Interdisziplinäre Langzeitbehandlung der Adipositas- und Metabolischen Chirurgie

Die zentrale Regelung von Hunger, Appetit und Sättigung ist sehr komplex. Unterschieden vom rein metabolischen Hunger, der auf einem Energiedefizit beruht, wird der sogenannte hedonische Hunger oder auch Appetit, der dem zentralen Belohnungssystem zugeordnet wird. Die hierzu identifizierbaren Hirnareale sind einer kognitiven Einflussnahme nur äußerst schwer zugänglich, sodass Adipositas als neuroendokrine Regulationsstörung bezeichnet werden kann.

Bereits in den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts wurden die ersten adipositas-chirurgischen Eingriffe am Magen-Darm Trakt durchgeführt in der Absicht eine Gewichtsreduktion herbei zu führen. Zunächst verkürzte man den Dünndarm, um so die Resorptionsstrecke, und damit die Energieaufnahme zu reduzieren. Schließlich wandte man sich dem Magen zu und verkleinerte signifikant dessen funktionales Volumen, um auf die Weise ein frühes Sättigungsgefühl zu induzieren und damit bereits die Nahrungsaufnahme zu verringern. Mehr und mehr Einblicke in die Funktion des Magen-Darm Traktes führten zur Entwicklung immer neuer Operationsverfahren.

Heute werden weltweit überwiegend drei Standard-Verfahren durchgeführt, der Schlauchmagen, der Roux-Y-Magenbypass und der Ein-Anastomosen-, oder auch Mini Magen-Bypass. Die Kenntnis des Ablaufes der jeweiligen Operation führt zum Verständnis der Funktionalität. Indikationen, Kontraindikationen, typische perioperative Risiken und Komplikationen werden dargestellt und beschrieben. Von der Vielzahl anderer, aber seltener angewendeter Operationsverfahren wird der Single-Anastomosis duodeno-iliale Bypass mit Sleeve Gastrectomy ebenfalls geschildert.

Die Pathophysiologie und chirurgisch veränderte Anatomie, die der Wirkweise der Operationsverfahren zugrunde liegt, reicht von der gastralen Volumenreduktion über die sogenannte duodenale Exklusion, bis hin zur Kreation eines Kurzdarmsyndroms. Dabei spielen hierdurch induzierte hormonelle Veränderungen im Magen-Darm Trakt ebenso eine Rolle, wie das nach zentral vermittelte schnelle Sättigungsgefühl durch die Verkleinerung des Magenvolumens. So führt bereits eine geringe Menge Nahrung zur frühen Sättigung und damit zur Gewichtsreduktion, aber gerade die duodenale Exklusion indiziert zudem einen, von der Gewichtsreduktion scheinbar unabhängigen, effektiven therapeutischen Effekt auf einen vorbestehenden Diabetes mellitus Typ 2.

Postoperativ kann der wesentlichste Gewichtsverlust im ersten Jahr nach der Operation beobachtet werden. Dies führt zu signifikanten Veränderungen, auch im alltäglichen Leben der Patienten. Ernährungsgewohnheiten müssen angepasst werden und es stellen sich manchmal Unverträglichkeiten oder andere Beschwerden ein. Daher erfordert dieses erste postoperative Jahr eine engmaschige multidisziplinäre ärztliche Unterstützung. Im Folgenden kann die Frequenz der lebenslang erforderlichen Langzeitbetreuung nach adipositaschirurgischem Eingriff schließlich auf eine regelmäßige jährliche Vorstellung reduziert werden. Einer dringenden Regelung bedarf noch die Abrechnungsfähigkeit dieser leitliniengerechten, und auch von den Krankenkassen, geforderten Leistungen.

