Elektroenzephalographie
Das
EEG registriert die elektrische Spontanaktivität der Großhirnrinde. Diese entsteht durch die Summation exzitatorischer und inhibitorischer postsynaptischer Wechselstrompotenziale an kortikalen Pyramidenzellen, die durch Impulse aus Thalamuskernen synchronisiert werden.
Trotz der subkortikalen Modulation erlaubt das
EEG nur eine unmittelbare Aussage über den kortikalen Funktionszustand.
Beim wachen, gesunden Menschen mit geschlossenen Augen herrschen α-Wellen vor. Es finden sich aber auch ein β-Rhythmus, ein α-β-Mischtyp oder ein schneller θ-Rhythmus. Der Normbereich des
EEG ist sehr breit. Dies und die Tatsache, dass das EEG auf eine Reihe von Einflüssen uniform reagiert, erschwert die Erkennung pathologischer Befunde.
So kommt es in Narkose
nach initialer β-Aktivierung zu einer zunehmenden Frequenzverlangsamung, die über Burst-suppression-Muster
in eine EEG-Nulllinie übergeht (Abb.
5). Je länger während der Burst-suppression-Phase der Anteil hirnelektrischer Stille und je kürzer die Dauer elektrischer Aktivität („burst“) ist, desto größer ist die
Burst-suppression-Ratio [
38].
Die Frequenzverlangsamung findet sich nicht nur unter dem Einfluss zentralwirksamer Substanzen, sondern auch im physiologischen Schlaf, in
Hypothermie, bei reduzierter Hirndurchblutung, erhöhtem Hirndruck sowie bei metabolischer Entgleisung.
Eindeutig pathologisch sind EEG-Änderungen, wenn sie in Zusammenhang mit einem klinischen Ereignis, z. B. dem Abklemmen der A. carotis, oder einem kritischen Blutdruckabfall auftreten, wenn sie zu einer deutlichen Asymmetrie der Hirnstromaktivität über den Hemisphären führen, oder wenn pathologische Muster wie „Spikes“ und „Waves“ als Krampfäquivalente auftreten.
Ein EEG-Monitoring wird in der klinischen Routine erst durch die computerunterstützte Signalverarbeitung möglich. Die meisten EEG-Systeme transformieren mit Hilfe der Fast-Fourier-Transformation das als Spannung über die Zeit aufgezeichnete Roh-EEG in ein „Powerspektrum“, d. h. in die Leistungsdichte verschiedener EEG-Frequenzen (Abb.
5). Aufeinanderfolgende Powerspektren werden dreidimensional als Spektralgebirge („density modulated spectral array“) bzw. zweidimensional als „densitiy modulated array“ dargestellt. Diese Trenddarstellung lässt quantitative Veränderungen der Hirnstromaktivität frühzeitiger und präziser als das Roh-EEG erkennen [
38,
46].
Zur weiteren Vereinfachung der EEG-Interpretation und insbesondere zur Charakterisierung des Narkosezustands werden mit Hilfe von Algorithmen verschiedene Indizes berechnet. Sie reduzieren den komplexen Informationsgehalt des
EEG auf einen Parameter. Der
Narkotrend nimmt u. a. anhand relativer Bandleistungen und narkosemittelspezifischer Algorithmen eine Schlafstadieneinteilung
nach Kugler von A (wach) bis F
1 (sehr tiefe Narkose) vor. In die komplexe Berechnung des
bispektralen Index geht vorwiegend Burst-suppression- und β-Aktivität sowie die Phasenbeziehung verschiedener EEG-Wellen ein. Ein BIS-Index <55 gilt als Zeichen einer „mittleren“, ein Index unter 40 als Zeichen einer „tiefen Hypnose“ [
23].
