiographie) oder dem Angio-CT (Schrittmacherpatienten) und ggf. einer MAG3-Szintigraphie bei einseitigen Prozessen.
Definition
Als hämodynamisch wirksame Nierenarterienstenose (NAST) wird eine Lumeneinengung der Arterie von >70 % angesehen. Die definitiven Kriterien für eine renovaskuläre Hypertonie liegen erst dann vor, wenn es nach einer Therapie an der NAST, gleichwohl ob PTA (perkutane transluminale Angioplastie), Stent-Implantation oder chirurgische Revaskularisation, zu einem Blutdruckabfall gekommen ist. Die Atherosklerose der Nierenarterie, die in der Regel das Ostium mit der perirenalen Aorta sowie das proximale Drittel der Nierenarterie betrifft, macht ca. 90 % der Ätiopathogenese von NA-Läsionen aus. Die arteriosklerotische NAST tritt gehäuft bei älteren Menschen, besonders in Anwesenheit der Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Hyperlipidämie und Hypertonie sowie bei aorto-iliakaler arterieller Verschlusskrankheit und bei koronarer Herzgefäßerkrankung auf. Die arteriosklerotische Nierenarterien-Läsion ist eine progressive Erkrankung, die entweder allein ohne Symptome oder in Kombination mit einem Hypertonus oder mit einer ischaemisch bedingten Niereninsuffizienz auftreten kann (Acher et al. 1996; Alhadad et al. 2004). Bei der renovaskulären Hypertonie, einem sekundären Hypertonus bedingt durch eine NAST, geht man von einer Inzidenz von 1–3 % aller Hypertoniker aus. Obwohl die Prävalenz einer arteriosklerotischen NAST nur schlecht belegt und definiert ist, geht man von 30 % bei Patienten mit einer koronarer Herzkrankheit (KHK) und sogar von 50 % bei älteren Patienten (≥75 Jahre) mit einer nachgewiesenen arteriellen Verschlusskrankheit (AVK) aus (Balk et al. 2006; Chaikof et al. 1996).

Pathogenese und Klinik der Nierenarterienstenosen

Die häufigste Ursache für Stenosen im Verlauf der Nierenarterien sind arteriosklerotische Veränderungen des aorto-renalen Überganges oder Stenosen im noch aortalen Arteriensegment mit überwiegend kollagenen Wandanteilen. Die distalen Stenosen beruhen meist auf Veränderungen im Sinne einer FMD (fibromuskulären Dysplasie). Diese Veränderungen treten meist bei jungen Hypertonikern als Ursache auf. In seltenen Fällen können auch Aneurysmen der Nierenarterien zu Stenosen oder einer Rarefizierung der nachgeschalteten Gefäßbahn mit klinisch imponierender Hypertonie führen (Tab. 1).
Tab. 1
Organbezogenes Verteilungsmuster der NAST
 
FMD
Relative Inzidenz
~10 %
~90 %
Lokalisation
Distale 2/3 der Niernarterie
Ostiale Stenosen
Progress
<30 %
>50 %
Altersverteilung
<45 J., überwiegend weiblich
>55 J.
Begleiterkrankungen
Selten
KHK, Diabetes mellitus, pAVK
Als weitere seltene Ursachen finden sich entzündliche Erkrankungen, die Takayasu Disease, Traumata (postoperative oder postinterventionelle Dissektionen), AV-Malformationen und Stenosen nach Nierentransplantation (Tuttle und Rabe 1998; Dean 2002). Eine Stenose kann auch als Komplikation von Aorteninterventionen verursacht werden (Abb. 1).
Pathophysiologie der renovaskulären Hypertonie
Die Niere ist ein hormonaktives Organ, das wesentlich zur Blutdruckregulation beiträgt. Über die Sekretion von Renin und dessen Umwandlung zum Angiotensin beeinflusst die Niere den Blutdruck und damit den Blutzufluss zum Organ. Eine Nierenarterien-Stenose kann eine renovaskuläre Hypertonie nach dem Prinzip des Goldblatt-Mechanismus verursachen. Eine durch die NAST bedingte Abnahme des Perfusionsdruckes in der Niere aktiviert das Renin-Angiotensin-System (→ Renin-/Angiotensin-Ausschüttung). Der systemische Druck und damit der Perfusionsdruck steigen. Dies kann sowohl bei einem prärenalen wie auch intrarenalen oder intraparenchymatösen Flusshindernis erfolgen. Die prä- und teilweise auch die intrarenalen flussrelevanten Gefäßveränderungen können der interventionellen Therapie zugänglich sein. Die Ursache für Flussveränderungen können dabei sowohl Gefäßstenosen wie auch Aneurysmen als Emboliequelle sein. Die parenchymatösen oder glomerulären Veränderungen sind nicht interventionell beeinflussbar.
Eine nachgewiesene NAST bedingt jedoch nicht zwangsläufig eine Hypertonie oder beweist nicht automatisch die renovaskuläre Genese des Hochdrucks (→ andere Formen der Hypertonie). Aufgrund der hohen Anzahl von Menschen mit Hypertonus (ca. 15–20 Mio. in Deutschland), aber einer nur relativ geringen Inzidenz einer renovaskulären Hypertonie (1–3 %), müssen schon aus ökonomischen Gründen für die weiterführende Diagnostik zum Nachweis einer NAST Selektionskriterien angewandt werden (Abschn. 1.2, 1.3).
Die chronische Minderdurchblutung der Niere kann neben dem renovaskulären Hypertonus auch zu einer ischämischen Nephropathie führen. Diese wird verursacht durch eine Minderdurchblutung der Niere mit konsekutiver exkretorischer Dysfunktion (→ Kreatinin-Anstieg, Absinken der glomulären Filtrations-Rate). Die Drosselung der Blutzufuhr erfolgt durch mikro- oder makrovaskuläre Stenosen an den intra- und/oder extraparenchymatösen Nierenarterien. Die Beseitigung einer NAST an den Haupt- u. Segmentarterien kann die exkretorische Dysfunktion eindämmen oder deutlich verbessern, sogar in Einzelfällen bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz eine Dialysepflichtigkeit abwenden. Bei 15–25 % aller Dialysepatienten liegt als Ursache eine makrovaskuläre Pathologie (funktioneller Nierenarterienverschluss) vor. Die Anatomie der Gefäße entscheidet über das Ausmaß der Funktionsveränderung. In bis zu 20 % der Fälle liegt eine Mehrgefäßversorgung der Niere vor, ohne dass hier eine generalisierte Arteriosklerose der Nierenarterien vorliegen muss.

