DGIM Innere Medizin
Autoren
Christian Taube

Asthma bronchiale

Typische Charakteristika des Asthma bronchiale sind variable Atemwegsobstruktion, bronchiale Hyperreagibilität und eine Entzündungsreaktion in den Atemwegen. Klinisch steht bei den Patienten anfallartiges Auftreten von Dyspnoe und/oder nicht produktivem Husten und eine häufige Verbindung mit einer allergischen Diathese im Vordergrund. Asthma wird heute nur noch zu Forschungszwecken nach Schweregraden (intermittierend sowie leicht-, mittel- und schwergradig persistierend) klassifiziert. Vielmehr wird nun die Asthmakontrolle bei den Patienten bestimmt. In Abhängigkeit von der Symptomatik am Tag bzw. in der Nacht, der Einschränkung von Aktivitäten, dem Bedarf an Notfallmedikation, der Einschränkung der Lungenfunktion und der Frequenz von Exazerbationen wird das Asthma eines Patienten als kontrolliert, teilweise kontrolliert und unkontrolliert bezeichnet. Die Diagnose Asthma bronchiale erfolgt anhand der Anamnese, des klinischen Befundes und der Lungenfunktionsdiagnostik. Differenzialdiagnostisch muss insbesondere COPD vom Asthma unterschieden werden. Neben präventiven (Identifikation und Reduktion von Risikofaktoren) und nicht medikamentösen Maßnahmen (Patientenschulung, körperliches Training, Atemtherapie) wird insbesondere eine standardisierte medikamentöse Therapie als eine entscheidende Säule des Asthmamanagements empfohlen. Die Pharmakotherapie wird entsprechend den aktuellen Leitlinien über mehrere Therapieschritte angepasst (Stufentherapie).

Definition

Asthma bronchiale ist ein komplexes Syndrom mit vielen klinischen Phänotypen. Typische Charakteristika sind variable Atemwegsobstruktion, bronchiale Hyperreagibilität und eine Entzündungsreaktion in den Atemwegen. Klinisch steht bei den Patienten anfallartiges Auftreten von Dyspnoe und/oder nicht produktivem Husten und eine häufige Verbindung mit einer allergischen Diathese im Vordergrund.

Pathophysiologie

Asthma ist auch bezüglich der Pathophysiologie eine heterogene Erkrankung. Genetische Faktoren (Atopie) und Umwelteinflüsse (Allergenexposition, virale Infekte) spielen sowohl für die Suszeptibilität eines Individuums als auch für den Krankheitsverlauf eine entscheidende Rolle. Verschiedene Mechanismen tragen dabei zu dem klinischen Bild eines Asthmas bei. Dabei spielen sowohl immunologische Mechanismen sowie verschiedene Veränderungen im Atemwegsepithel, der glatten Atemwegsmuskulatur und Atemwegsnerven wichtige Rollen. Die entzündlichen Veränderungen sind phänomenologisch durch die Akkumulation von eosinophilen Granulozyten, Lymphozyten und Mastzellen in Atemwegslumen und -wand charakterisiert. Eine eosinophile Entzündung ist bei ca. der Hälfte der Asthmapatienten nachzuweisen. Dafür scheint insbesondere eine Th2-Entzündungsreaktion mit den Markerzytokinen Interleukin(IL)-4, IL-5 und IL-13 verantwortlich zu sein.

Epidemiologie

Die weltweiten Prävalenzdaten zeigen höhere Zahlen an Patienten in industrialisieren Ländern im Vergleich zu Entwicklungsländern. Besonders hoch ist die Prävalenz einer durch einen Arzt gestellte Diagnose Asthma in Australien (ca. 30 %). In Deutschland wird aktuell von einer Prävalenz von 10 % bei Kindern und 5 % bei der erwachsenen Bevölkerung ausgegangen. In den letzten Jahrzehnten war eine ständige Zunahme der Asthmaprävalenz zu beobachten, aktuelle Untersuchungen legen aber nahe, dass in westlichen Ländern dieser Zuwachs zum Stillstand gekommen ist. Trotzdem bleiben die Patientenzahlen hoch mit ca. 300 Millionen Patienten weltweit.