Die computerunterstützte Signalverarbeitung ermöglicht eine exakte, quantitative Analyse der spontanen Hirnstromaktivität und macht die EEG-Anwendung am
Anästhesiearbeitsplatz auch für den neurophysiologisch wenig erfahrenen Arzt attraktiv. Es besteht aber die Gefahr, dass Artefakte und bestimmte Muster durch ein automatisches EEG-Monitoring nicht erkannt werden und elektrische Interferenzen, EMG-Aktivität,
Hypothermie oder Ischämien zu Fehlmessungen führen. Das Hirnstrombild kann, mit möglicherweise weitreichenden Konsequenzen, fehlinterpretiert werden. Es ist deshalb auch bei neuen Monitorsystemen möglich, dass anhand des BIS-Werts eine inadäquate Sedierung beim relaxierten Patienten nicht erkannt wird [
41]. Um dies zu verhindern, muss immer die Möglichkeit zur Darstellung des Roh-EEG bestehen und der Anwender muss die wichtigsten EEG-Muster und Störquellen kennen. Die DGAI empfiehlt zu diesem Zweck eine zertifizierte Fortbildung anhand eines strukturierten Curriculums [
24].
In der
Kardiochirurgie bietet sich das
EEG als empfindlicher Seismograph an, um anhand einer Änderung der spontanen Hirnfunktion eine drohende Gefährdung zu erkennen. Wegen der zahlreichen unspezifischen Einflüsse ist jedoch eine Kombination mit klinischen Parametern und anderen zerebralen Überwachungsverfahren nötig, um z. B. eine
Hypothermie oder Narkosevertiefung von zerebralen Embolien oder Ischämien als Ursache einer EEG-Verlangsamung zu unterscheiden (Tab.
3). Mit Hilfe eines multimodalen Neuromonitorings und insbesondere in Kombination mit der transkraniellen Oxymetrie ist es möglich, eine zerebrale Gefährdung bei Herzoperationen zu erkennen und die Rate neurologischer Komplikationen zu senken (Tab.
3) [
12,
14,
47].
Tab. 3
Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus einer EEG- Verlangsamung bei kardiochirurgischen Eingriffen unter extrakorporaler Zirkulation
Ganze Operation | → | →(↓) | →(↓) | ↑ | CMRO2↓ | Narkose abflachen |
Kanülierung | → | → | ↓ | ↓ | Fehlposition | Korrektur |
EKZ-Beginn | →(↓) | → | → | ↓ | Hämodilution | Erythrozytentransfusion |
EKZ | ↓ | → | → | ↑ | CMRO2↓ | Temperaturanpassung |
EKZ | → | → | Embolien | ↓(→) | Embolisation | Emboliequelle beseitigen |
EKZ-Ende | ↑ | → | → | ↓ | CMRO2↓ | Narkose vertiefen |
Das
EEG ist zur
Steuerung einer Hirnprotektion von Nutzen. Bei Eingriffen in tiefer
Hypothermie und Kreislaufstillstand kann anhand der hirnelektrischen Stille eine ausreichende zerebrale Stoffwechselsuppression kontrolliert werden, denn diese tritt interindividuell bei sehr unterschiedlichen Temperaturen auf.
Dies gilt auch für die
Barbituratgabe, z. B. vor dem Abklemmen hirnversorgender Gefäße oder zur Senkung therapierefraktärer Hirndruckanstiege. Durch eine weitere Erhöhung der Barbituratdosis nach Erreichen der Burst-suppression-Aktivität sind vermehrt Nebenwirkungen zu erwarten. Daher gilt die kontinuierliche EEG-Ableitung als obligatorisches Monitoring zur Steuerung der Barbiturattherapie
[
47,
48].
Weitere etablierte Indikationen sind die
Objektivierung zerebraler Krampfaktivität, z. B. nach einem schweren SHT, sowie die
Hirntoddiagnostik nach den Richtlinien der
Bundesärztekammer. Bei primär infratentoriellen Läsionen ist ein
EEG zum Ausschluss kortikaler Restfunktion obligat. Bei primär supratentoriellen Läsionen kann das EEG zur Verkürzung der Schwebezeit eingesetzt werden [
49].
