Arteriosklerotische Stenosen der extrakraniellen A. carotis: Operative Therapie

Bei der Karotisendarterektomie wird eine Längsinzision im Karotisbulbus gesetzt und über den ACI-Abgang in einen freien Gefäßabschnitt verlängert. Der Schnitt wird auch in die ACC verlängert, um im Karotisgabelbereich ebenfalls eine Endarterektomie vornehmen zu können. Mittels Dissektor wird Adventitia-nah das sklerotische Material herausgeschält (Abb. 1). Im Falle einer kranialen Stufenbildung muss diese mittels Naht fixiert werden. Nach Desobliteration wird das Gefäß entweder direkt oder mit Patch (Vene oder Kunststoff) wieder verschlossen. Bei der direkten Naht ist sehr darauf zu achten, dass nicht zu viel Wand gestochen und dadurch neuerlich eine Stenose erzeugt wird, beziehungsweise das Risiko für eine rasche Rezidivstenose erhöht wird. Die Patchnaht muss besonders im kranialen Winkel breit ausgestochen werden, wiederum um einer Einengung und Restenosen im Verlauf vorzubeugen.

Zum Vergleich Direktnaht versus Patchplastik (Vene oder Kunststoff) konnte in einer systematischen Aufarbeitung aller relevanten Publikationen gezeigt werden, dass der Verschluss der Endarterektomiestelle mittels Patch bezüglich perioperativer Schlaganfälle, perioperativer Todesfälle und Karotisverschlüssen mit signifikant besseren Ergebnissen verbunden ist (Bond et al. 2004a) (Tab. 1). Auch im Langzeitverlauf ist die Patchplastik bezüglich Restenosen mit deutlich besseren Ergebnissen assoziiert. Eine rezente Single-Center-Studie aus Belgien berichtet hingegen von vergleichbaren Ergebnisse für den Direktverschluss im Vergleich zur Patchplastik nach adäquater Patientenselektion (Mindestdurchmesser der A. carotis 5 mm, hohe Bifurkation und kontralateraler Verschluss der A. carotis interna) (Maertens et al. 2016).

Zur Wahl des Patchmaterials gibt es in der Literatur keine klaren Empfehlungen. Beim Vergleich Venenpatch gegen Kunststoffpatch (Dacron oder PTFE) wurden in mehreren Studien vergleichbare perioperative Schlaganfallraten gefunden. Nach Venenpatchimplantation sind jedoch signifikant mehr Pseudoaneurysmen zu beobachten (3,6 %) als bei Prothesenpatches (0,3 %). Anteile der proximalen, Crossen-nahen Vena saphena magna (VSM) liefern dabei bessere Ergebnisse als Venenstücke der VSM vom Knöchel (Liapis et al. 2009). Der Vergleich des Kunststoffmaterials (Dacron versus PTFE) brachte für das neurologische Outcome keinen klaren Favoriten, es scheint allerdings so zu sein, dass Dacron-Patches mit einer höheren Rate an Rezidivstenosen assoziiert sind (Kakisis et al. 2012; Bond et al. 2004b). Patchinfektionen werden insgesamt sehr selten beobachtet (0,2–0,5 %).

Bei der Eversionsendarterektomie (EEA) wird die ACI am Abgang tangential abgetrennt. Wiederum erfolgt eine Adventitia-nahe Endarterektomie. In diesem Fall wird nach der Mobilisierung mittels Dissektor die Plaque durch Umstülpen der Wand nach Möglichkeit im Ganzen aus dem Gefäß herausgezogen. Besonderes Augenmerk ist dabei auf das kraniale Ende der Plaquebildung zu legen. Unter Sicht sollten noch belassene Plaquereste vorsichtig entfernt werden. Im Fall einer Stufenbildung muss diese entweder noch im umgestülpten Zustand oder dann nach Zurückstülpen des Gefäßes mit Nähten transmural fixiert werden. Plaqueanteile im ACC-Bulbus sollten ebenfalls entfernt werden, um die Reinsertion der ACI zu erleichtern. Auch der Abgangsbereich der A. carotis externa sollte im Sinne einer Eversionsendarterektomie behandelt werden. Nach dem Zurückstülpen wird die ACI an der Medialseite längsinzidiert. Auch im distalen ACC-Bereich wird eine Längsinzision gesetzt, um so die Anastomosenregion zu verbreitern und eine bessere Reanastomosierung der ACI in den Bulbusbereich zu ermöglichen. Dieses Verfahren erlaubt Kürzungen und Straffungen bei elongierten Verläufen der A. carotis interna (Abb. 2). Bei dieser Operationsmethode kann auf das Einbringen von Fremdmaterial im Sinn einer Patchplastik verzichtet werden. Einige Operateure finden das Verfahren technisch anspruchsvoller, da erst nach erfolgter Eversion ein Shunt eingebracht werden kann. Zusätzlich ist die kraniale Stufe oft nicht gut einsehbar, was eine intraoperative Angiographie zur Qualitätskontrolle unbedingt erforderlich macht. Bei lokalen Dissektionen, residualen Stufen oder Restplaques im kranialen Gefäßverlauf muss die Eversion unter Umständen in eine Endarterektomie mit Patchplastik umgewandelt werden.

Vergleicht man die operativen Techniken Eversion und Längsinzision, so zeigen sich vergleichbare peri- und postoperative Schlaganfallraten. Ein geringer Vorteil zugunsten der Eversion wird bei Reststenosen und Karotisverschlüssen in einer systematischen Metaanalyse gesehen (Cao et al. 2001, 2002).

Vor Abschluss der Rekonstruktion müssen alle Gefäßabschnitte entlüftet werden, um eine zerebrale Luftembolie zu verhindern. Dazu wird die Klemme der ACI entfernt, die ACE und ihre Äste werden ebenfalls freigegeben. Unter dem zerebralen Rückstrom werden die letzten Stiche der Rekonstruktion gesetzt. Die Freigabe des Blutstroms erfolgt zunächst in die ACE (die ACI wird dazu nochmals kurz mit einem Kugeltupfer abgedrückt), um mögliche Mikroembolisationen aus der ACC in die ACE umzuleiten. Dann wird auch der Blutstrom in die ACI freigegeben.

