Die Urologie
Autoren
Michael Hartmann

Hodentumor: Tumornachsorge

Nach umfassenden Datenanalysen und Expertentreffen können nun Nachsorgeempfehlungen für die Stadien I–III mit guter Prognose der Seminome und Nichtseminome angeboten werden. Für die Patienten mit intermediärer und schlechter Prognose nach der IGCCCG müssen die Nachsorgeuntersuchungen individuell angepasst und sollten von Experten am besten interdisziplinär durchgeführt werden. Um neben Rezidiven und Zweittumoren die Spätfolgen der Therapien zu erfassen, sollte der Nachsorgezeitraum zumindest für chemotherapeutisch behandelte oder bestrahlte Patienten deutlich ausgedehnt werden Die persönlichen Erfahrungen des nachsorgenden Arztes und die Interaktion mit den Patientenwünschen spielen eine wichtige Rolle in einer patientenorientierten Nachsorge.
Ziel der Nachsorge nach der erfolgreichen Behandlung eines Hodentumors ist die frühe Entdeckung eines Rezidivs, um eine Nachfolgetherapie mit dem kleinstmöglichen Aufwand und dem größtmöglichen Erfolg beginnen zu können. Hierzu ist es erforderlich, die unterschiedlichen Verläufe der Hodentumorerkrankung abhängig von Histologie, Stadium, Primärbehandlung und Behandlungserfolg einschätzen zu können.
Über die Jahre der Nachsorge kommt es zu einem Paradigmenwechsel: Die Rezidiventdeckung tritt zugunsten der Identifikation von Spätfolgen der Therapien und der Empfehlungen zum Lifestyle zurück. Auch mit sozialen Problemen wird der nachsorgende Arzt immer wieder konfrontiert, (Abouassaly et al. 2011), zu deren Lösung beigetragen werden kann. So ist der persönliche Kontakt zu einem Sozialarbeiter oder einem Sozialamt für den Betroffenen von großem Vorteil. Immer wieder muss zu Arbeitseinsatz und möglicher Arbeitsbelastung, Versicherungsfragen, Schwerbehinderung, sozialer Sicherung, Rehabilitations- und Festigungskuren beraten werden.
Auch psychische Aspekte sowie die Lebensqualität können während einer Nachsorgeuntersuchung eine zentrale Rolle einnehmen (Travis et al. 2010). Einfache, aus Schulung und Erfahrung gewonnene Erkenntnisse können weitergegeben werden. Gelegentlich aber sind die Probleme so gravierend, dass eine Fachkraft involviert werden muss. Idealerweise steht eine solche einer onkologisch arbeitenden Abteilung zur Verfügung, kann bei Krisen zur Intervention hinzugezogen werden oder arbeitet mit Patienten zur Problemlösung über einen längeren Zeitraum zusammen.
In Deutschland werden Nachsorgeuntersuchungen meist von niedergelassenen Ärzten durchgeführt. Aus Zeitmangel kommt der psychische Aspekt gelegentlich zu kurz. Ein Nachsorgearzt sollte aufkommende seelische Probleme zumindest erkennen können, zur Erstberatung fähig sein und Betroffene an kompetente, mit der Tumorerkrankung vertraute Psychologen vermitteln können.
Bei jungen Patienten spielen Partnerschaftsprobleme, Identitätskrisen, der Verlust der körperlichen Integrität, Schuldgefühle oder Fragen zur Sexualität eine entscheidende Rolle. Unter Fatigue und Lebensangst können die Betroffenen dauerhaft leiden (Abouassaly et al. 2011).

Untersuchungen

Zu Beginn der Nachsorge muss für jeden Patienten je nach Histologie, Stadium und Therapie eine individuelle Strategie entwickelt werden. So ist zu klären, welche Untersuchungen notwendig sind, um ein Rezidiv möglichst frühzeitig zu entdecken, oder ob dies in Bezug auf eine erfolgreiche Therapie überhaupt erforderlich ist. Mit Blick auf das therapeutische Vorgehen und den Therapieerfolg ist z. B. ein retroperitonealer Lymphknoten von 3 cm nicht problematischer als ein Lymphknoten von 1,5 cm Durchmesser. Deshalb können die Zeitabstände belastender oder gesundheitsschädigender Untersuchungen prolongiert werden. Kritisch zu hinterfragen ist stets, ob eine den Patienten gefährdende Untersuchung zum jeweiligen Zeitpunkt indiziert ist.
