Thoraxchirurgie

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Publiziert am: 07.08.2020

Tumoren der Pleura

Verfasst von: Michael Ried und Hans-Stefan Hofmann

Pleuratumoren werden unterteilt in primäre gut-/bösartige und sekundäre bösartige Tumoren. Gutartige Tumoren der Pleura erfordern in der Regel eine chirurgische Resektion zur histologischen Sicherung und Vermeidung eines verdrängenden Wachstums. Die deutlich häufigeren malignen Pleuratumoren bedürfen einer histologischen Sicherung zur weiteren Therapieplanung. Für eine radikale Tumorresektion primärer maligner Pleuratumoren (meist Pleuramesotheliome) eignen sich aufgrund des häufig fortgeschrittenen Tumorwachstums nur ausgewählte Patienten. Die chirurgische Zytoreduktion wird ausschließlich im Rahmen von multimodalen Behandlungskonzepten ausgeführt. Zur verbesserten Prophylaxe von Lokalrezidiven können ergänzende lokale Therapiemaßnahmen (z. B. hypertherme intrathorakale Chemotherapie) eingesetzt werden. Die weitaus am häufigsten auftretenden sekundären Pleuratumoren (Pleurakarzinose) werden in palliativer Intention zur Vermeidung rezidivierender maligner Pleuraergüsse behandelt. Hier haben sich chirurgisch die Pleurodese und die Implantation dauerhafter Pleurakatheter etabliert.

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Einleitung
Primär gutartige Tumoren der Pleura
Primär bösartige Tumoren der Pleura
Sekundär bösartige Tumoren der Pleura

Einleitung

Bei den Pleuratumoren differenziert man zwischen primären und sekundären Tumoren. Die primären Tumoren machen insgesamt nur ca. 3 % aller Pleuratumoren aus. Die primären Tumoren unterteilen sich in Tumoren mesothelialen und mesenchymalen Ursprungs, sowie lymophproliferative Erkrankungen (Tab. 1). Die Übergänge von benignen zu malignen Tumoren sind nicht selten, so ist etwa jeder vierte fibröse Pleuratumor maligne. Zu den klinisch bedeutsamen primären malignen Tumoren zählen im Wesentlichen die Mesotheliome, zu den sekundären die Pleurakarzinosen.

Tab. 1

Primäre Tumoren der Pleura^a

	ICD		ICD
Mesotheliale Tumoren		Mesenchymale Tumoren
Diffuses malignes Mesotheliom		Epitheloides Hämangioendotheliom	9133/3
- Epitheloides malignes Mesotheliom	9052/3	Angiosarkom	9120/3
- Sarkomatöses malignes Mesotheliom	9051/3	Synovialsarkom	9040/3
- Desmoplastisches malignes Mesotheliom	9051/3	Solitärer fibröser Tumor	8815/1
- Biphasisches malignes Mesotheliom	9053/3	Maligner solitärer fibröser Tumor	8815/3
Lokalisiertes malignes Mesotheliom		Desmoidtumor	8821/1
- Epitheloides malignes Mesotheliom	9052/3	Kalzifizierter fibröser Tumor	8817/0
- Sarkomatöses malignes Mesotheliom	9051/3	Rundzellsarkom	8806/3
- Biphasisches malignes Mesotheliom	9053/3
Gut differenziertes papilläres Mesotheliom	9052/1
Adenomatoid-Tumor	9054/0
Lymphoproliferative Erkrankungen
Primäres Effusionslymphoma	9678/3
Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom	9680/3

^aDas Verhalten ist kodiert: /0 für gutartige Tumoren, /1 für nicht näher bezeichnetes, grenzwertiges oder unsicheres Verhalten, /2 für Carcinoma in situ und intraepitheliale Neoplasie des Grades III und /3 für bösartige Tumoren

Primär gutartige Tumoren der Pleura

Solitärer fibröser Tumor (SFT)

Definition, Ätiologie, Epidemiologie

Der SFT der Pleura ist der häufigste, zumeist benigne Tumor der Pleura. Große SFTs (>10 cm) weisen in der Regel eine maligne Entartung auf. Er stammt aus den mesenchymalen Zellen des Alveolargewebes unterhalb der mit Mesothel ausgekleideten Pleura. Es wurde kein ätiologisches Agens identifiziert, insbesondere besteht kein Zusammenhang mit einer Asbestexposition. Der Tumor kann in jedem Alter vorkommen, findet sich aber gehäuft zwischen dem 50. und 80. Lebensjahr. Er tritt mit einer gehäuften Inzidenz bei Frauen auf.

