Operative und interventionelle Gefäßmedizin

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Publiziert am: 19.08.2016

Vaskuläre Begutachtung

Verfasst von: E. Sebastian Debus, Klaus Balzer, Knut Kroeger und Bernd Luther

Die ärztliche Tätigkeit unterliegt einer rechtlichen Kontrolle, die vom Patienten oder vom Staat ausgehen kann. Die moderne Medizin ist mit ihren Untersuchungs- und Behandlungsverfahren erfolgreicher, zugleich komplizierter und auch gefährlicher geworden.

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Rechtliche Grundlagen
Der ärztliche Eingriff als Körperverletzung
Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen
Evaluation von Behandlungsfehlern
Das ärztliche Gutachten
Gutachtenform
Ärztliche und rechtliche Betrachtung
Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht nach dem Schwerbehindertengesetz
Übernahmeverschulden
Berufskrankheiten

„Die auffallend späte Entwicklung der Gefäßchirurgie ist darauf zurückzuführen, dass die Gefäßnaht allein nicht auf die Geschicklichkeit des Operateurs, sondern vor allem auch an die äußeren Umstände, unter denen er arbeitet, ungewöhnlich hohe Anforderungen stellt. … Es ist selbstverständlich, dass jeder, der sich mit Blutgefäßchirurgie beschäftigen will, einerseits über eine gute chirurgische Ausbildung verfügen und andererseits in der Lage sein muss, unter äußeren Umständen zu arbeiten, die ihm gestatten, den Forderungen und Anforderungen der modernen Chirurgie … voll inhaltlich zu entsprechen. … Die Gefäßnaht setzt ein hohes Ausmaß operativer Geschicklichkeit und Erfahrung voraus und erfordert die Berücksichtigung einer ganzen Menge von Fehlerquellen.“ (Aus: Ernst Jeger: „Die Chirurgie der Blutgefäße und des Herzens“, 1913 (Jeger 1913))

Rechtliche Grundlagen

Worauf beruht dieser Fortschritt?

Technische Weiterentwicklungen prägen die Leistungserbringung in der Medizin. Sie hat der Diagnostik und Therapie neue Gebiete erschlossen, jedoch zugleich die Medizin gefährlicher gemacht.
Moderne Medizin ist in allen Bereichen arbeitsteiliger geworden. Die Entwicklung hat zur interdisziplinären Zusammenarbeit geführt (d. h. Gefäßzentrum), die einerseits erforderlich und sinnvoll ist, andererseits aber die Frage nach der medizinischen und juristischen Endverantwortung neu definieren muss.

Die in Artikel 2 Absatz 2 des Deutschen Grundgesetzes verankerte körperliche Unversehrtheit des Menschen ist zu wahren. Hierauf gründen sich das Selbstbestimmungsrecht des Patienten und die Aufklärungspflicht des Arztes. Das Spannungsfeld zwischen Arzt und Jurist entsteht durch die Abgrenzung des Heilauftrages vom Selbstbestimmungsrecht. Sie bleibt letztendlich eine Gewissensentscheidung zwischen Fürsorgepflicht und Achtung des Persönlichkeitsrechts. Auch wenn sich der Arzt nach dem Rechtsgebot zu richten hat, kann für ihn in diesem Dilemma die Fürsorgepflicht gegenüber der Aufklärungspflicht überwiegen; er muss aber die rechtlichen Grundlagen kennen und sie beachten.

Was ein medizinisches Gutachten von der täglichen klinischen Routine unterscheidet, ist die fundierte und neutrale Bewertung der Schwere der Krankheit bzw. der Behinderung und die sich hieraus ableitende Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Diese gilt es in die differenzierte Terminologie des Sozial- und Versicherungsrechtes einzuordnen. Daher muss der Gutachter die Anforderungen an ein Gutachten, die Terminologie, sowie die Einschluss- und Bewertungskriterien exakt kennen. Unabhängig davon, ob nun nach Arbeitsunfähigkeit (AU), Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE), Grad der Behinderung (GdB), Grad der Schädigungsfolge (GdS) oder positivem bzw. negativem Leistungsbild gefragt wird: Die Kernfrage jedes medizinischen Gutachtens ist die abschließende Frage nach dem Grad der Leistungsminderung bzw. der verbliebenen Leistungsfähigkeit, entweder im täglichen Leben, oder im Erwerbsleben (Nüllen und Noppeney 2011). Der Gutachter muss sich um eine objektive klinische und technische Befunddarstellung nach dem Stand der Wissenschaft und der aktuellen Leitlinien und um eine klare Gliederung und sprachlich verständliche Darstellung des Gutachtens bemühen. Die Abfassung des Gutachtens muss so verständlich sein, dass sowohl der Richter als auch die Kläger- und Angeklagtenvertreter den Text lesen, verstehen und interpretieren können.

Die Qualität eines Gutachtens ist insofern davon abhängig, inwieweit die Entscheidungsprozesse, die der Diagnosestellung und der gutachterlichen Bewertung zugrunde liegen, transparent, nachvollziehbar und reproduzierbar dargestellt sind. Die rein verbale Befundbeschreibung und Diagnosebenennung ergeben nicht immer eine ausreichende Information zur exakten Einschätzung des Zusammenhanges. Der Einsatz von Stadieneinteilungen, Klassifikationen und Scores ist daher in vielen Fällen unverzichtbar und zur Nachvollziehbarkeit der Entscheidungsfindung hilfreich (Rutherford et al. 2000; Nüllen und Noppeney 2010b). Schwierig ist die Darstellung und Begründung der unterschiedlichen Grade der Behinderung bzw. der Schädigung und die Beurteilung der verbliebenen Belastungsfähigkeit auch deshalb, weil allgemeingültige und objektive Untersuchungen, bezogen auf einschlägige Krankheitsbilder, fehlen. Bewertungstabellen, wie sie in entsprechenden Verordnungen etc. angegeben werden, sind im Hinblick auf ihre Evidenz nicht zu beurteilen, ja nicht einmal die Entstehung bzw. Generierung der Bewertungskriterien überkommener Tabellarien ist unter wissenschaftlichen Gesichtspunkten evidenzbasiert (Nüllen und Noppeney 2010b; Nüllen und Noppeney 2011; Rabe 1998).

Der ärztliche Eingriff als Körperverletzung

Die besondere Beziehung zum Recht beruht darauf, dass jeder chirurgische Eingriff den Tatbestand der vorsätzlichen schweren Körperverletzung erfüllt, sofern diese Rechtswidrigkeit nicht zuvor durch die Einwilligung des Patienten aufgehoben worden ist. Im Gegensatz zur Körperverletzung liegt der Sinn der chirurgischen Tätigkeit jedoch darin, die eingetretene Versehrtheit des Körpers in Unversehrtheit zurück zu verwandeln. Der Auffassung des Reichsgerichtes – Urteilsverkündung am 31.05.1894 in Leipzig –, dass jeder ärztliche Eingriff tatbestandsmäßig eine Körperverletzung ist, hat sich der Bundesgerichtshof unter Betonung der individualen Grundrechte angeschlossen. Unter die Definition der Körperverletzung fällt jeder Eingriff in den Organismus, also nicht nur chirurgische, sondern ebenso diagnostische Maßnahmen, Bestrahlungen, Verabreichung von Medikamenten etc.

Im Strafverfahren verfolgt der Staat seinen Anspruch gegen den Arzt im Falle eines gesundheitsschädigenden Fehlverhaltens. Im Zivilverfahren wird dagegen gegen den Arzt im Allgemeinen bei Verletzungen des mit dem Patienten eingegangenen Dienstvertrages ermittelt. Hiernach schuldet der Arzt dem Kranken seine Tätigkeit in bester Weise, nicht jedoch den Erfolg der Heilbehandlung. Erfolgsbezogen dagegen ist ein Werkvertrag, der nur ausnahmsweise zustande kommt (kosmetischer Eingriff, Zahnersatz).

Folgende Versicherungsarten und Begrifflichkeiten haben für das medizinische Gutachtenwesen Relevanz.

Rentenversicherung

Die Rentenversicherung ist die größte Sozialversicherung in Deutschland. Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung werden als Altersrente, Rente wegen geminderter Erwerbsfähigkeit und wegen Todes (SGB VI) gezahlt. Mit der Rentenreform von 2001 wurden die Rentenarten Berufsunfähigkeitsrente und Erwerbsunfähigkeitsrente abgeschafft und unter Anspruchswahrung für ältere Jahrgänge durch ein einheitliches und gestaffeltes System der Erwerbsminderungsrente ersetzt.

