Management des Placenta Accreta Spectrums

Der Begriff „Placenta Accreta Spectrum“ (PAS) beschreibt das Kontinuum einer adhärent bis invasiv in die Uteruswand hineinwachsenden Plazenta. Es existieren verschiedene Konzepte der Ursachen einer solch abnormal invasiven Plazentation, auch wenn die Pathophysiologie noch nicht vollends geklärt ist. Erstmals beschrieben wurde das Krankheitsbild im Jahr 1937 (Irving und Hertig 1937). Anfängliche Erklärungsansätze gingen von einer primären Störung der Trophoblastenzellen aus, welche zu einem invasiven Wachstum führt (Irving und Hertig 1937; Millar 1959). Aktuellere Forschungsarbeiten sehen die Ursache jedoch primär in einem Defekt der Endometrium-Myometrium-Grenze, welcher sekundär zu einer gesteigerten Trophoblasteninvasivität führt (Benirschke und Kaufmann 2000; Tantbirojn et al. 2008; Jauniaux und Jurkovic 2012). Diese Defekte, die im Rahmen der Narbenbildung nach vorangegangenen Uterusoperationen entstehen, führen zu einer beeinträchtigten Dezidualisation im Bereich der Uterusnarbe. Die Dezidua kann die Trophoblasteninfiltration daher nicht ausreichend regulieren und begünstigt somit eine gesteigerte Invasivität. Vergleichbare Prozesse zeigen sich bei ektopen Schwangerschaften am Eileiter oder in der Bauchhöhle, da auch hier die Trophoblasteninvasivität nicht reguliert wird (Randall et al. 1987; Godyn et al. 2005). Der Hauptrisikofaktor für PAS ist die frühere Kaiserschnittentbindung. Die Inzidenz steigt hierbei von 0,24 % nach dem ersten Kaiserschnitt auf 6,74 % bei Frauen, die 6 oder mehr Kaiserschnitte hatten (Silver et al. 2006). Es wurden aber auch Assoziationen mit vorangegangenen weniger traumatischen Eingriffen wie Uteruskürettage, manueller Plazentalösung und postpartaler Endometritis beschrieben (Irving und Hertig 1937; Fox 1972; Benirschke et al. 2013). Weitere Risikofaktoren für eine invasive Plazentation stellen das Vorliegen einer Placenta praevia oder die Diagnose einer Narbenschwangerschaft in der Frühgravidität dar (Timor-Tritsch et al. 2014b). Bei der Narbenschwangerschaft handelt es sich wahrscheinlich nicht um eine andere Entität. sondern um eine frühe Manifestation des Placenta Accreta Spectrum (Timor-Tritsch et al. 2014a; Zosmer et al. 2015).

Im Allgemeinen zeichnet sich die humane Plazentation im Vergleich zu anderen Säugetieren durch eine hohe Invasivität aus. Bereits früh nach der Implantation proliferieren mononukleäre Zytotrophoblastenzellen an den Spitzen der primären Plazentazotten und formen Zellkonglomerate, die die Zytotrophoblastenhülle bilden, welche die Frucht ummantelt. Die oberflächlich gelegenen Zellen durchlaufen eine epithelial-mesenchymale Transition und invadieren das deziduale Stroma. Diese Zellen werden kollektiv als extravillöser Trophoblast bezeichnet (Benirschke et al. 2013; Huppertz und Schleußner 2018). Sie wandern bereits im Rahmen physiologischer Plazentation bis ins innere Drittel des Myometriums und in die Lumina der Spiralarterien ein. Hierzu sezernieren sie unter anderem Matrixmetalloproteinasen wie Kollagenasen, Gelatinasen und Stromelysine (James et al. 2012; Pijnenborg et al. 2011). Im Rahmen der Migration bauen diese Enzyme die extrazelluläre Matrix der Dezidua um. Sie können jedoch auch Narbengewebe verdauen, wenn die Plazentation im Bereich einer myometranen Läsion stattgefunden hat (Jauniaux et al. 2018b). In diesem Fall können sie dann bis weit ins Myometrium hineinwandern (Abb. 1).