Klinik und Diagnostik

Ungefähr die Hälfte der Patienten mit einem SFT ist asymptomatisch und wird als Zufallsbefund auf thorakalen Röntgenaufnahmen diagnostiziert. Grund für die Symptomfreiheit ist das langsame Wachstum der Tumoren in der Peripherie der Pleura/Lunge. Bei symptomatischen Patienten können Thoraxschmerzen, Husten, Dyspnoe und Fieber auftreten. Das Pierre-Marie-Bamberg-Syndrom (pulmonale Osteoarthropathie und Clubbing) wird in ca. 15 % der Fälle durch die Tumorproduktion von Hyaluronsäure beschrieben, hier sind vor allem größere Tumoren betroffen.

Im Röntgen stellen sich diese Tumoren als abgerundete oder ovale, häufig gelappte Masse dar, die an der Pleuraoberfläche anliegt. Verkalkungen können auftreten. Es finden sich keine Rippendestruktionen, ein begleitender Pleuraerguss kann bestehen. Bei großen Tumoren wird die Durchführung einer Computertomografie (CT) zur Abgrenzung von Lungentumoren empfohlen, wobei die CT-Bildgebung keine pathognomonischen Befunde zur Bewertung des malignen Potenzials solcher Läsionen liefert, außer in Fällen, in denen eine Läsion mit einem Stiel identifiziert wird, was eher für eine benigne Variante spricht (Abb. 1). Häufig zeigt sich eine heterogene Aufnahme des Kontrastmittels aber keine Infiltration von umliegenden Geweben.

Histologisch finden sich spindelförmige Zellen. Vimentin- und CD34-Histopathologiemarker bestätigen die Diagnose eines SFT. Wichtig ist, dass SFT mit Mesotheliomen verwechselt werden können, wenn keine gründlichen immunhistochemischen Panels verwendet werden.

Therapie

Die chirurgische Resektion des Tumors ist die wesentliche Hauptbehandlung der SFT. Häufig wird der Tumor auch erst durch die Resektion und histologische Aufarbeitung bewiesen.

Gutartige SFT können wachsen und maligne entarten, weshalb die Resektion des Tumors empfohlen wird.

Der Tumor ist sehr häufig mit einem Stiel oder großflächig mit der Lunge verwachsen bzw. verklebt. Bei der Resektion sollte möglichst wenig Lungengewebe sowohl bei gutartiger als auch bösartiger Dignität unter Erhalt negativer Resektionsränder reseziert werden. In das Lungenparenchym invertierte Tumoren müssen teilweise aber auch mittels Lobektomie oder selten mittles einer Pneumonektomie entfernt werden. Intraoperative Schnellschnittuntersuchungen sollten bei unklarer Situation hinsichtlich der Resektionsränder vorgenommen werden.

Die Resektion kann bei kleineren Tumoren häufig auch thorakoskopisch ausgeführt werden. Hingegen ist bei großen Tumoren eine offene Thorakotomie erforderlich. Bei Entstehung des Tumors aus der parietalen Pleura der Brustwand, des Zwerchfells oder Mediastinums sind breite lokale extrapleurale Auslösungen, teilweise mit Thoraxwandresektion bei maligner Entartung notwendig.

Verlauf und Überleben

Bis zu 80 % aller SFT werden histologisch als gutartig eingestuft. Trotzdem können auch gutartige Tumoren rezidivieren und sich in die maligne Variante verwandeln. Insgesamt entwickeln 15–20 % aller SFT-Patienten nach der Erstbehandlung ein Rezidiv (Levard et al. 2013). Das 5- und 10-jährige krankheitsfreie Überleben (KFÜ) nach kurativer Resektion liegt bei 77 % bzw. 67 %, wobei die malignen SFT im Vergleich zu den benignen ein signifikant kürzeres krankheitsfreies Überleben besitzen (5- und 10-jähriges KFÜ 44 % vs. 92 % bzw. 29 % vs. 74 %, Ghanim et al. 2017).