Für die Zuerkennung des Anspruches auf eine Rente wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit ist eine Begutachtung erforderlich. Bei der Begutachtung kommt es auf die Bewertung des zeitlichen Leistungsvermögens (Dauer der Belastung) des Antragstellers in seiner zuletzt ausgeübten Tätigkeit an. Zentraler Begriff des Rentenrechtes ist die Erwerbsfähigkeit. Wer bei kritischer Würdigung seiner Leistungsfähigkeit unter den Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes

regelmäßig 6 h und länger täglich arbeiten kann, erhält keine Rente wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit,
regelmäßig zwischen 3 und 6 h täglich arbeiten kann, erhält eine Rente wegen teilweiser Minderung der Erwerbsfähigkeit,
regelmäßig weniger als 3 h täglich arbeiten kann, erhält eine Rente wegen voller Minderung der Erwerbsfähigkeit.

Gesetzliche Unfallversicherung

Die gesetzliche Unfallversicherung ist Teil der Bismarck’schen Sozialgesetzgebung und hat ihren Beginn im Unfallversicherungsgesetz von 1884. Die gesetzlichen Unfallversicherungsträger sind Non-Profit-Versicherungen. Pflichtversicherungsnehmer sind die Arbeitgeber, die so die Risikoabsicherung für ihre Mitarbeiter versichern. Die Rechte und Pflichten aus der gesetzlichen Unfallversicherung sind im SGB VII geregelt.

Versichert sind Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten. Als Berufskrankheit en gelten ausschließlich die Krankheiten, die in der Berufskrankheiten-Liste der Berufskrankheiten-Verordnung aufgeführt sind. In der aktuellen Liste finden sich aus dem Bereich der Gefäßmedizin nur „Vibrationsbedingte Durchblutungsstörungen an den Händen“. Erkrankungen des Venensystems kommen nicht vor.

Alle Bewertungen von Umständen und Tatsachen, die im Zusammenhang mit einem Unfallereignis im Geltungsbereich der gesetzlichen Unfallversicherung als ursächlich angesehen werden, müssen mit „an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit“ ursächlich sein. Bei der Bewertung des ursächlichen Zusammenhangs des Unfalls mit einer Unfallfolge hingegen reicht die einfache bzw. hinreichende Wahrscheinlichkeit, d. h. bei vernünftigem Abwägen spricht mehr für als gegen einen Zusammenhang (Wahrscheinlichkeitsgrad mehr als 50 %, aber weniger als 95 %).

Im Geltungsbereich der gesetzlichen Unfallversicherung kommen unter gutachterlichen Gesichtspunkten für den Bereich des Venensystems lediglich Verletzungen von Venen sowie Tiefe Venenthrombosen und deren Folgen als Begleitereignisse von Unfällen in Betracht.

Bemessungskriterium im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung ist die „Minderung der Erwerbsfähigkeit“ (MdE). Die MdE wird in Prozent, in 10er-Abstufungen angegeben. Eine bewertbare Verletzungsfolge muss „wesentlich“ sein, d. h. mit mehr als 5 % MdE (aufgewertet zu 10 %) bewertet werden. Die Erwerbsunfähigkeit (MdE 100 %) führt zur Vollrente, eine MdE von mindestens 20 % zu einer Teilrente.

Die Minderung der Erwerbsfähigkeit bezeichnet die Beeinträchtigung der Fähigkeit oder die Unfähigkeit des versicherten Arbeitnehmers eine Beschäftigungsmöglichkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zu finden (Grundsatz der abstrakten Schadensbemessung). Wird aufgrund der zuerkannten MdE eine Unfallrente gezahlt, so gilt der Bescheid i. d. R. zunächst für 3 Jahre. Danach ist eine erneute Begutachtung obligat. Bei Fortbestehen des Gesundheitsschadens wird die Rente in eine Dauerrente umgewandelt.

Für die Bemessung der MdE gibt es keine festen Sätze, weil bei jeder Beurteilung die besonderen Umstände des Einzelfalles zu berücksichtigen sind. Es haben sich aber in der Rechtsprechung und in der Literatur für Regelfälle feste Rentensätze herausgebildet. Diese können bei typischen Verletzungen einen Anhalt für die Beurteilung bieten, sind aber nur Anhaltspunkte. Die „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im Versorgungswesen“ bzw. die „Versorgungsmedizinischen Grundsätze“ sind für die gesetzliche Unfallversicherung allerdings nicht anzuwenden.

Arbeitsunfähigkeit (AU)

Die rechtlichen Grundlagen für die Handhabe des Instruments der AU liegen zum einen im Sozialgesetzbuch Teil V (SGB V) §§ 44, 46–51, zum anderen in den Richtlinien des Bundesausschusses Ärzte Krankenkassen über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweise Wiedereingliederung („Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien“). Einige Orientierungspunkte aus den AU-Richtlinien seien zitiert; zur Vertiefung der Kenntnisse wird auf die „Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004)“ verwiesen.

Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte auf Grund von Krankheit seine zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann. Bei der Beurteilung ist darauf abzustellen, welche Bedingungen die bisherige Tätigkeit konkret geprägt haben. Arbeitsunfähigkeit liegt auch vor, wenn auf Grund eines bestimmten Krankheitszustandes, der für sich allein noch keine Arbeitsunfähigkeit bedingt, absehbar ist, dass aus der Ausübung der Tätigkeit für die Gesundheit oder die Gesundung abträgliche Folgen erwachsen, die unmittelbar Arbeitsunfähigkeit hervorrufen.
Arbeitslose sind arbeitsunfähig, wenn sie aufgrund einer Erkrankung nicht mehr in der Lage sind, leichte Tätigkeiten in mindestens 15 Wochenstunden zu verrichten. Dabei ist es unerheblich, welcher Tätigkeit der Versicherte vor der Arbeitslosigkeit nachging. Wird bei Arbeitslosen innerhalb der ersten 6 Wochen der Arbeitsunfähigkeit erkennbar, dass die Arbeitsunfähigkeit voraussichtlich länger als 6 Monate andauern wird, ist das auch auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung zu vermerken.

Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit setzt die Befragung des Versicherten durch den Arzt zur aktuell ausgeübten Tätigkeit und den damit verbundenen Anforderungen und Belastungen voraus. Zwischen der Krankheit und der dadurch bedingten Unfähigkeit zur Fortsetzung der ausgeübten Tätigkeit muss ein kausaler Zusammenhang erkennbar sein.

Seit dem 01.01.2009 besteht in Deutschland die gesetzliche Pflicht zur Krankenversicherung, sofern ein anderer adäquater Risikoschutz nicht besteht. Die häufigste gutachterliche Tätigkeit für die GKV ist die Bemessung der Arbeitsunfähigkeit.

Die Bemessung der Dauer der Arbeitsunfähigkeit bei bestimmten Krankheitszuständen und nach bestimmten Interventionen ist seit jeher ein schwieriges Unterfangen gewesen, gilt es doch eine gerechte oder doch zumindest überzeugende Synthese zu finden zwischen rechtlichen, beruflichen und medizinischen Fakten. Es gilt bei der individuellen Bemessung der AU den Belangen des Patienten, der sachlich gebotenen medizinischen Versorgung und Nachsorge sowie den Interessen der Kostenträger und der Arbeitgeber gerecht zu werden.

Waren bis vor wenigen Jahren großzügige Regelungen und Bemessungsbräuche, sowohl seitens der Forderung durch die Betroffenen als auch seitens der verantwortlichen Ärzte an der Tagesordnung, so hat sich dies unter dem Einfluss der hohen Arbeitslosigkeit und der permanenten Gefährdung vieler Arbeitsplätze geändert, so dass heute gelegentlich sogar eine Tendenz erkennbar ist, bereits zu einem Zeitpunkt an den Arbeitsplatz zurückzukehren, der den medizinischen Erfordernissen nicht angemessen ist.

Insgesamt sind die Krankenstände in Deutschland von 5,5 % der Erwerbstätigen in den 1970er-Jahren auf unter 3,5 % im Jahre 2004 gesunken. In 2004 fehlte der durchschnittliche Arbeitnehmer in Deutschland 14 Tage wegen Krankheit am Arbeitsplatz. Dies bedeutet ein Rückgang seit 1996 um 25 %. Bis 2010 sind die Krankheitstage weiter erheblich gesunken.

Orientierungswerte für AU-Zeiten bei venösen Erkrankungen zeigt Tab. 1. Die Angaben sind nicht als Richtwerte zu verstehen, sie entsprechen lediglich der Routine der Autoren. Amtlich anerkannte Richtwerte gibt es nicht. Wegen der zeitlichen Grenzwerte, die für die Zahlungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bezogen auf bestimmte Krankheitsbilder bestehen, ist es von Bedeutung, bei Langzeit-AU die genaue Begründung (Diagnose) für die AU zu bestimmten Zeiten zu beachten. So kann z. B. die AU bezogen auf eine Tiefe Beinvenenthrombose (TVT) nach Konsolidierung der akuten Situation enden, aber wegen einer zwischenzeitlich neu diagnostizierten malignen Erkrankung weiter bestehen (Nüllen und Noppeney 2011).

