Sicherheit und Effektivität der Tumorchirurgie im Alter

Viele solide Tumoren weisen eine deutlich höhere Inzidenz bei älteren Menschen auf. Aus diesem Grund steigt in einer alternden Gesellschaft die Zahl älterer Menschen mit solchen Tumoren überproportional an. Für fast alle dieser Entitäten ist eine Kuration nur durch eine chirurgische Therapie im Sinne einer Operation möglich. Auch in metastasierten Stadien ist eine effektive Palliation oft nur durch chirurgische Maßnahmen (z. B. Gastroenterostomie bei maligner Magenausgangsstenose, palliative Colonresektion oder Stomaanlage bei stenosierendem colorektalen Karzinom) zu erreichen. Daher werden Chirurgen zunehmend häufiger mit der Frage konfrontiert, ob bei geriatrisch-onkologischen Patienten eine Operation durchgeführt werden soll.

Beim Stellen von Operationsindikationen muss sich jeder Chirurg immer kritisch hinterfragen, ob der Patient von der geplanten Operation profitiert, oder ob nicht die Risiken des Eingriffs (perioperative Komplikationen, postoperative funktionelle Einschränkungen) überwiegen. Der etwa 2000 Jahre alte Leitspruch „primum nil nocere“ hat hier immer noch zentrale Bedeutung. Bei älteren Menschen liegt häufig eine Vielzahl von Begleiterkrankungen vor. Zudem sind der Allgemein- und Ernährungszustand nicht selten eingeschränkt und die psychosozialen Ressourcen limitiert, was eine Bewältigung des „akuten Stressereignisses“ Operation erschwert. Hier besteht die Gefahr der Überbehandlung, die einem Patienten mehr schadet als nützt. Umgekehrt gibt es keinen Grund, bei geriatrischen Patienten in chirurgisch-therapeutischen Nihilismus zu verfallen und eine Operation ab einem gewissen Alter per se abzulehnen. Auch bei älteren Menschen könne viele Operationsverfahren sicher und mit vertretbarer perioperativer Morbidität und Mortalität sowie gutem onkologischen Langzeitergebnis durchgeführt werden. Ein ungerechtfertigter Verzicht auf ein operatives Vorgehen würde hier eine Unterbehandlung darstellen.

Aus den genannten Gründen kommt bei älteren Krebspatienten einem gründlichen Abwägen bei der Empfehlung für oder gegen ein chirurgisches Vorgehen zentrale Bedeutung zu. Hierbei sind insbesondere die Perspektiven und Präferenzen des älteren Menschen, die sich teils deutlich von denen jüngerer Menschen unterscheiden, im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung (shared decision-making) für oder gegen eine Operation mit einzubeziehen. Idealerweise sollte bei dieser Entscheidungsfindung auch auf höhergradige Evidenz aus klinischen Studien zurückgegriffen werden. Allerdings sind in sehr vielen randomisierten klinischen Studien Patienten ab einem gewissen Alter ebenso wie Patienten mit deutlich reduziertem Allgemeinzustand und erheblichen Komorbiditäten ausgeschlossen. Da die geriatrische Chirurgie als eigenständige klinische Disziplin und wissenschaftlicher Schwerpunkt im Gegensatz zur geriatrischen Inneren Medizin eher ein Nischendasein fristet, sind spezifisch mit älteren Krebspatienten durchgeführte Studien mit chirurgischen Fragestellungen entsprechend selten und meist retrospektiv. Um ein möglichst gutes Outcome im Sinne einer niedrigen Morbidität nach einer Operation zu erzielen, ist eine optimale Vorbereitung des Patienten, idealerweise im Rahmen eines strukturierten Programmes (prehabilitation) auf den Eingriff entscheidend.

Im Folgenden soll ein Überblick über Patientenselektion und Indikationsstellung, partizipative Entscheidungsfindung, Operationsvorbereitung, perioperative Maßnahmen und Ergebnisse der Tumorchirurgie im Alter gegeben werden.