Diagnostik

Klinische Diagnostik

Ein Bluthochdruck wird verifiziert durch eine Gelegenheitsmessung durch den Arzt oder durch eine Blutdruckselbstmessung durch den Patienten (AWMF-Leitlinie für die Prävention, Erkennung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes e.V. Nr. 046/001). Vor einer potenziellen endovaskulären oder chirurgischen Therapie einer Nierenarterienstenose muss die Schwere und Dauer sowie die Ursache des Hochdruckes internistisch abgeklärt und die Indikation mit einem absehbaren Benefit für den Patienten gestellt sein (Weinberg et al. 2014). Zusätzlich müssen prognostisch relevante Begleiterkrankungen oder kardiovaskuläre Risikofaktoren abgeklärt werden. Hinweise auf eine sekundäre Hypertonie sind häufig unspezifisch. Entsprechend der Deutschen Hochdruckliga sollen nachfolgende Beobachtungen Anlass zu einer intensiven Suche nach einer sekundären Hochdruckursache sein:
  • Hinweise aus der Basis-Diagnostik (Hypertonie, entsprechende kardiovaskuläre Risikofaktoren)
  • Schwere, insbesondere maligne Hypertonie
  • Therapie-Resistenz (unzureichende Einstellung mit ≥2 Antihypertensiva)
  • Dauerhafter Anstieg des Blutdrucks nach längerer Zeit guter Einstellung
  • Plötzlich auftretender Hochdruck
  • Ungewöhnliches Manifestationsalter (Alter <30 oder >60 Jahre)
Eine Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer arteriosklerotisch bedingten NAST ermöglicht der DRASTIC-Score (van Jaarsfeld et al. 2000). Untersuchungen zur Prädiktion eines Therapieerfolges ergänzen das Spektrum der prätherapeutischen Diagnostik.

Bildgebende Diagnostik

Eine Indikation zur weiterführenden Diagnostik (Olin 2004) besteht bei allen Patienten mit plötzlich auftretender oder medikamentös nur begrenzt einstellbarer Hypertonie, einer signifikanten Verschlechterung der Nierenfunktion mit Anstieg des Serumkreatinin und Harnstoff sowie Schmerzen im Bereich der Nierenlager. Das Auftreten eines Lungenödems oder einer akuten Linksdekompensation sowie eine Azotämie unter Therapie mit ACE-Hemmern erfordern ebenfalls eine weitergehende Diagnostik.
Die Captopril-Szintigraphie – wie auch die MAG3-Szintigraphie – werden in der Literatur in ihrer diagnostischen Relevanz unterschiedlich beurteilt. Bei unter 10 % liegender Restfunktion oder fehlender Funktion in der MAG Szintigraphie und Größendifferenz von über 2 cm ist ein positiver Effekt auf die Nierenfunktion durch eine Revaskularisation nicht mehr zu erwarten.
Die Angiographie ist nur im Rahmen einer geplanten Intervention oder zur Abklärung einer Re-Stenose indiziert.
Tab. 2 gibt einen Überblick über die diagnostischen Verfahren bei NAST.
Tab. 2
Diagnostik bei Verdacht auf NAST
Diagnoseverfahren
Parameter
Anamnese
Medikamente, Lungenödeme, kardiale Ereignisse
Schilddrüsendiagnostik
T3/T4/TSH
Farbkodierter Ultraschall
Nierengröße im Seitenvergleich,
Durchblutung
Resistance Index (RI)
 
Augenärztliche Untersuchung
Spiegelung des Augenhintergrundes
MRA
Aortale Anatomie, Ausrichtung der Nierenarterien (kranial, kaudal)
CT-Angiografie
Kalzifizierungen, Schrittmacher-Träger
MAG 3 Szintigrafie
Funktionsverteilung, Restfunktion bei kleiner Niere
Echokardiografie
Linksventrikuäre Funktion und Wanddicke
EKG/Szintigrafie
Ischämiezeichen

Indikationen zur Intervention

Abb. 2 zeigt einen diagnostischen und therapeutischen Algorithmus, der die Differenzialdiagnosen und therapeutischen Optionen darstellt. Weitere Gründe für eine Intervention sind linksventrikuläre Dekompensationen in der Anamnese oder das Auftreten eines Lungenödems und die linksventrikuläre Muskeldicke im Echo (Parikh et al. 2014).
In verschiedenen Studien konnte nachgewiesen werden, dass die Behandlung der NAST zu einer Reduktion der LV-Wanddicke und zu einer verbesserten LV-Funktion mit Verringerung der Gefahr einer akuten Dekompensation oder eines akuten Lungenödems führt (Meserli et al. 2011; Zeller et al. 2003). Die im New England Journal of Medicine veröffentlichte CORAL-Studie (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) lässt jedoch vermuten, dass die Indikation zur interventionellen Therapie deutlich zurückhaltender gestellt werden sollte (Cooper et al. 2006). Diese Studie hat gezeigt, dass die medikamentöse Therapie bei Patienten mit Hypertonie und Nierenarterienstenose genauso effektiv sein kann wie die interventionelle Therapie, so dass bei diesen Patienten der intensive Versuch einer medikamentösen Therapie unternommen werden sollte, bevor Nierenarterienstenosen invasiv therapiert werden. Allerdings hat CORAL keine Aussage über die Patienten mit Therapieversagen bzw. medikamentös therapieresistentem Hypertonus gemacht. Zudem waren die Einschlusskriterien durchaus Kritik würdig, da viele Patienten mit NAST und Hypertonie ohne medikamentösen Therapieansatz nicht eingeschlossen werden konnten. Die perkutane transluminale Angioplastie erlebte Mitte der 90er-Jahre einen regelrechten Boom mit der Vorstellung, dass diese Therapieform die Hypertonie signifikant reduziert und chronische Nierenerkrankungen stabilisiert. So stieg die Anzahl an implantierten Stents von 1996 bis 2000 um 364 %. In der Folge dämpften jedoch randomisierte Studien den Enthusiasmus gegenüber der Stentimplantation bei einer Nierenarterienstenose. Besonders sind in diesem Zusammenhang die ASTRAL- und STAR-Studie zu nennen, wobei diesen Studien vorgeworfen wird, dass sie Patienten eingeschlossen haben, bei denen der Grad der Stenose keine hämodynamische Relevanz aufwies und somit eine Intervention mittels Stents auch keine Verbesserung erbringen könne (ASTRAL Investigators 2009). Der Astral Studie muss zudem ein gewisser Bias bei der Rekrutierung unterstellt werden, der in der Publikation im NEJM auch zugegeben wurde. Die an der Studie teilnehmenden Zentren führten bei einer hohen Zahl an Patienten mit NAST eine Intervention an der Niere außerhalb der Studie durch, wenn der behandelnde Arzt sich einen Vorteil von der Behandlung versprach. Zudem hatten 25 % der rekrutierten Patienten einen normalen Serumkreatininspiegel, so dass Verbesserungen nicht zuerwarten waren.
Mit der vom National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) finanzierten CORAL-Studie wurde zum ersten Mal das Augenmerk speziell auf die klinische Wirksamkeit der Stentimplantation gelegt. Insgesamt wurden 947 Patienten mit arteriosklerotischer Nierenarterienstenose mit einem Schweregrad von 60 % oder höher untersucht, die entweder einen Hypertonus aufwiesen und 2 oder mehr Antihypertensiva einnahmen oder eine chronische Nierenerkrankung aufwiesen. Die Patienten wurden randomisiert entweder ausschließlich mit Medikamenten behandelt oder zusätzlich zu den Medikamenten mit Stents therapiert. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied im primären Endpunkt zwischen den Patienten, die mit Stents und Medikamenten versorgt wurden (35,1 %) und denjenigen, die ausschließlich Medikamente erhielten (35,8 %). Dies galt auch für die Subgruppe der Patienten der Studie, die einen Stenosegrad von über 80 % aufwiesen. Demzufolge kann man schlussfolgern, dass die Stentimplantation im Hinblick auf klinische Ereignisse keine Überlegenheit gegenüber Medikamenten aufweist. Der einzige ersichtliche Vorteil zeigte sich in den etwas niedrigeren Blutdruckwerten (−2,3 mmHg) der Stent-Gruppe. Diese Werte beeinflussten jedoch nicht die klinischen Ereignisse. Es ist allerdings einschränkend zu sagen, dass auch in dieser Studie hämodynamisch nicht relevante Stenosen eingeschlossen wurden, so dass die Ergebnisse mit Vorsicht betrachtet werden müssen. Entscheidend für die Wahl der Therapie ist somit eine sorgfältige Diagnose, die die hämodynamische Relevanz so exakt wie möglich bestimmt und auch die morphologischen Bedingungen miteinbezieht. Ein signifikanter Stenosegrad ist entscheidend für den Erfolg einer invasiven Maßnahme. Eine 2012 veröffentlichte Studie (Jaff et al. 2012) konnte bei entsprechender PAtientenselektion einen Benefit der NAST Behandlung durch die Intervention nachweisen.
Die Läsionen der Nierenarterie können im aortorenalen Übergang oder im Verlauf der Nierenarterie bis hin in die Segment- oder Subsegmentäste auftreten. Eine interventionelle Therapie ist aufgrund der minimalen Ballongröße von 1,5 mm auf Gefäße von dieser Größe begrenzt.
Abhängig von der Lage der Läsion kommen verschiedene Stents zum Einsatz. Die Wandbeschaffenheit der Nierenarterie wechselt ca. 5–8 mm von der Aorta entfernt vom kollagenen, aortalen Wandaufbau zum muskulären, arteriellen Wandaufbau. Die Beweglichkeit des betroffenen Segmentes und dessen atemabhängige Bewegungsausmaße sollten radiologisch in maximaler In- und Expiration dargestellt werden. Die aortennahen Läsionen erfordern aufgrund der arteriosklerotischen, meist ausgeprägt kalzifizierten Veränderungeneine Dilatation mit hohem Druck und die Implantation eines Ballon-expandiblen Stents mit hoher Radialkraft und geringer Verkürzung unter der Dilatation. Der Stent muss den Plaque beidseits überlappend abdecken und daher in das aortale Lumen hineinragen. Die wesentlichen zur exakten Implantation beitragenden Eigenschaften sind somit die Sichtbarkeit des Systems, die Bildgebung und die Möglichkeit zur kontinuierlichen angiographischen Kontrolle der Prozedur.