Tab. 1

Bemessung von AU-Zeiten bei Erkrankungen des Venensystems (Empfehlung); unter Verwendung einer Tabelle aus (Nüllen und Noppeney 2010a)

Primäre Varikose ohne Komplikation	i. d. R. keine AU
Entstauung bei venösem Ödem und Entstauung bei chronischen peripheren Ödemen anderer Art	i. d. R. keine AU Gelegentlich kann während der Entstauungsmaßnahmen eine AU gerechtfertigt sein, wenn aufgrund der Tätigkeit eine Berufstätigkeit mit den Kompressionsverbänden nicht zumutbar ist (z. B. Bäcker, Metzger, Koch, Kellner, Arbeiten mit schwerer körperlicher Belastung, Arbeiten auf Leitern und Gerüsten)
Varizenoperation	Zirka 1–14 Tage
Sklerosierungstherapie	i. d. R. keine AU
Seitenast-Phlebitis	i. d. R. keine AU
Stammvenenphlebitis	Bei Operation, s. dort Bei konservativer Therapie AU in Abhängigkeit vom Schweregrad 1–14 Tage
Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)	Im akuten Stadium bei „frischer“ Thrombose besteht AU Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit nach ausreichender Entstauungstherapie, Anpassung einer Kompressionsstrumpfversorgung und Einleitung der oralen Antikoagulation unter Berücksichtigung der Ausdehnung der TVT, der individuellen Belastungssituation, Begleiterkrankungen (Auslösesituation, z. B. Malignom, Unfall etc.) im zeitlichen Umfang i. d. R. zwischen 1 und 4 Wochen Längere AU-Zeiten sind nach Lungenembolie denkbar Darüber hinaus sind AU-Zeiten auf die reine TVT i. d. R. nicht zu beziehen, sondern Begleit- oder auslösenden Erkrankungen zuzuordnen
Axillarvenenthrombose	Im akuten Stadium besteht AU Nach Entstauung, Anpassung der Kompressionstherapie und Beginn der oralen Antikoagulation ist unter Berücksichtigung der beruflichen Tätigkeit i. d. R. Arbeitsfähigkeit zu unterstellen. Ausnahmen können bei besonderen seitenbezogenen beruflichen Belastungen gegeben sein (Berufsmusiker für Streichinstrumente, Goldschmied etc.) Die Freistellung von besonderen Arbeiten, wie z. B. Presslufthammer-, Über-Kopf-Arbeiten etc., ist denkbar
Postthrombotisches Syndrom (PTS)	Im chronischen Stadium bei ausreichender Entstauung und suffizienter Kompressionstherapie besteht keine AU Bei Exazerbation der Stauungserscheinungen, Phlebitiden, Dermatitiden etc. und Ulzerationen besteht AU entsprechend der Versorgungssituation und der Belastungssituation im ausgeübten Beruf
Ulcus cruris	Im akuten Stadium kann AU bestehen, Wiederaufnahme der Tätigkeit in Abhängigkeit vom Beschwerdebild und vom Abheilungsstadium AU auch ggf. aus besonderen Gründen (Hygiene, vorwiegend stehende Tätigkeit, körperlich schwere Arbeiten etc.)

Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen

Um die Neutralität im Rahmen von Behandlungsfehlerprozessen zu wahren und das Arzt-Patienten-Verhältnis zu entlasten, hat die deutsche Ärzteschaft ab 1975 unabhängige ärztliche Gremien in Form von Schlichtungsstellen und Gutachterkommissionen ins Leben gerufen, denen die Aufgabe obliegt zu prüfen, ob ein Arzt die in der Diagnostik und Therapie erforderliche Sorgfalt gewahrt hat oder ob dem Arzt ein Behandlungsfehler vorzuwerfen ist, durch den der Patient einen Gesundheitsschaden erlitten hat oder voraussichtlich erleiden wird. Nach Statistiken der Gutachterkommission der Ärztekammer Nordrhein wird ein Behandlungsfehler in etwa jedem 3. Fall aller Anträge bejaht.

Evaluation von Behandlungsfehlern

Jeder ärztliche Heileingriff gilt als Körperverletzung (Heberer 2007); (Parzeller et al. 2007). Hierzu gehören alle invasiven diagnostischen und alle therapeutischen Maßnahmen. Juristisch wird zwischen einfachen und groben Behandlungsfehlern unterschieden. Während jedes ärztliche Verhalten, das nach dem Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft der gebotenen Sorgfalt nicht genügt als einfacher Fehler bewertet werden kann, gilt ein Fehler, der einem Arzt schlichtweg nicht unterlaufen darf, als grobe Verfehlung. Eine Beweislastumkehr aufgrund der Einordnung eines Behandlungsfehlers als grob ist von entscheidender Bedeutung.

Folgende Kriterien stehen im Fokus der Begutachtung:

Indikation

Die Indikation zu einer Therapieform muss sich an den Erkenntnissen der modernen Medizin orientieren. Sie muss nachvollziehbar sein und dokumentiert werden. Wesentliche Fehler sind zu weit gestellte Behandlungsindikationen und fehlende Dokumentation.

Aufklärung

Jeder Patient muss über den geplanten ärztlichen Eingriff umfassend aufgeklärt werden. Diese Aufklärung muss durch einen Arzt erfolgen. Um genügend gedanklichen Spielraum und emotionalen Entscheidungsabstand zu gewähren, ist der Patient spätestens 24 h vor einer elektiven invasiven Behandlung aufzuklären. Lediglich in Notsituationen oder bei bewusstlosen Patienten ist von einer Zulässigkeit der Behandlung auszugehen, wenn sie dem Interesse oder mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht. Hier ist der Kontakt zu Angehörigen frühestmöglich herzustellen.

Die Aufklärung umfasst die laienverständliche Erklärung der medizinischen Befunde („Diagnoseaufklärung“) und die Darstellung aller im vorliegenden Fall möglichen modernen Behandlungsverfahren („Behandlungsaufklärung“) (Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung 1996). Unter Nennung der spezifischen Vor- und Nachteile ist die Wahl einer Behandlungsmethode zu begründen. Bei der „Risikoaufklärung“ sind hausinterne und allgemeingültige Komplikationsraten deutlich zu machen. Hierzu gehören vor allem Letalität, Schlaganfall, Herzinfarkt, Organverlust, Amputation.

Über jede gesonderte Therapie muss auch gesondert aufgeklärt werden. Dies betrifft nicht nur die chirurgische und die anästhesiologische Aufklärung, sondern auch die Aufklärung über die Gabe von Blutproduktion oder von Kumarinderivaten. Nach Abschluss der Behandlung sind Verhaltenshinweise erklärend zu vermitteln („Sicherungsaufklärung“). Hierzu gehören medikamentöse Begleittherapien und ärztliche Kontrolluntersuchungen.

Diagnostik

Für die Anwendung ungefährlicher, nicht invasiver Untersuchungsverfahren besteht keine gesonderte Aufklärungspflicht. Anders verhält es sich mit invasiven Untersuchungen z. B. Angiografien, die für sich einen eigenen Eingriff darstellen: die Aufklärung erfolgt hier analog invasiver Therapien.

Auch die Diagnostik muss plausibel auf den speziellen Krankheitsfall abgestimmt sein. So können mangelhafte aber auch exzessive Diagnostik als Befunderhebungsfehler ausgelegt werden.

Behandlungsstandards

Im Rahmen der Durchführung eines Eingriffs sind grundsätzlich allgemein akzeptierte Standards der Fachgesellschaften einzuhalten. Die meisten von ihnen sind in fachspezifischen Leitlinien verankert. Bei Abweichungen von diesen Prinzipien (z. B. Verwendung eines alloplastischen Bypasses zur kruralen Rekonstruktion bei fehlender autologer Vene u. ä.) muss eine plausible dokumentiert werden. Wesentlich für jede arterielle Operation ist die intraoperative und postrekonstruktive Qualitätskontrolle (Heberer 2007). So ist nach Anlage eines peripheren Bypasses intraoperativ eine Blutstromkontrolle (Angiografie, elektromagnetische Flussmessung, Dopplersonografie) und abschließend vor Entlassung des Patienten eine Dopplersonografie der Fußarterien durchzuführen und zu dokumentieren.

Komplikationsmanagement

Jeder Eingriff kann Komplikationen nach sich ziehen – jeder Operateur kann davon betroffen sein. Der Ereigniseintritt bedeutet bei regelrechtem chirurgischem Vorgehen keinen Behandlungsfehler. Dieser ergibt sich erst bei nicht rechtzeitigem Erkennen und fehlendem oder nicht-adäquatem ärztlichem Reagieren. So bedeutet eine Nachblutung per se keinen Behandlungsfehler. Wird sie jedoch übersehen und verspätet behandelt, so entsteht ein Behandlungsfehler.