Klinik

Klassische Symptome bei Patienten mit Asthma sind wiederholte anfallartige Atemnot und/oder Engegefühl in der Brust (häufig auch Nachts), trockener Husten, exspiratorische Atemnebengeräusche (Giemen und Brummen), Atemnot während oder nach körperlicher Belastung, Atemnot und Husten nach Exposition mit inhalativen Irritanzien (z. B. thermisch, Dampf-, Rauch-, Staubexposition) und gleichzeitig Symptome im Bereich der oberen Atemwege (Rhinitis, Sinusitis). Bei Patienten mit allergischem Asthma sind häufig noch jahreszeitliche Variabilität der Beschwerden sowie eine Zunahme der Beschwerden nach Exposition mit einem relevanten Allergen nachweisbar.
Eine Klassifikation eines Asthmas nach Schweregraden (intermittierend sowie leicht-, mittel- und schwergradig persistierend) wird nur noch zu Forschungszwecken empfohlen. Schweregrade stellen keine unabänderliche Eigenschaft des Asthmas eines Patienten dar, sondern können sich spontan kurzfristig ändern kann. Darum wird nun vielmehr die Asthmakontrolle bei den Patienten bestimmt. In Abhängigkeit von der Symptomatik am Tag bzw. in der Nacht, der Einschränkung von Aktivitäten, dem Bedarf an Notfallmedikation, der Einschränkung der Lungenfunktion und der Frequenz von Exazerbationen wird das Asthma eines Patienten als kontrolliert, teilweise kontrolliert und unkontrolliert bezeichnet (Tab. 1). Die zur Beurteilung der Asthmakontrolle vorgeschlagenen klinischen Parameter – mit Ausnahme der pulmonalen Funktionsparameter – sind in der ärztlichen Praxis ohne technische Hilfsmittel bestimmbar.
Tab. 1
Kriterien der Asthmakontrolle
Parameter
Kontrolliertes Asthma (alle Kriterien erfüllt)
Teilweise kontrolliertes Asthma (ein Kriterium in beliebiger Woche erfüllt)
Unkontrolliertes Asthma (3 oder mehr Kriterien eines teilweise kontrollierten Asthmas erfüllt)
Symptome am Tag
Keine (≤2×/Woche)
Öfter als 2×/Woche
Einschränkung von Aktivitäten
Keine
Jede
Nächtliche Symptome/Erwachen
Keine(s)
Jedes
Bedarfs-/Notfallmedikation
Keine (≤2×/Woche)
Öfter als 2×/Woche
Lungenfunktion (PEF oder FEV1)
Normal
<80 % (Soll oder persönlicher Bestwert)
Exazerbationen
Keine
1 oder mehrere/Jahr1
Eine in beliebiger Woche2
1bei Exazerbation Erhaltungstherapie prüfen
2eine Exazerbation in einer beliebigen Woche definiert eine unkontrollierte Asthmawoche

