Patienten mit etablierter arteriosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung, unabhängig vom betroffenen vaskulärem Territorium, sind Patienten mit hohem oder sehr hohem Risiko für klinische Ereignisse, wie Myokardinfarkt, Schlaganfall, Extremitätenischämie oder kardiovaskulärem Tod und bedürfen einer intensiven Kontrolle aller kardiovaskulären Risikofaktoren zur Risikoreduktion. In diesem Kapitel werden die Evidenz-basierten Maßnahmen zur Lebensstilmodifikation, einschließlich Ernährungs- und Bewegungstherapie sowie Raucherentwöhnung, und die pharmakologischen Ansätze zur Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren beschrieben. Hierbei geht es um die Maßnahmen der kardiovaskulären Sekundärprävention bei bereits etablierter arteriosklerotischer Gefäßerkrankung, da dies die Patienten betrifft, die i. d. R. von Angiologen betreut werden.
Eine etablierte arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung liegt dann vor, wenn klinische Ereignisse, wie Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Ereignisse an den Extremitäten eingetreten sind, vaskuläre Interventionen bei arteriosklerotischer Gefäßerkrankung durchgeführt wurden, in der kardiovaskulären Bildgebung arteriosklerotische Gefäßwandveränderungen (z. B. Plaques im carotidealen Ultraschall oder im Koronar-CT) darstellbar sind oder in Funktionsuntersuchungen (z. B. Stressechokardiografie, Myokardszintigrafie, Messung des Knöchel-Arm-Blutdruckindexes) eine koronare oder peripher-arterielle Durchblutungsstörung nachgewiesen werden kann.
Lebensstilmodifikation
Merke
Die drei Säulen der Lebensstilmodifikation sind Steigerung der körperlichen Aktivität und Übungsprogramme, Umstellung der Ernährung und Verringerung des Alkoholkonsums sowie das Erreichen einer vollständigen Rauchkarenz. Unterstützt wird dies durch Patientenedukation.
Körperliche Aktivität und Übungsprogramme
Die allgemeinen Empfehlungen zur körperlichen Betätigung für Patienten mit kardiovaskulärem Risiko werden auf der Basis folgender Faktoren formuliert: kardiale Grunderkrankung, Ausprägung der Erkrankung, Komorbiditäten, Alter des Patienten, sportliche Vorerfahrungen und kardiopulmonale Belastbarkeit. Besonders die kardiopulmonale Belastbarkeit ist hierbei von zentraler Bedeutung, wobei die Klassifikation differenziert zwischen niedrig („aerober“ Energiestoffwechsel), moderat (aerober Energiestoffwechsel bis zur aerob-anaeroben Schwelle) und hoher Intensität („anaerober“ Bereich) (Halle et al. 2021).
In Bezug auf das kardiovaskuläre Risikoprofil besteht eine inverse Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen körperlicher Aktivität und kardiovaskulärer Ereignisrate. Die europäischen Leitlinien empfehlen, dass gesunde Erwachsene aller Altersgruppen mindestens 150 min Ausdauertraining moderater Intensität verteilt über 5 Tage pro Woche oder 75 min intensives Training verteilt über 3 Tage pro Woche durchführen sollten. Ein zusätzlicher Nutzen kann durch eine Verdoppelung der Dauer auf 300 min moderater Intensität oder 150 min intensives aerobes Training pro Woche erzielt werden (Level-IA-Empfehlung (Pelliccia et al. 2021; Visseren et al. 2021). Moderate körperliche Aktivität ist z. B. straffes Gehen mit einer Geschwindigkeit von 4,1–6,5 km/h, Fahrradfahren mit einer Geschwindigkeit von 15 km/h, Gesellschaftstanz, Gartenarbeit, Golfspielen mit Ziehen eines Golftrolleys, also Aktivitäten, durch die die Atemfrequenz gesteigert wird, aber Sprechen von ganzen Sätzen noch möglich ist.