Vorbereitung zur Intervention

Aufklärungspflicht: Die Patienten müssen über sämtliche, insbesondere die schwerwiegenden Komplikationsmöglichkeiten der Intervention aufgeklärt werden. Dazu gehören neben den Zugangskomplikationen auch das Auftreten einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie, die Verletzung der Nierenarterie bis hin zum Verlust des Organs und natürlich die Konversion zum chirurgischen Vorgehen. Stent-Fehlplatzierung (Abb. 5) oder sekundäre Stentdislokation und daraus resultierende sekundäre Interventionen sollten ebenso in der Aufklärung aufgeführt sein. Auch der Einsatz von Kohlendioxid als Kontrastmittel, das nachgewiesener Maßen keinerlei Einschränkung der Nierenfunktion bedingen kann, erfordert eine gezielte Aufklärung über die damit verbundenen Risiken und Nebenwirkungen (Teßarek 2011).
Patientenvorbereitung: Die Rasur erfolgt vor dem Verbringen in den OP/die Angiosuite, Die hygienischen Vorgaben entsprechen denen einer operativen Maßnahme. Ein großlumiger venöser Zugang muss vorhanden sein. Dieser sollte nicht in Venen gelegt werden, die später ggf. als venöser Schenkel eines AV-Shunts dienen. Eine 0,9 %ige NaCl Lösung sollte bereits angebracht sein. Bei männlichen Patienten reicht das Anbringen eines Urinalkondoms, weibliche Patienten sollten mit einem Dauerkatheter versorgt sein, da auch bei Anwendung eines arteriellen Verschlusssystems eine Liegedauer von 2–4 h inklusive der Prozedur möglich sein kann.
Bei positiver Allergieanamnese müssen die Patienten mit Antiallergica, H2-Blockern und Kortison vorbehandelt werden. Eine Endokarditisprophylaxe kann ebenso notwendig sein. Die Verweilkanüle sollte 24 h belassen werden, um bei späten Reaktionen auf die Kontrastmittelapplikation eine rasche medikamentöse Interventionsmöglichkeit zu haben. Die Kanüle darf keinesfalls in Venen gelegt werden, die als AV-Shuntvene für eine ggf. erforderliche Dialyse geeignet erscheinen.
Die Überwachung des Patienten unter der Prozedur erfolgt durch kontiniuerliche EKG-Ableitung, periphere O2-Messung und nicht-invasives Blutdruckmonitoring. Die Notfallmedikamente für hypertensive oder hypotensive Reaktionen müssen greifbar sein. Ist eine Intervention geplant, sollte der Patient vorher mit einer Kombination von Thrombozytenhemmern aufgesättigt werden. Eine Optimierung der Bildgebung kann durch Hilfsmittel zur Darmgasreduktion erreicht werden. Dies ist im Besonderen beim Einsatz der CO2-Angiographie indiziert. Eine starke, die Bildqualität beeinträchtigende Darmmotilität muss durch ausreichende Gegenmaßnahmen gestoppt werden.

