Gynäkologie und Geburtshilfe: Hygienische Maßnahmen

Die physiologische Vaginalflora der geschlechtsreifen Frau zeigte in der Analyse des Human Microbiome Projects (HMP) die geringste Vielfalt an unterschiedlichen Bakterien. Sie besteht in erster Linie aus einer hohen Zahl Milchsäure produzierender Laktobazillen (Döderleinstäbchen). Die Milchsäure schafft ein saures Milieu (pH-Wert 4–4,5) und ist ein wichtiger Schutzfaktor vor Fehlbesiedlungen der Scheide. Zusätzlich produzieren einige Milchsäurebakterien (Lactobacillus crispatus) Wasserstoffperoxid und hemmen damit auch Anaerobier. Die Zusammensetzung der Mikroorganismen der Vaginalflora ist jedoch abhängig vom individuellen Hormonhaushalt. Starken Einfluss haben die Geschlechtshormone, allen voran das Östrogen. Schwankungen und Veränderungen (Pubertät, Menstruation, Schwangerschaft, Klimakterium etc.) des Vaginalepithels und des Zervixschleims wirken ebenfalls mit. Dies kann zu einer größeren Anfälligkeit für Fehlbesiedlungen durch Anaerobier, Gardnerella vaginalis, Pilze (meist Candida albicans) etc. führen, und es können sich Entzündungen manifestieren. Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus, lokale und systemische Antibiotikatherapien, Blutungen und Hormongaben sowie Erkrankungen, Verletzungen beispielsweise nach Manipulationen oder operativen Eingriffen, aber auch Scheidenspülungen können das empfindliche Gleichgewicht der natürlichen Vaginalflora stören und damit zu einer veränderten Zusammensetzung des Mikrobioms führen.

Im Perivaginalbereich finden sich neben den zur Standortflora der Haut gehörenden koagulasenegativen Staphylokokken (vor allem Staphylococcus epidermidis) und Propionibakterien auch transiente Keime wie S. aureus, Streptokokken und Darmkeime wie E. coli, Enterokokken, Enterobacter spp., Klebsiella spp.

Gynäkologische Eingriffe gelten mit Ausnahme der Mammachirurgie und der axillären Lymphonodektomien als bedingt aseptisch („clean contaminated“). Es besteht eine natürliche Verbindung des weiblichen Genitale, das heißt einem regelmäßig bakteriell besiedeltem Gebiet, teil- und zeitweise auch mit potenziell pathogenen Keimen, zum Bauchraum. Durch diese Gegebenheit können postoperative Infektionen im OP-Gebiet mit einer höheren Wahrscheinlichkeit auftreten als bei so genannten sauberen („clean“) Eingriffen. Infektionen der Scheide oder auch nur eine Störung der physiologischen Vaginalflora erhöhen das Risiko für eine postoperative Infektion (z. B. nach einer Gebärmutterentfernung). Vor elektiven Eingriffen ist es daher empfehlenswert, eine entsprechende Diagnostik und gegebenenfalls auch Therapie durchzuführen (Faro 1993; Mead et al. 1997). Bei vaginalen wie abdominalen Hysterektomien ist die Einzelgabe einer präoperativen Antibiotikaprophylaxe indiziert (Frank 2013).

Geburtshilfliche Infektionen können durch verschiedene Keime verursacht werden, die zumeist aus der Vagina aszendierend das Endometrium besiedeln. Die Häufigkeit einer postpartalen Endometritis liegt nach vaginaler Entbindung bei ca. 1–4 %. Das Infektionsrisiko beträgt bei einer elektiven Sectio (ohne Wehen und nicht rupturierter Fruchtbase) 2 % und kann nach einer sekundären Schnittentbindung auf bis 85 % ansteigen (Kappstein und Hauer 2012). Die sekundäre Sectio (nach Beginn der Wehentätigkeit und/oder vorzeitigem Blasensprung) wird als ein Risikofaktor für das Akquirieren einer Infektion der Gebärmutterschleimhaut angesehen (Casey und Cox 1997; Gibbs et al. 1985). Die Symptome einer Infektion können starke (Druck-)Schmerzen am Uterus mit Ausstrahlung in den gesamten Unterleib, hohes Fieber, nachlassender (z. T. himbeerfarbener) Wochenfluss mit auffallend süßlich-fauligem Geruch und ein deutliches Krankheitsgefühl sein. Besteht der Verdacht auf eine Infektion mit A-Streptokokken, muss eine sofortige gezielte Abklärung und Therapie erfolgen.

Die empfohlenen Schutzimpfungen sollten bei jeder Frau idealerweise bereits vor einer Schwangerschaft überprüft und im Bedarfsfall nachgeholt bzw. aufgefrischt werden. Wie wichtig ein ausreichender Impfschutz ist und wie sicher (indizierte) Impfungen auch in der Schwangerschaft sind, zeigt ein Übersichtsartikel zu diesem Thema (Tabori 2016; Keller-Stanislawski et al. 2014; Omer 2017).

Der Nutzen einer routinemäßigen perioperativen Antibiotikaprophylaxe wird auch bei elektiven Sectiones gesehen (Smaill und Hofmeyr 2007; Chelmow et al. 2001). Das Antibiotikum ist (gegebenenfalls auch unabhängig von einer bereits bestehenden antibiotischen Therapie) 30–60 Minuten vor dem Schnitt zu applizieren (CDC 2013). Die bisherige Praxis, das Antibiotikum erst nach dem Abklemmen der Nabelschnur zu verabreichen, wird nicht mehr empfohlen.