Aktuelle Theorien zur Pathogenese des PAS gehen davon aus, dass uterine Narbenbildung zu einer geringeren Sauerstoffzufuhr der Plazenta führt und der lokal verminderte oxidative Stress zu einer reduzierten Apoptose von Trophoblastenzellen sowie einer verstärkten Angiogenese führt (Öztaş et al. 2017). Die Plazenta durchwächst die Uteruswand sozusagen „auf der Suche“ nach ausreichender Perfusion und Oxygenierung.

Histologische Untersuchungen konnten in Fällen von invasiver Plazentation ein ungewöhnlich ausgeprägtes uteroplazentares Gefäßsystem zeigen (Khong und Robertson 1987). Dies deckt sich mit dem Befund eines hypervaskularisierten Plazentabettes in pränataler sonografischer Bildgebung sowie in der makroskopischen Inspektion des Situs beim Kaiserschnitt. Eine Ursache hierfür ist das Einwandern von extravillösen Trophoblastenzellen in tiefe myometriale Arterien, welches zu einer Vasodilatation der radialen und bogenförmigen uterinen Arterien führt. Zudem zeigen sich im Bereich des PAS in den meisten Fällen prominente Blutgefäße auf der Uteruswand, welche auf eine Neovaskularisation im Narbenbereich hindeuten (Jauniaux et al. 2018b; Cho et al. 2015a).

Die Pathogenese des PAS ist somit ein multifaktorieller Prozess, basierend auf einer erhöhten Trophoblasteninvasion vor dem Hintergrund einer fehlenden Dezidua (Tantbirojn et al. 2008).

An dieser Stelle muss auf die mögliche Fehldiagnose eines PAS im Falle einer Uteruswanddehiszenz hingewiesen werden, bei der eine andere Ätiologie vorliegt. Im Fall eines sehr dünnen oder bereits dehiszenten unteren Uterinsegments kann die Uteruswanddehiszenz mit aufliegender Plazenta einem PAS sonografisch zum Verwechseln ähnlich erscheinen. Pathophysiologisch zeigen sich im Falle einer Dehiszenz weder eine gesteigerte trophoblastäre Invasivität noch eine Hypervaskularisation (Hecht et al. 2020; Einerson et al. 2020). Die Unterscheidung dieser zwei Krankheitsbilder ist für die Planung der Geburt hinsichtlich des Gestationsalters bei geplanter Sectio und der Invasivität des geplanten Vorgehens für Mutter und Kind relevant.

Eine genaue pränatale Diagnosestellung ist entscheidend für die Planung einer sicheren Geburt in einem auf PAS spezialisierten Kompetenzzentrum mit einem multidisziplinären Team und Zugang zu Erwachsenen- und Neugeborenen-Intensivpflege (American College of Obstetricians and Gynecologists 2017; Bailit et al. 2015; Silver et al. 2015; Shamshirsaz et al. 2015). Insbesondere vorangegangene Kaiserschnitte und das Vorhandensein einer anterioren tiefsitzenden Plazenta bzw. Placenta praevia sollten das pränatal betreuende Team auf das höhere Risiko eines PAS hinweisen. Den Goldstandard zur pränatalen Detektion stellt die Sonografie dar (s. Kap. 12 Ultraschall im 3. Trimenon und peripartal) (Henrich et al. 2008; Jauniaux und Bhide 2017). Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist für die pränatale Diagnose eines PAS-Verdachts nicht notwendig und ist daher nicht die bevorzugte primäre Bildgebungsmethode für die Erstuntersuchung von Frauen mit PAS-Risiko (Jauniaux et al. 2021). Zwar kann die MRT nützlich sein, um die genaue pelvine Ausdehnung einer Placenta percreta zu beurteilen, jedoch ist der Zugang zu Radiologen mit entsprechender Expertise im Bereich der Plazentabeurteilung zwischen Zentren, Regionen und Ländern sehr unterschiedlich, was sich möglicherweise auf die diagnostische Genauigkeit der MRT auswirken kann. Die Durchführung einer MRT zur PAS-Diagnostik sollte daher derzeit nur im Rahmen von Studien erfolgen.

