Reproduktionsmedizin

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Publiziert am: 10.07.2019

Psychosomatik und psychosoziale Betreuung in der Reproduktionsmedizin

Verfasst von: Almut Dorn und Tewes Wischmann

Bei dem Thema unerfüllter Kinderwunsch und v. a. während reproduktionsmedizinischer Behandlungen sollte heute eine psychosomatische Betreuung durch die behandelnden Ärzte wie die Einbeziehung externer psychosozialer Beratung selbstverständlich sein. Die gynäkologisch betreuenden Ärzte sollten Frauen im reproduktiven Alter frühzeitig hinsichtlich der altersbedingten Fertilitätsgrenzen sensibel aufklären. Ärzte sollten dem Paar realistische Erfolgschancen der ART benennen und unbedingt die Entstehung von Mehrlingsschwangerschaften vermeiden helfen. Von Behandlungsbeginn an wie auch fortlaufend sollten sie „Plan B“ thematisieren sowie bei Misserfolg zu Behandlungspausen raten. Es ist wichtig, keine pauschale Psychologisierung der Fertilitätsstörung vorzunehmen und die Sexualanamnese sorgfältig und taktvoll durchzuführen. Schließlich sollten sie entsprechende Informationsmöglichkeiten nennen, auf die Option der psychosozialen Beratung aufmerksam machen und die entsprechenden AWMF-Leitlinien beachten.

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Einleitung
Kinderlosigkeit – gewollt oder ungewollt
Chancen und Risiken der Reproduktionsmedizin
Psychologische Folgen des unerfüllten Kinderwunsches
Stress und Fruchtbarkeit
Psychische Auswirkungen der ART
Entwicklung der Kinder nach ART
Lebenssituation ungewollt kinderlos gebliebener Paare
Inanspruchnahme psychosozialer Unterstützung
Beratung bei Gametenspende
Psychosoziale Interventionen nach ART (z. B. Aborte, Mehrlinge, induzierte Aborte)
Aktivierung anderer Ressourcen psychosozialer Unterstützung
Ein Blick über Deutschlands Grenzen und das Phänomen des „reproduktiven Reisens“
Organisation der psychosozialen Kinderwunschberatung
Beratungsqualität und Qualifikation der Berater
Zusammenfassung und Ausblick

Einleitung

Viele ungewollt kinderlose Paare versuchen mittels der Reproduktionsmedizin ihren „Traum vom eigenen Kind“ doch noch zu verwirklichen. Wie andere Themen der Hightech-Medizin verführt auch dieses zur Polarisierung. Dies betrifft insbesondere die psychosozialen Aspekte des unerfüllten Kinderwunsches und die Auswirkungen der assistierten Reproduktion (ART). Nur so ist wohl zu erklären, dass wissenschaftlich längst etablierte Erkenntnisse dazu bisher kaum Eingang in das Laienverständnis und in die meisten Ratgeberbücher, aber auch in die professionelle Kinderwunschberatung gefunden haben. Dieser Beitrag gibt einen aktuellen Überblick über Stereotype und Fakten in Bezug auf den unerfüllten Kinderwunsch und seine psychosomatisch-psychosozialen Aspekte.

Kinderlosigkeit – gewollt oder ungewollt

Das Durchschnittsalter der Erstgebärenden in (West-)Deutschland ist von 24,9 Jahren im Jahr 1977 auf jetzt 30,5 Jahre gestiegen. Die langjährige Verhütung von Schwangerschaften ist für die meisten Frauen selbstverständlich, über 50 % aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter benutzen relativ sichere Verhütungsmittel (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe – DGGG 2008). Seit Erfindung der „Pille“ Ende der 50er-Jahre des 20. Jahrhunderts und deren Weiterentwicklung zu immer verträglicheren Präparaten, aber auch durch umfangreiche sexuelle Aufklärung und andere moderne Verhütungsmittel ist die Antikonzeption heute so sicher und frei zugänglich wie nie zuvor. Zusätzlich fördern therapeutische Begleiteffekte der hormonellen Kontrazeption, z. B. gegen Akne, Hirsutismus, Dysmenorrhö, prämenstruelle Verstimmungen oder Endometriose, ihre Akzeptanz.

Vor Absetzen der Verhütungsmittel gibt es dadurch i. d. R. eine sehr bewusste Entscheidung, schwanger werden zu wollen. Vor allem Frauen mit höherem Bildungsniveau planen ihre Familiengründung und verschieben den Kinderwunsch ins höhere Alter. So lässt sich z. B. erklären, dass über 36 % der Mütter unter Akademikerinnen ihr erstes Kind ab 35 Jahren bekommen, hingegen weniger als 10 % der nichtakademischen Mütter (Bujard und Diabaté 2016). Der Trend zur späten Elternschaft spiegelt sich auch in den Statistiken des Deutschen-IVF-Registers wider (Deutsches IVF-Register 2017): Im Zeitraum 2000–2016 stieg das durchschnittliche Alter der Frau vor Behandlung mit ART um nahezu 2 Jahre von 33,4 Jahre auf 35,5 Jahre. Die Dauer der reproduktionsfähigen Phase der Frauen wird jedoch häufig überschätzt.

So gehen knapp 30 % der deutschen Frauen davon aus, dass die weibliche Fruchtbarkeit erst mit 40 Jahren abnimmt. Dass diese sich tatsächlich ab dem 25. Lebensjahr reduziert, wissen nur 3,4 %.

Stöbel-Richter (2008) kommen in ihrer Studie über Familiengründung in Deutschland zu dem Ergebnis, dass die als ideal genannte Kinderzahl höher ist als die realisierte und dass Schwangerschaften häufig geplant, aber dann durch verschiedene Einflussfaktoren aufgeschoben werden. Der Familiensurvey III des Deutschen Jugendinstituts (DJI) stellt ebenfalls heraus, dass sich der Wunsch nach Kindern im Lebenslauf verändert. Zusammenhänge bestehen mit Einstellungen zur Ausbildung, zum Beruf, zur Karriere, zum „richtigen“ Lebenspartner und zur finanziellen Sicherheit. Die fehlende Übereinstimmung beider Partner in diesen Punkten oder auch zu Freizeit, antizipierten Familienaufgaben und Rollenverteilung können zum (vorläufigen) Verzicht auf Kinder führen (Mills et al. 2011). Der Kinderwunsch wird dann nicht selten bis hinter die biologischen Grenzen verschoben.

Die Forschung richtet ihren Blick zunehmend auch auf den männlichen Kinderwunsch, der häufig noch weiter nach hinten verschoben wird als von den Frauen. Haben 14 % der Frauen und 16 % der Männer in der Altersgruppe der 60- bis 69-jährigen Deutschen kein Kind, sind es bei den 40- bis 49-jährigen bereits 19 % der Frauen und 29 % der Männer und bei den 30- bis 39-jährigen sogar 28 % der Frauen und 47 % der Männer (Wippermann 2014). Bei diesen Zahlen wird zunächst nicht unterschieden, ob es sich um gewollte oder ungewollte Kinderlosigkeit handelt.

Die Prävalenz ungewollter Kinderlosigkeit wird mit deutlich divergierenden Zahlen angegeben: Während z. B. die Pharmaindustrie von über 2,5 Mio. Paaren in Deutschland ausgeht, sprechen manche Gesundheitspolitiker von weniger als ½ Mio. Paaren. Nach neueren systematischen Studien gelten ungefähr 3–9 % der Paare mit Kinderwunsch als ungewollt kinderlos, d. h. diese ca. 0,5–1,4 Mio. Paare sind oft auf die Reproduktionsmedizin zur Realisierung ihres Wunsches angewiesen.

Eine passagere Fruchtbarkeitsstörung kommt sehr viel häufiger vor, als allgemein eingeschätzt: Jede 3.–4. Frau mit Kinderwunsch wartet länger als 1 Jahr auf eine Schwangerschaft (Lebenszeitprävalenz) (Kentenich et al. 2014).

Es ist von einer weiteren Zunahme ungewollter Kinderlosigkeit auszugehen, da das Durchschnittsalter der Erstgebärenden weiter ansteigt.

Das Alter der Frau gilt als wichtigster prognostischer Faktor für die Erfüllung des Kinderwunsches. Zudem nehmen Risikofaktoren wie Chlamydieninfektionen und Übergewicht bei den Frauen zu, bei Männern steigt die Inzidenz von Hodenkrebserkrankungen.

In Deutschland werden nicht nur immer weniger Kinder geboren, innerhalb von Europa steht der Geburtsjahrgang 1955 aller (gewollt und ungewollt) kinderlosen Frauen in Deutschland mit 22 % an erster Stelle (zum Vergleich: 8 % in Frankreich). Der in den Medien häufig genannte Prozentsatz von 40 % kinderloser Akademikerinnen ist allerdings um 10–15 % zu hoch angesetzt (zu weiteren gängigen epidemiologischen Spekulationen und Fehlinterpretationen s. Stöbel-Richter und Brähler 2006).

Es gibt inzwischen eine gute Aufklärungsrate in Deutschland zur Verhinderung von Schwangerschaften. Teenagerschwangerschaften nehmen prozentual weiter ab (Kontula 2007), das Wissen über sichere Verhütungsmittel nimmt zu. Das Wissen um die Altersbegrenzung zum Kinderkriegen scheint jedoch mangelhaft, was u. a. durch Medienberichte über späte Schwangerschaften prominenter Frauen mit beeinflusst wird und „alles“ für möglich gehalten wird. Damit bekommt die Aufklärungsarbeit in der gynäkologischen Praxis eine immense Wichtigkeit. Denn der Gynäkologe begleitet die Frauen über die gesamte reproduktive Phase und kann einfühlsam diese Themen als selbstverständlichen Teil der ärztlichen Tätigkeit einbringen. Dass die Einstellung des Arztes eine wesentliche Rolle spielt, zeigen zwei Beispiele.

Beispiel

Frau F. (42 Jahre) hat seit 8 Jahren einen eher ambivalenten Kinderwunsch. Sie habe nicht sehr konsequent verhütet, „es hätte schon passieren können“. Mit ihrer Gynäkologin habe sie über ihre Wünsche und Ängste geredet. Ihre Aussage, sie könne sich Zeit lassen, sie selber habe ihr erstes Kind auch erst mit 41 Jahren bekommen, habe sie immer beruhigt. Erst mit 40 Jahren wendet sie sich aus eigener Initiative an ein reproduktionsmedizinisches Zentrum. Bei ihrem Mann wird eine Azoospermie festgestellt. Die ersten beiden ICSI-Versuche blieben erfolglos.

Beispiel

Frau G. (28 Jahre) hat vor einem halben Jahr geheiratet, das Paar möchte gerne Kinder haben, es muss aber nicht sofort sein, teilt sie ihrer Gynäkologin mit. Sie möchte aber wissen, ob sie schon jetzt etwas beachten kann. Da Frau G. schon immer sehr unregelmäßige Zyklen hat, rät ihr die Gynäkologin, die Pille jetzt abzusetzen und den Verlauf zu beobachten. Durch eine Amenorrhö alarmiert, überweist die Ärztin die Patientin an ein spezialisiertes Zentrum.