Dokumentation

Die Dokumentation des Krankheits- und Therapieverlaufs hat heute einen entscheidenden Stellenwert erlangt. Sie muss verständlich und nachvollziehbar sein. Bei Anwendung standardisierter Aufklärungsbögen sind individualisierte Ergänzungen anzufügen, so dass ein Aufklärungsgespräch auch nachweisbar ist. Datum, Uhrzeit und Arzt- wie Patientenunterschrift sind unentbehrlich. Steht ein Patient unter gesetzlicher Betreuung (Demenz etc.), so ist die Unterschrift des gesetzlichen Betreuers einzuholen. Der behandelnde Arzt ist im Rahmen seiner ärztlichen Tätigkeit dazu verpflichtet, über die von ihm getroffenen Feststellungen und erhobenen Befunde sowie über den gesamten Krankheitsverlauf Aufzeichnungen zu machen. Immer wieder fallen in Begutachtungsprozessen schwerwiegende Lücken in der Dokumentation auf, die für den beklagten Arzt fatale Folgen haben: auch unleserliche Befunde oder ungeordnete Aktenunterlagen können zu einer Beweislastumkehr führen.

Die Dokumente (Krankenblatt etc.) sind 10 Jahre aufzubewahren. Für Blutprodukte gelten 20 Jahre, für Röntgenaufnahmen 15 Jahre Aufbewahrungspflicht. Hierbei ist zu beachten, dass noch 30 Jahre nach einem Krankheitsereignis zivilrechtliche Schadensansprüche geltend gemacht werden können.

Das ärztliche Gutachten

Die gutachterliche Einschätzung der Erwerbsminderung und die Beurteilung eines ursächlichen Zusammenhanges muss „sachlich, unparteiisch und gerecht“ erfolgen. Die Befolgung der gegebenen Bestimmungen kann zu Härten führen. Der Arzt kann auf diese hinweisen und ihren Ausgleich im Rahmen des Möglichen empfehlen, er darf aber diese Möglichkeit nicht bei seiner Beurteilung einbeziehen. Vor Annahme eines Auftrages ist daher vom Gutachter eine mögliche Befangenheit auszuschließen, die Grund zur Ablehnung eines Gutachtenauftrages sein sollte.

Im Gutachten steht es dem Arzt nicht zu, bindende Entscheidungen zu treffen. Dies gehört zu den Aufgaben des Versicherungsträgers oder der Richter, denen das ärztliche Gutachten die Grundlagen ihrer Entscheidung oder für ihr Urteil geben sollte. Wissentlich falsche Gutachten können nach § 278 des Strafgesetzbuches geahndet werden („Ärzte und andere approbierte Medizinalpersonen, welche ein unrichtiges Zeugnis über den Gesundheitszustand eines Menschen zum Gebrauch bei einer Behörde oder Versicherungsgesellschaft wider besseres Wissen ausstellen, werden mit Gefängnis von einem Monat bis zu 2 Jahren bestraft“).

Dass der Arzt einem Versicherungsträger Auskunft über den von ihm erhobenen Befund gibt, könnte den Eindruck einer Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht erwecken. Der Sozialversicherung und den Gerichten gegenüber ist der Arzt jedoch im Allgemeinen zur Auskunftserteilung verpflichtet. In der Privatversicherung entbindet der Versicherte den Arzt dagegen selbst von der Schweigepflicht durch Anerkennung der Versicherungsbedingungen. In Zweifelsfällen wird der Arzt gut daran tun, sich vom Versicherten das Einverständnis zur Auskunftserteilung schriftlich geben zu lassen.

Gutachtenform

Ärztliche Gutachten dienen der Wissensvermittlung und damit der Entscheidungsgrundlage für Instanzen ohne eigenen medizinischen Sachverstand. Allgemein verpflichtende formale Vorgaben sind nicht definiert.

Das Formulargutachten

Das Formulargutachten erleichtert dem Gutachter durch vorformulierte Fragen die Erstellung seines Gutachtens. Zugleich verschafft es dem Bearbeiter des Versicherungsträgers einen schnellen initialen Überblick über den Versicherungsfall. Ursächliche Zusammenhangsgutachten, Stellungnahmen zu Meinungsverschiedenheiten anderer Gutachten, wissenschaftliche Begründungen lassen sich im Formblatt jedoch nicht beantworten und werden ggf. nachfolgend zusätzlich erforderlich. Folgende Fragen werden in Formulargutachten häufig gestellt:

Diagnose. Wurde an eine zu begutachtende Krankheit gedacht und erfolgte die Diagnose mit geeigneten Mitteln?
Aufklärung. Wurde der Patient über mögliche Risiken und den Sinn sowie die Komplikationsmöglichkeiten ausreichend aufgeklärt? Hierbei ist zu bedenken, dass mindestens am Vortag eine möglichst gut dokumentierte Aufklärung zu erfolgen hat. Bei für den Patienten schweren möglichen Folgen muss auch bei geringer Wahrscheinlichkeit hierüber aufgeklärt werden (z. B. Anus praeter als Folge einer Bauchaortenaneurysma-Resektion).
Therapie. Entsprach die Therapie dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis und war sie in der vorliegenden Form überhaupt angezeigt?
Begleitumstände. Wurde besonderen Erkrankungen und Risiken ausreichend Rechnung getragen und wurden diese in die Überlegungen einbezogen? (z. B. Thromboseprophylaxe bei ruhiggestellter Extremität).
Nachsorge. War die Behandlung nach dem Eingriff korrekt? Wurde der Patient ausreichend versorgt?

Das freie Gutachten

Hier muss der Gutachter ausführlich und erschöpfend alles niederlegen, was ihm über die zur Begutachtung stehende Angelegenheit bekannt ist. Er muss zu allen ihm gestellten Fragen Stellung nehmen und die in den vorliegenden Akten auftauchenden Schwierigkeiten mit überzeugender Begründung so zu beseitigen suchen, dass der Versicherungsträger oder die Gerichte in die Lage versetzt werden, eine gültige Entscheidung zu treffen. Eine Einbestellung des zu Begutachtenden zur körperlichen Untersuchung erfolgt nur auf schriftliche Aufforderung. Da die Anwendung von Röntgenstrahlen (z. B. Angiografie) strahlenschädigend sein kann, darf der Gutachter diese nur mit explizitem Einverständnis des Begutachteten und des Versicherungsträgers durchführen. Nicht-invasive Untersuchungstechniken (z. B. Duplexsonografie) zählen jedoch zur erschöpfenden Begutachtung, sofern sie für die Klärung der gutachterlichen Fragestellungen erforderlich sind.

Das Gutachten ist in einer dem Laien verständlichen Weise abzufassen. Das freie Gutachten ist in eine folgerichtige Gliederung aufzuteilen, etwa in nachstehender Weise:

Datum der Gutachtenerstellung, Nennung des Auftraggebers, Angabe des Datums und Wiederholung des Gutachtenauftrages, Aufzählung der zur Verfügung stehenden Aktenteile und Angabe des Aktenumfangs
Auszüge aus den Akten über die wesentlichen oder strittigen Fragen
Zeitpunkt der Untersuchung oder klinischen Beobachtung des Versicherten und Angaben über veranlasste fachärztliche Untersuchungen und Mitbegutachtungen
Niederschrift der Angaben des Versicherten über die Vorgeschichte, den Unfallhergang oder bei Berufskrankheiten über die betriebliche Tätigkeit sowie erste und spätere Behandlungen; ein Unfallvorgang ist so genau wie möglich bis ins Einzelheiten zu beschreiben
Niederschrift der Angaben des Versicherten über die gegenwärtigen Beschwerden sowohl der vom Versicherten als entschädigungspflichtig angesehenen als auch der allgemeinen Alters- und sonstigen Beschwerden
Fragestellungen laut Gutachtenauftrag
Bericht über den Untersuchungsbefund, Aussehen, Größe, Körpergewicht, Alter, Allgemeinbefund, Gefäßstatus in notwendiger Ausführlichkeit; der zu begutachtende örtliche Befund ist sehr genau zu schildern, die instrumentell-technischen Untersuchungsergebnisse sind darzustellen
Gegebenenfalls Ergebnisse aus Vorgutachten/Zusatzgutachten
Die Beurteilung: in folgerichtiger Aneinanderreihung gehören zur Beurteilung
- Diagnose (sowohl die Bezeichnung der Folgen des Versicherungsfalles als auch der davon unabhängigen Gesundheitsschäden)
- Stellungnahme zu den strittigen Fragen mit genauer Begründung der eigenen ärztlichen Meinung, ggf. mit Angaben wichtiger Hinweise aus den Schriften
- Einschätzung der Erwerbsminderung (je nach Erfordernis in Prozentzahlen oder nach der Gliedertaxe), getrennt nach Gesamterwerbsminderung des Versicherten durch alle vorhandenen Körperschäden und Erwerbsminderung durch die Folgen des Versicherungsfalles
Zusammenfassende Schlussbeurteilung
Beantwortung der Fragen

In gefäßmedizinischen Gutachten ggf. verwendete Klassifikationen, Stadieneinteilungen und Scores sollten in Form eines Anhanges dargestellt werden.