Die routinemäßige Durchführung der Credé-Prophylaxe am Auge des Neugeborenen mit 0,5 %iger wässriger Silbernitratlösung (Argentum nitricum) nach der Geburt eignet sich zur Verhütung der Gonoblennorrhö und ist auch gegen S. aureus wirksam. Allerdings wird das Auftreten einer Gonokokkeninfektion in der Schwangerschaft in Deutschland inzwischen auf unter 0,01 % geschätzt. Das Ätzmittel kann bei bis zu 10 % der Neugeborenen zu einer Reizung der Augenbindehaut (Silberkatarrh) führen. Die Gonorrhö wie auch die Gonoblennorrhö sind heutzutage gut antibiotisch zu behandeln. Aus diesen Gründen wird eine routinemäßige Anwendung der klassischen Credé-Prophylaxe bei Durchführung der Schwangerenvorsorge und guter Nachbetreuung nicht mehr empfohlen und sollte nur noch gezielten Einsätzen vorbehalten bleiben, zum Beispiel wenn schlechte soziale Verhältnisse vorliegen, keine ordentliche Schwangerenvorsorge erfolgte oder die Nachbetreuung des Neugeborenen nicht gewährleistet ist (Petersen 2011).

Nach heutigem Kenntnisstand stellt die Unterwassergeburt kein relevant erhöhtes Infektionsrisiko für die Beteiligten dar. Lediglich einzelne Publikationen berichten über Infektionen, unter anderem mit Legionellen (Rawal et al. 1994; Franzin et al. 2001; Nagai et al. 2003). Um das Infektionsrisiko möglichst gering zu halten, sollte Stagnationswasser in den zuführenden Leitungen vermieden werden. Werden keine geeigneten endständigen Wasserfilter eingesetzt, wird die Aufstellung eines tägliches Spülplans sowie das ausgiebige Spülen der zuführenden Wasserleitungen jeweils vor Befüllen der Wanne empfohlen. Nach der Benutzung ist die Wanne gründlich zu reinigen und mit einem Flächendesinfektionsmittel zu wischdesinfizieren. Nach der Einwirkzeit ist die Wanne mit Wasser auszuspülen. Insgesamt lag die Rate an Unterwassergeburten im Jahr 2015 unter 1,9 % (IQTIG 2016).

Durch die Zunahme an Laserbehandlungen und elektrochirurgischen Verfahren ist die Exposition des Personals gegenüber chirurgisch erzeugten Rauchgasen angestiegen. Die zum Teil intensive Rauchemmission stellt eine starke Geruchsbelästigung für die Mitarbeiter dar. Zudem bestehen chirurgische Rauchgase aus einer Mischung von Pyrolyseprodukten mit festen, dampf- und gasförmigen Bestandteilen (Toluol, Benzol, Formaldehyd, Benzaldehyd), die auch biologisch aktive Bestandteile (z. B. Zell- und Virenfragmente) beinhalten können. In einer Untersuchung der Lasertherapie von Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) konnten auch DNA-Partikel der Viren nachgewiesen werden (Sood et al. 1994). Da der freigesetzte und von den anwesenden Personen zwangsläufig inhalierte Rauch die Entwicklung eines Kehlkopfpapilloms durch HP-Viren triggern kann, wird ein erhöhtes Risiko bei exponiertem Personal gesehen; das Kehlkopfpapillom wurde bereits als Berufskrankheit anerkannt (Weyandt 2011). Der Arbeitsschutz fordert eine Gefährdungsbeurteilung (§ 5 BioStoffv) mit einer schriftlichen Arbeitsanweisung, in der die erforderlichen Schutzmaßnahmen festgelegt sind (TRBA 250). In jedem Fall sind Maßnahmen zu ergreifen, um die Belästigung und das Risiko durch eine wirksame Rauchabsaugung im OP-Feld zu minimieren. Die Anwendung von Feinstaubmasken wird empfohlen (Eickmann et al. 2011).

Um die Übertragung von erregerhaltigem Material durch Rauch- und Aerosolbildung bei der operativen Entfernung anogenitaler Condylomata acuminate zu verhindern, sollte folgendes beachtet werden (Strittmatter und Tabori 2012, 2017; Tabori et al. 2017a, b):

Abluftkanäle von Absauganlagen sind als kontaminiert anzusehen. Bei Reinigungs- und Wartungsarbeiten ist persönliche Schutzausrüstung (z. B. FFP2) einzusetzen (Information des zuständigen Wartungspersonals).

Wie auch in anderen operativen und nicht operativen Abteilungen gelten in der Gynäkologie die üblichen Maßnahmen bei der Reinigung und Desinfektion (Kappstein 2009). Die Umgebungsflächen sind nach jeder Kontamination mit Blut oder potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten grundsätzlich einer gezielten Wischdesinfektion zu unterziehen. Die Sprühdesinfektion von Flächen wird nicht empfohlen, da sie nur unzuverlässig wirkt und zu einer Belastung der Raumluft mit Desinfektionsmitteldämpfen führt. Dies gilt es insbesondere in Bereichen mit Schwangeren und Neugeborenen zu vermeiden. Aus diesem Grunde ist die Flächendesinfektion stets als Wischdesinfektion mit einer ausreichenden Menge eines geeigneten Flächendesinfektionsmittels unter leichtem Druck durchzuführen.