Chancen und Risiken der Reproduktionsmedizin

Lebendgeburtenrate

Die Anzahl der ART-Zyklen hat sich in Deutschland innerhalb von 11 Jahren (trotz des zeitweisen Rückgangs infolge des Gesundheitsmodernierungsgesetzes ab 2004) mehr als verdoppelt (Deutsches IVF-Register – DIR 2017). Entgegen diesem rasanten Trend ist die entscheidende Zahl der Reproduktionsmedizin, die Lebendgeburtenrate, über die Jahre nahezu gleich geblieben (bei allerdings durchschnittlich ansteigendem Alter der Patientinnen). Im Jahr 2015 lag die Geburtenrate pro durchgeführten IVF-, ICSI- und Kryotransferzyklus zusammengenommen im Bundesdurchschnitt bei 19,55 %, pro initiierten Behandlungszyklus bei 17,59 % (Deutsches IVF-Register 2017). Calhaz-Jorge et al. (2017) kommen pro IVF- und ICSI-Zyklus (ohne Kryotransfer) auf eine durchschnittliche Lebendgeburtenrate von ca. 20 %. Dieser Zahlenangabe zufolge bleiben nach 3 abgeschlossenen Behandlungszyklen durchschnittlich 50 % der Paare kinderlos (nach 4 Zyklen noch 40 %; Gnoth et al. 2011). International liegen ähnliche Zahlen zu kumulativen Lebendgeburtenraten vor: 45–53 % nach 3 Behandlungszyklen (Malizia et al. 2009), 52 % (Stern et al. 2010) bzw. 60 % nach 4 Zyklen (Smith et al. 2015).

Diese Prozentsätze zur kumulativen Lebendgeburtenrate verdeutlichen die Notwendigkeit, sowohl in der medizinischen Behandlung als auch in der psychosozialen Beratung rechtzeitig den „Plan B“ zu thematisieren.

Beispiel

Frau L. kommt nach ihrem Erstgespräch beim Reproduktionsmediziner zur Krisenintervention. Sie ist 38 Jahre alt und habe auch auf Wunsch ihres Mannes den Kinderwunsch immer weiter hinausgeschoben. Sie habe sich nach ihrem Studium erst mal eine Position als Unternehmensberaterin erarbeiten wollen, das habe sie mehr als „fulltime“ ausgefüllt. Ihr Mann habe noch ein zweites Studium absolviert und anschließend seine Selbstständigkeit gesichert wissen wollen, bevor er eine Familie gründe.

Seit 2 Jahren versuchten sie nun, Kinder zu bekommen, jetzt haben sich ein stark eingeschränktes Spermiogramm und eine leichte Endometriose bei ihnen gezeigt. Sie sei völlig schockiert, dass ihre Chancen selbst mit ICSI pro Versuch bei nicht mehr als 20 % liegen sollen. Sie sei bisher mit diesem Thema immer sehr locker umgegangen, habe auch die Panik ihrer Freundinnen nicht verstanden. Sie dachte immer, „selbst bei Schwierigkeiten werden die Ärzte schon helfen können“.

Risiken für die Kinder

Mit den nach ART vermehrt auftretenden Mehrlingsschwangerschaften sind erhebliche medizinische und psychische Risiken sowohl für die werdende Mutter als natürlich auch für die Kinder zu erwarten. Aber auch Einlinge nach assistierter Reproduktion weisen im Durchschnitt ein niedrigeres Geburtsgewicht auf. Sie sind häufiger Frühgeburten als spontan gezeugte Kinder. Erhöhte körperliche Risiken können für die Kinder nach assistierter Reproduktion nicht ausgeschlossen werden: Das Risiko für chromosomale Anomalien für Kinder nach IVF bzw. ICSI ist im Vergleich zu spontan gezeugten Kindern erhöht, zudem ist nach assistierter Reproduktion bei jeder 12. Schwangerschaft mit einer schweren Fehlbildung zu rechnen (nach einer Spontankonzeption bei jeder 15. Schwangerschaft; Kentenich et al. 2014). Inwieweit diese Risiken technikabhängig, also auf die reproduktionsmedizinischen Verfahren an sich zurückzuführen sind, oder von den Paaren in assistierter Reproduktion und deren Risikofaktoren herrühren, ist noch nicht endgültig geklärt.

Für die psychosoziale Kinderwunschberatung spielen sowohl die Geburtenraten nach ART als auch die Risiken – insbesondere die Mehrlingsschwangerschaften nach ART – eine gewichtige Rolle, da psychosoziale Berater in ihrer Beratungstätigkeit häufiger mit den Risiken und den Misserfolgen der ART konfrontiert sind als Reproduktionsmediziner.

Praxistipp

Wie bringe ich als Reproduktionsmediziner oder betreuender Arzt „Plan B“ zur Sprache? Folgende Formulierungen haben sich bewährt:

„Viele Patienten haben Angst, dass eine Alternativplanung ihnen die uneingeschränkte Hoffnung auf eine Schwangerschaft nimmt und sich dies negativ auf die Schwangerschaftsrate auswirken könnte, das ist aber sicherlich nicht so. Mit einer Alternativplanung verringert sich ja in der Regel der Druck etwas.“
„Häufig wird vergebens nach einer Alternative gesucht, die ein Kind ersetzen könnte. Die gibt es aber nicht. Nichts ersetzt das eigene Kind, aber es kann tröstlich und zukunftsgerichtet sein, noch andere Pläne zu haben.“
„Plan B muss nicht hundertprozentig ausgefeilt sein, aber allein schon die Idee, dass das Leben auch ohne eigene Kinder lebenswert weitergehen wird, kann entlasten.“

Psychologische Folgen des unerfüllten Kinderwunsches

Bisherige Studien haben übereinstimmend ergeben, dass Infertilität von sehr vielen Frauen (und auch Männern) als schlimmste emotionale Krise empfunden wird, manchmal gleichzusetzen mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung oder dem Verlust eines nahestehenden Angehörigen. Hinzu kommt die nicht nur zeitlich, sondern auch emotional und finanziell aufwendige reproduktionsmedizinische Behandlung. Diese stellt für einen Großteil der Frauen zusätzlich eine starke psychische Belastung dar, insbesondere nach erfolglosen Behandlungszyklen. Die gefühlsmäßige Belastung steigt mit der Zahl erfolgloser Behandlungszyklen in den ersten Jahren bei vielen Frauen zunächst an. Werden zudem keine organischen Ursachen für die Fruchtbarkeitsstörung gefunden, führt dies häufig zu der fälschlichen Gleichsetzung mit psychisch bedingter Fertilitätsstörung. Nicht selten setzt dies betroffene Paare in Form von Schuldgefühlen noch mehr unter Druck.

Beispiel

Frau M. fühlt sich für den unerfüllten Kinderwunsch des Paares verantwortlich, obwohl somatisch alles unauffällig bei ihnen beiden sei. Über die letzten 5 Jahre habe das Paar alles versucht, um schwanger zu werden. Trotz 6 Inseminationen, 3 IVF, 3 ICSI und einer Auslandsbehandlung mit Blastozystentransfer sei sie nicht schwanger geworden. Trotz „guter Embryonen“ sei es zu keiner Einnistung gekommen.

Sie könne das Auf und Ab von Hoffnung und Enttäuschung nicht mehr ertragen. Auch wenn ihr Mann ihr versichere, dass er sich ein Leben ohne Kinder mit ihr vorstellen könne, nehme sie es ihm nicht wirklich ab. Sie habe große Angst, dass er sich eine andere Frau suchen könnte, mit der es dann bestimmt sofort klappt.

Praxistipp

Dieser Druck sollte ruhig angesprochen werden. Ärzte haben manchmal die Vorstellung, dass sie mit negativen Äußerungen wie: „Das ist jetzt wirklich eine schwere und belastende Zeit für Sie“ die Patientin in eine noch größere Krise stürzen. Das Gegenteil ist der Fall. Die Patienten fühlen sich gesehen und verstanden und haben nicht das Gefühl, dass ihre Probleme kleingeredet werden. Wenn man negativer formuliert, als es die Patientin empfindet, wird sie das relativieren und nicht in Traurigkeit versinken.

Die psychosomatische Sicht dominierte über Jahrzehnte ein stark pathologieorientierter Blick fast ausschließlich auf die „sterile Frau“. In der Laienpresse, aber auch in aktuellen Fachbüchern werden Paare mit unerfülltem Kinderwunsch weiterhin noch immer in psychischer Hinsicht pathologisiert: So seien diese – insbesondere die Frauen – in ihrer Persönlichkeit stark gestört, hätten unbewusst erhebliche Ängste bezüglich Schwanger- bzw. Elternschaft, oder die Partnerschaft lasse eine Schwangerschaft nicht zu, z. B. „die Ambivalenz im Kinderwunsch ist eine Ursache der psychogenen Sterilität“ (Eicher 2006), „ein unerwünschter [sic!] Kinderwunsch ist oftmals in die Familiendynamik verwickelt“ (Zart 2008), „jede vierte Frau, die wegen Sterilität in Behandlung kommt, ist aus psychischen Gründen steril“ (Klußmann und Nickel 2009) oder: „Angst wirkt wie eine Anti-Baby-Pille“ (Auhagen-Stephanos 2011).

Beispiel

In der psychosozialen Beratung begegnen uns häufig Aussagen der Betroffenen wie: „Ich glaube, ich denke zu viel nach und wünsche mir Kinder zu sehr, vielleicht klappt es deshalb nicht. Die, die nicht soviel nachdenken, bekommen ihre Kinder wie am Fließband“. Hier kann es hilfreich sein, darauf hinzuweisen, dass Frauen, die gar nicht über Familienplanung nachdenken, meist sehr früh mit Anfang 20 ihre Kinder bekommen und somit weniger altersbedingte fertilitätseinschränkende Faktoren aufweisen. Müssten Frauen die „richtige“ innere Einstellung aufweisen, um Kinder zu bekommen, wären viele Schwangerschaften nicht erklärbar.

Systematische Studien entkräften solche Vorurteile durchweg (zum Überblick: Kentenich et al. 2014). Im Durchschnitt erscheinen Paare mit Kinderwunsch psychisch unauffällig. Es zeigen sich nur eine leicht erhöhte Depressivität, Ängstlichkeit und vermehrt Körperbeschwerden bei vielen Frauen, die plausibel als Folge der reproduktionsmedizinischen Diagnostik bzw. Therapie interpretiert werden können (Pasch et al. 2012). Bei Kinderwunschpaaren liegt der Anteil psychopathologisch auffälliger Personen mit 15 bis maximal 20 % keinesfalls höher als in der Allgemeinbevölkerung. Auch die Partnerschaft dieser Paare ist i. d. R. absolut unauffällig. Mit längerer Behandlungsdauer erleben sich ungewollt Kinderlose mit ihrer Partnerschaft im Durchschnitt sogar zufriedener. Spezifische Paarbeziehungsmuster, wie sie in der früheren psychosomatischen Literatur postuliert worden waren, können ebenfalls nicht als typisch für ungewollt kinderlose Paare gesehen werden (Wischmann et al. 2002).