Die Indikationsstellung zum operativen Eingriff ist einer der zentralen Punkte der klinischen Tätigkeit jedes Chirurgen. Das Durchführen einer Operation ohne rechtfertigende Indikation oder mit gebeugter Indikation, bei der andere als rein medizinische Gründe eine Rolle spielen (z. B. pekuniäre Aspekte, Fallzahlen etc.), stellt einen schwerwiegenden Kunstfehler dar. Eine Operationsindikation besteht immer dann, wenn angesichts aller verfügbarer Informationen über den Patienten und seine Erkrankung davon ausgegangen werden kann, dass die Wahrscheinlichkeit einer Heilung oder Linderung von Beschwerden die Wahrscheinlichkeit von durch die Operation bedingten Komplikationen, bis hin zum perioperativen Versterben, überwiegt.

Beim jüngeren und nicht relevant komorbiden Patienten ist für fast alle soliden Tumore im nicht-metastasierten und lokal resektablen Stadium, mangels alternativer kurativer Therapieoptionen, eine Operationsindikation gegeben, sei es für eine primäre Operation bei Diagnosestellung oder eine sekundäre Operation nach neoadjuvanter Therapie. Beim älteren Patienten steigt jedoch aufgrund von Begleiterkrankungen und funktioneller Einschränkungen das perioperative Risiko. Das chronologische Alter alleine ist jedoch ein sehr schlechter Prädiktor für perioperative Komplikationen.

Zur Abschätzung des perioperativen Komplikationsrisikos gibt es eine Vielzahl von Scores, die teilweise auf einer breiten Datenbasis validiert sind. Während manche dieser Scores auf objektivierbaren Parametern beruhen, gibt es andere, die sich rein auf die subjektive Einschätzung stützen. Ein Beispiel eines Scores mit objektivierbaren Parametern ist der POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity)-Score (Copeland et al. 1991). Ein subjektiver Score, der seit langem im klinischen Alltag etabliert ist, ist die ASA (American Society of Anesthesiologists)-Klassifikation. Beide Instrumente sind jedoch wie viele andere etablierte Scores zur Risikoabschätzung bei geriatrischen Patienten nur bedingt geeignet.

Bislang konnte sich kein einzelnes Instrument zur präoperativen Risikoprädiktion bei geriatrischen Patienten als Standard im klinischen Alltag etablieren. Ein solches sollte geriatrische Patienten mit hohem perioperativen Komplikationsrisiko zuverlässig identifizieren. Wünschenswert wäre es zudem, wenn die entsprechende Erhebung einfach, rasch und ohne weitere Hilfsmittel durchzuführen und sowohl für den erhebenden Arzt als auch den Patienten intuitiv und reproduzierbar ist. Ein prospektiv validiertes Instrument ist PACE (Pre-operative assessment of cancer in the elderly) (Pope et al. 2006). Prospektive Studien konnten zeigen, dass es einen hohen prädiktiven Wert für die Vorhersage postoperativer Komplikationen und die Länge des postoperativen stationären Aufenthaltes aufweist (Audisio et al. 2008). PACE umfasst eine Vielzahl von Einzelscores, die teils auf objektiven und teils auf subjektiven Parametern beruhen und allesamt recht einfach und rasch zu erheben sind.

Die unkomplizierte Erhebung der Einzelscores erleichtert die Anwendung des Instrumentes im klinischen Alltag, allerdings bedeutet es doch einen gewissen Aufwand, den Summenscore zu erheben. Eine noch einfachere und ohne relevanten Zeitaufwand durchführbare Beurteilung ist der schon vor über zwanzig Jahren entwickelte „Timed Up and Go“-Test (Podsiadlo und Richardson 1991). Hierbei wird die Zeit gemessen, die ein sitzender Patient benötigt, um aufzustehen, drei Meter zu gehen, sich umzudrehen und zu seinem Sitzplatz zurückzukehren. Durch diesen simplen Ansatz lassen sich deutlich mehr Patienten mit hohem perioperativen Komplikationsrisko identifizieren als beispielsweise mit der ASA-Klassifikation (Huisman et al. 2014). Neben den genannten formalen Tests darf nicht vergessen werden, dass die rein subjektive individuelle Einschätzung des geriatrisch-onkologischen Patienten durch den Chirurgen eine wichtige Rolle spielt. Auch wenn formale Evidenz hierzu fehlt, so lehrt die klinische Realität doch, dass der erfahrene Chirurg das perioperative Komplikationsrisiko basierend auf der Anamnese und klinischen Präsentation des Patienten oft sehr gut abschätzen kann.

