DGIM Innere Medizin
Autoren
Markus Ketteler

Chronische Niereninsuffizienz: Neurologische Komplikationen

Zum einen sind Störungen des Nervensystems bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen mit Systemerkrankungen (Thrombotische Mikroangiopathien, Vaskulitis, Artherosklerose etc.) assoziiert. Zum anderen sind Patienten mit fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz vulnerabel für neurologische Symptome, durch Entgleisungen des Säure/Basen-, des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts und im Rahmen urämischer Toxizität. Dieses Kapitel konzentriert sich dabei auf den letzteren Bereich der unmittelbaren neurologischen Komplikationen von chronischer Nierenerkrankung. Damit gemeint sind insbesondere die urämische Enzephalopathie sowie periphere bzw. autonome Neuropathien.

Definition

Zum einen sind Störungen des Nervensystems bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen mit Systemerkrankungen (Thrombotische Mikroangiopathien, Vaskulitis, Artherosklerose etc.) assoziiert. Zum anderen sind Patienten mit fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz vulnerabel für neurologische Symptome, durch Entgleisungen des Säure/Basen-, des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts und im Rahmen urämischer Toxizität. Dieses Kapitel konzentriert sich dabei auf den letzteren Bereich der unmittelbaren neurologischen Komplikationen von chronischer Nierenerkrankung (Smogorzewski 2001). Damit gemeint sind insbesondere die urämische Enzephalopathie sowie periphere bzw. autonome Neuropathien.

Pathophysiologie

Stoffwechselaktivität und Sauerstoffverbrauch sind bei chronischer Niereninsuffizienz allgemein vermindert, was Konsequenzen für neurologische Funktionalität nach sich zieht. Urämietoxine scheinen die Balance einiger sowohl exitatorischer als auch inhibitorischer Neurotransmitter zu irritieren, was vermutlich insbesondere die GABA (γ-Aminobutyrat)-Rezeptoren, aber auch andere Mediatoren (Katecholamine, Serotonin, Neuropeptid Y, NO-Stoffwechsel, bestimmte Transporterproteine etc.) betrifft (Vanholder et al. 2003). Ein schwerer sekundärer Hyperparathyreoidismus vermag über Störungen des neuronalen Kalziumstoffwechsels zu einer Neurotoxizität beitragen. Generell ist häufig bereits frühzeitig die zentrale Appetitregulation gestört.
Bei den Neuropathien spielen insbesondere longitudinale Axondegenerationen eine bedeutende Rolle (Krishnan et al. 2006). Diese können poly-, aber auch mononeuropathisch auftreten. Im Verlauf der chronischen Nierenerkrankungen wird eine protrahierte Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit beobachtet, und auch bei der Auslösung dieser Prozesse werden nicht näher definierte Urämietoxine ursächlich angeschuldigt.

Epidemiologie

Kognitive Einschränkungen gehören zu den Initialsymptomen einer urämischen Enzephalopathie und werden geschätzt bei ca. 30 % der Dialysepatienten angetroffen. Schwere Einschränkungen inklusive Wesensänderungen und motorischen Defiziten können bei bis zu 10 % der Dialysepatienten beobachtet werden, wobei der Schweregrad auch von den Komorbiditäten (z. B. Artherosklerose, Diabetes mellitus) abhängen dürfte.
Polyneuropathien werden geschätzt bei gut zwei Dritteln der urämischen Population beobachtet und nehmen mitunter bei weiter fortschreitender Niereninsuffizienz rasch progressive Verläufe. Progression und Schweregrad sind dabei ebenfalls abhängig von Komorbiditäten und auch Komedikationen. Insbesondere die autonomen Manifestationen scheinen besonders häufig mit einer diabetischen Stoffwechsellage assoziiert zu sein.