Diagnostik

Die Diagnose Asthma bronchiale erfolgt anhand der Anamnese, des klinischen Befundes und der Lungenfunktionsdiagnostik. Asthmasymptome können nur episodenhaft vorhanden und von variabler Ausprägung sein. Längere Perioden völliger Beschwerdefreiheit sind möglich, zum Beispiel bei Patienten mit allergischem Asthma, die nur durch saisonal oder intermittierend auftretende Allergene – bzw. Arbeitsstoffe – sensibilisiert sind. Typische klinische Befunde sind bei der Untersuchung von Patienten mit manifester Bronchialobstruktion anzutreffen, am häufigsten trockene Rasselgeräusche. Der Auskultationsbefund kann aber trotz einer relevanten obstruktiven Ventilationsstörung auch unauffällig sein. Auch ist es möglich, dass trockene Rasselgeräusche durch forcierte Exspiration ausgelöst werden. Im lebensbedrohlichen Asthmaanfall kann das Atemgeräusch sehr leise sein („silent chest“).
Die Messung der Lungenfunktion ist bei der Diagnostik von Patienten mit Asthmaverdacht notwendig. Die Lungenfunktionsdiagnostik besteht aus Spirometrie, Fluss-Volumen-Kurve, Bodyplethysmographie, Bronchospasmolysetest, Blutgasanalyse mit Säure-Basen-Status und eventuell eine inhalative Provokationstestung (mit z. B. Methacholin oder Histamin). Ebenfalls wichtig ist die Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane und Laborwerte (z. B. Bestimmung des Alpha-1-Proteinaseninhibitors). Allergologische Zusatzuntersuchungen beinhalten Prick-Test, Gesamt-IgE-Bestimmung, Bestimmung von allergenspezifischem IgE und unter Umständen auch einen spezifischen, inhalativen Provokationstest zum Nachweis der bronchialen Relevanz eines Allergens.

Differenzialdiagnostik

Differenzialdiagnostisch ist es insbesondere notwendig, Asthma und die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) voneinander zu trennen, da sowohl die Prognose und medikamentöse Therapie der Erkrankungen unterschiedlich sind. In Tab. 2 sind die wichtigsten differenzialdiagnostischen Befunde für Asthma und COPD angegeben. In einigen Fällen, insbesondere bei rauchenden Asthmatikern, ist eine klare Differenzierung zwischen den beiden Krankheitsbildern nicht möglich. Dieses wird dann als Asthma COPD Overlapsyndrom bezeichnet (ACOS). Ist eine eindeutige Diagnose nicht möglich, sollte der Patient nach den Therapieempfehlungen für Asthma behandelt werden.
Tab. 2
Differentialdiagnostische Befunde für Asthma und COPD
Merkmal
Asthma
COPD
Alter bei Erstdiagnose
Meist 1.–3. Lebensdekade
Meist 5.–6. Lebensdekade
häufig: Kindheit, Jugend
Risikofaktor
Überwiegend Raucher
Klinische Symptomatik
Anfallartig
Bei Belastung
Allergie
Häufig
Nein, kein direkter Zusammenhang
Bronchiale Hyperreaktivität
Regelhaft vorhanden
Möglich
Obstruktive Ventilationsstörung
Variable, episodisch
Progredient, persistierend
Therapeutischer Wert von Glukokortikoiden
Regelhaft vorhanden
Langzeitansprechen variabel
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen sind mechanische Obstruktion der großen Atemwege, zystische Fibrose, obstruktives Schlafapnoesyndrom, Churg-Strauss-Syndrom, Herzinsuffizienz und eine allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA).