Ähnliche Befunde gibt es zur Untergruppe der Paare mit idiopathischer Infertilität: Systematische Studien an größeren Fallzahlen zeigen keinerlei gesicherte, psychologisch relevante Unterschiede zwischen idiopathisch infertilen Paaren und Paaren mit organisch bedingter Fruchtbarkeitsstörung auf, was bedeutet, dass idiopathische Infertilität nicht gleichzusetzen ist mit psychogener Infertilität (Wischmann 2012). Folgerichtig kommen Rohde und Dorn (2007) zu diesem Schluss: „Für die meisten der vor vielen Jahren und manchmal auch noch früher aufgestellten psychoanalytischen Hypothesen zur Krankheitsverursachung [gibt es] keine wissenschaftlichen Belege, die heutigen Ansprüchen genügen würden“. Zudem gibt es den Autorinnen nach „noch einen weiteren Grund, Abschied zu nehmen von manchen psychodynamischen Verursachungshypothesen: Betrachtet man sie genau, sind sie oft in einer subtilen Art frauen- und sexualfeindlich und passen damit nicht mehr in die heutige Zeit“.

Definition der verhaltensbedingten Fertilitätsstörung

Nach der Leitlinie „Psychosomatisch orientierte Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen“ (Kentenich et al. 2014) liegt eine verhaltensbedingte – und damit potenziell psychosozial (mit)bedingte – Fertilitätsstörung nur dann vor, wenn

ein Paar trotz Aufklärung durch den Arzt weiter ein die Fruchtbarkeit schädigendes Verhalten praktiziert (z. B. Ernährungsweise, v. a. Über- bzw. Untergewicht, Hochleistungssport, Genussmittel- bzw. Medikamentenmissbrauch),
ein Paar gar keinen Geschlechtsverkehr an den fruchtbaren Tagen praktiziert bzw. eine nicht organisch bedingte dauerhafte sexuelle Funktionsstörung vorliegt und
ein Paar eine aus medizinischer Sicht notwendige Kinderwunschtherapie zwar bewusst bejaht, diese dann aber – auch nach langer Bedenkzeit – doch nicht beginnt, also beispielsweise die Tubendurchgängigkeitsprüfung oder die Spermiogrammerstellung immer wieder aufschiebt.

Dieser wissenschaftlich belegten Definition der verhaltensbedingten Fertilitätsstörung zufolge beeinflusst nicht eine irgendwie geartete (bewusste oder unbewusste) Einstellung zum gewünschten Kind die Fertilität, sondern nur entsprechend die Fertilität schädigende oder einschränkende Verhaltensweisen. Nach konservativer Schätzung liegt die Prävalenz rein verhaltensbedingter Infertilität bei ca. 5 % (Wischmann 2006a).

Beispiel

Herr und Frau N. geben in der reproduktionsmedizinischen Praxis an, seit 2½ Jahren regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehr zu haben, da es einen Kinderwunsch gibt. Fertilitätseinschränkende Faktoren werden nicht gefunden. Erst in der psychologischen Mitbetreuung erzählt Frau N., dass sich seit Absetzen der Pille bei ihrem Mann Erektionsstörungen eingestellt hätten, über die er nicht reden möchte. Wenn sie die „wirklichen Versuche“ zählen sollte, in denen eine Schwangerschaft hätte zustande kommen können, käme sie höchstens auf 3 oder 4 in den letzten 2½ Jahren. Sie habe Angst, dass bei der geplanten Insemination die Spermaabgabe auch scheitern könne. Dabei laufe ihre biologische Uhr doch weiter ab.

Er schiebe das Problem auf zunehmenden beruflichen Stress und möchte auch mit ihr darüber nicht mehr sprechen. In weiteren Gesprächen entsteht der Verdacht, dass seine Erektionsstörungen zudem mit vermehrtem Alkoholkonsum bei ihm zusammenhängen.

In einer Studie zur Prävalenz der verhaltensbedingten Infertilität an 110 Frauen und 100 Männern in der Kinderwunschsprechstunde der Universitätsfrauenklinik Heidelberg lag der Prozentsatz der potenziell „psychisch (mit)bedingten Infertilität“ nach der oben genannten Definition bei 9 % der Frauen und 3 % der Männer. Hier lag allerdings nur bei 2 Frauen und einem Mann eine (sehr wahrscheinliche) sexuelle Funktionsstörung vor. 8 Frauen hatten einen Body Mass Index (BMI) unter 18,5 kg/m², sie gelten damit als stark untergewichtig, 2 Männer gaben Anabolikaabusus an. Bei immerhin 3 dieser 8 Frauen ergaben sich aus den anderen Fragebogenantworten deutliche Hinweise auf eine Anorexie (Magersucht). Wenn allerdings auch die anderen Kriterien der obigen Definition mit hinzugezogen werden, erhöht sich die Prävalenzrate in dieser Stichprobe drastisch: 11 % der Frauen und 18 % der Männer dieser Stichprobe waren gewohnheitsmäßige Raucher, und 19 % der Frauen übten – bei normalem oder niedrigem BMI – exzessiven Sport aus. Weiterhin waren 16 % der Männer und 10 % der Frauen dieser Studie mit einem BMI >30 kg/m² als adipös einzuschätzen (Schilling et al. 2012). Da allerdings umstritten ist, inwieweit Rauchen bzw. Übergewicht noch als leicht modifizierbare Lifestylefaktoren gelten können oder ob sie bereits Ausdruck einer therapiebedürftigen Suchtproblematik sind, wurden sie bei der Prävalenzberechnung in dieser Studie nicht berücksichtigt.

Praxistipp

Auch wenn davon ausgegangen werden kann, dass Paare mit Kinderwunsch über die biologischen Grundlagen der Reproduktion meist entsprechend aufgeklärt sind und ausreichend oft miteinander sexuellen Verkehr haben, kann es sinnvoll sein, im ärztlichen Gespräch den Zusammenhang zwischen Zeitpunkt des sexuellen Verkehrs und Eisprung anhand einer typischen Basaltemperaturkurve anschaulich zu erklären. Wenn ein Paar z. B. sexuelle Karenz einhält und erst zum Zeitpunkt des Temperaturanstiegs miteinander schläft, hat es i. d. R. den „optimalen“ Zeitpunkt gerade verpasst.

Stress und Fruchtbarkeit

Es gibt in der wissenschaftlichen Literatur diverse Modelle, die versuchen, psychischen Stress und das reproduktive System zu verbinden. Beispielsweise könne Stress zu Tubenspasmen führen oder zu einer eingeschränkten Spermatogenese. Die so beeinträchtigte Fruchtbarkeit würde dann Schuld- und Schamgefühle sowie Wut auslösen, was als emotionaler Stress wiederum das reproduktive System beeinflussen könne. Gemäß einer Überblicksarbeit (Wischmann 2006a) sind diese Zusammenhänge bisher nur postuliert und noch nicht ausreichend untersucht worden. Es ist auch eher unwahrscheinlich, dass solche einfachen Regelkreismodelle der Realität beim Menschen angemessen sind. So wurde beispielsweise gefunden, dass optimistische Frauen mit Stress insgesamt besser umgehen können und dieser somit kaum Einfluss auf das reproduktive System hat. Auch andere intervenierende Variable wie z. B. die Qualität der Paarkommunikation und die unterschiedlichen Copingstile wurden in den meisten Studien bisher nicht berücksichtigt.

In einer sorgfältigen Metaanalyse (Boivin et al. 2011) wurden 14 prospektive Studien mit insgesamt 3583 infertilen Frauen bezüglich deren Ängstlichkeit und Depressivität vor einem Behandlungszyklus mit ART und dem Behandlungsausgang („schwanger“ bzw. „nicht schwanger“) ausgewertet. Die Autorinnen kamen zu dem eindeutigen Ergebnis, dass emotionaler Distress der Frauen vor Behandlungsbeginn nicht mit einer möglicherweise eintretenden Schwangerschaft in Verbindung zu bringen war. Schlussfolgerung dieser Metaanalyse war, „dass die Ergebnisse … Frauen und Ärzte beruhigen sollten, dass emotionaler Distress – hervorgerufen durch die Fruchtbarkeitsproblematik oder andere Lebensereignisse im Zusammenhang mit der Behandlung – die Chance, schwanger zu werden, nicht beeinträchtigen würde“ (Boivin et al. 2011).

Nach den methodisch anspruchsvollen neueren Studien ist also kein eindeutiger (linearer) Zusammenhang zwischen psychischem Stress und Infertilität anzunehmen.

Als weiteres Indiz für die Existenz „psychogener Sterilität“ wird häufig genannt, dass Frauen, die sich zur Adoption entschließen oder gerade ein Kind angenommen haben, dann doch spontan schwanger geworden seien. Dieser Mythos zieht sich konsequent seit Jahrzehnten durch diverse Publikationen, wird dadurch aber nicht wahrer. Es gibt zwar Spontanschwangerschaften nach Aufgabe des Kinderwunsches bzw. nach Adoption, jedoch nur als sehr seltene Ausnahme (Wischmann 2006b; de La Rochebrochard et al. 2009; Pinborg et al. 2009). Über diese 3–4 % nach Adoption schwanger gewordenen Frauen wird in den Medien weitaus mehr berichtet als über die 96–97 % der „erfolglosen“ Frauen. Von daher sind diese Ausnahmen in der öffentlichen Wahrnehmung viel präsenter.

Praxistipp

Aufklärung über Mythen der Kinderlosigkeit in der ärztlichen Sprechstunde: Das aktive Ansprechen der weit verbreiteten Mythen über die Ursachen der Kinderlosigkeit kann enorm entlastend für die Patientinnen und Paare sein. Je länger die Kinderlosigkeit dauert und je mehr reproduktionsmedizinische Versuche erfolglos durchgeführt wurden, desto anfälliger werden die Betroffenen, ihre innere Einstellung, Stresseinfluss und ihre psychische Situation zu hinterfragen, insbesondere beim Vorliegen einer idiopathischen Infertilität.

Beispiel

Frau H. ist 43 Jahre alt und Ärztin von Beruf, ihr Partner ist 52 Jahre alt und hat bereits zwei Kinder aus erster Ehe. Seit 7 Jahren hat das Paar einen Kinderwunsch. Aufgrund eines stark eingeschränkten Spermiogramms werden mehrere Inseminationen mit Fremdsamenspende durchgeführt. Eine erst anschließend durchgeführte Laparoskopie zeigt eine Endometriose II. Grades.