Primär wird ein totaler Ersatz eines Anteils der A. carotis interna sehr selten angestrebt. Bei Aneurysmabildung, lokalen Infektionen und Rezidivstenosen kann das Interponat allerdings die einzige Rekonstruktionsmöglichkeit darstellen. Auch bei radiogenen Stenosen oder bei technischen Schwierigkeiten einer herkömmlichen Endarterektomie (z. B. Rissbildungen im Hinterwandbereich nach Desobliteration) kann dieses Verfahren erforderlich sein. Als Ersatzmaterial ist die Vena saphena magna aus der Leiste zu favorisieren, alternativ kommen auch Prothesen (Dacron, PTFE) zum Einsatz.

Zur Überbrückung der Klemmphase stehen im Gefäß liegende oder außerhalb bogenförmig verlegte Shunts zur Verfügung. In das Lumen können einfache PVC-Röhrchen mit unterschiedlichen Durchmessern eingelegt werden. Außen liegende Shunts ermöglichen die Kontrolle des Shuntflusses. Der Shunt wird zunächst vorsichtig bei eröffnetem Rückfluss in die A. carotis interna oberhalb der Stenose eingebracht. Danach wird der Shunt in die A. carotis communis eingeführt. Die Fixation erfolgt mittels Tourniquet oder durch spezielle Shuntklemmen.

Das Einbringen eines Shunts birgt immer das Risiko einer Dissektion oder Embolisation. Aus diesem Grund wurde und wird der Shunt kontrovers gesehen. Mit der weiten Verbreitung der lokoregionalen Anästhesie und der dadurch möglichen direkten Überwachbarkeit des Patienten wird mittlerweile meist nur mehr im Bedarfsfall (bei neurologischer Symptomatik des Patienten in der Klemmphase) selektiv „geshuntet“. Bei geringer Evidenz wurden in einem Cochrane-Review keine Unterschiede im Endpunkt perioperativer Schlaganfall oder Tod bei routinemäßigem Shunting gesehen (Chongruksut et al. 2014).

Die intraoperative Qualitätskontrolle ermöglicht den unmittelbaren Nachweis einer technisch einwandfreien Rekonstruktion. Durch eine intraoperative Bildgebung können eine Residualstenose, eine Dissektion, Thrombusbildung oder Abstromprobleme nach kranial erkannt und unmittelbar behoben werden. Wie schon erwähnt, ist die Qualitätskontrolle für die Eversionsendarterektomie zwingend erforderlich, wird aber auch nach Karotisendarterektomie und Patchplastik empfohlen. Insgesamt sollen durch die intraoperative Bildgebung postoperative Komplikationen wie Schlaganfälle und Rest- oder Rezidivstenosen vermieden werden.

Es stehen zwei bildgebende Verfahren für die Kontrolle im OP zur Verfügung:

Bei der intraoperativen Angiographie wird nach Abschluss der Rekonstruktion die A. carotis communis mit einer Kanüle punktiert. Nach manueller Injektion werden die Karotisbifurkation und die ACI bis in den intrakraniellen Bereich dargestellt. Je nach anatomischen Gegebenheiten müssen oft mehrere Projektionen (anterior und seitlich) durchgeführt werden, um den Abstrom und den intrakraniellen Bereich der A. carotis interna (A. cerebri media und anterior) sicher beurteilen zu können. Residualstenosen, Gefäßläsionen nach Klemmung, Dissektionen und das Vorhandensein eines Thrombus im Karotisstromgebiet müssen durch eine umgehende Revision behoben werden.

Die intraoperative Duplex-Sonographie wird mit sterilem Schallkopf direkt im OP-Gebiet durchgeführt. Wiederum können Dissektionen, Thrombusbildungen und Reststenosen mit hoher Sensitivität detektiert und dann behoben werden. Ergänzend zur reinen Bildgebung kann eine Flussmessung vorgenommen werden. Nach erfolgreicher Rekonstruktion sollten etwa 70 % des gesamten Karotisflusses in der ACI nachweisbar sein. Flussgeschwindigkeiten von <100 ml/min in der ACI sind pathologisch und weisen auf ein technisches Problem hin.

In den vergangenen Jahren fand die lokoregionale Anästhesie Einzug in die Karotischirurgie. Die Operation am wachen Patienten erlaubt eine umfassende Beurteilung des neurologischen Status. Auf neu aufgetretene neurologische Symptome oder eine Verschlechterung einer vorbestehenden neurologischen Symptomatik kann unverzüglich mittels Shunteinlage reagiert werden. So kann die Lokoregionalanästhesie wohl als bestes intraoperatives „Neuromonitoring“ angesehen werden.

Beim Patienten in Allgemeinanästhesie werden unterschiedliche Techniken des Neuromonitorings eingesetzt, um eine zerebrale Ischämiesituation in der Klemmphase bei insuffizientem Crossflow rasch zu erkennen. In diesem Fall kann wiederum mittels Shunteinlage die Perfusion verbessert und ein permanentes neurologisches Defizit ggf. verhindert werden. Für das Neuromonitoring stehen unterschiedliche Methoden mit variabler Aussagekraft zur Verfügung.

Ein vor allem in Nord-Amerika weit verbreitetes Verfahren ist das 16-Kanal-EEG. Bei hoher Spezifität (90–92 %) und gleichzeitig akzeptabler Sensitivität (50–80 %) ist die Methode doch aufwändig und durch volatile Anästhetika beeinflussbar. Die Interpretation erfolgt während der Operation idealerweise durch einen erfahrenen Neurologen. Die Indikation zur Shunteinlage wird bei einem Amplitudenabfall, einer Zunahme der hochfrequenten anterioren Wellen um >50 % und bei einer Verdopplung der generalisierten niedrig-frequenten Wellen gestellt. Die selektive Shunteinlage nach entsprechenden EEG-Veränderungen führt zu guten neurologischen Ergebnissen (Tan et al. 2009).