Primär bösartige Tumoren der Pleura

Malignes Pleuramesotheliom (MPM)

Definition, Ätiologie, Epidemiologie

Das maligne Pleuramesotheliom (MPM) ist ein bösartiger Tumor, der von den Mesothelzellen der Pleura oder des Perikards ausgeht. Etwa 70 % der malignen Mesotheliomerkrankungen haben ihren Ursprung in der Pleura. 1960 wurde erstmals ein Zusammenhang zwischen Asbest und dem MPM beschrieben. Männer haben ein höheres Risiko an einem MPM zu erkranken, da sie beruflich häufiger Kontakt mit dem Schadstoff Asbest hatten. Die höchsten Neuerkrankungsraten traten in Gebieten mit Schiffbau und Kraftwerken auf. Die Inzidenz in Europa hat sich von 1,4/100.000 in den 1990er-Jahren bis 2015 verdoppelt. Bei Diagnose eines MPM sind die Erhebung einer Arbeitsanamnese bezüglich einer möglichen, früheren Asbestexposition und die Meldung bei der Berufsgenossenschaft (BG) verpflichtend.

Es besteht eine Latenzzeit zwischen einer Asbestexposition und dem Auftreten des MPM von ca. 20–40 Jahren.

Klinik und Diagnostik

Klinisch präsentiert sich das MPM meist unspezifisch mit Dyspnoe oder thorakalen Schmerzen. Nur wenige Patienten haben typische Tumorsymptome wie Müdigkeit, Gewichtsverlust oder Abgeschlagenheit. Ungefähr ein Drittel der Patienten gibt einen trockenen Reizhusten an. Starke thorakale Schmerzen finden sich bei späten Tumorstadien, wenn der Tumor die Thoraxwand und Interkostalnerven infiltriert. Fernmetastasen sind zum Diagnosezeitpunkt selten vorhanden, ebenso paraneoplastische Befunde wie eine disseminierte intravasale Gerinnung, hämolytische Anämie, Hypoglykämie oder Hyperkalziämie.

Etwa 80 % der MPM-Patienten fallen mit einem neu aufgetretenen Pleuraerguss auf, welcher auch als Ursache für die progrediente Dyspnoe gilt.

Es gibt kein allgemein vereinbartes Protokoll für das Screening von Personen, die Asbest ausgesetzt waren. Sowohl die thorakale CT als auch serologische Marker haben bisher keine Verbesserung der Früherkennung erbracht. Die Diagnose des MPM ergibt sich durch eine Zusammenschau klinischer, radiologischer, thorakoskopischer sowie histologischer Befunde. Die CT gilt als empfohlenes Standardverfahren für das primäre Staging und in der Beurteilung der Ausdehnung des Mesothelioms. Ergänzend können eine Positronenemissions- und Magnetresonanztomografie zur Beurteilung der Ausbreitung der Tumorerkrankung (z. B. peritoneal) bzw. einer Brustwandinfiltration durchgeführt werden. Bei allen Patienten sollte eine Pleurapunktion zur Festlegung der Zytologie durchgeführt werden, wobei nur in ca. 25–33 % der Patienten in der Ergussmenge maligne Zellen des MPM gefunden werden. Da das MPM einem Adenokarzinom mit Pleurakarzinose oder reaktiv veränderten Mesotheliomzellen ähnelt, kann sich die genaue Diagnosestellung als schwierig erweisen. Selbst bei histologischer Untersuchung wird bei bis zu 13 % eine falsche Diagnose gestellt. Sollte sich in der Bildgebung eine mediastinale Lymphadenopathie zeigen, kann auch z. B. mittels EBUS/EUS eine Biopsie zum Ausschluss einer ipsilateralen (N2) oder kontralateralen (N3) Lymphknotenmetastasierung erfolgen.

Der Standard in der Diagnostik eines MPM sollte eine Video-assistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) mit lokaler Pleurektomie und ausgiebigen Biopsien an verschiedenen Lokalisationen sein.

Histologisch werden 3 Haupttypen beim MPM unterschieden: epithelialer Typ (40–60 % aller MPM), sarkomatoider oder mesenchymaler Typ (20–30 % aller MPM) und biphasischer Typ (20–30 % aller MPM). Als 4. Form gibt es noch einen desmoplastischen Typ, der jedoch einen besonders aggressiven Subtyp der sarkomatoiden Variante darstellt. Das MPM wird aktuell in der 8. Auflage (gültig seit 2017) der TNM-Klassifikation in 4 Stadien eingeteilt (Abb. 2).

