Die Ärztliche Begutachtung

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Publiziert am: 14.09.2022

BK 5101 – Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen

Verfasst von: Cara Symanzik, Christoph Skudlik und Swen Malte John

Berufsdermatosen i. S. der Berufskrankheit (BK) Nr. 5101 stellten in den Jahren vor der COVID-19-Pandemie regelmäßig den Hauptanteil aller beruflichen Erkrankungen dar. Sie traten entsprechend häufig in der gutachterlichen Praxis auf; dies ist zukünftig umso mehr zu erwarten, nachdem durch die BK-Rechtsreform von Januar 2021 mit dem Wegfall des Unterlassungszwangs die Zahl der Anerkennungen deutlich zunehmen und nun erstmals auch Beschäftigte mit anerkannter BK Nr. 5101 weiter einwirkenden Hautbelastungen am Arbeitsplatz ausgesetzt sein werden. Die dermatologische Versorgung und Prävention werden damit zusätzlich an Bedeutung gewinnen. Die Veranlassung von Präventionsmaßnahmen sollte Bestandteil des Gutachtens sein, um Betroffenen das volle Versorgungsspektrum hinsichtlich Diagnostik, Therapie, individuellen Hautschutzmaßnahmen und Schulungsmöglichkeiten bis hin zu stationären Heilverfahren zu erschließen und sie und die Unfallversicherungsträger damit in die Lage zu versetzen, alle erforderlichen Maßnahmen nach dem SGB VII zu ergreifen. Unfallversicherungsträger sind für die Erfüllung ihrer Leistungspflichten bei Berufsdermatosen auf medizinische Sachverhaltsbewertungen angewiesen. Von zentraler Bedeutung ist die medizinische Begutachtung zur Klärung, ob beruflich bedingte Einwirkungen ursächlich oder zumindest rechtlich wesentlich teilursächlich (bei anlagebedingten Grunderkrankungen) für die Dermatose sind und ob die Voraussetzungen zur Anerkennung einer Berufskrankheit (BK) Nr. 5101 erfüllt sind. Darüber hinaus sind Fragestellungen in Bezug auf die Folgen einer Berufserkrankung und die Bewertung des Ausmaßes der sich hieraus ergebenden Minderung der Erwerbsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt von besonderer Relevanz. Auch hierbei müssen Berufsfolgen von berufsunabhängigen schicksalhaften Hauterscheinungen (z. B. atopische Dermatitis) abgegrenzt werden. Der Beitrag berücksichtigt die neue Rechtslage und gutachterliche Sachverhaltsbewertung bei der BK Nr. 5101 infolge der BK-Rechtsreform vom 01.01.2021.

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Allgemeines zur Berufskrankheit (BK) Nr. 5101
Epidemiologie
Ätiopathogenese und Krankheitsbilder
Kontaktekzeme
Atopische Hautdisposition und atopische Ekzeme
Nummuläres Ekzem
Seborrhoisches Ekzem
Urtikaria
Prävention
Begutachtung der BK 5101

Allgemeines zur Berufskrankheit (BK) Nr. 5101

In der Anlage (Berufskrankheiten-Liste) zur BK-Verordnung (BKV) waren bis Ende des Jahres 2020 unter der Nr. 5101 als BK bezeichnet: „Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können.“ Mit der BK-Reform ist seit dem 1. Januar 2021 der sog. Unterlassungszwang entfallen, sodass die Anerkennung einer BK Nr. 5101 jetzt lediglich das Vorliegen einer (beruflich bedingten) „schweren oder wiederholt rückfälligen Hauterkrankung“ voraussetzt. Mit dem Begriff Hauterkrankungen sind dabei alle Krankheiten der Haut oder Hautanhangsgebilde einschließlich der Augenbindehaut erfasst, mit Ausnahme von Hautkrebs. Wichtig ist also, dass sich die BK Nr. 5101 auf ein weites Spektrum von beruflich bedingten entzündlichen Hauterkrankungen bezieht, wenngleich irritative und/oder allergische Handekzeme im Vordergrund stehen. Allerdings sind Hautschädigungen, die keine spezifischen Reaktionen der Haut auslösen, wie z. B. Verätzungen oder Hautverletzungen, als Arbeitsunfall zu bewerten (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2017). In der Vergangenheit hat die Formulierung der BK Nr. 5101 dazu geführt, dass derartige berufliche Hauterkrankungen nur anerkannt werden konnten, wenn aus medizinischen Gründen die Notwendigkeit zur Aufgabe der schädigenden Tätigkeit gesehen wurde und die Tätigkeit von dem betreffenden Versicherten auch unterlassen wurde. Die Auswirkungen des Wegfalls des sog. Unterlassungszwangs insbesondere für die Begutachtung und Anerkennung einer BK 5101 werden in den entsprechenden Abschnitten ausführlich dargestellt.

Epidemiologie

Nach Schätzungen sind etwa 30–40 % aller berufsbedingten Erkrankungen in der industrialisierten Welt Hautkrankheiten, wobei Inzidenzraten von 5–19 Erkrankungsfällen pro 10.000 Vollarbeitern jährlich angegeben werden (Diepgen und Coenraads 1999; Dickel et al. 2002a). Für Deutschland ergaben sich nach beschäftigtenbezogenen Daten aus dem Raum Nordbayern stark divergierende berufsbezogene Inzidenzen für die analysierten 24 Hauptrisikoberufe: Danach waren Friseure mit 97 Hauterkrankungsfällen pro 10.000 Beschäftigten pro Jahr am stärksten gefährdet, gefolgt von Bäckern (33/10.000), Floristen (24/10.000), Konditoren (21/10.000), Fliesenlegern (19/10.000) und Galvaniseuren (13/10.000). Die durchschnittliche jährliche Inzidenz berufsbedingter Hautkrankheiten in Risikoberufen wurde hierzulande mit 6,7/10.000 Beschäftigte angegeben (Dickel et al. 2001a). Wesentliche Änderungen in der Häufigkeit der betroffenen Berufsgruppen sind in den letzten Jahrzehnten nicht zu verzeichnen (Skudlik et al. 2014).

Daten der Unfallversicherungsträger

Nach den Statistiken der gesetzlichen Unfallversicherung stehen beruflich bedingte Hauterkrankungen der Berufskrankheit (BK) Nr. 5101 seit Jahren an der Spitze der gemeldeten Berufskrankheiten; allerdings sind seit 2020 durch die dominierende Anzahl beruflicher Infektionen mit dem severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2 (SARS-CoV-2) im Sinne der BK Nr. 3101 Hauterkrankungen im Sinne der BK Nr. 5101 nur noch auf Rang zwei. Weil davon auszugehen ist, dass sich nach dem Abklingen der Pandemie die Zahlen wieder auf den Status quo ante einpendeln, werden hier die Daten aus dem Jahre 2019 für die Beleuchtung der epidemiologischen Bedeutung beruflicher Hauterkrankungen nach BK Nr. 5101 im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung dargestellt. Hauterkrankungen stellten mit 19.883 Anzeigen (25 %) im Jahre 2019 den größten Anteil der insgesamt 80.132 Meldungen (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2021), gefolgt von Erkrankungen durch Lärmschwerhörigkeit (BK Nr. 2301) (Tab. 1).

Tab. 1

„Hitliste“ 2019 – die zehn am häufigsten bestätigten Berufskrankheiten (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2020). Als „bestätigt“ werden diejenigen Meldungen eingeordnet, bei denen eine entsprechende einschlägige berufliche Exposition feststellbar war (bei den Hauterkrankungen 86 % der gemeldeten Verdachtsfälle)

BK-Nr.	Kurzbezeichnung	BK-Verdachts-anzeigen	Anerkannte Fälle^*	NeueBK-Renten	Bestätigte Fälle	Anteil an allen bestätigten Fällen in %
5101	Hautkrankheiten	19.883	383	117	17.084	48.4 %
2301	Lärmschwerhörigkeit	14.731	6951	183	6951	19.7 %
5103	Hautkrebs, natürliche UV-Strahlung	7474	3766	544	3.766	10.7 %
4103	Asbestose, Asbest	3955	1472	455	1472	4.2 %
4105	Mesotheliom, Asbest	1270	827	860	827	2.3 %
3101	Infektionskrankheiten	1910	787	32	787	2.2 %
4104	Lungen-/Kehlkopf-/Eierstockkrebs, Asbest	5080	599	651	599	1.7 %
2108	Lendenwirbelsäule, Heben und Tragen	5748	352	233	454	1.3 %
4301	Atemwegserkrankung, allergisch	1486	216	81	350	1.0 %
1318	Blut, blutbildendes/lymphatisches System, Benzol	1955	344	317	344	1.0 %
Summe		63.492	15.697	3473	32.634	92.5 %

^*ab 2019: erstmals anerkannte Fälle

Berufsbedingte Hautkrankheiten verursachten im Jahre 2019 – und wahrscheinlich ebenso in den Jahren danach – unter allen Berufskrankheiten die höchsten Kosten für berufliche Rehabilitationsmaßnahmen und Übergangsleistungen im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung (Tab. 2). Regelmäßig entfallen bei den gewerblichen Berufsgenossenschaften fast 50 % aller Leistungen für berufliche Rehabilitationsmaßnahmen auf entzündliche Hautkrankheiten im Sinne der BK Nr. 5101; 2019 waren das 19,0 Millionen Euro. Diese Ausgaben erklären sich zum Beispiel dadurch, dass bei Hautkranken häufig kostenintensive Vollumschulungen (Kosten: ca. 100.000 € pro Versicherten) anfallen; diese Umschulungen werden gelegentlich auch im Vorfeld einer BK Nr. 5101 im Rahmen von Maßnahmen nach § 3 Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) durchgeführt. Hier sind gutachtliche Äußerungen zur individuellen Prognose von großer Bedeutung. Die Effizienz der Aufwendungen für berufliche Rehabilitation („Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben“) hängt selbstverständlich immer von den jeweils aktuellen Vermittlungschancen für Berufswechsler auf dem Arbeitsmarkt ab. Vorrangig und von besonderer Bedeutung sind deshalb -wie immer in der Unfallversicherung – rechtzeitig einsetzende Maßnahmen der Sekundär- und Tertiärprävention, die darauf abzielen, den Berufsverbleib zu sichern und die Entstehung einer BK zu vermeiden.

Tab. 2

Anteil beruflich bedingter Hauterkrankungen an den Aufwendungen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) im Jahre 2019 (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2019). Es sind hier die Aufwendungen zusammengefasst für anerkannte Berufskrankheiten nach BK Nr. 5101 und für Fälle, in denen sich der Verdacht einer berufsbedingten Hauterkrankung bestätigt hat, die besonderen versicherungsrechtlichen Tatbestandsmerkmale der BK Nr. 5101 aber noch nicht vorlagen (z. B. Unterlassungszwang). Die „Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben“ sind hier als „berufliche Rehabilitation“ bezeichnet

Aufwendungen der gewerblichen Berufsgenossenschaften 2019	in Mio. €	%
Medizinische Rehabilitation	317,1	100,0
darunter: BK Nr. 5101	27,8	8,8
Berufliche Rehabilitation	41,8	100,0
darunter: BK Nr. 5101	19,0	45,5
Leistungen ingesamt	358,9	100,0
darunter: BK Nr. 5101	46,8	13,0

Die Aufwendungen der gewerblichen Unfallversicherungsträger für berufsbedingte Hauterkrankungen (2019: insg. 46,8 Mio. Euro, Tab. 2) machen jedoch weniger als ein Zehntel der volkswirtschaftlichen Folgekosten von Berufsdermatosen aus. Der Löwenanteil wird durch Arbeitsausfall und Produktivitätsrückgang in den Unternehmen verursacht; die durch Berufsdermatosen bedingten Gesamtkosten werden allein in Deutschland auf etwa 1,5 Milliarden Euro jährlich geschätzt, in Europa auf mehr als 5 Milliarden Euro (Batzdorfer und Schwanitz 2004; Wulfhorst et al. 2010; Andrees et al. 2020; Wulfhorst et al. 2021).