Somato-sensorisch-evozierte Potenziale (SSEP) werden über dem Hirnstamm, alternativ auch kortikal abgeleitet. Nach Stimulation eines peripheren Nerven (z. B. Nervus medianus) dient die Latenzzeit als Parameter der zerebralen Funktionalität. Bei sehr hoher Sensitivität und Spezifität (100 % und 94–99 %) hat dieses Verfahren nicht zuletzt wegen der leichten Anwendbarkeit weite Verbreitung gefunden. In einer rezenten Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass Patienten mit perioperativen neurologischen Symptomen 14-mal häufiger Veränderungen in den SSEPs aufwiesen als Patienten ohne postoperative neurologische Auffälligkeiten (Nwachuku et al. 2015).

Ein in geübten Händen vielseitig einsetzbares Verfahren ist die transkranielle Doppler-Sonographie (TCD). Mittels 2-MHz-Sonde wird die Blutflussgeschwindigkeit in der A. cerebri media gemessen. Stellen etwa 60 cm/sec den durchschnittlichen Wert dar, so gibt es keinen kritischen Perfusionswert, der eine Shunteinlage indizieren würde. Eine Abflachung der Kurve und die dabei aufgehobene Pulsatilität sprechen aber klar für die Shuntinsertion. Zusätzlich können auch zerebrale Embolien in der Klemmphase detektiert werden. Postoperativ dient das Verfahren zur Beurteilung der zerebralen Hyperperfusion. Nachdem die Untersuchung durch ein Knochenfenster im Mastoid erfolgen muss, ist sie nicht bei allen Patienten anwendbar (Eckstein et al. 2012).

Bei der Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) werden transkutan zerebrale Sauerstoffwerte ermittelt. Aufgrund fehlender Schwellenwerte kann das Verfahren allein für eine selektive Shunteinlage nicht herangezogen werden. Vielmehr muss der Messverlauf in der Klemmphase beurteilt und bei einem relativ gesehen großen Abfall eine Shunteinlage in Erwägung gezogen werden (Pennekamp et al. 2009).

Im Vergleich konnten sowohl für die TCD als auch für das NIRS akzeptable Prädiktionswerte im Vergleich zur Referenzmethode des EEG in der Ischämiebeurteilung gefunden werden (Pennekamp et al. 2013).

Aufgrund der neuen Verfahren ist die Karotisstumpfdruckmessung nach Abklemmen der A. carotis communis weitestgehend verlassen worden.

Regelhaft kommt Aspirin in der Therapie der Thrombozytenaggregationshemmung bei Patienten mit zerebrovaskulärer Insuffizienz zum Einsatz. Baigent und Kollegen erstellten (2009) in einer Metaanalyse eine Aufstellung aller Studien zum Thema ASS in der Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Dabei zeigte sich, dass ASS in der Sekundärprophylaxe kardiale Ereignisse signifikant vermindern kann (RR 0,8, 95 % CI 0,73–0,88, p<0,00001), inklusive nicht fatalem Myokardinfarkt (RR 0,69, 95 % CI 0,60–0,80) sowie KHK-assoziierter Mortalität (RR 0,87, 95 % CI 0,78–0,98). Bezüglich Schlaganfall fanden die Autoren eine signifikante Abnahme der Endpunkte Schlaganfall (RR 0,81, 95 % CI 0,71–0,92) sowie ischämischer Schlaganfall (RR 0,78, 95 % CI 0,61–0,99), ohne Zunahme hämorrhagischer Schlaganfälle (RR 1,67, 95 % CI 0,97–2,90) (Baigent et al. 2009). In der ACE-Studie wurde der Frage nach der optimalen Dosierung zur Schlaganfallprophylaxe ohne erhöhte Blutungskomplikationen nachgegangen. Dabei wies in der perioperativen Phase (bis 3 Monate nach erfolgter OP) eine niedrige Aspirin-Dosis (81–325 mg) bessere Ergebnisse auf als höhere Dosen (650–1300 mg). Unmittelbar postoperativ erreichten 5,4 % aus der niedrig dosierten Aspirin-Gruppe und 7 % aus der höher dosierten Patientengruppe den kombinierten Endpunkt aus „Schlaganfall, Myokardinfarkt und Tod“ (p=0,07). Nach 3 Monaten war das Verhältnis 6,2 % vs 8,4 % (p=0,03) wieder zugunsten der niedrig dosierten Patientengruppe (Taylor et al. 1999). In der CAPRIE-Studie zeigte sich beim Vergleich von Aspirin 325 mg vs. Clopidogrel 75 mg 1-mal täglich in der Subgruppe der Schlaganfallpatienten kein Unterschied bezüglich der Endpunkte „nicht fataler und fataler Schlaganfall, nicht fataler und fataler Myokardinfarkt und vaskuläre Mortalität“ (p=0,26). Für „high-risk-Patienten“ mit Mehrgefäßerkrankung konnte allerdings bei gleicher Sicherheit eine relevante Risikoreduktion durch die Verabreichung von Clopidogrel 75 mg anstelle von Aspirin 325 mg erzielt werden (relative Risikoreduktion 8,7 %, p=0,043) (Gent 1999).