Techniken der Intervention

Prinzipiell kann die Nierenarterienintervention über einen transradialen Zugang oder über zwei getrennte Gefäßzugänge erfolgen. Diese Verfahrensweise erscheint aufgrund der mannigfaltigen und weniger komplikationsträchtigen Alternativen nur noch in sehr wenigen Ausnahmefällen indiziert.
Basierend auf den anatomischen Gegebenheiten der Nierenarterie erfolgt der Zugang transkubital links oder transfemoral. Ein transkubitaler Zugang von rechts beinhaltet das erhöhte Risiko eines Schlaganfalles aufgrund der Passage sämtlicher hirnversorgenden Arterien und sollte daher nur in Ausnahmeindikationen gewählt werden. Je nach Anatomie der Nierenarterien und der wahrscheinlichen Katheterwahl sollte der femorale Zugang ipsi- oder kontralateral zur Läsion erfolgen.
Das Risiko von lokalen Komplikationen ist beim transkubitalen Zugang mit 4,5 % deutlich höher als beim transfemoralen mit 1,0 %. Auch bei Vorliegen von Prothesenmaterial in der Leiste kann ein perkutaner Zugang gewählt werden. Zu empfehlen ist eine kleine Querinzision vor Punktion, um durch eine subkutane Punktion die Verschleppung von Kutisanteilen in die Tiefe zu vermeiden. Eine Antibiotikaprophylaxe 30 min vor Intervention ist dann zwingend erforderlich.
Während der Prozedur muss eine Gerinnungshemmung mit Heparin oder Ersatzpräparaten erfolgen. Bei vorbestehender Medikation mit Aggregationshemmern kann diese beibehalten werden.
Vorschieben der Materialien immer unter visueller (Röntgen-)Kontrolle Kontinuierliche angiographische Kontrolle über Schleuse/Führungskatheter Visuelle Kontrolle aller Materialien in einem Bildausschnitt (Drahtspitze!) Schmerzäußerungen des Patienten während und nach der Intervention zwingen zur Abklärung (Angiographie, CT; Blutung, Dissektion, akute Thrombosierung)
Methode 1
Das Vorgehen mit Draht/Katheter/Schleuse ist, unabhängig vom Zugang, gleich. Nach der Punktion der Arterie erfolgt das Einlegen einer Schleuse in Seldingertechnik. Über den eingebrachten Pigtailkatheter wird das Zielgefäß dargestellt. Mit einer geeigneten Katheter-Konfiguration erfolgt die Sondierung des Gefäßes über einen Führungsdraht. Anschließend werden – ggf. nach Vordilatation der Stenose – die Schleuse und der Stent (bei ostialen Stenosen) oder der Ballon (bei peripheren Stenosen im Rahmen einer Fibromuskulären Dysplasie) über einen sicher in der Arterie verankerten Draht vorgebracht. Abschließend erfolgt die Dilatation der Läsion/Stentdilatation unter kontinuierlicher angiographischer Kontrolle der einzelnen Schritte.
Methode 2
Die Teleskoptechnik erspart verschiedene Schritte der o. g. Vorgehensweise und damit Kontrastmedium, Durchleuchtungs- und Prozedurdauer. Es wird direkt eine flexible Schleuse oder ein Führungskatheter eingebracht, über den mittels Diagnostikkatheter und Draht das Zielgefäß sondiert wird. Über den liegenden Draht und die stabilisierende Schleuse am oder im Ostium des Zielgefäßes werden Ballon oder Stent vorgeschoben. Der Nachteil liegt in einem primär größeren Punktionstrauma; eine nicht erfolgreiche oder aufgrund falsch positiver MRA Befunde nicht indizierte Intervention geht dann mit einem erhöhten lokalen Blutungsrisiko einher.
Unser Vorgehen sieht den Einsatz von steuerbaren Schleusen vor, die über den Führungsdraht bis nah an das Zielgefäß herangeführt werden. Durch die flexible Spitze kann die Schleusenkonfiguration an die Gefäßanatomie angepasst und so die Kanülierung wenig traumatisch durchgeführt werden (siehe Abb. 3). Neben der Vereinfachung der Sondierung erlaubt das Schleusensystem (Oscor Inc., Fla., USA) die einsparung von Kontrastmittel und eine messbare Reduktion der Durchleuchtungszeit.
Die Diskussion über Stentindikation bei ostialen Stenosen ist geführt (Van den Veen et al. 1999; Isles et al. 1999; Leertouwer et al. 2000). Die Daten zeigen signifikante Unterschiede in der primären technischen Erfolgsrate und der Restenoserate im mittelfristigen Follow-up zugunsten der primären Stentimplantation: Bei ostialen Stenosen besteht die Indikation zur Stentimplantation (Tab. 3). Der Stent sollte 2 mm in das Aortenlumen hineinragen, um die aortalen Plaqueanteile zu überdecken. Eine distale Überlappung sollte ca. 3–4 mm betragen, um eine vollständige Plaqueabdeckung zu gewährleisten. Der Stent sollte den Gefäßdurchmesser um 1 mm übersteigen, ggf. kann im Abgangsbereich der Arterie eine Postdilatation mit trichterförmiger Aufweitung des Stents erfolgen.
Tab. 3
Vergleich PTA mit Stent/PTA
 
PTA
Stent
Primärer technischer Erfolg (gesamt)
~90 %
~100 %
Ostiale Stenosen
~57 %
~88 %
Re-Stenoserate (gesamt)
32 % (8–19 Monate)
13 % (9–25 %) 6–24 Monate
Re-Stenoserate ostialer Stenosen
47 %
14 %
RR-Effektivität
gleichwertig für alle Gruppen
Nierenfunktion
gleichwertig für beide Gruppen
Eine Ausnahme bilden Nierenarterien mit kleinem Durchmesser unter 5 mm, wie sie bei einer Mehrgefäßversorgung der Niere vorliegen können. Die gängigen Bare-Metal-BE-Stents sind für Gefäße von 5–7 mm konzipiert. In kleineren Gefäßdurchmessern besteht die Gefahr der Überdilatation oder der erhöhten Thrombogenität des Implantates durch die ungünstige Stent-Vessel-Ratio. Bei Stenosen in den distalen zwei Dritteln der Nierenarterie besteht kein Vorteil einer Stentimplantation gegenüber der Dilatation. Da diese Läsionen meist bei Patienten mit FMD und in jüngerem Alter auftreten, besteht die primäre Therapie in einer Dilatation. Der Stent ist nur als Bail-out-Maßnahme einzusetzen.
Sämtliche im Gebrauch befindlichen Devices und deren spezifische Eigenschaften sollten dem Operateur und dem Assistenten bekannt sein. Das wesentliche Gefahrenmoment für eine Plaqueembolisation oder Gefäßverletzungen liegt in einer traumatischen Vorgehensweise mit häufigen Devicemanipulationen. Das Zielgefäß sollte direkt sondiert und der Draht möglichst stabil vor Ort gehalten werden.
Der Nutzen von Embolisation Protection Devices (EPD) ist bisher nicht sicher nachgewiesen (Holden und Hill 2003), kann die Prozedur aber verkomplizieren, da auch diese eine Flussreduktion und erhöhte Thrombogenität mit sich bringen.
Auf Schmerzangaben des Patienten bei der Dilatation oder Stentimplantation sollte sofort mit Verringerung des Ballondruckes und angiographischer Darstellung des aortorenalen Segmentes reagiert werden. Bei Schmerzpersistenz ist eine Kontrastmittel-CT zwingend zu fordern. Dies gilt auch, wenn nur der Draht vorgeschoben und eine Dilatation noch nicht durchgeführt wurde. Hydrophile Drähte können leicht die peripheren Nierengefäße und sogar die Kapsel perforieren.

Spezielle Überlegungen in Bezug auf verschiedene Gefäßzugänge

Transkubitaler Zugang

Transkubitaler Zugang
  • Indikation
    • <60° aortorenaler Winkel, kaudale Ausrichtung der Nierenarterie
    • Fehlende inguinale/iliacale/aortale Zugangsgefäße
    • Infektsituation der Leistenregion
  • Kontrandikationen
    • Stenoseprozesse der supraaortalen Äste
    • Aneurysmen im Bogen- oder Deszendensbereich
    • Zustand nach Stent-Intervention oder OP der Zugangsgefäße (Subclavia-Stent)
    • Shuntarm
    • Bekannte Spasmusneigung, junge und schmächtige Patienten
  • Material
    • 4-F-Schleuse (ggf. Nitropräparat i.a. zur Gefäßdilataton)
    • Drahtpassage (0,0035“ steuerbarer Draht) unter Sicht (CAVE:Drahtverletzung Oberarmgefäße)
    • 4-F-Pigtail, Konfiguration und Drehung im Aortenbogen (cave: Embolisation)
    • Platzieren des Drahtes in der renalen Aorta (LWK I/II)
    • Übersichtsangiographie (17 ml/sec Kontrastmittel maximal bei 4 F)
    • Einbringen einer 80–90-cm-Schleuse (5–6 F)
    • Sondieren des Zielgefäßes mit geeigneter Katheterkonfiguration (MPA,
    • Vertebralis) und 0,0014“ oder 0,0018“ Draht
    • Dilatation mit 5-F-gängigem OTW oder RX-Ballon
    • 4-F-/5-F-gängiger Ballon expandibler Stent 5–7 × 16–24 mm
  • Besonderheiten
    • Spasmusneigung junger Patienten
    • Kleine Gefäßlumina bei Frauen: Verletzungsgefahr
    • Iatrogene Dissektionen im Aortenbogen/Nierenarterie bei steifen Drähten
    • Mehr Kurven, verringerte Steuerbarkeit
    • Elongation des Aortenbogens bei Hypertonikern
    • Stabilität nur über Schleuse
    • Längere Systeme (90-cm-Schleuse, 120–130-cm-Schaft von Ballon oder Stent)
    • Ungünstigere Arbeitshaltung des Operateurs