Von den im Jahre 2019 im Bereich der gewerblichen Berufsgenossenschaften gemeldeten 19.883 BK-5101-Verdachtsfällen wurden 86 % (n=17.084) als berufsbedingt eingestuft. Von diesen erfüllte die Mehrzahl später jedoch nicht die besonderen versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der BK Nr. 5101. Somit wurden nur 1,9 % (n = 383) der Verdachtsfälle letztlich als BK Nr. 5101 anerkannt. Die übrigen Fälle sind überwiegend den umfangreich geschaffenen Präventionsangeboten gemäß § 3 BKV zugeleitet worden mit dem Ziel der erfolgreichen Abheilung der Dermatose und des Arbeitsplatzerhalts. Die niedrige Anerkennungsquote der BK Nr. 5101 unterstreicht die enorme Wirksamkeit dieser präventiven Maßnahmen im Sinne des Verfahrens Haut (ambulantes Heilverfahren beim Hautarzt, organisatorische Maßnahmen, interdisziplinäre Hautschutzseminare, modifiziertes stationäres Heilverfahren), die die Entwicklung einer manifesten BK Nr. 5101 mit der Notwendigkeit der Tätigkeitsaufgabe im Interesse der Betroffenen wirkungsvoll zu vermeiden helfen (Skudlik et al. 2008, 2009c; Voß et al. 2011; Wilke et al. 2012a; Skudlik und Weisshaar 2015; Brans et al. 2016).

Die Unfallversicherungsträger haben für diese Entscheidungen nach Schätzungen in etwa einem Drittel bis der Hälfte der Verdachtsfälle ein dermatologisches Zusammenhangsgutachten veranlasst; ca. 7000 Gutachtenaufträge jährlich (Brandenburg 2006). Es ist davon auszugehen, dass dermatologische Gutachten zukünftig einen noch höheren Anteil an den im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung jährlich in Auftrag gegebenen BK-Gutachten haben werden (einschl. der Aufarbeitung der „Altfälle“). Wegen des großen Erfolgs von Präventionsmaßnahmen war die Zahl der Gutachten – vor Inkraftreten der BK-Rechtsreform – insgesamt leicht rückläufig.

Mit der BK-Rechtsreform zum 1. Januar 2021 ist der sogenannte Unterlassungszwang entfallen. Damit ist nunmehr für die Anerkennung einer Berufskrankheit nach BK Nr. 5101 weder erforderlich, dass aus medizinischen Gründen die Tätigkeitsaufgabe zwingend ist, noch, dass der Betreffende die Tätigkeit auch tatsächlich aufgegeben hat (Krohn et al. 2020b; Skudlik et al. 2020, 2021). Die Zahl der Anerkennungen beruflicher Hauterkrankungen hat seit Anfang 2021 bereits zugenommen und könnte nach Schätzungen zukünftig bis zu 50 % der jährlichen Verdachtsmeldungen umfassen. Berufliche Hauterkrankungen im Sinne der BK Nr. 5101 werden dann voraussichtlich die häufigste anerkannte Berufskrankheit darstellen (wenn die Zahl der Infektionserkrankungen im Gesundheitswesen (BK Nr. 3101) mit Abklingen der COVID-19-Pandemie rückläufig werden sollte).

Ätiopathogenese und Krankheitsbilder

90–95 % berufsbedingter Hauterkrankungen manifestieren sich als Ekzemerkrankungen (Dickel et al. 2002b; Skudlik und John 2020). Als berufsbedingte Ekzemerkrankung ist eine entzündliche Reaktion der Epidermis und Dermis zu bezeichnen, die entweder ausschließlich durch berufliche Einflussfaktoren verursacht worden ist oder bei der solche Faktoren zumindest wesentlich zu der entzündlichen Reaktion der Haut beigetragen bzw. vorbestehende Hautveränderungen sich berufsabhängig wesentlich verschlechtert haben. Berufsbedingte Ekzeme betreffen im Allgemeinen primär den Ort der Einwirkung, dies sind in über 90 % der Fälle die Hände (Dickel et al. 2001b; Sonsmann et al. 2017), in einigen Fällen breiten sie sich auf die Unterarme und andere Körperpartien aus. Gelegentlich kann auch das Gesicht der primäre Reaktionsort sein (z. B. bei aerogenen Irritanzien oder Allergenen), ebenso können andere Körperstellen betroffen sein. Im Zuge der COVID-19-Pandemie sind gehäuft Gesichtsdermatosen aufgetreten durch berufliches Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes (MNS; umfasst definitorisch Stoffmasken/Alltagsmasken, medizinische Masken/OP-Masken und FFP2-Masken) (Symanzik et al. 2022c). Tab. 3 fasst zusammen, wann an eine Berufsbedingtheit einer Ekzemerkrankung zu denken ist.

Tab. 3

Hinweise für möglicherweise berufsbedingte Ekzemerkrankungen

Wann ist an berufsbedingte Ekzemerkrankungen zu denken?
• Die Dermatose ist erstmals während der Berufstätigkeit aufgetreten.
• Der Verlauf ist arbeitsabhängig.
• Zumindest in der Initialphase kam es zu einer deutlichen Verbesserung der Hautveränderungen in arbeitsfreien Zeiten.
• Am Arbeitsplatz besteht eine Exposition gegenüber Irritanzien oder Allergenen.
• Es handelt sich um eine hautbelastende Tätigkeit (z. B. Arbeiten im feuchten Milieu bzw. mit feuchtigkeitsdichten Handschuhen >2 h tgl., ferner stark verschmutzende Tätigkeit bzw. Erfordernis der Händereinigung ≥20× tgl.)

Berufsekzeme sind durch eine ätiologische Multikausalität gekennzeichnet. Die Differentialdiagnose der klinisch prima vista vielfach ähnlichen Erkrankungen ist komplex. Grundsätzlich sind drei Hauptpathogenesen zu unterscheiden (irritativ, allergisch, atopisch), die sich häufig überlappen („Hybriddermatitis“) bzw. ineinander übergehen können („2-Phasenekzem“; Abb. 1). Gerade bei gutachtlichen Fragestellungen sind es vielfach Krankheitsbilder, die im Bereich der Schnittmengen dieser drei pathogenetischen Faktoren liegen (Skudlik et al. 2012), und diagnostisch sowie versicherungsrechtlich zu bewerten sind (Abb. 2). Wegen der komplexen Pathogenesen, bei denen häufig exogene und endogene Faktoren interferieren, und der klinisch und histologisch vielfach ununterscheidbaren Morphen stehen Gutachter in der Dermatologie oftmals vor einer schwierigen Aufgabe.

Kontaktekzeme

Per definitionem werden Kontaktekzeme durch exogene Noxen ausgelöst, die in direkten Kontakt mit der Haut treten. Es ist zwischen einer irritativen (toxischen) und einer allergischen Genese zu unterscheiden. Häufig auslösende Faktoren finden sich sowohl im beruflichen als auch im privaten Umfeld sowie in der natürlichen Umwelt. Das kann die kausale Zuordnung erschweren (Schwanitz und John 1998). Kontaktekzeme stellen die mit Abstand größte Gruppe unter den gutachtlich zu beurteilenden Hautkrankheiten dar.

Irritative Kontaktekzeme

Irritative Kontaktekzeme entstehen überwiegend beschränkt auf den Ort, an dem die exogene Noxe auf das Hautorgan einwirkt. Die Intensität des Ekzems korreliert mit dem Produkt aus Konzentration und Einwirkungszeit der Noxe einerseits sowie der individuellen Hautbeschaffenheit bzw. vorbestehenden Hautschädigungen andererseits. Von besonderer Bedeutung ist hier die Hornschichtbarrierefunktion (Malten 1981; Löffler et al. 2000).

Akut irritative (toxische) Kontaktekzeme

Akut toxisch sind Chemikalien wie konzentrierte Laugen, Säuren, Lösungsmittel, aber auch unterschiedliche physikalische Noxen wie UV-, Röntgen- und Wärmestrahlung. Eine weitere Besonderheit im Spektrum der Kontaktekzeme stellt das aerogene irritative Kontaktekzem dar, das zum Beispiel bei Beschäftigten in Glaswolle-verarbeitenden Betrieben beobachtet wird und vor allem unbekleidete oder schlecht geschützte Hautareale betrifft (Antonov et al. 2018; Hogan et al. 2018).

Chronisch irritative Kontaktekzeme

Die exogenen Einflüsse, die zu unspezifischen, chronisch irritativen Kontaktekzemen führen können, sind vielfältig. Bei der Namensgebung sind von den einzelnen Autoren dabei unterschiedliche Aspekte in den Vordergrund gerückt worden. Dies erklärt die Vielzahl der Synonyma:

Abnutzungsdermatose,
Empfindlichkeitsekzem,
Erschöpfungsdermatitis,
chronisch kumulativ-(sub)toxisches Kontaktekzem,
traumiteratives Kontaktekzem,
toxisch-degenerative Dermatitis,
irritative Dermatitis.

Im angelsächsischen Sprachgebrauch wird überwiegend die Bezeichnung „(chronic) irritant contact dermatitis“ (ICD) verwendet (Antonov et al. 2018), die sich weltweit zunehmend durchsetzt.

Chronisch verlaufende irritative Ekzeme sind diagnostisch schwerer einzuordnen. Diese werden insbesondere durch regelmäßige Feuchtarbeiten (>2 h täglich), aber auch durch Kontakt mit Detergenzien, Desinfektionsmitteln, Lösungsmitteln, aggressiven Hautreinigungsmitteln, Mikrotraumen verursachende Metall- oder Glasteilchen usw. hervorgerufen (Tab. 4). Als Feuchtarbeit ist auch anzusehen, wenn beruflich wasserdampfundurchlässige Handschuhe über insgesamt mehr als zwei Stunden täglich getragen werden müssen (gemäß TRGS 401 „Gefährdung durch Hautkontakt Ermittlung – Beurteilung – Maßnahmen“ (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 2008)). Der sich beim Tragen derartiger Handschuhe (z. B. Gummihandschuhe) ergebende Okklusionseffekt ist als potenziell hautreizender Einfluss zu werten, wenngleich die Auswirkungen bei Gesunden vermutlich eher überschätzt werden (Wetzky et al. 2009). Erste irritative Hautveränderungen treten häufig in den anatomisch nur unzureichend geschützten Fingerzwischenräumen auf (Uter et al. 1995).