Die postoperative Ernährung ist eine völlig Andere als vor der Operation. Durch die chirurgisch induzierte Sättigung und das manchmal völlig fehlende Hungergefühl ist besonders auf eine ausreichende Proteinzufuhr akribisch zu achten. Das Trennen von Essen und Trinken mit einem Zeitintervall von 30 min vor und nach einer Mahlzeit kann bereits in der Vorbereitungsphase zur Operation geübt werden und ist obligat. Eine ausreichende Trinkmenge, die in kleinen Schlucken ohne Luftbeimengung aufgenommen werden sollte, stellt häufig eine weitere Herausforderung dar. Daher ist die Unterstützung durch eine Ernährungsfachkraft in der Langzeitbetreung der Patienten unabdingbar.

Die Supplementation von Mineralstoffen und Vitaminen ist nach einem adipositaschirurgischen Eingriff lebenslag obligatorisch. Dabei ist zu beachten, dass hierdurch eine Mangelsituation verhindert werden soll. So erschließt sich, dass normale oder sogar hochnormale Vitamin- und Mineralstoffwerte im Labor nicht zu einer Dosisreduktion führen dürfen, sondern vielmehr eine erfolgreiche Supplementation anzeigen. Dabei ist die entsprechende Zusammensetzung der Supplemente in allen national und international geltenden Leitlinien, mit nur marginalen Unterschieden, übereinstimmend definiert.

Eine fehlende, oder mangelhafte Supplementation macht eine Unterversorgung mit Vitaminen und Mineralstoffen sehr wahrscheinlich. Aber auch bei suffizienter Supplementation können Mängel auftreten. Daher gilt es, diese rechtzeitig zu diagnostizieren und Symptome richtig zu interpretieren, um eine additive Substitution frühzeitig durchführen zu können und so schwere nutritive Komplikationen zu vermeiden.

Die Adipositas- und metabolische Chirurgie ist standardisiert und die laparoskopische Operationstechnik erlaubt eine rasche Genesung. Nach einem primären adipositaschirurgischen Eingriff erfolgt die Entlassung in der Regel zwischen dem zweiten und fünften postoperativen Tag. Eine Arbeitsunfähigkeit ist für die ersten zwei Wochen postoperativ zu empfehlen. Grundlegend sind die Operationsverfahren komplikationsarm. Wichtig ist es jedoch eine potentielle Komplikation frühzeitig zu erkennen und bei Verdacht den Patienten in das jeweilige chirurgische Adipositaszentrum zu überweisen. Patienten mit morbider Adipositas sind Hochrisikopatienten und bei postoperativen Komplikationen ist eine rasche Intervention notwendig, um die perioperative Morbidität und Mortalität so gering wie möglich zu halten.

Die postoperative rasche Gewichtsabnahme nach adipositaschirurgischen Eingriffen führt zu einer veränderten Zusammensetzung der Gallensäuren. Das Risiko der Entstehung einer Cholelithiasis ist gegeben. Aus diesem Grund ist eine postoperative Prophylaxe mit Ursodesoxycholsäure indiziert. Während der Follow-Up Untersuchungen sollte regelmäßig eine Sonografie des Abdomens zur Detektion einer de-novo Cholezystolithiasis erfolgen. Nach Magenbypassverfahren ist bei der Diagnose Cholezystolithiasis die laparoskopische Cholezystektomie indiziert. Aufgrund der Exklusion des Duodenums ist eine endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) nicht mehr möglich und die Behandlung einer potenziellen Choledocholithiasis ist herausfordernd und sollte nur in Fachzentren erfolgen.

Die Entwicklung von Nierensteinen kann nach einem adipositaschirurgischen Eingriff häufiger beobachtet werden im Vergleich zur Normalbevölkerung. Auslösend hierfür ist eine sekundäre Hyperoxalurie, die in einer Häufigkeit bis zu 29 % im ersten postoperativen Jahr und noch häufiger ab zwei Jahren nach der Operation auftritt. Als Ursache kommen unter anderem sowohl eine ungenügende Calcium-, als auch eine gesteigerte Vitamin C-Supplementation in Betracht.