Ärztliche und rechtliche Betrachtung

Medizinische und juristische Wissenschaften unterliegen unterschiedlichen Arbeitsgrundlagen: der Arzt arbeitet induktiv, d. h. er schließt vom Einzelfall auf eine allgemeine Aussage. Hingegen verfährt der Jurist deduktiv, er wendet also einen allgemeingültigen Satz auf den konkreten Sachverhalt an. Diese differente Herangehensweise ist eine häufige Ursache für Missverständnisse in der Bewertung von Folgeschäden (z. B. Thrombose nach einem Arbeitsunfall).

Der vollständigen Dokumentation des Erstschadens kommt eine große Bedeutung zu. Schon hier stellen sich die Fragen nach der Kausalität; Art und Schwere der Verletzung müssen ggf. unter Berücksichtigung eines Vorschadens für die Entstehung der jetzigen Krankheitssyndrome eine Antwort geben können. Erstschaden, Folgeschaden und ggf. fremde Erkrankungen erfordern den Vollbeweis (Kausalitätsprinzip). Das für die Schätzung der MdE relevante Krankheitsbild erfordert ebenfalls eine sorgfältige Untersuchung und Dokumentation der erhobenen Befunde. Die exakte Beschreibung der durch den Versicherungsfall betroffenen sowie auch der nicht in Mitleidenschaft gezogenen Gefäßabschnitte ist unverzichtbar.

Der Gutachter soll sich ausschließlich auf die Beantwortung der ihm im Gutachtenauftrag gestellten Fragen beschränken. Der Dokumentation des gesamten Krankheitsverlaufs und aller medizinischen Maßnahmen kommt im Falle einer Begutachtung deswegen eine besondere Bedeutung zu. Bei fehlender Dokumentation oder der Annahme eines groben Behandlungsfehlers kehrt sich die Beweislast zu Lasten des Arztes um (s. o). Stets ist ein möglicher Zusammenhang mit der vermeintlichen ärztlichen Fehlleistung kritisch zu prüfen (Zusammenhangsgutachten).

Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht nach dem Schwerbehindertengesetz

Arterielle Erkrankungen

Gefäßkrankheiten werden erst dann mit einem relevanten Grad der Behinderung (GdB) abgebildet, wenn die schmerzfreie Gehstrecke messbar eingeschränkt ist. Sie beträgt 20 %, wenn die schmerzfreie Gehstrecke 500 m und mehr beträgt, zwischen 100 und 500 m wird der Grad der Behinderung bereits mit 30–40 % angegeben. Diese Feststellung ist deshalb wichtig, weil eine Gehstrecke von unter 500 m das Vergünstigungsmerkmal „G“ (erhebliche Gebehinderung) nach sich zieht. Eine Gehstrecke von unter 50 m ohne Ruheschmerz führt bereits zu einem Grad der Behinderung von 70–80 % und in der Sozialgerichtsbarkeit zu einer außergewöhnlichen Gehbehinderung („aG“), diese Patienten sind somit versicherungsrechtlich doppelt Oberschenkelamputierten gleichzusetzen.

Bei Arterienverschlüssen in den oberen Extremitäten wird die GdB/MdE-Beurteilung ebenfalls durch das Ausmaß der Beschwerden und die Funktionseinschränkung im Vergleich mit anderen Schäden an den Armen bestimmt. Wichtig ist darauf hinzuweisen, dass der Grad der Behinderung nach großen gefäßchirurgischen Eingriffen mit vollständiger Kompensation erheblich sinkt. Er wird bei der Notwendigkeit einer langfristigen Antikoagulation mit 20 % angegeben.

Die Begutachtung muss der Fragestellung angepasst sein. Ist eine Nachuntersuchung des Patienten erforderlich, so sind primär nicht-invasive körperliche und apparative Methoden anzuwenden. Invasive Untersuchungsverfahren bedürfen der Zustimmung des Patienten und des Auftraggebers (s. o.). Für die pAVK bedeutet dies neben der Erhebung des klinischen Aspektes (Pulsstatus, Hautveränderungen, Gewebsverluste, Schwellungen, Versteifungen) die Frage nach gangunterstützenden Hilfsmitteln und die Beurteilung des Gangbildes (Schonhaltung?). An apparativen Untersuchungen zählt eine Laufbandergometrie zur Beurteilung der Gehstrecke, die Dopplersonografie mit Druckindexbestimmung, die Duplexsonografie und ggf. die Oszillografie sowie die transkutane pO₂-Sättigungsmessung hinzu. Besondere Bedeutung kommt der Erhebung kardiovaskulärer Risikofaktoren zu. Hierzu zählen als sozialmedizinisch beeinflussbare Faktoren Nikotinabusus, Bewegungsarmut und Adipositas. Erkrankungen wie Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Hyperhomozysteinämie oder Hyperfibrinogenämie dagegen drücken eine genetisch mit bedingte Krankheitsprädisposition aus. Das Lebensalter per se ist versicherungsrechtlich nicht als Risikofaktor zu werten, es drückt jedoch den zu erwartenden Schweregrad kardiovaskulärer Risikofaktoren aus.

Der Diabetes mellitus führt bereits isoliert zur Einschränkung der GdB/MdE (Tab. 2).

Tab. 2

Grad der Beeinträchtigung durch Diabetes mellitus. (Nach (Luther and Kroeger 2011))

Diabetes-Typ	Kriterien	MdE/GdB
I	Gut einstellbar	40 %
I	Schwer einstellbar	50 %
II	Orale Antidiabetika	10 %
	Und Sulfonylharnstoff	20 %
	Insulin	30 %
Schwer einstellbar	Ohne Komplikationen, aber Zweitkrankheiten	50–100 %
Schwer einstellbar	Mit Komplikationen – mit Retinopathie Grad II – mit Retinopathie Grad III	−100 % 10–40 % 40–100 %

„Merkzeichen“ nach dem Schwerbehindertengesetz ergeben sich aus den Spätkomplikationen. So ist bei diabetischem Fußsyndrom das Merkzeichen „G“ (Geh- und Stehbehinderung) oder auch „aG“ angemessen. Neuerdings spielt auch der Behandlungsaufwand eine entscheidende Rolle für die Begutachtung (N.N 2010). So gelten Diabetiker als schwerbehindert (GdB >50 %), wenn sie täglich mindestens 4 Insulininjektionen benötigen. Dabei spielt der Nachweis einer Unterzuckerung keine Rolle mehr.

Auch der arterielle Hypertonus bedeutet ein erhebliches Risiko für die Entstehung peripherer Durchblutungsstörungen. Allein die zerebrovaskulären Kreislaufauswirkungen können schon eine erhebliche Einschränkung der Leistungsfähigkeit hervorrufen (Tab. 3). Die Fahrtüchtigkeit ist eingeschränkt (Blazek 2010b).

Tab. 3

Beurteilung des arteriellen Hypertonus. (Nach (Luther and Kroeger 2011))

Grad	Kriterium	MdE/GdB
1	Ohne Folgen	<10 %
1	Endorganschäden	10–30 %
2	Trotz Therapie	20–40 %
2	Trotz Therapie mit Endorganschäden	30–50 %
3	Trotz Therapie	50–80 %
	Assoziierte Erkrankungen	50–100 %
	Maligne Hypertonie	100 %

Claudicatio intermittens

Die bisherige Beurteilung einer kompensierten Beinischämie folgt der Einteilung nach Fontaine (Tab. 4). Entsprechend dem Spontanverlauf der Erkrankung kann die MdE/GdB bis zu 70 % erreichen. Voraussetzung ist die Bestimmung der schmerzfreien Gehstrecke (Meter) auf dem Laufband. Da diese gewöhnlich großen Schwankungen und Veränderungen unterworfen ist, bleiben die schlechtesten Messwerte gutachterlich bestimmend. Die Begutachtung sollte bei Progression der Erkrankung, mindestens jedoch jährlich wiederholt werden, um eine aktuelle und objektive Einstufung zu gewährleisten.

Tab. 4

Bewertungen bei pAVK

Stadium (Fontaine)	Schmerzfreie Gehstrecke (m)	MdE/GdB
Stadium (Fontaine)	Schmerzfreie Gehstrecke (m)	Präoperativ	Postoperativ
0	Frei	0 %	10 %
I	>1000 m	−10 %	10 %
IIa	200–1000 m	−30 %	20–30 %
IIb	100–200 m	−40 %	−40 %
	50–100 m	50–60 %	50–60 %
	<50 m	70 %	70 %
III	<50 m Ruheschmerz	−80 %	−80 %
III	<50 m Ruheschmerz beidseits	90–100 %	90–100 %
IV	<50 m Ulkus	100 %	70–100 %

Nach einer offenen oder endovaskulären Operation sind die gutachterlichen Einstufungen neu zu bewerten. Eine invasive Behandlung hat das Ziel, die Beschwerden des Patienten zu lindern und die Leistungsfähigkeit zu stärken. Hierzu hat das Bundesministerium für Arbeit- und Sozialordnung 1996 die in Tab. 5 aufgeführten Leitkriterien vorgelegt.