Die aggregationshemmende Therapie gerade bei symptomatischen Patienten wird nach wie vor diskutiert, gibt es doch kontroverse Berichte in der Literatur bezüglich der Kombinationstherapie aus ASS und Clopidogrel in der Schlaganfallprophylaxe. Die MATCH-Studie untersuchte dazu 7599 Hochrisikopatienten nach stattgehabter TIA oder stattgehabtem Schlaganfall und mindestens einem zusätzlichem kardiovaskulären Risikofaktor. Dieses Patientenkollektiv hatte Clopidogrel 75 mg als Ausgangsmedikation. Im Rahmen der Studie wurden entweder ASS 75 mg oder ein Placebo-Präparat zusätzlich verabreicht. Die absolute Risikoreduktion belief sich durch die Kombinationstherapie auf 1 %, es wurden allerdings eine relevante Anzahl an lebensbedrohlichen Blutungskomplikationen beobachtet (absolute Risikozunahme 1,4 %) (Diener et al. 2004). Auch in einer Subgruppenanalyse der CHARISMA-Studie aus dem Jahr 2011 konnte kein signifikanter Vorteil für die Kombinationstherapie aus ASS und Clopidogrel bei rezent symptomatischen Patienten in Bezug auf die Schlaganfallprophylaxe erzielt werden (p=0,11) (Hankey et al. 2011). In einer sehr rezenten Aufarbeitung der amerikanischen Vascular Quality Initiative wurden über 28.600 Patienten mit unterschiedlichen Aggregationsmedikationen bezüglich des perioperativen Outcomes untersucht. 75 % der Patienten waren lediglich unter der Therapie mit ASS operiert worden, die restlichen 25 % standen zum Zeitpunkt der Operation unter Doppelaggregation (meist aufgrund kardialer Indikationen). Es zeigte sich, dass die Doppelaggregation mit einer 40 % geringeren neurologischen Komplikationsrate (TIA und Schlaganfall) im perioperativen Zeitraum einherging (OR 0,61, 95 % CI 0,43–0,87, p=0,007). Gleichzeitig wurden jene Patienten mit ASS und Clopidogrel signifikant häufiger aufgrund einer Nachblutung reoperiert (OR 1,71, 95 % CI 1,20–2,42, p=0,003) (Jones et al. 2016). Die Autoren schlussfolgern, dass eine bereits vorbestehende Doppelaggregation im operativen Rahmen nicht unterbrochen werde sollte, und lassen die Frage offen, ob nicht sogar eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung vor anstehender Karotisoperation eingeleitet werden sollte.

Nach wie vor findet intraoperativ das unfraktionierte Heparin (UFH) als Bolusgabe (entweder gewichtsadaptiert oder 3000–5000 IU) weitläufig Verwendung. Die erste für diesen Zweck eingesetzte Substanz ist bis heute auch die einzig zugelassene Substanz zur plasmatischen Gerinnungskontrolle in der Gefäßchirurgie. Auch wenn es nach mehrfacher Verabreichung von Heparin nicht ganz selten zur Ausbildung einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT II) kommen kann, überwiegen aufgrund der guten Steuerbarkeit, geringen Halbwertszeit und Antagonisierbarkeit des Medikaments nach wie vor die Vorteile.

Mitte der 90er-Jahre wurde die amerikanische Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) als erste kontrolliert randomisierte Studie zur Untersuchung der Schlaganfallprophylaxe-Wirkung der Karotisendarterektomie bei Patienten mit asymptomatischer Stenose der A. carotis interna publiziert. Über 1600 Patienten mit 60- bis 99 %iger Karotisstenose wurden dazu entweder für eine rein medikamentöse Behandlung mit Aspirin 325 mg oder für eine zusätzliche Operation randomisiert. Im 5-Jahres-Follow-up zeigte sich ein klarer Behandlungsvorteil für die operativ behandelte Patientengruppe. Die ipsilaterale Schlaganfallrate betrug in der OP-Gruppe 5,1 % im Vergleich zu 11 % in der rein konservativ behandelten Patientengruppe (absolute Risikoreduktion (ARR) 5,9 %, relative Risikoreduktion (RRR) 53 %) (Young et al. 1996). Nahezu identische Ergebnisse fanden sich etwa 10 Jahre später in dem Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST). In dieser europäischen Studie wurden über 3000 Patienten in einen konservativen und operativen Behandlungsarm randomisiert. Wiederum hatten die operativ behandelten Patienten einen klaren Benefit bezüglich des Endpunktes „jedweder Schlaganfall oder Tod“ nach 5 Jahren (6,4 % vs 11,8 % für die rein konservativ behandelten Patienten, ARR 5,4 %, RRR 45,8 %) (Halliday et al. 2004). Die 5-Jahres-Ergebnisse wurden im 10-Jahres-Follow-up bestätigt. Hier bestand noch immer ein signifikanter Vorteil für die operativ behandelten Patienten (Halliday et al. 2010). Wichtig scheint der Hinweis, dass sich die Überlebenskurven der konservativ und operativ behandelten Patienten in der ACST-Studie etwa nach 2 Jahren treffen. Dies kann so interpretiert werden, dass Patienten, die einer operativen Behandlung unterzogen werden sollen, eine Lebenserwartung von zumindest 2 Jahren haben sollten. Vergleicht man die Geschlechter, so haben Frauen mit asymptomatischer Stenose nach operativer Behandlung ein deutlich schlechteres Outcome. Während bei Männern die Risikoschere von operativer vs. konservativer Therapie unmittelbar nach dem Behandlungsbeginn sehr klar auseinandergeht (ARR 8,2 %), findet sich bei Frauen eine deutlich geringere Risikoreduktion von nur knapp 4 % in den ersten 5 Jahren (Halliday et al. 2004) (Abb. 3).

Diese beiden Arbeiten geraten immer wieder in die Kritik und werden in ihrer Relevanz für den heutigen Klinikalltag hinterfragt. Unter der verbesserten konservativen Therapie (best medical treatment) scheint es zu einer deutlichen Abnahme der Spontanereignisrate im natürlichen Verlauf zu kommen. So wird mittlerweile von einer Schlaganfallrate von höchstens 1 % pro Jahr bei unkomplizierten, asymptomatischen Stenosen gesprochen (Kakkos et al. 2013). Mit dieser geringen Komplikationsrate im natürlichen Verlauf wird die bisher geforderte 3 % Komplikationsrate für die Operation bei asymptomatischen Patienten hinterfragt und muss vielleicht nach unten korrigiert werden. Es könnte sogar sein, dass mit invasiven Maßnahmen kein Behandlungsvorteil mehr zu erzielen ist. Dieser Frage gehen aktuell unterschiedliche Studien nach (z. B. CREST 2).

Derzeit besteht sehr geringe Evidenz für die Stentbehandlung von asymptomatischen ACI-Stenosen. Die Ergebnisse der asymptomatischen Patienten aus der CREST-Studie (Carotid Revascularisation Endarterectomy versus Stenting Trial, etwa 1000 Patienten) konnten keinen relevanten Behandlungsunterschied für CAS und CEA in asymptomatischen Patienten zeigen (Tab. 2) (Brott et al. 2010). In der ACST-2 Studie wird gerade der Frage nach der Vergleichbarkeit der CAS mit der CEA in der Behandlung asymptomatischer Patienten in einem Kollektiv von mehr als 3000 Patienten nachgegangen. Diese Ergebnisse sind abzuwarten, um eine Empfehlung für die Anwendung der CAS bei diesen Patienten geben zu können.