Therapie

Für die Behandlung des MPM gibt es keine Standardtherapie. Empfohlene Therapiekonzepte reichen von alleiniger symptomatischer Behandlung („best supportive care“) oder unimodaler Therapie bis hin zu einer aggressiven multimodalen Behandlung aus Operation, Chemotherapie und Bestrahlung.

Chemo-/Systemtherapie

Patienten mit einem MPM sprechen meist sehr schlecht auf eine Chemotherapie an (Ansprechraten liegen bei 30–40 %), die Therapieerfolge sind von kurzer Dauer und komplette Remissionen sind kaum zu sehen. Kombinationschemotherapien haben im Vergleich zu Monotherapien bessere Ansprechraten erreicht. Die Kombination aus Cisplatin und Pemetrexed zeigte bisher die besten Ansprechraten, die längsten progressionsfreien Intervalle und das beste Überleben.

Im Rahmen der multimodalen Therapie kann die Chemotherapie (Cisplatin/Pemetrexed) neoadjuvant oder adjuvant appliziert werden. Eine klinische Studie hat gezeigt, dass die Zugabe von Bevacizumab das Überleben gegenüber der alleinigen Anwendung von Platin-Doublet verbessert (Zalcman et al. 2016). Ein radiologisches Ansprechen auf die Induktionschemotherapie zeigte einen Überlebensvorteil. Dabei scheinen vor allem Patienten ohne Befall der mediastinalen Lymphknoten, von der neoadjuvanten Chemotherapie zu profitieren. Eine adjuvante Chemotherapie, die nach einer erweiterten Pleuropneumonektomie (EPP) gleichzeitig mit einer Bestrahlung durchgeführt wurde, hat eine hohe Toxizität gezeigt.

Radiotherapie

Das MPM ist wenig strahlensensibel. Strahlendosen, die zu einer Tumorkontrolle führen könnten, dürfen nicht angewendet werden, da unmittelbar an den Tumor angrenzende Organe, wie Lunge, Herz, Speiseröhre und Rückenmark, durch die Strahlung geschädigt werden würden. Nach einer EPP kann der betroffene Hemithorax mit einer höheren Strahlendosis bestrahlt werden, da die Lungentoxizität reduziert ist. Nach diagnostischer VATS des MPM kann es in bis zur Hälfte der Patienten zu einer Tumoraussaat im Stichkanal kommen. Die prophylaktische Stichkanalbestrahlung dient der Verhinderung von Impfmetastasen, ist aber hinsichtlich ihres prognostischen Wertes umstritten.

Operation

Die operativen Möglichkeiten zur Therapie von Patienten mit einem MPM können einen potenziell kurativen oder rein palliativen Charakter besitzen. Die Indikation zur Operation sollte anhand der aktuell gültigen TNM-Klassifikation (Abb. 2) und dem Allgemeinzustand des Patienten gestellt werden.

Palliative Operationsverfahren

Das primäre Behandlungsziel von MPM-Patienten mit einem fortgeschrittenen Tumor und begleitendem Pleuraerguss (PE) ist die symptomatische Behandlung des PE (Abschn. 4.1).

Potenziell kurative Operationsverfahren

Unter einer chirurgischen Zytoreduktion versteht man die Resektion maligner Tumormanifestationen der parietalen (Pleurektomie, P) und viszeralen (Dekortikation, D) Pleura mit dem Ziel einer möglichst kompletten makroskopischen Tumorresektion (R0/R1). Aufgrund der meist diffusen pleuralen Tumorausbreitung ist eine klassische (mikroskopische) R0-Resektion mit Sicherheitsabstand technisch nicht möglich.

Bei der einfachen P/D wird die parietale und viszerale Pleura unter Erhalt der Lunge reseziert. Bei einer erweiterten P/D kann das Perikard und/oder das Zwerchfell partiell oder komplett mitreseziert werden (Abb. 3, 4 und 5). Die extrapleurale Pleuropneumonektomie (EPP) bedeutet die En-bloc-Resektion der Pleura parietalis, der Lunge, des ipsilateralen Zwerchfells und des Perikards (Rice et al. 2011).

Die P/D und EPP stellen trotz makroskopischer Radikalität in der Tumorentfernung nur einen potenziell kurativen Therapieansatz dar.

Wenn möglich sollte immer eine lungenerhaltende Resektion (P/D oder eP/D) durchgeführt werden.