Jede Nachsorgeuntersuchung beginnt mit einer zielgerichteten Anamnese. Gefragt werden muss nach Gewicht und Gewichtsverlust, Körpergröße zur Berechnung des Body-Mass-Index, auffälliger Müdigkeit, Veränderungen am Körper, Schmerzen, besonders im Bauch- oder Rückenbereich, Husten und Auswurf, Luftnot unter Belastung, neurologischen Auffälligkeiten, Brustschwellungen, Potenz, prograder Ejakulation nach Operation im Retroperitoneum und Vaterschaft (Jewett et al. 2003; Haugnes et al. 2012). Zur Grunduntersuchung gehören die Messung des Blutdrucks, die Palpation der Leisten, des Abdomens, der Supraclavicularregionen und des kontralateralen Hodens – insbesondere wenn auf eine Biopsie verzichtet wurde. Die Lungen müssen auskultiert werden. Ein Blick auf die Beine erfasst ungewöhnliche Schwellungen.
Wichtig
Rezidive können sich gelegentlich in der linken Supraclavicularregion manifestieren. Daher bei jeder Nachsorgeuntersuchung abtasten.
In der urologischen Praxis sollten an technischen Geräten zur Verfügung stehen: Ultraschall für Retroperitoneum, Leber, Nieren. Hoden müssen mit hochauflösenden, mindestens 7,5-Mhz-Schallköpfen untersucht werden. Hilfreich sind Geräte mit Farbdopplern zur Unterscheidung von minderdurchbluteten Gewebsarealen, von Tumorgewebe mit hohen Gefäßanteilen oder zur Identifikation bzw. Abgrenzung von großen Blutgefäßen im Retroperitoneum.
Eine Standardmethode zur Untersuchung von retroperitonealem Raum, Abdomen, Mediastinum, Lungen und im Bedarfsfall von Becken und Hals ist die Spiralcomputertomographie mit 5 mm Schichtabstand, beim Schädel ist die Magnetresonanztomographie die überlegene Methode. Selten ist die Knochenszintigraphie indiziert: bei Verdacht oder zum Ausschluss von Knochenmetastasen. Bei Verdacht auf Spättoxizitäten können Audiogramm, Diffusionsmessung mittels des CO-Transferfaktors, Belastungs-EKG oder renale Clearance erforderlich werden (Travis et al. 2010; Abouassaly et al 2011).
Von allen Laborparametern spielen Tumormarker zur Rezidiverkennung eine zentrale Rolle: α-Fetoprotein (AFP), humanes Choriongonadotropin (β-HCG) und Laktatdehydrogenase (LDH).
Wichtig
Auch geringe kontinuierliche Anstiege selbst im Normbereich können auf ein Rezidiv hinweisen. Sie gehen der klinischen Manifestation Wochen voraus.
Auch die Bestimmung der Hormone FSH (follikelstimulierendes Hormon) als Ausdruck einer Spermatogenesestörung, LH (luteinisierendes Hormon) und Testosteron als Zeichen des Hypogonadismus sollten in 1- bis 2-jährigen Abständen kontrolliert werden (Nord et al. 2003; Haugnes et al. 2012).
Wichtig
Absinkendes Testosteron und ansteigendes LH sind Zeichen des Hypogonadismus. Erhöhtes FSH weist auf eine reduzierte und gestörte Spermiogenese hin.
Weiterhin sollten die harnpflichtigen Substanzen, das Magnesium und die Fette im Blut bestimmt werden. Von der Norm abweichende Werte können ein Risiko für organische Komplikationen wie kardiovaskuläre Erkrankungen durch erhöhte Blutfette bedeuten oder anzeigen, wie ein erhöhtes Kreatinin oder eine Hypomagnesiämie bei eingeschränkter Nierenfunktion (Haugnes et al. 2012). Derartige Schädigungen sind jedoch erst bei längerfristigen Verläufen zu beobachten, führen aber u. U. zu therapeutischen Konsequenzen. Auch die sekundären soliden Tumoren sollten erkannt werden: Bei 40.576 Langzeitüberlebenden wurden nach einer Beobachtungszeit von mindestens 10 Jahren 2285 Zweittumoren beschrieben (Travis et al. 2005, 2010). Auch Hämoblastosen nach Chemo- oder Radiotherapie wurden beobachtet (Richiardi et al. 2007).

Intervalle

Die Nachsorgedauer und die Intervalle richten sich nach dem Rezidivrisiko und dem besonders gefährdeten Zeitraum. Die Anzahl der Nachsorgeuntersuchungen pro Jahr erreicht nach 5 Jahren eine erste Grenze. Zu diesem Zeitpunkt soll die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs des Ersttumors nicht höher einzuschätzen sein als das Auftreten einer Neuerkrankung in der gesunden Bevölkerung. Die Nachsorgeuntersuchungen sollten darüber hinaus 1-mal/Jahr für mindestens weitere 5 Jahre angeboten werden. Allerdings plädierten aufgrund der mittlerweile bekannten Spätfolgen immerhin 30,3 % der Experten für eine lebenslange 1-mal jährliche Folgeuntersuchung bei allen chemotherapeutisch behandelten und/oder bestrahlten Patienten (Expertenabstimmung beim 3. Europäischen Konsensusmeeting zur Diagnose und Behandlung von Hodentumoren, Beyer et al. 2013). In ca. 2–2,5 % können Rezidive auch später als nach 5 Jahren auftreten (Oldenburg et al. 2006; Buchler et al. 2011).
