Die Urologie
Autoren
Christian Radmayr

Kinderurologische Notfälle / Traumatologie

Bei knapp 3 % aller Kinder, die wegen eines Traumas untersucht werden, finden sich Verletzungen des Harntraktes. Meistens handelt es sich um stumpf einwirkende Gewalt, die im Bereich des Bauchraums sowie der Flanken- und Beckenregion einwirkt. Es kommt dabei nicht nur zur isolierten Verletzung der Harntraktorgane, sondern auch zu Kombinationsverletzungen an mehreren Organen und Körperregionen. Die Ursachen und Mechanismen sind vielfältig. Verkehrs- sowie Sport- und Freizeitunfälle stehen dabei an erster Stelle. Penetrierende Verletzungen sind selten. Modernes Traumamanagement beinhaltet einen gemeinschaftlichen Zugang mit allen notwendigen Fachdisziplinen. Heutzutage ist in der Traumadiagnostik die Computertomographie absoluter Standard. Die Niere ist das am häufigsten betroffene Harntraktorgan. Nierenverletzungen können lebensbedrohlich sein oder werden, allerdings ist die überwiegende Mehrzahl nicht derart dramatisch und kann gut in einem konservativen Management versorgt werden. Die chirurgische Exploration und Versorgung von Nierentraumen sollte sehr selektiv erfolgen. Verletzungen des unteren Harntraktes mit Beteiligung der Blase und der Harnröhre sind selten und meist kombiniert mit einer Beckenfraktur. Die häufigste Ursache sind Autounfälle. Allerdings sollte bei jedem Kind, das eine Beckenfraktur oder ein signifikantes perineales Trauma erlitten hat, eine Harnröhrenverletzung solange angenommen werden, bis das Gegenteil bewiesen ist.
Hauptverantwortlich für Morbidität und Mortalität im Kindesalter sind heutzutage Unfälle. Sie führen zu mehr Todesfällen als alle anderen Ursachen zusammen (Feins 1979). Bei 3 % aller verunfallten Kinder finden sich Harntraktverletzungen (McAleer et al. 1993). Meistens handelt es sich um Verletzungen durch stumpfe Gewalt. Häufig kommt es dabei nicht nur zu isolierten Verletzungen der Harntraktorgane, sondern auch zu Kombinationsverletzungen an anderen Organen und Körperregionen.

Ätiologie und Pathogenese

Die kindliche Anatomie sowie eventuelle kongenitale Urogenitalfehlbildungen bedingen die relativ hohe Gefahr, im Rahmen eines Traumas verletzt zu werden. Die kindliche Niere ist relativ gesehen größer und weist oft noch eine fetale Lappung auf, die für Parenchymrisse prädisponiert. Oft ist die Fettkapsel mit ihrer Schutzfunktion noch nicht vollständig ausgebildet, die Thorax- und Bauchwandmuskulatur bei Weitem nicht so stark entwickelt. Ein relativ großer Teil der Niere ist außerhalb des schützenden Rippenthorax gelegen und die Rippen sind noch deutlich flexibler und haben keine ausreichende passive Schutzfunktion. Der Harnleiter ist nur bis zu einem gewissen Grade dehnungsfähig und eine gefüllte kindliche Harnblase überragt die Symphyse relativ weit. Kongenitale Anomalien erhöhen zusätzlich das Risiko.
Traumaursachen und -mechanismen sind mannigfaltig. Verkehrs- sowie Sport- und Freizeitunfälle stehen dabei an erster Stelle insbesondere für stumpfe Traumen, die etwa 90 % aller Harntraktverletzungen ausmachen. Penetrierende Verletzungen sind in der Minderzahl. Nicht außer Acht gelassen werden darf natürlich auch die mögliche Ursache des Kindesmissbrauchs (Livine und Gonzales 1985).

Evaluation des kindlichen Harntraktes nach einem Trauma

Modernes Traumamanagement beinhaltet einen gemeinschaftlichen Zugang mit allen notwendigen Fachdisziplinen. Die Urologen werden meist erst konsultiert, nachdem eine initiale Versorgung oder Stabilisierung bereits erfolgt ist.
Von besonderer Bedeutung ist die Anamnese, um die möglichen Mechanismen der Verletzungen zu verstehen. Insbesondere das Wissen um Dezelerationstraumen liefert bereits erste Hinweise auf mögliche Verletzungsmuster. Interessant ist auch, ob eine meatale Blutung nach dem Unfall vorlag oder ob das Kind nach dem Unfall bereits einmal spontan uriniert hat. Unerlässlich in der Abklärung ist die Kommunikation mit den anderen involvierten Fachdisziplinen.
Die klinische Untersuchung liefert erste wertvolle Informationen. Prellmarken oder Abschürfungen im Bereich des Urogenitaltraktes erlauben Rückschlüsse auf den primären Verletzungskontakt. Eine Rektaluntersuchung kann hilfreich sein, Informationen über die Position und Lage der Harnröhre und Blase zu bekommen.
Obligat wird eine Urindiagnostik durchgeführt. Routinelaborparameter geben Aufschluss über etwaigen Blutverlust. Die kindlichen Reserven ebenso wie die möglichen Kompensationsmechanismen sind nicht ausreichend vorhanden. Ein Kind kann rasch dekompensieren.
Einen Meilenstein im weiteren Management bildet die Bildgebung. Sie bildet die Basis für ein akkurates Staging der Verletzungen sowie für das weitere Vorgehen und somit für die Prognose.
Heutzutage ist die Computertomographie absoluter Standard. Oft ist es auf Grund der Schnelligkeit dieser Untersuchungsmethode notwendig, Spätbilder anzufertigen, um Informationen über den Kontrastmittelübertritt in das ableitende Hohlsystem zu bekommen. Blase und Harnröhre lassen sich am genauesten evaluieren durch ein Zystogramm und retrogrades Uethrogramm (Krieger et al. 1984).