Eine durch einen Chirurgen gestellte Operationsindikation, beziehungsweise die durch ihn ausgesprochene Empfehlung zur Operation muss nicht zwangsläufig dazu führen, dass der Patient auch operiert wird. In letzter Instanz muss der Patient selbst auf Basis einer bestmöglichen Information über die Art der vorliegenden Erkrankung, sowie die Chancen und Risiken einer Operation die Entscheidung für oder gegen einen Eingriff treffen. Bei dieser Entscheidungsfindung sollen die persönlichen Präferenzen des Patienten eine entscheidende Rolle spielen. Der Ansatz, dass der Arzt und der Patient auf Basis der verfügbaren Evidenz, der Erfahrung des Arztes und der persönlichen Präferenzen des Patienten in Anbetracht der verfügbaren Behandlungsoptionen zu einer gemeinsam verantworteten Entscheidung kommen, wird als partizipative Entscheidungsfindung (shared decision-making) bezeichnet (Abb. 1; Makoul und Clayman 2006).

Bei der partizipativen Entscheidungsfindung gemeinsam mit geriatrisch-onkologischen Patienten ist eine Reihe von Besonderheiten zu beachten (Dunn 2016). Beim älteren Patienten findet die Entscheidungsfindung, häufiger als bei jüngeren Menschen, unter aktiver Einbeziehung mehrerer Angehöriger, meist Kinder oder Partner, statt. Dies hat sicher eine Reihe von Vorteilen, insbesondere die präoperative Diskussion, inwiefern ein psychosoziales Netzwerk besteht, das in der postoperativen Phase den Patienten unterstützen kann. Bei der Einbeziehung von Angehörigen muss aber auch immer darauf geachtet werden, dass in der Entscheidungsfindung dem echten Patientenwillen entsprochen wird und nicht etwa durch den Patienten Entscheidungen getroffen werden, die lediglich den ausgesprochenen oder mutmaßlichen Erwartungen der Angehörigen entsprechen sollen.