Tab. 5

Postoperative Evaluation der pAVK (Balzer and Carstensen 1990)

pAVK (postoperativ)	MdE/GdB
Freie Strombahn ohne medikamentöse Dauerbehandlung	0–10 %
Freie Strombahn mit medikamentöser Prophylaxe (z. B. Marcumar)	−30 %
Nur teilweise Rekanalisation, verbleibende Durchblutungsstörungen	>20 %

Ist die revaskularisierende Behandlung gelungen, so verringert sich der Behinderungsgrad. Bei Misserfolgen kann er sich jedoch auch erhöhen (Dörfler et al. 2008). Bei der Beurteilung ist eine Latenzzeit von 6 Monaten zu berücksichtigen, da die Arbeitsunfähigkeitsgrenzen bzw. der Beginn der Erwerbsfähigkeit für unkomplizierte arterielle Operationen wie folgt festgelegt ist:

Femoralisgabel: 4 Wochen
Beinarterien: 6 Wochen
Endovaskulär: 1–2 Wochen

Unberücksichtigt bleiben Eingriffe an den Beckenarterien, Kombinationseingriffe oder krurale und kruropedale Rekonstruktionen, die unter Umständen eine wesentlich längere Leistungsunfähigkeit nach sich ziehen. Narbenbeschwerden, Nervenläsionen, Lymphödeme oder Antikoagulanzientherapien haben dagegen Eingang in die MdE gefunden. Unklar und noch in der Diskussion steht die Bewertung von nicht selbst verschuldeten (Arbeitslosigkeit, Krankheit, soziale Isolation) und selbst verschuldeten Risikofaktoren, wie ein fortgesetzter Alkohol- und Nikotinabusus, Adipositas und fehlende sportliche Aktivität. Hier bleibt die Auswirkung gesundheitspolitischer Initiativen zur Senkung der Morbidität der Bevölkerung abzuwarten.

Kritische Extremitätenischämie

Die periphere Durchblutung wird kritisch, wenn Schmerzen in Ruhe einsetzen oder ein Gewebsverlust droht bzw. schon eingetreten ist. Objektive Kriterien sind:

Systolischer Druck am Fuß <50 mmHg, am Großzeh <30 mmHg
ABI <0,4
Transkutaner PO₂ < 30 mmHg im Sitzen, <10 mmHg im Liegen
Oszillografische Nulllinie
Positive Ratschow-Probe bei 45° Beinhebung

Die Bewertung zu MdE/GdB erreicht bis 80 %, wenn eine schmerzfreie Gehstrecke von 50 m unterschritten wird (Tab. 4). Hier wird der hohe Einschränkungsgrad postoperativ aufgrund der angenommenen allgemeinen hohen Komorbidität weiter empfohlen, obwohl bei erfolgreicher Behandlung sofort wieder ein Stadium I bzw. II nach Fontaine erreicht sein kann. Anders verhält es sich bei Gewebsläsionen mit einer Gehstrecke <50 m. Hier erreicht die MdE/GdB nahezu 100 % (Bürkle de la Camp 1966). Bei erfolgreicher Behandlung kann sich der postoperative Behinderungsgrad auf 70 % verringern.

Raynaud-Phänomen

Unter einem Raynaud-Phänomen versteht man ein kälteinduziertes schmerzhaftes Erblassen der Finger mit einer postischämischen Hyperämie, die rötlich livide erscheinen kann (Kap. Tumorerkrankungen des Gefäßsystems: Diagnostik, Therapie und Nachsorge, Tumoren und tumorähnliche Proliferationen des Gefäßendothels, Tumoren und tumorähnliche Proliferationen der Gefäßwand und des perivaskulären Gewebes, Gefäßbeteiligung bei nicht-vaskulären Tumoren). Diesem klinischen Erscheinungsbild ist die Ursache jedoch nicht anzusehen. Daher unterscheidet man ein sog. idiopathisches oder primäres Raynaud-Phänomen von einem sekundären Raynaud-Phänomen. Beim primären Raynaud-Phänomen liegt kein organischer Gefäßschaden vor. Es handelt sich um eine Regulationsstörung, deren Ursache unklar ist. Beim sekundären Raynaud-Phänomen liegt eine organisch manifeste Erkrankung zugrunde, die die Gefäße im Bereich der Hände und Finger verändert. Die wichtigsten Erkrankungsbilder hierbei sind die Kollagenosen, die mit ihrem Erkrankungsmaximum und ihrer Geschlechtsverteilung insbesondere bei Frauen ab der 5./6. Lebensdekade zu berücksichtigen sind. Daneben sind bei manuell tätigen Männern traumatische Gefäßverletzungen als Ursache eines Raynaud-Phänomens anzunehmen bzw. zu suchen (Kap. Vaskulitiden: Terminologie, Klassifikation und Diagnostik, Vaskulitiden: Spezielle Krankheitsbilder).

Die diagnostische Abklärung eines Raynaud-Phänomens erfordert aus gutachterlichen Gesichtspunkten folgendes Vorgehen:

Anamnese: Erkrankungsbeginn, Berufsanamnese
Klinische Untersuchung: trophische Störungen im Bereich der Finger und Hände, Allgemeinsymptome als Hinweis auf eine Vaskulitis oder eine maligne Erkrankung
Labordiagnostik: rotes Blutbild zum Nachweis von Anämien oder Polyglobulien, Entzündungsparameter, Blutsenkung und CRP zur Abklärung von Vaskulitiden sowie der ANA-Titer
Kapillarmikroskopie: Hier können Megakapillaren als pathognomisches Korrelat einer Kollagenose nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden.
Fingerdruckmessung zur Quantifizierung einer Minderperfusion
Farbkodierte Duplexsonografie
Intraarterielle DSA hochauflösend: Beurteilung im Bereich der Hohlhandbögen und auch der Fingerarterien

Bei der endgültigen Begutachtung ist weniger Wert auf die Länge und Häufigkeit der ischämischen Phasen der Raynaud-Phänomene zu legen. Dies ist zwar für den Patienten lebensqualitätseinschränkend, hat aber mit der Prognose und der aktuellen Beeinträchtigung wenig zu tun. Das primäre Raynaud-Phänomen als funktionelle Beeinträchtigung geht nicht mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit einher. Beim sekundären Raynaud-Phänomen dagegen ist die Grunderkrankung entscheidend. Bei traumatischen Verschlüssen mit dauerhafter Minderperfusion der Finger ist die Frage zu beantworten, ob man diese unter dem Raynaud-Phänomen einzuordnen ist oder unter dem Begriff der chronisch kritischen Ischämie. Nicht selten kommt es in fortgeschrittenen Fällen zur Gewebsnekrose und zum Fingerverlust. Die Einschätzung der MdE/GdB ist in Tab. 6 wiedergegeben.

Tab. 6

Evaluation bei Raynaud-Syndrom nach (Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung 1996)

Krankheitsstadium	MdE/GdB
Gelegentliche schmerzlose Anfälle, spontane Remission, keine Funktionsausfälle	<5 %
Häufigere Anfälle mit partieller Funktionseinschränkung	10–20 %
Schmerzhafte Anfälle mit Gebrauchsunfähigkeit der Hand	20–40 %
pAVK mit rezidivierenden Nekrosen	40–100 %
Verlust eines Langfingers	10 %
Verlust von 2 Fingern, auch inkl. Daumen	30 %
Verlust der Finger II–IV oder II–V	40 %
Verlust aller Finger oder der ganzen Hand	50 %
Verlust wie oben, aber beidseits	Verdopplung der Sätze
Ausfall N. medianus oder ulnaris	30 %

Bei den Kollagenosen, die zum Raynaud-Phänomen führen können, ist die Gesamt MdE vom Ausmaß der Kollagenose und weiteren Organmanifestationen abhängig. Ergänzend sind Grundkrankheiten, organische Gefäßveränderungen, neurologische Symptome sowie die Funktionsfähigkeit der Hände zu berücksichtigen (Caspary 1998). Der erlernte bzw. angestrebte Beruf spielt zur Beurteilung expositioneller Risiken ebenfalls eine wesentliche Rolle.