Verletzungen der Niere

Im Rahmen von Traumen ist die Niere das am häufigsten betroffene Harntraktorgan. Nierenverletzungen können lebensbedrohlich sein oder werden, allerdings ist die überwiegende Mehrzahl nicht derart dramatisch und kann gut in einem konservativen Management versorgt werden (Santucci und McAninch 2000).
In unseren Breiten werden die Nieren meist im Rahmen eines stumpfen Traumas verletzt und nur selten penetrierend wie etwa durch Schüsse oder spitze und scharfe Gegenstände. Im Rahmen von stumpfen Bauchtraumen sind die Nieren in bis zu 15 % der Fälle in irgendeiner Form betroffen (Danuser et al. 2001).
Ursächlich finden sich meist Autounfälle, Fahrradunfälle oder Stürze. Die Ätiologie kann aber durch geografische Besonderheiten auch ein völlig anderes Bild zeigen. Inneralpin konnte etwa gezeigt werden, dass die Mehrzahl durch Stürze beim Skifahren oder Snowboarden bedingt war (Radmayr et al. 2002). Andererseits ist in Großstädten mit deutlich höheren Kriminalitätsraten das Risiko einer penetrierenden Nierenverletzung insbesondere bei größeren Kindern, Jugendlichen und Adoleszenten mehr gegeben (Hall et al. 1995).
Insgesamt sind Jungen mehr als doppelt so häufig betroffen wie Mädchen (McAndrew und Corriere 1993).

Klassifikation

Die grundsätzliche Differenzierung unterscheidet lediglich zwischen stumpfen und penetrierenden Nierenverletzungen. Die gängigste Klassifikation in 5 Schweregrade ist die der American Association for the Surgery of Trauma. Grad I (etwa 80 % der Fälle) beschreibt lediglich eine Kontusion oder ein nicht expandierendes subkapsuläres Hämatom (Mee et al. 1989). Ein Grad-II-Trauma beinhaltet bereits eine Parenchymlazeration unter 1 cm Tiefe ohne Urinextravasation, während beim Grad III die Lazeration mehr als 1 cm beträgt, aber noch immer keine Urinextravasation vorliegt. Ein Grad-IV-Trauma ist gekennzeichnet durch eine ausgeprägte Lazeration durch die kortikomedulläre Junktionszone bis in das Hohlsystem hinein oder durch ein vaskuläres Geschehen mit Segmentgefäßeinriss oder eine partielle Gefäßstielverletzung oder Gefäßthrombose. Eine mehr oder weniger zertrümmerte Niere oder ein Gefäßstielabriss bilden das Grad-V-Trauma (Moore et al. 1989).

Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung

Falls keine direkte Anamnese möglich ist, können Eltern oder andere Unfallbeteiligte sowie die Erstretter wichtige Informationen über den Unfallhergang liefern. Insbesondere Dezelerationstraumen oder direkte Gewalteinwirkung im Bereich der Flanke können auf eine Nierenverletzung hinweisen. Prädisponierende Faktoren wie eine kongenitale Hydronephrose oder eine Einzelniere sind wichtig (Cachecho et al. 1994). Ureterabgangsstenose, Steine, Zysten, ektope Nieren, vorangegangene Chirurgie im Bereich der Nieren oder gar Tumoren sind die bekanntesten Faktoren, die ein Nierentrauma komplizieren können. Deren Inzidenz kann bis zu 23 % betragen (Cass 1983).
Die klinische Untersuchung als Basis für das weitere Management fokussiert sich zunächst auf die hämodynamische Stabilität und die genaue Überwachung der Vitalfunktionen. In weiterer Folge sucht man nach Prellmarken im Bereich des Rückens, der Flanke, des kranialen Abdomens sowie kaudalen Thoraxbereichs. Zusätzliche Zeichen einer Nierenverletzung sind Hämaturie, Flankenschmerz, Flankenhämatom oder -abschürfungen, gebrochene Rippen, tastbare Hämatome oder abdominale Abwehrspannung. Bei penetrierenden Verletzungen geben Einstich- oder Eindringstellen sowie Einschusslöcher Hinweise. Selbst kleine Eintrittsstellen sagen nichts über das mögliche Ausmaß einer Verletzung aus.

Laboruntersuchungen

Die Harnanalyse bildet gemeinsam mit anderen Routinelaborparametern die Basis. Eine hämodynamische Instabilität muss rechtzeitig erkannt werden. Nur 3 % aller Kinder mit Nierentraumen zeigen keine Hämaturie. Allerdings sagt das Ausmaß der Hämaturie nichts über die Schwere der Verletzung aus. Eine Nierenkontusion kann ohne Weiteres mit einer Makrohämaturie einhergehen. Bei komplettem Abriss des Harnleiterabgangs oder bei Gefäßstielabriss findet sich ein normaler Harnbefund ohne Hämaturie (Morley et al. 1996).

Bildgebung

Die kontrastmittelunterstützte Computertomographie mit der raschen Spiraltechnologie ist der Goldstandard. Sie ist sensitiver und spezifischer als ein intravenöses Pyelogramm und dem Ultraschall überlegen (Bretan et al. 1986). Sie erlaubt eine exakte Lokalisation der Verletzung, erkennt Kontusionsherde und devitale Segmente und visualisiert das gesamte Retroperitoneum sowie das übrige Abdomen und Becken und liefert Informationen über mögliche Begleitverletzungen (Abb. 1). Spätaufnahmen 10–15 min nach Kontrastmittelapplikation können gut den Kontrastmittelübertritt in das Hohlsystem sowie die Abflussverhältnisse über die Ureteren in die Blase darstellen (Brown et al. 1998).
Ein fehlendes Kontrastmittel-Enhancement in einer verletzten Niere ist oft Zeichen einer Gefäßstielverletzung, genauso wie ein zentrales parahiläres Hämatom. Überdies kann eine dreidimensionale Rekonstruktion einer verletzten Niere erfolgen (Abb. 2). Dies hilft insbesondere bei Verdacht auf Verletzungen der zentralen Nierengefäße sowie bei mehreren komplexen Lazerationen. Im Falle einer chirurgisch notwendigen Intervention sind somit bereits präoperativ wertvolle Informationen verfügbar.
Sollte eine sofortige Intervention nötig und keine Zeit mehr für eine Computertomographie sein, kann das Single-shot-Urogramm eine Option darstellen. Hier wird eine Bolusinjektion an Kontrastmittel verabreicht und nach 10 min ein konventionelles Röntgenbild angefertigt. Es liefert sowohl grundlegende Aussagen über die verletzte Niere selbst als auch über das Vorhandensein und die Funktion einer kontralateralen Niere (Morey et al. 1999a).
Die Angiographie hat nach wie vor ihren Stellenwert in der exakten Bestimmung von Gefäßverletzungen und ist die bevorzugte Methode bei gleichzeitiger therapeutischer Intervention (Embolisation) zur Behandlung einer persistierenden Blutung (Kawashima et al. 2001).