Die Einschätzung einer R0-Resektion kann durch den Pathologen aufgrund des diffusen Wachstums auf der Basis der Absetzungsränder fast nie getroffen werden kann. Es wird daher häufig auch nur von makroskopischer Tumorfreiheit gesprochen, die durch den Chirurgen einzuschätzen ist. Durch die EPP kann zwar eventuell die Tumorlast stärker reduziert werden als bei der P/D, aber durch den Umfang des Eingriffs ist die postoperative Morbidität und Letalität nach EPP erhöht (Rusch et al. 2013).

Nach der P/D werden vor allem prolongierte Parenchymfistelungen, Pneumonien und Nachblutungen beschrieben, während nach der EPP insbesondere hämodynamische (Vorhofflimmern, Lungenembolie, Rechtsherzinsuffizienz), respiratorische (Pneumonie kontralateral, respiratorische Insuffizienz), die Bronchusstumpfinsuffizienz und Hämatothoraces auftreten können. Eine Metaanalyse konnte eine ca. 2,5-fach höhere postoperative Letalität bei der EPP im Vergleich zur P/D nachweisen (Taioli et al. 2015).

Die Rate an Lokalrezidiven ist nach P/D deutlich höher im Vergleich zur EPP (65 % versus 33 %), während Fernmetastasen signifikant häufiger nach der EPP auftreten (35 % versus 66 %; Wolf und Flores 2016). Die Lokalisation des ersten Rezidivs eine MPM´s ist zu ca. 50 % der ipsilaterale Hemithorax und das Mediastinum. Um residuale, mikroskopische Mesotheliomzellen noch effektiver therapieren zu können, wird seit einigen Jahren nach chirurgischer Tumorresektion zusätzlich eine hypertherme intrathorakale Chemotherapieperfusion (HITOC) durchgeführt (siehe unten; Hofmann und Ried 2019; Ried et al. 2013).

Die P/D sollte bei technischer Durchführbarkeit wegen ihrem geringeren Komplikationsrisiko und deutlich niedriger postoperativer Letalität einer EPP vorgezogen werden.

Multimodale Therapien

Mit monotherapeutischen Ansätzen hatte man anfangs eher enttäuschende Ergebnisse. So konnte die rezidivfreie Zeit durch eine chirurgische Resektion zwar verlängert werden, im Vergleich zur Chemotherapie fand sich jedoch häufig kein Überlebensvorteil. Die ersten multi(tri-)modalen Therapieansätze wurden durch die Arbeitsgruppe um Sugarbaker ab 1980 am Brigham and Woman‘s Hospital in Boston erforscht. Vor allem Patienten mit einem epithelialen MPM, tumorfreien Resektionsrändern und nicht befallenen extrapleuralen Lymphknoten zeigten nach trimodaler Behandlung (EPP, fortlaufende Chemotherapie und Bestrahlung) einen signifikanten Überlebensvorteil. Ein einheitliches Therapiekonzept existiert heute jedoch noch nicht. So wird der Zeitpunkt der Chemotherapie (neoadjuvant/adjuvant) von einigen Kliniken auch in Abhängigkeit vom geplanten operativen Umfang (P/D versus EPP) gewählt. Bei operablen Patienten mit einem MPM zeigte sich bei ähnlichem Langzeitüberleben ein komplizierter postoperativer Verlauf (längere Krankenhausaufenthaltsdauer, höhere 30-Tage-Letalität) nach einer Induktionschemotherapie mit anschließender Resektion, weshalb in den letzten Jahren zunehmend die Resektion gefolgt von einer adjuvanten Systemtherapie zu verzeichnen ist (Verma et al. 2019). Auch die Bestrahlung der Thoraxwand ist wie oben dargestellt meist nur nach EPP indiziert (Bueno et al 2018; Riciardi et al. 2018).

Additiv zur chirurgischen Zytoreduktion kann intraoperativ auch eine intrathorakale Spülung mit einem Chemotherapeutikum (siehe unten) oder Povidon-Isodine erfolgen bzw. eine photodynamische Therapie appliziert werden (Hofmann und Ried 2019; Bertoglio et al. 2018; Friedberg et al. 2012; Lang-Lazdunski et al. 2015).