Wie in der Einleitung erwähnt, etablierte sich die Karotisendarterektomie wie wir sie heute kennen in den 50er-Jahren als Standardverfahren bei Verschlussprozessen der Karotisstrombahn. Mit steigender Verbreitung der neuen Technik und noch nicht ausgereifter präoperativer Diagnostik wurde die Operation bald sehr unkritisch bei vielen ungeeigneten Patienten (z. B. ACI-Verschluss, intrakranielle Stenose) angewendet. Parallel dazu entwickelte sich auch die medikamentöse Therapie in der Schlaganfallbehandlung weiter. In einer frühen Studie von Fields et al. konnte bereits 1977 gezeigt werden, dass die Verabreichung von ASS Placebo-kontrolliert einen positiven Einfluss auf das Outcome nach stattgehabtem Schlaganfall hat (Fields et al. 1980). Und so war es nur logisch, dass die Operation hinsichtlich Schlaganfallprophylaxewirkung überprüft werden musste. Erst in den 1990er-Jahren erschienen dazu 2 kontrolliert-randomisierte Studien. Der North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) randomisierte über 2800 Patienten in einen Behandlungsarm aus BMT plus Operation im Vergleich mit einem rein konservativen Vorgehen (BMT). Denselben Ansatz verfolgte auch der European Carotid Surgery Trial (ECST). In beiden Studien konnte abhängig vom Stenosegrad unmittelbar und bis 8 Jahre nach erfolgtem Studieneinschluss ein klarer Behandlungsvorteil zugunsten der Operation dargelegt werden (Gasecki et al. 1995; ECST 1998) (Abb. 4). In einer gemeinsamen Auswertung der Studien unter Miteinbeziehung der Veterans Affairs Study 309 an somit 5893 Patienten zeigte sich, dass das Risiko für einen ipsilateralen Schlaganfall bei mittelgradigen ACI-Stenosen (50–69 %) durch die Operation von 18,6 % (rein konservative Behandlung) auf 14,4 % im 5-Jahres-Verlauf gesenkt werden konnte.

Für hochgradige Stenosen (70–99 %) fällt die ARR mit 16 % noch deutlicher aus: 10 % für die operative Gruppe vs. 26 % Schlaganfallraten für konservativ behandelte Patienten (Rothwell et al. 2004a). Die unmittelbar perioperative Schlaganfallrate betrug in den gepoolten Daten 6,2 % für Patienten mit hochgradiger Stenose und 8,4 % für mittelgradige Stenosierungen. Daraus wird ersichtlich, dass der Benefit der Operation mit dem Stenosegrad assoziiert ist. Bei Stenosen unter 50 % konnte kein Vorteil durch die operative Behandlung mehr nachgewiesen werden und Operationen an Patienten mit Stenosen unter 30 % stellten sogar eine Gefährdung dar. Somit konnte also der dauerhafte prophylaktische Effekt der Karotisendarterektomie für Patienten mit relevanter (mittel- und hochgradiger) symptomatischer Stenose der ACI dargelegt werden (Tab. 3).

Die gemeinsame Auswertung der NASCET; ECST und VA-309 Daten ermöglichte weitere, detaillierte Subgruppenanalysen, um Faktoren für einen positiven Behandlungserfolg identifizieren zu können. In diesen post-hoc Analysen zeigte sich, dass vor allem Männer in einem Alter von >75 Jahren mit ulzerierten Plaques von der Operation in den ersten beiden Wochen nach Eintritt der neurologischen Symptome profitieren. Hier hat der Stenosegrad (50–69 % oder 70–99 %) keinen Einfluss. Ansonsten fanden sich für hochgradige Stenosen auch klare Vorteile für Patienten mit kontralateralem ACI Verschluss und unregelmäßiger Plaqueoberfläche, unabhängig von der Qualität des initialen neurologischen Ereignisses (TIA oder Schlaganfall). Die einzige Ausnahme stellen retinale Ischämien dar (Tab. 4).

Die überwiegende Zahl perioperativer Schlaganfälle (>50 %) ist auf arterielle Thrombenbildung im OP Gebiet mit zerebralen Embolien zurückzuführen. Dies wiederum basiert meist (>80 %) auf technischen Fehlern (belassene Plaquereste, Nahtfehler, Dissektionen). Die desobliterierte Wand ist thrombogen, und so können schon kleine Reste des ursprünglichen Plaquematerials zur Ausbildung relevanter Appositionsthromben mit Embolierisiko führen (Riles et al. 1994). Die schon angeführte intraoperative Qualitätskontrolle mittels Angiographie oder Sonographie ist deshalb zwingend erforderlich. Auf Restplaques und Klemmschäden in der Arterienwand mit ggf. aufgebrochenen Plaqueanteilen ist dabei speziell zu achten. Bei Verdacht auf eine nicht einwandfreie Rekonstruktion sollte diese im Zweifelsfall lieber noch mal eröffnet und korrigiert werden. Kleinere Defekte sind dabei in der Angiographie besser darstellbar als im Ultraschall.

Bessert sich die neurologische Symptomatik eines wachen Patienten nicht rasch nach Wiederherstellung der zerebralen Perfusion (über Shuntinsertion oder nach Abschluss des Revaskularisationsprozesses) oder wacht ein Patient mit neurologischem Defizit aus der Narkose auf, muss unverzüglich eine zerebrale Bildgebung durchgeführt werden, um eine intrakranielle Blutung auszuschließen. Die Fortführung der systemischen Heparinisierung nach Ausschluss einer Blutung ist empfohlen. Bei Verschluss eines zerebralen Astes der A. carotis interna kommen entweder eine intraarterielle Lyse oder mechanische Rekanalisation mittels Aspirationskatheter infrage. Entwickelt der Patient die neurologische Symptomatik erst in der postoperativen Aufwachphase, so ist die Offenheit der ACI unverzüglich zu prüfen (additive Darstellung der Karotisstrombahn im Rahmen der zerebralen Bildgebung oder mittels Sonographie). Findet sich die ACI verschlossen, so muss eine notfallmäßige Reoperation durchgeführt werden. Nach erfolgter Revision muss wiederum eine intraoperative Angiographie zur Beurteilung der zerebralen Perfusion vorgenommen werden. Sollten sich dabei frische Embolien finden, kann wieder an eine Lyse oder Aspiration gedacht werden.