Spätrezidive entwickeln sich ohne Präferenz aus allen Primärstadien. Wurde anfangs bereits eine Chemotherapie verabreicht, haben Spätrezidive eine schlechte Prognose. Betroffene Patienten haben dann die beste Überlebenschance, wenn diese Rezidive zu einem Zeitpunkt entdeckt werden, zu dem eine kurative Therapie, meist in Form der Chirurgie, möglich ist.
Bei diesen jährlichen Untersuchungen ist das Augenmerk insbesondere auch auf die Spättoxizitäten wie das metabolische Syndrom, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, renale Funktionseinschränkungen, persistierende Neuropathien inklusive der Ototoxizität, sekundäre Tumoren, Hypogonadismus und psychosoziale Probleme zu richten (Travis et al. 2010; Gilligan 2011). Zweittumoren und Hämoblastosen – besonders nach Etoposid-haltiger Chemotherapie – lassen sich erfassen. Im Langzeitverlauf muss auch in ca. 5 % mit einem metachronen Hodentumor gerechnet werden, wenn primär eine testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN) des kontralateralen Hodens nicht mittels einer Biopsie ausgeschlossen wurde.
Von Bedeutung ist, die Patienten auf ihre Eigenverantwortung hinzuweisen: gelegentliche Hodenpalpation, Kontrolle des Körpergewichts, sportliche Aktivität, Rauchverzicht (Haugnes et al. 2012). Viele Rezidive werden durch klinische Symptome wie ungewohnte Schmerzen oder tastbare Tumoren entdeckt.
Wichtig
Chemotherapie – insbesondere Cisplatin –, Rauchen und Übergewicht bilden eine lebensverkürzende Trias.
An erster Stelle des Nachsorgekomplexes nach dem 5. Jahr steht die klinische Untersuchung, ergänzt durch die Laborbestimmungen und den Ultraschall. Erst bei verdächtigen Befunden folgen radiologische Verfahren. Der Einsatz der diagnostischen Verfahren soll gezielt, damit auch kostenbewusst, ohne unnötige Belastung des Patienten und strahlensparend erfolgen. Insbesondere das Krebsrisiko durch die Strahlenexposition mit bildgebenden Verfahren rückt zunehmend in den Fokus (Tarin et al. 2009), wenn das Risiko eines Spätrezidivs niedriger ist als das eines strahleninduzierten Zweittumors (Tab. 1). Die Strahlendosis des abdominalen CT, abhängig von verschiedenen Faktoren wie z. B. vom Körpergewicht, kann bis zu 25–30 mSv erreichen (Tab. 2). Erst das neue Verfahren der iterativen Rekonstruktion kann die relativ hohe Exposition um die Hälfte absenken. Auch ist das Tumorprovokationsrisiko bei jungen Patienten 3-mal höher als bei älteren.
Tab. 1
Exzessrisiko der Krebssterblichkeit. (Nach Jemal et al. 2006)
Strahlenquelle
Effektive Dosis (mSv)
Röntgen-Thorax Äquivalent
Lebenslanges Krebsrisiko (Sterblichkeit)
Röntgen-Thorax
0,02
1
1:1.000.000
Transatlantikflug
0,1
5
1:200.000
Natürliche Hintergrundstrahlung/Jahr
2–3
100–150
1:10.000 bis 1:6667
Stamm-CT („worst case“)
bis 30
1500
1:667
Tab. 2
Effektive Strahlendosen verschiedener CT-Untersuchungen bei Erwachsenen. (Nach Mettler et al. 2008)
Untersuchung
Durchschnittliche effektive Dosis (mSv)
Range
Kopf
2
0,9–4,0
Lunge
7
4,0–18,0
Abdomen
8
3,5–25,0
Becken
6
3,3–10,0
Cave
Nach Berechnungen kann durch 667 Stamm-CT-Untersuchungen ein Tumor provoziert werden. Das iatrogene Risiko darf nicht höher als das Rezidivrisiko werden.
Die erforderlichen Untersuchungsmethoden, die zu untersuchende Region und der zeitliche Abstand sind direkt abhängig von der Histologie, dem Erststadium, der durchgeführten Therapie, dem Therapieerfolg, bei Rezidiven auch vom tumorfreien Intervall (Cathomas et al. 2011; Hartmann et al. 2011). Nach der derzeitigen Studienlage lassen sich die durchschnittliche Gesamtzahl der Rezidive, diejenigen nach mehr als 2 Jahren und die zu erwartenden Lokalisationen definieren (Tab. 3).