Therapie

Die chirurgische Exploration sollte selektiv erfolgen. Der Zustand des Kindes ist die absolute Determinante in der Entscheidung für eine initiale Observation oder sofortige Exploration. Manchmal wird diese Entscheidung auch von involvierten Fachkollegen beeinflusst, die etwa aufgrund abdominaler oder anderer Begleitverletzungen einen chirurgischen Eingriff vornehmen müssen (Husmann et al. 1993).
Für die überwiegende Mehrzahl der kindlichen Nierentraumen ist konservatives Vorgehen mit Monitoring, Flüssigkeitssubstitution und Bettruhe unter antibiotischer und analgetischer Medikation angebracht (Fleisher 1989).
Absolute Indikationen für eine sofortige chirurgische Intervention ist die persistierende Blutung in ein sich unaufhörlich expandierendes retroperitoneales Hämatom, das mit lebensbedrohlicher hämodynamischer Instabilität einhergeht. Relative Indikationen zur Intervention sind schwer zu definieren. In einer großen Serie an 1193 Patienten konnte gezeigt werden, dass die Kriterien der massiven Urinextravasation in Kombination mit massivem devitalem Gewebe (mehr als 20 % der betroffenen Niere) in lediglich 2,5 % der Traumen zu einer Exploration zwingen (McAninch et al. 1991). Zunehmend werden diese Traumen mit relativer Indikation zur sofortigen Intervention zunächst konservativ behandelt, sofern der Patient in einem stabilen Zustand ist. Allerdings sind diese schweren Verletzungen mit einer deutlich höheren Rate an Komplikationen und sekundärer chirurgischer Intervention im Intervall vergesellschaftet (Rogers et al. 2004).
Sollte sich im konservativen Verlauf eine persistierende Extravasation oder ein Urinom zeigen, kann dies meist erfolgreich minimalinvasiv durch Harnleiterschienung behandelt werden. Oft ist in der unmittelbar nach dem Trauma durchgeführten Bildgebung die Extravasation aufgrund der Schockreaktion nicht nachweisbar. Es empfiehlt sich daher nach einer Latenzzeit von mindestens 48–72 h eine Wiederholung der Bildgebung (Alsikafi et al. 2006).

Prinzipien der chirurgischen Intervention und Rekonstruktion

Generell liegt die Explorationsrate unter 10 %. Diese Zahl wird noch geringer werden, da die Traumazentren aufgrund der Ergebnisse noch mehr dem konservativem Management folgen werden (Hammer und Santucci 2003). Ziel jeglicher Chirurgie ist die Kontrolle über die Blutung und die Erhaltung von funktionstüchtigem Nierengewebe. Es empfiehlt sich ein transperitonealer Zugang, um sofort den Nierenstiel zu sichern und somit eine unmittelbare Kontrolle der Blutungssituation zu erreichen (Gonzales et al. 1999). Insgesamt liegt die Nephrektomierate abhängig von hämodynamischem Zustand, Mortalitätsraten und Schwere der Nierenverletzung (insbesondere bei mehreren devitalen Nierenfragmenten) in großen Serien bei etwa 13 % (Nash et al. 1995).
Die Renorrhaphie ist die am weitesten verbreitete Technik der Rekonstruktion. Devitale Segmente werden entfernt. Ein wasserdichter Verschluss des Hohlsystems ist wünschenswert. Oft kann hier nur Parenchym über den eröffneten Hohlsystemanteil verschlossen werden. Falls die Nierenkapsel nicht im entsprechenden Ausmaß erhalten ist, empfiehlt sich die Deckung mit einem gestielten Omentumlappen oder, falls vorhanden, eventuell ein perirenales Fettpolster. Zusätzliche Applikation von Fibrinkleber oder ähnlichen Substanzen kann hilfreich sein (Shekarriz und Stoller 2002). Manchmal ist auch eine zusätzliche Sicherung in einem Vicrylnetz von Vorteil. Obligat ist die Drainage des Retroperitoneums, um gegebenenfalls eine temporäre Urinextravasation abzuleiten (McAninch et al. 1990).
Nierenstielverletzungen, wenngleich sehr selten, sind meist assoziiert mit ausgeprägten Traumen und somit erhöhter peri- und postoperativer Mortalität und Morbidität. Publizierte Serien bei Kindern gibt es hierzu nicht. Bei Erwachsenen mit derartigen vaskulären Grad-V-Traumen ließ sich nahezu nie eine erfolgreiche Rekonstruktion erzielen (Knudson et al. 2000).
Bei Gefäßverletzungen insbesondere peripherer Nierengefäße stellt die Angiographie mit anschließender Embolisation eine gute Alternative dar. Die Chance der erfolgreichen Stillung einer Blutung und somit die Möglichkeit des weiteren konservativen Managements kann als sehr gut eingestuft werden (Sofocleous et al. 2005).
Im Management der Intimaläsion findet sich keine entsprechende Literatur bei kindlichen Traumen. Von Erwachsenen ist bekannt, dass der Einsatz von Stents im Rahmen einer Angiographie erfolgreich sein kann. Allerdings mit der Einschränkung der fehlenden Studien und Langzeitergebnisse sowie des kompletten Fehlens entsprechender Daten bei Kindern (Schwartz et al. 2008). Insgesamt findet sich die Intimaläsion in großen Serien bei Erwachsenen lediglich mit einer Häufigkeit von 0,08 % im Rahmen von stumpfen abdominalen Traumen (Bruce et al. 2001). Früher wurde in der Therapie vor allem Antikoagulation, akute Bypasschirurgie oder gar die Nephrektomie eingesetzt

Postoperatives Management und Nachsorge

Kinder mit Nierenverletzungen im konservativen Therapieansatz tragen Risiken für Komplikationen. Daher empfiehlt sich 2–4 Tage nach dem Unfallgeschehen eine erneute Bildgebung (Blankenship et al. 2001). Eine Computertomographie ist zwingend bei Patienten mit Fieber, unklarem Hämoglobinabfall oder signifikanten Flankenschmerzen.
Im weiteren Verlauf empfiehlt sich oft neben der Sonographie ein konventionelles Ausscheidungsurogramm etwa 3 Monate nach dem Unfall. Blutbild-, Harn- und Blutdruckkontrollen sind obligat, ebenso die Überprüfung der Nierenparameter. Diese Folgeuntersuchungen sollten fortgeführt werden, bis tatsächlich eine Wiederherstellung des verletzten Organs dokumentiert ist (Abb. 3). Dies kann aber insbesondere im Hinblick auf eine mögliche renovaskuläre Hypertonie als Spätfolge jahrelange Nachsorge bedeuten (Moudouni et al. 2001). Die Mehrheit der Kinder mit schweren Nierenverletzungen entwickeln Parenchymnarben. Daher hat hier die Nierenszintigraphie mit DMSA (Dimercaptobernsteinsäure) einen entsprechenden Stellenwert. Diese Narben dürften in der Pathogenese der renovaskulären Hypertonie im Langzeitverlauf eine entscheidende Rolle spielen (Surana et al. 1995).