Im Rahmen des
Anästhesiemonitorings ist es mit Hilfe des
EEG und verschiedener EEG-Indizes möglich, den pharmakodynamischen Effekt einzelner Anästhetika zu objektivieren und mit klinischen Zeichen des Narkosezustands zu korrelieren. Durch Einhaltung sehr langsamer Aktivität mit intermittierenden Burst-suppression-Phasen oder einer EEG-Nulllinie
lässt sich eine intraoperative Wachheit
ausschließen. Sie tritt bei 0,1 % aller chirurgischen Eingriffe ohne besonderes Awarenessrisiko auf und führt bei bis zu 70 % der Betroffenen zu postraumatischen Belastungsstörungen [
29]. Neurophysiologische Parameter erlauben eine zuverlässigere Einschätzung und Steuerung des Narkosezustands als klinische, besonders bei Patienten oder Eingriffen mit ausgeprägter hämodynamischer Instabilität [
4,
6,
29,
31,
35]. Das elektrophysiologische Anästhesiemonitoring ermöglicht auch eine Reduktion des Anästhetikaverbrauchs und eine Verkürzung der Aufwachzeiten [
35].
Allerdings ergibt sich kein Effekt hinsichtlich einer früheren Entlassungsfähigkeit z. B nach ambulanten Operationen. Außerdem kann die individuelle Schwelle, bei der das Bewusstsein verloren geht bzw. wiederkehrt, anhand des
EEG sowie abgeleiteter Parameter nicht exakt bestimmt werden. Schließlich kann das Ausmaß bzw. die Notwendigkeit einer Analgesie oder
Hypnose nicht differenziert werden. Durch das bispektrale EEG können Awarenesszustände nicht besser als durch die Registrierung endtidaler Konzentrationen volatiler Anästhetika aber viel sicherer als durch die klinische Einschätzung verhindert werden [
6,
29,
35].
Hinsichtlich dieser grundsätzlichen Limitationen bestehen keine relevanten Unterschiede zwischen den verschiedenen EEG-Analyseverfahren und Indizes [
4]. Entscheidungsrelevante Unterschiede ergeben sich allerdings im Verbrauchsmaterial und in den Folgekosten der verschiedenen
Messsysteme.
Zur Vermeidung intraoperativer Wachheit wird eine EEG-Überwachung bei Eingriffen unter totaler intravenöser Anästhesie, bei Patienten nach Awarenesserfahrung und bei Risikopatienten in der Kardiochirurgie (Ejektionsfraktion <30 %, Cardiac Index <2,1 l/min/m
2, hochgradige
Aortenklappenstenose, pulmonalen
Hypertension, Off-pump-Eingriff, Operation am offenen Herzen) empfohlen. Unter Kosten-Nutzen-Gesichtspunkten ist das EEG-Monitoring auch bei allen weiteren Patienten mit einem potenziellem Awarenessrisiko (z. B. schlechter Allgemeinzustand, chronischer Gebrauch von Opiaten und
Benzodiazepinen, herz- und kreislaufwirksame Dauermedikation, Eingriffe in der Kardiochirurgie, Traumachirurgie und
starre Bronchoskopien, Verwendung von
Muskelrelaxanzien) insbesondere dann zu rechtfertigen, wenn die Anwendungskosten gering bleiben [
4,
31,
35,
47].
Eine mögliche, derzeit aber noch unterschiedlich bewertete Indikation des EEG-Monitorings besteht für Patienten mit dem Risiko einer sehr tiefen Narkose [
47]. Es verstärken sich Hinweise, dass eine anhaltende exzessive Schlaftiefe (BIS <45, anhaltende Burst Suppression) mit einer erhöhten Delirrate und einer erhöhten postoperativen Letalität assoziiert ist. Während eine EEG-gesteuerte Narkose die Inzidenz des postoperativen Delirs zu senken vermag, ist der Effekt zur Senkung der Letalität nicht belegt. Möglicherweise besteht kein kausaler Zusammenhang. Wahrscheinlicher ist, dass das EEG-Monitoring die Patienten identifiziert, die besonders „empfindlich“ auf Anästhetika reagieren und ein höheres Letalitätsrisiko aufweisen [
9,
39,
44,
47].