Tab. 3
Rezidivraten, Zielregionen, Zeiträume nach Histologie und Stadium
Histologie
Stadium
Therapie
Rezidivrate
Nach >2 Jahren
Zielregion
Literatur
Seminom
I
Surveillance
12–31%
4–6%
Abdomen
Warde et al. 2002
Tandstad et al. 2009
Seminom
I
Carboplatin
5%
2%
Abdomen, Lunge
Oliver et al. 2011
Seminom
I
20 Gy
4%
<1%
Kaudaler Feldrand, Lunge
Oliver et al. 2011
Seminom
IIA/B
30/36 Gy
5–15%
<2%
Lunge
Classen et al. 2003
Garcia-del-Muro et al. 2008
Seminom
IIC–III „good prognosis“
3-mal PEB/4-mal EP
10%
<2%
Abdomen, Lunge
De Wit et al. 2001
Nichtseminom
I „low risk“
Surveillance
15–20%
<2%
Abdomen, Lunge
Read et al. 1992
Tandstad et al. 2009
Nichtseminom
I
RLA
8–10%
<2%
Lunge
Albers et al. 2008
Nichtseminom
I „high risk“
2-mal PEB
0–2%
<1%
Abdomen, Lunge
Oliver et al. 2004
Tandstad et al. 2009
Nichtseminom
IIA–III „good prognosis“
3-mal PEB/4-mal EP
10%
<2%
Abdomen, Lunge
De Wit et al. 2001
EP Etoposid, Cisplatin; PEB Cisplatin, Etoposid, Bleomycin; RLA retroperitoneale Lymphadenektomie.

Rezidive

Seminome im klinischen Stadium I unter Surveillance haben ein Rezidivrisiko von 12–31 %. Rezidive finden sich vorwiegend im Retroperitoneum, kaum in den Lungen. Die Rezidivrate nach mehr als 2 Jahren liegt bei 4–6 % und ist damit im Vergleich zu anderen Histologien und Stadien relativ hoch (Oldenburg et al. 2006). Bei Anwendung einer Monochemotherapie oder einer Bestrahlung sinkt diese unter 5–10 %. Allerdings muss nach Bestrahlung besonders auf die kaudalen Randgebiete des Strahlenfeldes geachtet werden wegen der Gefahr eines lokalen Rezidivs. Andere Lokalisationen sind äußerst selten. Nach 5 Jahren sinkt die Rezidivgefahr auf weniger als 0,3 %, wie an mehr als 5000 Patienten in einer multivariaten Analyse gezeigt werden konnte (Martin et al. 2007). Nach einer Monochemotherapie sind Rezidive vor allem im Retroperitoneum zu erwarten. Besonders bei Patienten mit primär erhöhtem β-HCG sind Markerkontrollen zur Rezidiverkennung hilfreich.
Werden Seminome im klinischen Stadium IIA/B retroperitoneal bestrahlt, ist mit einer Gesamtrezidivrate von 5–15 % zu rechnen. Rezidive treten vor allem supradiaphragmal auf, retroperitoneale Rezidive sind wegen des erweiterten Strahlenfeldes selten. Nach 2 Jahren unterschreitet die Rezidivgefahr 2 %. Allerdings wird heutzutage aufgrund der Gefahr der Provokation von Zweittumoren eine Chemotherapie vorgezogen. Seminome im klinischen Stadium II und III mit guter Prognose, die nach einer Chemotherapie eine vollständige Remission erreicht haben bzw. im Fluordesoxyglukose-Positronenemissionstomogramm (FDG-PET) keine Aktivität zeigen, erleiden in ca. 10 % ein Rezidiv, lokalisiert vor allem im Retroperitoneum, aber auch in den Lungen. Da nach 2 Jahren das Risiko auf weniger als 1 % absinkt, kann auf weitere abdominale Schnittbilduntersuchungen verzichtet werden.
Da das FDG-PET in 15 % falsch-positiv sein kann, wird bei Residuen >3 cm und geringer Positivität in der Regel auf eine Residualtumorresektion (RTR) verzichtet. Andererseits muss in 13 % der positiven Residuen mit aktivem Tumorgewebe gerechnet werden, sodass in der Nachsorge anfangs auf ein CT des Abdomens nicht verzichtet werden kann.
Wichtig
Das FDG-PET-CT ist nur beim metastasierten Seminom nach einer Chemotherapie zum Nachweis residueller Tumoren aussagekräftig.
Nichtseminome im klinischen Stadium I werden risikoadaptiert behandelt: entweder überwacht oder adjuvant chemotherapiert. Primäre retroperitoneale Lymphadenektomien (RLA) werden nur noch ausnahmsweise Hochrisikopatienten angeboten, wenn die Marker negativ sind und der Tumor Teratomanteile enthält. Low-risk-Patienten im Stadium I, d. h. ohne Gefäßinvasion, werden bei einer Rezidivrate von 15–20 % nur überwacht (Krege et al. 2008). Auch bei vorliegender Gefäßinvasion wird trotz eines Rezidivrisikos bis zu 50 % eine mögliche Surveillance-Strategie diskutiert (Daugaard et al. 2014). Durch die üblicherweise durchgeführte Chemotherapie sinkt das Risiko auf 1–2 %. Unabhängig von der Vorgehensweise sind Rezidive vorwiegend im 1. und 2. Jahr im Retroperitoneum zu erwarten.
