Begutachtung in der Neurologie

Im Dschungel rechtlicher Definitionen

Rechtsgebiete

Vor Beginn jeder Begutachtung sollte sich der Gutachter darüber im Klaren sein, aus welchem Rechtsgebiet der Gutachtenauftrag stammt, da hierbei z. T. erheblich unterschiedliche Vorgaben zu berücksichtigen sind. Für den neurologischen Sachverständigen sind v. a. das Sozial- und Zivilrecht von Bedeutung (Tab. 1). In geringerem Umfang kommen auch Fragestellungen aus dem Verwaltungsrecht, das mit dem Sozialrecht zusammen als „Öffentliches Recht“ bezeichnet wird, zur Geltung. Lediglich im seltenen Einzelfall – v. a. im Bereich der Arzthaftung – stehen für den Neurologen auch strafrechtliche Fragen an.

Tab. 1

Die für den medizinischen Gutachter wichtigsten Rechtsgebiete und deren Zuordnung

Öffentliches Recht	Sozialrecht	Sozialgesetzbuch (SGB)	Gesetzliche Krankenversicherung Gesetzliche Unfallversicherung Gesetzliche Rentenversicherung Schwerbehindertenrecht …
	Sozialrecht	Soziales Entschädigungsrecht	Bundesversorgungsgesetz Opferentschädigungsgesetz …
	Verwaltungsrecht	Beamtenrecht	Dienstunfallfürsorge Dienstfähigkeit
		Versorgungswerke	Versorgung bei Berufsunfähigkeit
		Straßenverkehrsrecht	Kraftfahreignung
Zivilrecht		Summenversicherung	Private Unfallversicherung Berufsunfähigkeitsversicherung Risikolebensversicherung
Zivilrecht		Schadensversicherung	Private Krankenversicherung PKW-Haftpflicht Arzthaftung …
Strafrecht			Arzthaftung Schuldfähigkeit …

Sozialrecht

Alle sozialrechtlichen Fragestellungen basieren in Deutschland auf dem Sozialgesetzbuch (SGB), das sich in 12 Bücher mit unterschiedlichen Fragestellungen gliedert (Tab. 2). Für den Klinikarzt ist erwartungsgemäß das SGB V (Krankenversicherung) von herausragender Bedeutung, in seiner Rolle als Gutachter beschäftigt er sich v. a. mit der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung sowie dem als „Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen“ bezeichneten Schwerbehindertenrecht. Aspekte der Rehabilitation und Teilhabe finden sich trägerübergreifend jedoch in nahezu allen Sozialversicherungsformen. Der Klinikarzt ist damit v. a. dann befasst, wenn Anträge auf Rehabilitations- und/oder Wiedereingliederungsmaßnahmen zu stellen sind, deren Adressat bei Berufstätigen im Allgemeinen die Rentenversicherung, nach Unfällen die Berufsgenossenschaften sowie bei Rentnern die Krankenversicherung ist.

Tab. 2

Bücher des Sozialgesetzbuches und deren Zielsetzung

Buch	Inhalt
SGB I	Allgemeiner Teil
SGB II	Grundsicherung für Arbeitsuchende
SGB III	Arbeitsförderung
SGB IV	Gemeinsame Vorschriften
SGB V	Gesetzliche Krankenversicherung
SGB VI	Gesetzliche Rentenversicherung
SGB VII	Gesetzliche Unfallversicherung
SGB VIII	Kinder- und Jugendhilfe
SGB IX	Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen
SGB X	Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz
SGB XI	Soziale Pflegeversicherung
SGB XII	Sozialhilfe

Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) sind die verschiedenen gewerblichen und landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften (BG) sowie die Unfallkassen der „öffentlichen Hand“ wie z. B. Gemeindeunfallversicherungen. Die GUV ist eine Zwangsversicherung, die Arbeitnehmer und Auszubildende, jedoch auch Kinder in Kindergärten, Schüler, Studenten sowie Helfer bei Unglücksfällen versichert. Die Beiträge für die GUV stammen von den Arbeitgebern bzw. den versicherten öffentlichen Institutionen. Versichert sind – unabhängig von der jeweiligen Schuldfrage – Unfälle, die Versicherte im Rahmen ihrer Arbeit oder sonstigen versicherten Tätigkeit erleiden, außerdem eine Reihe vom Gesetzgeber definierter Berufskrankheiten.

Träger der gesetzlichen Rentenversicherung ist nach dem organisatorischen Zusammenschluss der früheren Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) und der verschiedenen Landesversicherungsanstalten (LVA) im Jahr 2005 die Deutsche Rentenversicherung (DRV). Sie ist das größte soziale Sicherungssystem in Deutschland mit einem Leistungsvolumen von mehr als 200 Mrd. Euro/Jahr.

Soziales Entschädigungsrecht

Der Begriff des „sozialen Entschädigungsrechts“ stellt den Oberbegriff für den Geltungsbereich des aus der Versorgung von Kriegsopfern stammenden Bundesversorgungsgesetzes (BVG) und seiner verschiedenen Nebengesetze (z. B. Infektionsschutzgesetz, Opferentschädigungsgesetz, Soldatenversorgungsgesetz, Zivildienstgesetz) dar. Soziale Entschädigungen werden für Gesundheitsschäden erbracht, für welche die „staatliche Gemeinschaft in Abgeltung eines besonderen Opfers oder aus anderen Gründen“ einzustehen hat.

Verwaltungsrecht

Das Verwaltungsrecht regelt die Rechtsbeziehungen des Staates zu seinen Bürgern, aber auch die Funktion der Verwaltungsinstitutionen. Für den neurologischen Sachverständigen sind im Allgemeinen nur drei Rechtsbereiche von Bedeutung:

Beamtenrecht

Das Beamtenrecht beschreibt die wechselseitigen Rechte und Pflichten zwischen dem staatlichen Dienstherrn und seinen Beamten. Der medizinische Sachverständige hat dabei zum einen zu klären, ob ein Beamter noch zur Erfüllung seiner Dienstpflichten in der Lage ist (Dienstfähigkeit), zum anderen sind die Folgen von Dienstunfällen zu bewerten. Die Dienstunfallfürsorge stellt dabei das beamtenrechtliche Pendant zur gesetzlichen Unfallversicherung dar mit zwar ähnlichen, aber nicht identischen Kriterien (Tab. 13).

Berufsständische Versorgungswerke

Die Alters-, Invaliditäts- und Hinterbliebenenversorgung erfolgt bei den sog. kammerfähigen freien Berufen durch eigene Versorgungswerke (z. B. Versorgungswerke oder -anstalten der Ärzte). Für den medizinischen Sachverständigen steht hier die Frage der Berufsunfähigkeit im Vordergrund. Sie liegt vor, wenn das Mitglied „wegen Krankheit oder eines körperlichen Gebrechens oder wegen Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte“ zur Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit unfähig ist. Die entsprechenden Definitionen sind in den Satzungen der einzelnen Versorgungswerke – häufig sehr unterschiedlich – geregelt.

Kraftfahreignung

Auch im klinischen Alltag ist der Neurologe häufig mit der Frage befasst, ob und wann ein Patient z. B. nach einem zerebralen Krampfanfall wieder ein Kraftfahrzeug führen darf. Maßgeblich sind dabei die Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV) zusammen mit den von der Bundesanstalt für Straßenwesen (BASt) herausgegebenen „Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung“ (http://www.bast.de. Zugegriffen am 27.10.2017), die Vorgaben für die individuelle Beurteilung der Kraftfahreignung bei verschiedenen Krankheitsbildern enthalten.

Zivilrecht

Das Zivilrecht regelt die Rechtsbeziehungen zwischen Privatpersonen sowie die Schadensersatzhaftung für rechtswidriges Verhalten, zentrales Regelwerk ist das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB). Die Juristen unterscheiden dabei zwei Versicherungsformen:

Schadensversicherungen

Gutachtlich wichtigste Vertreter sind Haftpflichtversicherungen, die den nach einem verschuldeten oder fahrlässigen Schaden gutachtlich festgestellten „Schadensbedarf“ z. B. in Form von Schmerzensgeld abdecken.

Summenversicherungen

Diese bezahlen unabhängig von einem Verschulden in einem zuvor definierten Versicherungsfall vereinbarte Geldsummen. Hierzu gehören die privaten Lebens-, Renten- und Unfallversicherungen, die häufig als „Versicherungspaket“ zusammengefasst sind – z. B. Lebensversicherung zusammen mit einer dann Berufsunfähigkeitszusatzversicherung genannten Form der privaten Vorsorge.

Normierte Rechtsbegriffe

Eine häufige Fehlerquelle bei Gutachten ist die fehlerhafte Verwendung normierter Rechtsbegriffe. Erschwert wird dies dadurch, dass gleiche oder ähnlich klingende Begriffe in verschiedenen Rechtsgebieten eine unterschiedliche Bedeutung besitzen. Den Auftraggebern von Gutachten ist diese Problematik meist bewusst, weswegen sie häufig zu den gestellten Fragen detaillierte Erläuterungen beifügen. Der Sachverständige sollte derartige Begriffe nur dann benutzen, wenn er auch deren Inhalt im entsprechenden Rechtsgebiet kennt. Im Folgenden soll auf einige wesentliche Begriffe hingewiesen werden.

Rechtlich normierte Begriffe sollten vom Sachverständigen nur benutzt werden, wenn er deren genauen Begriffsinhalt und deren möglicherweise unterschiedliche Bedeutung in verschiedenen Rechtsgebieten kennt.

Unfähigkeiten

Tab. 3 zeigt die wichtigsten Rechtsbegriffe, die mit einer „Unfähigkeit“ einhergehen. So ist der Begriff der Arbeitsunfähigkeit keinesfalls im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung zu verwenden, Gleiches gilt für die Erwerbsunfähigkeit. Im Jahr 2001 wurde dieser Begriff im SGB VI durch den der vollen bzw. teilweisen „Erwerbsminderung“ ersetzt. Der Begriff der Berufsunfähigkeit findet sich mit unterschiedlicher Definition im Bereich der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung, der berufsständischen Versorgungswerke sowie – allerdings nurmehr als „Altlasten“ – in der gesetzlichen Rentenversicherung, die Dienstunfähigkeit stammt aus dem Beamtenrecht.

Tab. 3

Mit einer „Unfähigkeit“ einhergehende Begriffe in verschiedenen Rechtsgebieten

Begriff	Rechtsgebiet	Definition
Arbeitsunfähigkeit	Gesetzliche und private Krankenversicherung	Vorübergehende Unfähigkeit zur Ausübung der zuletzt konkret ausgeübten Erwerbstätigkeit
Arbeitsunfähigkeit	Gesetzliche Unfallversicherung
Berufsunfähigkeit	Private Berufsunfähigkeitsversicherung	Mehr als 6 Monate bestehende Einschränkung im zuletzt ausgeübten Beruf – bei entsprechendem Vertrag ggf. einschließlich einer zumutbaren Verweistätigkeit – von (meist) >50 %
	Berufsständische Versorgungswerke	Vollständige Berufsunfähigkeit und Aufgabe des Berufs
	Gesetzliche Rentenversicherung	Erwerbsfähigkeit bei Tätigkeiten, die den Kräften und Fähigkeiten des Versicherten entsprechen und ihm nach Ausbildung und bisheriger Berufstätigkeit zugemutet werden können, auf weniger als 6 Stunden täglich abgesunken (nur noch bei vor 1961 geborenen Versicherten)
Dienstunfähigkeit	Beamtenrecht	Nicht nur vorübergehende Unfähigkeit zur Ausübung der Dienstpflichten
Erwerbsunfähigkeit	Soziales Entschädigungsrecht	Verminderte Erwerbsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt von >90 %

Minderungen

Es stellt einen groben Fehler dar, im Rahmen einer Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung von einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) zu sprechen und diese möglicherweise auch noch in Prozentzahlen zu beziffern. Maßstab ist hier vielmehr die quantitative berufliche Leistungsfähigkeit, die bei entsprechendem Absinken zu einer teilweisen oder vollen Erwerbsminderung führen kann (Abschn. 3.4). Problematisch erscheint auch, dass der Maßstab für die MdE in der gesetzlichen Unfallversicherung ein abstrakter („allgemeiner Arbeitsmarkt“) ist, während in der Haftpflichtversicherung auf die zum Schadensfall konkret ausgeübte Tätigkeit Bezug genommen wird (Tab. 4).

Tab. 4

Mit einer „Minderung“ einhergehende Begriffe in verschiedenen Rechtsgebieten

Begriff	Rechtsgebiet	Bezug
Erwerbsminderung	Gesetzliche Rentenversicherung	Berufliche Leistungsfähigkeit unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes - auf 3 bis unter 6 Stunden (teilweise Erwerbsminderung) - auf unter 3 Stunden (volle Erwerbsminderung) abgesunken
Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)	Gesetzliche Unfallversicherung	Allgemeiner Arbeitsmarkt („gesamtes Gebiet des Erwerbslebens“)
	Dienstunfallfürsorge des Beamten
	Haftpflichtversicherung	Zuletzt ausgeübter Beruf mit zusätzlichem Bezug auf das weitere Fortkommen

Grade

Vergleichsweise unproblematisch sind demgegenüber Gutachtenaufträge, die nach dem „Grad“ der Behinderung, Schädigungsfolgen oder Invalidität fragen. Trotz der sehr unterschiedlichen Rechtsgebiete handelt es sich hierbei in allen Fällen um eine abstrakte Beurteilung der gesamten Lebensumstände (Tab. 5).

Tab. 5

Mit „Graden“ einhergehende Begriffe in verschiedenen Rechtsgebieten

Begriff	Rechtsgebiet	Bezug
Grad der Behinderung (GdB)	Schwerbehindertenrecht	Abstrakte Beurteilung der gesamten Lebensumstände eines „Durchschnittsmenschen“ ohne Bezug auf die konkrete Lebenssituation
Grad der Schädigungsfolgen (GdS)	Soziales Entschädigungsrecht
Grad der Invalidität	Private Unfallversicherung

Bemessungsgrundlagen

Häufig für Verwirrung sorgen die in den verschiedenen Rechtsgebieten sehr unterschiedlichen Grundlagen für die Bemessung von Schädigungsfolgen. So wird z. B. dieselbe Peroneusschädigung in der gesetzlichen Unfallversicherung nach der sog. „maßgeblichen Gutachtenliteratur“ (Zusammenstellungen z. B. in Schönberger et al. 2017; Widder und Gaidzik 2018), in der privaten Unfallversicherung nach der sog. „Gliedertaxe“, und im sozialen Entschädigungsrecht nach den „Versorgungsmedizinischen Grundsätzen“ (2015) mit durchaus unterschiedlichen Ergebnissen bewertet (Tab. 6).

Tab. 6

Bemessungsgrundlagen von Schädigungsfolgen in verschiedenen Rechtsgebieten

Rechtsgebiet	Bezeichnung	Bemessungsgrundlagen
Gesetzliche Unfallversicherung	MdE	„Maßgebliche Gutachtenliteratur“
Private Unfallversicherung	Invalidität	Gliedertaxe, für Beeinträchtigungen außerhalb der Gliedertaxe keine verbindlichen Vorgaben
Dienstunfallrecht	MdE	Je nach Bundesland unterschiedliche Orientierung an der MdE der gesetzlichen Unfallversicherung oder am GdS
Schwerbehindertenrecht	GdB	Versorgungsmedizinische Grundsätze
Soziales Entschädigungsrecht	GdS	Versorgungsmedizinische Grundsätze
Haftpflichtrecht	MdE	Keine verbindlichen Vorgaben

Verwertung von Tatsachen

Für den Nichtjuristen recht kurios ist die Definition, wonach es sich bei jeglicher Behauptung um eine „Tatsache“ handelt, unabhängig davon, ob diese denn auch wahr ist. So unterscheiden Juristen mehrere Arten von Tatsachen:

Bewiesene Tatsachen sind im naturwissenschaftlichen Sinne objektiv belegte Sachverhalte (z. B. eine im MRT nachweisbare Hirnkontusion).
Unstreitige Tatsachen werden von allen Parteien im Rechtsstreit als tatsächliche Sachverhalte anerkannt, auch wenn möglicherweise ein naturwissenschaftlicher Beweis fehlt. Dies kann den Sachverständigen im Einzelfall in Bedrängnis bringen, wenn er im Nachhinein z. B. bemerkt, dass eine von der Berufsgenossenschaft anerkannte Neuroborreliose gar nie bestand.
Streitige Tatsachen sind Sachverhalte, die von einer Partei behauptet werden, deren Vorhandensein jedoch von der anderen Partei bestritten wird.
Wahrscheinliche Tatsachen sind Sachverhalte, die im naturwissenschaftlichen Sinne nicht sicher beweisbar sind, im Fall einer Beweiserleichterung nach § 287 ZPO (Zivilprozessordnung) jedoch eine Anerkennung zur Folge haben können (z. B. ein „wahrscheinlicher“ Zusammenhang zwischen einem Unfall und bestehenden Beschwerden) (Abschn. 4.1).