Das Paar versucht, sich mit der Kinderlosigkeit abzufinden. Da das nur schwer gelingt, entschließt sich das Paar zu einer Eizellspende im Ausland. Frau H. beschreibt in der Beratungssituation, wie entspannt und positiv gestimmt sie nach dem Versuch war. Vielleicht sei es dadurch zu einer Schwangerschaft gekommen, die Fehlgeburt in der 8. Schwangerschaftswoche könne sie sich daher überhaupt nicht erklären. Jetzt überlege sie, ob das doch ein „Zeichen“ sein soll, dass sie als Partner vielleicht gar nicht zusammen passen.

Dieses Beispiel zeigt, wie trotz des Vorliegens diverser körperlicher Gründe die psychische Komponente u. U. subjektiv fast stärker bewertet wird.

Psychische Auswirkungen der ART

Die meisten Studien berichten übereinstimmend, dass Frauen nach ART sich oft ängstlicher, depressiver sowie in ihrem Selbstwert und im sozialen Netzwerk eingeschränkter als ihre Partner darstellen, auch im Vergleich zu den altersentsprechenden Normwerten von standardisierten Fragebögen (Kentenich et al. 2014). Bei Vorliegen eines andrologischen Faktors zeigen sich auch viele Männer in Kinderwunschtherapie ängstlicher und unsicherer im Vergleich zur altersentsprechenden Normstichprobe. Partnerschaftsqualität und sexuelle Zufriedenheit nehmen durchschnittlich mit der Dauer der Behandlung zunächst ab, bleiben aber weitgehend im Bereich der Fragebogennormen.

Wegen invasiver Diagnostik (z. B. beim „Verkehr nach Termin“ für den Postkoitaltest) berichten bis zu 60 % der Paare über zeitweise Einschränkungen in der Sexualität (Wischmann 2009c). Der psychische Stress in der Wartezeit nach dem Embryotransfer ist für viele Frauen belastender als alle medizinischen Maßnahmen der ART, wie z. B. eine Eileiterdurchgängigkeitsprüfung (Boivin und Lancastle 2010).

Auch wenn die Kosten der Behandlung komplett von den Versicherungen übernommen werden, nehmen trotz Misserfolges über die Hälfte der Paare nicht alle angebotenen Behandlungszyklen in Anspruch. Dies wird in erster Linie auf die emotionalen Belastungen der ART zurückgeführt (Brandes et al. 2009; Domar et al. 2010; Gameiro et al. 2015).

Sowohl den bisherigen psychologischen Forschungsergebnissen als auch der Beratungserfahrung nach zeigen Männer im Durchschnitt sowohl eine geringere Kinderwunschstärke als auch eine geringere Belastung durch den unerfüllten Kinderwunsch im Vergleich zu ihren Partnerinnen. Cousineau und Domar (2007) verdeutlichen allerdings, dass Männer im Bemühen, ihre Partnerinnen zu unterstützen, möglicherweise „stumm“ leiden. Nach Edelmann und Connolly (2000) beruht die Behauptung, dass Frauen auf Infertilität mit größerer emotionaler Belastung reagieren als ihre Partner, auf überholten Geschlechtsstereotypen, sie würde durch Forschungsergebnisse nicht gestützt werden.

Tatsächlich erbrachte z. B. eine Studie an 162 Paaren vor ART, in der die Belastung für jeweils das Paar berechnet wurde (und nicht wie sonst gehandhabt im Gruppenvergleich Frauen/Männer), dass die Unterschiede in der emotionalen Belastung zwischen Frauen und Männern nahezu verschwanden (Chachamovich et al. 2009; Wischmann und Thorn 2014).

Entwicklung der Kinder nach ART

In den neueren Studien finden sich keine Häufungen gravierender Auffälligkeiten in der sozialen und psychischen Entwicklung von Einlingen nach assistierter Reproduktion. Dies gilt auch für die Paarbeziehung und die Eltern-Kind-Beziehung (zur Übersicht: Golombok 2015). Die Paarbeziehung und die Eltern-Kind-Beziehung nach ART sind gegenüber spontan empfangenen Kindern zumindest für die Gruppe der 4- bis 8-jährigen Kinder sogar eher positiv zu beurteilen. In einer Studie wurde eine Tendenz zur Überbehütung von IVF-Kindern in deren Adoleszenz gefunden im Vergleich zu spontan gezeugten Kindern (jeweils aus Sicht der Mütter), dieser Befund müsste allerdings noch repliziert werden.

Entscheidender Risikofaktor ist die bereits genannte Mehrlingsproblematik: Familien mit Mehrlingen nach ART stellen nicht nur aus medizinischer, sondern auch aus psychologischer Sicht eindeutig eine Risikogruppe dar. Mehrlingskinder neigen vermehrt zu Verhaltens- und Sprachentwicklungsstörungen, und Mehrlingsmütter haben ein signifikant größeres Risiko, Depressionen zu entwickeln. Zudem trennen sich Mehrlingseltern häufiger als 1- oder 2-Kind-Eltern.

Die psychosoziale Kindesentwicklung nach ART insgesamt gesehen ist also zumindest bei Einlingen unauffällig bis positiv. Die bisher untersuchten Stichproben von Kindern nach ART waren allerdings nicht sehr groß und die Nonresponderraten insbesondere bei den Kontrollgruppen z. T. hoch. Als weiterer methodischer Mangel bisheriger Studien wird die fehlende Vergleichbarkeit mit den Kontrollgruppen (z. B. wegen des höheren Alters der Mütter nach ART im Vergleich zu Müttern spontan gezeugter gleichaltriger Kinder) genannt (s. auch Kap. „Langzeit-Follow-up von Patientinnen nach ovarieller Stimulation und Kinderwunschtherapien“).

Lebenssituation ungewollt kinderlos gebliebener Paare

Systematische Studien haben gezeigt, dass es nur geringe Unterschiede in der Lebensqualität und der Lebenssituation zwischen kinderlos gebliebenen Paaren und Eltern gibt. In der Rückschau berichten viele Paare, dass die gemeinsam durchlebte und überwundene Krise sie als Paar eher „zusammengeschweißt“ hätte. Werden allerdings die Trennungsraten dieser Paare im langfristigen Verlauf im Vergleich zu Paaren mit Kindern nach ART betrachtet, ergeben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen (Wischmann et al. 2012).

Prognostisch ist zur Bewältigung günstig, wenn kinderlos Gebliebene diese Situation positiv neu bewerten und akzeptieren können, aktiv nach Alternativen suchen und soziale Kontakte aufrechterhalten und ausbauen (Lechner et al. 2007). Entsprechend prognostisch ungünstig sind Grübeln, das Gefühl der Machtlosigkeit und des Versagens sowie eine weiterhin starke Fokussierung auf Kinder als wichtiges Lebensziel.

Ob die von vielen Paaren berichteten Einschränkungen in der Sexualität auf das (überwundene) Problem der ungewollten Kinderlosigkeit zurückzuführen sind, oder ob diese – wie bei anderen Paaren häufig auch – doch wohl eher mit der Partnerschaftsdauer einhergehen, kann noch nicht abschließend beurteilt werden. Diese Einschränkungen werden in einigen Studien auch nicht gefunden (z. B. Wischmann et al. 2012). Zur Generalisierbarkeit aller Ergebnisse zu ungewollt kinderlos gebliebenen Paaren ist einschränkend auf die Rate der Nonresponder von durchschnittlich \( {1}\!\left/ \!{3}\right. \) hinzuweisen. Es gibt Hinweise darauf, dass sich bei den Nonrespondern die Lebenssituation etwas ungünstiger gestaltet.

Eine Studie, in der 154 Frauen und 135 Männer 4–5,5 Jahre nach erfolgreicher assistierter Reproduktion sowie „erfolglos“ Behandelte (37 Frauen und 26 Männer) nebst einer Kontrollgruppe mit spontan konzipierten Kindern untersucht wurden, kommt zu dem Schluss, dass die Lebensqualität der kinderlos gebliebenen Männer ähnlich niedrig lag wie die ihrer Partnerinnen (Johansson et al. 2010).

Praxistipp

Auch wenn die langfristige Lebensqualität nicht unter der Kinderlosigkeit leidet, wäre es ein Fehler, Paaren in der Kinderwunschsituation zu vermitteln, dass ein Leben ohne Kinder doch auch „prima“ sei. Um zu dieser Lebensqualität zu kommen, ist immer ein Trauerprozess und Trauerarbeit notwendig, die zu fördern vorne ansteht. Fördern heißt, die Trauer ansprechen und „erlauben“; erklären, dass sie dazu gehört und es nicht hilfreich sein wird, wenn man sie wegdrängt und sich nur ablenkt.

Beispiel

Frau O. ist 46 Jahre alt und hat vor 5 Jahren reproduktionsmedizinische Maßnahmen zur Erfüllung ihres Kinderwunsches aufgegeben. Sie möchte endlich diesen Schmerz loswerden, der sie überfällt, wenn sie Schwangere oder Mütter mit Neugeborenen sieht. Gerade ist eine Kollegin ihres Mannes mit 45 Jahren erneut schwanger geworden, solche Nachrichten „reißen sie total runter“.

Mit Frau O. kann thematisiert werden, dass sich ihre Trauer in den letzten 5 Jahren bereits verändert hat, sie denke nicht mehr „jede Minute“ über die fehlenden Kinder nach, habe sich beruflich nochmals verändert und hätte zudem mit einer Hundezucht begonnen („das wäre doch, was man kinderlosen Frauen raten würde!“). Trotzdem wird es immer wieder Momente geben, in denen sie das Gefühl der Leere und Enttäuschung überkommt. Das darf dann auch wehtun, schließlich ist ein Herzenswunsch nicht wahr geworden, dessen Erfüllung bei anderen so einfach scheint.

Inanspruchnahme psychosozialer Unterstützung

In einer Studie mit über 1300 Frauen in reproduktionsmedizinischer Behandlung sagten 57 % der Befragten, sie würden eine psychosoziale Kinderwunschberatung in Anspruch nehmen, wenn sie angeboten würde, aber dies war nur bei 14 % dann tatsächlich der Fall. Paare, welche eine solche Beratung aufsuchen, sind auf Seiten der Frauen durch hohe Stress- und Depressionswerte gekennzeichnet, während auf Seiten der Männer eher Hilflosigkeit in Bezug auf die stark akzentuierte Depressivität ihrer Partnerinnen angegeben wird sowie eine gewisse Unzufriedenheit mit der Partnerschaft und mit der gemeinsamen Sexualität (Wischmann et al. 2009).