Die Zeitabstände der Nachsorgeuntersuchungen liegen in den beiden ersten Jahren zwischen 2 und 3 Monaten. Sollte eine Surveillance-Strategie bei Hochrisikopatienten erwogen werden, sollte zunächst monatlich nachgesorgt werden. 6 CT oder MRT des Abdomens werden erforderlich (Cathomas et al. 2011). Viel niedriger ist die Zahl der CT/MRT bei Low-risk-Patienten unter Surveillance. Nach einer prospektiven Studie von Rustin et al. (2007) sind in Bezug auf die Entdeckungsrate 2 Schnittbilduntersuchungen gleichwertig mit 5 in den ersten 2 Jahren. Im seltenen Fall einer RLA, die entweder ein pathologisches Stadium I bestätigt oder in bis zu 30 % ein pathologisches Stadium II sichert, muss im ersteren Fall mit 8–10 % Rezidiven vorwiegend im Thorax gerechnet werden. Im pathologischen Stadium IIA ohne adjuvante Chemotherapie beträgt die Rezidivrate ca.14–25 %, fast stets oberhalb des Zwerchfells und im ersten Jahr. Mit adjuvanter Chemotherapie sinkt das Rückfallrisiko im Thorax in den ersten 3 Jahren auf unter 2 %.
Nichtseminome in den Stadien II–III mit guter Prognose werden mit 3 Zyklen einer Standardchemotherapie behandelt. Wenn eine komplette Remission auch mittels einer Residualtumorresektion (RTR) erreicht wird, sinkt die Rezidivgefahr auf 10 %. Daher können insbesondere bildgebende Verfahren deutlich reduziert werden. Da den Konsensusempfehlungen entsprechend bei kompletter Remission auf eine RTR verzichtet wird, sollte wegen der Gefahr eines Growing Teratoms oder sogar eines malignen Rezidivs im späteren Verlauf eine jährliche Ultraschalluntersuchung des Abdomens erfolgen. Ein besonders wichtiger Hinweis auf ein Rezidiv ist der Anstieg der Tumormarker – bei ca. 75 % der Patienten primär erhöht –, der der klinischen Manifestation vorangeht. Rezidive treten vorwiegend innerhalb der ersten 3 Jahre auf (Flechon et al. 2005).
Wichtig
Growing Teratoma sind chemoresistente lokal langsam wachsende Tumoren, die reseziert werden müssen.
Die Poor-prognosis-Gruppe neigt zu späterem Auftreten eines Rückfalls, neben lokalen Metastasen muss mit dem Befall aller Organsysteme gerechnet werden. Besonders intensiv muss die Überwachung von Tumorkranken sein, die bereits ein Frührezidiv erlitten hatten. Bis zu 20 % erkranken erneut, die Prognose ist ungünstig, nur knapp die Hälfte überlebt. Absiedlungen manifestieren sich besonders in Abdomen und Thorax in den ersten 2 Jahren.

Nachsorgeempfehlungen

Mittlerweile ist es gelungen, literaturhinterlegte Nachsorgeempfehlungen zu formulieren , die auch von den Experten der 3. Europäischen Konsensuskonferenz getragen werden (Cathomas et al. 2011; Hartmann et al. 2011; Albers et al. 2011). Allerdings können nicht alle Tumorstadien und Risikogruppen standardisiert werden: metastasierte Erkrankungen der Intermediate- und Poor-prognosis-Gruppe nach der International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) sowie alle Patienten, die nach einer primären Therapie mit oder ohne Chirurgie keine Vollremission erreicht haben (Ausnahme: Seminomresiduen FDG-PET negativ) oder rezidivieren. Die Nachsorge für diese Patienten muss individuell angepasst und von einem Expertenteam überwacht werden.
Wichtig
Standardisierte Nachsorgeempfehlungen eignen sich nicht für Patienten aus der Intermediate- und Poor-prognosis Gruppe. Für sie muss ein individuelles Schema entwickelt werden.
Abhängig von der Rezidivgefahr sind 4–6 Untersuchungen im jeweils 1. und 2. Jahr ausreichend. Ab dem 3. Jahr nimmt das Risiko rapide ab und wird ab dem 6. Jahr ein seltenes Ereignis, das es allerdings aufgrund der eingeschränkten Therapieoptionen und der meist jungen Patienten rechtzeitig zu entdecken gilt.