Jede Behauptung, auch wenn sie nicht bewiesen ist, wird in der Rechtssprache als „Tatsache“ bezeichnet. Ob dieser eine rechtliche Bedeutung zukommt, ist dann eine Frage der richterlichen Beweiswürdigung.

Nicht selten findet man in Gutachten und Urteilen auch den Begriff der Anknüpfungstatsachen. Hierunter wird üblicherweise die „Aktenlage“ verstanden, d. h. alle Tatsachen, die nicht vom Sachverständigen selbst, sondern bereits zuvor erhoben wurden und sich daher im Gutachten in der Wiedergabe der Vorgeschichte (z. B. Vorbefunde, Vorgutachten) finden.

Zweifelhaft kann sein, ob und inwieweit der Sachverständige neue „Tatsachen“ einführen darf, wenn z. B. der Proband weitere Befundberichte oder Röntgenbilder mitbringt oder er zu eigenen „Tatsachenermittlungen“ durch eigenständige Beiziehung von Unterlagen bei vor- bzw. nachbehandelnden Ärzten befugt ist. Dies ist unproblematisch, wenn der Sachverständige ausdrücklich im Auftragsschreiben bzw. im Beweisbeschluss des Gerichts hierzu ermächtigt wird. Ansonsten ist zu differenzieren:

Im Öffentlichen Recht gilt allgemein der Grundsatz der Amtsermittlung, d. h. die Behörde hat von sich aus den Sachverhalt möglichst vollständig aufzuklären. Sie kann sich dabei des Sachverständigen bedienen, der damit eine weitgehende Ermittlungsbefugnis besitzt.
Bei Privatversicherungen ist die Situation außerhalb eines Rechtsstreits ähnlich unproblematisch. Hier ist der Sachverständige ohne Weiteres befugt, alle beigebrachten Unterlagen in seinem Gutachten zu würdigen.
Im Zivilprozess ist demgegenüber Vorsicht angezeigt. Zwar spricht nichts dagegen, mitgebrachte Befundunterlagen entgegenzunehmen. Ihre Würdigung sollte jedoch erst nach Rücksprache mit dem Gericht erfolgen. Gleiches gilt auch für eine Fremdanamnese, die nicht ohne Zustimmung des Gerichts durchgeführt werden sollte.

Beweismaße

Während der Arzt in der Krankenversorgung gewohnt ist, von „am ehesten anzunehmenden“, „nachvollziehbaren“ oder „plausiblen“ Diagnosen zu sprechen, haben derartige Aussagen in Gutachten nichts zu suchen. Die Rechtsprechung kennt vielmehr nur ein enges Spektrum an sog. Beweismaßen (Tab. 7).

Tab. 7

Beweismaße in der Rechtsprechung und deren Beschreibung in Gutachten

Beschreibung im Gutachten	Definition
„Subjektive Gewissheit“ bzw. „ohne vernünftige Zweifel“	Sog. „Vollbeweis“ nach § 286 ZPO
„Hinreichende“ bzw. „deutlich überwiegende“ Wahrscheinlichkeit	Wenn nach sachgerechter Abwägung aller wesentlichen Umstände einer Möglichkeit ein deutliches Übergewicht zukommt und ernste Zweifel hinsichtlich einer anderen Möglichkeit ausscheiden (§ 287 ZPO)

Vollbeweis

Hierbei handelt es sich um subjektive Gewissheit mit „einem für das praktische Leben brauchbaren Grad an Gewissheit, der verbleibende Zweifel zurück treten lässt, ohne diese völlig auszuschließen“. Für den Sachverständigen darf damit „kein vernünftiger Zweifel“ am Vorliegen der Gesundheits- bzw. Funktionsstörung bestehen, was auch zu begründen ist. Andernfalls – z. B. aufgrund einer unklaren Aktenlage oder anderer Widersprüche im Rahmen der gutachtlichen Untersuchung – muss sich der Gutachter für nicht in der Lage erklären, diese Frage im Sinne des „Vollbeweises“ zu beantworten. In Urteilen findet sich statt des Begriffs des „Vollbeweises“ häufig der Verweis auf § 286 ZPO (Zivilprozessordnung).

Wahrscheinlichkeit

Bei anderen Fragestellungen genügt dem gegenüber die „hinreichende“ (Öffentliches Recht) bzw. „deutlich überwiegende“ (Zivilrecht) Wahrscheinlichkeit, wenn in Abwägung der gegenläufigen Argumente deutlich mehr für als gegen die Annahme einer Position spricht. Im Fall einer derartigen „Beweiserleichterung“ findet sich in Urteilen häufig der Verweis auf § 287 ZPO. Die bloße „Möglichkeit“ eines Zusammenhangs oder die „Vereinbarkeit“ von Befunden sind für die Annahme eines Zusammenhangs jedoch nicht ausreichend, was im Gutachten entsprechend darzulegen ist (z. B. „ein Zusammenhang ist zwar möglich, jedoch nicht hinreichend wahrscheinlich“).

Begriffe wie „plausible“, „nachvollziehbare“ oder „am ehesten anzunehmende“ Funktionsstörungen bzw. Zusammenhänge haben in Gutachten nichts zu suchen.

Kausalitätstheorien

Sind in Gutachten Zusammenhangsfragen zu klären (Abschn. 4), unterscheidet die Rechtslehre drei sog. Kausalitätstheorien, die in verschiedenen Rechtsgebieten von Bedeutung sind (Abb. 1).

Äquivalenztheorie

Nach der Äquivalenztheorie ist jede Bedingung kausal, die „nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Erfolg in seiner konkreten Gestalt entfiele“. Diese Theorie stellt das Grundfilter jeder Kausalitätsbeurteilung dar, wonach zunächst die Frage zu klären ist, ob das Schädigungsereignis – unabhängig von irgendwelchen konkurrierenden Faktoren wie z. B. Vorerkrankungen – die „Conditio sine qua non“ für die geltend gemachte Gesundheitsschädigung und die nachfolgende Funktionsstörung darstellt, ob also sichergestellt ist, dass die Gesundheitsschädigung ohne das Schädigungsereignis nicht aufgetreten wäre. Im Falle eines „alltäglich“ vorkommenden Ereignisses oder eines „Bagatelltraumas“ wird diese Frage zu verneinen sein, sodass sich darauf die weitere Kausalitätsdiskussion erübrigt.

Adäquanztheorie

Die Adäquanztheorie stellt die im Zivilrecht verwendete zusätzliche Einschränkung zur Äquivalenztheorie dar. Eine Bedingung ist demnach adäquat kausal, wenn sie „nicht nur unter besonders eigenartigen, ganz unwahrscheinlichen und nach dem regelmäßigen Verlauf der Dinge außer Betracht zu lassenden Umständen, sondern aus objektiver Sicht und allgemeiner Lebenserfahrung generell geeignet war, die Möglichkeit eines Erfolges von der Art des eingetretenen in nicht unerheblicher Weise zu erhöhen“. Gegenüber dem oben genannten Filter der Conditio sine qua non kommt diesem Zusatzfilter nur relativ geringe zusätzliche Bedeutung zu.

Theorie der wesentlichen Bedingung

Von wesentlich größerer Bedeutung ist demgegenüber die Filterwirkung der im gesamten Öffentlichen Recht benutzten „Theorie der wesentlichen Bedingung“. Sie ist anzusetzen, wenn versicherte und nicht versicherte Ereignisse bzw. Umstände erst in ihrem Zusammenwirken den Schaden herbeiführen konnten. Kommt dem geltend gemachten Schädigungsereignis die Bedeutung einer wesentlichen Teilursache zu, werden vom Versicherer alle (!) im Zusammenhang mit dem Schädigungsereignis aufgetretenen körperlich-seelischen Funktionsstörungen entschädigt, unabhängig z. B. von einer bestehenden Schadensanlage, andernfalls erfolgt – bei einer lediglich unwesentlichen Mitwirkung – keine Entschädigung („Alles-oder-nichts-Regel“). Die Frage, wann ein Ereignis im Rechtssinne „wesentlich“ zu einer Gesundheitsschädigung beigetragen hat, ist bislang nicht abschließend geklärt und gibt immer wieder Anlass zu Streitigkeiten. Es ist letztlich aber auch nicht Aufgabe des medizinischen Gutachters, dies zu klären, sondern im Zweifelsfall wird er lediglich die Bedeutung unfallabhängiger und -unabhängiger Faktoren eingehend darlegen.

Stellung des Gutachters im Rechtssystem

Gutachten vs. Zeugenaussage

Prozessrechtlich sind bei Gerichtsverfahren mehrere Personen zu unterscheiden:

Kläger und Beklagte treten im Öffentlichen und Zivilrecht als streitende Parteien auf, hinzu kommt im Strafverfahren der Beschuldigte.
Der Zeuge schildert dem Gericht seine Wahrnehmungen bei stattgehabten, jetzt streitigen Ereignissen. Diese Situation tritt z. B. in zivilrechtlichen Arzthaftungsverfahren auf, wenn der Arzt selbst in den Fall involviert ist.
Der sachverständige Zeuge nimmt „kraft besonderer beruflicher Sachkunde“ Sachverhalte wahr, über die er z. B. in seiner Funktion als vor- oder nachbehandelnder Arzt im Gerichtsverfahren aussagt bzw. eine schriftliche Stellungnahme abgibt (z. B. welche Befunde konnten wann erhoben werden und welche differenzialdiagnostischen/therapeutischen Konsequenzen wurden mit welchem Erfolg hieraus gezogen). Häufig versuchen Versicherer v. a. aus Kostengründen Ärzte im Rahmen derartiger Stellungnahmen zu gutachtlichen Bewertungen zu „verleiten“ („Gutachten light“). Da in solchen Fällen Rollenkonflikte zwischen Behandler und Gutachter kaum zu vermeiden sind, ist vor derartigen Aussagen eindringlich zu warnen. Entsprechende Fragen sollten daher mit dem Vermerk „muss ggf. im Rahmen eines Gutachtens geklärt werden“ beantwortet werden.
Der Sachverständige trifft demgegenüber im Rahmen seines Gutachtenauftrags Feststellungen und bewertet diese im Hinblick auf die gestellten (Beweis-)Fragen. Diese Differenzierung hat nicht zuletzt liquidationsrechtliche Folgen, denn die Leistungen des Sachverständigen werden „vergütet“, der Aufwand des Zeugen lediglich in weit geringerem Umfang „entschädigt“ (Abschn. 2.3).

Aufgaben und Pflichten des Gutachters

Aufgaben des Gutachters

Der Sachverständige ist nicht selbst Entscheidungsträger, er ist lediglich „Gehilfe“ bzw. fachkundiger Berater des Gerichtes – oder sonstiger Auftraggeber – bei deren Entscheidungsfindung. Entsprechend sind Aussagen wie „ich lege die MdE mit 20 % fest“ nicht sachgerecht, handelt es sich bei Gutachten definitionsgemäß doch lediglich um Empfehlungen oder Einschätzungen. Aus der Beraterfunktion folgt auch, dass nicht das Ergebnis, sondern dessen plausible, in sich schlüssige und von Sachkenntnis getragene argumentative Herleitung die eigentliche Leistung des Gutachters darstellt.

Rolle des Gutachters

Anders als bei der sonstigen ärztlichen Tätigkeit, bei welcher der Arzt dem Patienten verpflichtet ist, besteht bei Begutachtungen das Gebot der Neutralität. Während der Arzt in der Behandlerrolle (meist) keinen Grund hat, die von seinem Patienten geklagten Beschwerden nicht zu glauben, hat der gutachtlich tätige Arzt kraft seiner speziellen Fachkenntnisse unvoreingenommen zu prüfen, ob die geltend gemachten Funktionsstörungen tatsächlich auch in der geklagten Form bestehen (Abb. 2). Wer diese spezielle Rolle nicht zu akzeptieren vermag, sollte es ablehnen, Gutachten zu erstatten. Der behandelnde Arzt sollte daher bei derselben Person auch nicht gleichzeitig Gutachter sein. Die unterschiedliche Rollenverteilung drückt sich nicht zuletzt darin aus, dass in Gutachten nie von „Patienten“, sondern von „Probanden“, „Untersuchten“ oder „zu Begutachtenden“ – im Gerichtsverfahren auch von „Klägern“ – gesprochen werden sollte.

In Gutachten sollten die Untersuchten keinesfalls als „Patienten“ bezeichnet werden, da die Frage, ob es sich um „Leidende“ handelt, erst durch das Gutachten geklärt werden soll.

Cave

Unsachliche, wertende Äußerungen in einem Gutachten führen im Rechtsstreit so gut wie immer dazu, dass dieses als unbrauchbar angesehen wird, da es das Neutralitätsgebot verletzt. Vertretende Rechtsanwälte versuchen diese Situation nicht selten zu nutzen und den Sachverständigen zu unsachlichen Äußerungen zu „verleiten“. Sachverständige sollten diese Taktik kennen und sich nicht provozieren lassen.

Pflicht zur Gutachtenerstattung

Approbierte und damit von der Ärztekammer öffentlich ermächtigte Ärzte trifft in gewissen Grenzen die Pflicht zur Erstattung von Gutachten, d. h. sie können sich der Beauftragung nicht ohne einen triftigen Grund entziehen. Neben einer möglichen Befangenheit (z. B. aufgrund persönlicher Beziehungen oder auch aufgrund einer Tätigkeit als Beratungsarzt für die beklagte Berufsgenossenschaft) kann ein Gutachtenauftrag im Gerichtsverfahren nur dann abgelehnt werden, wenn es aufgrund von Zeitmangel oder Arbeitsüberlastung nicht möglich erscheint, das Gutachten „in angemessener Zeit“ (§ 25 MBO-Ärzte) bzw. innerhalb der vom Auftraggeber gesetzten Frist zu erstatten. Die Ablehnung einer Gutachtenerstattung aufgrund zu schlechter Honorierung ist demgegenüber im Gerichtsverfahren nicht statthaft und kann sogar zu Sanktionen führen. Bei anderen Gutachtenaufträgen steht es dem Sachverständigen demgegenüber frei, ob er diese erstatten will.

§ 407 ZPO – Pflicht zur Erstattung des Gutachtens

(1) Der zum Sachverständigen Ernannte hat der Ernennung Folge zu leisten, wenn er zur Erstattung von Gutachten der erforderten Art öffentlich bestellt ist oder wenn er die Wissenschaft, die Kunst oder das Gewerbe, deren Kenntnis Voraussetzung der Begutachtung ist, öffentlich zum Erwerb ausübt oder wenn er zur Ausübung derselben öffentlich bestellt oder ermächtigt ist.

Im Rechtsstreit vor dem Sozialgericht erfolgt die Bestellung des Sachverständigen üblicherweise nach § 106 SGG (Sozialgerichtsgesetz) durch den Richter. Erachtet das Gericht die Sachaufklärung bereits als ausreichend, hat jedoch die Klägerseite die Möglichkeit, gemäß § 109 SGG einen „Arzt ihres Vertrauens“ als – weiteren – Gutachter zu benennen. Sie muss dann aber die Kosten für das Gutachten tragen, sofern sich hierdurch keine neuen Gesichtspunkte für das Gericht ergeben. Es ist ein häufiges Missverständnis, dass der nach § 109 SGG benannte Sachverständige sich als „Parteigutachter“ fühlt. Definitionsgemäß ist jedoch auch er zur Neutralität verpflichtet.