Es hat sich gezeigt, dass vor allem der maternale Verlauf wesentlich besser ist, wenn die Geburt in einem Kompetenzzentrum für die Behandlung von Schwangeren mit PAS stattfindet (Smulian et al. 2017; Al-Khan et al. 2014; Eller et al. 2011; Shamshirsaz et al. 2015). Dies sollte optimalerweise ein Perinatalzentrum Level 1 sein mit angeschlossener gynäkologischer Onkologie, Urologie, Transfusionsmedizin sowie gegebenenfalls interventioneller Radiologie (Bartels et al. 2018). Die präoperative Koordination sollte möglichst eine protokollbasierte interdisziplinäre Betreuung einschließlich Anästhesie, Blutbank, Geburtsmedizin, Neonatologie und erfahrene Beckenchirurgie umfassen, um die intra- und postoperativen Ergebnisse zu optimieren. Weitere Voraussetzungen für PAS-Kompetenzzentren finden sich in der Leitlinie der International Society for Placenta Accreta Spectrum (IS-PAS) (Collins et al. 2019).

Präoperativ sollte die Aufklärung über die geplante Operation erfolgen. Hierbei sollte thematisiert werden, dass sich die genaue Ausdehnung des Befundes erst intraoperativ beurteilen lässt. Daher sollte bei Wunsch nach organerhaltendem Vorgehen sowohl über die Möglichkeit einer partiellen myometrialen Resektion als auch über eine Sectiohysterektomie aufgeklärt werden. Des Weiteren sollte über die Transfusion von Blutprodukten aufgeklärt werden und die Möglichkeit einer Sterilisation bei uteruserhaltender Operation angeboten werden (Jauniaux et al. 2021).

Bei der Entscheidung über den Entbindungszeitpunkt müssen Risiken und Nutzen für die Mutter mit denen für den Fetus bzw. das Neugeborene abgewogen werden (Morlando et al. 2021). Um das Risiko neonataler Morbidität zu reduzieren, empfiehlt die IS-PAS bei Frauen ohne Frühgeburt in der Vorgeschichte, die keine vaginalen Blutungen, keinen frühen vorzeitigen Blasensprung oder vorzeitige Wehen haben, die geplante Entbindung nach 36+0 Schwangerschaftswochen (Collins et al. 2019). Andere Leitlinien empfehlen die Geburt bei stabilem Zustand zwischen 34+0 und 35+6 SSW (ACOG) bzw. 35+0 und 36+6 SSW (RCOG) (Jauniaux et al. 2021). Bei Frauen mit einer vorangegangenen Frühgeburt, mehreren Episoden mit geringen vaginalen Blutungen, einer einzelnen Episode einer starken vaginalen Blutung oder einem frühen vorzeitigen Blasensprung empfiehlt die IS-PAS eine geplante Entbindung bei 34+0 SSW (Collins et al. 2019). Der Zeitpunkt der Entbindung sollte individuell je nach Situation der Schwangeren und den personellen und zeitlichen Ressourcen der Geburtsklinik bestimmt werden. Es hat sich jedoch gezeigt, dass in Kompetenzzentren, die jederzeit eine multidisziplinäre Betreuung mit einem spezialisierten chirurgischen Team vorhalten, bis 36 SSW abgewartet werden kann, da selbst Frauen, die sich akut mit Wehen oder vaginaler Blutung vorstellen, auf hohem Niveau versorgt werden können (Morlando et al. 2021).