Endangiitis obliterans

Die Thromb- oder Endangiitis obliterans (Morbus Winiwarter Buerger) ist eine bisher in ihrer Ursache nicht verstandene entzündlich-immunpathologische Gefäßerkrankung, die überwiegend jüngere Menschen betrifft. Ebenso wie bei der juvenilen Arteriosklerose besteht ein auffälliger Zusammenhang zum exzessiven Nikotinabusus (Luther et al. 2003). Klinisch kommt es bei angiografisch darstellbaren segmentalen Verschlüssen zu einer akral betonten Minderperfusion. Das typische angiografische Bild zeigt sehr verschlungene Kollateralen, die man auch als Korkenzieher-Kollateralen beschreibt.

Die Diagnose wird durch den Ausschluss anderer Erkrankungen gestellt. Pathognomische Laborwerte gibt es nicht. Die Diagnose der Endangiitis obliterans kann nur gestellt werden, wenn eine typische Konstellation vorliegt: Hierzu zählen ein Lebensalter unter 50 Jahre bei der ersten Manifestation, ein fortgesetzter Nikotinabusus, eine akrale Ischämie, Phlebitiden oder Thrombosen, die im Vorfeld aufgetreten sind, die Beteiligung der Hände und der Nachweis der recht spezifischen Korkenzieher-Kollateralen im Angiogramm. Arteriosklerose, embolische Krankheitsbilder, Vaskulitiden, Kollagenosen und Traumen sollten ebenso wie ein Diabetes mellitus nicht vorliegen. Das wesentliche Problem der Endangiitis-Patienten ist die sehr schmerzhafte, über Jahre nicht abheilende Gewebsläsion. Dies führt häufig dazu, dass die Patienten sich einer Therapie entziehen, am sozialen Leben nicht mehr teilnehmen und sich isolieren (Kap. Vaskulitiden: Terminologie, Klassifikation und Diagnostik, Vaskulitiden: Spezielle Krankheitsbilder).

Die Bewertung der Endangiitis obliterans hängt vom aktuellen Zustand des Patienten ab. In einer stabilen Situation liegt eine arterielle Durchblutungsstörung vor, deren MdE und GdB dem klinischen Stadium der Claudicatio oder der pAVK entspricht (Soziales 2008).

Amputationen

Gliedmaßenamputationen, insbesondere Major-Amputationen, stellen eine schwere Beeinträchtigung der Integrität und körperlichen Funktionalität dar. Dennoch sind die gewährten Behinderungsgrade verglichen mit der pAVK geringer gehalten (Tab. 7). Beispielsweise wird nach einer Hüftgelenksexartikulation nur ein Behinderungsgrad von 80 % zugebilligt, wie ihn auch ein Stadium III nach Fontaine erreichen kann. Die prothetische Versorgung bzw. der Grad der erreichten Mobilität spielen bei der Bemessung des Schweregrades keine Rolle.

Tab. 7

Erwerbsminderungen nach Amputationen. (Nach (Luther und Kroeger 2011))

Arm	MdE	Bein	MdE	Fuß	MdE
Handamputation	60 %	Unterschenkel-Amputation	40 %	D.p.I-Amputation	<10 %
Unterarmamputation	60 %	Kniegelenkexartikulation	50 %	D.p.I–III-Amputation	20 %
Ellbogenexartikulation	70 %	Oberschenkelampuation distal	60 %	D.p.II–V-Amputation	20 %
Oberarmamputation	80 %	Mittig	70 %	D.p.I–V-Amputation	20 %
		Proximal	70 %	Vorderfuß-Mittelfuß-Amputation	30 %
		Hüftgelenkexartikulation	80 %

Der oberen Extremität wird eine höhere Bedeutung beigemessen, als der unteren. So liegt die MdE nach Hand- oder Unterarmamputation bei 60 %, was dem Wert nach distaler Oberschenkelamputation entspricht. Grenzzonenamputationen werden mit einer MdE um 20 % bewertet. Schwer nachvollziehbar bleibt die Feststellung des MdE <10 % bei Verlust der Großzehe, während bei Verlust von Kleinzehen bis zu 20 % gewährt werden. Gerade die Großzehe hat entscheidende Bedeutung für den Abrollvorgang des Fußes beim Gehen und die Stabilität des Körperskeletts. Aus diesem Grunde sollte dem Verlust der Großzehe die höchste MdE im Rahmen der Zehenamputationen beigemessen werden.

Venöse Erkrankungen

Unkomplizierte Krampfadern bewirken keinen Grad der Behinderung. Bei belastungsabhängigem Ödem liegt ebenfalls noch keine wirksame Minderung vor. Eine erhebliche Ödembildung dagegen, die mehrfach im Jahr mit rezidivierenden Entzündungen einhergeht, führt zu einem Grad der Behinderung von 20–30 %, bei chronisch rezidivierenden Geschwüren werden in der Regel 30–50 % GdB/MdE vergeben. Das postthrombotische Syndrom mit okkludierenden Thromben im Beckenvenen- und Cavabereich kann bei erheblicher Stauung gelegentlich auch höhere Minderungen nach sich ziehen.

Primäre Varikose

Gutachterliche Fragen bei der primären Varikosis mit und ohne chronisch venöse Insuffizienz (CVI) spielen nur im sozialen Entschädigungsrecht eine Rolle. Eine Minderung der Erwerbsfähigkeit, allein aufgrund der Hauptdiagnose Varikose, ist nur im Zusammenhang mit schweren Stadien einer dekompensierten tiefen Leitveneninsuffizienz ohne TVT bzw. PTS denkbar (Nüllen und Noppeney 2011).

Eine Beeinflussung des Leistungsbildes ist jedoch in unterschiedlichem Ausmaß möglich. Durch die Notwendigkeit der permanenten Kompression kann eine Tätigkeit unter Orthostasebelastung begrenzt zumutbar sein, ebenso bei Tätigkeiten in besonderen Umgebungsbedingungen (Nässe, Staub, Schmutz, Hitze, besondere Hygieneanforderungen etc.). Im Allgemeinen ist jedoch bei Varikose mit und ohne chronisch venöser Insuffizienz (CVI) unter Kompressionstherapie eine vollschichtige Belastung zumutbar, wenn ein regelmäßiger Wechsel zwischen Sitzen, Stehen und Gehen möglich ist.

Das floride Ulkus (C6) bedingt in Abhängigkeit von der Ulkusgröße und der Art der Tätigkeit in der Regel eine Arbeitsunfähigkeit.

Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)

Bei der TVT ist zwischen der spontanen (idiopathischen) Form und einer sekundären Form (posttraumatisch, postoperativ, durch Immobilisation u. a.) zu unterscheiden (Hach-Wunderle et al. 2010).

Die Inzidenz der TVT wird in Deutschland mit 1–3 ‰ angegeben (Diehm et al. 1997). Die Häufigkeit ist stark altersabhängig und nimmt im Alter deutlich zu. In anderen Ländern wird die Inzidenz mit einer deutlichen Streubreite weit höher veranschlagt (Übersicht bei (Meissner 2009b)). Fowkes belegt in einer systematischen Übersicht 2003 eine alterskorrigierte Inzidenz von 5 ‰.

Die tiefe Beinvenenthrombose bedingt im akuten Stadium eine Arbeitsunfähigkeit. Die Begutachtung der Folgen einer Thrombose ist erst nach Abschluss der Antikoagulationsphase, frühestens jedoch nach 6 Monaten sinnvoll. Somit spielt die TVT im Gegensatz zum PTS bei Begutachtungsfragen im Sozialen Entschädigungsrecht und im Rentenrecht eine untergeordnete Rolle. Im gesetzlichen und im privaten Unfallversicherungsrecht, aber auch im Arzthaftungsrecht kommen jedoch Begutachtungen zur Zusammenhangsfrage mit einem Unfallereignis oder einer medizinischen Behandlung häufig vor (Nüllen und Noppeney 2011). Wesentlich für die Beurteilung des ursächlichen Zusammenhanges (Kausalität) einer aufgetretenen TVT in der Folge eines äußeren Ereignisses ist neben dem zeitlichen Auftreten die Bewertung des Ereignisses selbst als mögliche Ursache für das Auftreten der TVT. Diese Beurteilung kann schwierig sein, da die Entstehung einer TVT i. d. R. kein monokausales Geschehen ist. Nach Maßgabe des Bundessozialgerichtes (BSG) ist als Ursache nur diejenige Bedingung zu werten, die an der Entstehung der TVT „wesentlich“ mitgewirkt hat (BSGE 94, 269).

Die Frage der Kausalitätsbeziehung zwischen Unfallereignis und nachfolgender TVT ist bei thrombophilen Gerinnungsstörungen differenziert zu bewerten und muss individuell erfolgen, da es hierzu bislang keine tabellarischen Angaben gibt.