Ultraschalluntersuchungen des Abdomens, alternativ oder im Wechsel mit Schnittbilduntersuchungen, sind in der Hand des Erfahrenen, wenn Anatomie und Vorbereitung des Patienten es zulassen, zur Entdeckung und zur Verlaufskontrolle größerer Metastasen geeignet. Die TRISST-Studie untersucht zurzeit, ob beim Seminom im Stadium I unter Surveillance 3 im Vergleich zu 7 CT ausreichen und ob MRT und CT zu identischen Ergebnissen kommen. Bis diese Daten vorliegen, wird vorgeschlagen, strahlensparend mit 4(maximal 5) CT – alternativ MRT – in den ersten drei Jahren auszukommen. Die Experten des 3. Konsensusmeetings 2011 stimmten allerdings mehrheitlich (44,1 %) dafür, 7 CT verteilt auf die ersten 5 Jahre zunächst beizubehalten.
Erfolgt eine adjuvante Therapie in Form einer Bestrahlung oder Monochemotherapie, treten bei bis zu 5 % Rezidive in den ersten beiden Jahren auf. Die meisten wurden mit einem CT des Abdomens entdeckt. Zwei beziehungsweise drei CT reichen aus. Auch bei den gering metastasierten Stadien der Seminome und Nichtseminome nach einer Radio- oder Chemotherapie mit RTR sind nur wenige CT des Abdomens erforderlich. Dies gilt auch für Nichtseminome im Stadium I „low-risk“ unter Surveillance, anders als beim Stadium I „high-risk“.
Somit lassen sich 3 Nachsorgegruppen bilden:
  • Gruppe 1: Patienten unter Surveillance, unterteilt in Seminome und Nichtseminome. Letztere müssen sich aufgrund der erhöhten Rezidivgefahr in den ersten beiden Jahren häufiger einer Nachsorgeuntersuchung unterziehen (Tab. 4, 5 und 6).
  • Gruppe 2: Patienten ohne lokale Therapie im Retroperitoneum und somit einer erhöhten Rezidivgefahr in diesem Bereich. Diese Gruppe unterscheidet sich von Gruppe 3 durch ein zusätzliches CT des Abdomens (Tab. 7 und 8).
  • Gruppe 3: Patienten mit lokaler Therapie im Retroperitoneum und folglich einer verminderten Rezidivgefahr im Retroperitoneumn (Tab. 9 und 10).
Tab. 4
Gruppe 1: Surveillance
 
Histologie/Stadium
Therapie
Rezidivraten (%)
Hauptzeitraum
Gruppe 1A
Seminom I
Keine
12–31
1.+2. Jahr
Gruppe 1B
Nichtseminom I „low risk“
Keine
15–20
1.+2. Jahr
Tab. 5
Nachsorgeschema Gruppe 1 (Seminom Active Surveillance )
Jahr
1
2
3
4
5
6–10
Nachsorgerhythmus
4-mal
4-mal
2-mal
2-mal
2-mal
1-mal
CT Abdomen: Monat
6 + 12
18 + 24
(36)
Ultraschall Abdomen: Monat
3 + 9
15 + 21
30 + 36
48
60
Thoraxröntgen: Monat
6 + 12
18 + 24
36
48
60
Klinische Untersuchung, RR, BMI, Marker
4-mal
4-mal
2-mal
2-mal
2-mal
1-mal
Erweitertes Labor, z.?B. Hormone/Lipide
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
Bemerkung: Ultraschall Hoden bei Patienten ohne Hodenbiopsie 1-mal/Jahr.
CT Computertomographie, BMI Body-Mass-Index, RR Blutdruck.
Tab. 6
Nachsorgeschema Gruppe 1 (Low-risk-Nichtseminom Active Surveillance)
Jahr
1
2
3
4
5
6–10
Nachsorgerhythmus
6-mal
4-mal
4-mal
2-mal
2-mal
1-mal
CT Abdomen: Monat
4 + 12
Ultraschall Abdomen: Monat
24
36
48
60
Thoraxröntgen: Monat
alle 2 Monate
alle 3 Monate
30 + 36
48
60
Klinische Untersuchung, RR, BMI, Marker
6-mal
4-mal
4-mal
2-mal
2-mal
1-mal
Erweitertes Labor: Hormone/Lipide
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
Bemerkung: Ultraschall Hoden bei Patienten ohne Hodenbiopsie 1-mal/Jahr.
CT Computertomographie, BMI Body-Mass-Index, RR Blutdruck.
Tab. 7
Gruppe 2 (Patienten ohne lokale Therapie im Retroperitoneum)
Histologie
Stadium
Therapie
Rezidivraten (%)
Hauptzeitraum
Seminom
I
Carbo-Mono
3–5
1.–3.Jahr
Seminoma
IIB/IIC/III „good prognosis“
3-mal PEB/4-mal EP
4–10
1.–4.Jahr
Nichtseminom
I „high risk“
1–2-mal PEB
–3 %
1.–5.Jahr
Nichtseminom
IIA/B/IIC/III „good prognosis“
3-mal PEB/4-mal EP
4–10
1.–3.Jahr
aKomplette Remission oder Resttumor <3 cm oder >3 cm PET negativ.
