Spannungskopfschmerzen

Spannungskopfschmerzen (SKS) sind mit Abstand die häufigsten Kopfschmerzen. Grundsätzlich wird zwischen episodischen und chronischen Spannungskopfschmerzen unterschieden (Robbins und Lipton 2010). Die folgenden Übersichten listen die derzeit gültigen diagnostischen Kriterien nach der ICHD-3 auf (Olesen 2018). Dabei ist zu beachten, dass das Kriterium A bestimmt, ob ein seltener oder häufig auftretender episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp vorliegt. Diagnostisch wird zudem unterschieden, ob begleitend bei manueller Palpation eine erhöhte perikranielle Schmerzempfindlichkeit vorliegt.

Mit einer Prävalenz zwischen 40 % in den USA und bis 74 % in Europa (Aaseth et al. 2009) ist der episodische Spannungskopfschmerz (SKS) der häufigste Kopfschmerz überhaupt. Wesentlich seltener wird dagegen der chronische SKS einheitlich weltweit mit einer Prävalenz von 2–3 % angegeben (Fumal und Schoenen 2008). Anders als bei der Migräne ist das Geschlechterverhältnis fast ausgeglichen, mit einer geringfügig höheren Prävalenz bei Frauen (w:m = 5:4).

In allgemeiner Übereinstimmung wird als wesentlicher pathophysiologischer Mechanismus des SKS eine zentrale Änderung der Schmerzschwelle im Sinne einer zentralen „Sollwertverstellung“ angenommen (Fumal und Schoenen 2008). Untersuchungen zu Veränderungen der Neuropeptid- oder Endorphinfreisetzung waren – im Gegensatz zu entsprechenden Untersuchungen bei Migränepatienten – unergiebig. Der initiale Mechanismus der Schmerzentstehung bleibt somit nach wie vor unklar. Ein wichtiges Indiz für einen zentralen Mechanismus ist die Beobachtung, dass bei Patienten mit chronischem SKS auch morphologisch messbare Veränderungen in antinozizeptiven Strukturen des Hirnstamms, insbesondere im periaquäduktalen Grau (PAG) vorkommen, die bei Patienten mit episodischem SKS nicht nachweisbar sind (Schmidt-Wilcke et al. 2005).

Der früher, inzwischen aber nicht mehr, gebräuchliche Begriff des „Muskelkontraktionskopfschmerzes“ entsprach der klinischen Beobachtung, dass viele Patienten gleichzeitig eine Verspannung oder Verhärtung des myofazialen Gewebes zeigen. Ältere pathophysiologische Vorstellungen vermuteten daher die Entstehung von Kopfschmerzen als Folge dieser Muskelverspannungen. Heute werden diese Symptome jedoch eher als sekundäre Aktivierung peripherer Nozizeptoren mit konsekutiv erhöhter Druck- und Schmerzempfindlichkeit von perikranieller Muskulatur und Kopfhaut als Folge der zentralen Sollwertverstellung gesehen (Ashina et al. 2005).

Der SKS ist ein uncharakteristischer und phänomenologisch unspezifischer Kopfschmerz, der Patienten nur bei häufigem Auftreten zum Arzt führt. Er sollte nur dann als primäres Kopfschmerzsyndrom eingeordnet werden, wenn sein erstes Auftreten nicht im Kontext mit einer anderen Erkrankung auftritt. Er ist von dumpf-drückendem Charakter, bifrontal, okzipital oder auch holokraniell lokalisiert. Patienten beschreiben den Schmerz oft als „ein Band, das um den Kopf geschnürt ist“, ein Gefühl, wie in einen Schraubstock gespannt zu sein, oder eine Benommenheit mit dem Gefühl, „nicht klar denken zu können“. Anders als bei der Migräne fehlen vegetative Begleitsymptome in aller Regel. Es kann lediglich eine leichte Lärm- oder Lichtempfindlichkeit begleitend auftreten (Jensen 2018).

Der Kopfschmerz kann zu jeder Tageszeit beginnen und wird durch körperliche Anstrengung nur unwesentlich verstärkt, sodass die Schmerzintensität die Arbeitsfähigkeit in den meisten Fällen nicht wesentlich einschränkt. Die Dauer der Beschwerden ist sehr unterschiedlich und kann gemäß der Klassifikation zwischen 30 Minuten und 7 Tagen liegen. Nicht selten ist die perikranielle Kopfmuskulatur oder auch die Nackenmuskulatur druckschmerzhaft. Dies geht auch in die formale diagnostische Klassifikation ein, hat aber für die Therapie keine Konsequenz.

