Nierenarterienstenosen

Die Inzidenz ist je nach Alter und begleitenden Risikofaktoren Altersgruppenabhängig (Übersicht). Die Stenose der Nierenarterien kann uni- oder in ~25 % der Fälle auch bilateral auftreten (Safian und Textor 2001; Koshla et al. 2003). Die klinische Relevanz und damit die Behandlungsindikation hängen von der begleitenden Klinik ab. Jegliche hochgradige Stenose führt zu einem Perfusionsdefizit mit reaktiver Aktivierung des Renin-Angiotensin-Mechanismus (Goldblatt Mechanismus). In 35 % der Patienten findet sich ein signifikanter Progress im 3-Jahresverlauf (Pillay et al. 2002; Norman und Logan 2003; Jaff 2000).

Die diagnostischen Schritte bestehen in der Anamneseerhebung, dem farbkodierten Ultraschall der Nieren, der MRA (Magnetresonanzangiographie) oder dem Angio-CT (Schrittmacherpatienten) und ggf. einer MAG3-Szintigraphie bei einseitigen Prozessen.

Die häufigste Ursache für Stenosen im Verlauf der Nierenarterien sind arteriosklerotische Veränderungen des aorto-renalen Überganges oder Stenosen im noch aortalen Arteriensegment mit überwiegend kollagenen Wandanteilen. Die distalen Stenosen beruhen meist auf Veränderungen im Sinne einer FMD (fibromuskulären Dysplasie). Diese Veränderungen treten meist bei jungen Hypertonikern als Ursache auf. In seltenen Fällen können auch Aneurysmen der Nierenarterien zu Stenosen oder einer Rarefizierung der nachgeschalteten Gefäßbahn mit klinisch imponierender Hypertonie führen (Tab. 1).

Als weitere seltene Ursachen finden sich entzündliche Erkrankungen, die Takayasu Disease, Traumata (postoperative oder postinterventionelle Dissektionen), AV-Malformationen und Stenosen nach Nierentransplantation (Tuttle und Rabe 1998; Dean 2002). Eine Stenose kann auch als Komplikation von Aorteninterventionen verursacht werden (Abb. 1).

Abb. 2 zeigt einen diagnostischen und therapeutischen Algorithmus, der die Differenzialdiagnosen und therapeutischen Optionen darstellt. Weitere Gründe für eine Intervention sind linksventrikuläre Dekompensationen in der Anamnese oder das Auftreten eines Lungenödems und die linksventrikuläre Muskeldicke im Echo (Parikh et al. 2014).

In verschiedenen Studien konnte nachgewiesen werden, dass die Behandlung der NAST zu einer Reduktion der LV-Wanddicke und zu einer verbesserten LV-Funktion mit Verringerung der Gefahr einer akuten Dekompensation oder eines akuten Lungenödems führt (Meserli et al. 2011; Zeller et al. 2003). Die im New England Journal of Medicine veröffentlichte CORAL-Studie (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) lässt jedoch vermuten, dass die Indikation zur interventionellen Therapie deutlich zurückhaltender gestellt werden sollte (Cooper et al. 2006). Diese Studie hat gezeigt, dass die medikamentöse Therapie bei Patienten mit Hypertonie und Nierenarterienstenose genauso effektiv sein kann wie die interventionelle Therapie, so dass bei diesen Patienten der intensive Versuch einer medikamentösen Therapie unternommen werden sollte, bevor Nierenarterienstenosen invasiv therapiert werden. Allerdings hat CORAL keine Aussage über die Patienten mit Therapieversagen bzw. medikamentös therapieresistentem Hypertonus gemacht. Zudem waren die Einschlusskriterien durchaus Kritik würdig, da viele Patienten mit NAST und Hypertonie ohne medikamentösen Therapieansatz nicht eingeschlossen werden konnten. Die perkutane transluminale Angioplastie erlebte Mitte der 90er-Jahre einen regelrechten Boom mit der Vorstellung, dass diese Therapieform die Hypertonie signifikant reduziert und chronische Nierenerkrankungen stabilisiert. So stieg die Anzahl an implantierten Stents von 1996 bis 2000 um 364 %. In der Folge dämpften jedoch randomisierte Studien den Enthusiasmus gegenüber der Stentimplantation bei einer Nierenarterienstenose. Besonders sind in diesem Zusammenhang die ASTRAL- und STAR-Studie zu nennen, wobei diesen Studien vorgeworfen wird, dass sie Patienten eingeschlossen haben, bei denen der Grad der Stenose keine hämodynamische Relevanz aufwies und somit eine Intervention mittels Stents auch keine Verbesserung erbringen könne (ASTRAL Investigators 2009). Der Astral Studie muss zudem ein gewisser Bias bei der Rekrutierung unterstellt werden, der in der Publikation im NEJM auch zugegeben wurde. Die an der Studie teilnehmenden Zentren führten bei einer hohen Zahl an Patienten mit NAST eine Intervention an der Niere außerhalb der Studie durch, wenn der behandelnde Arzt sich einen Vorteil von der Behandlung versprach. Zudem hatten 25 % der rekrutierten Patienten einen normalen Serumkreatininspiegel, so dass Verbesserungen nicht zuerwarten waren.