Komplikationen und Spätfolgen nach Nierentraumen

Frühkomplikationen präsentieren sich in der Regel innerhalb des ersten Monats nach dem Trauma und beinhalten Blutungen, Infektionen, paranephritische Abszesse bis hin zur Sepsis, Harnfisteln und Urinextravasation mit Urinombildung sowie die Hypertonie. Als Spätkomplikationen sind bekannt: Hydronephrose, Steinbildung, rezidivierende Pyelonephritiden, Blutungen, Hypertonie, arteriovenöse Fisteln und Pseudoaneurysmen (Montgomery et al. 1998).
Spät auftretende retroperitoneale Blutungen innerhalb einiger Wochen nach dem Trauma oder der chirurgischen Intervention können lebensbedrohliches Ausmaß erlangen und werden am besten mittels sofortiger Angiographie und Embolisation behandelt (Heyns und van Vollenhoven 1992). Die Behandlung paranephritischer Abszesse besteht aus perkutaner Drainage, allerdings wird manchmal eine offene Drainage nötig, obwohl diese die Gefahr der Nephrektomie mit sich birgt (McAninch et al. 1991). Die Hypertonie kann unmittelbar durch externe Kompression durch ein Hämatom oder chronisch durch entsprechende Narbenbildung bedingt sein. Reninvermittelte Hypertonie tritt meist als Langzeitkomplikation auf. Die Behandlung besteht in der Regel aus entsprechender Medikation und nur selten einem erneuten rekonstruktiven Eingriff oder gar der Nephrektomie. Die Wahrscheinlichkeit der posttraumatischen Hypertonie liegt insgesamt bei unter 5 % (Monstrey 1989).
Urinextravasation nach rekonstruktiven Eingriffen sistiert oft ohne jegliche Intervention oder nach retrograder Platzierung einer Harnleiterschiene (Haas et al. 1998).
Arteriovenöse Fisteln fallen klinisch meist durch eine Hämaturie auf. Eine Embolisation ist primär Mittel der Wahl (Wang et al. 1998).

Verletzungen des Ureters

Isolierte Harnleiterverletzungen im Kindesalter sind sehr selten (Dobrowolski et al. 2002).
Bedingt durch seine anatomische Lage mit der Nähe zur Wirbelsäule und der paraspinalen Muskulatur sowie des knöchernen Beckens im weiteren Verlauf ist der Ureter gut geschützt. Überdies stellt er ein schmales Ziel dar und ist sehr flexibel und mobil.
Andererseits ist der Harnleiter die einzige Struktur für den Harntransport von der Niere zur Blase und somit ist jede Harnleiterverletzung auch eine entsprechende Bedrohung für die ipsilaterale Niere.

Diagnostik

Es fehlen klassische klinische Symptome, die mit einer isolierten Verletzung des kindlichen Harnleiters einhergehen (Armenakas 1998). Bei stumpfen Traumen ist vor allem bei Dezelerationstraumen wegen der Überextension der kindlichen Wirbelsäule der Harnleiter gefährdet (Morey et al. 1996). Die Hämaturie ist meist auch kein diagnostischer Helfer. Sie findet sich nur in der Hälfte der Fälle (Medina et al. 1998). Somit ist es möglich, dass eine Harnleiterverletzung nicht in der unmittelbaren Abklärung diagnostiziert wird. Es entwickelt sich erst im weiteren Verlauf eine klinische Symptomatik, etwa ein Hinweis auf eine Obstruktion des oberen Harntraktes oder Harnfistelbildung oder gar eine Sepsis (McGinty und Mendez 1997).

Bildgebung

Der eindeutige bildgebende Beweis gelingt durch den Nachweis von Kontrastmittelextravasation etwa durch ein Urogramm. Heute wird meist eine kontrastmittelunterstützte Computertomographie durchgeführt. Daher sind Spätbilder anzufertigen. Überdies kann eine Extravasation wegen des Schockzustandes oft erst im Intervall 24–72 h nach dem Trauma nachgewiesen werden.

Klassifikation

Entsprechend der American Association for the Surgery of Trauma werden die Harnleiterverletzungen in 5 Schweregrade eingeteilt, wobei ein Grad-I-Trauma lediglich ein Hämatom bedeutet. Grad II und III beschreiben Lazerationen unter bzw. über 50 % der Zirkumferenz. Ein kompletter Harnleiterabriss mit weniger als 2 cm Denudierung ist eine Grad-IV-, mit mehr als 2 cm eine Grad-V-Verletzung (Moore et al. 1992).

Therapie

Die Lokalisation der Läsion, der Zeitpunkt der Diagnostik, eventuell vorhandene zusätzliche Verletzungen und der Gesamtzustand des verletzten Kindes spielen die entscheidende Rolle bei der Wahl der therapeutischen Möglichkeiten. Partielle Läsionen sind am besten therapiert mit Harnleiterschienen oder Nephrostomien für eine konsequente Ableitung des Harns (Brandes et al. 1994).
Falls bei kompletten Abrissen ausreichend gut durchblutete Harnleiterlänge vorhanden ist, kann eine primäre Anastomose die Methode der Wahl sein. Falls nicht, kann insbesondere bei distalen Verletzungen eine Harnleiterneuimplantation nötig werden und bei proximalen eine Transureteroureterostomie, Autotransplantation oder Harnleiterersatz mittels Dünndarm oder Appendix (Fernandez et al. 1993).
Falls der Harnleiter im Bereich des Nierenbeckenabgangs abgerissen ist, kann eine primäre Reparatur im Sinne einer Nierenbeckenplastik oder einer Ureterokalikostomie vorgenommen werden (Reznichek et al. 1973).