Klinik

Das Bild der urämischen Enzephalopathie ist uneinheitlich und umfasst u. a. emotionale Veränderungen, Depressionen, Einschränkungen von Kognition und Gedächtnis, bis hin zu deliranten Zuständen, Psychosen, Krampfanfällen, Koma und Tod (Tab. 1). Bei der körperlichen Untersuchung finden sich häufig ein feinschlägiger Tremor, Asterixes, Myoklonien und ein gesteigertes Reflexmuster.
Tab. 1
Klinische Manifestationen der urämischen Enzephalopathie
 
Frühe Enzephalopathie
Fortgeschrittene Enzephalopathie
Geistige Veränderungen
Stimmungsschwankungen
Eingeschränkungen der kognitiven Wahrnehmung
Konzentrationsstörungen, Verlust des Kurzzeitgedächtnis
Delir, visuelle Halluzinationen, Agitation, Wahnvorstellungen
Schlafstörungen, Erschöpfung, Apathie
Stupor, Koma
Motorische Veränderungen
Hyperreflexie
Myoklonien, Tetanie
Tremor, Asterixes
Hemiparesen
Dysarthrie, Gangstörungen, Unbeholfenheit
Krampfanfälle
Charakteristische Zeichen einer urämischen Polyneuropathie sind sensorische Defizite, Schmerzen, Parästhesien und häufig eine verminderte Kälteempfindlichkeit. Ein Fortschreiten in Richtung motorischer Defizite (z. B. Fußheberschwäche) ist möglich. Bei der Untersuchung ist das vibratorische Empfinden zumeist eingeschränkt, der Romberg-Test mag positiv sein. Bei autonomen Manifestationen ist am häufigsten zunächst der Vagusnerv betroffen. Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) tritt außerdem häufig bei Patienten mit Niereninsuffizienz auf, ist aber nicht für dieses Kollektiv spezifisch (Earley 2003).

Diagnose und Differenzialdiagnose

In der proaktiven Diagnostik spielen die gängigen Untersuchungsverfahren symptomenorientiert eine wichtige Rolle wie die Liquorpunktion, die Schichtbildgebung oder das Elektroenzephalogramm (EEG). Bei der urämischen Enzephalopathie ist der Liquorbefund mitunter pathologisch und zeigt ein erhöhtes Protein sowie eine leichtgradige Pleiozytose. Im EEG zeigen sich häufig „Allgemeinveränderungen“, z. B. im Sinne einer Verlangsamung der Delta- und Theta-Wellen. Unspezifisch werden in der zerebralen Bildgebung häufig Atrophiezeichen und erweiterte Ventrikel befundet.
In der Differenzialdiagnostik der urämischen Enzephalopathie ist einerseits die schwere arthero- und arteriosklerotische Komorbidität der Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz zu berücksichtigen. Die vermutlich wichtigste und schwierigste Differenzialdiagnose dürfte andererseits die Abgrenzung gegenüber unerwünschten zentralnervösen Nebenwirkungen zahlreicher Medikamente sein, die in der oft polypharmakologischen Therapie dieser Population eingesetzt werden. Symptome werden generell häufig beispielsweise durch systemische Infekte (Pneumonien, infizierte Ulzera etc.) exazerbiert, so dass hier zielgerichtete körperliche oder bildgebende Untersuchungen vonnöten sind. Manche Grunderkrankungen wie beispielsweise die Vaskulitiden und der systemische Lupus erythematodes (SLE) können primär zentralnervöse Manifestationen ausprägen, und selbstverständlich können auch subdurale Hämatome, Leukenzephalopathien etc. bei nierenkranken Patienten auftreten.
Die Diagnose der urämieassoziierten Polyneuropathien erfolgt zumeist auf dem Boden der klinischen Symptomatik. Messungen der Nervenleitgeschwindigkeit oder Elektromyographie (EMG) können zur Befundobjektivierung zum Einsatz kommen. Zur Liste der Differenzialdiagnosen gehören auch ggf. bestimmte Grunderkrankungen (Vaskulitis, SLE, Sarkoidose etc.), Intoxikationen (als eher seltene Ursachen: Blei, Quecksilber etc.) und auch die Malnutrition (Pyrodoxin-, Cobalamin-, Thiamin- oder Niacindefizienzen).