Für Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) ist bei der Empfehlung zur Sport- und Bewegungstherapie respektive dem Gehtraining (siehe „Rehabilitation bei Gefäßerkrankungen“) zu beachten, dass sich aufgrund der pAVK ein „Teufelskreis“ für den Patienten entwickelt hat, den er häufig nicht durch einfache Beratung oder Empfehlung durchbrechen kann. So entstehen aufgrund des muskulären Umbaus Fehlhaltungen beim Abrollen des Sprunggelenkes, die wiederum zu einem veränderten Gangmuster mit der Gefahr der Entwicklung einer Hüftarthrose einhergehen und somit die Bewegungsfähigkeit weiter einschränken. Die mangelnde kardiopulmonale Fitness aufgrund der Claudicatio-intermittens-Symptomatik führt dazu, dass eine zunehmende Isolation eintritt und depressiven Entwicklungen Vorschub leistet. Daher erscheint es besonders wichtig, bei der Beratung der Patienten diese Aspekte von vornherein mit zu betrachten und sie einer qualifiziert geführten Gefäßsportgruppe zuzuführen, in deren Trainingsprogramm die Mobilisierung des Sprunggelenkes durch spezielle Übungen, die Wiedererlangung der kardiopulmonalen Fitness stehen und die sozialen Kontakt gefördert werden (Milani und Lavie 2007).
Durch strukturiertes Gehtraining (siehe „Medizinische Rehabilitation bei Gefäßerkrankungen“) zeigen sich nicht nur in Bezug auf die Gehstrecke und die Lebensqualität positive Effekte, sondern auch in Bezug auf die Reduktion der kardiovaskulären Risikofaktoren. In einer Metaanalyse von 28 Studien, darunter 16 RCTs, 11 Einzelkohorten- sowie 1 Kohortenkontrollstudie mit insgesamt 808 Patienten, die ausschließlich strukturiertes Gehtraining ohne Kombination mit invasiver Behandlung erhielten, konnten in der Gruppe mit strukturiertem Gehtraining versus Standardtherapie sowohl signifikant niedrigere Blutdruck- als auch Cholesterinwerte erreicht werden (Jansen et al. 2019). Ob die Teilnahme an strukturierten Sport- und Bewegungsprogrammen bei Patienten mit pAVK die kardiovaskuläre Ereignisrate beeinflusst, sollte in weiteren randomisierten kontrollierten Studien untersucht werden.
Ernährung und Alkoholkonsum
Für Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung wird eine gesunde mediterrane oder ähnliche Ernährung empfohlen. Die Ernährung beeinflusst das kardiovaskuläre Risiko hauptsächlich über Faktoren wie Lipide, Blutdruck, Körpergewicht und Diabetes mellitus (Level-IA-Empfehlung Visseren et al. 2021). Tab. 1 fasst die Charakteristika einer für die kardiovaskuläre Gesundheit günstigen Ernährung zusammen, die nebenbei noch wohlschmeckend sein kann und nachhaltig bezüglich Aspekten des Umweltschutzes durch Verwendung von weniger Tier- stattdessen mehr Pflanzen-basierten Nahrungsmitteln (Willett et al. 2019).
Tab. 1
Charakteristika einer gesunden Ernährung. (Nach Visseren et al. 2021)
Vermehrt Pflanzen- und verringert Tier-basierte Nahrungsmittel
Energieaufnahme durch gesättigte Fettsäuren < 10 %, Ersatz durch einfach oder mehrfach ungesättigte Fettsäuren und Kohlenhydrate aus Vollkorn
Minimierung der Aufnahme von transungesättigten Fettsäuren, soweit als möglich, keine Aufnahme durch prozessierte Nahrungsmittel
< 5 g Salzaufnahme pro Tag
30–45 g Ballaststoffe pro Tag, bevorzugt aus Vollkorn
≥ 200 g Obst pro Tag (≥ 2–3 Portionen pro Tag)
≥ 200 g Gemüse pro Tag (≥ 2–3 Portionen pro Tag)
Rotes Fleisch maximal 350–500 g pro Woche
Fisch 1–2 mal pro Woche, besonders fetter Fisch
30 g ungesalzene Nüsse pro Tag
Alkoholkonsum maximal 100 g pro Woche
Keine durch Zucker gesüßten Getränke, wie Softdrinks und Fruchtsäfte
Rauchstopp
Das Erreichen eines vollständigen Rauchstopps ist die effektivste Einzelmaßnahme zur kardiovaskulären Sekundärprävention (Critchley und Capewell 2003), aber auch die am schwierigsten umzusetzende (siehe „Pathophysiologie der Arteriosklerose“). Die Evidenz bezüglich der Effektivität ist erdrückend positiv (Klasse-1A-Empfehlung in allen Leitlinien, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften 2021).