Verletzungen der Blase

Bei Kindern ist die Blase mehr oder weniger ein abdominales Organ, insbesondere bei Füllung. Daher ist sie gefährdet, bei Traumen betroffen zu sein. Eine isolierte Blasenverletzung ist relativ selten und meist kombiniert mit einer knöchernen Beckenfraktur (Sivit et al. 1995). Die häufigste Ursache sind Autounfälle in Kombination mit einer Beckenfraktur (Tarman et al. 2002).

Diagnostik

Kinder mit Blasenruptur haben meist suprapubischen Schmerz sowie eine entsprechende Abwehrspannung. Klassisch ist die Unfähigkeit zur Miktion und die Makrohämaturie in mehr als 95 % (Hochberg und Stone 1993).
Goldstandard ist der Nachweis von Kontrastmittel außerhalb der Blase nach retrograder Füllung (Zystogramm). Selbst die Spiral-Computertomographie führt nach wie vor nicht dazu, dass Zystogramm in der Diagnostik einer Blasenruptur abzulösen (Haas et al. 1999).

Klassifikation

Bei einer Kontusion kommt es zu einer Verletzung der Blasenmukosa oder der Blasenmuskulatur ohne Verlust der Blasenwandkontinuität. Bei einer Ruptur wird zwischen einer extraperitonealen und einer intraperitonealen unterschieden. Erstere ist gekennzeichnet durch Urinaustritt in den perivesikalen Raum (Abb. 4), während bei der zweiten Urin intraabdominal zu finden ist (Abb. 5). In einer Publikation über 22 Kinder fand sich in 56 % eine intraperitoneale Läsion. Bei lediglich 44 % der Kinder wurde die Diagnose unmittelbar nach dem Trauma gestellt (Ciftci et al. 1999). Bei denen mit verspäteter Diagnose einer intraperitonealen Lazeration kam es zu einem Anstieg des Harnstoffs, Kreatinins und Kaliums im Serum.

Therapie

Eine Blasenkontusion mit einer Makrohämaturie kann mit einem Dauerkatheter behandelt werden. Bei einer Verletzung der Blase im Rahmen eines penetrierenden Traumas ist ohnehin die chirurgische Exploration und Versorgung angezeigt.
Eine extraperitoneale Ruptur kann in den meisten Fällen mit einer Katheterdrainage alleine behandelt werden (Morey et al. 1999b). Sie verschließt sich meist innerhalb von 10 Tagen (Corriere und Sandler 1989). Allerdings kann bei Beeinträchtigung des Blasenhalses oder falls Knochenfragmente in die Blasenwand eingedrungen sind, eine chirurgische Intervention nötig werden (Dreitlein et al. 2001).
Bei intraperitonealen Rupturen ist die sofortige offene Exploration und Versorgung die Methode der Wahl mit Drainage über 7–10 Tage und abschließendem Zystogramm, um Kontinuität zu bestätigen. Das unauffällige Postmiktionsbild ist der Beweis dafür, dass die Blase nun wieder dicht ist (Volpe et al. 1999).

Verletzungen der Harnröhre

Verletzungen der Urethra bei Knaben sind wegen der Konfiguration, Elastizität und Lokalisation relativ selten. Das knöcherne Becken und perineales Weichteilgewebe geben einen guten Schutz mit Ausnahme der penilen Harnröhre. Verletzungen der kindlichen Harnröhre bei Mädchen sind noch viel seltener.

Hintere Harnröhrenverletzungen

Bei Kindern fehlt der natürliche Schutz im Bereich der hinteren Harnröhre durch die kaum entwickelte Prostata. Verletzungen der hinteren Harnröhre liegen nahezu immer in Kombination mit knöchernen Beckenfrakturen vor und sind daher meist Folge eines schweren Traumas (Koraitim et al. 1996). Etwa 10 % aller Beckenfrakturen führen zu Harnröhrenverletzungen und 80 % davon mit kompletten Abrissen (Senocak et al. 1995). Bedingt durch die besonderen kindlichen anatomischen Verhältnisse finden sich nicht nur die klassischen membranösen Harnröhrenverletzungen, sondern auch Lazerationen der prostatischen Harnröhre selbst sowie Verletzungen der Harnröhre direkt am Blasenhals. In einer Serie von 24 Kindern mit hinterer Harnröhrenläsion hatten 67 % eine klassische membranöse Verletzung, 17 % eine kranial der Prostata und 16 % eine Verletzung der prostatischen Harnröhre selbst. Dies steht im Widerspruch zu erwachsenen hinteren Harnröhrentraumen, bei denen supraprostatische und prostatische Lazerationen extrem selten sind (Boone et al. 1992).
Die klassische Verletzung der bulbären Harnröhre resultiert aus einem Straddle-Trauma. Dabei fällt das Kind mit gespreizten Beinen auf einen fixierten Gegenstand (z. B. Lenkerstange am Fahrrad). Nicht vergessen werden darf, dass auch Gewalt gegen Kinder im Sinne eines Missbrauchs oder einer Misshandlung (Fußtritt) zu ähnlichen Verletzungen führen kann. Oft findet sich hier eine perineale Blutung, aber keine Lazeration mit Einriss oder Abriss der Harnröhre selbst. Dieses Hämatom zeigt die bekannte schmetterlingsartige Ausbreitung am Perineum. Die Unfähigkeit zu urinieren ist meist durch Kompression dieses Hämatoms und das Ödem der Urethra bedingt (Chapple und Png 1999).

Evaluation

Bei Kindern mit Beckenfraktur oder signifikantem perinealem Trauma muss eine Harnröhrenverletzung so lange angenommen werden, bis das Gegenteil bewiesen ist (Armenakas und McAninch 1994). Klinische Zeichen inkludieren Blut am Meatus, Makrohämaturie, Schmerzen beim Urinieren oder die Unfähigkeit zu urinieren. Ein perineales Hämatom ist ein zusätzlicher Hinweis. Eine rektale Untersuchung, um die Position und Fixation der Prostata zu evaluieren, ist hilfreich. Oft ist die Prostata bei membranösen Abrissen nach kranial disloziert (Abb. 6) (Fallon et al. 1984).
Goldstandard in der Bildgebung ist das retrograde Urethrogramm (Abb. 7) (Koraitim 1999). Ist bereits vom Erstversorger ein transurethraler Katheter gelegt worden und trotzdem der Verdacht auf eine Harnröhrenläsion vorhanden, sollte dieser belassen werden. Will man trotzdem eine retrograde Harnröhrendarstellung machen, kann man leicht neben dem liegenden Katheter eine Säuglingsernährungssonde einbringen und damit die retrograde Darstellung ermöglichen.