Tab. 4

Berufe mit deutlich erhöhtem Erkrankungsrisiko für Kontaktekzeme und typische Kontaktnoxen. Viele dieser Berufsgruppen sind zusätzlich mit Feuchtarbeit verbunden

Tätigkeiten	Einwirkungen	Wichtige Allergene und chemisch irritative Substanzen
Friseure	Dauerwellmittel	Ester und Salze der Thioglykolsäure, Fixiermittel
	Haarfarben	p-Phenylendiamin, p-Toluylendiamin, Resorcin, Parabene
	Blondiermittel	Ammoniumpersulfat
	Haarwaschmittel	Konservierungsstoffe, Duftstoffe, Pflanzenextrakte, Cocamidopropylbetain u. a. Emulgatoren und waschaktive Substanzen
	Gummihandschuhe	Acceleratoren^a, Naturlatex
Bäcker, Konditoren	Teige	Weizen-, Roggen-, Sojamehl, Amylase
	Aromen und Gewürze	Vanille, Bittermandel, Anis, Orangenschalenextrakt, Zimt u. a.
	Konservierungsmittel und Antioxydantien	Benzoesäure, Sorbinsäure, Oktyl-, Propyl-, Dodecylgehalt
	Reinigungsmittel	Desinfektions- und Konservierungsstoffe, waschaktive Substanzen
Galvaniseure	Galvanische Bäder	Nickel-, Chrom-^a, Kobaltverbindungen, Säuren, Alkalien
	Entfettungsmittel	Lösemittel^c
	Gummihandschuhe	Acceleratoren^a, Naturlatex
Gärtner, Floristen	Zierpflanzen	Primeln, Chrysanthemen u. a. Asteraceae, Alstroemerien, Tulpenzwiebeln u. a.
Gärtner, Floristen	Pflanzenschutzmittel	Carbamate, Thiruame, Pyrethrum u. a.
Bauarbeiter: Maurer, Fliesenleger, Estrichleger	Zement, Frischbeton	Chromat^b, Kobalt
Bauarbeiter: Maurer, Fliesenleger, Estrichleger	Kunststoffe	Unausgehärtete Epoxidharze und Härter, Isocyanate
Metallarbeiter	Kühlschmierstoffe (insbesondere wassergemischte)	Konservierungsstoffe (Formaldehydabspalter, Triazine, Isothiazolinone u. a.), Emulgatoren, Korrosionsschutzmittel, Ethanolamine, Tallöl, Mineralöle
	Metalle	Nickel-, Kobaltverbindungen u. a.
	Metallkleber	Epoxidharze, Acrylate, Härter
	Metallreinigungs- und Entfettungsmittel	Lösemittel^c
Kunststoffarbeiter	Unausgehärtete Kunstharze	Epoxidharze und Härter, Acrylate, Kobaltbeschleuniger, Peroxide, Melamin-, Harnstoff-, Phenol-Formaldehydharze, Isocyanate, Phthalate, Lösemittel c
Köche, Küchenhilfen	Lebensmittel	Mehl, Enzyme, Fleisch, Fische, Krustentiere, Gemüse, Gewürze, Konservierungsstoffe, Farbstoffe
	Reinigungsmittel	Desinfektions- und Konservierungsstoffe (Isothiazolinone, Formaldehyd, Parabene u. a.), waschaktive Substanzen
	Gummihandschuhe	Acceleratoren^a, Naturlatex
Heil- und Pflegeberufe	Desinfektionsmittel	Formaldehyd, Glutaraldehyd, Quecksilberverbindungen, Chlorkresol, Phenole u. a.
	Medikamente	Antibiotika, Lokalanästhetika, Phenothiazine (Photoallergene), ätherische Öle
	Gummihandschuhe	Acceleratoren^a, Naturlatex
Zahntechniker	Dentalchemikalien	Unausgehärtete Acrylate und Mischharze, Eugenol, Nickel, Kobalt, Palladium, Amalgam, Säuren
Textilhersteller und -verarbeiter	Textilfarben, Beizen	Azofarben, Anthrachinonfarben, Chromverbindungen^b
	Apparaturen, Spezialausrüstungen	Formaldehydharze, Acrylate, Polyurethane
	Gummifäden	Acceleratoren^a, Naturlatex
	Kleidungszubehör	Nickel, Kobalt
Leder-, Fellverarbeitung	Gerbstoffe	Chromverbindungen^b, Tannin, Säuren, Laugen
	Kleber	Kolophonium, p-tert-Butylphenolformaldehydharz, Lösemittel^c
	Imprägniermittel	Kunstharze
	Färbemittel	Azofarben u. a.
Holzbearbeiter, Tischler, Zimmerer	Hölzer	Palisanderarten, Teak, Makoré, Mahagoni, Cocobolo, Pao Ferro, Nadelhölzer, u. a.
	Klebstoffe	Formaldehydharze, Kolophonium, Epoxidharze, Acrylate
	Beizen	Chromat^b, Azofarbstoffe u. a.
	Holzschutzmittel	Chromat^b, Insektizide, Fungizide
Maler, Lackierer, Anstreicher, Fußbodenleger	Farben	Kunstharze, Terpentin u. -ersatzstoffe, Farbpigmente (Chrom-^b, Kobaltverbindungen u. a.)
	Klebstoffe	Formaldehydharze, Kolophonium, Epoxidharze, Acrylate, Isozyanate
	Verdünner	Lösemittel^c
Löter, Elektroniker	Lötmittel	Kolophonium, Metallchloride, Säuren, Alkohole, Salmiak
	Metallkleber	Epoxidharze, Acrylate, Härter, Lösemittel^c
	Metalle	Nickel, Kobalt, Zinn u. a.
Reinigungsdienste	Reinigungsmittel	Konservierungsmittel, waschaktive Substanzen (Tenside und Detergenzien)
	Desinfektionsmittel	Formaldehyd, Glutaraldehyd, Phenole u. a.
	Fußbodenpflegemittel	Wachse, Terpentinöl oder Ersatzstoffe, Lösemittel^c
	Gummihandschuhe	Acceleratoren^a, Naturlatex
Fotolaboranten	Farbentwickler	p-substituierte aromatische Amine (CD 2, 3, 4)
	Fotochemikalien	Chromat^b, Formaldehyd
	Gummihandschuhe	Acceleratoren^a, Naturlatex
Gummihersteller und -verarbeiter	Gummichemikalien	Naturlatex, Thiurame, Thiocarbamate, Mercaptobenzothiazole, p-substituierte Amine, Kolophonium
Landwirtschaftliche Berufe	Futtermittelstäube	Getreide, Medikamente u. a. Futtermittelzusätze (Phenothiazine, Antibiotika)
	Tierhaare, -speichel, -urin, Pflanzenbestandteile	Tierische Proteine
	Gummiartikel	Acceleratoren^a
	Desinfektionsmittel	Formaldehyd, Chloramin u. a.
	Melkfett	Osmaron B, Lanolin
	Pflanzenschutzmittel Düngemittel	Thiurame, Carbamate, Dimethylfumarat

^aThiurame, Thiocarbamate, Mercaptobenzothiazole

^bAlkalisalze der Chromsäure (Cr VI) sind im Gegensatz zu den Salzen des dreiwertigen Chroms (Cr III), wie dem Sulfat oder Alaun, keine Ekzematogene, penetrieren aber wesentlich leichter die Haut und werden dort zu dem stark ekzematogenen Cr (III) reduziert

^cKohlenwasserstoffe, Halogenkohlenwasserstoffe, Alkohole, Ether, Ketone, Ester und Vertreter anderer Stoffklassen

Von besonderer pathogenetischer Bedeutung ist das rasche Aufeinandertreffen von unterschwelligen Reizen, die aber in die wichtige „Refraktärphase“ der Barriereregeneration fallen und deshalb in ihrer Summe überschwellig werden. Dies bedeutet auch, dass klinisch als irritatives Ekzem imponierende Hautveränderungen vielfach nur die „Spitze des Eisbergs“ sind, nach längerer, vorangegangener subklinischer Schädigung der epidermalen Barrieren (Malten 1981; Halkier-Sørensen 1996). Entsprechend entstehen irritative Kontaktekzeme vielfach erst durch die Summation verschiedener exogener Einflüsse (Flüssigkeiten, feste Stoffe, Stäube, Dämpfe, mechanischer Abrieb, Mikrotraumen), ggf. begünstigt durch mangelnden Hautschutz bzw. ungenügende Hautpflege sowie unzweckmäßige Hautreinigung (Frosch und John 2011; Sonsmann et al. 2014a; Sonsmann et al. 2014b; Brans et al. 2021; Symanzik et al. 2022b). Aufgrund der Barriereschädigung kommt es nachfolgend zu einer Entzündung der oberen Hautschichten Epidermis und Dermis, die sich klinisch als Rötung, Schuppung, Bläschen, Papeln, Pusteln, Nässen (Exsudation) und Kratzeffekte (Exkoriationen) äußern kann. In späteren Stadien können Rhagadenbildung, Lichenifikation und Hyperkeratosen das Krankheitsbild dominieren. In der Regel bestehen Juckreiz und/oder Brennen. Irritative Handekzeme sind, wegen der palmar besseren Hautbarriere, insgesamt bevorzugt streckseitig lokalisiert.

Dem irritativen Kontaktekzem kommt nach seiner Prävalenz in der Bevölkerung die größte Bedeutung unter den Handekzemen zu. In sechs größeren Querschnittsstudien, die in verschiedenen europäischen Ländern und den Vereinigten Staaten durchgeführt wurden, zeigte sich eine Punktprävalenz für Ekzeme (überwiegend Handekzeme) von 1,7–6,3 % und eine geschätzte Dreijahresprävalenz von 6,2–10,6 % (Smit und Coenraads 1993). Unter den Ekzemerkrankten ist das irritative Ekzem (relativ) am häufigsten (35–44 %), gefolgt vom allergischen Kontaktekzem (19–35 %) und der atopischen Dermatitis (8–22 %). Die Prävalenz von irritativen Handekzemen lag bei Frauen etwa doppelt so hoch wie bei Männern, was insbesondere auf eine vermehrte Feuchtexposition durch traditionelle Rollenaufteilung in der Familie zurückgeführt wird (Ockenfels et al. 1998; Carøe et al. 2014; Ofenloch und Weisshaar 2019).

Die besondere dermatologische Brisanz irritativer Hautschäden in Risikoberufen liegt darin, dass es im Sinne einer Hierarchie der Abläufe auf der Basis eines irritativen Vorschadens nicht selten zum Aufpfropfen von Sensibilisierungen gegen Berufsstoffe und schließlich zum allergischen Kontaktekzem kommen kann (Zwei-Phasen-Ekzem, Abb. 1). Dabei sind die Hautveränderungen nur im irritativen Initialstadium reversibel, später nicht mehr. In diesem Faktum liegt die Notwendigkeit einer effektiven individuellen Sekundärprävention begründet (Hautarztverfahren der gesetzlichen Unfallversicherung).

Die Pathogenesen von Berufsdermatosen können je nach Berufsgruppe unterschiedliche Schwerpunkte aufweisen. Zum Beispiel überwiegen allergische Kontaktekzeme im Friseurgewerbe sowie der Kunststoffindustrie und irritative Kontaktekzeme bei Metallarbeitern. In einer Beschäftigten-bezogenen epidemiologischen Studie bei 3097 Personen mit Berufsdermatosen in Nordbayern wurde bezogen auf 24 Hauptrisikoberufe für das irritative Kontaktekzem eine 1-Jahres-Inzidenz von 4,5/10.000 Beschäftigte und für das allergische Kontaktekzem eine von 4,1/10.000 Beschäftigte ermittelt (Dickel et al. 2001a).