Des Weiteren sind der Erwartungshorizont und die Perspektive, aus der Nutzen und Risiken eines Eingriffes betrachtet werden, beim älteren Patienten oft anders. Beim jüngeren, nicht relevant vorerkrankten Menschen würde angesichts der Diagnose eines resektablen Malignoms, für das die Chirurgie die einzig kurative Therapieoption darstellt, kein Chirurg und nur sehr wenige Patienten an der Sinnhaftigkeit einer Operation zweifeln. Das auch bei „Routineoperationen“ immer bestehende Risiko eventueller schwerer Komplikationen, bis hin zu dauerhafter Behinderung oder dem perioperativen Versterben, wird als alternativlos hingenommen. Im übertragenen Sinne stellt sich der jüngere Patient die Frage „Will ich leben (mit Operation) oder sterben (ohne Operation)?“. Der geriatrische Patient stellt sich hingegen eher die Frage „Wie will ich weiter leben?“ (Dunn 2016). Selbstverständlich besteht auch bei älteren Menschen kein geringerer Lebenswille als bei jüngeren. Allerdings sind bestimmte Lebenssituationen, die infolge einer Operation eintreten könnten, von vielen älteren Menschen nicht gewünscht. Beispiele hierfür sind die Notwendigkeit einer stationären Unterbringung, beispielsweise in einer Pflegeeinrichtung, außerhalb des bisherigen Umfeldes, eine relevante Einschränkung grundlegender Körperfunktionen wie Ernährung, Stuhlgang oder Mobilität oder auch die Notwendigkeit einer dauerhaften und zeitaufwändigen medizinischen Behandlung wie einer Dialyse. Solche Situationen können mit, aber auch ohne Operation bei älteren Patienten mit höherer Wahrscheinlichkeit eintreten als bei jüngeren. Daher müssen sie bei der partizipativen Entscheidungsfindung spezifisch adressiert werden. Hierbei sollten vorgeprägte Meinungen vermieden werden. Genauso wie es akzeptabel sein muss, dass ein älterer Patient in adäquatem Allgemeinzustand und ohne schwere Begleiterkrankungen eine umfangreiche Tumoroperation ablehnt, weil er das subjektiv eher geringe Risiko einer schwerwiegenden perioperativen Komplikation nicht eingehen möchte, muss auch akzeptiert werden, dass ein geriatrisch-onkologischer Patient, bei dem beispielsweise durch eine vorbestehende chronische Niereninsuffizienz das Risiko einer postoperativen Dialysepflichtigkeit hoch ist, sich für den Eingriff entscheidet. Die Behandlung, für die sich partizipativ entschieden wird, soll mit möglichst hoher Wahrscheinlichkeit zu den vom Patienten gewünschten Zielen führen und nicht ausschließlich in Hinblick auf das tumorspezifische Überleben betrachtet werden. Es kann und muss das gesamte Spektrum der therapeutischen Möglichkeiten (Best Supportive Care, systemische Therapie, Strahlentherapie, interventionelle Therapie wie z. B. PEG-Anlage oder Radiofrequenzablation, Operation mit palliativem Ansatz, Operation mit kurativem Ansatz) in Betracht gezogen werden. Der umfangreichen, unvoreingenommenen und evidenzbasierten Informationsvermittlung durch den Chirurgen, die erst eine wohl informierte Entscheidung des Patienten ermöglich, kommt hierbei essenzielle Bedeutung zu. Ein spezielles Training in Methoden der partizipativen Entscheidungsfindung kann hierbei unterstützen (Harter et al. 2015). In vielen Situationen ist es auch hilfreich, die ärztliche Therapieempfehlung in einem interdisziplinären Team (beispielsweise im Tumorboard) zu diskutieren und den Patienten durch ärztliche Vertreter verschiedener Fachrichtungen gemeinsam zu beraten. Nachteilig ist aber – gerade für geriatrische Patienten –, dass häufig nur einer der am Tumorboard beteiligten Ärzte den Patienten auch persönlich gesehen hat.

Bereits zum Zeitpunkt der Indikationsstellung und Entscheidungsfindung für eine Operation sollte geprüft werden, ob sich der Patient in einem Zustand befindet, der eine sichere Durchführung der Operation und ein gutes postoperatives Ergebnis ohne das Auftreten von Komplikationen erlaubt. Falls hieran begründete Zweifel bestehen, so sind alle Anstrengungen zu unternehmen, den Patienten in einen solchen Zustand zu versetzen.

In den letzten Jahren hat sich das Konzept eines strukturierten Programmes zur Operationsvorbereitung (prehabilitation) zunehmend etabliert. Solche Programme können aus verschiedenen Interventionen bestehen.

Für mehrere Eingriffe gibt es Evidenz, dass ein strukturiertes Programm zur Operationsvorbereitung, das einige oder alle der genannten Elemente beinhaltet, zu einer Verbesserung postoperativer funktioneller Parameter und des Schmerzniveaus führt und mit einem kürzeren stationären Aufenthalt assoziiert ist (Santa et al. 2014). Allerdings konnte in den meist kleinen Studien nicht konklusiv gezeigt werden, dass die postoperative Lebensqualität verbessert oder die Komplikationswahrscheinlichkeit gesenkt wird. Aus chirurgisch-onkologischer Sicht ist eine Studie an Patienten, die sich einer colorektalen Resektion unterzogen, hervorzuheben. Hier erreichten Patienten, die eine trimodale prehabilitation unter Einschluss von Ernährungsberatung, körperlichem Training sowie einer psychoonkologischen Intervention erhielten, nach acht Wochen relevant häufiger (81 % vs. 40 %) die definierten Ziele der postoperativen Rekonvaleszenz (Li et al. 2013).