Therapie

Die Behandlung der bulbären Läsion benötigt oft nicht mehr als eine transurethrale Schienung mittels Dauerkatheter. Diese Verletzungen heilen meist auch folgenlos aus. Es empfiehlt sich eine Kontrastmitteldarstellung vor Entfernung des Katheters, um die ungehinderte Harnpassage ohne Extravasation nachzuweisen (Venn and Mundy 1998).
Die Therapie der membranösen oder prostatischen Läsion wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Das Hauptaugenmerk liegt dabei auf der primären chirurgischen Versorgung mittels Realignment versus der primären Harnableitung mit suprapubischem Katheter alleine und späterer Rekonstruktion. Bei den seltenen Verletzungen des Blasenhalses bleibt ohnehin lediglich die primäre chirurgische Intervention. Historisch resultierten die primären Versorgungen in relativ hohen Raten an Inkontinenz bis zu 21 % sowie Impotenz in bis zu 56 % der Fälle. Daher wurde das Konzept der lediglich primären suprapubischen Ableitung mit späterer Rekonstruktion entwickelt (Koraitim 1996). In letzter Zeit gibt es aber mehr Hinweise in der Literatur, dass die Verletzung selbst und nicht die Art der Primärversorgung verantwortlich ist für die Spätfolgen Inkontinenz und Impotenz (Asci et al. 1999).
Eine der größten Serien an Kindern mit hinterer Harnröhrenruptur und sekundärer Rekonstruktion konnte bei 90 % eine erfolgreiche Versorgung im Sinne einer Kontinenz nachweisen. Impotenz tritt trotzdem in knapp unter 70 % der Fälle auf (Koraitim 1997).
In Bezug auf das primäre Realignment gibt es kaum Daten bei Kindern. Lediglich eine Publikation mit 14 Kindern zeigte eine Strikturrate von 29 % (Abb. 8) und Inkontinenz nur in 7 % der Fälle (Avanoglu et al. 1996).
Da diese Traumen oft sehr gravierend und lebensbedrohlich sein können, stellt sich ohnehin oft nicht die Frage nach der Art der Primärversorgung. In diesen Fällen kann aus Gründen der Stabilität der Patienten ohnehin nur ein suprapubischer Katheter zur Harndrainage gelegt werden. Nach endgültiger Stabilisierung und Erholung kann dann 4–6 Monate nach dem Trauma an eine Rekonstruktion gedacht werden (Abb. 9) (Malek et al. 1977).

Management posttraumatischer Harnröhrenstrikturen

Nach einem ausgeprägtem Beckentrauma mit Ruptur der Harnröhre sind urethrale Strikturen im zeitlichen Verlauf keine Seltenheit. Eine Übersicht an nahezu 900 Kindern und Erwachsenen erbrachte eine Strikturrate in Abhängigkeit von der primären Art der Versorgung von bis zu 97 % bei primärer Zystostomie, 53 % bei primärem Realignment und immerhin 49 % bei primärer Anastomosierung (Koraitim 1999, Koraitim 1999).
Ist die Striktur kurzstreckig mit kompetentem Blasenhals, kann eine direkte endoskopische Inzision, urethrale Dilatation oder auch transurethrale Resektion der Striktur als primäre Methode angewandt werden (deVries und Anderson 1990). Allerdings besteht hier doch das deutliche Risiko einer erneuten Restrikturierung in bis zu 80 % (Pansadoro und Emiliozzi 1996).
Die Methoden der offenen Chirurgie inkludieren einerseits eine primäre Anastomosierung nach Resektion des strikurierten Bereichs, allerdings nur wenn der Distanzdefekt nicht zu groß ist. In diesem Zusammenhang ist der Erfolg nicht nur abhängig von der Länge der Strikur innerhalb der Urethra selbst, wie sie in der Miktionszystourethrographie dargestellt wird, sondern vielmehr vom Ausmaß der Spongiofibrose um diese Harnröhrenstriktur herum. Eine hilfreiche Methode zur Beurteilung der Spongiofibrose ist die Harnröhrensonographie. Damit lässt sich bereits präoperativ eine bessere Einschätzung der chirurgischen Möglichkeiten erzielen.
Ist der Distanzdefekt zu groß, bleibt eine Harnröhrenplastik im Sinne einer Substitution durch einen gefäßgestielten Lappen aus Präputialhaut oder Penisschafthaut. Falls auch dies nicht möglich ist, kann auf andere Möglichkeiten wie etwa Mund- oder Wangenschleimhaut in Kombination mit oft zweizeitigen Rekonstruktionsmethoden zurückgegriffen werden (Cooperberg et al. 2007).

Harnröhrenverletzungen bei Mädchen

Diese sind wegen der kurzen Länge, gut geschützten Position im Körper und ausreichender Mobilität äußerst selten (Carter und Schafer 1993). Meist kommen sie im Rahmen einer schweren knöchernen Beckenverletzung sowie ausgedehnter Weichteilverletzungen im Bereich der Vulva, Vagina und Harnröhre vor (Perry und Husmann 1992). Hierbei können Knochenfragmente die Harnröhre verletzen bis hinein in den Blasenhalsbereich und die Vagina und somit den Kontinenzmechanismus stark beeinträchtigen (Hemal et al. 2000).
Wenn ein Katheter platziert werden kann und der Blasenhals intakt ist, kann oft auf eine primäre Chirurgie verzichtet werden. Ansonsten ist die suprapubische Harndrainage Methode der Wahl. Falls die Verletzung den Blasenhals betrifft oder mit einer entsprechenden Vaginalverletzung einhergeht, bietet sich die primäre operative Versorgung an, sofern es der Gesamtzustand des verunfallten Kindes zulässt (Ahmed und Neel 1996).

Kolik

Koliken im kindlichen Urogenitaltrakt sind meist bedingt durch eine plötzliche einseitige, seltener auch beidseitige Harnabflussstörung. Ursächlich finden sich meist im Ureter lokalisierte partielle oder komplette Verengungen. Gelegentlich kann aber auch eine Ureterabgangsstenose, wenn sie etwa durch eine externe Komponente wie kreuzende Gefäße bedingt ist, bei entsprechender Diuresebelastung zu kolikartigen Symptomen führen.