Der größte Anstoß zum Erreichen eines Rauchstopps besteht zum Zeitpunkt der Diagnose einer kardiovaskulären Erkrankung. Daher ist es zielführend, während der aktuellen Behandlungsphase Kurzinterventionen zu ermöglichen und einzuführen, die den aktuellen Rauchstatus dokumentieren, Beratung zum besten Weg der Rauchkarenz geben und aktive Hilfe anbieten.
Eine Initiative der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung bietet ambulanten und stationären Patienten eine erste kostenfreie und professionelle Beratung am Telefon zur Vorbereitung, Umsetzung und Stabilisierung des Rauchstopps an. Die Implementierung im Klinik- und Praxisalltag und die Rekrutierung von Patienten mittels geschulter Multiplikatoren sind einfach umzusetzen (für die praktische Umsetzung siehe http://rauchfrei-ticket.de). Die Wirksamkeit der proaktiven Telefonberatung konnte in zahlreichen Studien nachgewiesen werden und wird von nationalen und internationalen Leitlinien empfohlen (Lindinger 2012; McBride et al. 2003; Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften 2021).
Medikamentöse Unterstützung zur Raucherentwöhnung sollte allen angeboten werden, die dieses Ziel haben. Evidenz-basierte medikamentöse Interventionen sind die Nikotinersatztherapie als Kaugummis, transdermale Nikotinpflaster, Nasensprays, Inhalatoren und sublinguale Tabletten (Hartmann-Boyce et al. 2018), Vareniclin, das die Abstinenzrate um mehr als das Zweifache gegenüber Placebo steigern kann (Cahill et al. 2016), und Bupropion (1,4-fach höhere Effektivität gegenüber Placebo) (Huges et al. 2007). Eine medikamentöse Unterstützung zur Raucherentwöhnung erhöht nicht das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse während der Behandlung (Benotwitz et al. 2018). Unterstützt werden kann weiterhin durch regelmäßige telefonische Beratung und Verstärkung sowie verhaltenstherapeutische Interventionen (Suissa et al. 2017).
Zum Rauchstopp motivierte Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass sie eine durchschnittliche Gewichtszunahme von 5 kg erwarten können. Jedoch überwiegen die positiven gesundheitlichen Auswirkungen der Rauchkarenz das Risiko der Gewichtszunahme bei Weitem (Hu et al. 2018).
Medikamentöse Therapien der arteriosklerotischen Risikofaktoren
Wichtig
Die Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten von Fettstoffwechselstörungen, der arteriellen Hypertonie und des Diabetes mellitus hat in den letzten Jahrzehnten zu einer substanziellen Verbesserung der kardiovaskulären Prognose von Patienten mit arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen geführt.
Diese drei Risikofaktoren sind das Ziel pharmakologischer Interventionen.
Fettstoffwechselstörungen
Das initiale Ereignis in der Entwicklung arteriosklerotischer Läsionen ist die Retention von LDL und anderen Cholesterin-reichen Lipoproteinen in der Gefäßwand (siehe „Pathophysiologie der Arteriosklerose“). Dieser Kausalzusammenhang wurde durch genetische, beobachtende und interventionelle Studien zweifelsfrei gezeigt (Ference et al. 2017). Unabhängig vom verwendeten Medikament zur Senkung von LDL-Cholesterin (LDL-C) ist die relative Verringerung des kardiovaskulärem Risikos proportional zur absoluten Reduktion von LDL-C, ohne Hinweis auf eine untere Schwellen-LDL-C-Konzentration oder ein „J-Kurven“-Effekt mit Effektivitätsabschwächung bei niedrigeren Konzentrationen (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration et al. 2010; Silverman et al. 2016). Die absolute kardiovaskuläre Risikoreduktion ist dabei abhängig vom Ausgangsrisiko, sodass Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko, wie Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung, am stärksten profitieren. Die in den Leitlinien definierten Zielwerte beruhen dabei zum einen auf den mit zunehmend intensivierter LDL-C-senkenden Therapie in klinischen Studien erreichten Konzentrationen sowie auf randomisierte klinische Studien, in denen die Therapie bis zu definierten Zielwerten titriert wurde. Bisher gibt es keinen Hinweis darauf, dass sehr niedrige LDL-C-Konzentrationen ein klinisches Sicherheitsrisiko darstellen.