Retrospektiv betrachtet wird Kinderwunschberatung aber wesentlich mehr wertgeschätzt: So waren 72 % der Teilnehmerinnen einer umfangreichen postalischen Nachbefragung in Großbritannien sehr zufrieden oder zufrieden mit der Kinderwunschberatung, die sie im Verlauf ihrer Kinderwunschbehandlung erhielten. Überdies stimmten 90 % der Frauen einer australischen Studie, die einige Jahre nach dem Ende ihrer IVF-Behandlung befragt worden waren, der Aussage zu, dass eine fortlaufende psychosoziale Beratung Teil der IVF sein sollte. Wenn die psychosoziale Beratung ein integraler Bestandteil der Behandlung ist und ihre Inhalte, Ziele und ihr Verlauf von Beginn an transparent gemacht werden, können Akzeptanzraten von bis zu 80 % erreicht werden (Wischmann 2009b).

Die australische Studie ergab außerdem, dass die Diskussion über eine eventuelle Beendigung der medizinischen Behandlung einer der entscheidenden Punkte in der Kinderwunschberatung ist. Während fast 80 % der Frauen zustimmten, dass Paare auch zur Option der Behandlungsbeendigung beraten werden sollten, schätzten nur 16 % ihre Berater als hilfreich bezüglich der eigenen Entscheidungsfindung zur Beendigung der Therapie ein.

Ziele psychosozialer Kinderwunschberatung

Stammer, Verres und Wischmann (Stammer et al. 2004) nennen folgende Beratungsziele:

Paare sollen die Kinderlosigkeit besser bewältigen können und die Kommunikation miteinander, mit den Ärzten und mit dem sozialen Umfeld verbessern.
Berater sollen Entscheidungshilfen zu den medizinischen Therapieschritten anbieten und damit verbundene mögliche Paarkonflikte im Vorfeld verhindern helfen oder mindern.
Beratungsfokus sollte sein, den Paaren bei der Bewältigung dieser Krise zu helfen und die Fertilität schädigendes Verhalten aufzuzeigen, nicht aber primär möglichen unbewussten Konflikten gegenüber einer Elternschaft nachzuspüren.
Die emotionalen Krisen („Achterbahn der Gefühle“) und sexuellen Funktionsstörungen während der medizinischen Diagnostik bzw. Therapie gilt es zu antizipieren, aktiv anzusprechen und zu akzeptieren, da dies meistens zur Entlastung des Paares führt.
Psychosoziale Berater sollten auf das oft unterschiedliche emotionale Erleben beider Partner des Kinderwunschpaares eingestellt sein.
Und schließlich sollte die Kinderwunschberatung es dem Paar ermöglichen, sich vom „Traum vom eigenen Kind“ zeitweise – und ggf. auch endgültig – zu verabschieden, um das Leben „außerhalb des Kinderwunsches“ wieder zu entdecken (Wischmann und Stammer 2016).

Ablauf der psychosozialen Beratung

Bewährt haben sich Kooperationsmodelle, bei denen Reproduktionsmediziner mit entsprechend weitergebildeten psychosozialen Beratern z. B. auf der Grundlage eines Liaisondienstes zusammenarbeiten. Exemplarisch für ein solches Kooperationsmodell sollen hier Inhalte der Beratung in der „Heidelberger Kinderwunsch-Sprechstunde“ dargestellt werden (ausführlich in Stammer et al. 2004).

Einschätzung der medizinischen Diagnostik und Therapie („Dieses Mal muss es klappen!“)

Zu Beginn steht die Einschätzung der medizinischen Diagnostik und Therapie durch das Paar. Die bei Frau und Mann möglicherweise unterschiedliche Erfolgseinschätzung der Kinderwunschbehandlung sowie die damit verbundene Hoffnung bzw. Resignation werden thematisiert, ebenso die Frage einer Schuldzuschreibung. Bei einseitigen Schuldzuweisungen gilt es, eine beide Seiten verstehende, allparteiliche und ergebnisoffene Haltung von Seiten der Beratungsfachkraft zu wahren.

Umgang mit der Kinderlosigkeit und deren Behandlung („Wenn wir gefragt werden, sagen wir: Wir wollen jetzt kein Kind“)

Die Balance zwischen dem „Verstecken“ des Kinderwunsches (bzw. der Behandlung) und einer ungeschützten Offenheit kann in der Beratung neu definiert werden. Auch das Erleben der reproduktionsmedizinischen Therapie und die Planung weiterer Behandlungsschritte werden hier thematisiert. Es ist sinnvoll, wenn „Fahrpläne“ mit den verschiedenen Optionen (keine Schwangerschaft, Fehlgeburt, Kind) erstellt werden und von Beginn an „Plan B“ und „Plan C“ mit einbezogen werden. Den Fahrplan sollte zunächst jeder Partner für sich erstellen, danach können die Pläne übereinander gelegt und aufeinander abgestimmt werden. Sie können ggf. auch neu geschrieben werden (z. B. nach einem ersten IVF-Versuch). Dabei sollte aber immer eine Grenze gesetzt werden (Van den Broeck et al. 2010).

Aktuelle Lebenssituation und Beruf („Mit Kind könnte ich endlich aufhören zu arbeiten“)

Bei der Abklärung der beruflichen Situation geht es darum, mögliche fertilitätsrelevante Stressoren bei Frau und Mann abzuklären. Auch andere Belastungen, wie z. B. eine eingeschränkte finanzielle Situation oder familiäre Umstände wie die Pflegebedürftigkeit eines Elternteils, können hier zur Sprache kommen.

Beispiel

Frau P. berichtet nach mehreren psychologischen Gesprächen, dass ihr der Satz „Ihr Leben ohne Kinder beginnt jetzt“ extrem deutlich gemacht hätte, dass sie seit 4 Jahren ihr Leben vor sich herschiebe. Sie trinke keinen Tropfen Alkohol, obwohl sie gerne auch mal ein Glas Wein mittrinken würde. Sie verzichte auf das Reiten, was ihr immer viel Ausgleich gebracht hätte. Sie und ihr Partner würden gerne umziehen, hätten das aber immer hinausgeschoben, da sie ja noch nicht wüssten, ob sie einen Garten für Kinder bräuchten oder lieber in einer schicken Altbauwohnung in Stadtnähe wohnen möchten, die ihnen mit Kindern unpassend erscheine. Auch würde sie so gerne ihre Arbeitszeit reduzieren, möchte dies aber wegen des davon abhängenden Erziehungsgeldes nicht vor Eintritt einer Schwangerschaft machen. Dabei sei sie so neidisch auf ihre Freundinnen, die aus dem „Ellbogengeschäft“ eine Auszeit nehmen konnten. Bereits während der Schwangerschaften wären diese geschont worden, während sie immer wieder für alle zusätzlich einspringe.

Jetzt wolle sie diese „Baustellen“ nach und nach angehen, ohne auf eine Schwangerschaft zu warten. Als Auftakt hätte das Paar gerade seit 4 Jahren ihre erste Flugreise in den Urlaub gebucht (mit Reiserücktrittsversicherung, falls sie bis dahin schwanger sein sollte).

Kinderwunschmotivation („Erst ein Kind gibt meinem Leben einen Sinn“)

Mit einem Kind werden auch Veränderungen verknüpft, die das Paar schon jetzt, auch unabhängig von der Realisierung des Kinderwunsches, aktiv gestalten kann (z. B. Ausstieg aus dem ungeliebten Beruf, Abgrenzung von den Eltern/Schwiegereltern). Nach jahrelanger Fertilitätsbehandlung werden Ambivalenzen, die mit dem Kinderwunsch oder der Behandlung verknüpft sind, von manchen Paaren kaum noch wahrgenommen. Die Berater verstehen sich hier als „Anwälte der Gefühle“, die ggf. dem Paar diese Gefühle vorsichtig verdeutlichen. Wenn solche Ambivalenzen bewusst erlebbar und ertragbar werden, führt dies häufig zu mehr kritischer Distanz und damit größerer innerer Freiheit in Bezug auf den Kinderwunsch und die medizinische Behandlung.

Herkunftsfamilie („Mein Kind soll es besser haben als ich“)

Gerade bei Paaren, die in ihrer Kindheit oder Jugend belastende oder traumatische Erlebnisse hatten, ist der Kinderwunsch häufig mit dem (unbewussten) Wunsch der Wiedergutmachung und der Befürchtung einer Reaktualisierung verknüpft. Ein Kind kann dem Paar eine neue Identität geben (eine „richtige“ Familie) und so auch die Beziehung zur Herkunftsfamilie verändern.

Soziales Umfeld („Plötzlich sind alle Freundinnen schwanger geworden“)

Der soziale Druck, unter den sich viele Paare insbesondere bei Erreichen einer bestimmten Altersstufe („die biologische Uhr tickt“) gesetzt sehen, kann zu einem zu defensiven Umgang mit dem Kinderwunsch führen: Weder Freunde noch Eltern sind über den Kinderwunsch oder die Behandlung informiert, etliche Paare glauben, zu „Notlügen“ greifen zu müssen.

Paarbeziehung („Wir haben nur noch dieses eine Thema“)

Die Partnerschaft kann durch die zeitweise aufwendige und häufig langwierige Kinderwunschbehandlung erheblichen Belastungen ausgesetzt sein. Unterschiedliche Standpunkte und Wünsche können dabei aus dem Blickfeld des Paares geraten. In der Beratung werden die Partner ermutigt, diese Unterschiedlichkeiten wechselseitig (wieder) wahrzunehmen und anzuerkennen. Häufig kommt es zu einer Polarisierung im Paar („depressive Frau“ vs. „hilfloser Mann“), die die Paarkommunikation erschweren und die Verarbeitungsmöglichkeiten einschränken kann (Wischmann 2018a).

Sexualität und Körpererleben („An den fruchtbaren Tagen läuft jetzt nichts mehr“)

Gerade in den Phasen der medizinischen Behandlung, in denen das Paar „gezielt Verkehr“ haben soll, kann die frühere Unbefangenheit der spontanen Sexualität völlig verloren gehen. Hier bietet sich folgende Ankerfrage an: „Häufig berichten Paare mit Kinderwunsch, dass ihre Sexualität und die Freude daran durch die Kinderlosigkeit und durch die medizinische Behandlung beeinträchtigt wird. Dazu kann gehören, dass es in der Sexualität Schwierigkeiten gibt, wenn Sie beispielsweise nach Termin Verkehr haben sollen. Wie geht es Ihnen mit der Sexualität?“ (aus Stammer et al. 2004).

Es kann auch vorkommen, dass der Leistungsdruck so stark wird, dass sexuelle Funktionsstörungen entstehen (was passager einen Großteil der Paare in ART betrifft) und das Paar (gegen seinen bewussten Willen) an den fruchtbaren Tagen keinen Verkehr mehr hat. Hier kann es sinnvoll sein, mit dem Paar die Aufteilung in eine „zweckorientierte“ Sexualität an den fruchtbaren Tagen und eine „lustorientierte“ Sexualität in der restlichen Zeit durchzusprechen, um den Leistungsdruck zu verringern.