Carbo Carboplatin; EP Etoposid, Cisplatin; PEB Cisplatin, Etoposid, Bleomycin.
Tab. 8
Nachsorgeschema Gruppe 2 (Patienten ohne lokale Therapie im Retroperitoneum)
Jahr
1
2
3
4
5
ab 6
Nachsorgerhythmus
4-mal
4-mal
2-mal
2-mal
2-mal
1-mal
CT Abdomena: Monat
6 + 12
24
Ultraschall Abdomen: Monat
(6a)
18
36
48
60
Thoraxröntgenb: Monat
6 + 12
18 + 24
36
48
60
Klinische Untersuchung, RR, BMI, Marker
4
4
2
2
2
1
Erweitertes Labor: Hormone/Lipide:
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
aKein CT Monat 6 bei Seminom und Nichtseminom Stadium I nach Chemotherapie, dafür Ultraschall Abdomen
bbei Nichtseminom/Seminom Stadium III anstelle von Thoraxröntgen a.-p. CT Thorax Monat 6, 12 und 24, falls initial supradiaphragmaler Befall.
Bemerkungen: Ultraschall Hoden bei Patienten ohne Hodenbiopsie 1-mal/Jahr.
CT Computertomographie, BMI Body-Mass-Index, RR Blutdruck.
Tab. 9
Gruppe 3 (Patienten mit lokaler Therapie im Retroperitoneum)
Histologie
Stadium
Therapie
Rezidivraten (%)
Hauptzeitraum
Seminom
I
20 Gy
3–5
1.–3. Jahr
Seminom
IIA
30 Gy
5–10
1.–4. Jahr
Seminom
IIB
36 Gy
10–15
1.–4. Jahr
Nichtseminom
IIA/B
3-mal PEB/4-mal EP + RTR
2–5
1.–3. Jahr
Nichtseminom
IIC/III „good prognosis“
3-mal PEB/4-mal EP + RTR
10
1.–4. Jahr
EP Etoposid, Cisplatin; PEB Cisplatin, Etoposid, Bleomycin; RTR Residualtumorresektion.
Tab. 10
Nachsorgeschema Gruppe 3 (Patienten mit lokaler retroperitonealer Therapie)
Jahr
1
2
3
4
5
ab 6
Nachsorgerhythmus
4-mal
4-mal
2-mal
2-mal
2-mal
1-mal
CT Abdomena: Monat
12
24
Ultraschall Abdomen: Monat
6
18
36
48
60
Thoraxröntgenb: Monat
6 + 12
18 + 24
36
48
60
Klinische Untersuchung, RR, BMI, Marker
4
4
2
2
2
1
Erweitertes Labor: Hormone/ Lipide:
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
1-mal/Jahr
aInklusive CT Becken bei Seminom Stadium I nach Radiotherapie.
bBei Nichtseminom im Stadium III anstelle von Thoraxröntgen a.-p. CT Thorax Monat 6 ,12 und 24, falls initial supradiaphragmaler Befall.
Bemerkungen: Ultraschall Hoden bei Patienten ohne Hodenbiopsie 1-mal/Jahr.
CT Computertomographie, BMI Body-Mass-Index, RR Blutdruck.
Ein CT des Thorax ist nur im Zweifelsfall notwendig, z. B. bei unklarem Röntgenbefund oder bei primär supradiaphragmalem Tumorbefall. Bis zu 25 % falsch-positive Befunde sind auf die hohe Auflösung der Untersuchung zurückzuführen. Zu bedenken ist die deutlich höhere Strahlenbelastung. Röntgenuntersuchungen des Thorax (RUT) sind ausreichend, die Strahlenbelastung ist niedrig (Tab. 2). Beim Stadium I der Nichtseminome „low risk“ ist die Zahl der RUT relativ hoch entsprechend der Studie von Rustin (Rustin et al. 2007). Doch auch RUT bei metastasierten Nichtseminomen und kompletter Remission sind nicht unumstritten. Keines der 33 Rezidive nach primärer Chemotherapie mit bzw. ohne RTR, über die Gietema et al. (2002) berichteten, wurde bei über 10.000 Untersuchungen durch eine RUT entdeckt. Als alleinige Rezidivlokalisation ist die Lunge zudem selten.
Wichtig
Die meisten CT-Untersuchungen des Thorax können eingespart werden. Bis auf Seminome im Stadium I nach Radiotherapie des Retroperitoneums mit 20 Gy gilt dies auch für das CT des Beckens.
CT des Beckens sind nur dann erforderlich, wenn eine Radiotherapie im Stadium I der Seminome durchgeführt wurde, weil die Aa. iliacae nicht im Strahlenfeld liegen und sich dort gelegentlich Rezidive etablieren. Das gilt auch für eine große abdominale Erkrankung (>5 cm), bei Maldescensus testis und Orchidopexie, vorausgegangener skrotaler Operation sowie bei Invasion der Tunica vaginalis testis.