Präoperativ sind folgende Punkte zu beachten (Silver 2020; Collins et al. 2019):

Der operative Zugang erfolgt per Unterbauchquerlaparotomie (Pfannenstiel-Schnitt). Möglich ist auch der Zugang per Längslaparotomie (Franz et al. 2019), dies ist jedoch bei ausreichend großer Schnittführung zumeist nicht erforderlich. Zuvor kann unmittelbar präoperativ eine Amniondrainage erwogen werden, welche die Exteriorisation des graviden Uterus nach Querlaparotomie vereinfacht (Braun et al. 2019). Hierdurch kann die Plazentaimplantationsstelle leichter identifiziert werden. Durch das Hervorluxieren des Uterus vor die Bauchdecke besteht ausreichend Platz, um fundale, hohe anteriore oder sogar posteriore Uteruswandinzisionen außerhalb der Plazentahaftstelle durchzuführen und den Fetus sicher zu entwickeln. Durch das Vermeiden eines transplazentaren Zugangs wird das Risiko einer Plazentaablösung und eines anschließenden unkontrollierten Blutverlusts minimiert. Vor dem Uterusschnitt wird zunächst das Becken auf Anzeichen von perkreten Arealen und die Lage kollateraler Blutversorgung untersucht (Silver 2020) (Abb. 2) .

Um den hohen Blutverlust im Rahmen einer peripartalen Hysterektomie zu vermeiden, kann die Plazenta auch primär in situ belassen werden und nach einigen Tagen bis Wochen eine sekundäre Hysterektomie durchgeführt werden. Aufgrund der nachlassenden uterinen Perfusion sowie der plazentaren Involution kann das perioperative Blutungsrisiko so möglicherweise verringert werden. Der übliche Zeitraum beträgt hierbei 3 Tage bis 12 Wochen (Henrich et al. 2002; Al-Khan et al. 2014; Arendas et al. 2012; Rupley et al. 2016). Es gibt aber auch Berichte von erhöhtem Blutverlust, vor allem wenn im Falle verstärkter uteriner Blutungen eine notfallmäßige sekundäre Hysterektomie durchgeführt werden muss (Schwickert et al. 2021). Beim Entschluss zum abwartenden Vorgehen muss die Patientin darüber aufgeklärt werden, dass in der Zwischenzeit ein erhöhtes Risiko für verstärkte Blutungen, Sepsis und Koagulopathien besteht (s. Abschn. 5.4 Abwartendes Vorgehen). Aufgrund der heterogenen Datenlage gibt es zu diesem Vorgehen keine klare Empfehlung seitens der Fachgesellschaften. Vor allem In Fällen von PAS mit ausgedehnter Beckeninvasion (FIGO Grad 3c) kann eine verzögerte Hysterektomie in Betracht gezogen werden (Allen et al. 2018). In weniger komplizierten Situationen erscheint die primär chirurgische oder die primär konservative Therapie ohne geplante 2. Operation für die Patientin vorteilhafter (American College of Obstetricians and Gynecologists 2017).

Die partielle myometriale Resektion beschreibt die Exzision der durch die Plazenta invadierten Uteruswand gefolgt von einer Rekonstruktion des Uterus. Die Operationstechnik besteht aus folgenden operativen Schritten (modifiziert nach Palacios-Jaraquemada 2012):

Die partielle myometriale Resektion kann eine definitive Operationstechnik für Frauen darstellen, die den Uteruserhalt wünschen (Abb. 5). Es gibt sogar Hinweise darauf, dass der Blutverlust bei einer partiellen myometrialen Resektion im Vergleich zur peripartalen Hysterektomie geringer sein kann (Kilicci et al. 2018; Schwickert et al. 2021). Die Erfolgsraten im Sinne des Vermeidens einer Hysterektomie werden in der Literatur mit 67–100 % angegeben (Palacios Jaraquemada et al. 2004; Chandraharan et al. 2012; Karaman et al. 2017; Barinov et al. 2019; Polat et al. 2017). Wichtig ist die Auswahl der geeigneten Patientinnen für dieses Vorgehen, da der Versuch einer lokalen Resektion in Fällen mit einer Invasion von Zervix und/oder Parametrien nicht gelingen kann. Daher sollte eine fokale Resektion nur dann in Betracht gezogen werden, wenn keine Invasion in Parametrien und/oder Zervix vorliegt. Im Falle einer fokalen Erkrankung mit einem adhärenten bzw. invasiven Bereich, der <50 % der Vorderwand des Uterus ausmacht, sollte eine partielle myometriale Resektion erwogen werden (Collins et al. 2019).