Transfemoraler Zugang

Der transfemorale Zugang ist von der Arbeitsumfeldergonomie zu bevorzugen, da ein freier Zugang zu den Gefäßen für den Untersucher gegeben ist.
Die verschiedenen Katheter und Schleusenkonfigurationen können anbieterabhängig unterschiedlich benannt sein. Wichtig ist, bei Wahl einer bestimmten Konfiguration den Zugang ipsi- oder kontralateral zur Läsion zu wählen, da z. B. eine RDC (renal double curved) Schleusenkonfiguration aufgrund der Materialeigenschaften und der sich aufbauenden Materialspannung von kontralateral eingebracht sogar kontraproduktiv ist. Diese Schleuse würde in der Aorta fehlrotieren und durch Umspringen die Gefahr von Embolisationen in die Niere oder die Gefäßperipherie deutlich erhöhen.
Transfemoraler Zugang
  • Indikationen
    • Nierenarterienausrichtung kranial, waagrecht oder ≥60° aortorenalem Winkel
    • Kombinierte aortorenale Interventionen
    • Fenestrierte oder gebranchte Aortenprothesen
  • Kontraindikationen
    • Infekte im Inguinalbereich
    • Fehlende Zugangsgefäße
  • Material
    • 4–6-F-Schleuse
    • 5-F-Pigtail
    • 0,0035“ steuerbarer Draht
    • Verschiedene Katheterkonfigurationen (MPA, SOS, Cobra, Shepherd Hook)
    • 6 F flexible oder konfigurierte Schleusen/Führungskatheter (5 F noch nicht entsprechend auf dem Markt)
    • Harter 0,0035“-Draht mit weicher Spitze oder 0,0018/14“-Draht
    • OTW-Stent bei benötigtem Drahtsupport (fenestrierte Prothesen)
    • RX-Stentsystem bei kleinem Passageprofil
  • Vorteile
    • Kurzer Zugangsweg
    • Kurze Schleusen und Schäfte
    • Bessere Arbeitsplatzergonomie
    • Bessere Gefäß-Device-Ratio
Ipsilateral ausgerichtete Katheter/Schleusen sind der RDC-, Cobra- und SOS-Katheter. Kontralateral ausgerichtete Katheter/Schleusen sind der MPA (Multipurpose 1/2)-Katheter und der Shephard-Hook-Katheter (Abb. 4).

Komplikationen und Komplikationsmanagement

Die Entwicklung der Devices und die verbesserte Bildgebung haben wesentlich zur Sicherheit der Methode beigetragen. Dennoch liegt die periprozedurale Mortalität weiterhin bei 1–2 %. Zudem ist sie – wie auch bei den operativen Maßnahmen – abhängig von der Erfahrung des jeweiligen Operateurs bzw. des Teams (Martin et al. 1986).

Zugangskomplikationen

Einen erheblichen Einfluss auf den Ablauf der Intervention hat die Lokalanästhesie (LA). Schmerzen können Unruhe und Blutdruckspitzen hervorrufen. Eine fächerförmig angelegte und um die Arterie injizierte LA erlaubt auch längere Interventionen mit mehrfachem schmerzfreien Katheter- oder Schleusenwechsel und Stressfreiheit für Patient und Untersucher.
Da die Patientenklientel eine Multimorbidität aufweist und meist bereits eine Gerinnungs- oder Plättchenhemmung zum Zeitpunkt der Intervention vorliegt, besteht eine latente Gefahr der Blutung oder Nachblutung im Zugangsbereich. Es empfiehlt sich daher der Einsatz von Verschlusssystemen, um die Blutungskomplikationen so gering wie möglich zu halten. Bei stark verkalkten Gefäßen kann die Punktion mit den 6-/7-F-Systemen zu Dissektionen oder Plaquerupturen mit konsekutiver Thrombose und/oder Embolie führen. Daher ist eine Duplexuntersuchung der Zugangsgefäße vor der Prozedur erforderlich, um im Vorfeld Faktoren, die die Komplikationsrate erhöhen könnten, auszuschließen.
Der kubitale Zugang ist mit einer 3-fach höheren Komplikationsrate als der femorale Zugang behaftet. In der Literatur wird eine Rate von 4,5 % kubital und 1,0 % femoral angegeben (Schunk 1994).

Komplikationen am Zielorgan

Neben der Embolisation von Plaqueanteilen unter der Manipulation können Dissektionen und Rupturen der Nierenarterie oder Pseudoaneurysmen durch Verletzungen auftreten. Der Gebrauch von hydrophilen geraden oder Angled-Tip-Drähten erfordert eine ständige Kontrolle der Drahtspitze, um eine Perforation der Gefäße oder sogar der Nierenkapsel zu vermeiden. J-Drähte aus Stahl sind zwar weniger flexibel, die Gefahr einer Perforation ist jedoch geringer. Jeder vom Patienten geäußerte Schmerz erfordert eine Ursachenabklärung, ggf. nach der Intervention durch Sonographie oder Abdomen-CT. Bei stark kalzifizierten aortorenalen Segmenten können Dissektionen bis in die Aorta oder auch zweizeitige Rupturen mit zunehmendem retroperitonealem Hämaton entstehen.
Durch die Entwicklung von „dedicated devices“ und der Lernkurve der Operateure auch hinsichtlich der optimierten Selektion hat sich die Effizienz der Nierenarterienintervention deutlich verbessert. Martin et al. konnten 1986 (Martin et al. 1986) zeigen, dass die Komplikationshäufigkeit und -schwere von der Erfahrung des Operateurs abhängig sind. Die Komplikationsrate sank von 20 % mit 5 % notwendigen operativen Revisionen bei Intervention 1–100 auf 13 % mit 2 % operativen Interventionen. Die Mortalität lag bei 1–2 %, die kontrastmittelinduzierte Nephropathie bei 2–27 %. Die Komplikationsrate liegt sichtbar unter der der operativen Therapie, die schwerwiegenden Komplikationen sind aber im Verlauf von 20 Jahren auf gleichem Niveau konstant (Tab. 4).
Tab. 4
Vergleich der interventionellen mit der chirurgischen Komplikationsrate (in Klammern)
Schwere lokale oder systemische Komplikationen
2–4 % (5,9–21,4 %)
Komplikationsrate insgesamt
9–16 %
Komplikationen mit Dialysepflichtigkeit
11 %
Mortalität
1 % (4,1–8,1 %)

Organ-übergreifende Komplikationen

Eine nicht vorhersehbare, aber durch die Reduktion der Kontrastmittelmenge beeinflussbare Komplikation ist die KIN (Kontrastmedium induzierte Nephropathie), die lt. Literatur in 2–27 % der Fälle auftritt. Durch die periprozedurale „Wässerung“, also die Infusion von NaCl (cave: Herzinsuffizienz) und die Reduktion der Kontrastmittelgesamtmenge kann dieser Nierenschädigung vorgebeugt werden. Der protektive Effekt von Acetylcystein ist nicht nachgewiesen.
Nach erfolgreicher Prozedur sollte eine engmaschige RR-Kontrolle erfolgen (1- bis 2-stündlich), bevor der Patient in die ambulante Behandlung entlassen wird. Bei fortgeführter medikamentöser Mehrfachkombination von Antihypertensiva kann es zu einer einschneidenden RR-Senkung nach PTA/Stent kommen, die eine Minderperfusion der Koronarien oder des cerebralen Kreislaufes bedingen kann. Die medikamentöse Einstellung muss dann angepasst werden.
Kardiale Komplikationen nach PTA/Stent-PTA einer NAST sind die häufigsten Todesursachen.