Alternative Lebensentwürfe („Ich kann mir nicht vorstellen, ohne Kind leben zu müssen“)

Eine Perspektive ohne leibliches Kind („Plan B“) ist für das Paar zu Behandlungsbeginn nur selten vorstellbar. Wird eine solche Vorstellung in der Beratung möglichst früh gemeinsam erarbeitet, ermöglicht dies oft den Beginn einer Trauerarbeit, in der von etwas bisher nicht Erreichtem Abschied genommen werden kann. Dies erleichtert die rechtzeitige Herausbildung neuer Lebensperspektiven: z. B. die aktive Auseinandersetzung mit einer Adoption, die Schaffung einer neuen beruflichen oder sozialen Identität oder die Intensivierung der Paarbeziehung auf dem Hintergrund anderer Werte. Bei diesem Aspekt der Beratung geht es um die Konfrontation mit der möglichen Erfolglosigkeit der medizinischen Behandlung.

Beispiel

Herr Q. berichtet, nach 5 Jahren Kinderwunsch und 4 Jahren Behandlung sowie 2 frühen Aborten wollten sie sich vom Kinderwunsch endgültig verabschieden. Außer einer Blutgerinnungsstörung bei ihr sei medizinisch beim Paar nichts diagnostiziert worden. Ihr sei eine hormonelle Stimulation empfohlen worden, was sie aber nicht wolle. Beide leiden immer noch sehr unter der Achterbahn der Gefühle, hätten den Kinderwunsch aber schon gut loslassen können. Frau Q. wolle ihr Deputat reduzieren und wieder mehr Sport treiben, er habe bisher noch keinen Alternativweg. Trotzdem, äußert Herr Q., fehle „das Freie im Kopf komplett“.

Dem Paar wird in der Beratung deutlich gemacht, dass es bei diesem Befund konsequenterweise verhüten müsse, um sich vom Kinderwunsch verabschieden zu können. Für Herrn Q. ist diese Intervention ein „Aha-Erlebnis“, das sei es, was den Knoten in seinem Kopf ausgemacht hätte. Frau Q. möchte selber nicht verhüten, könne sich aber damit arrangieren, wenn ihr Mann dafür die Verantwortung übernehmen würde.

Beratung bei Gametenspende

Seit der Deutsche Ärztetag 1970 seine Zustimmung zur donogenen Insemination gegeben hat, wurden ca. 100.000 Kinder nach Spendersamenbehandlung geboren. Obwohl Empfehlungen für die Behandlungsgrundsätze bei donogener Insemination vorliegen, sind einige rechtliche Probleme wie Anonymität des Spenders, Familien- und Erbrecht, Verwahrfrist der Akten, Spenderhonorar für Fälle vor Mitte 2018 nicht gesetzlich geregelt (s. auch Kap. „Samenbanken: Organisation und rechtliche Regulierungen“). Zudem handelt es sich um eine immer noch außergewöhnliche Form der Familiengründung, wofür vielen Betroffenen Gesprächspartner und Vorbilder fehlen.

Vor allem die Frage, ob, wann und wie die möglichen Kinder über ihre Zeugung aufgeklärt werden sollen, beschäftigt viele Paare. Diese ist nicht unabhängig davon, wie offen das Paar bisher mit dem Kinderwunsch und der Behandlung umgegangen ist.

Aufgrund dieser speziellen Implikationen sollte die psychosoziale Beratung bei Spendersamenbehandlung einen verbindlichen Charakter haben und dies entsprechend dokumentiert werden. Wunscheltern sollten unbedingt über die Unerlässlichkeit einer (frühzeitigen) Kindesaufklärung informiert werden.

Für Paare, die sich mit dieser Option der Familienbildung auseinandersetzen, ist der Ratgeber von Thorn (2014) sehr zu empfehlen. Richtlinien für eine psychosoziale Beratung bei Gametenspende hat die Deutsche Gesellschaft für Kinderwunschberatung publiziert (Thorn und Wischmann 2008).

Auch wenn die Eizellspende und weitere Verfahren (Abschn. 13) in Deutschland nicht erlaubt sind, nimmt der Beratungsbedarf deutscher Paare, die Hilfe im Ausland suchen („reproduktives Reisen“) zu. Eine psychosoziale Beratung ist noch nicht in allen ausländischen Behandlungszentren vorgesehen. Die psychischen Belastungen durch die Behandlung über die Grenzen hinweg sind aber meistens deutlich erhöht (Thorn und Wischmann 2010). Erste reproduktionsmedizinische Zentren (z. B. in Finnland) fordern aber inzwischen auch den Nachweis einer vorangegangenen psychosozialen Beratung.

Psychosoziale Interventionen nach ART (z. B. Aborte, Mehrlinge, induzierte Aborte)

Die psychische Belastung während der ART begründet sich u. a. durch vermehrte Verlusterlebnisse. Nach dem Embryonentransfer bei IVF und ICSI haben die Frauen häufig das Bild bereits entstandener Kinder innerlich repräsentiert. Auch die Nachricht, dass keine Schwangerschaft eingetreten ist, wird dann nicht nur mit Enttäuschung aufgenommen, sondern mit dem Gefühl, eine Art Fehlgeburt erlitten zu haben, auch wenn das nicht der medizinischen Definition entspricht (Wischmann 2018b). Aber auch Fehlgeburten kommen nach ART häufiger vor als nach Spontanschwangerschaften.

Die Ängste vor und nach Aborten sind sehr hoch, da das Erreichen der Schwangerschaft bereits viel körperliche und psychische Energie (und Geld) gekostet hat. Zudem stellen die Frauen nach Aborten oder Totgeburten erneut ihre „Fähigkeit“, ein Kind auszutragen, in Frage. Die Trauer geht dann häufig einher mit starker Selbstabwertung, Schuldgefühlen und gemindertem Selbstbewusstsein. Auch hier ist die „Anfälligkeit“ für das Heranziehen psychischer Gründe besonders hoch. Häufig werden innere Anspannung und starke Ängste für Fehlgeburten verantwortlich gemacht. Aus wissenschaftlicher Sicht gibt es aber hierfür keinerlei Hinweise. Vor allem Frauen mit deutlichen Ambivalenzen, die auch bei sehr erwünschten und geplanten Schwangerschaften vorkommen, neigen nach einem Verlust zu Selbstvorwürfen. Frauen, die unter starker Emesis in der Frühschwangerschaft leiden und sich somit körperlich und psychisch sehr belastet fühlen und nicht nur große Freude über die Schwangerschaft verspüren, vermuten manchmal, dass sie nicht genügend positiven Kontakt zum Kind herstellen konnten, weshalb es zu einem Verlust kommen musste. Manche Kinderwunsch-“Ratgeberbücher“ unterstützen eine solche Sichtweise noch.

Empfehlung

Von einem erhöhten Beratungs- und Betreuungsbedarf nach Aborten ist auszugehen, sowohl zur Verarbeitung der Verluste, zur Entlastung bezüglich der Gründe wie auch während weiterer Behandlungsversuche.

Beispiel

Frau R. ist 36 Jahre alt und verheiratet. Kurz nach der Hochzeit vor 3 Jahren wurde sie schwanger, aufgrund einer Tubargravidität musste der rechte Eileiter entfernt werden. Bei dem Eingriff wurde festgestellt, dass der linke Eileiter nicht durchgängig ist. Das Paar entschließt sich zur IVF-Behandlung.

Gleich beim ersten Versuch wird Frau R. erneut schwanger, verliert aber den Fetus in der 8. SSW. Auch die nächsten beiden Schwangerschaften enden in der 7. und 10. SSW. Frau R. ist verzweifelt, langsam glaubt sie, dass sie aufgrund der Erfahrung mit der Extrauteringravidität nun immer zu verspannt und ängstlich sei, sich daher der Embryo „nicht wohl fühle“. Auch in ihrer Psychotherapiegruppe, die sie seit einiger Zeit besucht, wurde ihr nahegelegt, über ihre innere Einstellung zu einem Kind nachzudenken, da sie ja offensichtlich ihrer Arbeit die Priorität gebe. Tatsächlich arbeitet Frau R. sehr gern, sie fühlt sich dadurch wenig gestresst, sieht es zurzeit als wichtige Stabilisierung, da sie sonst ja „gar nichts hätte“.

Durch diese Intervention ist sicherlich der Druck bei Frau R. eher erhöht worden, als dass sie entlastet wurde. Erst im Verlauf mehrerer Einzelgespräche ist es ihr möglich, von den Selbstvorwürfen Abstand zu nehmen.

Da sich der „single embryo transfer“ in Deutschland aufgrund verbotener „Vorauswahl“ der Embryonen noch nicht etablieren konnte (Diedrich et al. 2008), werden durch die ART vermehrt Mehrlinge produziert (wenn auch seit einigen Jahren statistisch abnehmend). Da es sich dabei immer um Risikoschwangerschaften handelt, ist meist auch die psychische Belastung während dieser Zeit erhöht. Über Mehrlingsreduktion möchte keiner sprechen und noch weniger schreiben. Trotzdem gehört es zur Realität der ART, dass diese in einigen Fällen durchgeführt wird. In der Regel hat man es dann mit extrem belasteten Paaren zu tun, die sich selber nicht erklären können, wie sie in so eine Situation geraten konnten. Hat man ein Paar vor sich, das die Reduktion (scheinbar) eher unemotional fordert, kommt womöglich schnell der Verdacht von „erst bestellt und jetzt nicht gewollt“ auf, was die Begleitung für alle Beteiligten nicht einfacher macht.

Beispiel

Frau K. ist 38 Jahre alt und hat nur sehr unregelmäßige Zyklen, woraufhin ihr Gynäkologe sie mit Clomifen stimuliert. Gleich im 1. Zyklus wird Frau K. schwanger, die Freude ist groß. Beim 2. Ultraschall verkündet der Arzt, dass er Zwillinge erkennt, im 3. Ultraschall sieht er bereits drei Embryonen, erst bei der nächsten Untersuchung wird der vierte sichtbar. Frau K. ist klein und sehr schmal gebaut, ihr wird zu einer Reduktion geraten. Das Paar gerät dadurch in extreme moralische Konflikte, sieht sich aber mit der Schwangerschaft und auch dem Aufziehen von möglicherweise vier Kindern komplett überfordert.

Nach einer Reduktion auf Zwillinge kommt es in der 28. SSW zu einer Frühgeburt. Durch starke Komplikationen verliert das Paar einen Zwilling und kann erst Monate später die kleine Tochter mit nach Hause nehmen.