Hypertherme intrathorakale Chemotherapie (HITOC)

Die hypertherme intrathorakale Chemotherapie (HITOC) ist durch eine intraoperative und intrathorakale Perfusion mit einem Chemotherapeutikum definiert (Abb. 6). Voraussetzung für die HITOC ist immer die chirurgische Zytoreduktion. Durch die Hyperthermie, die erhöhte lokale Konzentration des Chemotherapeutikums und den direkten Kontakt des Zytostatikums sollen residuelle Tumorzellen additiv abgetötet werden (Ried et al. 2019).

Cisplatin wird als Chemotherapeutikum für die intrathrorakale Anwendung (HITOC) empfohlen.

Die HITOC sollte am geschlossenen Thorax bei einer Perfusionstemperatur von 42 °C und für 60 Minuten durchgeführt werden.

Während der HITOC und in den ersten 48 Stunden postoperativ sind Schutzmaßnahmen für das Personal einzuhalten.

Bei der HITOC wird in der Regel ein platinhaltiges Chemotherapeutikum verwendet, in wenigen Studien teilweise auch kombiniert mit einem zweiten Chemotherapeutikum (z. B. Doxorubicin, Gemcitabin). Hohe Dosierungen von Cisplatin scheinen zwar das Überleben der Patienten mit einem Pleuramesotheliom zu verbessern, sind jedoch verbunden mit dem gesteigerten Risiko einer postoperativen Niereninsuffizienz. Die maximal tolerierbare Dosierung von Cisplatin liegt bei ca. 225 mg/m² Körperoberfläche. Das Chemotherapie-assoziierte postoperative Risiko einer klinisch relevanten Niereninsuffizienz kann durch eine perioperative Flüssigkeitsbilanzierung und die Gabe nephro- bzw. zytoprotektiver Medikamente reduziert werden (Burt et al. 2018; Ried et al. 2019).

Neben dem MPM stellen Thymome mit pleuraler Metastasierung (Stadium IVa) und in Ausnahmefällen eine sekundäre Pleurakarzinose extrapleuraler Primärtumoren eine Indikation zur HITOC dar (Ried et al. 2019; Yellin et al. 2013).

Verlauf und Überleben

Patienten mit einem MPM haben eine sehr schlechte Prognose mit einem medianen Überleben von 6–12 Monaten. Ursache für die schlechte Prognose ist neben einer relativen Resistenz gegenüber Strahlen und Chemotherapeutika auch die heute noch häufig zu spät gestellte Diagnose. Für eine P/D bzw. EPP eignen sich im Wesentlichen nur Patienten mit einem epitheloiden oder biphasischen MPM. Beim epitheloiden Pleuramesotheliom konnte in der Gruppe mit zusätzlicher HITOC (Cisplatin) nach der chirurgischen Zyotreduktion im Vergleich zur Gruppe ohne HITOC ein signifikant besseres rezidivfreies Intervall (27,1 vs. 12,8 Monate) und auch Gesamtüberleben (35,3 vs. 22,8 Monate) nachgewiesen werden (Sugarbaker et al. 2013).

Sekundär bösartige Tumoren der Pleura

Viele maligne Tumoren können im fortgeschrittenen Stadium eine Pleurakarzinose mit begleitendem Pleuraerguss verursachen. In Europa geht man dabei von einer Häufigkeit von ca. 100.000 Patienten pro Jahr aus. Aufgrund seiner unmittelbaren anatomischen Lage zur parietalen Pleura führt das fortgeschrittene Lungenkarzinom am häufigsten zu einem malignen Pleuraerguss (ca. 40 % aller Fälle). Bei den extrathorakalen Tumoren können vor allem das Mammakarzinom (ca. 25 %), Lymphome (ca. 10 %), das Ovarialkarzinom (ca. 5 %) und Tumoren des Gastrointestinaltraktes (ca. 5 %) einen malignen Pleuraerguss verursachen (Ried und Hofmann 2013).

Maligner Pleuraerguss

Definition

Der maligne Pleuraerguss ist definiert durch den zytologischen Nachweis maligner Zellen in der Pleuraflüssigkeit, in der Regel verursacht durch eine Pleurakarzinose. Das Vorhandensein eines malignen Pleuraergusses gilt als Zeichen eines bereits fortgeschrittenen bzw. generalisierten Tumorstadiums (Stadium IV).