Anlässlich der klinischen Untersuchung sollten stets die Tumormarker bestimmt werden. Selbst primär marker-negative Patienten können im Rezidiv in bis zu 40 % der Fälle Marker entwickeln.
Ultraschalluntersuchungen des kontralateralen Hoden sind nach durchgeführter Biopsie nicht erforderlich. Ansonsten wird diese Untersuchung für wenigstens 10 Jahre empfohlen. Dieser Zeitraum gilt auch für die Gesamtdauer der Nachsorge der chemo- bzw. radiotherapierten Patienten. Die Hälfte der Experten des 3. Europäischen Konsensusmeetings stimmten für diese zeitliche Begrenzung. Um auch Spätfolgen zu erfassen und erforderlichenfalls einer Therapie zuzuführen, ist allerdings eine lebenslange Überwachung zu empfehlen (Beyer et al. 2013). Die einmal jährlichen Vorstellungen beschränken sich im Wesentlichen auf eine klinische Untersuchung sowie die Bestimmung der Blutparameter inklusive der Tumormarker. Spätrezidive sind häufig durch eine klinische Symptomatik geprägt, die dann der Anlass für eine weiterführende Diagnostik ist.

Zusammenfassung

  • Aufgaben der Nachsorge:
    • Rechtzeitiges Entdecken eines Rezidivs. Intervalle richten sich nach Histologie, Stadium und Therapie, wobei der Therapieerfolg nicht gefährdet werden darf.
    • Kontralateraler Hodentumor: bei Verzicht auf eine Hodenbiopsie sonographische Überwachung des verbliebenen Hodens.
    • Spättoxizitäten nach Chemo- oder Radiotherapie erkennen und ggf. behandeln: metabolisches Syndrom, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Hypertonus, Diabetes mellitus, Nierenfunktionsstörungen, Neuropathien, Hypogonadismus. Gleiches gilt für Zweittumoren. Zur Lebensweise beraten (z. B. Gewicht, Sport, Rauchen).
  • Rezivrisiko: Rezidive treten vorwiegend im 1. und 2. Jahr auf, <1–10 %. Ausnahmen sind Nichtseminome und Seminome im Stadium I unter Surveillance (10–31 %), Seminome im Stadium IIA/B nach Radiotherapie (bis 15 %).
  • Nachsorgeverfahren: Neben der körperlichen Untersuchung in unterschiedlichen Intervallen: Blutdruckmessung, Body-Mass-Index, Röntgen-Thorax a.-p., CT des Abdomens, CT der Lunge bei primär supradiaphragmalem Befall, Sonographie von Retroperitoneum und kontralateralem Hoden, Laborparameter wie Tumormarker, Hormone, Fette, Blutzucker, Kreatinin.
  • Belastung/Gefährdung für den Patienten: Neben psychischer Belastung durch zu häufige Nachsorgeuntersuchungen vor allem radiologische Untersuchungsmethoden: rein rechnerisch im ungünstigsten Fall Provokation von Zweittumoren durch Stamm-CT im Verhältnis 667:1
  • Rezidivlokalisation: Je nach Therapie in Retroperitoneum oder Lunge, selten in beidem. Ausnahme: Seminome im Stadium I nach Radiotherapie: ipsilateral entlang der A. iliaca.
  • Nachsorgezeitraum: Je nach Histologie, Stadium und Therapie in den beiden ersten Jahren 2- bis 3-monatlich, bis zum 6. Jahr halbjährlich, danach bis zum 11. Jahr jährlich. Nach Chemo- oder Radiotherapie wird eine jährliche Untersuchung auch weiterhin von vielen Experten empfohlen. Nach primärer retroperitonealer Lymphadenektomie insgesamt 5 Jahre.
  • Standardisierung der Nachsorgeempfehlungen:
    • Drei Risikogruppen bilden: Surveillance-Patienten, Patienten mit und Patienten ohne Therapie im Retroperitoneum.
    • Gefahren ionisierender Strahlen identifizieren und strahlensparend ohne Gefährdung der Nachsorgeziele den Risikogruppen zuordnen: fast immer reichen 2–4 CT des Abdomens begrenzt auf das 1. und 2. Jahr aus.
    • Im Ergebnis vereinfachte und übersichtliche Nachsorgeempfehlungen erstellen, die die Untersuchungsmethoden, die Häufigkeit und die Dauer erfassen. Damit können sich ca. 90 % der Patienten einer standardisierten Nachsorge unterziehen.
    • Für eine Standardisierung nicht geeignet: Patienten im klinischen Stadium I mit unklarem retroperitonealem Lymphknotenstatus, Patienten ohne komplette Remission nach Therapie oder im Rezidiv (Ausnahme: PET-negative Seminomresiduen nach Chemotherapie) und alle Patienten, die zur Intermediate- oder Poor-prognosis-Gruppe nach der Einteilung der IGCCCG gehören.
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