Der episodische SKS (<180 Kopfschmerztage/Jahr) unterscheidet sich formal vom chronischen SKS (≥15 Tage Kopfschmerzen pro Monat für mind. 3 Monate) nur durch die Anzahl der Tage mit Kopfschmerzen und dem obligaten Fehlen von Übelkeit. Die Unterscheidung zwischen dem episodischen und chronischen Verlauf ist vor allem in Hinblick auf Differenzialdiagnosen und die Therapie von klinischer Bedeutung. Der chronische Verlauf führt zu deutlich mehr Beeinträchtigung und häufiger zu Medikamentenübergebrauch als der episodische Spannungskopfschmerz. Begleitende Komorbiditäten wie Depressionen und Angststörungen oder andere chronische Schmerzsyndrome wie die Fibromyalgie sind bei chronischen Verläufen häufiger. Sie müssen bei der Therapie stets berücksichtigt werden.

Auch bei SKS sind Anamnese und körperlicher Untersuchungsbefund für die Diagnose und Abgrenzung anderer primärer und sekundärer Kopfschmerzerkrankungen wegweisend. Die wichtigste Differenzialdiagnose des episodischen SKS ist eine leichte oder frühzeitig mit Erfolg behandelte Migräneattacke. Zudem gehen aber auch viele sekundäre Kopfschmerzen z. B. bei einem banalen Infekt, bei Sinusitis, intrakranieller Druckerhöhung oder zerebralen Sinus- und Venenthrombosen mit unspezifischen Kopfschmerzen einher. Wichtigste Differenzialdiagnose des chronischen Spannungskopfschmerzes ist der Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch (Diener und Limmroth 2004). Die regelhafte Einnahme von Triptanen, einfachen Analgetika, nichtsteroidalen Antirheumatika und Opioiden an mehr als 9 Tagen pro Monat führt bei Patienten mit vorbestehenden Kopfschmerzen zu einer Chronifizierung mit zunehmend schlechterem Ansprechen auf Akutmedikation und Zunahme der Kopfschmerztage (vgl. Kap. „Sekundäre Kopfschmerzsyndrome“). Diagnostisch wegweisend ist die Medikamentenanamnese. Davon müssen Kopfschmerzen als Nebenwirkung einer anderen Pharmakotherapie unterschieden werden.

Der neurologische Befund sollte beim primären Spannungskopfschmerz unauffällig sein oder den Schmerz nicht erklären. Bei Vorliegen fokal-neurologischer Defizite oder internistischer Befunde müssen differenzialdiagnostisch symptomatische Ursachen durch gezielte Zusatzdiagnostik gesichert oder ausgeschlossen werden. Eine Übersicht wichtiger Differenzialdiagnosen des episodischen sowie des chronischen SKS sind in Tab. 1 und 2 aufgeführt.

Anders als bei der Migräne gibt es für den SKS keine spezifischen Substanzen. Der episodische SKS wird bei Bedarf mit Analgetika und nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt.

Dutzende von Studien haben verschiedene Substanzen miteinander verglichen. Dabei waren alle Analgetika wirksamer als Placebo, vereinzelte NSAR auch wirksamer als Acetylsalicylsäure (ASS) oder Paracetamol (Haag et al. 2011). Allerdings sind nicht immer alle verwendeten Dosierungen der einzelnen Substanzen miteinander vergleichbar (ausführliche Darstellungen bei Fumal und Schoenen 2008). Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sehen zur Behandlung des episodischen SKS Acetylsalicylsäure, Paracetamol, Ibuprofen, Naproxen und Metamizol vor, ohne eine spezifische Reihenfolge zu empfehlen (Tab. 3). Auch zu anderen Substanzen wie Ketoprofen, Keterolac liegen, wenn auch z. T. nur geringe, Studiendaten vor, die eine gute Wirksamkeit dieser Substanzen belegen. COX2-Inhibitoren sind in der Behandlung des episodischen SKS ebenfalls signifikant wirksamer als Placebo (Packman et al. 2000).

Eine gut untersuchte Alternative zu Analgetika ist die Applikation von Pfefferminzöl im Bereich von Stirn, Schläfen und Nacken, zumal dies nicht die Gefahr eines Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes birgt (Göbel et al. 1996). Die Anwendung kann nach Bedarf mehrfach täglich erfolgen.

In der Beratung der Patienten ist es entscheidend, frühzeitig über die Gefahren durch häufige Einnahme von Akutmedikation aufzuklären und die Auslöser für SKS zu analysieren. Viele Betroffene haben überzogene Anforderungen an ihre eigenen Leistungen und neigen zur Selbstüberforderung. Sie sind dadurch verstärkt Stress und Überbelastung am Arbeitsplatz bzw. in der Familie ausgesetzt und zeigen einen unausgeglichenen Lebensstil mit unausgewogener Ernährung und zu wenig Bewegung, z. B. an der frischen Luft. All dies begünstigt das Auftreten von SKS und deren Chronifizierung. Spaziergänge an der frischen Luft, sportliche Aktivitäten, Abbau von Stress und verbesserte Strategien zur Stressbewältigung sowie eine Tagesstrukturierung wirken sich günstig aus und können die Einnahme von Akutmedikation oftmals entbehrlich machen.