Evozierte Potenziale
Evozierte Potenziale repräsentieren die reizinduzierte Antwort spezifischer Leitungsbahnen und zentralnervöser Strukturen. Sie erlauben die Überwachung kortikaler, subkortikaler, spinaler und peripherer Nervenfunktionen.
Die Funktionsbeurteilung mit Hilfe evozierter Potenziale ist auf die jeweils stimulierte Leitungsbahn beschränkt. Vor der Anwendung muss geklärt sein, ob und mit welcher Potenzialmodalität drohende Funktionsstörungen zu erkennen sind.
Akustisch evozierte Potenziale mittlerer Latenz (MLAEP), die 10–100 ms nach einem akustischen Reiz entstehen, spiegeln die kortikale Verarbeitung akustischer Reize wider (Abb.
5). Unter Narkose unverändert auslösbare MLAEP weisen auf eine inadäquate Bewusstseinsausschaltung und mögliche intraoperative Wachheit hin. Zur Überwachung des Narkosezustands haben MLAEP aufgrund der komplexen Signalverarbeitung und -interpretation keine klinische Verbreitung gefunden [
25].
Die Ableitung von Tibialis-SSEP bzw. peridural ausgelösten SSEP ist indiziert, wenn eine Funktionsbeurteilung des thorakalen und lumbalen Rückenmarks erforderlich ist. Bei der Interpretation spinal weitergeleiteter SSEP sind die üblichen Voraussetzungen einzuhalten (
Reproduzierbarkeit veränderter Potenzialantworten, Nachweis eines ungestörten peripheren Inputs durch Aufzeichnung eines Kontrollpotenzials in der Kniekehle bzw. über dem Lumbosakralmark).
Signalverarbeitung und Interpretation
Die Ableitepunkte evozierter Potenziale sind durch ihre spinalen und kortikalen Generatoren festgelegt und nach dem 10/20-System standardisiert. Wegen ihrer geringen Signalgröße (0,1–10 μV) werden somatosensorisch und
akustisch evozierte Potenziale vom
EEG und von Störspannungen (z. B. Muskelaktivität) überlagert. Um EP ableiten zu können, ist neben einer Signalfilterung und -verstärkung eine Mittelung mehrerer Potenzialantworten erforderlich. Durch dieses „Averaging“ kommt das nach dem Stimulus zeitgleich wiederkehrende Potenzial deutlich zur Geltung, während die Hintergrundaktivität eliminiert wird (Abb.
5). Die Ableitung evozierter Potenziale ist daher relativ resistent gegenüber Störeinflüssen. Die Aufeinanderfolge positiver und negativer
Peaks, eine daraus resultierende charakteristische Potenzialform sowie die Latenzzeit und die Peak-to-Peak- bzw. Peak-to-Baseline-Amplitude kennzeichnen die Potenziale eindeutig. Anhand einer Latenzzeitzunahme bzw. Amplitudenreduktion sind Potenzialveränderungen auch ohne neurophysiologische Spezialkenntnisse sicher zu identifizieren.
Evozierte Potenziale werden durch verschiedene Einflüsse unspezifisch beeinflusst, insbesondere durch die Körpertemperatur und Anästhetika. Allerdings ergeben sich deutliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Potenzialmodalitäten (Abb.
5).
SSEP und AEHP sind zur Überwachung gefährdeter ZNS-Strukturen in Narkose prädestiniert. Frühe Medianus-SSEP sind auch dann noch auslösbar, wenn das
EEG infolge einer kontinuierlichen Barbituratgabe vollständig erloschen ist. Im Gegensatz zum EEG können SSEP eine drohende zerebrale Schädigung auch in tiefer Narkose und unter einer Barbituratprotektion objektivieren.
Der Anästhesist kann durch die Kontrolle physiologischer
Einflussgrößen, insbesondere der Körpertemperatur, und durch die Aufrechterhaltung eines Narkose-steady-state in kritischen Operationsphasen zur Optimierung des neurophysiologischen Monitoring beitragen. Die Anästhetikaauswahl richtet sich nach der eingesetzten Modalität, nach den interindividuell sehr unterschiedlichen Ausgangsamplituden sowie nach den Begleiterkrankungen des Patienten.
