Psychosomatische urologische Störungsbilder

Bei zahlreichen urologischen Funktionsstörungen handelt es sich um sog. somatoforme Störungen des Urogenitalsystems (ICD-10: F45.34), gehen diese mit Schmerzen einher, um sog. somatoforme Schmerzstörungen (F45.40). Im ICD-10 handelt es hierbei um körperliche Beschwerden, die nicht ausreichend organisch erklärt werden können. Beim Vorliegen von somatischen Beschwerden erklären diese nicht die Art und das Ausmaß der Symptome, das Leiden und die innerliche Beteiligung des Patienten (ICD10-GM-Version 2013).

Im DSM 5, der aktuellen Ausgabe des Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders der Amerikanische Gesellschaft für Psychiatrie (APA) werden die genannten Störungen als somatische Belastungsstörungen (F45.1) bezeichnet (DSM5 2015) und wie folgt beschrieben:

In der aktuellen S3-Leitlinie „Funktionelle Köperbeschwerden“ (AWMF Reg.Nr. 051-001)wird u. a. empfohlen die dichotome Einteilung in psychogen vs. somatogen zu verlassen und von Anfang an eine „Sowohl-als-auch-Perspektive“ einzunehmen, in der systematisch sowohl auf somatische als auch auf psychosoziale Beschwerdeaspekte geachtet wird (Roenneberg et al. 2019).

Diese Perspektive entspricht auch eher dem bio-psycho-sozialen Modell von Krankheit und Gesundheit.

Ein Großteil der somatoformen urologischen Funktionsstörungen geht mit chronischen Muskelverspannungen im Unterbauch und Beckenbereich einher. Dies gilt für den chronischen Beckenschmerz bei Mann und Frau, für die Reizblasensymptomatik, für das Urethralsyndrom, für die psychogenen Miktionsstörungen, die psychogene Harninkontinenz sowie für die psychogene Harnverhaltung. Auch die rezidivierende Blasenentzündung kann Folge einer psychosomatisch bedingten funktionellen Blasenentleerungsstörung sein.

Affekte wie Wut, Ärger, Enttäuschung und insbesondere Angst erzeugen ein Gefühl der inneren Anspannung. Diese Anspannung wird auf die Körpermuskulatur übertragen. Mit der Zeit entwickelt sich eine chronische Muskelverspannung bis hin zur Ausbildung schmerzhafter Myogelosen. Bei der Anspannung der Beckenbodenmuskulatur handelt es sich wahrscheinlich um eine unwillkürliche Reaktion zum Schutz der Urogenitalregion, die auch durch eine vorausgegangene Erkrankung in dieser Körperregion ausgelöst werden kann.

Das ständige Festhalten der Muskeln kommt aus den unteren, dem Bewusstsein nicht zugänglichen Teilen des Gehirns. Im sensomotorischen Kortex, in dem wir bewusst bewegen und spüren können, gibt es hingegen eine sensomotorische Amnesie. Das Gehirn hat vergessen, wie sich die betroffenen Muskeln anfühlen und bewegen lassen. Während schmerzhafte Verspannungen der Rücken- oder Bauchmuskulatur einer körperlichen Untersuchung leicht zugänglich sind, bedarf es etwas Übung, um solche Verspannungen auch im Bereich der Beckenbodenmuskulatur zu ertasten.

Diese muskulären Verhärtungen werden auch Triggerpunkte (Trigger = Auslöser) genannt, da diese nicht nur lokal druckempfindlich sind, sondern auch verantwortlich für die Auslösung von myofaszialen Schmerzen in den sog. Referenzzonen gemacht werden. Die Triggerpunkte (englisch: „trigger points“) wurden erstmals von dem amerikanischen Arzt Dudley J. Morton in den 1920er-Jahren beschrieben. Weltweit bekannt wurden sie schließlich durch die Arbeiten von Travell und Simons. In ihrem mehrbändigen Manual Myofascial Pain and Dysfunction (Travell und Simons 1998) beschreiben sie Triggerpunkte im Bereich der gesamten Skelettmuskulatur. Die Arbeitsgruppe um Shah et al. (2008) konnte im Gewebe der Triggerpunkte einen erniedrigten PH-Wert und eine erhöhte Konzentration von Bradykinin, (BK) Substanz P, „calcitonin G-related peptide“ (CGRP), Tumornekrosefaktor α (TNF-α), Interleukin-1β (IL-1β), Interleukin-6 (IL-6), Serotonin (SE) und Norepinephrin (NE) feststellen, was für entzündliche Vorgänge innerhalb der Triggerpunkte und das sie unmittelbar umgebende Gewebe spricht. Welche Beschwerden eine dauerhaft angespannte Muskulatur verursachen kann, lässt sich leicht selbst nachvollziehen. Man muss nur einmal 30 min lang eine Faust ballen und danach spüren, wie sich die Hand und die Finger anfühlen.