Die Ergebnisse unterstreichen die große Bedeutung irritativer Hautschäden im Berufsleben, sie machen aber auch deutlich, dass die in der Literatur vielfach aufgestellte Behauptung, dass Berufsdermatosen überwiegend irritative Kontaktekzeme seien, nicht generell aufrechtzuerhalten ist; vielmehr muss nach Berufsgruppen und Bestehensdauer der Dermatose differenziert werden. Dies wird auch durch eine weitere Untersuchung an 1842 Personen mit Berufsdermatosen in Deutschland untermauert (Geier et al. 2004). Je länger eine Dermatose besteht, desto größer wird das Risiko, dass eine berufseigentümliche Sensibilisierung hinzutritt; bei kurzer Bestehensdauer überwiegen irritative Hautschäden (Dickel et al. 2002b; Geier et al. 2004). Chronische irritative Kontaktekzeme, die durch langjährige berufliche Exposition entstanden sind, zeigen oft – trotz Aufgabe der schädigenden Tätigkeit – einen protrahierten Verlauf, der sich über Jahre erstrecken kann (Frosch und John 2011).

Allergische Kontaktekzeme

Pathogenetisch sind allergische Kontaktekzeme auf eine zellvermittelte Allergie vom Spättyp zurückzuführen (Typ-IV-Reaktion nach Coombs und Gell). Das Manifestwerden setzt einen vorangegangenen Erstkontakt mit immunologischer Sensibilisierung gegenüber Kontaktantigenen voraus (Sensibilisierungsphase). Nach erneutem Allergenkontakt kann sich dann eine Effektorphase anschließen, die sich primär epidermal unter dem Bild von Erythem, Papeln und Papulovesikeln, ggf. Exsudation realisiert (Rustemeyer et al. 2019). Die Patienten klagen über Juckreiz und/oder Brennen im betroffenen Areal; bis zum Auftreten von Symptomen werden 24 h –48 h vergehen, die Reaktion erreicht oft erst nach 72 h ihr Maximum.

Analog zu den irritativen Kontaktekzemen gilt auch für das allergische Pendant, dass akut auftretende Ekzeme in der Regel bereits anamnestisch leicht kausal einzuordnen sind. Die akute Morphe präsentiert sich annähernd gleich. Die Antigene sind dagegen höchst unterschiedlicher Natur. Die Lokalisation ist kontaktgebunden, ebenso wie der Verlauf. Chronische Verlaufsformen allergischer Kontaktekzeme erfordern jedoch in vielen Fällen ein detektivisches Gespür. Es kommt zur Ausbreitung und die Morphe wird vielfältiger; neben erythematösen Papeln entstehen Schuppung, Rhagaden, Krusten. Der Verlauf löst sich unter Umständen vom Antigenkontakt; insbesondere können Zahl, Abstände und Dauer von Arbeitsunfähigkeiten nicht mehr als untrügliches Kriterium gewertet werden. Die Betrachtung des Verlaufs liefert darum oft nur bedingt brauchbare Fakten für die Beurteilung chronischer allergischer Kontaktekzeme. Erschwert wird die Aufgabe durch die Tatsache, dass allergische Kontaktekzeme in der Arbeitswelt eher sporadisch auftreten – im Gegensatz zu irritativen Kontaktekzemen, die häufiger zeitgleich bei mehreren Beschäftigten an exponierten Arbeitsplätzen zu finden sind.

Oft sind irritative Ekzeme Wegbereiter einer Kontaktallergie. Infolge epidermaler Barriereschädigungen (Erschöpfung des Pufferungsvermögens der Hautoberfläche, Verlust epidermaler Lipide, Lockerung der Korneozytenkohäsion) gelangen Kontaktallergene leichter in die Haut und führen so sekundär zur Sensibilisierung gegenüber berufsbedingten Kontaktallergenen. Ferner ist das bei einem bereits eingetretenem irritativen Vorschaden bestehende proinflammatorische Milieu in der Epidermis und Dermis ein wichtiger, die Induktion einer allergischen Sensibilisierung begünstigender Faktor (Brans et al. 2019).

Eine Übersicht über berufsdermatologisch relevante Irritanzien und Allergene in verschiedenen hautbelastenden Berufen gibt Tab. 4. Im Rahmen dreier kürzlich durchgeführter Feldstudien in der Beautybranche (Friseur- und Kosmetikhandwerk) konnte gezeigt werden, dass dort verwendete metallische Arbeitswerkzeuge Nickel und Kobalt in allergologisch relevanten Mengen freisetzen können (Symanzik et al. 2019; Symanzik et al. 2021; Symanzik et al. 2022d). Eine Nickel- und Kobaltfreisetzung von Metallgegenständen kann mittels des sogenannten nickel spot tests (Dimethylglyoxim-Test) bzw. des sogenannten cobalt spot tests (Nitroso-R-Salz-Tests) nachgewiesen werden (Thyssen et al. 2010a, b). Eine besondere allergologisch-berufsdermatologische Relevanz der o. g. Ergebnisse (Symanzik et al. 2022) ergibt sich aus dem Umstand, dass Sensibilisierungen gegenüber Nickel und Kobalt in der Regel als außerberuflich und fast nie beruflich relevant eingeordnet werden (Diepgen et al. 2005; Geier et al. 2008).

Atopische Hautdisposition und atopische Ekzeme

Irritative Kontaktekzeme werden begünstigt durch eine atopische Hautdisposition (vermehrte anlagebedingte Hautempfindlichkeit (Diepgen et al. 1991)). Hierbei ist das Risiko insbesondere erhöht für Personen mit klassischen Beugenekzemen (Eczema flexuarum) in der Vorgeschichte oder (auch nur Minimal-)Varianten des atopischen Handekzems (Dyshidrosis lamellosa sicca, Pompholyx) (Schwanitz 1986).

Die Diagnostik der atopischen Hautdisposition erfordert dermatologische Erfahrung und kann nicht allein durch die summarische Ermittlung von Atopie-Scores ersetzt werden (Uter et al. 2001). Bei der atopischen Hautdisposition selbst handelt es sich zwar nicht um eine Krankheit, aber bei Zusammentreffen mit Umwelteinflüssen kann es u. a. infolge herabgesetzter Barrierefunktion des Hautorgans zum Auftreten manifester Hauterscheinungen (atopisches Ekzem) mit typischer Morphe und Verteilung sowie dem typischem Verlauf kommen: Rötung, Infiltration, Nässen, später Lichenifikation. Prädilektionsstellen sind die großen Gelenkbeugen (Ellenbeugen, Kniekehlen, Handgelenksbeugen), ferner Gesicht, Lider, periorale und Periaurikulärregion, Ohrumgebung, Hals, Nacken, Axillae, oberer Thorax. Typisch ist quälender, attackenartiger Juckreiz, verbunden mit Schlafstörungen. Häufig findet sich Seitenungleichheit in Abhängigkeit von Links-/Rechtshändigkeit oder anderen seitenungleichen Belastungen. Oft undulieren die Symptome saisonal: Verschlechterung bei kalter und trockener Witterung (Uter et al. 1998).

Die Erstmanifestation von klinischen Symptomen ist in jedem Lebensalter möglich. Nicht selten sind Typ-I-Sensibilisierungen pathogenetisch bedeutsam (z. B. Hausstaubmilben, Tierhaare). Wegen der vermehrten irritativen Reagibilität des Hautorgans ist bei Atopikern eine besonders zurückhaltende Bewertung von Testreaktionen im Epikutantest erforderlich. Im Zustand florider Ekzemschübe dürfen keine Testungen vorgenommen werden (Mahler et al. 2019b, a).

Atopisches Handekzem

Eine für die Begutachtung besonders relevante Manifestationsform der kutanen Atopie ist das atopische Handekzem, das nicht selten durch lokale irritative Hautbelastung – zum Beispiel am Arbeitsplatz „Feuchtarbeit“ – ausgelöst werden kann. Es kann den Handrücken betreffen und auf die Handinnenflächen und/oder die Unterarme übergreifen. Auch eine primär palmare Variante, die fast immer die Fingerseitenkanten mit einbezieht, existiert (Schwanitz 1986). Die Patienten berichten von Bläschenbildung (Pompholyx) und Entzündungszeichen mit Rötung, gegebenenfalls Nässen, später Abheilung unter charakteristischer girlandenförmiger Schuppung (Dyshidrosis lamellosa sicca). Typischerweise geht den objektiven Hautveränderungen eine subjektive Missempfindung in Form von (heftigem) Juckreiz oder auch Brennen der Haut voraus. Atopische Handekzeme verlaufen chronisch oder chronisch-rezidivierend. In über einem Drittel der Fälle sind sie mit einer plantaren Manifestation oder anderen Manifestationen einer atopischen Dermatitis, insbesondere der großen Beugen, vergesellschaftet (Schwanitz 1986).

Die in diesem Zusammenhang früher gebräuchliche Bezeichnung Dyshidrose beruht auf einem überholten pathogenetischen Konzept: Es besteht kein Zusammenhang der Erkrankung mit den Schweißdrüsen, wie der Begriff suggeriert. Schwanitz hat 1986 vorgeschlagen, die „Dyshidrosis“ pathogenetisch neu zu bestimmen – je nach Symptomatik und Befundkonstellation – zum Beispiel als atopisches Palmoplantarekzem. Hierbei steht die ‚Atopie‘ als Hinweis auf die Ätiologie, ‚palmoplantar‘ als Bezeichnung der Lokalisation und ‚Ekzem‘ als histologische Entität. Zunehmend wird deutlich, dass bei atopischen Hautmanifestationen genetische Barrieredefekte ätiologisch von großer Bedeutung sind. In der Bevölkerung häufige Genpolymorphismen des epidermalen Strukturproteins Filaggrin, die zu einer eingeschränkten Barrierefunktion führen, verdoppeln das Risiko der Entwicklung von Handekzemen an Risikoarbeitsplätzen (de Jongh et al. 2008a, b, c; Landeck et al. 2013; Visser et al. 2013).

Versicherungsrechtlich ist bei Manifestationen eines atopischen Ekzems, insbesondere aber des atopischen Handekzems, ein Ursachenzusammenhang im Sinne der Entstehung (berufliche Erstmanifestation) von einem Ursachenzusammenhang im Sinne der Verschlimmerung abzugrenzen. Letzterer Sachverhalt ist bei einer präexistenten Hauterkrankung zu prüfen, die sich aber beruflich verschlimmert hat. Hierbei ist zu unterscheiden, ob es sich um eine vorübergehende oder eine dauerhafte berufliche Verschlimmerung handelt. Ferner muss nach dem Schweregrad geklärt werden, ob eine abgrenzbare (der berufliche Verschlimmerungsanteil kann von den vorbestehenden Grundleiden abgegrenzt werden) oder richtunggebende Verschlimmerung vorliegt. Eine richtunggebende Verschlimmerung ist dann eingetreten, wenn der Ablauf der Erkrankung durch berufliche Einwirkungen derart aggraviert wird, dass der präexistente Krankheitszustand vernachlässigbar wird und folglich das gesamte bestehende Krankheitsbild zu entschädigen ist (Brandenburg 2006; Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2017).