Therapie

Eine urämisch verursachte Enzephalopathie sollte sich unter adäquater Nierenersatztherapie bessern, somit kommt der kausalen Behandlung auch eine diagnostische Qualität zu. Die in diesem Kontext „beste“ Nierenersatztherapie wäre die Transplantation, wenn auch hier dann mitunter die Neurotoxizität der Calcineurin-Inhibitoren ins Gewicht fallen mag. Im Falle ausgeprägter psychotischer Symptome wäre am ehesten Risperidon das Mittel der Wahl.
Auch die progressive Polyneuropathie mag noch durch die Initiierung einer angemessenen Dialysedosis zumindest partiell positiv beeinflussbar sein. Die weiteren Therapieansätze müssen individuell festgelegt und angepasst werden. Hier spielt die physikalische Therapie eine Rolle, mitunter Pharmaka wie trizyklische Antidepressiva, Gabapentin oder Carbamazepin. Bei nachgewiesenen B-Vitaminmangelzuständen sollte adäquat substituiert werden. Bei RLS kommen analog zur Normalbevölkerung Dopaminrezeptoragonisten bzw. Decarboxylase-Inhibitoren zum Einsatz.

Besondere Aspekte

Eine Besonderheit in der Dialysepopulation sind die neurologischen Symptome, die assoziiert mit der Nierenersatztherapie auftreten. Im Rahmen der immanenten Antikoagulation und hypertensiver Kreislauflagen besteht ein Blutungsrisiko, so dass in der Tat Hirnblutungen und subdurale Hämatome gehäuft an der Dialyse auftreten können. Ebenso können Blutdruckabfälle zu Bewusstseinsverlust oder Krampfanfällen führen.
Eine seltene Komplikation ist das Dysequilibrium-Syndrom (Arieff 1994). Dieses wird mitunter beobachtet bei Patienten mit schwerer und lang bestehender, chronischer Urämie, wenn eine zu rasche und zu intensive Nierenersatztherapie zum Einsatz kommt. Als Pathomechanismus werden Osmolytveränderungen postuliert, d. h. drastische Absenkungen beispielsweise der Serumharnstoffkonzentrationen, die durch ein „Dysequlibrium“ mit den intrazellulären Konzentrationen zum Hirnödem führen. Symptome sind Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrungszustände und Krampfanfälle, wobei es sich allerdings um eine Ausschlussdiagnose handelt. Zur Prävention wird empfohlen, bei solchen Patienten schonend anzudialysieren, d. h. nur je 2,5–3 h pro Sitzung täglich für die ersten 3 Tage.
Schließlich bleibt noch die Aluminiumenzephalopathie zu erwähnen, die in Folge von Aluminiumakkumulation in zentralnervösen Geweben verursacht war. Gesicherte Fälle waren durch Aluminiumkontaminationen des Dialysats verursacht, werden aber auch bei unkontrollierter Einnahme von aluminiumhaltigen Phosphatbindern befürchtet. Dieses Risiko wird in entsprechenden Leitlinien benannt, die Therapie mit diesen Phosphatbindern wird daher nur noch ausnahmsweise und temporär empfohlen.

Verlauf und Prognose

Therapie der Wahl ist die möglichst optimale Nierenersatztherapie, unter der sich zahlreiche Symptome zurückbilden, bessern oder zumindest stabilisieren lassen. Eine Restitutio ad integrum ist allerdings bei einmal klinisch manifestierten enzephalopathischen bzw. polyneuropathischen Symptomen leider nicht unbedingt die Regel. Immer müssen die Komorbiditäten mit berücksichtigt werden, und selbstverständlich muss auch immer die gesamte Differenzialdiagnose primär neurologischer Krankheitsbilder mit ins Kalkül gezogen werden.
Literatur
Arieff AI (1994) Dialysis disequilibrium syndrome: current concepts on pathogenesis and prevention. Kidney Int 45:629–635PubMedCrossRef
Earley CJ (2003) Restless legs syndrome. N Engl J Med 348:2103–2109PubMedCrossRef
Krishnan AV, Phoon RKS, Pussell BA et al (2006) Sensory nerve excitability and neuropathy in end stage kidney disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 77:548–551PubMedCentralPubMedCrossRef
Smogorzewski MJ (2001) Central nervous dysfunction in uremia. Am J Kidney Dis 38:S122–S128PubMedCrossRef
Vanholder R, Glorieux G, DeSmet R, Lameire N (2003) New insights in uremia toxins. Kidney Int 63:S6–S10CrossRef