Technische Komplikationen

Die Intervention der Nierenarterie ist mittlerweile weit verbreitet und für die Mehrzahl der Operateure ein eingeübtes Verfahren (Sapoval et al. 2005). Dennoch können durch ungeübte Operateure oder systemimmanente Fehler Komplikationen auftreten, die auch operative Lösungen erforderlich machen. Neben der Fehlplatzierung des Stents (Abb. 5) oder dem Verlieren eines Stents kann auch ein Verhaken des Devices in der Läsion vorkommen. Sämtliche Komplikationen können eine operative Revision notwendig machen. Von essentieller Bedeutung ist die Möglichkeit, Komplikationen, aus denen eine Ischämie der Niere resultiert, binnen 60 Minuten organerhaltend behandeln zu können.

Operative Therapie bei Stenosen der Nierenarterien

Die operative Therapie der arteriosklerotischen Nierenarterienstenose folgt den gleichen Indikationsstellungen wie diejenigen im Abschn. 1. Viele Pathologien sind aufgrund ihrer Komplexität der interventionellen Therapie nicht zugänglich, so dass ein weites Feld von Indikationen zur chirurgischen Therapie besteht. In diesem Kapitel sollen neben der erweiterten präoperativen Diagnostik die operativen Techniken dargestellt werden, die Komplikationen und deren Management.

Indikationen zur operativen Therapie

Nach Einführung der endovaskulären Therapieverfahren (PTA und Stent) Ende der 1970er- und Anfang der 1980er-Jahre hat sich das Indikationsspektrum zur chirurgischen Nierenarterienrevaskularisation deutlich verschoben. Die Therapie einer NAST bei vermuteter renovaskulären Hypertonie ist heute die „klassische“ Indikation für ein endovaskuläres Therapieverfahren (PTA oder Stent). Der chirurgischen Therapie werden fast nur noch komplexe und langstreckige Stenosen zugeführt, die für ein endovaskuläres Therapieverfahren nicht geeignet oder unmöglich sind und einer aufwendigen, nicht selten Ex-situ-Rekonstruktion bedürfen (Lacombe und Ricco 2006).
Neben den Rezidivstenosen nach Stent-PTA sind die langstreckigen Veränderungen der Nierenarterie oder Stenosen in Kombination mit Aneurysmen der Nierenarterie (wie sie im Rahmen der fibromuskulären Dysplasie auftreten) eine Indikation zur offen chirurgischen Therapie. Dies gilt auch für Nierenarterienstenosen in Kombination mit juxta- und suprarenalen sowie thorakoabdominellen Aneurysmen. Eine Indikation für ein operatives Vorgehen können die Organkomplikationen im Rahmen von B-Dissektionen mit akutem Verschluss oder progredienter Stenosierung der Nierenarterien sein (Hupp et al. 2009).
Als weitere Entität ist die schwerst verkalkte, aorto-renale Stenose oder „Coral-Reef-Aorta“ zu erwähnen. Hier bestehen Verkalkungen in unterschiedlichem Ausmaß unter Einbeziehung des III. bis V. Aortensegmentes und der in diesem Bereich entspringenden aortalen Seitenäste, die einer effektiven interventionellen Therapie nicht zugänglich sind. Zwar gibt es keine vergleichenden Studien von Stent-PTA und offener Rekonstruktion in Bezug auf die Offenheitsrate kleinlumiger Arterien, aufgrund der Restenoserate der Intervention von bis zu 38 % bei einem Durchmesser des Zielgefäßes von <5 mm (Ledermann et al. 2001) ist der chirurgischen Therapie hier jedoch die Präferenz zu geben (Abb. 6).
Auch entzündliche und besondere Nierenarterienerkrankungen (z. B. Morbus Erdheim-Gsell, Takayasu-Arteriitis) stellen Domänen für die operative Rekonstruktion dar.
Der überwiegende Indikationsgrund zur chirurgischen Nierenarterienrevaskularisation heute ist der Organerhalt, also die Therapie zur Verbesserung oder Aufhaltung einer fortschreitenden renovaskulären Insuffizienz bei makro- und mikrovaskulären Nierenarterienveränderungen (Acher et al. 1995; Allenberg und Hupp 1995). Somit hat sich das chirurgische Krankengut, welches einer Nierenarterienrevaskularisation zugeführt wird, deutlich hin zu den Hochrisiko-Patienten bezüglich erhöhter Begleit-Morbidität und Mortalität verschoben. Aus dieser Tatsache heraus haben sich in manchen Zentren auch extra-anatomische Verfahren (spleno- oder hepato-renaler Bypass/Transposition) ohne erforderliche Aortenklemmung – und somit mit reduzierter Begleitmorbidität – etabliert.

Präoperative Diagnostik

Die diagnostischen Maßnahmen sind im Abschn. 1, Diagnostik dargestellt worden. Da ein operativer Eingriff ein signifikant höheres Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko aufweist (Wunderlich et al. 1999) muss neben der Organ-orientierten Diagnostik zusätzlich eine aufwendige Risikoabklärung zur Prävention technischer oder kardiopulmonaler Komplikationen erfolgen.
Die Computertomographie ist indiziert, wenn Verkalkungen im Zielgefäßbereich die MR Diagnostik überfordern oder ein Aortenaneurysma vorliegt und die Frage nach einer möglichen endovaskulären Versorgung mit beantwortet werden soll.
Eine Angiographie kann dann indiziert sein, wenn bereits eine Endoprothese mit oder ohne suprarenaler Fixierung implantiert wurde und diese durch Artefakte sowohl die MRA wie auch die CT-Untersuchung in ihrer diagnostischen Aussage beeinträchtigt. Durch die selektive Darstellung akzessorischer Arterien u. a. auch bei Hufeisenniere kann die Entscheidung zur Reinsertion oder zur gezielten Aufgabe eines Gefäßes (durch Embolisation oder Ligatur) gestellt werden. Tab. 5 gibt einen Überblick über die diagnostischenVerfahren
Tab. 5
Liste der diagnostischen Maßnahmen
Diagnoseverfahren
Parameter
Anamnese
Medikamente, kardiopulmonale Ereignisse, operative Anamnese
Farbkodierter Ultraschall
Nierengröße im Seitenvergleich, Durchblutung,
Resistance Index (RI), Karotisscreening, Duplex der Stammvenen bei geplantem Saphenainterponat
Augenärztliche Untersuchung
Spiegelung des Augenhintergrundes
MRA
Aortale Anatomie, Ausrichtung der Nierenarterien (kranial, kaudal)
Dünnschicht- CT
Aortorenale und viszerale Anatomie bei AAA oder „Coral Reef Aorta“
Detektion akzessorischer Nierenarterien (Option der fenestrierten oder gebranchten Prothesen)
Angiografie
Darstellung der Anschlusssegmente für Bypässe/Interponate; Darstellung der Versorgungsbereiche akzessorischer Nierenarterien (Wertigkeit der Reinsertion)
MAG 3 Szintigrafie
Funktionsverteilung, Restfunktion bei kleiner Niere
Echokardiografie
Linksventrikuläre Funktion und Wanddicke, Klappenvitien
EKG/Szintigrafie
Ischämiezeichen
Lungenfunktionsprüfung, Blutgasanalyse
Erweiterter extraperitonealer oder thorakoabdominaler Zugang; ggf. Operation in Spinalanästhesie mit thorakaler Periduralanästhesie bei Patienten mit schwerer COPD