Symptomatik

Die Schmerzen setzen in der Regel akut ein und sind wellenartig und stechend. Nierenkoliken setzen meist in der Flanke ein und dehnen sich im weiteren Verlauf auf das Abdomen aus. Falls die Obstruktionsursache sich bereits im distalen Ureter befindet, kommt es charakteristisch zu einer Fortleitung dieser Schmerzen in die Leiste bis hinein in das Skrotum bzw. in die Labia majora. Säuglinge und Kleinkinder können eine derartige Schmerzlokalisation natürlich nicht angeben.
Koliken sind überdies auch von vegetativen Symptomen begleitet wie etwa Übelkeit, Erbrechen sowie Schweißausbrüchen.

Evaluation

Anamnestisch interessant ist natürlich die Frage nach früheren durch Steine bedingten Koliken sowie bekannten angeborenen Harntransportstörungen. Die klinische Untersuchung liefert manchmal druck- und klopfschmerzhafte Befunde im Bereich der betroffenen Flanke; im Harnbefund findet sich oft eine Mikrohämaturie.
Die obligate Ultraschalluntersuchung liefert oft Klarheit mit Weitstellung des Nierenbeckenkelchsystems sowie eventuell erweitertem Ureter. Bei akuten Obstruktionen kann die Bestimmung des Resistive Index der Nierenarterien in der Dopplersonographie zusätzliche Hinweise liefern. Eine konventionelle Abomenübersichtsaufnahme kann ebenso zur Steinlokalisation herangezogen werden. Die Methode mit der besten Detektionsrate (Sensitivität 97 %, Spezifität 96 %) ist sicherlich die Nativspiralcomputertomographie.
Differenzialdiagnostisch muss gerade im Kindesalter natürlich immer auch an eine akute Appendizitis, Adnexitis oder Ovarialtorsion gedacht werden. Koliken können aber auch durch abgehende Blutkoagel im Rahmen nephrologischer Erkrankungen versursacht sein oder manchmal auch postoperativ etwa nach Nierenbeckenplastik. Wenn auch selten vorkommend, sollte man doch nicht die Differenzialdiagnose eines malignen Geschehens im Bereich der Blase und/oder Prostata (Rhabdomyosarkom) vergessen.

Therapie

Die unmittelbare und rasche Schmerzbefreiung steht natürlich an oberster Stelle. Die lässt sich meist besser parenteral als oral erzielen. Nichsteroidale Antiphlogistika wie etwa Paracetamol, Diclofenac oder Metamizol sind hier Mittel erster Wahl, gefolgt von schwachen Opiaten wie Tramadol, wenn die initiale Schmerztherapie nicht ausreicht (Holdgate und Pollock 2004).
Bei zusätzlichen komplizierenden Faktoren wie etwa Fieber und Harnwegsinfekt sind natürlich neben einer entsprechenden antibiotischen Therapie auch entlastende Maßnahmen (perkutane Nephrostomie, Harnleiterschiene) zur Entstauung des betroffenen Hohlsystems unerlässlich.

Akuter Harnverhalt

Wenn ein Kind mehr als 12 h nicht uriniert hat und die altersgemäße Blasenfasskraft überschritten ist, spricht man von einem Harnverhalt. Diese Unfähigkeit zur Miktion geht meist mit einer schmerzhaft überdehnten Blase einher. Diese ist oft bis zum Nabel palpierbar, was nicht selten zur Akuteinweisungsdiagnose „Unterbauchtumor“ führt. Die Schmerzen sind charakteristischerweise suprapubisch lokalisiert (Leslie und Cain 2006).

Evaluation

Ursächlich finden sich altersabhängige Häufungen. Im Neugeborenenalter werden vor allem angeborene Fehlbildungen im Vordergrund stehen. Diese können etwa Ureterozelen sein, die den Blasenausgang verlegen oder sogar in die Urethra prolabieren können. Bei männlichen Säuglingen muss auch immer an eine Harnröhrenklappe gedacht werden. Aber auch entzündliche Prozesse wie eine Zystitis, Vulvitis oder Balanitis können zum Harnverhalt führen. Bei Kindern muss auch immer an Fremdkörper gedacht werden. Neurologisch bedingte Blasenentleerungsstörungen finden sich bei Spina bifida. Oft sind Harnverhalte auch begleitet von massiven obstipativen Symptomen. Auch psychische Komponenten können einen Harnverhalt provozieren.
Die Diagnostik des Harnverhalts selbst stellt eigentlich keine große Problematik dar. Die Ultraschalluntersuchung liefert sofort Klarheit. Eine weiterführende Diagnostik ist abhängig von der möglichen Ursache des Harnverhalts.

Therapie

Die Einlage eines transurethralen Katheters liefert akute Entlastung. Eine langsame, fraktionierte Entleerung ist sinnvoll, um das Risiko von Schleimhautblutungen zu minimieren.
Ist der transurethrale Weg nicht möglich, bietet sich die suprapubische Ableitung als Alternative an.

Akutes Skrotum

Beim akuten Skrotum handelt es sich um einen der klassischen kinderurologischen Notfälle, die meist durch eine Hodentorsion oder Torsion einer Appendix testis verursacht ist. Nachdem hier das diagnostische Zeitfenster mit 6 h sehr begrenzt ist und somit unmittelbar die Gefahr besteht, dass der Hoden absterben kann, darf absolut keine Zeit im medizinischen Management dieser Kinder verloren werden.

Differenzialdiagnose

Neben den beiden erwähnten Ursachen kann auch eine Epididymitis bzw. Epididymoorchitis als akutes Skrotum imponieren. Weitere Differenzialdiagnosen inkludieren das idiopathische Skrotalödem, die Mumpsorchitis, Varikozele, Skrotalhämatome, inkarzerierte Hernien oder Appendizitis. Auch systemische Erkrankungen wie die Purpura Schönlein-Henoch kommen in Frage (Makela et al. 2007).

Diagnostik

Die Kinder mit Hodentorsion präsentieren sich meist mit akut einsetzendem skrotalem Schmerz. Entzündliche Prozesse zeigen oft einen langsameren Verlauf. Lokal ist zu beachten, ob eine begleitende Rötung oder Schwellung vorliegt. Die Position des Hodens (Hodenhochstand) ist ebenso bedeutend wie die Kremasteraktivität oder gar peristaltische Darmkontraktionen im Skrotum. Eine Palpation ist leider selten hilfreich, da die Kinder sehr schmerzsensibel reagieren.
Die Dopplersonographie kann hier zusätzliche Informationen liefern. Allerdings kann diese Methode auch eine falsche Information in Bezug auf den arteriellen Blutfluss liefern. Ein dopplersonographisch nachgewiesener arterieller Blutfluss schließt keineswegs eine Torsion aus (Kalfa et al. 2007).
Auch zusätzliche diagnostische Methoden wie etwa die Hodenperfusionsszintigraphie oder ein MRI können keine absolute Sicherheit zum Ausschluss einer Torsion liefern. Sie sind meist sehr zeitaufwendig und in der Regel auch nicht akut durchführbar. Somit besteht hier die Gefahr, dass wertvolle Zeit verloren geht, denn die einzige Möglichkeit, einen torquierten Hoden zu retten, ist die rechtzeitige chirurgische Intervention.