Persönliche Gutachtenerstattung

Bei von Gerichten und von Berufsgenossenschaften in Auftrag gegebenen Gutachten besteht die Pflicht zur persönlichen Erstattung. Auch außerhalb von „Hilfsdiensten von untergeordneter Bedeutung“ (z. B. EEG-, EP-Ableitungen) schließt dies eine Mitarbeit anderer Ärzte nicht aus, diese sind im Gutachten jedoch namentlich aufzuführen. Ob und inwieweit dabei auch der konkrete Umfang der vom Mitarbeiter erbrachten Tätigkeit zu nennen ist oder ob der Vermerk „einverstanden aufgrund eigener Untersuchung und Beurteilung“ ausreicht, wird von der Rechtsprechung unterschiedlich beurteilt. Es besteht jedoch Übereinstimmung, dass der konkret beauftragte Sachverständige die Kernaufgabe des Gutachtens, die Bewertung der erhobenen Daten und Befunde, selbst durchzuführen und hierfür auch die volle zivil- und strafrechtliche Verantwortung zu übernehmen hat.

§ 407a ZPO – Weitere Pflichten des Sachverständigen

… Der Sachverständige ist nicht befugt, den Auftrag auf einen anderen zu übertragen. Soweit er sich der Mitarbeit einer anderen Person bedient, hat er diese namhaft zu machen und den Umfang ihrer Tätigkeit anzugeben, falls es sich nicht um Hilfsdienste von untergeordneter Bedeutung handelt.

Abhängig von der Fragestellung ist dabei zu unterscheiden:

Bei objektivierbaren und insbesondere auch dokumentierbaren (z. B. elektrophysiologischen) organmedizinischen Befunden erscheint eine Delegation möglich.
Bei überwiegend im Subjektiven verhafteten Beschwerden – hierzu gehören alle psychischen und psychosomatisch (mit)verursachten Störungen, jedoch auch chronische Schmerzen – ist demgegenüber eine persönliche Exploration und/oder Untersuchung zwingend erforderlich (Feddern und Widder 2009).

Bezug auf die Lehrmeinung

Während in der „normalen“ klinischen Medizin auch „unübliche Methoden“ und „Behandlungsversuche“ ihren Platz haben, ist der Maßstab der ärztlichen Begutachtung die sog. „herrschende medizinische Lehrmeinung“. Hierunter werden „allgemein als gesichert geltende, zumindest jedoch als wahrscheinlich gesichert geltende medizinische Erkenntnisse“ verstanden. Besondere Bedeutung kommt dabei den Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften zu. Erst in zweiter Linie heranzuziehen sind Lehrbücher, bei denen nicht auszuschließen ist, dass sie Einzelmeinungen enthalten und/oder nicht mehr den aktuellen Stand der aktuellen Lehrmeinung repräsentieren.

Von der herrschenden medizinischen Lehrmeinung abweichende Aussagen machen ein Gutachten nicht grundsätzlich wertlos. Zwingende Voraussetzung ist jedoch, dass derartige Sondermeinungen als solche gekennzeichnet und im Vergleich zur Lehrmeinung ausführlich begründet werden. Dabei kommt es v. a. auch darauf an, den Grad der Sicherheit der abweichenden medizinischen Erkenntnis klar darzustellen und ggf. durch Literaturhinweise auf seine Richtigkeit hin zu untermauern. Abweichungen von der Lehrmeinung stellen damit einen der wenigen Fälle dar, bei denen fast zwingend im Gutachten geeignete Literaturangaben erforderlich sind.

Abweichungen von der „herrschenden medizinischen Lehrmeinung“ sind in Gutachten kenntlich zu machen, Verstöße dagegen können strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen.

Das Anfügen einer Literaturliste wird im Allgemeinen vom Gutachtenauftraggeber weder gewünscht noch – in Zeiten von „Textbausteinen“ – honoriert. Da der Auftraggeber generell davon ausgeht, dass der Sachverständige über besondere Expertise auf seinem Fachgebiet verfügt, erscheinen Literaturangaben neben der genannten Sondermeinung daher nur bei „exotischen“ und in der Literatur strittigen Fällen ohne feste Lehrmeinung sinnvoll und erforderlich.

Äußere Form von Gutachten

Aktenlage

Zwar weisen manche Gerichte bereits im Gutachtenauftrag darauf hin, dass auf eine Wiedergabe der Aktenlage verzichtet werden soll, oder lehnen eine gesonderte Vergütung der entsprechenden Textseiten ab. Zwei Argumente sprechen jedoch für eine auf die wesentlichen Punkte reduzierte, v. a. aber chronologisch und thematisch geordnete Wiedergabe der Aktenlage:

Nachweis der Aktenkenntnis

Nicht selten ergeben sich im Nachhinein Streitigkeiten darüber, ob der Sachverständige überhaupt alle wichtigen Akten in seine Bewertung einbezogen hat.

Vorlage für die gutachtliche Untersuchung

Eine detaillierte Aufarbeitung der Aktenlage bereits vor der Untersuchung von Probanden ist für die Qualität eines Gutachtens von hoher Bedeutung, da der Sachverständige in diesem Fall unklare und kritische Punkte in Vorbefunden und Vorgutachten bereits kennt und diese im Rahmen seiner Untersuchung nachfragen kann.

Sinnloses Füllen von Seiten, die dann von niemandem mehr beachtet werden, ist zu vermeiden, wenn nachfolgende Punkte berücksichtigt werden:

Die Zitierung der relevanten Aktenauszüge erfolgt chronologisch in indirekter Rede (s. unten).
So genannte Verwaltungsvorgänge, d. h., ob und wann z. B. ein Antrag auf Gewährung einer Rente gestellt, ein Widerspruch abgelehnt oder eine Klage erhoben wurde, sind für die gutachtliche Einschätzung so gut wie immer belanglos und gehören daher im Allgemeinen nicht in die Aktenlage.
Berichte und Gutachten, die andere Fachgebiete betreffen, sind nur dann zu zitieren, wenn sie für die eigene gutachtliche Einschätzung von essenzieller Bedeutung sind.
Wichtiger als die Diagnosen sind bei der Begutachtung Funktionsstörungen bzw. die Klagen darüber. Entsprechend sollten diese bei der Zitierung von Berichten bzw. Gutachten in den Vordergrund gestellt werden.

Diagnosen

Gegenüber üblichen Arztbriefen sind bei der Nennung von Diagnosen in Gutachten einige Besonderheiten zu berücksichtigen:

ICD-10-Diagnosen

Nachdem Gutachten die wissenschaftliche Lehrmeinung wiedergeben sollen, versteht sich letztlich von selbst, dass Diagnosen nach der ICD-Klassifikation zu benennen sind.

Gesicherte Diagnosen

In Arztbriefen wird nicht selten von einem „Verdacht auf“ gesprochen. Da in Gutachten der „Vollbeweis“ für Gesundheitsstörungen zu erbringen ist, haben Diagnosen, die nicht „ohne vernünftigen Zweifel“ gesichert sind, hierin nichts zu suchen.

Funktionsstörung vor Diagnose

Während in Arztbriefen die Diagnose in den Vordergrund gestellt wird, steht bei Begutachtungen stets die Funktionsstörung im Vordergrund. So sollte z. B. statt der lapidaren Diagnose „linkshirniger Schlaganfall“ von einer „kompletten Halbseitenlähmung und Sprachstörung nach linkshirnigem Schlaganfall“ gesprochen werden. Daneben ist darauf hinzuweisen, dass der Begriff „Zustand nach“ weder eine medizinische Diagnose darstellt noch Aussagen zu Funktionsstörungen macht.

Sprachliche Korrektheit

Bei der schriftlichen Abfassung von Gutachten sollte besonderer Wert auf die sprachliche Korrektheit gelegt werden, um spätere Missverständnisse zu vermeiden. Dies gilt v. a. für die Unterscheidung von direkter und indirekter Rede:

Indirekte Rede für alle von Dritten gemachten Angaben, die auf deren subjektiver Einschätzung beruhen. Hierzu gehören Arztberichte und Vorgutachten, insbesondere jedoch auch die vom Probanden im Rahmen der Exploration gemachten Angaben. Alternativ zur indirekten Rede können Textpassagen aus den Akten oder Angaben des Probanden auch wörtlich zitiert werden, dies sollte jedoch für den Leser erkennbar sein (z. B. durch Setzen in Anführungszeichen).

Es stellt einen groben Fehler dar, subjektive Klagen eines zu Begutachtenden ohne vorherige Beweisführung in direkter Rede (z. B. „der Proband leidet an Schmerzen“) zu beschreiben.

Direkte Rede nur für unstrittige Fakten wie z. B. Zeitangaben zu einem Unfall oder zu einem Rehabilitationsaufenthalt, Beginn und Ende einer Rentengewährung, Höhe einer gewährten MdE. Die direkte Rede ist selbstverständlich auch für die eigenen Befunde und Bewertungen zu verwenden.

Medizinische Fachsprache

Schwierig zu beantworten ist die Frage, inwieweit in Gutachten medizinische Fachausdrücke verwendet werden sollen oder können. Eine zu wenig medizinisch-wissenschaftlich geprägte Beurteilung beinhaltet die Gefahr, wenig prägnant und klar zu werden. Umgekehrt kann möglicherweise der Auftraggeber mit einem von lateinischen Fachausdrücken gespickten Text wenig anfangen. In der Praxis sollten folgende Grundregeln beobachtet werden:

Bei der Beschreibung der erhobenen klinischen und apparativen Befunde ist zunächst die übliche medizinische Terminologie zu verwenden. Bei der abschließenden Zusammenfassung und gutachtlichen Bewertung der eigenen Befunde im Kontext mit den „Anknüpfungstatsachen“ aus der Aktenlage sollte demgegenüber eine allgemein verständliche Terminologie verwendet werden (z. B. „die elektrophysiologischen Untersuchungen bestätigen den klinischen Befund einer peripheren Nervenlähmung“).
Jegliche medizinische Abkürzungen (z. B. TIA), aber auch Abkürzungen für Untersuchungen (z. B. EEG oder Doppler), sollten vermieden und stattdessen von einer vorübergehenden Hirndurchblutungsstörung, vom Hirnstrombild und von der Ultraschalluntersuchung der Hirngefäße gesprochen werden.
Medizinische Termini können umso eher verwendet werden, je weniger „exotisch“ ein Krankheitsbild ist und je ausschließlicher der Auftraggeber mit medizinischen Fragestellungen zu tun hat. Insbesondere Sozialrichter, jedoch auch die Mitarbeiter von gesetzlichen und privaten Versicherungen, verfügen häufig über ein bemerkenswertes medizinisches Fachwissen. Bei Zivilgerichten (Amtsgericht, Landgericht, Oberlandesgericht) stellen medizinische Probleme demgegenüber meist nur einen geringen Teil der zur Verhandlung anstehenden Fälle dar, sodass hier besonderer Wert auf eine verständliche Sprache zu legen ist.

Vergütung des Gutachters

Je nach Auftraggeber erfolgt die Vergütung von Gutachten nach erheblich unterschiedlichen Maßstäben.

Gerichtsverfahren

Bei Beauftragung durch Gerichte, Staatsanwaltschaften oder sonstige Behörden findet für die Vergütung des Sachverständigen das Justizvergütungs- und Entschädigungsgesetz (JVEG) Anwendung. Die wichtigsten Posten dabei sind:

Sachverständigenhonorar

Die Vergütung des Sachverständigen erfolgt mittels Stundensätzen, deren Höhe je nach Schwierigkeitsgrad 65–100 Euro beträgt (Honorargruppe M1–M3). Maßstab für die Zahl der abzurechnenden Stunden ist nicht der tatsächliche Aufwand, sondern die aus „Erfahrungen“ der Kostenrechtsprechung hergeleitete „objektiv erforderliche Zeit“ der Auftragsbearbeitung durch einen erfahrenen Sachverständigen. Diese können in den einzelnen Bundesländern erheblich unterschiedlich sein (Widder und Gaidzik 2005).

Technische Leistungen

Elektrophysiologische und laborchemische Untersuchungen werden nach dem Einfachsatz der GOÄ vergütet, was im Krankenhausbereich etwa den hierfür anzusetzenden Sachkosten nach DKG-NT entspricht, darüber hinaus ist die elektrophysiologische Diagnostik auf maximal 135 Euro „gedeckelt“. Ultraschalluntersuchungen werden demgegenüber nach den oben genannten Stundensätzen zzgl. nachzuweisender Sachkosten vergütet.

Schreibgebühren

Eine kostendeckende Vergütung ist hier vom Gesetzgeber nicht vorgesehen, vielmehr erfolgt lediglich ein Zuschuss von 0,90 Euro pro 1000 Zeichen (entsprechend 1,62 Euro pro „Normseite“ nach DIN 1422), der fernab der von Schreibbüros verlangten Gebühren steht. Aufgrund der gesetzlichen Vorgaben hat der Gutachter jedoch keine Möglichkeit, hiergegen rechtlich vorzugehen.

Sonstige Gutachten

Außerhalb von Gerichtsverfahren erfolgt die Vergütung des Gutachters grundsätzlich nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit den dort genannten Mindest- und Höchstsätzen. Die gutachtlich wichtigsten Ziffern und Beträge finden sich in Tab. 8. Elektrophysiologische oder sonstige diagnostische Leistungen werden zusätzlich entsprechend den GOÄ-Gebührennummern abgerechnet. Freie Vereinbarungen sind im Rahmen von § 2 GOÄ „Abweichende Vereinbarung“ sowohl im Sinne eines höheren Steigerungssatzes als auch durch feste Pauschalierungen bestimmter Leistungen möglich. Letztere finden z. B. in der gesetzlichen Unfallversicherung im Abschnitt B (Grundleistungen und allgemeine Leistungen) der UV-GOÄ Anwendung. Auch im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung finden in den sog. Vergütungsrichtlinien Pauschalsätze Anwendung. Es steht hier im freien Ermessen des Sachverständigen, ob er zu diesen Bedingungen bereit ist, Gutachten zu erstatten.

Tab. 8

Die Sachverständigentätigkeit betreffende Leistungen der GOÄ mit den maximal möglichen Steigerungssätzen. Hinzu kommen die einzelnen Untersuchungsleistungen

Nr.	Leistung	Punkte	EUR
80	Schriftliche gutachtliche Äußerung	300	17 … 61
85	Schriftliche gutachtliche Äußerung mit einem das gewöhnliche Maß übersteigenden Aufwand – ggf. mit wissenschaftlicher Begründung –, je angefangene Stunde Arbeitszeit	500	29 … 102
95	Schreibgebühr, je angefangene DIN-A-4-Seite à 1400 Zeichen	60	3,50

Zustandsgutachten

Hierunter werden Gutachten verstanden, die sich „lediglich“ mit dem aktuellen Zustand des zu Begutachtenden beschäftigen, ohne dass dabei ursächliche Zusammenhänge eine Rolle spielen. Es wird daher auch der Begriff der „finalen Begutachtung“ verwendet. Zustandsgutachten umfassen zwei Begutachtungsschritte:

Im ersten Schritt ist die Frage nach dem Vorliegen von Gesundheitsstörungen von Krankheitswert – also der Diagnose – „ohne vernünftigen Zweifel“ zu klären.
Im zweiten Schritt sind dann deren Auswirkungen (Funktionsstörungen) auf – je nach Auftraggeber – das berufliche Leistungsvermögen (im Jargon „Leistungsgutachten“), die Teilhabe am Leben, die Pflegebedürftigkeit usw. qualitativ und quantitativ gleichermaßen „ohne vernünftigen Zweifel“ zu bewerten.

Erfassung von Funktionsstörungen

Die Bewertung von Funktionsstörungen orientiert sich sinnvollerweise an den Kriterien für die „Aktivitäten und Partizipation“ der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) (DIMDI 2005). Diese berühren alle wichtigen Lebensbereiche und geben nach deren detaillierter Exploration unter Voraussetzung einer authentischen Schilderung (Abschn. 3.2) ein umfassendes Bild über bestehende Funktionsstörungen (Tab. 9).