Häufig treten mehrere der oben aufgeführten somatoformen urologischen Störungsbilder gemeinsam auf oder gehen ineinander über. Aus didaktischen Gründen werden sie jedoch nachfolgend im Einzelnen abgehandelt.

Der chronische Unterbauchschmerz der Frau ist charakterisiert durch eineDauer von mindestens 6 Monaten. Er kann zyklisch, intermittierend-situativoder nicht zyklisch auftreten. Die Lebensqualität kann beeinträchtigt sein.Biologische und psychosoziale Faktoren spielen in Prädisposition, Auslösungund Chronifizierung eine Rolle. Die Gewichtung der einzelnen Faktoren istindividuell vorzunehmen. (AWMF Reg. Nr. 016/001) Der Chronische Unterbauchschmerz kann das Leitsymptom zahlreicher Erkrankungen sein, wie zum Beispiel die Endometriose, der Morbus Chron, die Colitis ulcerosa, die Divertikulose des Darms, die interstitielle Zystitis, die Fibromyalgie, um nur einige zu nennen.

Man schätzt, dass bei 60 bis 80 % der Patientinnen die Kriterien einer somatoformen Schmerzstörung erfüllt sind (Greimel 1999; Ehler et al. 1999) Weltweit liegen nur wenige Prävalenzstudien vor. Die einzige bisher in Deutschland durchgeführte Prävalenzstudie zum chronischen Unterbauchschmerz ermittelte eine altersassoziierte Häufigkeit von 12 % mit häufigerem Auftreten bei jüngeren Patientinnen (Beutel et al. 2005).

Zahlreiche gynäkologische operative Eingriffe werden wegen chronischen Unterbauchschmerzen durchgeführt, ohne dass ein organpathologischer Befund erhoben werden kann. So konnten Mahmood et al. (1991) bei 559 Frauen, die sich einer Laparoskopie unterzogen, keinerlei pathologische Organveränderungen feststellen (Mahmood et al. 1991).

Auf etwa zwei Drittel der Patientinnen mit chronischem Unterbauchschmerz treffen die Diagnosekriterien der somatoformen Schmerzstörung zu (Siedentopf 2008). Einige suchen auch die urologische Praxis in der Annahme auf, die Beschwerden könnten von einer Erkrankung der Blase herrühren. In der Regel kann bei einer Blasenspiegelung kein pathologischer Befund erhoben werden. Auch bei diesem Krankheitsbild dürfte es sich um Folgen einer chronischen Verspannung der Beckenbodenmuskulatur handeln, die durch Affekte wie Wut, Ärger, Enttäuschung oder Angst auslöst werden. Richter (1998) fand bei Patientinnen mit Unterbauchschmerzen folgende Konfliktbereiche:

Andere Untersuchungsergebnisse weisen auf eine erhöhte Inzidenz von sexuellem Missbrauch bzw. kindlichen Gewalterfahrungen bei den betroffenen Frauen hin (Campbell 2002). Seitens der psychosomatischen Frauenheilkunde wird ein multidisziplinäres Behandlungskonzept, das somatische, psychotherapeutische und physiotherapeutische Konzepte beinhaltet, empfohlen (Siedentopf 2008).

Beim Urethralsyndrom der Frau handelt sich um anfallsartige Schmerzen in Projektion auf den Harnröhrenausgang, die nicht durch einen urologischen Körperbefund erklärt werden können. Für die plötzlichen Schmerzanfälle werden ebenfalls dauerhaft verspannte Muskeln, insbesondere der M. bulbospongiosus verantwortlich gemacht. Für die gelegentlich gleichzeitigen Unterbauchschmerzen ist meistens eine schmerzhafte Spannung des M. rectus abdominis verantwortlich (Günthert 2013).