Messung von Lipiden und Lipoproteinen
Im Allgemeinen ist die nicht nüchterne Blutentnahme für Lipidparameter, insbesondere LDL-C, ausreichend, da diese den gleichen prognostischen Wert wie Nüchternwerte hat. In den meisten Laboren wird dabei LDL-C nicht direkt gemessen, sondern nach der Friedewald-Formel nach Messung von Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin und Triglyzeriden errechnet. Bei Patienten mit metabolischem Syndrom, Diabetes mellitus oder Hypertriglyzeridämie können errechnete LDL-C-Konzentrationen falsch niedrig sein, wenn Triglyzeride > 400 mg/dl (> 4,5 mmol/l) sind. In diesem Fall sollte LDL-C entweder direkt gemessen werden, oder die Therapie gesteuert werden über die Konzentration von non-HDL-Cholesterin (non-HDL-C) oder von Apolipoprotein B, dessen Messung unabhängig von Triglyzeridwerten ist und alle atherogenen Apoplipoprotein B-haltigen Lipoproteine erfasst.
Therapieziel
Merke
Bei Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung ist das Ziel einer Lipid-senkenden Behandlung ein LDL-C < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) (non-HDL-C < 85 mg/dl bzw. < 2,2 mmol/l, Apolipoprotein B < 65 mg/dl) und eine ≥ 50 % Reduktion von LDL-C gegenüber dem Ausgangswert (Klasse IA-Empfehlung).
Neben Ernährung und Lebensstilmodifikation kann dieses Behandlungsziel nur durch eine ergänzende medikamentöse Therapie erreicht werden. Tab. 2 fasst die Intensität verschiedener lipidsenkender Therapien zusammen.
Tab. 2
Intensität verschiedener lipidsenkender Therapien. (Nach Mach et al. 2020; Ray et al. 2019; Nissen et al. 2023)
Statine senken LDL-C und reduzieren darüber die Morbidität (einschließlich der Amputationsrate bei pAVK) und Mortalität an kardiovaskulären Erkrankungen sowie die Notwendigkeit an vaskulären Interventionen und Reinterventionen. Statine senken auch Triglyzeride und können darüber das Pankreatitisrisiko senken. Daher sind Statine die Mittel der ersten Wahl bei Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung (Mach et al. 2020). Um das Therapieziel einer Senkung von LDL-C ≥ 50 % des Ausgangswertes zu erreichen, sollten bei Einführung der Ersttherapie primär hochpotente Statine in ausreichender Dosierung (Atorvastatin 40–80 mg, Rosuvastatin 20–40 mg) eingesetzt werden. Bei mit anderen Statinen vorbehandelten Patienten ist eine Umstellung auf ein hochpotentes Statin bzw. bei Vorbehandlung mit Atorvastatin oder Rosuvastatin eine Dosissteigerung auf die maximal tolerierte Dosis vorzunehmen.
Der Cholesterinabsorptionsinhibitor Ezetimib führt alleine oder in Kombination mit Statinen zu einer Senkung von LDL-C, welche sich im von der absoluten LDL-C-Senkung zu erwartendem Ausmaß auch in einer klinisch relevanten, relativen, kardiovaskulären Risikoreduktion widerspiegelt (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration et al. 2010). Daher wird Ezetimib in Ergänzung zu Statinen eingesetzt, wenn unter Monotherapie das Behandlungsziel nicht erreicht wird, oder wenn Statine nicht toleriert werden. Der primäre Behandlungsbeginn mit einem hochpotenten Statin in Kombination mit Ezetimib ist möglicherweise eine effektive Option, um rasch und nachhaltig die Behandlungsziele zu erreichen, da in der klinischen Realität Therapieeskalationen und -ergänzungen nicht regelhaft vorgenommen werden. Eine primäre Kombinationstherapie verursacht keine höhere Rate an Nebenwirkungen (Ferri et al. 2023). Das Prinzip einer primären Kombinationstherapie wird auch in der Therapie der arteriellen Hypertonie favorisiert.