Für die Zusammenhangsfrage kann der Nachweis von „Brückensymptom en“ entscheidend sein. Unter Brückensymptomen versteht man pathophysiologische Veränderungen und/oder Symptome, die für die Zeitspanne zwischen dem schädigenden Ereignis und der nachgängigen Diagnose eine nicht unterbrochene Kausalkette belegen. Bei Schädigungsfolgen, die traumatischer Genese sein sollen, muss darüber hinaus eine lokale Beziehung zwischen dem Ort der traumatischen Einwirkung und dem Ort der vermuteten Schädigungsfolge bestehen.

Axillarvenenthrombose

Die Thrombose der Axillarvene bzw. der V. subclavia ist selten. Die Häufigkeit wird auf 0,2–4,0 % aller Thrombosen eingeschätzt (Marshall und Schwahn-Schreiber 2006). Ursächlich kommt sie als Thrombose par effort, bei TOS, Subclaviakatheter oder externer Tumorkompression vor. Lungenembolien (LE) sind möglich, aber selten. Ein klinisch relevantes PTS des Armes ist wegen der ausgedehnten Kollateralisationsmöglichkeiten im Schulterbereich eher selten (Marshall und Schwahn-Schreiber 2006). Leichtere Behinderungen z. B. bei besonderer beruflicher Exposition (z. B. Berufs-Geiger, Uhrmacher etc.) sind möglich. Die GdS liegt meist im nicht entschädigungspflichtigen Bereich (Nüllen und Noppeney 2011).

Postthrombotisches Syndrom

Unter einem PTS sollen alle Funktionseinschränkungen und -störungen, morphologischen Veränderungen und Beschwerden verstanden werden, die in einem mehr oder weniger großen zeitlichen Abstand von einer abgelaufenen Thrombose auftreten und in einem kausalen Verhältnis zu der abgelaufenen Thrombose stehen. Die Prävalenz des PTS wird wenig zuverlässig mit 0,5–15 % angegeben (Wienert und Willer 1992). Art, Umfang und Schwere des PTS sind abhängig von Art, Umfang und Lokalisation der abgelaufenen Thrombose, aber auch von der Effektivität der Akuttherapie und der Folgebehandlung.

Die Bewertungskriterien der Versorgungsmedizinischen Grundsätze (VMG) beziehen sich ausschließlich auf Veränderungen der Gewebestruktur in den anhängigen Partien und sind keineswegs ausreichend, um eine objektive Bewertung der Schädigungsfolge zu ermöglichen. Funktionelle, hämodynamische und gefäßmorphologische Befunde müssen mit einbezogen werden, wenn man einer objektiven Begutachtung des PTS und der CVI gerecht werden will.

Bei Verletzungen eines postthrombotisch vorgeschädigten Beins kann der Heilungsprozess der Verletzungsfolgen durch das bestehende PTS wesentlich beeinträchtigt werden. Dies ist bei der Therapieplanung und -durchführung sowie im Rahmen der Rehabilitation zu berücksichtigen. Die Verschlimmerung des PTS und ggf. die Dekompensation der zugrunde liegenden tiefen Leitveneninsuffizienz ist nicht zwangsläufig zu erwarten, kann jedoch je nach den lokalen und allgemeinen Umständen unvermeidlich sein. Die i. d. R. reversible und zeitlich begrenzte „vorübergehende Verschlimmerung“ ist in diesem Falle als Unfallfolge zu werten. Die Verschlimmerung kann als „richtungsweisende Verschlimmerung“ klassifiziert werden, wenn sich im gegebenen Zusammenhang z. B. eine Ulzeration ausbildet (Bönner 2008b)

Besondere Fragestellungen

Verletzungen von Venen

Die Verletzungen von Venen sind per se nicht als entschädigungspflichtige Schädigung zu sehen, vielmehr kommt es hier auf das Resultat in Bezug auf die venöse Hämodynamik nach Abschluss der akuten Phase an. Die Bewertung der Schädigungsfolgen richtet sich dann nach den gleichen Kriterien wie bei der Bewertung der CVI bzw. PTS aus anderer Ursache.

Chronische periphere Ödeme

Chronische periphere Ödeme ohne Begründung in einer Erkrankung des Venensystems oder des Lymphgefäßsystems (Nüllen und Noppeney 2010b; Nüllen und Noppeney 2007) sind in den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen nicht als besondere Entität aufgeführt. Hier kann man davon ausgehen, dass (idiopathische) chronische periphere Ödeme i. d. R. unter einer sachgemäßen und konsequenten Kompressionstherapie in ein Stadium überführt werden können, das keinen entschädigungspflichtigen GdS bedingt. In besonderen Fällen bei technisch schwieriger Versorgung mit Kompressionsmitteln kann ein GdS von 10 % angemessen sein.

Thrombophilie

Die Thrombophilie ist in den VMG nicht als besondere Entität aufgeführt. Sie ist vielmehr im Rahmen der TVT bzw. des PTS zu bewerten. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Erhöhung des TVT-Risikos durch eine bekannte Thrombophilie keine entschädigungspflichtige Störung an sich darstellt. Gesundheitsstörungen, die erst in der Zukunft zu erwarten sind, werden beim GdS nicht berücksichtigt.

Orale Antikoagulation (OAK)

Eine bestehende Behandlung mit Antikoagulanzien (z. B. bei Herzklappen- und Gefäßprothesen, Thrombophilie) muss berücksichtigt werden. Wenn die Grundkrankheit nicht mehr besteht bzw. keinen GdS mehr bedingt, aber eine Weiterbehandlung mit Antikoagulanzien erforderlich ist, kann – analog den sonstigen Blutungsleiden – in der Regel ein GdS von 10 % angenommen werden. (den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen 2008). Für die gelegentlich erforderliche länger dauernde Behandlung mit niedermolekularen Heparinen (NMH) gelten analoge Kriterien.

Klassifikationen, Stadieneinteilungen und Scores

Die Verwendung von Klassifikationen, Stadieneinteilungen und Scores hat in den letzten Jahren in vielen Bereichen der praktischen Medizin und der Wissenschaft an Bedeutung gewonnen bzw. ist zu einer Conditio sine qua non geworden (Nüllen und Noppeney 2010b); (Rutherford et al. 2000). Dies gilt im übertragenen Sinne auch für das Gutachterwesen, obgleich in dem interessierenden Zusammenhang Forderungen oder Standards hierzu bislang nicht bekannt geworden sind. Es liegt aber natürlich auf der Hand, dass insbesondere die Verwendung anerkannter Klassifikationen etc. im Falle wiederholter Begutachtungen, Widerspruchsverfahren, Gerichtsverfahren etc. eine sachgerechte Beurteilung über Qualität und Richtigkeit einer vorausgegangenen gutachterlichen Stellungnahme erleichtert oder u. U. sogar erst möglich macht. Wichtige Klassifikationen sind der CEAP-Score und der Venous Clinical Severity Score (VCSS) (Kap. Physiologie und Pathophysiologie der Venen).

Übernahmeverschulden

Grundsätzlich hat der Arzt zu prüfen, ob er oder sein Haus für eine bestimmte Verrichtung genügend ausgestattet sind. § 3 Abs. 2 der Berufsordnung für die nordrheinischen Ärzte vom 30.04.1977 – Stand Juni 1987 – besagt: „Der Arzt ist verpflichtet, einen weiteren Arzt hinzuzuziehen oder den Patienten an einen anderen Arzt zu überweisen, wenn dies nach seiner ärztlichen Kenntnis angezeigt erscheint und der Patient einverstanden oder sein Einverständnis anzunehmen ist. Den Wunsch des Patienten und seiner Angehörigen, einen weiteren Arzt hinzuzuziehen oder einem anderen Arzt überwiesen zu werden, soll der behandelnde Arzt in der Regel nicht ablehnen.“

Im Falle der Übernahme einer Behandlung ohne ausreichende Fachkenntnis begeht der Arzt also ein sogenanntes Übernahmeverschulden.

Wenn aufgrund unzureichender Kompetenz Behandlungsfehler vorgeworfen werden, muss ein Maßstab angelegt werden, der dem anerkannten Standard entspricht. Um diesen Standard hat sich der behandelnde Arzt unablässig zu bemühen und sich im Zweifel die Frage vorzulegen, ob er selbst und auch sein Krankenhaus hinsichtlich der personellen wie operativen Anforderungen gewachsen sind.

Berufskrankheiten

Die Frage, ob eine arterielle Verschlusskrankheit als Berufskrankheit aufzufassen ist, ist in der Regel zu verneinen. Hiervon gibt es aber Ausnahmen. Zum Beispiel wird der Stress eines Zwangsarbeiters während des Krieges als Ursache für eine arterielle Verschlusskrankheit im Allgemeinen anerkannt. Die Arbeit an einem Pressluftbohrer mit sekundärem Raynaud-Syndrom gilt ebenfalls als Berufskrankheit. Dennoch sind Unfallereignisse und berufliche Exposition stets kritisch auf eine daraus folgende, mögliche Gefäßerkrankung zu prüfen. Der kausale Zusammenhang ist sorgfältig zu hinterfragen.

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