Mit der vom National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) finanzierten CORAL-Studie wurde zum ersten Mal das Augenmerk speziell auf die klinische Wirksamkeit der Stentimplantation gelegt. Insgesamt wurden 947 Patienten mit arteriosklerotischer Nierenarterienstenose mit einem Schweregrad von 60 % oder höher untersucht, die entweder einen Hypertonus aufwiesen und 2 oder mehr Antihypertensiva einnahmen oder eine chronische Nierenerkrankung aufwiesen. Die Patienten wurden randomisiert entweder ausschließlich mit Medikamenten behandelt oder zusätzlich zu den Medikamenten mit Stents therapiert. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied im primären Endpunkt zwischen den Patienten, die mit Stents und Medikamenten versorgt wurden (35,1 %) und denjenigen, die ausschließlich Medikamente erhielten (35,8 %). Dies galt auch für die Subgruppe der Patienten der Studie, die einen Stenosegrad von über 80 % aufwiesen. Demzufolge kann man schlussfolgern, dass die Stentimplantation im Hinblick auf klinische Ereignisse keine Überlegenheit gegenüber Medikamenten aufweist. Der einzige ersichtliche Vorteil zeigte sich in den etwas niedrigeren Blutdruckwerten (−2,3 mmHg) der Stent-Gruppe. Diese Werte beeinflussten jedoch nicht die klinischen Ereignisse. Es ist allerdings einschränkend zu sagen, dass auch in dieser Studie hämodynamisch nicht relevante Stenosen eingeschlossen wurden, so dass die Ergebnisse mit Vorsicht betrachtet werden müssen. Entscheidend für die Wahl der Therapie ist somit eine sorgfältige Diagnose, die die hämodynamische Relevanz so exakt wie möglich bestimmt und auch die morphologischen Bedingungen miteinbezieht. Ein signifikanter Stenosegrad ist entscheidend für den Erfolg einer invasiven Maßnahme. Eine 2012 veröffentlichte Studie (Jaff et al. 2012) konnte bei entsprechender PAtientenselektion einen Benefit der NAST Behandlung durch die Intervention nachweisen.

Die Läsionen der Nierenarterie können im aortorenalen Übergang oder im Verlauf der Nierenarterie bis hin in die Segment- oder Subsegmentäste auftreten. Eine interventionelle Therapie ist aufgrund der minimalen Ballongröße von 1,5 mm auf Gefäße von dieser Größe begrenzt.

Aufklärungspflicht: Die Patienten müssen über sämtliche, insbesondere die schwerwiegenden Komplikationsmöglichkeiten der Intervention aufgeklärt werden. Dazu gehören neben den Zugangskomplikationen auch das Auftreten einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie, die Verletzung der Nierenarterie bis hin zum Verlust des Organs und natürlich die Konversion zum chirurgischen Vorgehen. Stent-Fehlplatzierung (Abb. 5) oder sekundäre Stentdislokation und daraus resultierende sekundäre Interventionen sollten ebenso in der Aufklärung aufgeführt sein. Auch der Einsatz von Kohlendioxid als Kontrastmittel, das nachgewiesener Maßen keinerlei Einschränkung der Nierenfunktion bedingen kann, erfordert eine gezielte Aufklärung über die damit verbundenen Risiken und Nebenwirkungen (Teßarek 2011).