Zur Verminderung der uterinen Durchblutung stehen 3 Methoden des Gefäßverschlusses zur Verfügung. Zunächst die chirurgische Ligatur, welche intraoperativ durch den Operateur erfolgen kann. Daneben besteht die Möglichkeit zur Einlage intraarterieller Ballonkatheter oder zur Embolisation durch eine entsprechend erfahrene interventionelle Radiologie. Radiologische Maßnahmen können prophylaktisch, d. h. präoperativ, oder therapeutisch bei postoperativ anhaltender vaginaler Blutung angewandt werden.

Die chirurgische Ligatur der Aa. uterinae ist ein Verfahren, dass auch allgemein in der Therapie der postpartalen Hämorrhagie angewendet wird und daher jedem Operationsteam geläufig sein sollte. Noch effektiver kann die Ligatur der A. iliaca interna sein. Diese ist jedoch technisch anspruchsvoller und sollte daher nur von einem erfahrenen Beckenchirurgen durchgeführt werden (Schlembach et al. 2018). Im Vergleich zur intraarteriellen Balloneinlage oder arteriellen Embolisation hat die chirurgische Ligatur der A. iliaca interna den zusätzlichen Vorteil, dass sie in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen zur Verfügung steht, wo der Zugang zur interventionellen Radiologie begrenzt sein kann. Derzeit existieren nur wenige Studien, die die Sicherheit und Effektivität der Ligatur der A. iliaca interna speziell im Zusammenhang mit PAS untersucht haben. In einer Studie von Tan et al. erhielten 12 von 27 Patienten eine bilaterale Ligatur der A. iliaca interna vor einer Hysterektomie bei PAS, allerdings zeigte sich kein Unterschied im Transfusionsbedarf im Vergleich zu Frauen, die sich keiner Ligatur unterzogen hatten (Tan et al. 2013). In einer anderen Studie mit 23 Patientinnen, von denen sich 15 einer Ligatur der A. iliaca interna unterzogen, konnten keine Unterschiede im mittleren Blutverlust bzw. im Blutverlust von mehr als 5000 ml mit und ohne Ligatur nachgewiesen werden (Iwata et al. 2010).

Zur Rolle der prophylaktischen Platzierung von Ballonverschlusskathetern zur Reduktion des perioperativen Blutverlustes bei PAS existieren viele zumeist retrospektive Studien. Diese haben sehr unterschiedliche Ergebnisse erbracht (Allen et al. 2018). Die Applikation erfolgte zumeist in die Aorta, die Aa. iliacae communes, die Aa. iliacae internae oder die Aa. uterinae. Viele Autoren befürworten die präoperative Anwendung mit Verweis auf eine mögliche Verringerung des Blutverlustes und des Transfusionsbedarfs sowie auf eine verbesserte Visualisierung des Operationsfeldes (Allen et al. 2018). Einige Studien zeigen jedoch keine Vorteile und kritisieren die Anwendung mit dem Argument, dass die Blutversorgung des Beckens durch während der Schwangerschaft entstehende Kollateralen aufrechterhalten wird. Sie argumentieren, dass Okklusionsballons katastrophale Blutungen nicht nur nicht verhindern, sondern die Blutungen aus Kollateralkreisläufen sogar verstärken können. Es wird postuliert, dass das Aufblasen dieser Ballons in einer relativ trockenen Umgebung Blutungen aus solchen Kollateralen verschlimmern kann (Salim et al. 2015; Shrivastava et al. 2007; Levine et al. 1999; Clausen et al. 2013). Darüber hinaus haben Berichte über Gefäßrupturen und katheterbedingte thromboembolische Komplikationen das Nutzen-Risiko-Verhältnis dieser Ballons in Frage gestellt (Allen et al. 2018). Die Datenlage zur arteriellen Embolisation ist ebenfalls heterogen. Für die präoperative Embolisation der Aa. uterinae vor einer Hysterektomie konnte gezeigt werden, dass diese den intraoperativen Blutverlust vermindern kann (Angstmann et al. 2010). Eine prophylaktische postoperative Embolisation konnte das Risiko für das Auftreten von Nachblutungen nach Sectio mit Uteruserhalt vermindern (Bouvier et al. 2012). Eine systematische Übersichtsarbeit berichtete über Erfolgsraten von 89,8 % (159/177) für die arterielle Embolisation, wobei eine sekundäre Hysterektomie in 11,3 % (20/177) notwendig wurde. Eine anschließende Menstruation trat in 87,1 % (74/85) auf (Mei et al. 2015). Möglicherweise kann die Embolisation bei Belassen der Plazenta auch die plazentare Resorption beschleunigen (Soyer et al. 2013).