Therapie

Allgemeine Empfehlungen

Neben präventiven (Identifikation und Reduktion von Risikofaktoren) und nicht medikamentösen Maßnahmen (Patientenschulung, körperliches Training, Atemtherapie) wird insbesondere eine standardisierte medikamentöse Therapie als eine entscheidende Säule des Asthmamanagements empfohlen. Die Beurteilung eines Asthmapatienten erfolgt dabei auf der Grundlage der aktuellen Asthmakontrolle (Tab. 1). Die Pharmakotherapie wird entsprechend den aktuellen Leitlinien über mehrere Therapieschritte angepasst (Abb. 1).
Der aktuelle Grad der Asthmakontrolle bestimmt hierbei die Wahl der medikamentösen Therapie. Bei nur unzureichender Symptomkontrolle sollte die Therapie um je eine Stufe eskaliert werden. Wird eine gute Asthmakontrolle für mehr als drei Monate erreicht, kann die Therapie schrittweise bis zur niedrigsten möglichen Therapiestufe deeskaliert werden.
Da pathophysiologisch entzündliche Prozesse in den Atemwegen eine grundlegende Rolle bei der Erkrankung spielen, werden als Grundlage der Therapie antientzündliche Substanzen eingesetzt. Dabei sind topische Kortikosteroide allen anderen eingesetzten Substanzen (z. B. Leukotrien-Rezeptorantagonisten, Theophyllin) in ihrer Wirksamkeit überlegen und bilden den Grundstein der Therapie. Als bevorzugte Bedarfsmedikation werden inhalative β2-Sympathomimetika mit raschem Wirkungseintritt (kurz- oder langwirksam) eingesetzt, die in der niedrigsten möglichen Dosierung bzw. Frequenz verwendet werden sollten. Anticholinergika sind als Bedarfsmedikation bei Asthma weniger effektiv und sollten daher nur bei Patienten eingesetzt werden, die unter Nebenwirkungen rasch wirksamer β2-Sympathomimetika, wie z. B. Tachykardien, leiden. Der wiederholte Gebrauch von Bedarfsmedikation deutet auf eine unzureichende Asthmakontrolle hin und erfordert eine Therapieeskalation. Ziel der Behandlung sollte der möglichst seltene Einsatz der Bedarfsmedikation sein.
Wird unter Dauertherapie mit einem inhalativen Steroid in niedriger Dosierung (Tab. 3) keine ausreichende Symptomkontrolle erzielt, wird im nächsten Schritt die Kombination aus inhalativem Steroid mit einem langwirksamen β2-Sympathomimetikum empfohlen.
Tab. 3
Tagesdosen (Angaben in μg) verschiedener inhalativer Steroide für Erwachsene
Wirkstoff
Niedrige Dosis
Mittlere Dosis
Hohe Dosis
Beclometason
100–200
>200–400
>400
Budesonid
200–400
>400–800
>800–1600
Ciclesonid
80–160
>160–320
>320
Fluticason
100–250
>250–500
>500–1000
Mometason
110–220
>220–440
>400
Diese Kombination ist mindestens so effektiv, wie eine Verdoppelung der Steroiddosis, insbesondere in Bezug auf das Auftreten akuter Exazerbationen. Sollte trotz zusätzlicher Anwendung eines langwirksamen β2-Sympathomimetikums keine ausreichende Kontrolle der Beschwerden erreicht werden, sollte als nächster Therapieschritt eine Erhöhung der Steroiddosis erfolgen. Inhalative Steroide und langwirksame β2-Sympathomimetika sind als feste Kombinationen (z. B. Fluticason/Salmeterol, Budesonid/Formoterol, Beclometason/Formoterol) verfügbar und dabei zumindest genauso effektiv wie ein kombinierter Einsatz der Einzelkomponenten. Der Vorteil dieser festen Kombinationen liegt in einer bequemeren Handhabung durch den Patienten, aber auch in einer verbesserten Therapieadhärenz. Wird ein Kombinationspräparat aus dem durch raschen Wirkungseintritt charakterisierten Substanzen Formoterol/Budesonid oder Formoterol/Beclometason verwendet, kann diese Kombination auch als Bedarfsmedikation eingesetzt werden.