Das Anliegen eines Schwangerschaftsabbruchs nach erfolgreicher reproduktionsmedizinischer Behandlung ist ein sehr seltenes Ereignis. Da aber Fehlbildungen vorkommen und die Rate nach IVF und ICSI sogar etwas erhöht ist (Kap. „Schwangerschaften nach assistierter Reproduktion“), kommen auch hier Paare in den Konflikt, welche pränatalmedizinischen Maßnahmen sie in Anspruch nehmen wollen und welche Konsequenzen für sie in Frage kommen. Auch in einem solchen Fall ist eine ergebnisoffene und allparteiliche Haltung in der Kinderwunschberatung zwingende Voraussetzung.

Aktivierung anderer Ressourcen psychosozialer Unterstützung

Die Bereitstellung von Informationen (z. B. in Form von Broschüren oder Filmen) über den genauen technischen Ablauf reproduktionsmedizinischer Maßnahmen erleichtert i. d. R. die Verarbeitung der Fertilitätsstörung. Von der Pharmaindustrie bereitgestelltes Informationsmaterial sollte durch Material von Patientenorganisationen (z. B. Wunschkind e. V.) bzw. unabhängigen Beraterorganisationen (z. B. BKiD e. V.) oder der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZGA) ergänzt werden, um potenzielle Verzerrungen zu vermeiden (Boivin und Kentenich 2002). Paare sollen ermutigt werden, auch Informationen, die über das Internet erhältlich sind, in die Entscheidungsprozesse der medizinischen Behandlungen mit aufzunehmen; dabei ist auf die Gefahr falscher oder irreführender Information hinzuweisen.

Zur Stärkung der Verarbeitungsmöglichkeiten insbesondere bei der Spendersamenbehandlung können edukative Gruppenangebote empfohlen werden. Solche Gruppen tragen in erheblichem Maße dazu bei, den Trend zur möglichst frühzeitigen Aufklärung der Kinder nach donogener Insemination zu beschleunigen, der sich seit einigen Jahren abzeichnet und der aus psychologischer Sicht auch dringend geboten ist (Wischmann 2008b).

Die Effekte von Beratung und Psychotherapie bei unerfülltem Kinderwunsch sind in einer umfangreichen Metaanalyse analysiert worden (Hämmerli et al. 2009). Es stellte sich heraus, dass bei der Mehrzahl der Frauen bereits ein niederschwelliges Angebot die emotionale Belastung reduzierte und bei Paaren in ART keine Erhöhung der Schwangerschaftsrate nach psychosozialer Intervention zu beobachten war. Die größeren Effekte bei Paaren außerhalb von ART lassen sich aufgrund von deren durchschnittlich kürzerer Dauer der Kinderwunschbehandlung (und damit erhöhter Chance auf eine Spontanschwangerschaft) im Vergleich zu Paaren in IVF- bzw. ICSI-Behandlung erklären. Eine erhöhte Schwangerschaftsrate kann also realistischerweise nicht zu den Zielen einer solchen psychosozialen Beratung oder Psychotherapie gezählt werden (zur Übersicht: Wischmann 2017).

Auch Kinderwunschpatientinnen sind gelegentlich anfällig für paramedizinische Angebote, den „Traum vom eigenen Kind“ endlich verwirklichen zu können. Aus wissenschaftlicher Sicht sind solche Angebote in den meisten Fällen als unseriös zu betrachten. Paare mit Kinderwunsch sind vielmehr darauf hinzuweisen, dass etliche solcher Angebote ausschließlich unter dem Aspekt „Geschäft mit der Hoffnung“ zu betrachten sind. Dazu dürften alle Angebote gehören, in denen die Auflösung „innerer Blockaden“ als der Weg zu einer nachfolgenden Spontanschwangerschaft propagiert wird (Wischmann 2010, 2012).

Ein Blick über Deutschlands Grenzen und das Phänomen des „reproduktiven Reisens“

Während in Deutschland die Verfahren der assistierten Reproduktion weitgehend „ausgereizt“ erscheinen, ist im europäischen und außereuropäischen Ausland noch eine Vielzahl weiterer reproduktionsmedizinischer Techniken im Einsatz. Dazu zählen

die sog. „Adoption“ von Embryonen (aktuell auch in Deutschland praktiziert)
die Eizellspende,
die Leihmutterschaft,
die anonyme Gametenspende, aber auch
die Situation der sog. „gewollt“ alleinstehenden Mütter („single mothers by choice“) und lesbischer bzw. homosexueller Eltern. (In einigen deutschen Bundesländern werden alleinstehende Mütter und lesbische Paare bereits behandelt.)

Die psychosozialen Aspekte dieser Techniken bzw. dieser alternativen Elternschaften wurden bisher kaum systematisch untersucht. Ähnlich wie bei der Adoption setzt sich die Bedeutung des Wissens um die biologische Herkunft allerdings mehr und mehr durch. Deshalb muss von einer anonymen Gametenspende inzwischen eindeutig abgeraten werden (Wischmann 2008b). Weiterhin gibt es ersten Studien zufolge wohl kaum Unterschiede zum „klassischen“ Modell der Familie, was die psychische und soziale Entwicklung der Kinder von sog. „single mothers by choice“ oder von gleichgeschlechtlichen Eltern angeht. Die wenigen Studienergebnisse dazu bedürfen allerdings noch weiterer Forschungsaktivität in diesem Bereich (Golombok 2015).

Eine Pilotstudie zum „reproduktiven Reisen“ (Shenfield et al. 2010) kommt zu dem Schluss, dass in Europa – basierend auf einer Hochrechnung dieses Zahlenmaterials – jährlich ca. 24.000–30.000 Behandlungszyklen an Patienten aus dem Ausland durchgeführt werden. Davon ausgehend, dass die deutschen Paare rund 14 % der reisenden Patienten darstellen, kann vermutet werden, dass jährlich zwischen 3300 und 4200 Behandlungszyklen im Ausland an deutschen Patienten vorgenommen werden. In der Regel steht für diese Paare kein entsprechendes Informationsmaterial zu den legalen und psychologischen Aspekten der Auslandsbehandlung zur Verfügung. Die Deutsche Gesellschaft für Kinderwunschberatung weist in ihren Richtlinien zum „reproduktiven Reisen“ auf die (möglichen) Schwierigkeiten bei einer Kinderwunschbehandlung im Ausland hin und gibt entsprechende Empfehlungen dazu (Thorn und Wischmann 2010). Erste Überlegungen zu verbindlichen Rahmenbedingungen für eine Behandlung im Ausland, auch in Bezug auf die psychosoziale Beratung, liegen inzwischen vor (Blyth et al. 2011).

Organisation der psychosozialen Kinderwunschberatung

Nach Wischmann und Thorn (2012) ist das Maß der Integration der psychosozialen Kinderwunschberatung in Deutschland bislang völlig uneinheitlich und reicht von in reproduktionsmedizinische Zentren räumlich und personell integrierten, aber weisungsunabhängigen psychosozialen Beratern bis hin zum faktischen Fehlen jeglicher Kooperation mit psychosozialen Fachkräften.

Nach Revermann und Hüsing (2011) sollten alle Paare, die eine reproduktionsmedizinische Behandlung beabsichtigen oder sich dieser bereits unterziehen, niederschwellig Zugang zu einer psychosozialen Beratung erhalten. Dieser Zugang sollte zu allen Zeitpunkten einer reproduktionsmedizinischen Behandlung zur Verfügung stehen, aber auch Paaren offen sein, die sich keinem Verfahren der ART unterziehen. Schließlich sollte das Beratungsangebot auch Familien nach ART (insbesondere Familienbildung mit Gameten bzw. Embryonen Anderer) und ungewollt kinderlos gebliebene Paare als Zielgruppe ansprechen.

Eine routinemäßige psychologische Begutachtung von Paaren im Vorfeld einer reproduktionsmedizinischen Behandlung erscheint nicht erforderlich, da Paare mit unerfülltem Kinderwunsch keine erhöhte Psychopathologie aufweisen (Kentenich et al. 2014).

Beratungsqualität und Qualifikation der Berater

Stöbel-Richter et al. (2011) sehen einen Grund für die bisherige Randständigkeit der psychosozialen Kinderwunschberatung auch darin, dass – im Gegensatz zu den reproduktionsmedizinischen Verfahren – keine in der medizinischen Fachwelt öffentlich bekannten Qualitätskriterien und Qualitätssicherungsmaßnahmen bezüglich der psychosozialen Beratung vorliegen. Als Qualitätsmaßstäbe könnten nach Ansicht der Autoren zum einen die Leit- und Richtlinien sowie die Weiterbildungskriterien der Deutschen Gesellschaft für Kinderwunschberatung (www.bkid.de) und deren Fortbildungsmanuale (www.kinderwunschfortbildung.de) dienen, zum anderen werden auch Evaluationen durch beratene Klienten als sinnvoll erachtet. Auch Revermann und Hüsing (2011) fordern in ihrem Schlussbericht für den Deutschen Bundestag eine Standardisierung der spezifischen (Weiter-)Qualifikation der psychosozialen Kinderwunschberater nach diesen Richt- und Leitlinien.

Berufsrechtliche und gesetzliche Desiderata

Nach Revermann und Hüsing (2011) können folgende „Vorgaben“ für die psychosomatische Grundversorgung/Beratung als verbindlich angesehen werden:

die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss über künstliche Befruchtung (§ 27a, SGB V),

die (Muster-)Richtlinie zur assistierten Reproduktion der Bundesärztekammer (BÄK) (2006) und

die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in der Novelle von 2009.

Während durch das SGB die Beratung durch einen Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, gefordert wird, empfiehlt die BÄK eine Beratung durch den behandelnden Arzt. Das bedeutet nach Revermann u Hüsing (2011), dass wenigstens 2 Beratungen durchgeführt werden müssten, um beiden Empfehlungen bzw. Anforderungen gerecht zu werden. Zusammenfassend konstatieren die Autoren, dass z. T. widersprüchliche (hinsichtlich der Frage, wer die Beratung vornehmen soll), aber auch in ihrer Ausführung und im Detaillierungsgrad extrem differente Richtlinien existieren, die als Grundlage für ärztliches Handeln in der reproduktionsmedizinischen Praxis gelten sollen, und dass demnach die in diesen Texten gegebenen Richtlinien in der Beratungspraxis nicht immer konsistent anzuwenden sind. Stöbel-Richter et al. (2011) stellen die Forderung auf, dass der überweisende Arzt dazu verpflichtet werden sollte, auf eine behandlungsunabhängige psychosoziale Kinderwunschberatung hinzuweisen und dies zu dokumentieren.