Bempedoinsäure ist ein Inhibitor der ATP-Citrat-Lyase, wodurch die Cholesterinsynthese gehemmt und die LDL-Rezeptor-Aktivität der Leberzelle hochreguliert wird. In Phase-2-Studien zeigte Bempedoinsäure einen signifikanten LDL-C-senkenden Effekt als Monotherapie und in Kombination mit Ezetimib, Statinen und PCSK9-Inhibitoren (Venkatraman et al. 2023), was zu einer vom Ausmaß der LDL-C-Senkung erwartbaren und klinisch relevanten kardiovaskulären Risikoreduktion führt, wie in einer Phase-3-Studie gezeigt (Nissen et al. 2023). Die Indikation für Bempedoinsäure besteht daher zum einen bei Statin-intoleranten Patienten (dann i. d. R. in Kombination mit Ezetimib), zum anderen bei Patienten, die unter Statin-Ezetemib-Kombination das Therapieziel nicht erreicht haben, bevor eine Therapieeskalation mit einem PCSK9-Inhibitor initiiert wird.
Monoklonale Antikörper gegen das Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin-Typ 9 (PCSK9 Inhibitoren) reduzieren LDL-C als Monotherapie bis 60 % und noch effektiver als Kombinationstherapie mit hochpotenten Statinen und/oder Ezetimib um bis zu 75 % mehr als in der Placebo-Gruppe oder um 30 % mehr als mit Ezetimib. Die beiden zugelassenen monoklonalen Antikörper Evolocumab und Alirocumab führten zu einer starken Reduktion kardialer, zerebrovaskulärer und peripher-arterieller Ereignisse sowie zu einer starken Reduktion der kardiovaskulären Mortalität (Sabatine et al. 2017; Schwartz et al. 2018). PCSK9-Inhibitoren senken zudem Triglyzeride, erhöhen HDL-Cholesterin und senken Lipoprotein(a)-Konzentrationen. Der Beitrag dieser Wirkungen zur kardiovaskulären Risikoreduktion ist jedoch noch unklar. Die Indikation zur Evolocumab- oder Alirocumab-Therapie besteht dann, wenn Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung mit einem Statin in maximal verträglicher Dosis in Kombination mit Ezetimib und/oder Bempedoinsäure über einen Zeitraum von 12 Monaten das Therapieziel nicht erreichen. Ferner kommt sie zum Einsatz als Monotherapie bzw. in Kombination mit Ezetimib und/oder Bempedoinsäure bei Patienten mit einer dokumentierten Statinunverträglichkeit oder wenn Statine kontraindiziert sind. Bei Verordnung ist in der Bundesrepublik Deutschland die Anlage III, Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse in der Arzneimittelversorgung durch die Arzneimittel-Richtlinie und aufgrund anderer Vorschriften (§ 34 Absatz 1 Satz 6 und Absatz 3 SGB V), zu berücksichtigen (Gemeinsamer Bundesausschuss 2023). Die Indikation zur Therapie und Erstverordnung kann u. a. durch Fachärzte für Innere Medizin und Angiologie gestellt werden, eine Weiterverordnung ist danach durch Hausärzte möglich. Als Alternative zu monoklonalen Antikörpern gegen PCSK9 wird Inclisiran als langwirksame und durch Konjugation mit triantennären N-Acetylgalactosamin leberspezifische small-interfering doppelsträngige RNA gegen PCSK9 eingesetzt. Es hemmt die hepatische PCSK9-Synthese und führt darüber zu einer über 50 %igen LDL-C-Senkung. Die klinischen Effekte werden derzeit in einer kardiovaskulären Outcome-Studie untersucht (Ray et al. 2020).
Abb. 1 fasst die Stufentherapie zur Erreichung der Therapieziele bzgl. LDL-C-Senkung bei Patienten mit manifester arteriosklerotischer Gefäßerkrankung zusammen.
Abb. 1
Stufentherapie zur LDL-C-Senkung
×
Nebenwirkungen und Verlaufskontrollen
Die häufigste Nebenwirkung einer Statintherapie sind Myalgien, die bei 5–10 % der Patienten auftreten. Myopathien mit CK-Anstieg oder Rhabdomyolysen sind sehr selten (Mach et al. 2020). Bei Auftreten dieser Nebenwirkungen ist die Umstellung auf ein Statin mit einem anderen Metabolisierungsweg oder eine Dosisreduktion zu versuchen, bevor eine Statinunverträglichkeit diagnostiziert werden kann. Leberwerterhöhungen unter Statintherapie sind möglich, aber i. d. R. reversibel. Ein routinemäßiges Monitoring wird nicht empfohlen (Visseren et al. 2021). Bei Auftreten dieser Nebenwirkungen ist zudem zu überprüfen, ob potenzielle Medikamenteninteraktionen bestehen.