Bei positiver Allergieanamnese müssen die Patienten mit Antiallergica, H2-Blockern und Kortison vorbehandelt werden. Eine Endokarditisprophylaxe kann ebenso notwendig sein. Die Verweilkanüle sollte 24 h belassen werden, um bei späten Reaktionen auf die Kontrastmittelapplikation eine rasche medikamentöse Interventionsmöglichkeit zu haben. Die Kanüle darf keinesfalls in Venen gelegt werden, die als AV-Shuntvene für eine ggf. erforderliche Dialyse geeignet erscheinen.

Die Überwachung des Patienten unter der Prozedur erfolgt durch kontiniuerliche EKG-Ableitung, periphere O₂-Messung und nicht-invasives Blutdruckmonitoring. Die Notfallmedikamente für hypertensive oder hypotensive Reaktionen müssen greifbar sein. Ist eine Intervention geplant, sollte der Patient vorher mit einer Kombination von Thrombozytenhemmern aufgesättigt werden. Eine Optimierung der Bildgebung kann durch Hilfsmittel zur Darmgasreduktion erreicht werden. Dies ist im Besonderen beim Einsatz der CO₂-Angiographie indiziert. Eine starke, die Bildqualität beeinträchtigende Darmmotilität muss durch ausreichende Gegenmaßnahmen gestoppt werden.

Prinzipiell kann die Nierenarterienintervention über einen transradialen Zugang oder über zwei getrennte Gefäßzugänge erfolgen. Diese Verfahrensweise erscheint aufgrund der mannigfaltigen und weniger komplikationsträchtigen Alternativen nur noch in sehr wenigen Ausnahmefällen indiziert.

Basierend auf den anatomischen Gegebenheiten der Nierenarterie erfolgt der Zugang transkubital links oder transfemoral. Ein transkubitaler Zugang von rechts beinhaltet das erhöhte Risiko eines Schlaganfalles aufgrund der Passage sämtlicher hirnversorgenden Arterien und sollte daher nur in Ausnahmeindikationen gewählt werden. Je nach Anatomie der Nierenarterien und der wahrscheinlichen Katheterwahl sollte der femorale Zugang ipsi- oder kontralateral zur Läsion erfolgen.

Das Risiko von lokalen Komplikationen ist beim transkubitalen Zugang mit 4,5 % deutlich höher als beim transfemoralen mit 1,0 %. Auch bei Vorliegen von Prothesenmaterial in der Leiste kann ein perkutaner Zugang gewählt werden. Zu empfehlen ist eine kleine Querinzision vor Punktion, um durch eine subkutane Punktion die Verschleppung von Kutisanteilen in die Tiefe zu vermeiden. Eine Antibiotikaprophylaxe 30 min vor Intervention ist dann zwingend erforderlich.

Während der Prozedur muss eine Gerinnungshemmung mit Heparin oder Ersatzpräparaten erfolgen. Bei vorbestehender Medikation mit Aggregationshemmern kann diese beibehalten werden.

Die Entwicklung der Devices und die verbesserte Bildgebung haben wesentlich zur Sicherheit der Methode beigetragen. Dennoch liegt die periprozedurale Mortalität weiterhin bei 1–2 %. Zudem ist sie – wie auch bei den operativen Maßnahmen – abhängig von der Erfahrung des jeweiligen Operateurs bzw. des Teams (Martin et al. 1986).