Operative Techniken

Je nach Gefäßsituation muss entschieden werden, ob die Nierenarterien durch Desobliteration, Interponat oder Bypass revaskularisiert werden (Bredenberg et al. 1992). Die operative Anamnese (vorherige abdominelle Eingriffe, bestehende aortale Rekonstruktionen oder endovaskuläre Implantate) und das zur Verfügung stehende Bypassmaterial (geeignete Vena saphena magna/parva) beeinflussen zusätzlich die Wahl des rekonstruktiven Vorgehens und des chirurgischen Zuganges (Abb. 7). Ein chronischer Verschluss der Nierenarterie kann ggf. durch Nephrektomie behandelt werden (Oskin et al. 1999).
Bei ostialen Veränderungen besteht die Option auf ein transostiales Vorgehen oder eine Reinsertion der Arterie. Liegen langstreckige oder distale Pathologien vor, sind anatomische oder extraanatomische Ersatzverfahren mit autologem oder alloplastischem Material notwendig.
Die Desobliteration (Thrombendarterektomie) ostiumnaher Stenosen bei ein- oder beidseitiger Erkrankung erfolgt über einen transabdominellen Zugang mit longitudinaler (Wylie) oder querer Inzision der Aorta nach suprarenaler und infrarenaler Klemmung.
Von transostial erfolgt die Endarterektomie. Wichtig sind die intraoperative Flusskontrolle und die Evaluation der distalen Intimastufe. Hierzu stehen die Doppleruntersuchung nach Freigabe des Einstromes, die introperative Duplexsonographie mittels L-Sonde, die Angioskopie oder eine intraoperatie Angiographie zur Verfügung. Die Angiographie bietet die Möglichkeit der Beurteilung der distalen Strombahn und der parenchymatösen Füllungsphase und somit der direkten Versorgung einer Intimastufe mittels Stent.
Operationsverfahren
  • Desobliteration
  • Resektion und renorenale Interposition
  • Resektion und renorenale End-zu-End Anastomose
  • aortale Reimplantation der Nierenarterie
  • aortobirenale Interposition (Brückenplastik)
  • extraanatomische Rekonstruktionen (hepato-, spleno- und iliakorenaler Bypass)
  • Autotransplantation, ggf. Ex-situ- Rekonstruktion
  • Prothetorenaler Bypass bei aortorenaler Rekonstruktion
Der Aortenverschluss kann durch direkte Naht oder Streifenplastik erfolgen. Liegen langstreckige Veränderungen im Sinne einer Coral Reef Aorta vor, kann über einen erweiterten extraperitonealen Zugang oder auch über einen thorakoabdominellen Zugang eine TEA oder ein kombiniertes Verfahren von aortoviszeralem/-renalem Bypass und TEA oder Interponat gewählt werden.
Das renorenale Interponat/renorenale Anastomosierung
Liegen Veränderungen in den mittleren Segmenten der Stammarterie oder den Segmentarterien vor, besteht die Möglichkeit einer renorenalen Veneninterposition mit einem Saphena-Interponat. Eine Elongation der Nierenarterie erlaubt in Einzelfällen eine Resektion mit anschließender direkter arterio-areterieller Anastomosierung.
Reimplantation
Bei ostialen Stenosen oder Aneurysmen kann die Nierenarterie an geeigneter Stelle in die Aorta oder in die Iliaca (Beckenniere) re-inseriert werden. Bei poststenotischer Dilatation liegt ein natürlicher weiter Trichter zur Anastomosierung der Renalis vor, anderenfalls ist eine in typischer Weise durchgeführte Längsinzision notwendig. Da die renalen und viszeralen Gefäße zur Dissektion neigen, ist jegliche Klemmung mit erhöhter Vorsicht durchzuführen. Eine intraoperative Qualitätskontrolle ist obligat. Dies gilt für sämtliche rekonstruktiven Verfahren.
Bypassverfahren
Als Spendergefäß kommen die Aorta, die Iliaca oder zuvor angiographisch als unauffällig diagnostizierte Viszeralgefäße in Frage. Vergleichende Studien über die Wahl des Bypassmaterials liegen nicht vor. Sowohl Vene wie auch Dacron oder PTFE kommen in Frage. Je nach Bypassverlauf und Länge muss der Operateur entscheiden. Für die Vene spricht die geringere Infektanfälligkeit, eine aneurysmatische Degeneration ist bei Dacron oder PTFE unwahrscheinlicher. Je kleiner sich der Durchmesser des Anschlusssegments zeigt, umso eher ist der Vene der Vorzug zu geben (z. B. Segmentarterienanschluss bei FMD).
Der Bypass kann in kranio-kaudaler oder umgekehrter Richtung von der suprarenalen oder infrarenalen Aorta verlaufen. Rechtsseitig besteht zudem die Option eines hepato-renalen und linksseitig eines splenorenalen Bypasses (Cambria et al. 1994).
Das Operationsverfahren muss sich in erster Linie an den pathologischen und anatomischen Begebenheiten der erkrankten Nierenarterie sowie den eventuellen Begleiterkrankungen an der Aorta orientieren. Daher kommen prinzipiell alle Rekonstruktionsverfahren in Frage (Abb. 8). Für keines der einzelnen Operationsverfahren gibt es evidenz-basierte Daten aus vergleichenden Studien, da die meisten Publikationen darüber aus dem Zeitraum 1970 bis 1990 stammen. Es liegen überwiegend retrospektive und nur wenige prospektive Kohorten-Studien vor, aber immer mit sehr unterschiedlichem Krankengut und Begleiterkrankungen. Erwähnenswert ist, dass in den Publikationen zum Teil über sehr lange und somit aussagekräftige Nachbeobachtungszeiträume berichtet wird (Hansen et al. 2000).
Antikoagulation/Antiaggregation
Generell gilt, dass bei absehbar längeren Klemmzeiten mit prolongierter warmer Ischämie des Organs eine Kaltspülung mit Heparin-Kochsalz-Lösung und Prostavasin über einen doppellumigen Okklusionskatheter erfolgen sollte. Diese Kalt-Spüllösung mit PGE1 und Heparin hat sich als signifikant vorteilhaft für die postoperative Nierenfunktion erwiesen. Ob eine perioperative Gerinnungshemmung mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin und einer effektiven Antiaggregation erfolgen sollte, ist in der Literatur bisher nicht belegt.
Eine Heparinisierung für die Klemmphase ist zu empfehlen, die Dosierung und der Einsatz von Antagonisten unterliegen jedoch keinen festen Vorgaben. Auch die postoperative Gerinnungshemmung liegt bisher im Ermessen des Operateurs.