Forderungen zur psychosozialen Kinderwunschberatung

Die Forderungen zur psychosozialen Kinderwunschberatung der Enquete-Kommission „Recht und Ethik der modernen Medizin“ in ihrem Schlussbericht (Deutscher Bundestag, Referat Öffentlichkeitsarbeit 2002) sind weiterhin gültig und harren ihrer baldigen Umsetzung: Die Beratungsangebote sollten Schwellen abbauend wirken; eine umfassende Aufklärung sowohl der Gynäkologen als auch der Öffentlichkeit zu allen Aspekten von Fruchtbarkeitsstörungen ist notwendig. Zur Qualifikation der Berater sollten gehören: Erfahrungen in Paarberatung, Kenntnis der psychosozialen Faktoren bei ungewollter Kinderlosigkeit und Wissen um den aktuellen Stand der ART. Das Beratungsangebot sollte unabhängig von ART-Zentren zur Verfügung gestellt werden und bereits vor geplanten Maßnahmen der ART stattfinden. Schließlich sollte psychosoziale Kinderwunschberatung in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden (Revermann und Hüsing 2011).

Wischmann und Thorn (2018) weisen darauf hin, dass trotz des anerkannt hohen Stellenwertes der psychosozialen Kinderwunschberatung in Deutschland deren praktische Umsetzung häufig noch stark eingeschränkt ist. Neben den zugrundeliegenden strukturellen Defiziten (mangelnde Anbindung an das IVF-Zentrum und Finanzierung der Beratungsleistungen) scheint nach Ansicht der Autoren auch die Informationspolitik zur psychosozialen Beratung deren ungenügende Inanspruchnahme zu erklären. In der Praxis sollte die Effektivität professioneller psychosozialer Kinderwunschberatung daher offensiver kommuniziert werden. Nach Wischmann und Thorn (2018) seien ein obligatorischer Hinweis und dessen Dokumentation durch den behandelnden Arzt auf eine unabhängige psychosoziale Beratung als integraler Bestandteil der reproduktionsmedizinischen Behandlung sinnvoll.

Zusammenfassung und Ausblick

Die folgende Zusammenstellung ist modifiziert nach Wischmann 2008a:

Der Einfluss der Psyche auf die Genese von Fruchtbarkeitsstörungen wird i. Allg. überschätzt. Paare mit unerfülltem Kinderwunsch sind aus psychologischer Sicht weitgehend unauffällig, Einlinge nach assistierter Reproduktion entwickeln sich i. d. R. psychisch, sozial und motorisch unauffällig wie auch die Beziehungen in ihren Familien. Über diese Tatsachen sollten die Öffentlichkeit und die betroffenen Paare adäquat aufgeklärt werden.
Mehrlinge stellen auch aus psychologischer Sicht eindeutig eine Risikogruppe dar, von daher ist die Einlingsschwangerschaft als vorrangiges Ziel der assistierten Reproduktion unbedingt anzustreben. Vergleichsstudien an Mehrlingen nach ART und spontan empfangenen Mehrlingen stehen noch weitgehend aus.
Die psychologischen Auswirkungen der höheren Frühgeburtsraten und des geringeren Geburtsgewichtes auch bei Einlingen nach ART (und deren mögliche weitere medizinische Folgeschäden) sind noch unbekannt. Dies führt dazu, dass prospektive und langfristig angelegte Studien zur Kindes- und Familienentwicklung nach assistierter Reproduktion durchgeführt werden müssen.
Gemäß der Vererbungslehre ist es sicher, dass bei erblich bedingter väterlicher Subfertilität die Jungen nach einer ICSI-Behandlung auch infertil sein werden. Hier sind unbedingt prospektive Studien bis zum Stadium der Familienplanung der Kinder durchzuführen (Belva et al. 2016). Eine frühzeitige Aufklärung dieser Jungen erscheint aus psychologischer Sicht notwendig.
Kinder nach assistierter Reproduktion werden – wenn überhaupt – erst sehr spät und Kinder nach Samen- bzw. Eizellspende fast überhaupt nicht über ihre Zeugungsart aufgeklärt (Ludwig et al. 2008; Thorn und Wischmann 2008). Was dies für die Identitätsentwicklung dieser Kinder bedeutet, sollte in weiteren prospektiven Studien an größeren Stichproben noch genauer geklärt werden. Dabei sind sicherlich gute Studiendesigns zu entwickeln, die die zu erwartenden Rekrutierungsschwierigkeiten umgehen können.
Ähnliche methodologische Überlegungen sind bezüglich der Untersuchungen an langfristig ungewollt kinderlos gebliebenen Paaren vorzunehmen. Hier sind insbesondere sorgfältige Responder-Nonresponder-Analysen notwendig.
Adoptionsforschung und Forschung mit „open-identity sperm donors“ verweisen bisher auf die Wichtigkeit des Wissens um die biologischen Wurzeln. Nach dem jetzigen Stand der Forschung ist eine anonyme Gametenspende und Familienbildung mit Embryonen Anderer aus psychologischer Sicht daher klar abzulehnen (Thorn et al. 2017).
Zum Phänomen des „reproduktiven Reisens“ gibt es keine Studie, die das Erleben und die Erfahrungen von Paaren aus Deutschland untersucht, welche sich einer Behandlung im Ausland unterziehen. Es kann jedoch davon ausgegangen werden, dass dies u. a. mit größerem Stresserleben und moralischen Vorbehalten verbunden ist (Thorn und Wischmann 2010).
Kinder, die im Rahmen einer Gametenspende oder „Leihmutterschaft“ im Ausland gezeugt wurden, haben i. d. R. nicht die Möglichkeit, ihre biologischen Wurzeln kennenzulernen. Hier gilt es zu erforschen, was dies langfristig für die Kinder und deren Familien bedeutet.
In den letzten Jahren gab es in Deutschland vereinzelt Kinder, die Kontakt zu dem Samenspender gesucht und auch hergestellt haben. Die Erfahrungen der Kinder, ihrer Eltern und der Spender gilt es, zunächst qualitativ und bei größeren Fallzahlen auch quantitativ auszuwerten, um eine psychosoziale Versorgungsstruktur für solche Kontakte zu erarbeiten.
Völlig unbekannt ist derzeit die Situation der Eizellspenderinnen und Leihmütter, die ihre „Dienste“ deutschen Paaren zur Verfügung stellen, sowie die langfristigen körperlichen und psychischen Folgen für diese Frauen. Hier gilt es, in Kooperation mit ausländischen Zentren Forschungsprojekte anzustreben.
Da nach 3 Zyklen assistierter Reproduktion in Deutschland im Durchschnitt die Hälfte der Paare ohne Kind verbleibt und i. d. R. auch ohne weitere psychosoziale Betreuung, ist daraus zu fordern, dass mehr als die bisher vorhandenen psychosozialen Beratungs- und Betreuungsangebote etabliert werden müssen. Daher sollte ein niederschwelliges (flächendeckendes und kostenfreies) psychosoziales Beratungsangebot in Deutschland vor, während und nach allen Maßnahmen der medizinisch assistierten Reproduktion (unabhängig vom Land der medizinischen Kinderwunschbehandlung) sowie unabhängig davon bereitgestellt werden (Wischmann und Thorn 2018).
Die (Weiter-) Qualifikation der psychosozialen Berater sollte standardisiert werden (z. B. nach Richt- und Leitlinien sowie Selbstverpflichtung und Weiterbildungskatalog von BKiD), außerdem sollten Ressourcen zur Schulung von psychosozialen Beratern bereitgestellt werden.
Nahezu alle in der Literatur vorhandenen Studien zu psychosozialen Aspekten ungewollter Kinderlosigkeit und der reproduktionsmedizinischen Behandlung beziehen sich auf westliche Länder (USA, Europa, Australien, Neuseeland) und Japan. Von daher können die in der wissenschaftlichen Literatur genannten Aussagen ausschließlich auf diese Länder generalisiert werden. Es ist zu fordern, dass Studien zu diesen Aspekten in den sog. „developing countries“ vermehrt gefördert werden. So gaben Männer in Südafrika vor Beginn einer Infertilitätsbehandlung (Dyer et al. 2009) deutlich höhere Belastungen auf einer standardisierten Symptomcheckliste an als eine vergleichbare Gruppe von Männern in Deutschland (Wischmann et al. 2001). Für Frauen in nicht westlichen Ländern stellt sich das Erleben ungewollter Kinderlosigkeit meist noch viel dramatischer (z. B. Verstoßung durch den Ehemann) dar. Die Forschung sollte sowohl qualitative Ansätze (z. B. Interviews) als auch quantitative Ansätze (z. B. standardisierte Fragebögen) umfassen (Greil et al. 2010).

Fazit für die Praxis

Die gynäkologisch betreuenden Ärzte sollten Frauen im reproduktiven Alter frühzeitig hinsichtlich der altersbedingten Fertilitätsgrenzen sensibel aufklären. Sollte eine reproduktionsmedizinische Behandlung nötig sein, sollten die behandelnden Ärzte dem Paar realistische Erfolgschancen der ART benennen (bezogen auf das Alter, die Diagnose und die jeweilige ART-Methode) und unbedingt die Entstehung von Mehrlingsschwangerschaften vermeiden helfen. Von Behandlungsbeginn an wie auch fortlaufend sollten sie „Plan B“ thematisieren sowie bei Misserfolg zu Behandlungspausen raten.

Es ist wichtig, keine pauschale Psychologisierung der Fertilitätsstörung vorzunehmen und die Sexualanamnese sorgfältig und taktvoll durchzuführen. Schließlich sollten sie entsprechende Informationsmöglichkeiten nennen (z. B. Wischmann und Stammer 2016), auf die Option der psychosozialen Beratung aufmerksam machen (z. B. der Deutschen Gesellschaft für Kinderwunschberatung www.bkid.de) und die Leitlinie „Psychosomatisch orientierte Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen“ (Kentenich et al. 2014) beachten.

So sollte gewährleistet sein, dass sich der „Traum vom eigenen Kind“ für die betroffenen Paare nicht zu einem Albtraum entwickelt.

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Springer Medizin

Psychosomatik und psychosoziale Betreuung in der Reproduktionsmedizin

Einleitung

Kinderlosigkeit – gewollt oder ungewollt

Chancen und Risiken der Reproduktionsmedizin

Lebendgeburtenrate

Risiken für die Kinder

Psychologische Folgen des unerfüllten Kinderwunsches

Definition der verhaltensbedingten Fertilitätsstörung

Stress und Fruchtbarkeit

Psychische Auswirkungen der ART

Entwicklung der Kinder nach ART

Lebenssituation ungewollt kinderlos gebliebener Paare

Inanspruchnahme psychosozialer Unterstützung

Ziele psychosozialer Kinderwunschberatung

Ablauf der psychosozialen Beratung

Beratung bei Gametenspende

Psychosoziale Interventionen nach ART (z. B. Aborte, Mehrlinge, induzierte Aborte)

Aktivierung anderer Ressourcen psychosozialer Unterstützung

Ein Blick über Deutschlands Grenzen und das Phänomen des „reproduktiven Reisens“

Organisation der psychosozialen Kinderwunschberatung

Beratungsqualität und Qualifikation der Berater

Berufsrechtliche und gesetzliche Desiderata

Forderungen zur psychosozialen Kinderwunschberatung

Zusammenfassung und Ausblick

Fazit für die Praxis