Insgesamt lässt sich festhalten, dass die aktuelle Studienlage zu den genannten 3 Verfahren des Gefäßverschlusses bei Vorliegen von PAS derzeit zu heterogen ist, um genaue Handlungsempfehlungen zu geben. Vor allem liegen keine randomisierten klinischen Studien vor, welche die verschiedenen Techniken vergleichen (Sentilhes et al. 2018). Eine routinemäßige Anwendung dieser Techniken wird daher in den Leitlinien nicht empfohlen und sollte derzeit nur im Rahmen von Studien erfolgen (Allen et al. 2018; Sentilhes et al. 2018; Collins et al. 2019).

Bei kleineren PAS-Arealen kann nach Entfernen der Plazenta zur Blutstillung auch eine intrauterine Tamponade durchgeführt werden. Die Anwendung von intrauterinen Ballonsystemen zur Blutstillung ist bereits in der Behandlung postpartaler Hämorrhagien etabliert (Schlembach et al. 2018). Zur Effektivität bei Vorliegen eines PAS besteht bisher wenig Evidenz. Eine retrospektive Studie verglich die Erstlinienhysterektomie (17 Frauen) mit der primären Einlage einer Ballontamponade (19 Frauen) (Pala et al. 2018). Frauen, bei denen eine über 50 %ige Invasion der axialen Ebene des Uterus festgestellt wurde, erhielten eine sofortige Hysterektomie. Die restlichen Frauen erhielten eine Ballontamponade nach Exstirpation der Plazenta, mit oder ohne zusätzliche quadratische Kompressionsnähte am Plazentabett. Blutverlust und Transfusionsmengen waren in der Tamponadengruppe signifikant geringer (p <0,05). Aufgrund der verwendeten Auswahlkriterien ist die Vergleichbarkeit der 2 Gruppen jedoch fraglich und außerdem wurde nicht differenziert, ob der Ballon zur Vorbeugung oder zur Behandlung der Blutung eingesetzt wurde. Drei retrospektive Studien und eine Metaanalyse, die sich mit der Behandlung der postpartalen Hämorrhagie befassen, berichten, dass das Vorliegen von PAS mit einer höheren Versagensrate der Ballontamponade verbunden ist (Maher und Abdelaziz 2017; Mathur et al. 2018; Cho et al. 2015b; Suarez et al. 2020).

Auch mit dem Hämostyptikum Chitosan überzogene Tamponaden haben sich – im Off-Label-Use – in der Therapie postpartaler Blutungen bewährt (Celox™-Tamponade, Medtrade Products, Crewe, UK). Ihre Anwendung wurde sowohl primär (Schmid et al. 2013; Dueckelmann et al. 2019) als auch in Kombination mit einer Ballontamponade als sog. uterine „Sandwichmethode“ beschrieben (Seidel et al. 2018). Zur Effektivität bei PAS sind bisher jedoch noch keine Daten bekannt. Da sich chitosanüberzogene Tamponaden aber vor allem zur Stillung von Blutungen aus dem Plazentabett eignen, kann die supportive Anwendung aus Sicht der Autoren empfohlen werden.