Charakteristisch für die Reizblase ist ein ständiger Harndrang ohne erklärbare organische Ursache. Dieser geht zum Teil mit Schmerzen in der Blasen- und Leistenregion einher. Der Nachtschlaf ist in der Regel ungestört. Auch hier spielen affektbedingte muskuläre Verspannungen und die damit einhergehende intraabdominale Druckerhöhung eine entscheidende Rolle. Mitunter verbirgt sich hinter der Reizblasensymptomatik eine Agoraphobie, zum Teil dient sie einer sexuellen Abwehr.

Eine andere psychosomatische Funktionsstörung mit konsekutivem plötzlichen Harndrang ist die sog. Angstpolyurie, bei der in kurzer Zeit größere Mengen unkonzentrierter Urin von den Nieren ausgeschieden wird. Die damit verbundene rasche Dehnung der Blasenwand bewirkt eine Impulsverstärkung der Dehnungssensoren an das Gehirn. Hierdurch wird der Harndrang wahrgenommen, bevor die normale Blasenkapazität erreicht ist. Der pathophysiologische Mechanismus dieser passageren Funktionsstörung der tubulären Rückresorption und Ausscheidung von größeren Mengen Primärharn ist noch weitgehend ungeklärt.

Hierbei handelt es sich um den unwillkürlichen, nicht kontrollierbaren Abgang meist kleiner Urinmengen. Auch hier scheinen ebenfalls Affekte, vor allem Ängste, verantwortlich zu sein, und sei es nur die Angst vor einem Urinverlust.

Günthert geht davon aus, dass es aufgrund einer erhöhten Dauerspannung der Beckenbodenmuskulatur zu einem erhöhten Druckaufbau zwischen Detrusor und Sphinkter und schließlich zu unwillkürlichem Urinabgang kommt, ohne dass die Blase vollständig entleert wird (Günthert 2013).

Die Kontrolle der Ausscheidungsfunktionen ist die erste soziale Leistung, die von uns gefordert wird. Meistens werden enuretische Kinder in der urologischen Praxis zu einem Zeitpunkt vorgestellt, an dem von ihnen eine Kontrolle der Blase erwartet wird, z. B. bei der Einschulung, Klassenfahrt etc. Bei vielen Kindern mit einer primären Enuresis liegt lediglich eine Entwicklungsverzögerung vor, die bis auf wenige Ausnahmen maximal bis zum Beginn der Pubertät dauert. Bei einer sekundären Enuresis nach einer bereits längeren trockenen Periode kommen vor allem psychosoziale Faktoren in Betracht. Meistens sind es innerfamiliäre Konflikte oder Konflikte im nahen Umfeld (Kindergarten, Schule), die dann mit dem Kind entsprechend bearbeitet werden sollten. Die Enuresis kann nicht nur Ausdruck einer allgemeinen Regression des Kindes sein, sie findet sich auch bei Kindern mit schwereren psychischen Erkrankungen, z. B. einer Angsterkrankung. Die Wahl der Behandlungsmethode richtet sich nach der jeweiligen Ursache der Enuresis. Hierbei können Medikamente eine unterstützende Funktion haben.

Der psychogene Harnverhalt ist die Extremform einer psychosomatisch bedingten Sphinkter-Detrusor-Diskoordination und der damit verbundenen funktionellen Blasenentleerungsstörung, die ebenfalls auf eine chronische Verspannung der Beckenbodenmuskulatur zurückzuführen ist. In manchen Extremfällen kommt es sogar zur Ausbildung einer Blasenwandhypertrophie mit Balkenblase. Ein anatomisches Abflusshindernis liegt allerdings nicht vor. Letzteres erklärt auch die Erfolglosigkeit zahlreicher weiblicher Urethrotomien.

Rezidivierende Blasenentzündungen sind eine der häufigsten Erkrankungen, mit der sich Patientinnen in einer urologischen Praxis vorstellen. Es erhebt sich die Frage, welche Rolle hierbei psychosoziale Faktoren spielen können. Die durch Stress verursachte Erhöhung von Kortisol- und Katecholaminwerten wirken sich sowohl auf die angeborene als auch erworbene Immunabwehr aus. Einerseits hemmen sie die Produktion der proinflammatorischen Zytokine und T-Helferzellen (TH), andererseits stimulieren sie die Produktion von TH2-Zytokinen. Wenn es somit unter Stress zu einer exzessiven Immunstimulierung kommt, können die Stresshormone die Immunantwort dämpfen und eine Veränderung des TH1-TH2-Gleichgewichts bewirken. Letzteres hat ein erhöhtes Infektrisiko zur Folge (Schubert 2011).