Tab. 9

Aktivitäten und Partizipation gemäß ICF

Domänen	Gutachtlich wichtigste Komponenten
Lernen und Wissensanwendung	Bewusste sinnliche Wahrnehmungen, Aneignen von Fertigkeiten, Fokussieren der Aufmerksamkeit, Lesen, Schreiben, Rechnen, Probleme lösen, Entscheidungen treffen
Allgemeine Aufgaben und Anforderungen	Übernehmen von Aufgaben, Durchführung der täglichen Routine, Umgang mit Stress und anderen psychischen Anforderungen
Kommunikation	Fähigkeit zur Vermittlung und zum Empfang von gesprochenen, schriftlichen und nonverbalen Mitteillungen, Möglichkeiten zur Konversation und Diskussion
Mobilität	Aufrechterhalten und Änderungen der Körperposition, Tragen, Bewegen und Handhaben von Gegenständen, feinmotorischer Handgebrauch, Geh- Fortbewegungsfähigkeit – auch unter Verwendung von Hilfsmitteln, Benutzung von Transportmitteln
Selbstversorgung	Waschen, Körperpflege, Benutzen der Toilette, An- und Auskleiden, Essen, Trinken, Beachtung der eigenen Gesundheit
Häusliches Leben	Beschaffung von Waren und Dienstleistungen des täglichen Bedarfs, Vorbereitung von Mahlzeiten, Erledigen von Hausarbeiten, Pflegen von Haushaltsgegenständen, Möglichkeit zur Erbringung von Hilfeleistungen für andere
Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen	Umgang mit Fremden, formelle und informelle Beziehungen, Familienbeziehungen, intime Beziehungen
Bedeutende Lebensbereiche	Erhalt und Beendung von Arbeit, Durchführung wirtschaftlicher Transaktionen, Erhalt der wirtschaftlichen Eigenständigkeit
Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben	Teilnahme an Gemeinschaftsleben, Erholung und Freizeit, Religion und Spiritualität, politischem Leben

Beschwerdenvalidierung (Konsistenzprüfung)

Bereits im „normalen“ Leben besteht bei vielen Menschen aus verschiedenen Motiven heraus eine Neigung zur Übertreibung bestehender Beschwerden. Umso mehr ist dies zu erwarten, wenn im Rahmen einer Begutachtung der zu Untersuchende sich bei Anerkennung seiner Beschwerden finanzielle Vorteile erhofft. Die Prüfung, ob und inwieweit die Beschwerden in der geklagten Form auch tatsächlich bestehen, erfordert daher eine durchaus kriminalistisch anmutende Konsistenzprüfung durch kritische Zusammenschau folgender Parameter:

Eigenanamnese im Kontext mit der Aktenlage sowie ggf. auch einer Fremdanamnese mit Hinterfragung der zuvor eigenanamnestisch geschilderten Einschränkungen im täglichen Leben und der sozialen Partizipation.
Beobachtung während der Exploration und Untersuchung unter Zuhilfenahme spezieller „Untersuchungskniffe“ (z. B. Standsicherheit mit geschlossenen Augen ohne und mit Ablenkung) (Widder und Gaidzik 2018).
Nutzung neuropsychologischer Beschwerdenvalidierungstests, sofern neurokognitive Defizite geklagt werden (Merten 2014). Aber auch Fragebogen und Selbstbeurteilungsskalen können im Kontext mit den übrigen Befunden Hinweise auf eine Aggravation geben (z. B. stimmen die angegebene Schmerzstärke auf einer 10-teiligen Skala und das Schmerzverhalten während der Untersuchung überein?).
Bestimmung des Medikamentenspiegels im Blutserum zur Überprüfung, ob die als regelmäßig eingenommen angegebenen Medikamente auch tatsächlich eingenommen werden. Aufgrund der Möglichkeit einer schnellen Metabolisierung kommt dabei dem Nachweis eines Medikaments größere Bedeutung zu als dem konkreten Blutspiegel.

Zweifel am Ausmaß der geklagten Beschwerden können aufkommen, wenn die in der folgenden Übersicht genannten Kriterien erkennbar sind.

Hinweise auf nicht oder nicht in dem geklagten Umfang vorhandene Funktionsbeeinträchtigungen

Diskrepanzen zwischen der subjektiv geschilderten Intensität der Beschwerden und der Vagheit der Beschwerden
Diskrepanzen zwischen massiven subjektiven Beschwerden (einschließlich Selbsteinschätzung in Fragebogen) und der erkennbaren körperlich-psychischen Beeinträchtigung in der Untersuchungssituation
Diskrepanzen zwischen eigenen Angaben und fremdanamnestischen Informationen (einschließlich der Aktenlage)
Diskrepanzen zwischen schwerer subjektiver Beeinträchtigung und einem weitgehend intakten psychosozialen Funktionsniveau bei der Alltagsbewältigung
Diskrepanzen zwischen dem Ausmaß der geschilderten Beschwerden und Intensität der bisherigen Inanspruchnahme therapeutischer Hilfe
Diskrepanzen zwischen dem erkennbaren klinischen Bild und den Ergebnissen in neuropsychologischen Tests (einschließlich spezieller Beschwerdenvalidierungstests)
Diskrepanzen zwischen den zeitnah zur Untersuchung als eingenommen angegebenen Medikamenten und deren Nachweis im Blutserum

Gutachtliche Beurteilung

Nach erfolgter Exploration und Untersuchung ergeben sich für den Gutachter zwei zu beantwortende Fragen:

1.

Inwieweit ist der Gutachter bei kritischer Würdigung der Befunde davon überzeugt, dass die geklagten Funktionsbeeinträchtigungen tatsächlich bestehen?

Hier hat der Sachverständige Stellung dazu zu nehmen, ob und aufgrund welcher Fakten anhand der Zusammenschau von Exploration, Untersuchung, Verhaltensbeobachtung und Aktenlage die anamnestisch erfassten Funktionsbeeinträchtigungen in dem beschriebenen Umfang zur subjektiven Gewissheit des Gutachters („Vollbeweis“) bestehen. Soweit eine Klärung des tatsächlichen Ausmaßes der Funktionsbeeinträchtigungen nicht möglich ist, sollte sich der Gutachter nicht scheuen, dies in seinem Gutachten klar auszudrücken. Die Unmöglichkeit einer sachgerechten Beurteilung führt im Rechtsstreit meist zur Ablehnung des Renten- oder Entschädigungsantrags, da die Beweislast beim Antragsteller liegt. Diese rechtliche Konsequenz darf jedoch auf das Gutachtenergebnis keinen Einfluss haben. Ebenso ist zu beachten, dass es einen Grundsatz des „in dubio pro aegroto“ bei der Begutachtung nicht gibt.

2.

Inwieweit besteht eine willentliche Steuerbarkeit der geklagten Beschwerden („sekundärer Krankheitsgewinn“)?

Lassen sich Funktionsbeeinträchtigungen zur Überzeugung des Gutachters nachweisen, gilt im zweiten Schritt zu klären, ob und inwieweit die geklagten Beschwerden bewusst oder bewusstseinsnah zur Durchsetzung eigener Wünsche (z. B. nach Versorgung, Zuwendung oder Entlastung von unangenehmen Pflichten) gegenüber Dritten eingesetzt werden (sekundärer Krankheitsgewinn) und damit letztlich willentlich zu überwinden wären, oder ob es sich um eine chronifizierte krankhafte Störung handelt, die den Lebensablauf und die Lebensplanung so weit übernommen hat, dass eine Überwindbarkeit – willentlich und/oder durch Therapie – nicht mehr möglich erscheint. Allein die Tatsache lange dauernder Beschwerden schließt eine bewusstseinsnahe Steuerbarkeit nicht aus. Hinweise auf eine bestehende Steuerbarkeit der geklagten Beschwerden geben insbesondere die in der folgenden Übersicht genannten Kriterien.

Hinweise auf eine selbstbestimmte Steuerbarkeit der Beschwerden (Befunde möglichst durch Fremdanamnese bestätigt)

Rückzug von unangenehmen Tätigkeiten (z. B. Beruf, Haushalt), jedoch nicht von den angenehmen Dingen des Lebens (z. B. Hobbys, Vereine, Haustiere, Urlaubsreisen)
Trotz Rückzug von aktiven Tätigkeiten Beibehalten von Führungs- und Kontrollfunktionen (z. B. Überwachung der Haushaltsarbeit von Angehörigen, Steuerung des Einkaufsverhaltens der Angehörigen)

Ausgehend von der Beantwortung der beiden genannten Fragen ergeben sich für den Gutachter im Allgemeinen nur wenige Möglichkeiten einer abschließenden Aussage zu den Auswirkungen und zur Prognose der geltend gemachten Funktionsstörungen (Abb. 3). Wie bereits erwähnt, dürfen die üblicherweise hieraus zu erwartenden rechtlichen Konsequenzen das Gutachtenergebnis nicht beeinflussen.

Bewertung der beruflichen Leistungsfähigkeit

Bei Begutachtungen in der gesetzlichen Rentenversicherung, der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung sowie den berufsständischen Versorgungswerken steht die Frage der beruflichen Leistungsfähigkeit im Vordergrund. Dabei sind stets Angaben zu zwei Punkten zu machen.

Positives und negatives Leistungsbild

In Abhängigkeit der gesetzlichen bzw. versicherungsrechtlichen Vorgaben sind die bestehenden qualitativen Leistungseinschränkungen (negatives Leistungsbild) und das noch vorhandene Restleistungsvermögen (positives Leistungsbild) darzustellen. Gemäß Rechtsprechung hat dies nachvollziehbar – in einer „der verständigen Überlegung des Laien zugänglichen Weise“ – zu erfolgen. Maßstab in der gesetzlichen Rentenversicherung ist dabei – zumindest bei den ab 1961 geborenen Arbeitnehmern – das abstrakte Leistungsvermögen auf dem „allgemeinen Arbeitsmarkt“, während in den beiden anderen Versicherungsformen die konkrete Berufstätigkeit sowie ggf. mögliche Verweistätigkeiten von ausschlaggebender Bedeutung sind. Der Gutachter hat sich dabei nicht mit der Frage zu beschäftigen, ob der Versicherte überhaupt eine Chance besitzt, noch einen Arbeitsplatz zu finden.

In der gesetzlichen Rentenversicherung ist zu beachten, dass eine vom Gutachter attestierte Einschränkung der „Wegefähigkeit“ oder ein Erfordernis „betriebsunüblicher Pausen“ unabhängig von der übrigen Leistungseinschätzung nach der derzeitigen Rechtsprechung zu einer Rentengewährung führt. Der Gutachter sollte derartige Aussagen daher schlüssig begründen, da diese ansonsten regelmäßig vom Versicherungsträger angezweifelt werden.

Quantitative Leistungseinschränkungen

Im nächsten Schritt gilt es, entsprechend dem erkennbaren positiven und negativen qualitativen Leistungsbild die Frage möglicher quantitativer Leistungseinschränkungen zu klären. In allen Versicherungsformen kommt diesem Punkt entscheidende Bedeutung zu.

Gesetzliche Rentenversicherung

Im Regelfall können noch so viele qualitative Leistungseinschränkungen angesammelt werden. Für die Gewährung einer Rente ist so gut wie ausschließlich das Vorliegen einer quantitativen Leistungseinschränkung von Bedeutung. Bemerkenswert erscheint in diesem Zusammenhang, dass eine zeitliche Einschränkung auf unter 6 Stunden nach einjähriger Arbeitslosigkeit und fehlender Vermittelbarkeit gemäß derzeitiger Rechtsprechung zur Gewährung einer vollen (!) Erwerbsminderungsrente führt, sodass der Rentenversicherer in diesem Fall hohe Anforderungen an die gutachtliche Begründung legt.

Berufsunfähigkeitsversicherung

In den meisten Verträgen ist als „Cut-off“ für die Anerkennung von „Berufsunfähigkeit“ eine zeitliche Einschränkung der Leistungsfähigkeit auf 50 % und darunter („Grad der Berufsunfähigkeit“) vereinbart. Der Sachverständige hat in seinem Gutachten anzugeben, welcher Grad der Berufsunfähigkeit in jeder vom Antragsteller genannten Teiltätigkeit besteht. Hieraus errechnet der Versicherer dann, ob der erforderliche Cut-off erreicht ist (Tab. 10).

Tab. 10

Beispiel für die Bewertung des Grades der Berufsunfähigkeit (BU), ausgehend von den einzelnen Teiltätigkeiten, bei einem Außendienstmitarbeiter

Teiltätigkeit	Umfang	Grad der BU	Umfang x BU / 100
Außendiensttätigkeit	60 %	50 %	30 %
Lagerarbeiten	30 %	80 %	24 %
Bürotätigkeit	10 %	30 %	3 %
Gesamtgrad der Berufsunfähigkeit			57 %

Cave

Vorsicht ist geboten, wenn der aus der Tabelle errechnete Gesamtgrad der Berufsunfähigkeit nur unwesentlich über oder unter dem im Versicherungsvertrag vereinbarten Cut-off der Berufsunfähigkeit zu liegen kommt. Aufgrund der zwangsläufigen Unschärfe der einzelnen Einschätzungen könnte in diesem Fall bei der jeweils unterlegenen Partei der Gedanke aufkommen, dass eine „Nachberechnung“ erforderlich ist.

Versorgungswerke

Im Gegensatz zur Berufsunfähigkeitsversicherung tritt der Versicherungsfall bei den berufsständischen Versorgungswerken (z. B. Ärzteversorgung) regelmäßig erst bei 100 %iger Berufsunfähigkeit ein. Ein solche liegt vor, wenn der Betreffende „wegen Krankheit oder eines körperlichen Gebrechens oder wegen Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte zur Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit unfähig ist“ bzw. aus der konkreten Berufstätigkeit nur noch „unwesentliche Einkünfte“ zu erzielen vermag, die „unterhalb des Existenzminimums“ liegen.

Bewertung im Schwerbehindertenrecht

Seit 2001 ist das Schwerbehindertengesetz im SGB IX unter dem Leitmotiv der „Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen“ integriert. Es soll die Integration behinderter Menschen fördern. Gemäß den gesetzlichen Vorgaben ist eine Behinderung die „Auswirkung einer Funktionsbeeinträchtigung des körperlichen, geistigen oder seelischen Zustandes“. Grundvoraussetzung hierfür ist, dass diese

bereits vorliegt, also nicht erst in Zukunft zu erwarten ist,
regelwidrig ist, d. h. der Zustand von dem für das Lebensalter typischen abweicht,
nicht nur vorübergehend ist, wobei hier ein Zeitraum von mehr als 6 Monaten als Maßstab angesehen wird, und
relevant ist, d. h. einen Grad der Behinderung (GdB) von wenigstens 10 umfasst.

§ 2 SGB IX – Behinderung

(1) Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist.

Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass altersgemäße, kurz dauernde und leichtgradige Funktionsbeeinträchtigungen keine Behinderungen im Sinne des Gesetzes sind. Gleiches gilt auch für (noch) nicht existierende Funktionsbeeinträchtigungen, die möglicherweise erst in Zukunft zu erwarten sind. Die gutachtliche Bewertung orientiert sich dabei zwingend(!) an den kontinuierlich überarbeiteten „Versorgungsmedizinischen Grundsätzen“ (2015) – früher „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz“ genannt.