Der Knochenstoffwechsel ist ein dynamischer Prozess und wird kontinuierlich an die funktionellen Bedürfnisse des Körpers angepasst. Osteogenese (Knochenaufbau) und Osteolyse (Knochenabbau) sind die grundlegenden Aktivitäten der Knochensubstanz. Eine Veränderung der Nahrungsaufnahme oder des Ernährungszustandes und eine signifikante Gewichtsabnahme wirken sich auf den metabolisch aktiven Knochenstoffwechsel aus und können in einer Reduktion der Knochendichte resultieren. Knochenstoffwechsel und Knochendichte müssen aus diesem Grund regelmäßig nach einem adipositaschirurgischen Eingriff kontrolliert werden. Das Risiko der Entstehung eines postoperativen sekundären Hyperparathyreoidismus und einer postoperativen Osteoporose muss durch körperliche Bewegung und durch regelmäßige Supplementation von Calcium und Vitamin D minimiert werden.

Das Dumping Syndrom ist eine Langzeitkomplikation nach Magenoperationen. Eine beschleunigte Entleerung („dumpen“) von Mageninhalt in den Dünndarm scheint ursächlich für die resultierende Symptomatik. Hieraus können sich zwei Symptomenkomplexe entwickeln, das sogenannte Frühdumping und das Spätdumping. Die Benennung erfolgte entsprechend des zeitlichen Abstandes der Beschwerden zur zuvor eingenommenen Mahlzeit. So tritt das Frühdumping direkt und bis zu 30 min nach dem Essen auf, während das Spätdumping nach ca. 120–180 min mit einer Hypoglykämie symptomatisch wird, generiert durch eine inadäquat hohe Insulinausschüttung. Beim Frühdumping löst die schnelle Anflutung hyperosmolaren Nahrungsvolumens eine quantitative Flüssigkeitsverschiebung vom Interstitium in das Darmlumen aus, die zu den entsprechenden Symptomen führt.

Auch unter der Bevölkerung im reproduktiven Alter ist Adipositas ein wachsendes Problem. Sie kann sowohl bei Frauen als auch Männern die Fertilität beeinträchtigen. Zudem stellt sie einen Risikofaktor dar für Komplikationen in der Schwangerschaft wie Gestationsdiabetes, Hypertonie und Präeklampsie. Kinder adipöser Frauen kommen häufiger mit hohem Geburtsgewicht zur Welt, was das Risiko der vaginalen Entbindung hebt (Schulterdystokie, Geburtsverletzungen der Mutter). Zahlreiche Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch hoffen, nach einer bariatrischen Operation durch den Gewichtsverlust eine bessere Fertilität zu erlangen und so ihren Kinderwunsch erfüllen zu können. Oder sie versuchen, risikoärmere Voraussetzungen zu schaffen für eine spontane oder aber auch reproduktionsmedizinisch herbeigeführte Schwangerschaft.

Die Mehrheit der adipositaschirurgischen Patient*innen ist weiblich und im fertilen Alter. So ist es nicht verwunderlich, dass Schwangerschaften von bariatrisch operierten Patientinnen ein zunehmend häufigeres Ereignis sind. Tatsächlich ist die Datenlage zu der Thematik noch recht dürftig, insbesondere das postpartale Outcome der Mütter ist bislang wenig beleuchtet, auch die längerfristige somatische und kognitive Entwicklung der Kinder ist nicht hinreichend untersucht. Je nach Leitlinie wird empfohlen, in den ersten 12 (bis sogar 24 Monaten) eine Schwangerschaft sicher zu verhüten, um vor Konzeption den maximalen Gewichtsverlust durch die OP zu ermöglichen und zu stabilisieren, einen eventuellen Makro- und Mikronährstoffmangel sowie Elektrolytstörungen zu verhindern.