Kontrollen von LDL-C bzw. non-HDL-C oder Apolipoprotein-B-Konzentrationen sollten nach Therapieeinleitung und nach -eskalation in 6–12-wöchentlichen Intervallen erfolgen, bis das Therapieziel erreicht ist, danach in jährlichen Intervallen. Obwohl eine routinemäßige Kontrolle von Leberwerten und CK nicht empfohlen wird, bietet es sich an, diese im Rahmen der Kontrollen durchzuführen.
Ältere Patienten ≥ 70 Jahre
Im Gegensatz zu den Empfehlungen zur kardiovaskulären Primärprävention gelten bei älteren Patienten ≥ 70 Jahre mit manifester arteriosklerotischer Gefäßerkrankung die gleichen Empfehlungen wie bei jüngeren Patienten. Die Evidenz aus klinischen Studien zeigt, dass eine lipidsenkende Therapie mit Statinen und anderen Medikamenten unabhängig vom Alter kardiovaskuläre Ereignisse reduziert (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration 2019; Gencer et al. 2020).
Hypertriglyzeridämie
Das kardiovaskuläre Risiko ist bei Patienten mit Nüchtern-Triglyzeriden > 150 mg/dl (> 1,7 mmol/l) erhöht (Triglyceride Coronary Disease Gentics Consortium, Emerging Risk Factors Collaboration et al. 2010), eine medikamentöse Triglyzerid-senkende Therapie kann bei Patienten mit manifester arteriosklerotischer Gefäßerkrankung dann erwogen werden, wenn Lebensstilmodifikationen alleine nicht ausreichend sind und Triglyzeridkonzentrationen > 200 mg/dl (> 2,3 mmol/l) verbleiben. In Ergänzung zu Statinen und anderer LDL-C-senkenden Therapien können dann Fenofibrat oder Bezafibrat oder n-3-Fettsäuren (Icosapent Ethyl 2 × 2 g/Tag) eingesetzt werden (Klasse-IIb-Level-B-Empfehlung; Visseren et al. 2021).
Lipoprotein(a)
Eine Erhöhung von Lipoprotein(a), dessen Plasmakonzentration im Wesentlichen genetisch determiniert ist, ist ein kausaler Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Die Konzentration von Lipoprotein(a) sollte zumindest einmal im Leben zur Risikoabschätzung bestimmt werden, insbesondere bei Patienten, die unter optimaler Therapie aller konventionellen kardiovaskulären Risikofaktoren einen Progress ihrer arteriosklerotischen Gefäßerkrankung zeigen. Derzeit stehen noch keine pharmakologischen Maßnahmen zur Senkung zur Verfügung. Eine RNA-basierte Lipoproteine(a)-senkende Therapie ist derzeit in der klinischen Prüfung (Kronenberg et al. 2022). Eine extrakorporale Lipoproteinapherese ist eine effektive Maßnahme zur Senkung erhöhter Lipoprotein(a)-Konzentrationen und assoziiert mit einer Reduktion klinisch relevanter koronarer und peripher-arterieller vaskulärer Ereignisse. Die Indikation hierfür besteht bei Patienten mit Progress ihrer arteriosklerotischen Gefäßerkrankung trotz Kontrolle aller konventionellen kardiovaskulären Risikofaktoren (Deutsche Gesellschaft für Nephrologie e.V. 2023).
Die Diagnose und Therapie einer arteriellen Hypertonie ist daher essenzieller Bestandteil der Betreuung von Patienten mit arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen. In der Regel stellen sich jedoch Patienten mit manifesten arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen vor, bei denen eine arterielle Hypertonie bereits bekannt ist, und bei denen daher die Güte der antihypertensiven Behandlung überprüft und die Therapie ggf. intensiviert werden muss.