Ein rechtlich wesentlicher Ursachenzusammenhang liegt nicht vor, wenn zur Auslösung bzw. zur Verschlimmerung der Hauterkrankung beliebige, gewöhnliche Belastungen des Alltags ausgereicht hätten (sogenannte Gelegenheitsursache). Eng mit diesem Problemkreis verknüpft ist die gutachtlich häufig zu erörternde Frage, inwieweit gegebenenfalls mit der Phase der Berufstätigkeit lediglich Schübe dieser konstitutionellen Hauterkrankung zusammengefallen sind, Gemeint sind Schübe im Sinne einer sich während der Berufstätigkeit fortsetzenden Eigendynamik einer bereits vorbestehenden atopischen Hautmanifestation. Für den Gutachter kann es im Einzelfall schwierig sein, bei anerkannter BK nachberuflich eigendynamisch weiterschwingende atopische Handekzeme von Berufskrankheitsfolgen abzugrenzen; hierzu ist ein Entscheidungsalgorithmus publiziert (Skudlik et al. 2009a).

Nummuläres Ekzem

Hierbei handelt es sich um ein relativ seltenes, disseminiertes Ekzem mit herdförmigen oder umschriebenen, mehr oder weniger rundlichen Morphen „münzförmiger“ Natur. Das Erscheinungsbild der rundlichen, erythematösen Plaques ist chronisch, mit Papeln, Schuppenkrusten und sporadischer Vesikulation. Die Herde finden sich bevorzugt an den Extremitäten, häufig auch am Handrücken. Die Ätiologie der Erkrankung ist ungeklärt, über die Verursachung durch mikrobielle Antigene durch okkulte Foki wird kontrovers diskutiert; eine atopische Reaktionsweise als Basis ist häufig. Eine Allgemeinuntersuchung zum Ausschluss von Foki ist sinnvoll; auch Übergangsformen einer „Kontaktdermatose“ allergischer oder degenerativ-toxischer Art werden mit dem Krankheitsbild in Verbindung gebracht.

Sehr oft finden sich keine erkennbaren Zusammenhänge zur beruflichen Tätigkeit; gelegentlich besteht ein unspezifischer, milieubedingt verschlimmernder Einfluss. In solchen Fällen ist die Anwendung vorbeugender Maßnahmen nach § 3 BKV indiziert (Hautschutz; ambulantes Heilverfahren zur Vermeidung einer Chronifizierung und der Entstehung von Kontaktsensibilisierungen). Seit dem 1 Januar 2021 ist mit dem Wegfall des Unterlassungszwangs die Anerkennung als BK Nr. 5101 auch bei Weiterführung der schädigenden Tätigkeit möglich (Krohn et al. 2020a, b; Skudlik et al. 2020). Ein Beispiel hierfür wäre ein Metallarbeiter mit ganztägiger Kühlschmierstoffexposition, der mit drehenden Maschinenteilen in Berührung kommt, weshalb das Tragen von Handschuhen aus arbeitssicherheitstechnischen Erwägungen nicht gestattet ist.

In der gesetzlichen Rentenversicherung wird die Dauer, die Häufigkeit von Schüben, die Lokalisation, die Ausdehnung und Schwere gutachterlich zu berücksichtigen sein. Die Bewertung des Schwerbeschädigtenstatus erfolgt analog wie im Unfallversicherungsrecht (Bundesministerium für Arbeit und Soziales 2020).

Seborrhoisches Ekzem

Dies ist eine der häufigsten Ekzemformen (ca. 5 % Prävalenz) (Veien 2021), die typischerweise eine jahreszeitliche Verschlechterung während der Wintermonate zeigt. Diese dispositionelle Erkrankung ist durch ihre Prädilektion der „seborrhoischen Areale“ charakterisiert: behaarte Kopfhaut, retroaurikulär, zentrofazial (Nasenwurzel, Brauen, Nasolabialfalten), vordere und hintere Schweißrinne. Die Symptome bestehen in gelblich-rötlichen Herden mit scharfer Begrenzung und fettiger, leicht schuppender Oberfläche. Ätiologisch ist eine dispositionell vermehrte Talgproduktion (Seborrhö) sowie eine Überwucherung durch fakultativ pathogene Kommensalen, den Hefepilz Pityrosporum ovale, von Bedeutung. Es findet sich eine familiäre Häufung, das seborrhoische Ekzem tritt aber auch ohne positive Familienanamnese bei 2/3 aller AIDS-Kranken auf und ist damit ein charakteristisches Hautsymptom dieser Erkrankung (Hartmann 2019). Durch das seborrhoische Ekzem kann ggf. eine vermehrte Reizbarkeit der betroffenen Hautareale gegenüber Emulgatoren, Fetten, Harzen etc. resultieren, ggf. auch durch MNS, wie sie im Rahmen der Hygienemaßnahmen bei der COVID-19-Pandemie vermehrt Verwendung finden (Symanzik et al. 2022c). In der Regel besteht kein Berufszusammenhang. Wegen der insgesamt überwiegend blanden und der Therapie zugänglichen Formen besteht im sozialen Entschädigungsrecht nur selten Bedeutsamkeit.

Urtikaria

Die Urtikaria gilt als humorale allergische Reaktion vom Soforttyp. Sie kann aber auch auf pseudoallergischem Weg ausgelöst und unterhalten werden. Bevorzugt betroffen sind Menschen mit atopischer Disposition. Eine Sonderstellung nimmt die Kontakturtikaria ein, bei der Allergien vom Typ-I ursächliche Bedeutung besitzen. Nach entsprechender Sensibilisierung treten innerhalb kürzester Zeit im Kontaktbereich juckende Quaddeln auf. Abhängig von Applikationsart und -menge sowie Sensibilisierungsgrad können unter Umständen schwerste Schocksymptome mit Larynx- oder Glottisödem und Kreislaufkollaps auftreten (sog. Kontakturtikaria-Syndrom nach von Krogh und Maibach (1981)).

Ein Beispiel ist die Latexkontakturtikaria bei Beschäftigten im Gesundheitswesen. Ausgelöst durch die Anwesenheit verschiedener allergener Proteine in medizinischen Naturgummilatex-Handschuhen kam es Anfang der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts zu einem sprunghaften Ansteigen der Inzidenz. Inzwischen sind durch zunehmende Entschlüsselung der Krankheitsursachen, gesetzgeberische Intervention (TRGS 540 „Sensibilisierende Stoffe“; mittlerweile ersetzt durch die TRGS 401 „Gefährdung durch Hautkontakt – Ermittlung, Beurteilung, Maßnahmen“ (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 2008)) und Verzicht auf gepuderte, proteinreiche Handschuhe die Erkrankungszahlen deutlich rückläufig. Im Zeitraum von 1998 bis 2002 ergab sich ein Rückgang der BK-5101-Verdachtsmeldungen bezüglich Latex um 83 % (Allmers et al. 2004).

Klinische Manifestationen einer Latexsensibilisierung vom Soforttyp können prinzipiell sowohl über die Haut als auch über die Schleimhäute ausgelöst werden. Da die Auslösung über die Schleimhaut (z. B. latexadsorbierte Puderpartikel in der Raumluft) in der Regel fulminanter verläuft, liegt das größere Gewicht der Begutachtung oft im Bereich der BK Nr. 4301 (allergische Atemwegserkrankungen) (Allmers et al. 2005). Weil die Erscheinungen das Atemwegssystem und die Haut umfassen, ist bei beruflicher Verursachung (z. B. Latexproteine) eine Beurteilung bzw. eine Entschädigung gemäß BK Nr. 4301 und BK Nr. 5101 zu diskutieren. Dabei bleibt zu berücksichtigen, dass es sich in solchen Fällen auf beiden Feldern um dieselbe einwirkende Ursache handelt, die zu demselben Folgenkomplex führt. Im Gegensatz zu den feldbezogenen Berufskrankheiten der Liste sind die Folgen – und darum auch die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) – personenbezogen. Die Folgen einer Ursache können grundsätzlich nur einmal bewertet und entschädigt werden. Die MdE sollte in einem solchen Fall als feldübergreifende Gesamt-MdE begründet und bestimmt werden (Skudlik et al. 2010), dies ist mittlerweile hinsichtlich der Latex-bedingten beruflichen Haut- und Atemwegserkrankungen auch seitens der Sozialgerichtsbarkeit so bestätigt worden.

In dem außerordentlich komplexen Gebiet der Urtikaria sind neben der Kontakturtikaria gutachtlich chronische Formen von Bedeutung. Erfahrungsgemäß ist die Aufklärungsquote der Ursachen bei der chronischen Urtikaria gering. Insbesondere sind im Unfallversicherungsrecht chronische Formen der Urtikaria durch Wärme, Kälte, Druck oder Licht sowie durch chemische Einflüsse zu berücksichtigen. Die allergisch bedingten und intermittierenden Urtikariaformen nehmen eine besondere Stellung ein, insofern, als es hierbei eher gelingt, durch sorgfältige Anamnese, Karenz und Exposition die Ursache zu erkennen. Dabei muss daran gedacht werden, dass das Allergen häufig auf ingestivem oder inhalativem Wege, aber auch durch Hautkontakt wirksam werden kann. Besondere Bedeutung besitzen Verfahren zur Aufdeckung von Allergien des Typs-I, nach wie vor ferner ggf. die Verabreichung einer Eliminationsdiät (Kartoffel-Reis-Brötchen-Tee-Mineralwasser-Butter) und einer stufenweisen „Aufbaudiät“; auf die kausale Rolle einer Infektion des Magen-Darm-Traktes mit Helicobacter pylori bei einem Teil der Patienten sei hingewiesen.

Prävention

Neben den gesamtwirtschaftlichen Folgelasten von Berufsdermatosen sind die vielfach gravierenden sozioökonomischen und psychosozialen Konsequenzen für den Einzelnen zu berücksichtigen (Symanzik 2021); abhängig von der jeweiligen Arbeitsmarktlage können die Erfolgschancen beruflicher Wiedereingliederungsmaßnahmen gerade bei älteren Arbeitnehmern ungünstig sein. Dies unterstreicht die Erfordernis einer gezielten und frühzeitigen Sekundär- und Tertiärprävention von Berufsdermatosen mit dem Ziel des Berufserhalts (John und Skudlik 2006; John 2018; Skudlik und John 2019).

Aus gutem Grund wird die Individualprävention von Hauterkrankungen im Sinne der BK Nr. 5101 vom Spitzenverband der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) als eine Erfolgsgeschichte bewertet (Schneider et al. 2019). Die kurz-, mittel- und langfristige Wirksamkeit von Maßnahmen zur Prävention von Berufsdermatosen wurde innerhalb der letzten Jahrzehnte umfassend in der wissenschaftlichen Literatur beschrieben (Schürer et al. 2005; Dulon et al. 2009; Wilke et al. 2012a, b, 2014, 2018; Brans und Skudlik 2019). Zur Prävention von Berufsdermatosen stehen eine Reihe von Abhilfemaßnahmen zur Verfügung, die einer hierarchischen Gliederung unterliegen (primäre, sekundäre und tertiäre Präventionskonzepte; Tab. 5).