Die Veränderung der gastrointestinalen Anatomie nach adipositaschirurgischen Eingriffen kann zu einer veränderten Medikamentenresorption führen. Dies ist vor allem bei der primären Indikationsstellung und bei der Auswahl des Operationsverfahrens zu berücksichtigen. Die Reduktion des Magenvolumens und die Umgehung des Duodenums und proximalen Dünndarms vermindert die Resorptionsfläche und kann die orale Bioverfügbarkeit der einzelnen Medikamente ändern. Nach Schlauchmagenoperation kann ein veränderter pH-Wert im Magen zu einer veränderten Auflösung eines Medikamentes führen und die veränderte Magenentleerung kann die Medikamentenaufnahme limitieren. Bypassverfahren reduzieren die Resorptionsfläche im Dünndarm. Das Umgehen des proximalen Dünndarms geht mit einer Umgehung der metabolisierenden Enzyme (Cytochrome P450) einher und das Eintreffen in distalere Dünndarmabschnitte kann zu einer gesteigerten oralen Bioverfügbarkeit führen. Eine Veränderung der intestinalen Motilität kann zudem die Transitzeit eines Medikamentes verändern und somit eine veränderte orale Bioverfügbarkeit hervorrufen.

Eine kausale Therapie der chronischen Erkrankung Adipositas existiert nicht. Die einzige langfristig effektive und evidenzbasierte Therapie der Adipositas und ihrer Begleiterkrankungen ist die Adipositas- und metabolische Chirurgie. Sie unterstützt den Patienten in seiner Nahrungsumstellung, da sie zu einer Reduktion von Hunger und zu einer Steigerung der Sättigung führt. Da die Pathogenese der chronischen Erkrankung Adipositas multifaktoriell ist, spricht jeder Patient unterschiedlich auf die Operation an. Zudem hängt die Gewichtsabnahme von der Operationsmethode und der Genetik, Epigenetik, Alter, Komorbiditäten, Metabolismus, dem Ausgangsgewicht und der Compliance des Patienten ab. In der aktuellen Literatur unterscheidet man primary responder („success“), primary non-responder („failure“) und secondary non-responder („weight regain“) in Bezug auf die Gewichtsabnahme. Als primary responder gelten vorwiegend Patienten mit einer Gewichtsabnahme von ≥20 % des total body weight. Der primary non-responder wird in der Regel definiert, als ein excess weight loss (EWL) <50 % nach 18 Monaten. Je nach gebrauchter Definition variiert die Zahl der secondary non-responder (Gewichtswiderzunahme) in der aktuellen Literatur. So wird diese nach Schlauchmagenoperation mit einer Prävalenz von 9–91 % beschrieben. Eine extreme Spanne, welche aufzeigt wie schwierig die Definition des Outcome nach Adipositas- und metabolischer Chirurgie ist und wie wichtig es in Zukunft sein wird, eine einheitliche Definition, mit Einbeziehung der Lebensqualität und Besserung der Komorbiditäten, zu finden.

Die Malnutrition wird in der wissenschaftlichen Literatur als -protein energy malnutrition (PEM)- oder -protein calorie malnutriton (PCM)- beschrieben und setzt sich aus den Symptomen periphere Ödeme, Fatigue, Hypoalbuminämie (<2,5 g/dl), Anämie, Panzytopenie und extreme Gewichtsabnahme (excess weight loss (EWL) > 100 %) zusammen. Die Prävention der Malnutrition und vor allem die rechtzeitige konservative und eventuell chirurgische Intervention sind essentiell, um das Mortalitätsrisiko zu minimieren. Vor allem Patienten mit Bypassverfahren haben ein erhöhtes Risiko im Langzeitverlauf eine Malnutrition zu entwickeln.