Therapie

Nachdem bei der akuten Hodentorsion das Zeitfenster lediglich 6 h beträgt, ist die rasche chirurgische Intervention mit Freilegung des Hodens und Detorquierung obligat. Die Indikation zum chirurgischen Einschreiten ist auch in allen Zweifelsfällen gegeben. Je länger die Ischämiezeit, desto höher die Rate an sekundären Atrophien. Bereits nach 4 h kompletter Torsion sind irreversible Schäden der Spermiogenese zu erwarten (Visser und Heyns 2003).

Akute penile Affektionen

Derartige Notfälle sind in der Kinderurologie relativ selten. Da sie aber zum Verlust des Organs führen können, ist eine rasche und suffiziente Therapie unerlässlich.

Priapismus

Dabei handelt es sich um eine schmerzhaft anhaltende Dauererektion von mehr als 4 h (Montague et al. 2003) (Kap. Priapismus). In der Regel sind nur die Corpora cavernosa betroffen und nicht das Corpus spongiosum und die damit verbundene Glans penis.
Grundsätzlich wird zwischen Low-Flow- und High-Flow-Priapismus unterschieden. Ersterer ist gekennzeichnet durch hypoxisches, hyperkapnisches und azidotisches Blut im Corpus cavernosum und wird daher auch als ischämischer Priapismus bezeichnet. Der zweite ist durch übermäßigen arteriellen kavernösen Zufluss verursacht und daher oft als nichtischämischer Priapismus benannt. Hier finden sich oft anamnestische Hinweise wie ein vorangegangenes Trauma (Straddle-Trauma) (Dewan et al. 1989).

Therapie

Beim Low-Flow-Priapismus kann zuerst kavernöses Blut nicht nur zur Diagnostik, sondern auch therapeutisch aspiriert werden, gefolgt von lokaler Spülung mit verdünnter Phenylephedrinlösung. Sollte dies nicht zum gewünschten Erfolg führen, empfiehlt sich eine Wiederholung. Ein entsprechendes Monitoring ist absolut indiziert, da eine derartige sympathomimetische Therapie signifikante systemische Nebenwirkungen haben kann. In weiterer Folge kann auch eine chirurgische Intervention mit Anlage eines distalen Shunts notwendig werden.
Beim High-Flow-Priapismus kann eine ursächliche Fistel oft gut mit angiographischen Methoden embolisiert werden. Sollte die nicht erfolgreich sein, bietet sich die chirurgische Ligierung an.
Sollten systemische Erkrankungen (Sichelzellanämie, Leukämie, Rückenmarkerkrankungen) zugrunde liegen, muss neben der „Lokaltherapie“ auch immer die Grunderkrankung selbst in die therapeutischen Maßnahmen mit eingeschlossen werden (Bastuba 1994).

Paraphimose

Wenn das phimotisch verengte Präputium hinter die Glans gezogen wird, besteht die Gefahr, dass sie nicht mehr über den Sulcus coronarius zurückgestreift werden kann. Dadurch kommt es zu einer strangulierenden Einengung der Glans penis mit folgender Zirkulationsstörung und lividen Glansverfärbung. Wenn dies länger andauert, kann es zu Entzündungen, Ulzerationen bis hin zu Glansnekrosen kommen.

Therapie

Manuelle Reposition kann bei gering ausgeprägtem Schnürring versucht werden. Wenn dies nicht erfolgreich ist, empfiehlt sich die chirurgische Intervention mit dorsaler Inzision. Oft wird eine Zirkumzision zu einem späteren Verlauf angeschlossen, obwohl sie auch primär durchgeführt werden kann (Pohlmann et al. 2013).

Zusammenfassung

  • Traumatologie:
    • In knapp 3 % aller verunfallten Kinder Harntraktverletzungen.
    • Meist stumpf einwirkende Gewalt.
    • Häufig nicht nur isolierte Verletzung der Harntraktorgane, sondern auch Kombinationsverletzungen an mehreren Organen und Körperregionen.
    • Ursachen und Mechanismen sind vielfältig mit Verkehrs- sowie Sport- und Freizeitunfällen an erster Stelle.
    • Penetrierende Verletzungen selten.
    • Modernes Traummanagement beinhaltet einen gemeinschaftlichen Zugang mit allen notwendigen Fachdisziplinen.
    • In der Traumadiagnostik Computertomographie absoluter Standard.
    • Niere am häufigsten betroffen.
    • Kann lebensbedrohlich sein. Überwiegende Mehrzahl nicht dramatisch und kann gut konservativ versorgt werden. Chirurgische Exploration sehr selektiv.
    • Verletzungen des unteren Harntraktes sind selten. Meist kombiniert mit Beckenfraktur.
  • Koliken sind verursacht durch akute Harnabflussstörungen unterschiedlicher Genese:
  • Harnverhalt bedeutet die Unfähigkeit zu urinieren bei Überschreiten der altersgemäßen Blasenkapazität:
    • Transurethraler Katheterismus meist ausreichend zur akuten Therapie.
  • Das akute Skrotum stellt einen absoluten kinderurologischen Notfall dar:
    • Unmittelbare chirurgische Intervention ist die einzige Chance, einen torquierten Hoden zu retten mit einem Zeitfenster von lediglich 6 h.
  • Priapismus ist eine anhaltende schmerzhafte Dauererektion.
    • Unterscheiden sollte man primär einen Low-Flow- von einem High-Flow-Priapismus.
    • Unmittelbare Therapie ist notwendig, um einen Funktionsverlust zu verhindern.
  • Eine Paraphimose kann zu einer Glansnekrose führen.
    • Manuelle Reposition ist oft erfolgreich.
    • Sonst ist die dorsale Inzision mit oder ohne synchrone Zirkumzision Mittel der Wahl.
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