Grad der Behinderung (GdB)

In den „Versorgungsmedizinischen Grundsätzen“ finden sich zu zahlreichen Krankheitsbildern definierte GdB-Werte. Darüber hinaus sind verschiedene weitere Vorgaben zu beachten:

Der GdB ist in Zehnergraden anzugeben.
Im Gegensatz zur Angabe von Funktionsbeeinträchtigungen in anderen Rechtsgebieten werden GdB-Werte stets ohne den Zusatz % oder v . H. angeben, d. h., es wird z. B. von einem „GdB 50“ gesprochen.
Eine Schwerbehinderung liegt bei einem GdB von wenigstens 50 vor. Das Vorliegen einer Schwerbehinderung ist für den Betroffenen mit verschiedenen Vorteilen wie besserem Kündigungsschutz verbunden.
Der GdB ist unabhängig vom Beruf zu beurteilen und umfasst die gesamten Lebensumstände.
Bei Vorliegen mehrerer Einzel-GdB-Werte sind diese nicht einfach zu addieren. Maßgebend sind vielmehr die „Auswirkungen der einzelnen Behinderungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen zueinander“. Bei der Bildung des Gesamt-GdB hat der Gutachter Vergleiche mit Funktionsstörungen anzustellen, für die feste GdB-Grade vorgesehen sind.
Die angegebenen GdB-Werte berücksichtigen bereits „üblicherweise vorhandene“ seelische Begleiterscheinungen und Schmerzen als Folge der dort genannten Funktionsbeeinträchtigungen. „Außergewöhnliche“ seelische Begleiterscheinungen und/oder Schmerzen können zusätzlich nach detaillierter Begründung berücksichtigt werden.
Bei in den „Versorgungsmedizinischen Grundsätzen“ nicht aufgeführten Krankheitsbildern sind Analogschlüsse anhand vergleichbarer Funktionsbeeinträchtigungen zu ziehen.

Nachteilsausgleiche (Merkzeichen)

Neben dem GdB kennt das Schwerbehindertenrecht sog. Nachteilsausgleiche bzw. Merkzeichen, die für behinderte Menschen über die GdB-abhängigen Rechte hinaus noch weitere Vergünstigungen beinhalten (Tab. 11). Die meisten Nachteilsausgleiche sind davon abhängig, dass neben einer Schwerbehinderung noch weitere gesundheitliche Merkmale vorliegen. Details zu den einzelnen Nachteilsausgleichen finden sich in den „Versorgungsmedizinischen Grundsätzen“.

Tab. 11

Nachteilsausgleiche (Merkzeichen) und deren Definition

Merkzeichen	Definition	Wichtigste hierdurch bedingte Rechte
B	Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr	Unentgeltliche Beförderung im öffentlichen Personennahverkehr
G	Notwendigkeit ständiger Begleitung	Unentgeltliche Beförderung einer Begleitperson im öffentlichen Verkehr
aG	Außergewöhnliche Gehbehinderung	Parkmöglichkeit auf Schwerbehindertenparkplätzen
RF	Gefahr der „kulturellen Verödung“	Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht
H	Hilflosigkeit	Gewährung von Pflegegeld, häuslicher Pflegehilfe usw.
BI	Blindheit	Portofreie Beförderung von Blindensendungen, Gewährung von Blindengeld

Zusammenhangsgutachten

Bei dieser Begutachtungsform stehen Fragen nach der Ursache bestehender Gesundheitsstörungen im Vordergrund. Dies betrifft insbesondere den kausalen Zusammenhang zu einem definierten Unfallereignis bzw. – im Fall der Berufskrankheiten und des sozialen Entschädigungsrechts – zu einer versicherten Belastungssituation. Erst in zweiter Linie – für den Fall der Anerkennung eines ursächlichen Zusammenhangs – gilt es, mögliche Funktionsstörungen „final“ zu bewerten.

Beurteilung der Kausalkette

Zusammenhangsgutachten beinhalten meist eine viergliedrige Kausalkette (Abb. 4). Die Frage, ob es sich überhaupt um ein vom Versicherungsumfang gedecktes Schädigungsereignis handelt, ist üblicherweise bereits im Vorfeld der Begutachtung durch den jeweiligen Versicherer (z. B. Berufsgenossenschaft, Haftpflichtversicherung) geklärt. Im Einzelfall wird allerdings auch der Gutachter befragt, ob z. B. bei einem Sturz eine „körpereigene Ursache“ in Form eines epileptischen Anfalls diesen verursacht hat, was dann möglicherweise einen Haftungsausschluss begründet.

In jedem Fall Aufgabe des Gutachters ist jedoch die Klärung des sog. Primär- und Sekundärschadens einschließlich der kausalen Verknüpfung zwischen diesen und dem Schädigungsereignis. Dabei gelten folgende Definitionen:

Primärschaden (Erstschaden)

Hierunter wird die unmittelbar bei dem Unfall- oder sonstigen Schädigungsereignis entstandene körperlich-seelische Gesundheitsschädigung (z. B. Hirnkontusion, Plexusausriss) verstanden. Dem Nachweis des Primärschadens kommt entscheidende Bedeutung zu, da dieser in allen Rechtsgebieten im „Vollbeweis“ zu führen ist (Tab. 12)

Tab. 12

Unterschiedliche Beweismaße bei der Beurteilung der Kausalkette in den wichtigsten Rechtsgebieten

Einzelne Glieder der Kausalkette	Gesetzliche Unfallversicherung, Soziales Entschädigungsrecht	Private Unfallversicherung	Haftpflichtversicherung
Zusammenhangsbeurteilung	Öffentliches Recht	Zivilrecht	Zivilrecht
Schädigungsereignis	Vollbeweis	Vollbeweis	Vollbeweis
Gesundheitsschädigung („Primärschaden“)	Vollbeweis	Vollbeweis	Vollbeweis
Funktionsstörung („Sekundärschaden“)	Vollbeweis	Vollbeweis	Wahrscheinlichkeit
Verknüpfung Schädigungsereignis – Primärschaden	Wahrscheinlichkeit	Vollbeweis	Vollbeweis
Verknüpfung Primärschaden – Sekundärschaden	Wahrscheinlichkeit	Wahrscheinlichkeit	Wahrscheinlichkeit

.

Sekundärschaden (Folgeschaden)

Ist erst einmal ein körperlich-seelischer Erstschaden eines Unfall- oder sonstigen Schädigungsereignisses „ohne vernünftigen“ Zweifel dokumentiert, liegt die Schwelle für die Anerkennung körperlich-seelischer Funktionsstörungen als Folge des Erstschadens niedriger, da für die Anerkennung eines Zusammenhangs in allen Rechtsgebieten mit Ausnahme von Dienstunfällen nur noch das Beweismaß der „hinreichenden“ bzw. „deutlich überwiegenden“ Wahrscheinlichkeit gefordert ist (Abschn. 1.5).

Umgekehrt erübrigt sich jedoch jede weitere Zusammenhangsdiskussion, wenn nicht zu beweisen ist, dass es z. B. bei einem Unfall überhaupt zu einem substanziellen Hirnschaden kam. Es ist ein häufiger, wenngleich grober Fehler der Begutachtung, von einer später erkennbaren Funktionsstörung (z. B. neuropsychologische Defizite) ausgehend „ex post“ auf eine zugrunde liegende Hirnkontusion zu schließen.

Kein „Ex-post-Nachweis“ einer stattgehabten unfallbedingten Gesundheitsschädigung („Primärschaden“) anhand einer später feststellbaren Funktionsstörung!

Besonderheiten in verschiedenen Rechtsgebieten

Tab. 13 zeigt zusammenfassend die wichtigsten Gemeinsamkeiten und Unterschiede in den Rechtsgebieten, in denen kausalitätsbezogene Begutachtungen vorkommen. Darüber hinaus soll auf einige weitere spezifische Punkte hingewiesen werden.

Tab. 13

Synopsis der Gemeinsamkeiten und Unterschiede in den verschiedenen, bei kausalitätsbezogenen Begutachtungen relevanten Rechtsgebieten. (Nach Widder und Gaidzik 2018)

	Gesetzliche Unfallversicherung	Dienstunfallfürsorge der Beamten	Soziales Entschädigungsrecht	Private Unfallversicherung	Haftpflichtversicherung
Rechtsgebiet	Öffentliches Recht			Zivilrecht
Kausalitätstheorie	Relevanztheorie			Adäquanztheorie
Rechtsgrundlagen	SGB VII (Träger, z. B. Berufsgenossenschaften)	Beamtenversorgungsgesetz (BeamtVG)	Bundesversorgungsgesetz (BVG) und Nebengesetze wie z. B. Opferentschädigungsgesetz (OEG)	Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen (AUB) in verschiedenen Versionen	Versicherungsbedingungen (AKB bzw. AHB), Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
Versicherte Ereignisse	Unfälle im Rahmen der versicherten Tätigkeit sowie Wegeunfälle	Unfälle in Ausübung oder infolge des Dienstes (einschließlich Wegeunfälle)	Gesundheitsschäden, für deren Folgen die staatliche Gemeinschaft einsteht	Alle Unfälle des täglichen Lebens mit in den AUB genannten individuellen Beschränkungen	Das jeweilige, die Schadensersatzpflicht des Versicherten begründende Ereignis
Vom Versicherungsschutz ausgenommene Ereignisse	Unfälle aus „innerer Ursache“, es sei denn, es bestand eine Mitwirkung „besonderer betrieblicher Umstände“ oder eine „erhöhte Betriebsgefahr“	Unfälle aus „innerer Ursache“ wie in der gesetzlichen Unfallversicherung. Zusätzlich vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeigeführte Dienstunfälle	Nicht durch das BVG und seine Nebengesetze abgedeckte Gesundheitsschäden	Unfälle aus „innerer Ursache“ (Geistes- oder Bewusstseinsstörungen, Trunkenheit, Schlaganfälle, epileptische Anfälle oder andere Anfälle, die den ganzen Körper der versicherten Person ergreifen)	Im Pflichtversicherungsbereich keine, evtl. aber mitwirkendes Verschulden des Geschädigten
Vom Versicherungsschutz ausgenommene Schädigungsfolgen	Keine	Keine	Keine	U. a. Schädigungen an Bandscheiben und Gehirnblutungen, sofern der Unfall nicht überwiegende Ursache ist, sowie krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen	Im Pflichtversicherungsbereich keine, evtl. aber mitwirkendes Verschulden des Geschädigten
Verwendete Begriffe	Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)	Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)	Grad der Schädigungsfolgen (GdS)	Invalidität bzw. Beeinträchtigung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit (BdL)	Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)
Maßstab für die Bemessung der Funktionsstörungen	MdE als abstraktes Maß für den Umfang der verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens	MdE als abstraktes Maß für die Herabsetzung der Fähigkeit des Beamten, seine Arbeitskraft auf dem gesamten allgemeinen Arbeitsmarkt wirtschaftlich zu verwerten	GdS als Maß für alle körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Auswirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung unabhängig vom Erwerbsleben	Invalidität nach der „Gliedertaxe“; BdL als abstraktes Maß für die Beeinträchtigung im gesamten Berufs- und Privatleben	MdE als Maß für konkrete berufliche Leistungseinschränkungen
Bemessungsgrundlagen	„Maßgebliche“ Gutachtenliteratur	„Versorgungsmedizinische Grundsätze“	„Versorgungsmedizinische Grundsätze“	Gliedertaxe	Freie Einschätzung
Leistungen	Verletztenrente ab MdE 20 v.H., Behandlungen der Unfallfolgen usw.	Unfallausgleich ab MdE 25 v.H., Behandlung der Unfallfolgen usw.	Beschädigtenrente ab GdS 30	Todesfall- und Invaliditätsleistungen ab 1 % Invaliditätsgrad, Krankenhaustagegeld usw.	Geldersatz für sämtliche materiellen und immateriellen Einbußen

Öffentliches Recht

Wie bereits in Abschn. 1.6 beschrieben, gilt im Bereich des gesamten Öffentlichen Rechts die Relevanztheorie. Sie erfordert eine Bewertung aller Ursachen, die am Eintritt einer Schädigung mitgewirkt haben. Der Gutachter muss also neben dem Schädigungsereignis konkurrierende Kausalitäten (z. B. Vorerkrankungen, sog. Vorschaden) berücksichtigen und in ihrer Bedeutung für den Schadenseintritt qualitativ bewerten. Hieraus ergeben sich folgende Fallkonstellationen:

Alleinige Ursache, wenn das Schädigungsereignis überragende Bedeutung für den Kausalverlauf besitzt.
Wesentliche Teilursache, wenn das Schädigungsereignis im Vergleich zu konkurrierenden Ursachen an der Gesundheitsschädigung „wesentlich“ mitgewirkt hat, wobei die Definitionen hierzu zwischen gesetzlicher Unfallversicherung, sozialem Entschädigungsrecht und Dienstunfallfürsorge deutlich unterschiedlich sind (Abschn. 1.6). Entsprechend dem „Alles-oder-nichts-Prinzip“ im Öffentlichen Recht reicht eine wesentliche Mitverursachung des Gesundheitsschadens aus, um die volle Entschädigungsleistung zu erhalten.
Unwesentliche Teilursache, wenn unfallunabhängigen Ursachen überragende Bedeutung für das Vorliegen des Gesundheitsschadens zukommt. In diesem Fall erfolgt keine Entschädigung.

Vor allem im Zusammenhang mit später geltend gemachten Verschlechterungen bereits anerkannter Unfallfolgen kennt das Öffentliche Recht noch einige weitere, ähnlich klingende Rechtsbegriffe, die häufig inkorrekt angewendet werden.

Verschlimmerung

Hierbei sind zwei Definitionen möglich:

Vorübergehende, anhaltende oder richtungweisende Verschlimmerung eines bereits bestehenden Vorschadens durch ein Schädigungsereignis,
Verschlimmerungen einer anerkannten Schädigungsfolge zu einem späteren Zeitpunkt.

Folgeschaden

Von einem solchen ist auszugehen, wenn die Unfallschädigung und deren Folgen bei der Entstehung einer späteren Gesundheitsstörung wesentlich mitgewirkt haben. Typische Beispiele hierzu sind Anfallsleiden oder Hirnabszesse, die im Gefolge einer Hirnverletzung erst zu einem späteren Zeitpunkt auftreten. Besteht ein sehr langes Zeitintervall zwischen dem Unfall und dem Folgeschaden, wird häufig auch von einem „Spätschaden“ gesprochen.

Mittelbare Schädigungsfolge

Hierunter versteht man Gesundheitsstörungen, die nicht unmittelbar durch das Unfallereignis verursacht sind, bei denen aber die anerkannte Unfallfolge wesentlich mitgewirkt hat. Typische Beispiele hierfür sind sturzbedingte Frakturen aufgrund eines posttraumatischen Anfallsleidens oder einer unfallbedingten Hemiparese.

Nachschaden

Darunter sind alle späteren Gesundheitsstörungen zu verstehen, für die das schädigende Ereignis nicht wesentliche Mitursache ist und die damit auch nicht entschädigungspflichtig sind.

Haftpflichtversicherung

Auch das Haftpflichtrecht kennt ein „Alles-oder-nichts-Prinzip“, das mit der oben genannten „wesentlichen Mitursächlichkeit“ jedoch nichts zu tun hat. Ist erst einmal ein körperlich-seelischer Primärschaden im „Vollbeweis“ nachgewiesen, begründet vielmehr nach der Adäquanztheorie bereits ein vergleichsweise geringer Anteil der Mitwirkung eine Haftung für alle Schädigungsfolgen, sofern diese ohne das Schädigungsereignis mit Wahrscheinlichkeit nicht aufgetreten wären – auch wenn das Unfallereignis als nur „mitursächlich“ zu identifizieren ist. Konkurrierende Faktoren können in einem solchen Fall zwar die Höhe der finanziellen Entschädigung (Schadensersatz) mindern. Diese Einschätzung obliegt jedoch nicht dem Sachverständigen, sondern dem Versicherer bzw. dem Richter.

Was die Einschätzung von Schädigungsfolgen angeht, hat die MdE des Haftpflichtrechts mit den entsprechenden Bezeichnungen in der gesetzlichen Unfallversicherung und der Dienstunfallfürsorge der Beamten nichts zu tun. Gemäß den Vorgaben des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) für den Schadensersatz ist die MdE im Haftpflichtrecht ein Maß für die Leistungseinschränkung in der zum Unfallzeitpunkt konkret ausgeübten Tätigkeit mit zusätzlichem Bezug auf das weitere Fortkommen. Naturgemäß existieren hierzu keine Bewertungstabellen, sodass die Einschätzung der MdE der freien Beurteilung des Sachverständigen obliegt.

§ 842 BGB – Umfang der Ersatzpflicht bei Verletzung einer Person

Die Verpflichtung zum Schadensersatz … erstreckt sich auf die Nachteile, welche die Handlung für den Erwerb oder das Fortkommen des Verletzten herbeiführt.