Klinik und Diagnostik

Die Patienten werden meist durch eine zunehmende Belastungsdyspnoe bis hin zur Ruhedyspnoe klinisch auffällig. Jeder neu diagnostizierte Pleuraerguss sollte deshalb insbesondere bei Patienten mit einer malignen Erkrankung durch eine entsprechende Bildgebung (Röntgen-Thorax, Pleurasonografie, CT-Thorax) gefolgt von einer diagnostischen Pleurapunktion (Nachweis maligner Zellen) abgeklärt werden. Bei der zytologischen Bestätigung eines malignen Pleuraergusses sollte das Staging komplettiert werden (Roberts et al. 2010).

Die VATS mit lokaler Pleurektomie ist der Goldstandard in der Diagnostik einer Pleurakarzinose.

Therapie

Bei Nachweis eines Pleurakarzinose mit gegebenenfalls begleitendem malignen Pleuraerguss ist bis auf wenige Ausnahmen nur noch eine palliative Therapie ohne Aussicht auf Heilung möglich.

Das primäre Ziel der palliativen Behandlungsverfahren ist eine anhaltende Linderung der Dyspnoe.

Eine Entlastung des Pleuraergusses sowie die Prävention des Nachlaufens des Ergusses sollten rasch erfolgen. Die Entleerung des Pleuraergusses kann über Punktion, Drainage oder VATS erfolgen. Die Pleurodese (Verklebung von viszeraler und parietaler Pleura) mittels thorakoskopischer Talkumpulverzerstäubung oder Talkumapplikation via Drainage ist auf Patienten beschränkt, bei denen es intraoperativ zur vollständigen Ausdehnung der Lunge kommt. Die Pleurodese mit Talkum kann mit Nebenwirkungen (Fieber, Schmerzen) und in seltenen Fällen mit der Entwicklung eines ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) einhergehen. Alternativ, jedoch mit geringerer Wirksamkeit als Talkum, können auch andere Substanzen (z. B. Tetrazykline, Bleomycin) verwendet werden (Roberts et al. 2010).

Dauerhafte, getunnelte Pleurakatheter haben sich besonders bei fehlender Lungenentfaltung („trapped lung“) und therapierefraktärem Pleuraerguss bewährt. Vorteile dieser Katheter sind die deutliche Minderung der Dyspnoe und die ambulante Versorgung des Patienten. In etwa der Hälfte der Fälle kann ein solcher Katheter auch zur Pleurodese führen (Davies et al. 2012; Scarci et al. 2017).

Die P/D einer Pleurakarzinose gegebenenfalls mit HITOC stellt eine sehr seltene therapeutische Option dar, da in vielen Fällen neben einer Pleurakarzinose noch eine weitere Fernmetastasierung besteht, was eine Kontraindikation für die P/D in kurativer Intention darstellt (Ried et al. 2019).

Verlauf und Überlebensdaten

Die Prognose von Patienten mit einer Pleurakarzinose ist mit einem mittleren Überleben von ca. 4 Monaten und einer 1-Jahres-Überlebensrate von ca. 18 % deutlich eingeschränkt (Sabur et al. 2013). Dabei beträgt das mediane Überleben der Patienten mit einem Primärtumor der Lunge, des Magens oder des Ovars nur wenige Monate, das von Patientinnen mit einem Mammakarzinom hingegen teilweise mehrere Jahre. Zur Einschätzung der Überlebensprognose wurde der Lent-Score auf der Basis des LDH-Gehalts des malignen Pleuraergusses, dem ECOG Performance Status, dem Verhältnis von Neutrophilen zu Lymphozyten und der Tumorentität entwickelt, um dadurch eine Risikostratifizierung in 3 Gruppen (geringes – mittleres – hohes Risiko) vorzunehmen (Bibby et al. 2018; Clive et al. 2014).

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Tumoren der Pleura

Einleitung

Primär gutartige Tumoren der Pleura

Solitärer fibröser Tumor (SFT)

Definition, Ätiologie, Epidemiologie

Klinik und Diagnostik

Therapie

Verlauf und Überleben

Primär bösartige Tumoren der Pleura

Malignes Pleuramesotheliom (MPM)

Definition, Ätiologie, Epidemiologie

Klinik und Diagnostik

Therapie

Chemo-/Systemtherapie

Radiotherapie

Operation

Palliative Operationsverfahren

Potenziell kurative Operationsverfahren

Multimodale Therapien

Hypertherme intrathorakale Chemotherapie (HITOC)

Verlauf und Überleben

Sekundär bösartige Tumoren der Pleura

Maligner Pleuraerguss

Definition

Klinik und Diagnostik

Therapie

Verlauf und Überlebensdaten