Vor allem aufgrund der weltweit zunehmenden Kaiserschnittraten steigt die Inzidenz des Placenta Accreta Spectrums immer weiter an (Jauniaux et al. 2018a). Während Irving und Hertig sie bei der Erstbeschreibung 1937 noch auf 1 zu 30.000 Geburten schätzten, zeigen aktuelle Studien eine Inzidenz von 1,9–2,4 auf 1000 Geburten (Irving und Hertig 1937; Wu et al. 2005; Higgins et al. 2013). Vor allem im Hochrisikokollektiv der voroperierten Schwangeren ergeben sich Inzidenzen von 6,7 % nach 5 vorangegangenen Kaiserschnitten bzw. bis zu 67 % bei gleichzeitigem Vorliegen einer Placenta praevia (Silver et al. 2006). Die Relevanz dieses Krankheitsbildes nimmt somit zu und unsere Bemühungen sollten darauf gerichtet sein, betroffene Schwangere auf möglichst hohem Standard zu behandeln. Aufgrund der chirurgischen Komplexität sollte die Versorgung bei präpartalem Verdacht des Vorliegens von FIGO Grad 3a oder höher (Placenta percreta) in einem spezialisierten Zentrum erfolgen. Im Rahmen der interdisziplinären Zusammenarbeit sollten vor allem eine standardisierte radiologische Beurteilung von präpartalen MRT-Sequenzen sowie eine standardisierte pathologische Aufarbeitung der entnommenen Präparate erfolgen. Dies ist wichtig, um die Rate an fälschlicherweise als PAS eingeschätzten Uteruswanddehiszenzen möglichst gering zu halten und vergleichende wissenschaftliche Auswertungen zu ermöglichen. Es gibt zahlreiche Belege dafür, dass Frauen, die eine erfolgreiche konservative Behandlung bei PAS erhielten, in Zukunft erneut Kinder gebären können. Im Falle einer erfolgreichen konservativen Behandlung kann in der Folge von Schwangerschaftsraten zwischen 86 % und 89 % ausgegangen werden (Sentilhes et al. 2010b; Provansal et al. 2010). Frauen, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten, sollten daher informiert werden, dass dies oft möglich ist. Sie sollten dann von einem Team mit entsprechenden Ressourcen und Erfahrung in der konservativen Behandlung gemäß den lokalen Protokollen behandelt werden (Collins et al. 2019). Diese Frauen müssen jedoch auch darüber aufgeklärt werden, dass das Risiko eines erneuten Auftretens von PAS in einer nachfolgenden Schwangerschaft zwischen 22 % und 29 % liegt (Sentilhes et al. 2010b; Provansal et al. 2010).

Aufgrund der Aktualität des Themas und der Vielzahl an unbekannten Aspekten sind weitere Studien notwendig, um die Versorgung von Schwangeren mit PAS zu verbessern. Aktuelle Forschungsaktivitäten beschäftigen sich mit der Pathogenese von PAS sowie der Erprobung von Präventionsansätzen. Dabei geht es unter anderem um die Wahl der gewebeschonendsten Nahttechnik zum Uterusverschluss beim Kaiserschnitt (Sumigama et al. 2014). Das Optimieren der uterinen Wundheilung kann einer defizitären Dezidualisierung von Uterusnarben – der Ursache für PAS – vorbeugen. Zudem erfolgt derzeit die Evaluation von Serumbiomarkern als supportive Methoden zur präpartalen Ultraschalldiagnostik (Schwickert et al. 2021). Um die Versorgungsqualität in Zukunft weiter zu steigern, werden außerdem randomisierte kontrollierte Studien benötigt, um zu evaluieren, welche Patientinnen am besten von welchen operativen und supportiven Maßnahmen profitieren. Vor dem Hintergrund der Fülle an Optionen sollte es unser Ziel sein, in Zukunft jeder Frau die für sie passende Therapie anzubieten.