Es ist anzunehmen, dass dieser Mechanismus auch das Immunabwehrsystem der Blasenschleimhaut beeinträchtigt, sodass die aus dem Darm stammenden, an der Vaginalschleimhaut anhaftenden uropathogenen Bakterien in die Blase vordringen können. Hinzu kommen zum Teil stressbedingte Hormonschwankungen mit einer konsekutiven Störung des Scheidenmilieus sowie ein mangelhaftes Trinkverhalten, das eine unzureichende Ausspülung der aszendierenden Bakterien bewirkt. Durch eine psychotherapeutische Verbesserung des Stressmanagements der Patientinnen lassen sich nachweislich die Stresshormone senken und die Immunabwehr verbessern (Gaab et al. 2003). Zur medikamentösen Behandlung rezidivierender Blasenentzündungen Kap. „Blasen- und Harnröhreninfektionen“.

Die Interstitielle Zystitis (IC) läßt sich vom Chronischen Beckenschmerzsyndrom (CPPS) bereits anamnestisch unterscheiden. Während bei der IC aufgrund des geschädigten Urothels die nächtliche Miktionsfrequenz fast ebenso stark erhöht ist wie am Tage, ist dies bei der CPPS nicht der Fall.Nach wie vor ist die Pathogenese der interstitiellen Zystitis weitgehend ungeklärt. Das Krankheitsbild wird ausführlich in Kap. „Blasen- und Harnröhreninfektionen“ behandelt. Wir möchten jedoch aus psychosomatischer Sicht einige ergänzende Anmerkungen machen. Trotz der zahlreichen Publikationen zur interstitiellen Zystitis (IC) gibt es nur wenige Untersuchungen, die sich mit den psychosomatischen Aspekten befassen. Die meisten Arbeiten hierzu behandeln die Krankheitsbewältigung (Coping) und die Lebensqualität der Patienten. Demnach ist die psychosoziale Belastung der Patienten enorm. Die Lebensqualität ist durch die Schmerzen und den ständigen Harndrang erheblich eingeschränkt, normale Alltagsfunktionen können kaum oder nur schwer erfüllt werden. Die Folge ist eine erhöhte depressive Belastung. Eine Untersuchung der Urologischen Universitätsklinik Frankfurt (Oemler 2004) zum Einfluss psychosozialer Faktoren auf das Krankheitsgeschehen der interstitiellen Zystitis ergab bei IC-Patienten u. a. eine erhöhte Inzidenz wichtiger Kindheitsbelastungsfaktoren, wie schlechte emotionale Bindung an die Eltern, chronische Erkrankung eines Elternteils und körperliche Misshandlung. Andere Autoren (Peters et al. 2007) fanden bei IC-Patienten eine erhöhte Rate (49 %) von sexuellem Missbrauch und häuslicher Gewalt in der Vorgeschichte. Chronischer Stress und Ängste, wie sie sicherlich von einem Klima häuslicher Gewalt erzeugt werden, gehen mit einer erhöhten Ausscheidung des Neurotransmitters Substanz P einher. Die Substanz P und ihre Metaboliten spielen eine Rolle sowohl bei der Schmerzübertragung als auch bei der Steuerung von Entzündungsprozessen. Sie bewirken u. a. eine Vasodilation und eine Steigerung der Gefäßpermeabilität. Ein Überschuss an Substanz P wird u. a. als Ursache für die Fibromyalgie und die Colitis ulcerosa (Tavano et al. 2012) diskutiert. Bisherige Untersuchungen ergaben allerdings keinen Hinweis auf erhöhte Spiegel der Substanz P im Urin von IC-Patienten (Campbell et al. 2001). Hier sind sicherlich weitere Untersuchungen nötig. Psychotherapeutische Behandlungsmethoden wie das Erlernen eines Entspannungsverfahrens, Hypno- oder Körpertherapie können zur Beschwerdelinderung beitragen.