Diagnose der arteriellen Hypertonie
Die Diagnose einer arteriellen Hypertonie kann gestellt werden durch Blutdruckmessungen in der Sprechstunde/Ambulanz beim sitzenden Patienten (nach 5-minütiger Ruhephase in ruhiger Umgebung) und nach Durchführung von zwei Messungen in 1–2-minütigen Abstand (dritte Messung, wenn die Unterschiede zwischen erster und zweiter Messung > 10 mmHg), die Blutdruckwerte im Mittel systolisch ≥ 140 und/oder diastolisch ≥ 90 mmHg betragen. Eine ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung zur Diagnosesicherung sollte u. a. dann erwogen werden, wenn Hinweise auf eine „Weißkittelhypertonie“ bestehen (milde Hypertonie bei Sprechstundenmessung, deutliche Hypertonie bei Sprechstundenmessung ohne hypertensive Endorganschäden), bei Patienten mit normalen Blutdruckwerten in der Sprechstunde/Ambulanz und vorliegenden hypertensiven Endorganschäden oder bei V. a. sekundäre arterielle Hypertonie mit Verlust der nächtlichen Blutdruckabsenkung. Für Details hierzu s. die aktuelle Leitlinie (Bundesärztekammer et al. 2023a, b). Eine arterielle Hypertonie liegt dann vor, wenn die Blutdruckwerte im Tagesmittel systolisch ≥ 130 und/oder diastolisch ≥ 80 mmHg betragen.
Zur Überwachung der Wirksamkeit der Behandlung einer vorbestehenden und vorbehandelten arteriellen Hypertonie gelten die gleichen Empfehlungen zur Durchführung der Blutdruckmessungen wie in der Primärdiagnostik.
Klinische Evaluation, Risikostratifizierung und Abklärung sekundärer Ursachen einer arteriellen Hypertonie
Das Routine-Workup zur Identifikation von Endorganschäden und die Abklärung sekundärer Ursachen einer arteriellen Hypertonie geht über diesen Beitrag hinaus und wird in den entsprechenden Leitlinien detailliert beschrieben (Bundesärztekammer et al. 2023a).
Therapieziele, initiale Behandlung und Therapieoptimierung bei arterieller Hypertonie
Merke
Ziel der Behandlung ist es, die Blutdruckziele innerhalb von 3 Monaten zu erreichen. Bei Patienten mit manifesten arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen ist der zu erreichende Zielkorridor der Blutdruckwerte ein Blutdruck von systolisch 120–130 mmHg und diastolisch 70–80 mmHg. Bei älteren Patienten ≥ 70 Jahren kann ein höherer Blutdruckwert bis < 140 mmHg systolisch akzeptiert werden, wenn niedrigere Werte nicht toleriert werden.
Die Therapie einer arteriellen Hypertonie besteht aus Lebensstilmodifikation (s. o.) und medikamentöser Therapie.
Abb. 2 zeigt den Algorithmus zur medikamentösen Stufentherapie bei Patienten mit arterieller Hypertonie mit Endorganschäden, wie einer manifesten arteriosklerotischen Gefäßerkrankung.
Abb. 2
Stufentherapie der medikamentösen Therapie zum Erreichen der Blutdruckziele. ACEI = Inhibitor des Angiotensin Concerting Ezyme; ARB = Angiotensin Rezeptor Blocker; CCB = Kalzium Kanal Blocker
×
In der Regel sollte die Behandlung bereits mit einer Kombinationstherapie begonnen werden, da eine Kombinationstherapie mit niedriger Dosierung effektiver ist als eine Monotherapie, hierunter die Therapieziele rascher erreicht werden und das Risiko von Nebenwirkungen nicht erhöht ist. Dabei ist die Verwendung von Kombinationspräparaten sinnvoll, da dies im Vergleich zur Verwendung von mehreren Einzelsubstanzen die Therapieadhärenz steigert. Nach vierwöchiger Therapie sollte das Erreichen der Behandlungsziele reevaluiert und ggf. die Therapie weiter eskaliert werden. Wird nach Stufe 3 mittels Dreifachkombination und Spironolacton oder einem anderen Medikament das Therapieziel nicht erreicht, ist eine Vorstellung in einem Hypertoniezentrum sinnvoll, um ggf. sekundäre Ursachen einer arteriellen Hypertonie erneut auszuschließen, oder bei therapierefraktärer arterieller Hypertonie zusätzliche antihypertensive Therapieansätze, wie die kathetergestützte renale Denervation, einzusetzen (Bundesärztekammer2023a; Manchia et al. 2023).