Im Fall einer neurologischen Verschlechterung des Patienten in der postoperativen Phase empfiehlt es sich unbedingt, eine Statuserhebung durch einen mit Schlaganfallpatienten vertrauten Neurologen vornehmen zu lassen. Wichtig ist, das neurologische Defizit in einen Zusammenhang mit der Operation zu stellen oder dies auszuschließen. Postoperativ kann es auch durch nicht unmittelbar operationsassoziierte Umstände zu einer neurologischen Symptomatik kommen (hypertensive Episoden, Ausfälle aufgrund einer protrahierten Ischämie im Rahmen der Klemmphase).

Lediglich maximal 15 % der intraoperativen oder unmittelbar postoperativ beobachteten Schlaganfälle sind Folge einer Clamping-Ischämie. Am wachen Patienten lassen sich hämodynamische Veränderungen in der Klemmphase rasch und sicher feststellen. Das Spektrum der beobachtbaren Reaktionen ist dabei breit und reicht von beginnender Unruhe und „Herumnesteln“ über Hyperventilation bis hin zur vollständigen Halbseitenlähmung oder Bewusstlosigkeit. Schon bei ersten Anzeichen einer zerebralen Minderperfusion in der Klemmphase soll umgehend ein Shunt eingebracht werden. Besonders gefährdet für eine Clamping-Ischämie sind dabei Patienten mit einem kontralateralen ACI-Verschluss. Die Beurteilung der zerebralen Minderperfusion beim schlafenden Patienten hängt vom gewählten Neuromonitoring ab (Abschn. 4.2). Auch hier gilt, dass im Zweifel ein Shunt inseriert werden sollte. Es sei nochmal erwähnt, dass dieser so atraumatisch wie möglich zunächst in die eröffnete ACI distal der Stenose eingebracht wird. Dabei kann der Rückfluss aus dem Gehirn beurteilt werden. Nach Entlüftung des Shunts wird dieser in die ACC eingebracht und mittels Tourniquet fixiert.

Etwa weitere 20 % der Komplikationen erklären sich über intrakranielle Blutungen. Eine intrakranielle Blutung muss in der Akutsituation bei neurologischer Verschlechterung des Patienten umgehend ausgeschlossen bzw. diagnostiziert werden. Das Intervall zwischen Operation und Blutungseintritt beträgt in der Regel 4 Tage, und so ist während des gesamten stationären Aufenthaltes des Patienten darauf zu achten. Das Kardinalsymptom für die frische intrakranielle Blutung ist dabei der heftige Kopfschmerz (>30 % der Patienten). Bei jedem sechsten Patienten können Krampfanfälle beobachtete werden. Etwa die Hälfte aller Patienten mit zerebraler Blutung weisen neurologische Ausfälle auf und die Mortalität ist mit 67 % sehr hoch (Russel und Gough 2004). Einer zerebralen Blutung kann ein Hyperperfusionssyndrom vorausgehen. Dieses ist durch eine schon präoperativ bestehende Vasodilatation gekennzeichnet. Zusätzlich ist die Autoregulation des Gefäßsystems mit der Fähigkeit der protektiven Vasokonstriktion aufgehoben. Dadurch kann es nach erfolgter Revaskularisation und Perfusionszunahme zu einem unkontrollierten Druckanstieg in den zerebralen Kapillaren mit der Gefahr der Einblutung kommen. Die Patienten äußern wiederum starke, meist einseitige Kopfschmerzen, klagen über Übelkeit und Erbrechen. Auch hier kann es zu neurologischen Ausfallerscheinungen bis hin zu Krampfanfällen kommen (Moulakakis et al. 2009).

Eine eindeutige Zuordnung präoperativ bestehender Risikofaktoren für die Entwicklung einer postoperativen intrakraniellen Blutung ist schwierig. Eine mittels Ultraschall darstellbare eingeschränkte Reservekapazität mit schlechter intrakranieller Kollateralisation dürfte aber ein Risiko für den Patienten darstellen. Kommt es unmittelbar postoperativ zu einer dramatischen Zunahme der zerebralen Blutflussgeschwindigkeit, so kann das auch hinweisend für ein drohendes Blutungsgeschehen sein (Anstieg >175 % und/oder >100 %iger Anstieg des Pulsatilitätsindex). Eine vorbestehende, schlecht eingestellte Hypertonie erhöht ebenfalls das Risiko für eine postoperative Blutungskomplikation. Andere Faktoren, die im Zusammenhang mit der Ausbildung einer Blutungskomplikation gesehen werden können, sind eine intraoperative Embolie oder eine hämodynamische Ischämie, ein kontralateraler ACI-Verschluss und ein vorbestehender Hirninfarkt.

In einer rezenten Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass etwa 20 % der CEA-Patienten postoperativ ausgeprägte hypertensive Phasen haben. In diesem Zusammenhang bilden etwa 1 % der Patienten ein Hyperperfusionssyndrom aus und insgesamt 0,5 % entwickeln eine intrazerebrale Blutung. Es besteht wohl ein direkter Zusammenhang zwischen hypertensiver Entgleisung und Ausbildung einer zerebralen Blutung. So ist in der postoperativen Phase unbedingt auf die Blutdrucksituation zu achten. Gerade wenn Patienten Kopfschmerzen äußern, muss (nach Ausschluss einer zerebralen Blutung) der systolische Blutdruck zumindest in den ersten 3 postoperativen Tagen streng kontrolliert und auf niedrig normalen Werten gehalten werden. Welche Medikamentenklasse dafür am besten geeignet ist, ist nicht klar belegt. Nitrate und Kalziumantagonisten werden aufgrund der vasodilatierenden Eigenschaften eher kritisch gesehen. Parallel dazu sollten in der transkraniellen Dopplersonographie die Flussgeschwindigkeiten intrazerebral kontrolliert werden. Bei nachgewiesenem Hyperperfusionssyndrom und fehlender Stabilisierung der Kreislaufsituation mit herkömmlichen Maßnahmen, kann unter Umständen auch eine Überwachung auf einer Intensivstation erforderlich sein. Kommt es doch zur Ausbildung einer zerebralen Blutung, muss umgehend eine neurologische und neurochirurgische Inspektion des Patienten gegebenenfalls mit weiterführenden Maßnahmen (Trepanation) erfolgen.