§ 843 BGB – Geldrente oder Kapitalabfindung

(1) Wird infolge einer Verletzung des Körpers oder der Gesundheit die Erwerbsfähigkeit des Verletzten aufgehoben oder gemindert oder tritt eine Vermehrung seiner Bedürfnisse ein, so ist dem Verletzten durch Entrichtung einer Geldrente Schadensersatz zu leisten.

Private Unfallversicherung

Die private Unfallversicherung kennt zahlreiche Ausschlussklauseln, wonach sowohl bestimmte Unfallereignisse wie z. B. Folgen eines epileptischen Anfalls sowie auch verschiedene Schädigungsfolgen wie z. B. Hirnblutungen oder psychische Unfallfolgen gemäß den Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB) von vornherein vom Versicherungsschutz ausgenommen sind (Tab. 13).

Anders als in den übrigen Rechtsgebieten erfolgt darüber hinaus eine prozentuale Abrechnung unfallunabhängiger Schädigungsanteile. Zu unterscheiden sind dabei:

Der Vorzustand im Sinne einer klinisch und/oder funktionell noch nicht in Erscheinung getretenen Schadensanlage (z. B. klinisch „stummer“ Bandscheibenvorfall) führt nur dann zu einer Kürzung der Invaliditätsleistung, wenn dessen Anteil an der Funktionsstörung je nach Vertrag wenigstens 25–30 % beträgt.
Vorinvalidität bezeichnet eine bereits klinisch in Erscheinung getretene Funktionsstörung, deren Prozentanteil vom Gutachter zu beziffern ist.

Verbindlicher Bemessungsmaßstab in der privaten Unfallversicherung ist die sog. Gliedertaxe, anhand derer Funktionsstörungen der Gliedmaßen, der Augen, des Gehörs sowie des Geruchs- und Geschmackssinns in Prozent (1/20–1/1) zu bewerten sind. Auch Hemiparesen, Querschnittlähmungen sowie durch Schmerzen bedingte Funktionsstörungen an den Extremitäten sind nach der Gliedertaxe zu erfassen. Ausgenommen hiervon sind lediglich Schäden außerhalb der Extremitäten („Glieder“) und der genannten Sinnesorgane. Für den Neurologen bedeutsam sind hier neuropsychologische Defizite, nachweislich (!) zentrale Schmerzsyndrome sowie Harn- und/oder Stuhlinkontinenzen, die in % Beeinträchtigung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit (BdL) als abstraktes Maß der gesamten Lebensumstände des „durchschnittlichen Versicherungsnehmers“ ohne Bezug auf die konkrete berufliche und private Situation anzugeben sind.

Betreuungsgutachten

Das 1992 in Kraft gesetzte Betreuungsrecht löste das bis dahin bestehende Vormundschaftsrecht und die Gebrechlichkeitspflegschaft ab. Ziel der Betreuung soll es sein, Personen, die ihre Angelegenheiten aufgrund Krankheit oder Behinderung ganz oder teilweise nicht mehr besorgen können, unterstützend einen „Betreuer“ zur Seite zu stellen. Betreuungen können dabei auf zweierlei Arzt eingerichtet werden:

Auf Antrag

In diesem Fall wünscht der Betreffende selbst im Zustand der freien Willensbestimmung ausdrücklich eine Betreuung. Die Betreuung als solche hat dabei keinen Einfluss auf die rechtliche Handlungsfähigkeit (Geschäftsfähigkeit) des Betroffenen.

Von Amts wegen

Dieser Fall stellt im Krankenhaus die Regel dar, wenn ein zuvor mehr oder weniger gesunder Patient z. B. aufgrund eines Schlaganfalls plötzlich nicht mehr zur freien Willensbestimmung fähig erscheint und/oder nach Einschätzung der Ärzte krankheitsbedingt keine Einwilligungsfähigkeit in geplante medizinische Maßnahmen besteht. In diesem Fall greift dann auch der „Einwilligungsvorbehalt“ nach § 1903 BGB.

Einwilligungsfähig ist, wer die natürliche Einsichts- und Steuerungsfähigkeit besitzt, um Art, Bedeutung und Tragweite einer ärztlichen Maßnahme – nach entsprechender Aufklärung – zu erfassen und gemäß dieser Erkenntnis zu urteilen. Geschäftsfähigkeit muss dabei nicht bestehen.

Die Einrichtung einer Betreuung ist ausdrücklich nicht erforderlich, wenn bereits eine „ Vorsorgevollmacht“ mit Bestimmung eines Bevollmächtigten vorliegt, sofern diese die für die medizinische Versorgung wesentlichen Punkte (Einwilligung in Heilbehandlungen, Einwilligung in das Unterlassen oder die Beendigung lebensverlängernder Maßnahmen, Entscheidung über freiheitsentziehende Maßnahmen) umfasst.

Wichtigste Rechtsgrundlagen der Betreuung

§ 1896 BGB – Bestellung eines Betreuers

(1) Kann ein Volljähriger aufgrund einer psychischen Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung seine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht besorgen, so bestellt das Vormundschaftsgericht auf seinen Antrag oder von Amts wegen für ihn einen Betreuer. ...

(2) Ein Betreuer darf nur für Aufgabenkreise bestellt werden, in denen die Betreuung erforderlich ist. Die Betreuung ist nicht erforderlich, soweit die Angelegenheiten des Volljährigen durch einen Bevollmächtigten … ebenso gut wie durch einen Betreuer besorgt werden können.

§ 1897 BGB – Eignung des Betreuers

(1) Zum Betreuer bestellt das Vormundschaftsgericht eine natürliche Person, die geeignet ist, in dem gerichtlich bestimmten Aufgabenkreis die Angelegenheiten des Betreuten rechtlich zu besorgen und ihn in dem hierfür erforderlichen Umfang persönlich zu betreuen. …

(4) Schlägt der Volljährige eine Person vor, die zum Betreuer bestellt werden kann, so ist diesem Vorschlag zu entsprechen, wenn es dem Wohl des Volljährigen nicht zuwiderläuft. Schlägt er vor, eine bestimmte Person nicht zu bestellen, so soll hierauf Rücksicht genommen werden. ...

(5) Schlägt der Volljährige niemanden vor, der zum Betreuer bestellt werden kann, so ist bei der Auswahl des Betreuers auf die verwandtschaftlichen und sonstigen persönlichen Bindungen des Volljährigen, insbesondere auf die Bindungen zu Eltern, zu Kindern, zum Ehegatten und zum Lebenspartner, sowie auf die Gefahr von Interessenkonflikten Rücksicht zu nehmen.

§ 1903 BGB – Einwilligungsvorbehalt

(1) Soweit dies zur Abwendung einer erheblichen Gefahr für die Person oder das Vermögen des Betreuten erforderlich ist, ordnet das Vormundschaftsgericht an, dass der Betreute zu einer Willenserklärung, die den Aufgabenkreis des Betreuten betrifft, dessen Einwilligung bedarf (Einwilligungsvorbehalt).

§ 1904 BGB – Genehmigung bei ärztlichen Maßnahmen

(1) Die Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Ohne die Genehmigung darf die Maßnahme nur durchgeführt werden, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist.

(2) Absatz 1 gilt auch für die Einwilligung eines Bevollmächtigten. Sie ist nur wirksam, wenn die Vollmacht … die in Absatz 1 Satz 1 genannten Maßnahmen ausdrücklich umfasst.

Der formale Ablauf von Betreuungsverfahren findet sich in Abb. 5 Im Klinikalltag benachrichtigen der Arzt oder ein Angehöriger das Vormundschaftsgericht (Amtsgericht), dass eine Betreuung eingerichtet werden soll. Das Vormundschaftsgericht wird daraufhin ein ärztliches Gutachten zur Frage der Notwendigkeit und zum Umfang einer Betreuung in Auftrag geben. Ist dieses erstattet, besucht der Vormundschaftsrichter den Patienten („Anhörung“) und verschafft sich einen eigenen Eindruck von der Situation. Im abschließenden Schritt erfolgt dann die richterliche Entscheidung über die Betreuung mit Bestellung eines Betreuers. Im Eilverfahren kann dabei ggf. auch eine vorläufige Betreuung eingerichtet werden.

Inhalt von Betreuungsgutachten

Aufgabe des Gutachters im Betreuungsverfahren ist es, dem Vormundschaftsrichter die notwendigen fachlichen Grundlagen für die Beurteilung zu liefern. Neben der üblichen Beschreibung des Krankheitsverlaufs und der Befunde einschließlich Diagnose und Prognose gehören hierzu Aussagen zu den in Tab. 14 genannten Punkten.

Tab. 14

Inhalt sog. Betreuungsgutachten

Fragestellung	Begründung
Notwendigkeit der Betreuung	Warum kann der Betroffene seine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht besorgen?
Umfang der Betreuung	Welche Aufgabenkreise soll die Betreuung umfassen?
Notwendigkeit eines Einwilligungsvorbehalts	Besteht eine krankheitsbedingte Beeinträchtigung des freien Willens bzw. der „Einsichtsfähigkeit und der Fähigkeit, nach dieser Einsicht zu handeln“?
Voraussichtliche Dauer der Betreuung	Wie lange bestehen aus medizinischer Sicht die Voraussetzungen der Betreuung?
Vorschlag zur Person des Betreuers	Wer ist unter Berücksichtigung der verwandtschaftlichen und sonstigen persönlichen Bindungen als Betreuer geeignet?
Verständnisfähigkeit des Betroffenen	Ist der Betroffene in der Lage, den Sinn und Inhalt der Anhörung zu verstehen?

Umfang der Betreuung

Im Betreuungsgutachten hat der Gutachter auch Aussagen zum Umfang der erforderlichen Betreuung zu machen. Der Umfang einer Betreuung hat dabei auch Grenzen (s. Übersicht). Neben der Erstellung von Testamenten und Eheschließungen, für die andere gesetzliche Voraussetzungen bestehen, betrifft dies die Einwilligung zu einem „lebensgefährlichen oder erheblich schädigenden ärztlichen Eingriff“. In diesem Fall genügt die Einwilligung des Betreuers nicht, sondern es muss das Vormundschaftsgericht beteiligt werden. Ein eindeutiger Katalog, wann von einem „lebensgefährlichen“ Eingriff auszugehen ist, besteht bislang nicht. Die Anlage einer perkutanen Gastrostomie (PEG) oder einer suprapubischen Harnableitung zählen hierzu nach aller Erfahrung nicht. Anders dürfte die Situation jedoch bei einer elektiven Karotisoperation liegen.

Strittig ist auch die Frage nach der Genehmigungspflicht freiheitsentziehender Fixierungsmaßnahmen. Für das neurologische Fachgebiet findet sich hierzu jedoch in einer im Internet publizierten Broschüre des Bundesministeriums der Justiz (2017) die praktisch wichtige Aussage: „Eine Freiheitsentziehung ist nicht anzunehmen, wenn der Betreute auch ohne die Maßnahme gar nicht in der Lage wäre, sich fortzubewegen“.

Die wichtigsten Aufgabenkreise von Betreuungen

Vermögenssorge (mit oder ohne Einwilligungsvorbehalt gemäß § 1903 BGB)
Regelung von Mietangelegenheiten und Wohnungsauflösungen
Aufenthaltsbestimmung
Vertretung gegenüber Behörden und Verwaltungen
Sorge für die Gesundheit (mit der damit verbundenen Organisation ambulanter oder stationärer medizinischer Therapie und diagnostischer Maßnahmen)
Entgegennahme, Öffnung und Bearbeitung der Post
Ehescheidung
Regelung von Sorgerechtsangelegenheiten

Arzthaftung in der Klinik

Grundlagen der Arzthaftung

Im Vergleich zu operativen Fächern sind Neurologen zwar nur relativ selten in Probleme der Arzthaftung verwickelt. Die Tendenz ist jedoch in den letzten Jahren zunehmend. Nach den Erfahrungen der Schlichtungsstelle der norddeutschen Ärztekammern betrafen in den vergangenen Jahren rund zwei Drittel der Fälle stationäre Patienten. Die Mehrzahl stellten dabei spinale und radikuläre Prozesse dar, bei denen eine fehlerhafte oder unzureichende Diagnostik geltend gemacht wurde.

Behandlungsfehlervorwürfe beziehen sich im Grundsatz auf zwei Paragrafen des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) (s. Übersicht).

Wichtigste gesetzliche Grundlagen der Arzthaftung

§ 823 BGB – Schadensersatzpflicht

Wer vorsätzlich oder fahrlässig das Leben, den Körper, die Gesundheit, die Freiheit, das Eigentum oder ein sonstiges Recht eines anderen widerrechtlich verletzt, ist dem anderen zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet.
§ 280 BGB – Schadensersatzpflicht wegen Pflichtverletzung

Verletzt der Schuldner eine Pflicht aus einem Schuldverhältnis, so kann der Gläubiger Ersatz des hierdurch entstehenden Schadens verlangen. Dies gilt nicht, wenn der Schuldner die Pflichtverletzung nicht zu vertreten hat.

Delikthaftung

Gemäß § 823 BGB haftet derjenige, der vorsätzlich oder fahrlässig bzw. im Sinne einer „unerlaubten Handlung“ die Gesundheit oder sonstige Rechte Dritter verletzt. Diese Situation wird z. B. im Fall einer unzureichenden Eingriffsaufklärung zum Tragen kommen.

Vertragshaftung

§ 280 BGB definiert die Haftung wegen Verletzung einer Vertragspflicht, die aus dem zwischen Arzt und Patient bestehenden Behandlungsvertrag resultiert. Unterschieden wird dabei in zwei Untergruppen:

Haftung aufgrund „Schlechterfüllung“ des Vertrags

Zwar schuldet der Arzt keinen Erfolg seiner Behandlung, jedoch ein sorgfaltsgerechtes Bemühen um eine korrekte Diagnose und adäquate Therapie.

Haftung aufgrund Pflichtverletzung

Maßstab für die Pflichten eines Arztes sind zum einen das Verhalten eines „durchschnittlich befähigten, gewissenhaften Facharztes“ in der konkreten Behandlungssituation (sog. Facharztstandard), zum anderen der „Kenntnis- und Erfahrungsstand der medizinischen Wissenschaft“ unter Berücksichtigung vorhandener Leitlinien und Empfehlungen der Fachgesellschaften zum Zeitpunkt der ärztlichen Maßnahme.

Beweislast und Beweislastumkehr

Wie in anderen rechtlichen Bereichen (z. B. Kraftfahrzeughaftung) liegt die Beweislast für das Vorliegen einer unerlaubten Handlung oder Pflichtverletzung grundsätzlich bei demjenigen, der geschädigt wurde. Der sich geschädigt fühlende Patient hat dabei ohne vernünftigen Zweifel („Vollbeweis“) zu beweisen,

1.

dass bei ihm ein Behandlungsfehler gemacht wurde und

2.

dass er einen Gesundheitsschaden erlitten hat und

3.

dass dieser Gesundheitsschaden durch die Pflichtverletzung des Arztes bedingt ist.

Es erfordert wenig Fantasie, sich vorzustellen, dass diese komplexe Beweisführung nur schwer zu erbringen ist. Ziel des den Patienten vertretenden Rechtsanwalts wird es daher so gut wie immer sein, eine Beweislastumkehr oder zumindest Beweiserleichterung zu erreichen. In einem solchen Fall obliegt es dann dem Arzt zu beweisen, dass die Behandlung lege artis war bzw. die Schädigung auch ohne eine fehlerhafte ärztliche Leistung schicksalhaft aufgetreten wäre – was naturgemäß nicht nur schwierig, sondern häufig unmöglich ist. Für den Arzt ist es daher wichtig, die folgenden Fallkonstellationen zu kennen und zu vermeiden:

Beweislast grundsätzlich beim Arzt liegend
- Fehlende bzw. mangelnde Eingriffsaufklärung
Beweiserleichterungen bis hin zu Beweislastumkehr
- Dokumentationsmängel
- Fehlende Befähigung des Behandlers
- Fehler in der „voll beherrschbaren Risikosphäre“
- Grobe Diagnose-/Behandlungsfehler
- Mängel in der Befunderhebung/-sicherung

Behandlungsfehlertypen

Maßstab für die Beurteilung von Behandlungsfehlern ist das 2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz, das sich im BGB unter § 630a–h findet. In den nachfolgenden Fällen liegt dabei die Beweislast entweder von vornherein oder im Rahmen der Beweislastumkehr beim Arzt.