Diabetes mellitus
Typ-1-Diabetiker, in deren Erkrankungsverlauf sich arteriosklerotische Gefäßerkrankungen manifestieren, sind i. d. R. bereits an einen Diabetologen angebunden. Die Diabetestherapie sollte weiterhin dort erfolgen und wird hier nicht besprochen. Bei älteren Patienten, die wegen einer arteriosklerotischen Gefäßerkrankung behandelt werden und bei denen bisher kein Diabetes bekannt ist, sollte gescreent werden, ob ein Typ-2-Diabetes vorliegt. Auch diese Patienten sollten an einen Diabetologen angebunden werden. Somit werden hier nur die wichtigsten Prinzipien zur Diagnostik und Therapie von Typ-2-Diabetes besprochen, um aus angiologischer Perspektive die Diabetestherapie begleiten zu können (Bundesärztekammer et al. 2023b).
Das Screening auf Diabetes mellitus bei Patienten mit arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen stützt sich auf die Bestimmung von HbA1c und der Nüchternglukosekonzentrationen. Bei Nüchternglukosekonzentrationen ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) bzw. einem HbA1c ≥ 6,5 % (≥ 48 mmol/mol) kann die Diagnose eines Diabetes mellitus gestellt werden.
Bei Diagnose eines Typ-2-Diabetes mellitus gelten neben dem Glukosemanagement zur Prävention eines Progresses der arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen die gleichen Prinzipien wie für Nichtdiabetiker bzgl. Lebensstilmodifikation, Lipidtherapie und antihypertensive Therapie.
Merke
Bezüglich des Glukosemanagements sind Therapieziele das Erreichen einer normoglykämischen Blutzuckereinstellung mit HbA1c-Werten < 7 % unter Vermeidung von Hypoglykämien unter Therapie.
Die kardiovaskuläre Prognose von Typ-2-Diabetikern wird durch den Einsatz von antidiabetischen Medikamenten, wie Metformin, Natrium-Glukose-Kotransporter-2-Inhibitoren (SGLT-2-Inhibitor) oder Glukagon-like-Peptid-1-Rezeptoragonisten (GLP-1RA), verbessert, sodass diese Medikamente in der pharmakologischen Therapie primär eingesetzt werden sollen. Die aktuelle deutsche Versorgungsleitlinie empfiehlt bei Patienten Typ-2-Diabetes-mellitus und manifester arteriosklerotischer Gefäßerkrankung nach Ausschöpfung der nicht-pharmakologischen Therapien eine primär medikamentöse Kombinationstherapie mit Metformin plus einem SGLT-2-Inhibitor oder einem GLP-1RA (Bundesärztekammer et al. 2023b).
Patientenedukation
Die oben beschriebenen Therapieziele zur kardiovaskulären Sekundärprävention bei Patienten mit manifesten arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen können nur erreicht werden, wenn der behandelnde Arzt die Empfehlungen konsequent umsetzt, und der betroffene Patient über Erkrankungsursachen sowie Sinnhaftigkeit, Ziel und Maßnahmen der kardiovaskulären Prävention informiert ist bzw. darauf basierend aktiv an der Behandlung mitwirkt. Im Rahmen der stationären kardialen Rehabilitation sind hierzu Schulungsprogramme etabliert (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften 2019) (siehe „Rehabilitation bei Gefäßerkrankungen“). Im Bereich der ambulanten und akut-stationären Versorgung besteht noch Bedarf zur Etablierung von Schulungsprogrammen. Zudem können aufgrund der unterschiedlichen Manifestation der Erkrankungen Programme zur Patientenedukation bei koronarer Herzerkrankung nicht einfach auf Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder anderen arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen übertragen werden (Stauber et al. 2013).
Nach § 39 Absatz 1a SGB V, in dem eine gesetzliche Grundlage für das Entlassmanagement in der Bundesrepublik Deutschland geschaffen wurde, haben Versicherte nach der Krankenhausbehandlung Anspruch auf eine sektorenübergreifende Versorgung, um den Behandlungserfolg zu sichern. Bei stationär aufgrund arteriosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankungen behandelten Patienten ist es sinnvoll, im Rahmen des Entlassmanagment eine Schulung zu integrieren, mit dem Ziel der Patientenedukation zu Erkrankungsursachen sowie Lebensstilmodifikation und medikamentöser Therapie zur kardiovaskulären Sekundärprävention, um die Therapieadhärenz zu steigern.
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