Schweres Asthma

Als nächster Schritt wird bei nicht ausreichender Symptomkontrolle der intermittierende oder dauerhafte Einsatz systemischer Steroide in der niedrigsten noch effektiven Dosierung empfohlen. Aufgrund der hiermit verbundenen nicht unerheblichen Nebenwirkungen sollte die systemische Gabe von Steroiden nur dann eingesetzt werden, wenn nach Ausschöpfung aller anderen Therapieoptionen weiterhin keine Kontrolle der asthmatypischen Symptome erreicht werden kann und es zu häufigen Exazerbationen kommt. Bei persistierenden nächtlichen Anfällen kann die Tagesdosis des Steroids auf zwei Einzeldosen aufgeteilt werden (zwei Drittel am Morgen, ein Drittel um 15–17 Uhr). Aktuelle Studien zeigen einen positiven Effekt der zusätzlichen Gabe des Anticholinergikums Tiotropium auf Exazerbationen und Lungenfunktion. Diese Behandlung ist zugelassen für Patienten mit ICS (hochdosiertes inhalatives Steroid) in Kombination mit einem langwirkenden inhalativen β2-Sympathomimetikum und einer kortisonpflichtigen Exazerbation.
Bei Patienten mit schwergradigem allergischen Asthma kommt der Einsatz des IgE-spezifischen monoklonalen Antikörpers Omalizumab als „Add-on“-Behandlung infrage. Nach subkutaner Gabe senkt der Einsatz von Omalizumab durch Bildung von Omalizumab-IgE-Immunkomplexen die Serumtiter zirkulierender freier IgE-Antikörper. Bereits rezeptorgebundenes IgE wird jedoch nicht erkannt, wodurch eine Zellaktivierung durch Kreuzvernetzung vermieden wird. Bei nicht unerheblichen Therapiekosten muss die Indikation für diese Behandlung streng gestellt werden. Dies beinhaltet den Nachweis einer allergischen Pathogenese durch erhöhte Gesamt-IgE-Spiegel und den notwendigen Nachweis erhöhter spezifischer IgE-Werte oder einer positiven Reaktion in einem Hauttest auf mindestens ein perenniales (ganzjähriges) Inhalationsallergen (z. B. Hausstaubmilben). Wird eine allergische Genese nachgewiesen, kann Omalizumab bei Patienten, die trotz hoher Dosen inhalativer Steroide in Kombination mit einem langwirksamen β2-Sympathomimetikum eine eingeschränkte Lungenfunktion (FEV1 < 80 % vom Soll) oder häufige Symptome oder mehrere dokumentierte schwere Exazerbationen haben, eingesetzt werden. Die wesentlichen Effekte der Behandlung bestehen dabei in der Reduktion der klinischen Beschwerden, des Medikamentenverbrauchs und der Anzahl der Exazerbationen. Zurzeit befinden sich mehrere weitere monoklonale Antikörper (z. B. gegen IL-5, IL-5-Rezeptor, IL-13, IL-4-Rezeptor α-Kette) in der klinischen Testung für Patienten mit schwerem Asthma.

Behandlung des akuten Asthmaanfalls

Die akute Exazerbation bei Patienten mit Asthma (auch als Asthmaanfall oder akutes Asthma bezeichnet) ist durch eine Zunahme der Hustensymptomatik – häufig mit vermehrtem Auswurf – und Atemnot gekennzeichnet. Zusätzlich kommt es zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion, die durch einen Abfall des exspiratorischen Spitzenflusses (Peak Flow) oder eine Abnahme des FEV1 nachweisbar ist. Diese Episoden können für den Patienten sehr belastend sein, in einigen Fällen auch lebensbedrohlich. Viele unterschiedliche Faktoren können eine Exazerbation bei Patienten mit Asthma auslösen. Dazu gehören Infektionen der Atemwege, Kontakt mit Allergenen oder reizenden Substanzen, Einnahme von Medikamenten (z. B. Betablocker, Acetylsalicylsäure), körperliche Belastung und Stress. Die wichtigste Ursache für eine akute Exazerbation ist die virale Infektion der Atemwege. Die ersten klinischen Anzeichen für eine akute Exazerbation des Asthmas sind vermehrter Einsatz der Bedarfsmedikation und Zunahme der Beschwerden, insbesondere in der Nacht. Da häufig auch ein Abfall der Peak-Flow-Werte nachweisbar ist, bietet die regelmäßige Messung der Peak-Flow-Werte durch den Patienten eine Möglichkeit, akute Exazerbationen frühzeitig zu erkennen. Das schnelle Erkennen einer beginnenden Exazerbation bietet die Möglichkeit einer frühzeitigen medikamentösen Intervention. Der Asthmaanfall ist häufig kein Einzelereignis und muss Anlass zur Überprüfung und gegebenenfalls Neuerstellung des bisherigen Therapieplans sein. Eine ärztliche Kontrolluntersuchung muss innerhalb von 48 Stunden erfolgen.