Tab. 5

Beispiele für vernetzte Präventionsmaßnahmen bei berufsbedingten Hauterkrankungen gemäß Verfahren Haut der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV)

Präventionsebene	Kurzdefinition	Präventionsmaßnahmen bei berufsbedingten Hauterkrankungen
Primär	Vorbeugung	• Gefahrstoffverordnung (definiert Feuchtarbeit als gefährdende Einwirkung; sieht arbeitsmed. Pflichtuntersuchungen für Feuchtexposition >4 h/Schicht vor) • TRGS 530 „Friseurhandwerk“ (regelt den Hautschutz bei friseurspezifischen Tätigkeiten) (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 2007) • TRGS 401 „Gefährdung durch Hautkontakt – Ermittlung, Beurteilung, Maßnahmen“ (sieht unter anderem den Einsatz puderfreier, allergenarmer Latexhandschuhe oder Ersatz durch andere geeignete Handschuhe vor; rechtsverbindliche Austauschpflicht von definierten Stoffen mit sensibilisierendem Potenzial) (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 2008) • Herstellerverzicht auf Glycerylmonothioglykolat („saure Dauerwelle“) • Breitgefächerte Aufklärung über berufsbedingte Hauterkrankungen betriebsintern, auch in den Medien; Präventionskampagne Haut 2007–2008 („Deine Haut, die wichtigsten 2 m² Deines Lebens“), EADV-europrevention campaign 2010 „healthy skin @ work“, Aktionswochen Haut & Job 2010–2021 (John und Wehrmann 2010; Wulfhorst et al. 2021) • Intervention in Berufsschulen; Verankern von „Hautschutz“ in den Ausbildungsinhalten bei Risikoberufen, ferner in den Meisterkursen
Sekundär	Früherkennung/Frühintervention (Skudlik et al. 2009b; Voß et al. 2011; Voß et al. 2015)	• Hautarztverfahren (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2014) • Ambulantes Heilverfahren n. § 3 BKV • Bundesweit angebotene Hautschutzseminare für hautbelastende Berufe • Schulungs- und Beratungszentren der Unfallversicherungsträger („Schu.ber.z“) • Betriebsberatungen durch Präventionsdienste
Tertiär	Rehabilitation	• Modifiziertes stationäres Heilverfahren (Skudlik et al. 2008, 2009c; Wilke et al. 2012b, 2014, 2018, 2020; Brans et al. 2016; Wulfhorst et al. 2021)

Primärpräventive Maßnahmen erfüllen den Zweck der Verhütung des Auftretens von Berufsdermatosen, durch Elimination potenter Allergene, entsprechende Arbeitsschutz-Regularien und gesundheitspädagogische Schulungsmaßnahmen. Für bereits an einer Berufsdermatose Erkrankte gibt es ein Konzept zur Individualprävention, das sich je nach Schweregrad der Hauterkrankung modular in die sekundäre bzw. ambulante (ambulante hautärztliche Versorgung: Hautarztverfahren, ambulante Hautschutzseminare, Betriebsberatungen) und die tertiäre bzw. stationäre Individualprävention (integrierte ambulant-stationäre gesundheitspädagogische und medizinische Versorgung bei schweren Berufsdermatosen, berufsdermatologische stationäre Rehabilitationsmaßnahmen) untergliedern lässt (Skudlik und Weisshaar 2015; Brandenburg und Woltjen 2018) (Abb. 3). Selbst den meisten Atopikern sind durch die mittlerweile sehr guten Präventionsmöglichkeiten in hautgefährdenden Berufen diese hautbelastenden Berufe nicht mehr grundsätzlich verschlossen (Skudlik und Weisshaar 2015).

Die Primärprävention arbeitsbedingter Handekzeme unterliegt generell einer gesetzlichen Regelung. Die Gefahrstoffverordnung schreibt vor, dass Beschäftigte bei Tätigkeiten mit Gefahrstoffen vor den damit verbundenen Gesundheitsschäden geschützt werden müssen. Der Arbeitgeber ist verpflichtet, die Hautgefährdungen zu ermitteln und Schutzmaßnahmen festzulegen; er wird sich hierbei der Unterstützung des Betriebsarztes, der Fachkraft für Arbeitssicherheit, ggf. auch des Präventionsdienstes des zuständigen Unfallversicherungsträgers bedienen. Im Vordergrund steht die Elimination bzw. der Austausch von Gefahrstoffen und Kontaktallergenen. Sofern dies nicht möglich ist, sind technische und arbeitsorganisatorische Präventionsmaßnahmen erforderlich, wie z. B. Automatisierung von Arbeitsprozessen oder Installation von Absauganlagen. Wenn hierdurch jedoch der Kontakt zu hautirritierenden oder allergenen Stoffen nicht gemieden werden kann, ist der Arbeitgeber verpflichtet, den Beschäftigten eine geeignete Schutzausrüstung zur Verfügung zu stellen und die Beschäftigten in der Anwendung zu unterweisen. Schutzhandschuhen kommt in den meisten hautbelastenden Berufen bezüglich der persönlichen Schutzmaßnahmen die größte Bedeutung zu (Sonsmann et al. 2015)

Das in Deutschland bestehende Konzept zur Prävention berufsbedingter Handekzeme – Verfahren Haut der DGUV – findet seit vielen Jahren erfolgreich Einsatz (Wilke et al. 2020). Umso wichtiger ist es, dass behandelnde Dermatologen die Umsetzung von Präventionsmaßnahmen durch Meldung der Erkrankungsfälle an den Unfallversicherungsträger durch die Einleitung des Hautarztverfahrens aktiv unterstützen (Abb. 3). Dies umso mehr, nachdem durch die jüngste BK-Rechtsreform mit dem Wegfall des Unterlassungszwangs nun erstmals auch Beschäftigte mit anerkannter Berufskrankheit der Haut (BK Nr. 5101) und weiter einwirkenden Hautbelastungen am Arbeitsplatz tätig sein werden und die dermatologische Versorgung und Prävention damit noch zusätzlich an Bedeutung gewinnt (u. a. MdE-Relevanz (Krohn et al. 2020a, b)). Auch hat der Gesetzgeber die Anforderungen an die Mitwirkungspflicht der Versicherten für die Teilnahme an den in der Abb. 3 aufgeführten individualpräventiven Maßnahmen erheblich angehoben (§ 9 Abs. 4, Satz 3 u. 4 SGB VII,). In der Vergangenheit war die Anerkennung einer BK nur bei Tätigkeitsaufgabe möglich.

§ 3 BKV bei Hautkrankheiten

Wegen des darin verankerten, weitreichenden Präventionsauftrages hat die BKV bei Hautkrankheiten eine besondere Bedeutung. Gemäß § 3 Abs. 2 BKV müssen die Unfallversicherungsträger mit „allen geeigneten Mitteln“ der Entstehung einer Berufskrankheit entgegenwirken. § 3 BKV hat auch die Einrichtung des Hautarztverfahrens (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2014) ermöglicht.

Entscheidend für die Anwendung von § 3 BKV ist:

Es besteht die konkrete Gefahr, dass bei dem Versicherten eine Berufskrankheit mit Wahrscheinlichkeit entsteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert.
Es muss ein Kausalzusammenhang zwischen der Hauterkrankung und der Berufstätigkeit bestehen, zumindest im Sinne der wesentlichen Teilursache.

Unter die Maßnahmen nach § 3 BKV fallen nicht nur ambulante oder stationäre Behandlungen zu Lasten der gesetzlichen Unfallversicherung (Abb. 3), sondern auch Aufwendungen für individuelle persönliche Schutzausrüstungen, Ausgleich von Minderverdienst bei innerbetrieblicher Umsetzung sowie die Kosten unvermeidlicher Umschulungen („Maßnahmen zur Teilhabe am Erwerbsleben“). Umfangreiche Ergebnisse der Präventionsforschung in den letzten Jahren haben gezeigt, dass es in der Mehrzahl der Fälle möglich ist, durch rechtzeitige Intervention und Ausschöpfung des Repertoires heute zur Verfügung stehender Möglichkeiten adäquaten Hautschutzes und einer adäquaten Therapie, auch Personen mit empfindlicher Haut (z. B. Atopiker) bzw. mit berufsbedingten Sensibilisierungen das Weiterarbeiten an hautbelastenden Arbeitsplätzen zu ermöglichen (Skudlik et al. 2009c; Schneider et al. 2019; Krohn et al. 2020a, b; Wulfhorst et al. 2021). Dennoch wird leider auch heute noch von vielen Ärzten bei berufsbedingten Hauterkrankungen in hautbelastenden Berufen pauschal zur Berufsaufgabe geraten. Bei leichtfertig ausgesprochenen Umschulungsempfehlungen sind auch haftungsrechtliche Konsequenzen für den behandelnden Arzt bzw. den Gutachter angesichts nachhaltig ungünstiger Vermittlungschancen für Berufswechsler nicht auszuschließen.

Bei der beruflichen Hauterkrankungen im Sinne der BK Nr. 5101 sind Präventionsmaßnahmen in den letzten Jahren so erfolgreich gewesen, dass nur ein kleiner Teil der gemeldeten Fälle die schädigende Tätigkeit aufgeben musste (in der Vergangenheit zwischen 2–3 % der gemeldeten Fälle; ca. 300–500 pro Jahr). Das waren in der Vergangenheit die Fälle, die als Berufskrankheiten nach BK Nr. 5101 anerkannt wurden. Die meisten der übrigen gemeldeten Fälle konnten durch Präventionsmaßnahmen am Arbeitsplatz gehalten werden. Allerdings war es in der Vergangenheit auch so, dass Personen, die aus wirtschaftlichen bzw. persönlichen Gründen trotz fortbestehenden Hautveränderungen ihre Tätigkeit nicht aufgeben konnten oder wollten, eine BK-Anerkennung versagt werden musste. Mit der BK Rechts Reform vom 01.01.2021 hat sich dies geändert; jetzt kann auch bei denjenigen Personen, bei denen Präventionsmaßnahmen nicht greifen und die Hautveränderungen fortbestehen, eine Berufskrankheit im Sinne der BK Nr. 5101 anerkannt werden (Krohn et al. 2020a, b). Dies erhöht die Eintrittspflicht der Unfallversicherungsträger für systemische Therapien (Symanzik et al. 2022a), von denen eine ganze Reihe erst in den letzten Jahren auf den Markt gekommen ist. Zur Indikationsstellung werden Gutachter künftig vermehrt Position beziehen müssen.

Hautarztverfahren

Eine zentrale Rolle als Interventions- und Steuerungsinstrument kommt hier – zukünftig im Rahmen der BK-Rechtsreform noch mehr als bisher – dem Hautarztverfahren (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2014) und dem im Rahmen dieses Verfahrens initiierbaren berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren zu (Krohn et al. 2020a, b; Krohn und Skudlik 2021). Um beruflich verursachte Hauterscheinungen frühzeitig zu erkennen und die notwendigen Schritte einzuleiten, welche die Entstehung einer BK Nr. 5101 verhindern können, wurde bereits 1972 das „Verfahren zur Früherfassung berufsbedingter Hauterkrankungen“ (Hautarztverfahren) eingeführt und seither stetig weiterentwickelt. Ziel war und ist es, durch den vorbehandelnden Arzt oder Arbeitsmediziner eine hautärztliche Untersuchung und Beratung zu veranlassen, wenn die Möglichkeit der Entstehung einer Hauterkrankung durch berufliche Tätigkeit besteht, diese wieder auflebt oder sich verschlimmert. Der Hautarzt erstellt zu Lasten des Unfallversicherungsträgers (UVT) einen Bericht auf einem speziellen Formblatt (Hautarztbericht F 6050; Abb. 4), das dem behandelnden Arzt und in Durchschrift dem UVT sowie der Krankenkasse zugesandt wird (bisher nicht elektronisch möglich (Krohn und Skudlik 2021)). Der Hautarzt kann in diesem Zusammenhang auch gezielte berufsbezogene Diagnostik (z. B. Epikutantests) zu Lasten des UVT vornehmen. Ebenfalls kann er den Präventionsdienst des UVT veranlassen, Ermittlungen am Arbeitsplatz vorzunehmen. Ferner kann ein Behandlungsauftrag (ambulantes Heilverfahren) durch den UVT erbeten und weitere Maßnahmen im Rahmen von § 3 BKV (z. B. Hautschutzseminar, stationäres Heilverfahren) angeregt werden (Abb. 3).