Schon der hochfrequente und besonders der chronische SKS erfordern in aller Regel ein multimodales Vorgehen. Die regelmäßige Einnahme von Analgetika allein führt neben typischen Nebenwirkungen auch zur Verschlechterung des Kopfschmerzes und/oder zur Entwicklung eines medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzes. Daher kommt medikamentösen und nichtmedikamentösen prophylaktischen Maßnahmen große Bedeutung zu.

Für die medikamentöse Prophylaxe des chronischen SKS haben sich bereits in den 1960er-Jahren trizyklische Antidepressiva durchgesetzt (Lance und Curran 1964). Sie sind auch bis heute Mittel der ersten Wahl geblieben. Ihr Einsatz erfolgt unter der Vorstellung, dass es sich beim SKS um ein Problem der Schmerzverarbeitung im Hirnstamm und Thalamus handelt, die im Wesentlichen serotonerg bzw. noradrenerg vermittelt ist.

In der Praxis wird gelegentlich der selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Venlafaxin zur Prophylaxe des SKS eingesetzt. Allerdings waren die Studien wie bei den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) oder selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern negativ (Banzi et al. 2015). Kleinere, z. T. aber widersprüchliche Studien konnten einen geringen therapeutischen Effekt von einzelnen Muskelrelaxanzien zeigen. Daher bleiben Trizyklika wie Amitriptylin Mittel der 1. Wahl (Tab. 4).

Von Seiten der nichtmedikamentösen Verfahren kommt Entspannungstechniken, Biofeedback-Verfahren und der kognitiven Verhaltenstherapie die größte Bedeutung zu. Mehrere Studien konnten einen positiven Effekt von Ausdauersportprogrammen wie Joggen, Schwimmen, Radfahren oder Nordic Walking auf die Zahl der Kopfschmerztage pro Monat zeigen (Torelli et al. 2004). Verschiedene ältere Studien haben Muskelentspannungsverfahren mit und ohne EMG-Biofeedback untersucht. Auch wenn viele dieser Studien methodologische Probleme aufweisen, konnte zumeist eine Reduktion von Schmerzintensität und Schmerzhäufigkeit zwischen 40–60 % erreicht werden (Bussone et al. 1998). Das inzwischen am weitesten verbreitete Verfahren, insbesondere aufgrund seiner leichten Erlernbarkeit und Anwendbarkeit, ist die progressive Muskelentspannung nach Jacobson (Jacobson 1938). Die Patienten lernen dabei, zunächst einzelne Muskelgruppen zu kontrahieren und wieder zu entspannen. Danach wird erlernt, diese Übungen auch in stressreichen Situationen anzuwenden.

Weitere verhaltenstherapeutische Elemente sind Stressbewältigungstraining und psychologische Schmerztherapie. Die psychologische Schmerztherapie zielt unter anderem darauf ab, den Umgang mit dem subjektiven Schmerzerleben zu beeinflussen, Tendenzen zur vermehrten Introspektion und Kontrolle des Schmerzes sowie Erwartungsängste abzubauen. Beim Stressbewältigungstraining wird der gesamte Tagesablauf mit dem Patienten besprochen. Es werden stresserzeugende Situationen aufgezeigt und versucht, gemeinsam mit dem Patienten spezifische Bewältigungsstrategien zu erarbeiten. In einer randomisierten dreiarmigen Studie, in der Stressbewältigungstraining mit der Gabe von trizyklischen Antidepressiva sowie der Kombination aus beiden Komponenten verglichen wurde, erzielte die Kombinationsbehandlung die besten Ergebnisse (Holroyd et al. 2001). Experimentelle fMRI-Studien, die die Aktivität antinozizeptiver Zentren im Hirnstamm (PAG) untersuchten, scheinen die Beeinflussbarkeit des schmerzleitenden Systems durch nichtmedikamentöse Strategien dieser Art zu bestätigen (Tracey et al. 2002).

Akupunktur ist gemäß der letzten Cochrane-Analyse beim hochfrequenten und chronischen SKS wirksam. Allerdings sind die Effektstärken gering und Vergleiche mit andern Therapieverfahren fehlen (Linde et al. 2016).

Aufgrund der Verspannungen im Bereich der perikraniellen Muskulatur wurde Botulinumtoxin in kontrollierten Studien untersucht. Ein signifikanter Wirkeffekt konnte nicht nachgewiesen werden (Wieckiewicz et al. 2017). Nichtmedikamentöse Verfahren wie z. B. Psychotherapie ist nur bei entsprechenden Komorbiditäten angezeigt. Die nicht selten empfohlenen und praktizierten „Einrenkmanöver“ und Manipulationen an der Halswirbelsäule sind nicht wirksam (Bove und Nilsson 1998). Die Stimulation des N. occipitalis erwies sich in einer kontrollierten Studie ebenfalls als unwirksam (Leinisch-Dahlke et al. 2005).