Fehler bei der Eingriffsaufklärung

Die Rechtsprechung unterscheidet zwei Grundformen der Aufklärung mit unterschiedlicher Zielsetzung und grundlegend unterschiedlichem Anforderungsprofil (Tab. 15):

Tab. 15

Grundformen der Aufklärung

	Sicherungsaufklärung (Therapeutische Aufklärung)	Eingriffsaufklärung (Selbstbestimmungsaufklärung)
Ziel	Dient der Sicherung des Behandlungsverlaufs	Dient der Entscheidung des Patienten über seine Einwilligung in einen Eingriff (Rechtfertigungsgrund für Körperverletzung)
Inhalte	- Aufklärung über Nebenwirkungen von Medikamenten - Warnung vor Gefahren beim Unterlassen einer ärztlichen Maßnahme - Hinweise auf erforderliche Kontrolluntersuchungen - Aufklärung über ein Fahrverbot	- Aufklärung über Art, Notwendigkeit und Tragweite vorgesehener Maßnahmen - Aufklärung über damit verbundene Risiken und mögliche Alternativen
Beweislast	Patient	Arzt

Sicherungsaufklärung (therapeutische Aufklärung)

Diese umfasst alle Hinweise, Anweisungen und Empfehlungen, um im Sinne einer „Schadensabwehr“ einen möglichst ungestörten Behandlungsverlauf zu gewährleisten und Komplikationen zu verhindern. Im Streitfall kommt hierbei dem Patienten die Beweislast zu.

Selbstbestimmungsaufklärung (Eingriffsaufklärung)

Sämtliche diagnostischen und therapeutischen Eingriffe – auch Injektionen, Infusionen und selbst oral eingenommene Medikamente (!) – erfüllen den Tatbestand der Körperverletzung und erfordern zu ihrer Rechtfertigung die Einwilligung des Patienten („Einwilligen kann nur der, der weiß, in was er einwilligt“) (§ 630c–e BGB). Zwingend zu informieren ist auch über alternative Möglichkeiten. Die Beweislast für eine sachgerecht erfolgte Eingriffsaufklärung liegt hier von vornherein beim Arzt.

Die Beweislast für eine korrekt durchgeführte Eingriffsaufklärung (Selbstbestimmungsaufklärung) liegt grundsätzlich beim Arzt.

Hinsichtlich des Inhalts der Eingriffsaufklärung sind im Wesentlichen fünf „W-Fragen“ zu berücksichtigen:

Wer?

Die Aufklärung hat durch einen „hinreichend qualifizierten“ Arzt zu erfolgen. Der aufklärende Arzt muss dabei nicht derjenige sein, der die Maßnahme durchführt. Der anschließend die Maßnahme durchführende Arzt muss sich jedoch vergewissern, dass eine entsprechende Aufklärung erfolgte. Auch der Rat zu einem operativen Eingriff durch den nicht operativ tätigen Neurologen ist Teil der ärztlichen Aufklärung und daher entsprechend zu dokumentieren.

Wen?

Aufklärungsadressat ist grundsätzlich der Patient. Ist der Patient nicht in der Lage, bei entsprechender Aufklärung „die Bedeutung und Tragweite eines ärztlichen Eingriffes zu erkennen und gemäß dieser Erkenntnis zu urteilen“, ergeben sich vier Konstellationen:

Steht eine frühere Willensbekundung zu den geplanten Maßnahmen zur Verfügung, so ist diese im Allgemeinen maßgeblich.
Bei akuten Notfällen mit vitaler Indikation (z. B. Lysetherapie) ist im Regelfall vom mutmaßlichen Willen des Patienten ausgehen, wonach dieser bei sachgerechter Nutzen-Risiko-Analyse einer entsprechenden Maßnahme zustimmen würde.
Bei planbaren kleineren Eingriffen (z. B. PEG) ist eine geeignete Betreuung einzurichten (Abschn. 5).
Bei planbaren großen, potenziell lebensbedrohlichen Eingriffen (z. B. Karotisoperation) ist ein Beschluss des Vormundschaftsgerichts erforderlich (Abschn. 5.2).

Wie?

Die Aufklärung hat grundsätzlich in einer „dem Verständnisvermögen und Wissensstand des Patienten angepassten Weise“ in einem mündlichen Aufklärungsgespräch zu erfolgen, sodass er „im Großen und Ganzen“ weiß, in was er einwilligt. Die Verwendung eines fertig ausformulierten Aufklärungsbogens ist dabei möglich. Die wichtigsten Punkte der Aufklärung sollten jedoch auf dem Formular stets nochmals handschriftlich erwähnt oder zumindest im Text gekennzeichnet werden (z. B. durch Unterstreichen oder Farbmarkierung), um damit zu dokumentieren, dass diese Punkte auch angesprochen wurden.

Wann?

Je höher das Risiko, umso geringer darf der Zeitdruck und umso länger muss der Zeitraum zwischen Aufklärung und Eingriff sein. So erfordern z. B. potenziell lebensgefährliche elektive Eingriffe wie eine Angiografie eine Aufklärung am Vortag, während bei einer Lumbalpunktion eine unmittelbar zuvor erfolgende Aufklärung im Regelfall als ausreichend zu erachten ist. In jedem Fall gilt, dass dem Patienten ausreichend Zeit verbleiben muss, „in Ruhe das Für und Wider der angeratenen Maßnahme abzuwägen“. Allein das Fehlen einer vernünftigen Alternative aus Sicht des Arztes darf nicht dazu führen, dass dem Patienten kein geeigneter Entscheidungsspielraum zugebilligt wird.

Je höher das Risiko, umso geringer darf der Zeitdruck und umso länger muss der Zeitraum zwischen Aufklärung und Eingriff sein.

Worüber?

Neben der Diagnose und dem zu erwartenden Verlauf mit und ohne Therapie sind die „ernsthaft in Betracht kommenden Alternativen“ und Risiken der geplanten Behandlungsmaßnahme zu nennen. Dabei sind auch seltene Risiken zu nennen, wenn diese „eingriffsspezifisch“ sind und, falls sie sich verwirklichen, „die weitere Lebensführung des Patienten maßgeblich beeinflussen“ (z. B. Blasen-Mastdarm-Störung bei Bandscheibenoperation) und/oder ihr mögliches Auftreten „bei einem verständigen Patienten für seinen Willensentschluss über die Einwilligung ernsthaft ins Gewicht fällt“.

Besondere Anforderungen an den Umfang und die Qualität der Aufklärung sind bei Durchführung eines sog. Heilversuchs (wissenschaftlich gesicherte, jedoch nicht zugelassene Methode) sowie erst recht beim Einsatz wissenschaftlich nicht basierter „Außenseitermethoden“ zu stellen. Hier ist eingehend über alternative Behandlungsverfahren zu informieren und dies geeignet zu dokumentieren.

Dokumentationsmängel

Gemäß § 630f Abs. 2 BGB ist der Behandelnde verpflichtet, „sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.“ Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. Hat der Behandelnde diese Dokumentation nicht durchgeführt, wird gemäß § 630f Abs. 3 „vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat“, sodass damit dann die Beweislast beim Arzt liegt.

Entsprechend empfiehlt es sich dringend, alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie Verlaufsdaten schriftlich zu dokumentieren. Hierzu gehören z. B. der dokumentierte Ausschluss eines Meningismus bei geklagten Kopfschmerzen sowie Angaben zu eingeleiteten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei auftretenden Komplikationen. Für die Dokumentation selbst gelten folgende Grundregeln:

Die für die ärztliche Diagnose und Therapie wesentlichen Fakten sind in einer „für den Fachmann hinreichend klaren Form“ aufzuzeichnen. Das Festhalten von Stichworten reicht daher grundsätzlich aus.
Zwischenfälle und Komplikationen sind „in unmittelbarem Anschluss“ daran „ohne schuldhaftes Zögern“ schriftlich festzuhalten.

Die häufigsten Dokumentationsprobleme in einem möglichen Arzthaftungsverfahren im Krankenhaus finden sich in der folgenden Übersicht:

Häufige Dokumentationsprobleme im Krankenhaus

Fehlen einer fortlaufenden ärztlichen Dokumentation, sodass sich die Beurteilung des Verlaufs im Nachhinein ausschließlich auf die pflegerische Dokumentation verlassen muss.
Bei auftretenden Komplikationen ist zwar der ärztlicherseits erhobene Befund dokumentiert, es sind jedoch nicht die geklagten Beschwerden des Patienten vermerkt.
Es fehlt in der Dokumentation von Komplikationen die zeitliche Angabe (insbesondere die Uhrzeit).
Die Aufklärung über „banale“ Therapiemaßnahmen (z. B. Nebenwirkungen von Thymoleptika) wird nicht dokumentiert. Erleidet der Patient dann z. B. einen Sturz beim nächtlichen Aufstehen, hat der Arzt im Nachhinein Schwierigkeiten, die erfolgte Aufklärung nachzuweisen.
Bei Anordnungen werden Datum, Uhrzeit und der anordnende Arzt nicht vermerkt, auch fehlt dessen Handzeichen.
Das Mitgeben eines unleserlichen Kurzbriefes bei Entlassung ohne Nennung der wichtigen Befunde und ohne eindeutige Therapieempfehlung beinhaltet für den Krankenhausarzt das Risiko eines Regresses bei später auftretenden Komplikationen.

Fehlende Befähigung

Werden einem Assistenzarzt oder anderen im Krankenhaus tätigen Personen Tätigkeiten übertragen, obwohl diese hierzu noch nicht qualifiziert ist (§ 630h Abs. 4 BGB), besteht im Schadensfall ein „Aufsichtsverschulden“ des Krankenhausträgers bzw. des diesen vertretenden Chefarztes. Aber auch der Assistenzarzt selbst haftet unter dem Gesichtspunkt des „Übernahmeverschuldens“, wenn er hätte erkennen müssen, dass er mit seinen aktuellen Fähigkeiten nicht in der Lage ist, eine Situation z. B. im Bereitschaftsdienst eigenständig zu meistern.

Fehler in der voll beherrschbaren Risikosphäre

Bezug ist hier § 630h Abs. 1 BGB, wonach ein Fehler vermutet wird, wenn sich „ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll beherrschbar“ gewesen wäre. Dies betrifft damit grundsätzlich vermeidbare Probleme, die aus der Organisation und Koordination des Behandlungsbetriebes oder aus dem technisch-apparativen Bereich entstehen.

Die Rechtsprechung stellt dabei an die Organisationspflichten des Krankenhausträgers und der Ärzte hohe Anforderungen. Sie nimmt – zumindest bislang – keine Rücksicht darauf, dass personell oder sachlich begründete Engpässe den ärztlichen Standard herabsetzen können. Der Patient kann allerdings nicht stets die besten Behandlungsbedingungen und die modernsten Geräte erwarten, sodass hier eine gewisse Abstufung in den Anforderungen an die konkrete Versorgungsstufe der jeweiligen Klinik besteht. Untere „Basisschwelle“ ist jedoch der Standard eines „erfahrenen Facharztes“, der auch im Nachtdienst und an Sonn- und Feiertagen vorzuhalten ist. Die folgenden Punkte nennen einige häufige Fallstricke im Organisationsablauf.

Delegation von Aufgaben

Die Übertragung z. B. der Durchführung einer Injektion oder Infusion an Pflegepersonen ist zwar grundsätzlich möglich. Sie setzt jedoch voraus, dass der delegierende Arzt sich von der fachlichen Qualifikation des Mitarbeiters persönlich überzeugt hat.

Stationsübergabe

Angesichts der aktuellen Arbeitszeitvorgaben ist es so gut wie unmöglich geworden, dass ein Stationsarzt durchgehend seine Patienten betreut. Hier ist es Aufgabe der ärztlichen Leitung, einen ausreichenden Informationsfluss z. B. durch schriftliche oder persönliche Übergaben an den nächsten betreuenden Arzt zu sichern und ggf. geeignete Leitpfade zu etablieren.

Übernahme von Befunden

Zwar darf der Klinikarzt den Befunden des überweisenden Arztes grundsätzlich vertrauen. Ergeben sich jedoch Zweifel (z. B. Befunde nicht zum Krankheitsbild passend, Hinweise auf unzureichende Technik), so hat der Krankenhausarzt trotzdem zusätzliche weitere Befunde zu erheben.

Hinzuziehung von Konsiliarärzten

Der behandelnde Arzt darf bei der Hinzuziehung von Ärzten anderer Fachgebiete darauf vertrauen, dass „auch der Kollege des anderen Fachgebietes seine Aufgaben mit der gebotenen Sorgfalt erfüllt“, solange „keine offensichtlichen Qualifikationsmängel oder Fehlleistungen“ erkennbar werden.

„Kein Arzt, der es besser weiß, darf sehenden Auges eine Gefährdung seines Patienten hinnehmen, wenn ein anderer Arzt seiner Ansicht nach etwas falsch gemacht hat“ (BGH).

Grobe Diagnose-/Behandlungsfehler

Hierunter versteht die Rechtsprechung ein „Fehlverhalten, welches eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln verstößt und aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil ein solcher Fehler einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf“. Beispiele für einen „fundamentalen Diagnosefehler“ sind die Unterlassung einer kernspintomografischen Abklärung bei einer akut aufgetretenen Querschnittsymptomatik oder die fehlende Bestimmung eines Troponin-Spiegels bei einem jüngeren Patienten mit retrosternalen Druckgefühl.

Mängel in der Befunderhebung/-sicherung

Gemäß § 630 Abs. 5 BGB liegt diese Situation dann vor, wenn es der Behandelnde – grob fehlerhaft – „unterlassen hat, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, soweit der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht hätte, das Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte“. Hier besteht letztlich eine Überschneidung mit dem o. g. „groben Diagnosefehler“.

Verhalten bei Anschuldigungen

Im Arzthaftungsfall ergeben sich für den Klinikarzt vier wesentliche Konsequenzen:

Benachrichtigung der Haftpflichtversicherung

Bei Anschuldigungen von Patienten oder Angehörigen sollte unverzüglich der Krankenhausträger informiert werden, der wiederum den Fall an die Haftpflichtversicherung des Krankenhauses meldet. Diese erste Information erfolgt formlos und benötigt keine detaillierten Erläuterungen der Situation.

Korrekturen an den Akten

Nachträgliche Korrekturen in den Akten stellen einen strafrechtlichen Tatbestand dar und führen stets zu einer Beweislastumkehr.

Herausgabe von Akten

In einem drohenden Haftpflichtfall empfiehlt es sich, umgehend alle relevanten Akten (einschließlich Röntgenbilder) zu kopieren und an einem sicheren Ort zu verwahren. Soweit sie nicht vom Staatsanwalt im Rahmen eines Ermittlungsverfahrens beschlagnahmt werden, sollten Originalunterlagen niemals an Dritte weitergegeben werden, da andernfalls das Risiko der Manipulation oder des Verschwindens besteht.

Vorsicht bei Zeugenaussagen

Wird gegen ein Krankenhaus Strafanzeige gestellt, wird der betroffene Arzt häufig zunächst von den Ermittlungsbehörden als „Zeuge“ einvernommen. Diese Aussagen werden protokolliert und können, wenn der Arzt im weiteren Verlauf des Ermittlungsverfahrens die Rolle vom „Zeugen“ zum „Angeklagten“ wechselt, gegen ihn verwendet werden. Es empfiehlt sich daher, dies bei Zeugeneinvernahmen zu berücksichtigen und ohne anwaltliche Vertretung lediglich Angaben zur Person, jedoch nicht zur Sache zu machen.