Indikationen
In vielen gefäßchirurgischen Zentren werden Medianus-SSEP als klinisches Routinemonitoring bei
Karotisoperationen eingesetzt, weil eine kritische Abklemmischämie zuverlässig erkannt werden kann (Abb.
5). Aufgrund der einfachen Anwendung und Interpretation sowie seiner hohen Sensitivität und Spezifität bietet das SSEP-Monitoring Vorteile gegenüber allen anderen klinisch verfügbaren Überwachungsverfahren [
7,
13,
34,
47].
Bei der
Operation intrakranieller Aneurysmen können SSEP und
MEP eine zerebrale Minderperfusion, z. B. infolge eines temporären Clippings oder eines Vasospasmus identifizieren. Ihr Vorteil kommt v. a. bei der Operation von Mediaaneurysmen und großen bzw. multilobären Aneurysmen zum Tragen.
Bei der operativen Korrektur
einer Skoliose gilt das SSEP-Monitoring als Standardverfahren, da es im Gegensatz zum Aufwachtest
nicht nur eine Momentaufnahme, sondern eine kontinuierliche Überwachung des Rückenmarks erlaubt. Eine sinnvolle Ergänzung sind
MEP. Sie lassen zuverlässiger und früher interventionsbedürftige Situationen erkennen [
42,
33].
Bei der Resektion
thorakoabdomineller Aortenaneurysmen haben sich
MEP als Standardmonitoring etabliert. Sie ermöglichen gezielte Interventionen, wie z. B. die Reimplantation von Interkostalgefäßen oder eine induzierte
Hypertension. Ein bleibender intraoperativer Verlust der MEP ist mit großer Wahrscheinlichkeit mit einer postoperativen Querschnittslähmung verbunden. Wichtig ist, dass ischämische Rückenmarkschäden nicht nur intraoperativ, sondern auch in der frühen
postoperativen Phase entstehen können. Das spinale Monitoring muss deshalb auch postoperativ erfolgen [
15,
20].
Einen hohen Stellenwert haben
evozierte Potentiale bei der
Beurteilung des Schweregrads und der Prognose einer zerebralen Läsion. Mit Hilfe von Medianus-SSEP ist es möglich, die Prognose innerhalb von 3 Tagen nach einem SHT oder einem Kreislaufstillstand in über 90 % der Fälle auch unter Sedierung des Patienten richtig vorherzusagen. Während bei Patienten nach Reanimation der beiderseitige kortikale Verlust der SSEP eine schlechte Prognose sicher vorhersagen kann, sollten bei der Beurteilung von Patienten nach schweren SHT sowohl SSEP als auch FAEP herangezogen werden [
28,
38].
Die prognostische Sicherheit somatosensorisch evozierter Potenziale
ist sehr hoch, wenn sie mit akustisch evozierten Hirnstammpotenzialen kombiniert werden, die Diagnostik wiederholt durchgeführt wird und ischämische supratentorielle Läsionen bei Erwachsenen vorliegen. SSEP bilden bei der Entscheidungsfindung über das weitere Procedere bei diesen Patienten eine wichtige Grundlage. Sie helfen bei vorhandener Hirnfunktion, das betreuende Team zu motivieren und alle therapeutischen Optionen auszuschöpfen, bei infauster Prognose, therapeutische Exzesse, sinnlose Kosten und unnötiges Leid zu vermeiden [
28,
38].
Bei primär supratentoriellen und sekundären Hirnschäden kann nicht nur mit Hilfe des
EEG und akustisch evozierter Hirnstammpotenziale, sondern auch mit Hilfe somatosensorisch evozierter Potenziale die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls nachgewiesen und die Schwebezeit im Rahmen der
Hirntoddiagnostik verkürzt werden. Voraussetzung ist allerdings ein erfahrener Arzt, der die elektrophysiologische Diagnostik nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und den detaillierten Vorschriften des Wissenschaftlichen Beirats der
Bundesärztekammer durchführt [
49].