Nachdem Patienten mit zerebrovaskulärer Insuffizienz eine hohe Arterioskleroselast mitbringen, trägt dieses Patientenkollektiv auch ein hohes Risiko für fatale perioperative Komplikationen. Im postoperativen Verlauf können die Patienten an folgenden Ursachen versterben:

Kardiale Komplikationen in Form von Myokardinfarkt, Angina pectoris, dekompensierter Herzinsuffizienz oder anderen stellen in der postoperativen Phase die am häufigsten beobachteten Komplikationen dar. Es ist nicht ganz einfach, sichere Inzidenzzahlen diesbezüglich aus der Literatur zu extrahieren, da in der Regel nur die Myokardinfarktrate explizit angegeben wird, alle übrigen Komplikationen scheinen meist in einem kombinierten Endpunkt aus „vaskuläre Komplikationen“ oder „vaskuläre Mortalität“ auf. Einzig die NASCET-Studie liefert eine detaillierte Aufschlüsselung der gesamt (8,1 % kardiovaskulären Ereignisse: Myokardinfarkt 0,8 %, Angina pectoris 1,3 %, dekompensierte Herzinsuffizienz 1 %, neu aufgetretene Arrhythmie 1,6 %, Hypo- oder Hypertonie 2,9 %, plötzlicher Tod 0,1 %) (Paciaroni et al. 1999). In der Europäischen Studie (ECST) wird von einer Myokardinfarktrate und Angina-pectoris-Rate von 0,6 % berichtet. Bei asymptomatischen Patienten wird eine perioperative Myokardinfarkt- und Angina-pectoris-Rate von 1 % berichtet (Halliday et al. 2004). Auch in den Interventionsstudien zum Vergleich der Karotisendarterektomie und Karotisstentbehandlung (SPACE, EVA-3S und ICSS) werden kardiale Komplikationen in unterschiedlichen Definitionen angegeben. Die SAPPHIRE-Studie konnte über Miteinbeziehung der kardialen Endpunktes bei einem Hochrisikopatientengut einen signifikanten Behandlungsvorteil für die Stentbehandlung belegen: MI-Rate von 6,1 % unter den operativ behandelten Patienten (2/3 Non-q-wave-Infarkte) vs. 2,1 % MI-Rate (alle Non-q-wave-Infarkte) für die CAS-behandelte Gruppe (Yadav et al. 2004). Die Spannbreite der in der Literatur angegebenen kardialen Komplikationsraten nach Karotisendarterektomie ist bedingt durch die Definitionsunterschiede groß und reicht von 1–8 %. In der CREST-Studie wurden etwa standardmäßig Enzymbestimmungen der kardialen Enzyme in der prä- und postinterventionellen Phase erhoben. Zusätzlich wurden Elektrokardiogramme vor und nach den Eingriffen gemacht. Eine zu einem Myokardinfarkt passende Symptomatik wurde ebenfalls dokumentiert. So wurden zahlreiche, klinisch völlig beschwerdefreie Patienten mit entsprechenden Enzymauslenkungen und/oder EKG-Veränderungen in die Gruppe der Patienten mit kardialen Komplikationen in der periprozeduralen Phase genommen (Blackshear et al. 2011). Fatale kardiale Ereignisse treten in etwa 0,3 % der Patienten auf; symptomatische und asymptomatische Patienten sind dabei in gleichem Maß betroffen.

In einer rezenten Metaanalyse von Boulanger et al. (2015) fand sich kein relevanter Unterschied in der MI-Rate nach Karotisoperation oder Stentbehandlung (30-Tages-MI-Rate 0,87 %, 95 % CI 0,69–1,07 für CEA und 0,70 %, 95 % CI 0,54–0,88 für CAS, p=0,38). Für die Stentbehandlung zeigte sich allerdings ein Geschlechtsunterschied. Männer hatten ein signifikant niedrigeres periprozedurales MI-Risiko nach CAS im Vergleich zu Frauen (RR 0,6, 95 % CI 0,43–0,83, p<0,01). Dieser Effekt konnte für die Operation nicht bestätigt werden (Boulanger et al. 2015). Auch Bisdas und Kollegen konnten ein geschlechtsabhängiges Outcome nach CEA und CAS nachweisen. In dieser Serie mit mehr als 70.000 Individuen erlitten allerdings Patientinnen mit symptomatischer ACI-Stenose nach erfolgter CAS und auch CEA signifikant mehr akute Myokardinfarkte im Vergleich zu männlichen Patienten (CEA: Frauen 0,75 %, Männer 0,51 %, p<0,01; CAS: Frauen 0,96 %, Männer 0,28 %, p=0,01) (Bisdas et al. 2012).

Eine genaue Angabe pulmonaler Komplikationen nach CEA aus der zur Verfügung stehenden Literatur ist schwierig, weil diese selten angeführt werden. Die NASCET-Studie berichtet über etwa 0,8 % postoperativer pulmonaler Komplikationen (Paciaroni et al. 1999). Eine vorbestehende chronisch obstruktive Lungenerkrankung stellt einen unabhängigen Risikofaktor für einen verlängerten postoperativen Klinikaufenthalt nach CEA dar (Ho et al. 2014).

Für alle internistischen postoperativen Komplikationen richtet sich die Behandlung nach den aktuell gültigen Empfehlungen aus den einschlägigen internistischen Leitlinien. Im präoperativen Setting sollte, soweit möglich, eine Optimierung der internistischen Begleiterkrankungen angestrebt werden.