Aufklärung über mögliche Behandlungsfehler

Angesichts der ansonsten „üblichen“ Rechtssituation, wonach man sich im Falle eines Vergehens nicht selbst belasten muss, mutet § 630c Abs. 2 BGB im neuen Patientenrechtegesetz recht eigenartig an. Sind demnach für den Arzt „Umstände erkennbar, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen, hat er den Patienten über diese auf Nachfrage oder zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren zu informieren“. Im zweiten Satz ist dann vermerkt, dass diese Information in einem nachfolgenden Strafverfahren nur mit seiner Zustimmung verwendet werden darf, was im Umkehrschluss bedeutet, dass sie zivilrechtlich verwendet werden kann. Die rechtlichen Implikationen dieser Gesetzesvorgabe erscheinen derzeit noch reichlich unklar. Ein unmittelbares Schuldeingeständnis eines Behandlungsfehlers ist jedenfalls nicht verlangt.

Fahreignungsbeurteilung

Die Beurteilung der Fahreignung hat sich in Deutschland an der Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV) und an den „Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung“ zu orientieren, die von der Bundesanstalt für Straßenwesen (BASt) publiziert werden (2017). Die Brauchbarkeit der Begutachtungsleitlinien ist bei neurologischen Erkrankungen zumindest auf den ersten Blick eingeschränkt, da sich in ihnen eine „bunte Mischung“ von einerseits klar definierten Symptomen, andererseits aber auch komplexen Krankheitsbildern findet, deren Folgen für die Kraftfahreignung z. T. konkret (z. B. bei Anfallsleiden), z. T. jedoch nur sehr vage beschrieben werden. Angesichts dieser wenig übersichtlichen Situation erscheint von wesentlicher Bedeutung, die den Leitlinien innewohnende Systematik zu verstehen, um Patienten und Probanden zuverlässig aufklären und begutachten zu können. Diese besteht darin, Krankheitsbilder zunächst drei typischen Fallgruppen mit beeinträchtigter körperlich-geistiger Leistungsfähigkeit zuzurechnen und dann zu diskutieren, ob durch spezifische Kompensationsmöglichkeiten unter bestimmten Bedingungen doch Fahreignung besteht.

Führerscheinklassen

Die Fahrerlaubnisverordnung (FeV) nennt eine größere Zahl von Führerscheinklassen, die unter pragmatischen Gesichtspunkten zwei Gruppen mit unterschiedlichen Anforderungen an die körperlich-geistige Leistungsfähigkeit der Fahrerlaubnisinhaber zugeordnet werden können (Abb. 6). Bezogen auf die geistige Leistungsfähigkeit nennen die Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung dabei folgende Richtwerte:

Gruppe 1: Prozentrang (PR) ≥16, entsprechend eher unterdurchschnittlichen Anforderungen mit einem IQ ≥85,
Gruppe 2: PR ≥33, entsprechend durchschnittlichen Anforderungen mit einem IQ ≥95.

Abb. 6
Zuordnung der wichtigsten Führerscheinklassen zu Fahrzeuggruppen

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Dauerhaft unzureichende Leistungsfähigkeit

Motorische Störungen

Bei Vorliegen motorischer Störungen (Paresen, Spastik, Dystonie) gilt als Grundregel, dass diese für das Führen von Fahrzeugen der Gruppe 2 eine fehlende Fahreignung begründen, sofern die konkreten Beeinträchtigungen einen „relevanten Umfang“ für den Betrieb von LKW und Bussen besitzen. Diese auf den ersten Blick hohe Hürde dient nicht zuletzt dem Fahrerschutz, da es sich beim Führen von Fahrzeugen der Gruppe 2 regelmäßig um gewerbliche, durch die Berufsgenossenschaften versicherte Tätigkeiten handelt. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass Fahrzeuge der Gruppe 2 im Allgemeinen nur mit großem technischem Aufwand behindertengerecht umgerüstet werden können und bei wechselnden Fahrzeugen der gesamte Fuhrpark eines Unternehmens betroffen wäre. Ausnahmen hiervon sind mit entsprechender Begründung jedoch ausdrücklich nicht ausgeschlossen.

Für das Führen von Fahrzeugen der Gruppe 1 ergibt sich demgegenüber eine andere Situation. So ist stets zu prüfen, ob trotz des Vorliegens motorischer Störungen nicht durch geeignete Umrüstung („Beschränkungen des Fahrzeugs“) eine bedingte Fahreignung zu erlangen ist (Abschn. 7.4). Bei spastischen oder dystonen Bewegungsstörungen empfiehlt sich darüber hinaus der Einsatz einer praktischen Fahrverhaltensprobe mit einem geeigneten Fahrlehrer, um die individuellen Probleme in der Realsituation des Fahrzeugbetriebs beurteilen zu können.

Sensibilitätsstörungen

Isolierte Sensibilitätsstörungen z. B. bei peripheren Nervenläsionen begründen in der Gruppe 1 nur selten eine fehlende Fahreignung. Bei schweren Sensibilitätsstörungen der Beine z. B. im Rahmen einer diabetischen Polyneuropathie ist die Frage einer beschränkten Fahreignung durch Einsatz eines Automatikfahrzeugs mit manuell betätigtem Gas- und Bremshebel zu prüfen. Bezüglich der Gruppe 2 gelten die bei motorischen Störungen gemachten Ausführungen.

Sehstörungen

Durch Schlaganfälle im Bereich der Sehrinde oder durch Hirnnervenläsionen verursachte Sehstörungen bedingen im Regelfall eine fehlende Fahreignung für Fahrzeuge der Gruppe 2. Bezüglich Fahrzeugen der Gruppe 1 ist eine differenzierte Betrachtungsweise erforderlich:

Bei Hemianopsien wird Fahreignung angenommen, wenn das Gesichtsfeld horizontal wenigstens einen Bereich von 120° umfasst. Bei Läsionen der Sehrinde erscheint diese Vorgabe problematisch, da hier bekanntermaßen weniger das konkrete Gesichtsfeld als die zentrale Verarbeitung des wahrgenommenen Bildes betroffenen ist. In allen Zweifelsfällen ist daher eine praktische Fahrverhaltensprobe anzuraten. Diese kann über einen geeigneten Fahrlehrer erfolgen, in zunehmendem Umfang bieten jedoch sowohl Rehabilitationskliniken als auch Fahrschulen Fahrsimulatoren an, mit denen Problemsituationen beim Autofahren gezielt getestet werden können.
Bei Vorliegen von Okulomotorikstörungen erscheint Fahreignung gegeben, wenn bei Blick geradeaus keine Doppelbilder auftreten.

Gleichgewichtsstörungen

Dauerhaft vorliegende Gleichgewichtsstörungen z. B. nach einem Kleinhirninfarkt oder bei spinaler Ataxie im Rahmen einer Polyneuropathie bedingen im Regelfall eine fehlende Fahreignung für Fahrzeuge der Gruppe 2. Sofern die Gleichgewichtsstörung lediglich beim Stehen und Gehen, nicht jedoch im Sitzen von Belang ist, besteht Fahreignung für die meisten Fahrzeuge der Gruppe 1. Ausgenommen sind lediglich einspurige Fahrzeuge (z. B. Motorräder ohne Beiwagen).

Aphasien

Das Vorliegen einer überwiegend expressiven Aphasie begründet im Allgemeinen keine fehlende Kraftfahreignung (Hartje et al. 1991). Im Zweifelsfall empfiehlt sich auch hier die Durchführung einer praktischen Fahrverhaltensprobe.

Neuropsychologische Defizite

Bei Vorliegen neuropsychologischer Defizite (Störungen der Wahrnehmungsfähigkeit, der Aufmerksamkeit, der Belastbarkeit und/oder der exekutiven Funktionen) kommt einer praktischen Fahrverhaltensprobe mehr Bedeutung zu als selbst eingehenden testpsychologischen Untersuchungen (Hannen et al. 1998). Bei der Einschätzung sind auch der oft hohe Geübtheitsgrad älterer Führerscheininhaber und die Kompensationsmöglichkeiten z. B. durch besonders vorsichtige Fahrweise und Fahren nur bekannter Strecken („Auflagen an den Fahrer“) zu berücksichtigen (Abschn. 7.4).

Psychomotorische Störungen

Eine relevante Sondergruppe stellen neurologische Systemerkrankungen dar, die mit komplexen psychomotorischen Einschränkungen einhergehen. Untersuchungen liegen hierfür v. a. für das Parkinson-Syndrom vor. Diese belegen, dass die erkrankungsbedingten Beeinträchtigungen erheblicher sind, als dies auf den ersten Blick evident ist. Entsprechend ist das Führen von Kraftfahrzeugen der Gruppe 2 auszuschließen, das der Gruppe 1 auf leichte Fälle zu beschränken (Buhmann und Gerloff 2013).

Vigilanzstörungen (Fatigue)

Verschiedene neurologische Krankheitsbilder wie die multiple Sklerose und subkortikal arteriosklerotische Enzephalopathien, jedoch auch Schlafstörungen jeder Art, gehen häufig mit einer Tagesmüdigkeit einher, die das Risiko des Einschlafens beim Autofahren beinhaltet. Dieselbe Problematik ergibt sich durch zentralnervöse Nebenwirkungen zahlreicher Medikamente, z. B. bei Dopa-Agonisten oder Analgetika, die mit einer Fatigue-Symptomatik bzw. Vigilanzstörungen einhergehen können. Als Screeninginstrument einer erhöhten Tagesschläfrigkeit eignet sich hier z. B. die Epworth Sleepiness Scale (ESS). Werte oberhalb von 10 Punkten zeigen eine signifikant erhöhte Tagesschläfrigkeit mit erhöhtem Risiko an (Powell et al. 2002).

Paroxysmal unzureichende Leistungsfähigkeit

Die wichtigsten zugehörigen Störungsbilder finden sich in der folgenden Übersicht. Fahreignung erscheint bei derartigen Störungen nur dann gegeben, wenn nach entsprechender Diagnostik und Therapie keine signifikant erhöhte Rezidivgefahr mehr besteht. Konkrete Definitionen für die Zeiträume einer aufgehobenen Fahreignung finden sich in den Begutachtungs-Leitlinien lediglich für zerebrale Anfallsleiden. Die hierbei angegebenen Zeiträume eignen sich im Analogschluss auch für die Beurteilung anderer paroxysmal auftretender Ereignisse (Tab. 16). Zu Besonderheiten bei der Fahreignungsbeurteilung nach TIA und zerebralen Ischämien sei auf Marx (2014) verwiesen.

Tab. 16

Üblicherweise erforderliche ereignisfreie Zeit für die Annahme einer wieder bestehenden Fahreignung nach paroxysmalen, mit relevanten Störungen der körperlich-geistigen Leistungsfähigkeit einhergehenden Ereignissen

Charakteristika der die Fahreignung aufhebenden Ereignisse	Gruppe 1	Gruppe 2
Einmaliges Ereignis bei zuverlässigem Ausschluss provozierender Faktoren	3 Monate	6 Monate
Einmaliges Ereignis ohne erkennbare provozierende Faktoren und/oder zugrunde liegende Ursache	3–6 Monate	2 Jahre
Mehrere Ereignisse im Rahmen einer akuten, nunmehr behandelten Erkrankung (z. B. Hirnverletzung)	6 Monate
Ereignisse nach Absetzen einer ereignisverhindernden Medikation (z. B. Antikonvulsiva)	6 Monate
Mehr als 2 Ereignisse ohne erkenn- und/oder behandelbare Ursache	12 Monate	5 Jahre
Langjährig auftretende, therapieresistente Ereignisse	2 Jahre	keine Fahreignung

Wichtigste Krankheitsbilder mit paroxysmal unzureichender körperlich-geistiger Leistungfähigkeit

Zerebrale Anfallsleiden
Transitorisch-ischämische Attacken
Schwindelattacken
Periodische Lähmungen
Paroxysmale Schlafattacken
Kardiogene Synkopen

Eingeschränkte Einsichtsfähigkeit

Diese Fallgruppe umfasst insbesondere Kraftfahrer mit hirnorganischen Wesensänderungen z. B. nach frontalen Hirnschäden, jedoch auch bei multipler Sklerose, demenziellen Erkrankungen sowie bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis, wenn die Betroffenen nicht (mehr) in der Lage sind, ihre eigene körperlich-geistige Leistungsfähigkeit sowie auftretende Fahrsituationen selbstkritisch und verantwortungsbewusst zu beurteilen. Da insbesondere leichtgradigere Frontalhirnsymptome testpsychologisch nicht zuverlässig zu erfassen sind, erscheint auch hier in allen Zweifelsfällen eine praktische Fahrverhaltensprobe geboten.

Kompensation von Eignungsmängeln

Bei der Beurteilung festgestellter Fahreignungsmängel ist die Frage ihrer möglichen Kompensierbarkeit von zentraler Bedeutung. Darunter wird gemäß FeV die „Behebung oder der Ausgleich von Leistungsmängeln oder Funktionsausfällen bzw. fahreignungsrelevanten Defiziten durch andere Funktionssysteme“ verstanden. Die hierzu genannten Möglichkeiten sind in der folgenden Übersicht aufgelistet.

Möglichkeiten zur Kompensation von Eignungsmängeln der Kraftfahreignung gemäß Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV)

Technische oder medizinisch-technische Maßnahmen, z. B. Umbauten von Kraftfahrzeugen für Behinderte oder Einsatz von Prothesen
Suffiziente Arzneimittelbehandlung von Krankheiten
Trotz einzelner funktionaler Mängel insgesamt gesehen ausreichende intellektuelle Leistungsfähigkeit, die ein vorausschauendes Fahren bzw. eine Früherkennung von Gefahrensituationen ermöglicht
Langjährige Vertrautheit mit dem Führen von Kraftfahrzeugen (bei Fahrerlaubnisinhabern)
Sicherheits- und verantwortungsbewusste Grundeinstellung (Compliance), die erwarten lässt, dass die Unzulänglichkeiten der eigenen Leistungsausstattung selbstkritisch reflektiert und beim Fahren berücksichtigt werden

Besondere Bedeutung kommt der sog. bedingten Kraftfahreignung zu, wenn „zwar gravierende Leistungsbeeinträchtigungen bestehen, aber das Risiko durch geeignete Auflagen und Beschränkungen auf ein vertretbares Maß zu reduzieren ist“ (FeV). Die Begriffe „Auflagen“ und „Beschränkungen“ haben dabei eine unterschiedliche rechtliche Bedeutung:

Auflagen richten sich an den Führer eines Fahrzeuges, z. B. zum Fahren nur während der Tagesstunden (s. Übersicht).
Beschränkungen betreffen das Fahrzeug und beschränken den Geltungsbereich einer erteilten Fahrerlaubnis auf bestimmte Fahrzeugarten oder auf bestimmte Fahrzeuge mit besonderen Einrichtungen.

Mögliche Auflagen und Beschränkungen bei Feststellung der „bedingten Kraftfahreignung“ gemäß Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV)

Auflagen
- Verpflichtung zu ärztlichen Nachuntersuchungen in bestimmten zeitlichen Abständen
- Tragen einer Sehhilfe beim Führen von Kraftfahrzeugen
- Gestatten der Fahrtätigkeit nur innerhalb des begrenzten Umkreises
- Gestatten der Fahrtätigkeit nur innerhalb festgelegter Lenkzeiten (z. B. nur bei Tageslicht)
- Verpflichtung zur Einhaltung einer bestimmten Höchstgeschwindigkeit
Beschränkungen
- Beschränkung der Fahrtätigkeit auf eine bestimmte Fahrzeugart (z. B. mit Automatik, mit bauartbedingt reduzierter Höchstgeschwindigkeit)
- Beschränkung der Fahrtätigkeit auf ein bestimmtes Fahrzeug (z. B. mit Handgas- und/oder Handbremsbetätigung)

Facharztfragen

1.

In welchen Gebieten kommen die rechtlich normierten Begriffe „Erwerbsminderung“, „Minderung der Erwerbsfähigkeit“, „Arbeitsunfähigkeit“ und „Berufsunfähigkeit“ vor?

2.

Welches sind die beiden in Gutachten zu verwendenden Beweismaße, und wo kommen diese vor?

3.

Wo kommt der Begriff der „wesentlichen Teilursache“ vor, und was bedeutet er?

4.

Was sind die Unterschiede zwischen einem Gutachten und einer sachverständigen Zeugenaussage?