Nach Einführung der endovaskulären Therapieverfahren (PTA und Stent) Ende der 1970er- und Anfang der 1980er-Jahre hat sich das Indikationsspektrum zur chirurgischen Nierenarterienrevaskularisation deutlich verschoben. Die Therapie einer NAST bei vermuteter renovaskulären Hypertonie ist heute die „klassische“ Indikation für ein endovaskuläres Therapieverfahren (PTA oder Stent). Der chirurgischen Therapie werden fast nur noch komplexe und langstreckige Stenosen zugeführt, die für ein endovaskuläres Therapieverfahren nicht geeignet oder unmöglich sind und einer aufwendigen, nicht selten Ex-situ-Rekonstruktion bedürfen (Lacombe und Ricco 2006).

Neben den Rezidivstenosen nach Stent-PTA sind die langstreckigen Veränderungen der Nierenarterie oder Stenosen in Kombination mit Aneurysmen der Nierenarterie (wie sie im Rahmen der fibromuskulären Dysplasie auftreten) eine Indikation zur offen chirurgischen Therapie. Dies gilt auch für Nierenarterienstenosen in Kombination mit juxta- und suprarenalen sowie thorakoabdominellen Aneurysmen. Eine Indikation für ein operatives Vorgehen können die Organkomplikationen im Rahmen von B-Dissektionen mit akutem Verschluss oder progredienter Stenosierung der Nierenarterien sein (Hupp et al. 2009).

Als weitere Entität ist die schwerst verkalkte, aorto-renale Stenose oder „Coral-Reef-Aorta“ zu erwähnen. Hier bestehen Verkalkungen in unterschiedlichem Ausmaß unter Einbeziehung des III. bis V. Aortensegmentes und der in diesem Bereich entspringenden aortalen Seitenäste, die einer effektiven interventionellen Therapie nicht zugänglich sind. Zwar gibt es keine vergleichenden Studien von Stent-PTA und offener Rekonstruktion in Bezug auf die Offenheitsrate kleinlumiger Arterien, aufgrund der Restenoserate der Intervention von bis zu 38 % bei einem Durchmesser des Zielgefäßes von <5 mm (Ledermann et al. 2001) ist der chirurgischen Therapie hier jedoch die Präferenz zu geben (Abb. 6).

Auch entzündliche und besondere Nierenarterienerkrankungen (z. B. Morbus Erdheim-Gsell, Takayasu-Arteriitis) stellen Domänen für die operative Rekonstruktion dar.

Der überwiegende Indikationsgrund zur chirurgischen Nierenarterienrevaskularisation heute ist der Organerhalt, also die Therapie zur Verbesserung oder Aufhaltung einer fortschreitenden renovaskulären Insuffizienz bei makro- und mikrovaskulären Nierenarterienveränderungen (Acher et al. 1995; Allenberg und Hupp 1995). Somit hat sich das chirurgische Krankengut, welches einer Nierenarterienrevaskularisation zugeführt wird, deutlich hin zu den Hochrisiko-Patienten bezüglich erhöhter Begleit-Morbidität und Mortalität verschoben. Aus dieser Tatsache heraus haben sich in manchen Zentren auch extra-anatomische Verfahren (spleno- oder hepato-renaler Bypass/Transposition) ohne erforderliche Aortenklemmung – und somit mit reduzierter Begleitmorbidität – etabliert.

Die diagnostischen Maßnahmen sind im Abschn. 1, Diagnostik dargestellt worden. Da ein operativer Eingriff ein signifikant höheres Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko aufweist (Wunderlich et al. 1999) muss neben der Organ-orientierten Diagnostik zusätzlich eine aufwendige Risikoabklärung zur Prävention technischer oder kardiopulmonaler Komplikationen erfolgen.

Die Computertomographie ist indiziert, wenn Verkalkungen im Zielgefäßbereich die MR Diagnostik überfordern oder ein Aortenaneurysma vorliegt und die Frage nach einer möglichen endovaskulären Versorgung mit beantwortet werden soll.