Der Nervus hypoglossus, Nervus laryngeus recurrens, Nervus glossopharyngeus, Nervus accessorius, Ramus mandibulae des Nervus facialis und der Sympathikus stehen im topographischen Näheverhältnis zu der A. carotis und sind so während der Operation durch Präparation und Hakentraktion gefährdet. In der Literatur werden Nervenläsionen mit einer Häufigkeit zwischen 5 und beinahe 12 % berichtet. Der am häufigsten betroffene Nerv ist dabei der Nervus hypoglossus, der in variabler Höhe die Karotisgabel kreuzt und im Rahmen der Präparation gelegentlich nach kranial weggehalten werden muss. Auch der Ramus marginalis des Nervus facialis sowie der Nervus laryngeus recurrens sind postoperativ recht häufig geschädigt. Im Gegensatz dazu stellen Läsionen des Nervus accessorius, des Nervus glossopharyngeus und des Sympathikus mit Ausbildung eines Horner-Syndroms Ausnahmen dar. Meist sind die Nervenläsionen reversibel und es kommt zu einer vollständigen Remission der Ausfallerscheinungen. In der ECST-Studie wurden unmittelbar postoperativ etwa 5 % an Nervenläsionen festgestellt. Bereits bei Entlassung waren nur mehr 3,7 % der Läsionen vorhanden und nach 4 Monaten gar nur mehr 0,5 %. Risikofaktoren für die Ausbildung von Nervenläsionen während einer CEA sind: höheres Alter des Patienten (>80 Jahre) (adjustierte OR im Vergleich zu Alter <70 Jahre 1,74, 95 % CI 1–3,03, p=0,05), erhöhte Blutungsneigung (adjustierte OR 1,66, 95 % CI 1,03–2,68, p=0,04), die OP-Dauer (je 30 min nach den ersten 90 min adjustierte OR 1,15, 95 % CI 1,06–1,25, p=0,001) und eine Reoperation (adjustierte OR 2,65, 95 % CI1,03–6,80, p=0,04) (Bennett et al. 2015).

In Abhängigkeit davon, welcher Nerv betroffen ist, findet die entsprechende Therapie statt. Zumeist wird dazu eine logopädisch angeleitete Schluck- und Stimmbildung empfohlen.

Nachdem die CEA zur Schlaganfallprophylaxe unter Vollheparinisierung und bei laufender Thromobzytenaggregationshemmung durchgeführt wird, werden Nachblutungen nicht ganz selten beobachtet. Aus der NASCET-Studie wurden insgesamt knapp 7 % Wundhämatome berichtet, wovon lediglich 3 % einer chirurgischen Revision bedurften und 0,3 % als schwere Komplikation mit bleibenden funktionellen Einbußen gewertet werden mussten. Die Ausbildung eines Hämatoms stellte sich als unabhängiger Prädiktor für eine erhöhte Schlaganfall- und Mortalitätsrate heraus (14,9 % beim Vorliegen eines Hämatoms vs. 5,9 % bei Patienten ohne Blutungskomplikation, p<0,01) (Ferguson et al. 1999). Dabei scheint kein Unterschied im Blutungsrisiko im Vergleich Endarterektomie mit Patchplastik oder Eversionsendarterektomie zu bestehen.

Eine ausgedehnte Nachblutung ist als Notfall einzustufen und bedarf einer umgehenden chirurgischen Revision mit Entlastung. Schon bei ersten Anzeichen von Schluckstörungen oder Atemnot sollte unverzüglich die Reoperation geplant werden. Bei ausgeprägter Verlagerung der Trachea durch das Hämatom oder relevanten Stimmbandödemen kann sich die Intubation sehr schwierig gestalten. In Ausnahmefällen muss eine Notfalltracheotomie vorgenommen werden. Wie bereits erwähnt, tragen Patienten, die eine chirurgische Revision benötigen, ein erhöhtes Schlaganfallrisiko.

Wenn der Patient im Rahmen der Aufklärung über ein erhöhtes Blutungsrisiko zugunsten der Schlaganfallprophylaxe informiert wird, ist die Akzeptanz für eine postoperative Revision und Hämatomausräumung deutlich höher.

Weichteilinfektionen nach Karotisoperation werden in der Literatur äußerst selten berichtet. Aus den NASCET-Studien gingen etwa 2 % Wundinfektionen hervor. 1,3 % verliefen benigne und bedurften keiner chirurgischen Revision, in lediglich 0,7 % verlängerte sich durch die Infektion der stationäre Aufenthalt. Schwerste Infektionen mit fulminantem Verlauf wurden nicht beobachtet. In der Europäischen Studie (ECST) wurden lediglich 0,2 % Wundinfektionen beobachtet.

Kleinere Infektionen im Sinne von Fadengranulomen oder Barthaarabszessen sind meist harmlos und bleiben an der Oberfläche. Tiefergehende Patch-Infektionen oder späte Wundinfekte sind selten zu beobachten (<1 %). Diese Infektionen können sowohl in den ersten Wochen als auch einige Jahre nach durchgeführter Karotisoperation auftreten. Als prädisponierende Faktoren für die Ausbildung später Infekte konnten Blutungskomplikationen und frühe Wundinfektionen identifiziert werden. Dementsprechend finden sich zumeist auch Hautkeime in den infizierten Arealen (Staphylokokken und Streptokokken). Infektionsbedingt kann es zur Ausbildung von Pseudoaneurysmen mit dem Risiko lebensbedrohlicher septischer Arrosionsblutungen kommen.

Beim Auftreten oberflächlicher Wundinfektionen sollte großzügig die Wunde zur Entlastung und Drainage gespalten werden, um ein Vordringen in die Tiefe zu verhindern. Eine auf das Biogramm ausgerichtete Antibiose sollte in jedem Fall erfolgen. Bei ausgedehnten Infektionen muss ggf. ein Kunststoffpatch entfernt und gegen einen autologen Patch (Vena saphena magna) ersetzt werden. Die Revisionsoperation bei Infektion stellt einen technisch anspruchsvollen und risikoreichen Eingriff dar.