Leichter bis mittelschwerer Asthmaanfall

Man spricht von einem leichten bis mittelschweren Anfall, wenn die Peak-Flow-Werte noch über 50 % des eigenen Bestwertes liegen, normales Sprechen möglich ist sowie die Atemfrequenz <25/min und die Herzfrequenz <110/min beträgt.
Therapie
  • Inhalation eines kurzwirksamen β2-Sympathomimetikums (2–4 Hübe möglichst mit Inhalationshilfe)
  • 25–50 mg Prednisolonäquivalent oral oder intravenös
  • Theophyllin wird in der ambulanten Behandlung des Asthmaanfalls wegen der geringen therapeutischen Breite und geringeren Wirksamkeit nur zurückhaltend empfohlen: 200 mg Theophyllinlösung oral (Anpassung der Dosis je nach Vormedikation; cave: Theophyllinintoxikation)
  • Selbsthilfetechniken wie atemerleichternde Stellung und Lippenbremse
  • Cave: Sedativa

Schwerer bis lebensbedrohlicher Asthmaanfall

Ein Peak-Flow-Wert <50 % des persönlichen Bestwertes, Atemnot beim Sprechen sowie eine Atemfrequenz ≥25/min oder eine Herzfrequenz ≥110/min sind Anzeichen für einen schweren Asthmaanfall. Hinweise auf eine lebensbedrohliche Situation sind ein Abfall der Peak-Flow-Werte unter 33 % des eigenen Bestwertes oder unter 100 l/min, eine Hypoxie (PaO2 < 8 kPa bzw 60 mmHg oder SaO2 < 92 %), eine Hypo-/Hyperkapnie (Normbereich des PaCO2 4,6–6 kPa bzw. 34,5–45 mmHg), nahezu keine Atemgeräusche („silent chest“), auffällig flache Atmung sowie Zyanose, tachykarde Rhythmusstörungen, Bradykardie, Hypotonie, Erschöpfung, Verwirrtheit und Koma.
Sofortbehandlung
  • Sauerstoff 2–4 l/min über Nasensonde
  • Vier Hübe eines kurzwirksamen β2-Sympathomimetikums im Abstand von zehn Minuten möglichst mit Inhalationshilfe
  • 50–100 mg Prednisolonäquivalent i.v. oder oral
  • Selbsthilfetechniken wie atemerleichternde Stellung und Lippenbremse
  • Evtl. β2-Sympathomimetikuma parenteral (z. B. Terbutalin 0,25–0,5 mg s.c.)
  • Cave: Sedativa

Besondere Aspekte (Schwangerschaft)

Während einer Schwangerschaft können sich die Beschwerdesymptomatik und die Kontrolle des Asthmas verändern. Bei etwa einem Drittel der Patientinnen kommt es zu einer Verschlechterung der Asthmakontrolle, bei etwa einem Drittel verringern sich die Beschwerden und bei etwa einem Drittel bleibt die Symptomatik unverändert. Ein schlecht kontrolliertes Asthma während der Schwangerschaft erhöht das Risiko für Fehlgeburten, Frühgeburten und niedriges Geburtsgewicht des Kindes. Deswegen ist eine enge Überwachung und eventuelle Anpassung der Medikation zur Kontrolle des Asthmas bei schwangeren Patienten notwendig. Inhalative Steroide, β2-Sympathomimetika, Leuktrienantagonisten und Theophyllin sind nicht mit einer erhöhten Fehlbildungsrate assoziiert und können deshalb in der Schwangerschaft einsetzt werden. Akute Asthmaanfälle sollten aggressiv mit inhalierbaren β2-Sympathomimetika, Sauerstoffgabe und – wenn notwendig – systemischen Steroiden behandelt werden, um eine Hypoxie des Fetus zu vermeiden.
Literatur
Nationale Versorgungsleitlinie Asthma. 2. Aufl. 02/2009. http://​www.​asthma.​versorgungsleitl​inien.​de
The Gobal Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA): Update 2014. www.​ginasthma.​org