Komplikationen und Komplikationsmanagement

Neben der perioperativen Blutung können die akute Thrombose der rekonstruierten Arterie und damit ein akutes Organversagen bis hin zum vollständigen Verlust der Niere auftreten. Auch bei erfolgreicher Revaskularisation kann ein postischämisches passageres Nierenversagen mit Dialysepflichtigkeit auftreten. Die Komplikationsrate wird in der Literatur mit bis zu 15 % angegeben, beim akuten Verschluss mit bis zu 30 % (Torsello et al. 1990). Die Komplikationsrate der Intervention liegt zwischen 6 % und 22 %, wobei eine starke Abhängigkeit von der Erfahrung des Interventionalisten besteht. Auch die Letalität der Verfahren variiert erheblich. Das akute Ereignis nach operativer Rekonstruktion ist mit einer Letalität von bis zu 25 % verbunden, nach elektivem operativen Vorgehen muss mit einer Letalität von 2 %, nach interventionellen Eingriffen von unter 1 % gerechnet werden. Die Angaben zur perioperativen Letalität lassen aus allen vorliegenden Publikationen jedoch eine deutliche Korrelation zum berichteten Untersuchungszeitraum ableiten. Mit zunehmender Verbesserung und Standardisierung des perioperativen und chirurgischen Managements seit 1990 ist ein Rückgang der Letalität – sowohl bei der alleinigen Nierenarterienrevaskularisation, als auch bei den simultanen renalen und aorto-iliacalen Rekonstruktionen – zu verzeichnen (3–5 %) (Hallett et al. 1995). Dies bedeutet aber trotz aller technischer Fortschritte eine höhere Letalität als bei endovaskulärer Therapie, was auch zu einer deutlichen Abnahme der Operationszahlen bei den therapiebedürftigen NAST seit 1990 geführt hat. Die beiden einzigen randomisierten Studien über interventionelle Therapie (PTA/Stent (van Jaarsfeld et al. 2000) und chirurgische Revaskularisation (Uzzo et al. 2002) versus konservative Therapie – „best medical treatment“) zeigen im Langzeitverlauf keine signifikanten Unterschiede, so dass dann der perioperativen Morbidität und Letalität noch eine ganz andere Bedeutung zukommt.
Die technische Erfolgsrate im chirurgischen Krankengut wird trotz der Tatsache, dass die Nierenarterienchirurgie technisch und vom perioperativem Management anspruchsvoll ist, allgemein mit über 90 % angegeben. Allerdings findet die Nierenarterienchirurgie zumeist in speziell eingerichteten „High-volume-Zentren“ statt.
Die Bewertung der chirurgischen Therapie an dem Behandlungsziel Hypertonie-Normalisierung oder -Verbesserung muss sehr differenziert betrachtet werden, da in aller Regel eine prätherapeutische Unterscheidung in Patienten mit alleiniger renovaskulärer Hypertonie (sog. Goldblatt-Hypertonie) oder mit einer Kombination aus renovaskulärem und essenziellem Hypertonus nicht möglich ist. Gelingt dies, kann bei selektioniertem Krankengut eine Hypertonieheilung von bis zu 87 % erreicht werden. Im Allgemeinen ist aber eine Hypertonieheilung selten zu beobachten. Häufig kommt es nach Revaskularisation lediglich zu einer verbesserten medikamentösen Blutdruckeinstellung, nicht jedoch zu einer vollständigen Normalisierung (Hupp et al. 1991), dies aber bei gutem Langzeiterfolg (Marone et al. 2004).
Das Behandlungsziel – die Normalisierung oder Verbesserung einer renovaskulären Insuffizienz durch eine offene Nierenarterienrevaskularisation – wird weitaus häufiger angegeben. Die Abwendung einer Dialysepflichtigkeit, ja sogar der erfolgreiche Nierenerhalt bei bereits eingetretenem Nierenarterienverschluss ist durch die offene Revaskularisation möglich. Die Literaturangaben zeigen eine Heilung/Verbesserung einer renovaskulären Insuffizienz nach chirurgischer Revaskularisation bis zu 83 % auf. Als Indikationskriterium zur Revaskularisation steht hier der Organerhalt ganz im Vordergrund (Oskin et al. 1999). Die prärenal bedingte Niereninsuffizienz stellt unter Abwägung der perioperativen Morbidität nach Analyse der Literaturangaben eine klare Indikation zur invasiven Therapie dar, auch wenn die perioperative Mortalität deutlich erhöht ist.
Die Nierenfunktion muss durch eine kontinuierliche Bilanzierung des Flüssigkeitshaushaltes (Stundenurin) kontrolliert werden. Bei Rückgang der Urinproduktion oder deren Sistieren muss eine Farbduplex kodierte Darstellung der Nieren und der Arterien erfolgen. Durch die Weiterentwicklung der Geräte und bei geübtem Untersucher ist auch direkt postoperativ eine Darstellung der parenchymatösen und zentralen Hilusarterien und des arteriellen und venösen Flusses möglich.
Auf diese Weise kann zwischen einem akuten Verschlussereignis und einem funktionellen Versagen unterschieden und damit über eine Notwendigkeit einer Revision entschieden werden.
Der akute postoperative Gefäßverschluss: Während die Nachblutung eine chirurgische Domäne darstellt, können akute Verschlüsse der rekonstruierten Arterie auch interventionell angegangen werden. Nach Darstellung der Gefäßregion kann eine Sondierung und Aspirationsthrombektomie des Zielgefäßes durchgeführt werden. Bei Demaskierung einer Dissektion sollte der Versuch einer endovaskulären Rekonstruktion unternommen werden. Ist eine endovaskuläre Lösung nicht praktikabel, kann offen vorgegangen werden.
Perioperative Kontrollmaßnahmen (Intervention/Operation)
  • Laborchemie
    • Serum
      • Kreatinin
    • Arterielle BGA
      • LDH
      • Urinmenge/-dichte
      • Gerinnungskontrollen
  • Funktionsuntersuchungen
    • Stundenurin
    • Duplex der Nierengefäße
    • Sonographie des Abdomens
    • RR-Monitoring (Drop down)
  • Follow-up-Regime (0/3/6/12/18… Monate)
    • Duplex (RI-Messung, Nierengröße, Flussmessung der zentralen Nierenarterie)
    • Laborchemie (Kreatinin im Serum)
    • RR-Messung/ggf. 24-h-Messung
    • Medikamentenanamnese (Bedarf an Antihypertensiva)
    • Kardiale Anamnese: Anzeichen für verminderte linksventrikuläre Funktion
Da ein Großteil der Patienten eine renovaskuläre Hypertension aufweist, ist eine engmaschige Blutdruckkontrolle perioperativ oder periinterventionell zwingend erforderlich. Das Zusammentreffen von antihypertensiver Therapie mit Mehrfachkombinationen von Antihypertensiva und der teils drastische Abfall der Angiotensinproduktion der wieder suffizient durchbluteten Niere können zu einem starken, mitunter gefährdenden Blutdruckabfall führen. Eine Anpassung der antihypertensiven Therapie unter engmaschiger RR-Kontrolle ist daher notwendig (Hansen et al. 1998).
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