Das mesolimbische Belohnungssystem fördert Verhaltensweisen, die aus evolutionärer Sicht gut für uns sind. Über die Neurotransmitter Dopamin und Mu-Opioide werden Glück und Euphorie vermittelt. Eine Stimulation des Gastrointestinaltraktes mit bestimmten Nahrungsmitteln kann zu einer Erhöhung des Dopaminspiegels im ventralen Striatum führen. Die Lust am Essen wird hormonal getriggert. Nach einem adipositaschirurgischen Eingriff kommt es nachgewiesen zu einer Abnahme der Esssucht und einer Abnahme von esssuchtähnlichem Verhalten. Das Risiko einer Suchtverschiebung und das Risiko der Entstehung einer „neuen“ Abhängigkeit wird jedoch in der wissenschaftlichen Literatur diskutiert. Im Rahmen der Follow-Up Untersuchungen sollte aus diesem Grund jeder Patient in Bezug auf die Problematik der Suchtverschiebung befragt und untersucht werden.

Die Endoskopie war immer schon ein integraler Bestandteil der Adipositas und metabolischen Chirurgie im Rahmen der präoperativen und funktionellen Diagnostik sowie des KomplikationsManagements. Mittlerweile haben sich daneben auch primäre endoskopische Verfahren entwickelt, die heute in die Therapie integriert und in der Behandlung der Adipositas einen wichtigen Stellenwert ein nehmen. Angewendet werden sie insbesondere in dem BMI Bereich zwischen 30 und 40 kg/m², in speziellen Fällen aber auch bei Patienten, bei denen eine laparoskopische Operation technisch nicht möglich ist.

In diesem Kapitel werden die Komplikationen wie ein akuter Vitamin B1 (Thiamin) Mangel, das Refeeding Syndrom und die nichthepatisch bedingte hyperammonämische Enzephalopathie erläutert. Sie gehören zu den selteneren Beschwerden nach adipositaschirurgischen Eingriffen, müssen aber bekannt sein, da ein Nichterkennen der jeweiligen Erkrankung fatale Folgen haben kann. Bei chronischem Erbrechen muss aufgrund der kurzen Halbwertszeit und der sehr begrenzten Speicherkapazität von Thiamin immer an einen Thiaminmangel gedacht werden und Thiamin kann ex juvantibus subsituiert werden. Nach adipositaschirurgischen Eingriffen kann es – trotz noch bestehender klinischer Adipositas – aufgrund von Malnutrition, Diarrhö/Steatorrhö oder protrahiertem Erbrechen zu einem Refeeding Syndrom und damit zu lebensgefährlichen Elektrolytentgleisungen kommen. Eine zeitnahe Diagnose und die entsprechende Therapie sind fundamental, um Morbidität und Mortalität so gering wie möglich zu halten. Die seltene nichthepatisch bedingte hyperammonämische Enzephalopathie stellt ein schweres Krankheitsbild dar und verläuft in vielen Fällen tödlich, wird sie nicht rechtzeitig diagnostiziert und aggressiv behandelt. Dieses Kapitel dient aufgrund der Schwere der Komplikation vor allem als Sensibilisierung für das jeweilige Krankheitsbild.

Die Gewichtsabnahme und die Aufrechterhaltung des erlangten Körpergewichtes stehen bei der Behandlung adipöser Patienten im Fokus. Diese Ziele können durch die bariatrische Chirurgie nachhaltig erreicht werden. Die massiven Gewichtsschwankungen hinterlassen aber auch Spuren am Körper, die die Lebensqualität trotz der erlangten Gewichtsreduktion stark beeinträchtigen. Diese verbliebenen Gewebeüberschüsse können sich an Gesicht und Hals, an der Brust, der seitlichen Thoraxwand, am Bauch und Schamhügel, am Rücken und Gesäß sowie an den Extremitäten zeigen. Die lokalisierte Adipositas (ICD-Code: E65) ist nicht nur Urheber einer seelischen Belastung, sondern oft funktioneller Einschränkungen. Die Plastische Chirurgie übernimmt hier eine wichtige Rolle bei der Behandlung postbariatrischer Patienten mit dem Ziel der Rekonstruktion der Körperkontinuität. Die plastisch-chirurgische Entfernung der massiven Hautmantelüberschüsse wirkt sich nicht nur auf die Lebensqualität positiv aus, sondern sogar auf die langfristige Gewichtskonstanz.