Der perioperativen Behandlung geriatrisch-onkologischer Patienten nach Tumoroperationen kommt eine wichtige Rolle hinsichtlich der Rekonvaleszenz im Sinne einer möglichst vollständigen Wiedererlangung des präoperativen Funktionsniveaus zu. Ziel muss es sein, dem geriatrisch-onkologischen Patienten möglichst rasch eine Entlassung ins häusliche Umfeld bzw. in eine Pflegeeinrichtung, falls er bereits in einer solchen wohnte, zu ermöglichen. Gerade auch im Hinblick auf eine potenziell indizierte adjuvante Therapie, mit entsprechendem Effekt auf das onkologische Langzeitergebnis, ist eine zeitgerechte und möglichst vollständige Erholung besonders wichtig.

Für viele Eingriffe in der Tumorchirurgie hat sich mittlerweile das ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)-Konzept (Synonym: Fast Track) als Standard etabliert. Dieser Ansatz lässt sich zwanglos definieren als ein Bündel von Behandlungsmaßnahmen, die die Rekonvaleszenz des Patienten durch geringe Beeinträchtigung der präoperativen Homöostase und weitreichenden Erhalt der körperlichen Autonomie rasch ermöglichen sollen.

Idealerweise werden die genannten Maßnahmen in einem interdisziplinären Team ausgearbeitet und implementiert. Auch die fortlaufende Erhebung des Umsetzungsgrades und der Behandlungsergebnisse im Sinne eines regelmäßigen Audits, sollte Teil eines ERAS-Programmes sein (Varadhan et al. 2010).

Für mehrere viszeralchirurgische Eingriffe konnte gezeigt werden, dass ERAS-Programme zu einer schnelleren Erholung, gemessen anhand verschiedener patientenrelevanter Parameter, und damit verbunden auch zu einer verkürzten Krankenhausverweildauer führen, bei gleichzeitig unveränderter Wiederaufnahmerate und Patientenzufriedenheit. In manchen Studien ließ sich auch eine niedrigere Inzidenz postoperativer Komplikationen nachweisen (Findlay et al. 2014; Mortensen et al. 2014; Song et al. 2016; Xiong et al. 2016; Zhuang et al. 2013).

Auch für geriatrisch-onkologische Patienten gibt es Evidenz hinsichtlich des Effektes von ERAS-Programmen. Bei den untersuchten Eingriffen handelt es sich um colorektale Resektionen und Pankreaskopfresektionen (Bagnall et al. 2014; Coolsen et al. 2015; Gonzalez-Ayora et al. 2016; Partelli et al. 2016). Allerdings sind die meisten der durchgeführten Studien recht klein und retrospektiv, so dass ihre Aussagekraft begrenzt ist. Zudem sind in Studien zu colorektalen Resektionen nicht ausschließlich onkologische Patienten inkludiert. In der überwiegenden Mehrzahl der Studien ließ sich bestätigen, dass die meisten der im Rahmen von ERAS vorgesehenen Maßnahmen auch an älteren Patienten erfolgreich umgesetzt werden können. Für die colorektale Chirurgie konnten zwei randomisiert-kontrollierte Studien nachweisen, dass mit ERAS behandelte Patienten eine kürzere Krankenhausverweildauer sowie ein niedrigeres Komplikationsrisiko aufwiesen als „traditionell“ behandelte Patienten (Bagnall et al. 2014). Allerdings schlossen beide Studien Patienten ab einem Alter von 65 Jahren ein und das mediane Alter der Teilnehmer lag bei 71 bzw. 72 Jahren, so dass sicher nicht nur geriatrische Patienten in den Studien repräsentiert sind.