Eine Angiographie kann dann indiziert sein, wenn bereits eine Endoprothese mit oder ohne suprarenaler Fixierung implantiert wurde und diese durch Artefakte sowohl die MRA wie auch die CT-Untersuchung in ihrer diagnostischen Aussage beeinträchtigt. Durch die selektive Darstellung akzessorischer Arterien u. a. auch bei Hufeisenniere kann die Entscheidung zur Reinsertion oder zur gezielten Aufgabe eines Gefäßes (durch Embolisation oder Ligatur) gestellt werden. Tab. 5 gibt einen Überblick über die diagnostischenVerfahren

Je nach Gefäßsituation muss entschieden werden, ob die Nierenarterien durch Desobliteration, Interponat oder Bypass revaskularisiert werden (Bredenberg et al. 1992). Die operative Anamnese (vorherige abdominelle Eingriffe, bestehende aortale Rekonstruktionen oder endovaskuläre Implantate) und das zur Verfügung stehende Bypassmaterial (geeignete Vena saphena magna/parva) beeinflussen zusätzlich die Wahl des rekonstruktiven Vorgehens und des chirurgischen Zuganges (Abb. 7). Ein chronischer Verschluss der Nierenarterie kann ggf. durch Nephrektomie behandelt werden (Oskin et al. 1999).

Bei ostialen Veränderungen besteht die Option auf ein transostiales Vorgehen oder eine Reinsertion der Arterie. Liegen langstreckige oder distale Pathologien vor, sind anatomische oder extraanatomische Ersatzverfahren mit autologem oder alloplastischem Material notwendig.

Die Desobliteration (Thrombendarterektomie) ostiumnaher Stenosen bei ein- oder beidseitiger Erkrankung erfolgt über einen transabdominellen Zugang mit longitudinaler (Wylie) oder querer Inzision der Aorta nach suprarenaler und infrarenaler Klemmung.

Von transostial erfolgt die Endarterektomie. Wichtig sind die intraoperative Flusskontrolle und die Evaluation der distalen Intimastufe. Hierzu stehen die Doppleruntersuchung nach Freigabe des Einstromes, die introperative Duplexsonographie mittels L-Sonde, die Angioskopie oder eine intraoperatie Angiographie zur Verfügung. Die Angiographie bietet die Möglichkeit der Beurteilung der distalen Strombahn und der parenchymatösen Füllungsphase und somit der direkten Versorgung einer Intimastufe mittels Stent.

Der Aortenverschluss kann durch direkte Naht oder Streifenplastik erfolgen. Liegen langstreckige Veränderungen im Sinne einer Coral Reef Aorta vor, kann über einen erweiterten extraperitonealen Zugang oder auch über einen thorakoabdominellen Zugang eine TEA oder ein kombiniertes Verfahren von aortoviszeralem/-renalem Bypass und TEA oder Interponat gewählt werden.

Neben der perioperativen Blutung können die akute Thrombose der rekonstruierten Arterie und damit ein akutes Organversagen bis hin zum vollständigen Verlust der Niere auftreten. Auch bei erfolgreicher Revaskularisation kann ein postischämisches passageres Nierenversagen mit Dialysepflichtigkeit auftreten. Die Komplikationsrate wird in der Literatur mit bis zu 15 % angegeben, beim akuten Verschluss mit bis zu 30 % (Torsello et al. 1990). Die Komplikationsrate der Intervention liegt zwischen 6 % und 22 %, wobei eine starke Abhängigkeit von der Erfahrung des Interventionalisten besteht. Auch die Letalität der Verfahren variiert erheblich. Das akute Ereignis nach operativer Rekonstruktion ist mit einer Letalität von bis zu 25 % verbunden, nach elektivem operativen Vorgehen muss mit einer Letalität von 2 %, nach interventionellen Eingriffen von unter 1 % gerechnet werden. Die Angaben zur perioperativen Letalität lassen aus allen vorliegenden Publikationen jedoch eine deutliche Korrelation zum berichteten Untersuchungszeitraum ableiten. Mit zunehmender Verbesserung und Standardisierung des perioperativen und chirurgischen Managements seit 1990 ist ein Rückgang der Letalität – sowohl bei der alleinigen Nierenarterienrevaskularisation, als auch bei den simultanen renalen und aorto-iliacalen Rekonstruktionen – zu verzeichnen (3–5 %) (Hallett et al. 1995). Dies bedeutet aber trotz aller technischer Fortschritte eine höhere Letalität als bei endovaskulärer Therapie, was auch zu einer deutlichen Abnahme der Operationszahlen bei den therapiebedürftigen NAST seit 1990 geführt hat. Die beiden einzigen randomisierten Studien über interventionelle Therapie (PTA/Stent (van Jaarsfeld et al. 2000) und chirurgische Revaskularisation (Uzzo et al. 2002) versus konservative Therapie – „best medical treatment“) zeigen im Langzeitverlauf keine signifikanten Unterschiede, so dass dann der perioperativen Morbidität und Letalität noch eine ganz andere Bedeutung zukommt.

Die technische Erfolgsrate im chirurgischen Krankengut wird trotz der Tatsache, dass die Nierenarterienchirurgie technisch und vom perioperativem Management anspruchsvoll ist, allgemein mit über 90 % angegeben. Allerdings findet die Nierenarterienchirurgie zumeist in speziell eingerichteten „High-volume-Zentren“ statt.

Die Bewertung der chirurgischen Therapie an dem Behandlungsziel Hypertonie-Normalisierung oder -Verbesserung muss sehr differenziert betrachtet werden, da in aller Regel eine prätherapeutische Unterscheidung in Patienten mit alleiniger renovaskulärer Hypertonie (sog. Goldblatt-Hypertonie) oder mit einer Kombination aus renovaskulärem und essenziellem Hypertonus nicht möglich ist. Gelingt dies, kann bei selektioniertem Krankengut eine Hypertonieheilung von bis zu 87 % erreicht werden. Im Allgemeinen ist aber eine Hypertonieheilung selten zu beobachten. Häufig kommt es nach Revaskularisation lediglich zu einer verbesserten medikamentösen Blutdruckeinstellung, nicht jedoch zu einer vollständigen Normalisierung (Hupp et al. 1991), dies aber bei gutem Langzeiterfolg (Marone et al. 2004).

Das Behandlungsziel – die Normalisierung oder Verbesserung einer renovaskulären Insuffizienz durch eine offene Nierenarterienrevaskularisation – wird weitaus häufiger angegeben. Die Abwendung einer Dialysepflichtigkeit, ja sogar der erfolgreiche Nierenerhalt bei bereits eingetretenem Nierenarterienverschluss ist durch die offene Revaskularisation möglich. Die Literaturangaben zeigen eine Heilung/Verbesserung einer renovaskulären Insuffizienz nach chirurgischer Revaskularisation bis zu 83 % auf. Als Indikationskriterium zur Revaskularisation steht hier der Organerhalt ganz im Vordergrund (Oskin et al. 1999). Die prärenal bedingte Niereninsuffizienz stellt unter Abwägung der perioperativen Morbidität nach Analyse der Literaturangaben eine klare Indikation zur invasiven Therapie dar, auch wenn die perioperative Mortalität deutlich erhöht ist.

Die Nierenfunktion muss durch eine kontinuierliche Bilanzierung des Flüssigkeitshaushaltes (Stundenurin) kontrolliert werden. Bei Rückgang der Urinproduktion oder deren Sistieren muss eine Farbduplex kodierte Darstellung der Nieren und der Arterien erfolgen. Durch die Weiterentwicklung der Geräte und bei geübtem Untersucher ist auch direkt postoperativ eine Darstellung der parenchymatösen und zentralen Hilusarterien und des arteriellen und venösen Flusses möglich.

Auf diese Weise kann zwischen einem akuten Verschlussereignis und einem funktionellen Versagen unterschieden und damit über eine Notwendigkeit einer Revision entschieden werden.

Da ein Großteil der Patienten eine renovaskuläre Hypertension aufweist, ist eine engmaschige Blutdruckkontrolle perioperativ oder periinterventionell zwingend erforderlich. Das Zusammentreffen von antihypertensiver Therapie mit Mehrfachkombinationen von Antihypertensiva und der teils drastische Abfall der Angiotensinproduktion der wieder suffizient durchbluteten Niere können zu einem starken, mitunter gefährdenden Blutdruckabfall führen. Eine Anpassung der antihypertensiven Therapie unter engmaschiger RR-Kontrolle ist daher notwendig (Hansen et al. 1998).