Das Hautarztverfahren ist ein konzeptionell wegweisendes Instrument der zeitnahen Sekundärprävention im Vorfeld von Berufskrankheiten der Haut. Hautarztberichte können von Hautärzten und Arbeitsmedizinern erstattet werden. Durch den Hautarztbericht können unbürokratisch und frühzeitig, bereits im Vorfeld der Anzeigepflicht einer BK, Risikofälle aufgespürt und einer berufsgenossenschaftlichen Erfassung, Bearbeitung und Fallsteuerung zugeführt werden. Das Hautarztverfahren ist zwischen der DGUV und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) im sogenannten „Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger“ geregelt (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2018).

Von allen 80 amtlichen Berufskrankheiten ist bisher nur bei der BK Nr. 5101 „Haut“ ein solches Vorfeldverfahren fest etabliert. Diese Sonderstellung der Hauterkrankungen ist in ihrer langjährigen Spitzenposition bei den BK-Meldungen begründet. Die in den Hautarztberichten niedergelegten Angaben bilden vielfach auch eine wichtige Entscheidungsgrundlage für spätere Begutachtungen; durch die BK-Rechtsreform 2021 werden die Angaben im Hautarztbericht wesentlich mehr als bisher, wichtige Informationsquelle für versicherungsrechtliche Entscheidungen zur Anerkennung einer Berufskrankheit sein (Krohn und Skudlik 2021). Das Hautarztverfahren wurde mehrfach aktualisiert und verbessert (John 2006; John und Wehrmann 2010; Krohn und Skudlik 2021); wesentliche Aspekte sind in der DGUV Verfahrensbeschreibung Hautarztverfahren zusammengefasst (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2014).

Formular F 6050: Einleitung Hautarztverfahren – Stellungnahme Prävention

Der Hautarztbericht wird durch Ausfüllen eines neunseitigen Formulars F 6050 (Abb. 4), erstattet (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2022b). Der Vordruck F 6050 sieht eingangs Angaben zur Arbeitsplatzanamnese, der Beschäftigungsdauer, der Krankheitsvorgeschichte und zu den erhobenen Befunden vor. Der Untersuchungsbefund soll detailliert geschildert werden und in eine präzise Diagnosestellung münden. Die Angabe „Kontaktekzem“ als Diagnose ist nicht ausreichend; dies gilt umso mehr, wenn allergologische Untersuchungen oder andere Diagnostik zur Abklärung des Ursachenzusammenhangs durchgeführt wurden. In der Vergangenheit waren die in Hautarztberichten gemachten Angaben oftmals nicht detailliert genug, insbesondere bezüglich der exakten Lokalisation und Befundung von Hautveränderungen, der Begleitumstände der Untersuchung sowie der vorgeschlagenen Präventionsmaßnahmen. Für die retrospektive gutachtliche Bewertung des Sachverhaltes ist es beispielsweise relevant, ob der Befund während einer arbeitsfreien Dekade erhoben wurde und ob der Patient unter pharmakologischer Therapie (z. B. Calcineurinantagonisten, Steroide, Retinoidtherapie) oder lediglich unter einer Basistherapie mit blanden Externa stand. Hier ist auch zu berücksichtigen, dass Hautschutz erst optimal im abgeheilten Zustand nach Restitution der epidermalen Barriere wirksam werden kann (Skudlik et al. 2009b; Wulfhorst et al. 2021). Diese Angaben sind seit der BK-Rechtsreform maßgeblich für die Entscheidung, ob bereits eine Berufskrankheit im Sinne der BK Nr. 5101 vorliegt oder nicht. Die Tragweite der Angaben im Hautarztbericht hat sich somit seit 2021 erheblich erhöht. Auch können die Hautarztberichtsformulare der Unfallversicherung, insbesondere die Formulare für den Verlaufsbericht F 6052 (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2022d), nunmehr auch bei bereits anerkannter BK Nr. 5101 verwendet werden (Krohn und Skudlik 2021).

Im Hautarztbericht ist neben Therapieempfehlungen eine Stellungnahme zu den erforderlichen prophylaktischen Maßnahmen essenziell. Diese sollte das gesamte Spektrum von Maßnahmen berücksichtigen, welches § 3 BKV vorsieht, um Versicherte zu schützen und Ihnen die Fortsetzung ihrer bisher ausgeübten Tätigkeit zu ermöglichen. Für eine spätere adäquate Beratung beziehungsweise spätere gutachtliche Bewertungen ist es deshalb auch im Interesse der Versicherten unabdingbar, die empfohlenen Schutzmaßnahmen (Tab. 6 und 7) nachvollziehbar darzulegen. Schwierige Fragen, z. B. der Handschuhversorgung, können in Zusammenarbeit mit den Präventionsdiensten, den ambulanten Hautschutzseminaren oder den Zentren der modifizierten stationären Heilverfahren erörtert und gelöst werden. Wichtig ist es, auf noch ungeklärte Fragen im Hautarztbericht aufmerksam zu machen. Mit deren Beantwortung steht der behandelnde und/oder meldende Arzt dann nicht allein. Seit 1999 hat die Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie (ABD) in der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) ein Clearingverfahren eingerichtet, das die fortlaufende Qualitätssicherung im Hautarztverfahren gewährleistet (Voß et al. 2011).

Tab. 6

Mögliche Maßnahmen der Unfallversicherungsträger (UVT) entsprechend dem Verfahren Haut der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV), modifiziert nach (Weisshaar et al. 2005; Skudlik und Weisshaar 2015)

Mögliche Maßnahmen entsprechend dem Verfahren Haut der DGUV
Weiterleitung der Vorschläge bez. diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen an den behandelnden Arzt
Einleitung eines ambulanten Heilverfahrens (Behandlungsauftrag nach § 3 BKV)
Einleitung eines stationären Heilverfahrens [tertiäre Individualprävention (TIP)]
Optimierung individueller Hautschutzmaßnahmen (z. B. Handschuhe, Hautschutz und Hautpflege, Hautreinigung)
Arbeitsplatzmaßnahmen (z. B. Betriebsbegehung, Information des Betriebsarztes, Arbeitsplatzumgestaltung, Umsetzung des Arbeitnehmers, Austausch eines Berufsstoffes/Allergens)
Veranlassung eines Feststellungsverfahrens mit Begutachtung

Tab. 7

Ziele der Seminare zur sekundären (ambulanten) Individualprävention (SIP), wie sie auch im Rahmen der tertiären (stationären) Prävention durchgeführt werden, modifiziert nach (Weisshaar et al. 2005; Skudlik und Weisshaar 2015)

Zielstellungen von Seminaren der Individualprävention
Verbesserung des Wissens zu Hauterkrankungen, Allergien und deren Ursachen
Entwicklung von Strategien für hautschonende Arbeitsweisen und zum Abbau von Risikoverhalten
Verbesserung von Schutzmaßnahmen (sog. TOP-Prinzip: Technische, Organisatorische, Persönliche Maßnahmen) und Anleitung zur Anwendung eines effektiven Hautschutzes (einschließlich Handschuhe, Hautreinigung und Hautpflege)
Steigerung der Gesundheitskompetenz (health literacy)
Steigerung der Motivation zur Umsetzung besprochener Maßnahmen
Anleitung bezüglich des Umgangs mit Krankheitsschüben
Verbesserung des Wissens zu versicherungsrechtlichen Aspekten der Hauterkrankung, z. B. Hautarztverfahren
(Eventuell Vorschläge zur) Ergänzung der Diagnostik
(Eventuell Vorschläge für eine) effektivere Therapie
Bessere, schnellere und effektivere medizinische und berufliche Rehabilitation
Vermeidung des Eintritts einer Berufskrankheit nach BK Nr. 5101
Reduzierung von Folgekosten
Nutzen sog. Seiteneffekte (Weitergabe des Wissens an Arbeitskollegen, Familie und Freunde)
Gegebenenfalls Arbeitsplatzbegehung
Gegebenenfalls Diagnose anderer Hauterkrankungen und Veranlassung einer entsprechenden Therapie

Mit der BK-Rechtreform sind die Hürden für die Anerkennung einer BK Nr. 5101 deutlich gesunken; für die Anerkennung ausreichend ist, dass die Hauterkrankung schwer oder wiederholt rückfällig ist. Insofern wird ärztlich zu prüfen sein, ob möglicherweise bereits eines dieser Kriterien erfüllt ist. Falls der begründete Verdacht vorliegt, dass dies der Fall ist, muss eine Ärztliche Anzeige F 6000 (Abb. 4) erstattet werden. In diesen Fällen kann seit 2021 zusätzlich zu der Ärztlichen Anzeige ein Hautarztbericht an die Unfallversicherung übermittelt und liquidiert werden (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2021; Krohn und Skudlik 2021). Der Sinn dieser Doppelmeldung ist, dass der UVT frühzeitig Details über die Hauterkrankung erfährt, die er aus den spärlichen Angaben in der Ärztlichen Anzeige alleine nicht gewinnen kann; somit können dann zeitnah gezielte präventive und therapeutische Maßnahmen (Tab. 6) eingeleitet werden.

Datenschutz im Hautarztverfahren

Mit der Einführung des Sozialgesetzbuchs VII und der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) wurden die Datenschutzbestimmungen im Sinne des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung verschärft, was auch Auswirkungen auf den Hautarztbericht hat. Nach § 203 SGB VII muss der Versicherte über Sinn, Inhalt und Adressaten der Meldung aufgeklärt werden und sein Einverständnis geben (John 2006). Der Vordruck F 6050 wurde entsprechend um ein Merkblatt für Patienten und eine Datenschutzerklärung erweitert.

Versicherte können im Rahmen der Aufklärung durch den Hautarzt darauf hingewiesen werden, dass

die Erstattung des Hautarztberichtes ihnen die frühzeitige Wahrung von Rechtsansprüchen gegenüber dem Unfallversicherungsträger erleichtert,
keine Rezept- und Praxisgebühren anfallen,
die Verordnung von erforderlichen, jedoch im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung (GKV) nicht rezeptfähigen, Therapeutika möglich ist (z. B. blande Pflege = Basistherapie),
keine Zuzahlung für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen (tertiäre Individualprävention, TIP) anfällt und
Fahrtkosten übernommen werden.

Wenn Versicherte ihr Einverständnis verweigern oder unschlüssig sind, wird dies oft damit begründet, dass Nachteile am Arbeitsplatz befürchtet werden. In solchen Fällen kann und sollte der Hautarzt anbieten, dass er im Hautarztbericht für den UVT vermerkt, dass der Arbeitgeber nicht in das Ermittlungsverfahren einbezogen werden soll. Vielfach sind Versicherte unter dieser Prämisse bereit, ihre Bedenken zurückzustellen und ihr Einverständnis doch zu erteilen.

Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit

Wenn ein begründeter Verdacht auf das Vorliegen einer Berufserkrankung gegeben ist, muss die „Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit“ („BK-Anzeige“, F 6000; Abb. 4) erstattet werden nach § 202 SGB VII. In der Praxis besteht aber leider oft Unklarheit darüber, wann ein Hautarztbericht und wann die ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit erfolgen soll. Der Hautarztbericht soll immer auch dann erstellt werden, wenn der Dermatologe der Überzeugung ist, dass bei diesem Patienten zwar eine Berufsdermatose vorliegt, die aber aus gegenwärtiger Sicht noch nicht schwer oder wiederholt rückfällig ist. Im Zweifelsfall können beide Berichte parallel erstattet werden (Krohn und Skudlik 2021). Mit dem Begriff der „Schwere“ im Sinne der BK-Rechtsreform ist nach den Vorgaben der Bamberger Empfehlung (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2017) nicht die klinische Schwere gemeint. Hauterkrankungen sind erst dann als schwer einzuordnen, wenn nach einem Zeitraum von mehr als 6 Monaten mit angemessener (d. h. leitliniengerechter) Behandlung und flankierenden branchenbezogenen individualpräventiven Maßnahmen in der Steuerungsverantwortung des UVT weiterhin relevante, pharmakologisch therapiepflichtige Hauterscheinungen bestehen (Krohn et al. 2020b).

Zur Erstattung der „Anzeige über eine Berufskrankheit“ ist bei begründetem Verdacht neben dem Arzt auch der Arbeitgeber verpflichtet. Das sich regelhaft anschließende Ermittlungsverfahren kann der Versicherte auch selbst durch eine Anzeige an den Unfallversicherungsträger in Gang setzen. Für die Erstattung der „Ärztlichen Anzeige über eine Berufskrankheit“ ist ein Formblatt (F 6000, Abb. 4) auszufüllen, das Fragen enthält:

zum Versicherten (Stammdaten, Beschäftigungsverhältnis),
zu den Krankheitserscheinungen, dem Erkrankungsbeginn und der Exposition,
zur beruflichen Tätigkeit des Versicherten.

Die Fragen sind allgemein gehalten, denn das Formblatt ist die Basis für die Meldung sämtlicher 80 Berufskrankheiten der BK-Liste und für Verdachtsfälle nach § 9 Abs. 2 SGB VII („Wie-BK“).

Zustimmungspflicht und ärztliche Schweigepflicht

Jede Berufskrankheit ist anzeigepflichtig. Auch der begründete Verdacht unterliegt der Anzeigepflicht. Im ungünstigsten Fall bedeutet das, dass der Arzt eine solche ärztliche BK-Anzeige trotz des expliziten Widerspruchs des Betreffenden erstatten muss. Hierbei kommt der meldende Arzt – zumindest juristisch – nicht in Konflikt mit der ärztlichen Schweigepflicht nach § 203 des Strafgesetzbuchs in Verbindung mit § 3 der Berufsordnung der deutschen Ärzte (Blome 2000); dies gilt allerdings nur, wenn die Voraussetzungen zur Erstattung einer BK-Anzeige wirklich gegeben waren. Ferner trifft dies nur auf ärztliche BK-Anzeigen bei einer der 80 Berufskrankheiten der BK-Liste zu (nicht auf eine „Wie-BK“). BeiVerdachtsfällen einer Berufskrankheit nach § 9 Abs. 2 („Wie-BK“, z. B. UV-bedingtes Basalzellkarzinom bei Außenbeschäftigten) muss der Versicherte sein Einverständnis zur Erstattung einer BK-Anzeige erklären. Nach § 202 SGB VII Satz 2 hat der Arzt den Versicherten in jedem Fall über den Inhalt der Anzeige zu unterrichten und ihm den Adressaten der Anzeige zu nennen.

Therapieoptionen

Therapieoptionen zur Behandlung berufsbedingter Hauterkrankungen weichen hinsichtlich ihres Wirkprofils nicht von denen zur Behandlung nichtberufsbedingter Hauterkrankungen ab. Die häufigsten berufsbedingten Hauterkrankungen stellen Erkrankungen aus dem Formenkreis der Ekzeme dar. Therapeutische Optionen orientieren sich dementsprechend im Wesentlichen an diesen Hauterkrankungen und den einschlägigen Leitlinien (Diepgen et al. 2009 [Leitlinie abgelaufen, Überarbeitung im Gange]; Thyssen et al. 2022).

Die Behandlung der Ekzeme erfolgt stadiengerecht nach den dermatologischen und galenischen Erkenntnissen gemäß den Leitlinien (Diepgen et al. 2009; Thyssen et al. 2022). Die verbreitete Lokal-Therapie mit Kortikosteroiden sollte nur kurzzeitig und ohne parallele hautbelastende Exposition erfolgen, wegen der negativen Effekte auf die Homöostase der epidermalen Barriere (John 2001) (Abb. 5); ferner sollten nur Kortikosteroide mit günstigem therapeutischen Index (TIX; Verhältnis von Wirkungs- zu Nebenwirkungsprofil) eingesetzt werden. Antientzündlich eingesetzte topische Calcineurinantagonisten (Tacrolimus, Pimecrolimus) haben anders als Steroide kaum Effekte auf die epidermale Barrierefunktion (Kim et al. 2010; Lee et al. 2013; Chong und Fonacier 2016). Antientzündlich wirksam und für die Regeneration der epidermalen Barriere förderlich („Lichtschwiele“) sind Phototherapien wie UV-Therapien, wie die lokale PUVA-Therapie („Psoralen plus UV-A“ als Bade- oder Creme-PUVA) (Breuer und Werfel 2019). Als bei Berufsdermatosen gut antientzündlich wirksam haben sich auch klassische Therapieverfahren erwiesen, wie Schieferölpräparationen bzw. Teere (Schröder-Kraft 2018). Zur Reduzierung einer vermehrten Schwitzneigung im Bereich der Hände und Füße werden neben der spezifischen Therapie gerbstoffhaltige Bäder angewendet. Im Sinne einer spezifischen Therapie hat sich hier die Leitungswasser-Iontophorese als sehr wirksam erwiesen (Diepgen et al. 2009). Wesentlich für die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der beruflichen Tätigkeit ist die Wahl der geeigneten Hautschutz- und Hautpflegepräparate (Fartasch et al. 2016). Gerade nach der Steroidtherapie sollte vor der Rückkehr an hautbelastende Arbeitsplätze ein ausreichend langes Intervall zur Rekonstitution der epidermalen Barriere eingehalten werden.

Stationäres Heilverfahren (tertiäre Individualprävention)

Wenn sich bei Krankheitsbildern der Haut eine unzureichende Besserung im ambulanten Bereich (ambulantes § 3 BKV-Heilverfahren) ergibt oder Therapieresistenz bzw. mangelnde Compliance vorliegt, sollte rechtzeitig die Teilnahme an einem modifizierten stationären Heilverfahren veranlasst werden. Dies ist eine der vorgesehenen präventiven Maßnahmen im Verfahren Haut der DGUV, das bundesweit allen Versicherten im Rahmen der Regelversorgung durch die Unfallversicherung offensteht. In vier spezialisierten Zentren (Bad Reichenhall, Hamburg, Heidelberg und Osnabrück) wird im Rahmen eines 3-wöchigen stationären Aufenthalts interdisziplinär dermatologisch, gesundheitspädagogisch, ergotherapeutisch und psychologisch neben umfangreicher medizinischer Diagnostik und Therapie ein Konzept für adäquaten Hautschutz mit dem Patienten erarbeitet und im Arbeitsplatz-Simulationsmodell („hands on“) eingeübt. Die Patienten sind anschließend weitere 3 Wochen in Behandlung durch den Dermatologen vor Ort ohne berufliche Exposition und nehmen erst nach insgesamt 6 Wochen die berufliche Tätigkeit wieder auf. Auf diese Weise ist ausreichend Zeit für eine volle Regeneration der epidermalen Barriere nach schwerer Schädigung gegeben; auch nach Wiederbeginn der Tätigkeit erfolgt weitere engmaschige dermatologische Begleitung vor Ort. Sämtliche Kosten, einschließlich der Erstattung der gesamten Lohnkosten an den Arbeitgeber, trägt die Unfallversicherung; der Arbeitgeber kommt bei den Patienten, bei denen bereits längere Arbeitsunfähigkeit bestand (bei chronischen Hauterkrankungen häufig), mit dieser Maßnahme zugleich seinen Aufgaben im Rahmen des betrieblichen Eingliederungsmanagements (BEM) gemäß § 167 Abs. 2 SGB 9 nach. Die Patienten werden bei Entlassung mit einem Starterpaket ausgestattet, sodass Hautschutz im Betrieb, z. B. Schutzhandschuhe für unterschiedliche Arbeitsgänge, nach Wiederaufnahme der Tätigkeit verzögerungsfrei stattfinden kann, bis dann der Arbeitgeber den im Heilverfahren ausgewählten Hautschutz zur Verfügung stellt.

Diese intensiven Maßnahmen haben eine hohe Erfolgsquote mit langfristigen Berufsverbleib auch nach zwischenzeitlich schweren Dermatosen von ca. 70 % (Skudlik und Schwanitz 2003; Skudlik et al. 2009b, c; Skudlik und Weisshaar 2015; Skudlik und John 2019). Durch die BK-Rechtsreform ist die Bedeutung dieser Maßnahmen noch gewachsen; auch sollten sie frühzeitig eingeleitet werden, bevor eine Hauterkrankung „schwer“ im Sinne der BK-Rechtsreform geworden ist. Auch bei anerkannter BK Nr. 5101 ist die Maßnahme vielfach indiziert, häufig besonders dann, wenn die schädigende Tätigkeit weiter ausgeübt wird; hier können auch mehrere stationäre Heilverfahren in gewissem Rhythmus aneinander angeschlossen werden, gerade bei älteren Patienten, um regelmäßig eine Stabilisierung des Hautzustandes zu erreichen („Refresher-TIP“).

Die Veranlassung solcher stationärer Heilverfahren gemäß Verfahren Haut der DGUV (tertiäre Individualprävention) kann im Gutachten angeregt werden; durch die BK-Rechtsreform haben sie noch größere Bedeutung erlangt, z. B. bezüglich einer Minderung der BK-Folgen einschließlich der Einschätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE). Indiziert sind stationäre Heilverfahren auch in den Fällen, in denen gutachtlich aufgrund der vorliegenden Unterlagen, der Anamnese und der Untersuchungsergebnisse die berufliche Kausalität für die aufgetretenen Hautveränderungen fraglich ist (z. B. bei primär schicksalhaften Grunderkrankungen, wie atopischer Dermatitis oder Psoriasis). Im Rahmen des stationären Heilverfahrens können bei vollständigem Sistieren privater oder beruflicher hautbelastender Einflüsse wichtige Anhaltspunkte bezüglich einer beruflichen (Teil-)Ursächlichkeit gewonnen werden und auch bezüglich der Ansprechbarkeit der Erkrankung auf konsequente Therapie, einschließlich der Überwindung von Pflegedefiziten.

Begutachtung der BK 5101

Gutachterlich gilt es, dass Krankheitsbild in seiner Gesamtheit darzustellen hinsichtlich beruflicher und außerberuflicher (möglicherweise konkurrierender) Einflussfaktoren. Dabei erfasst die gutachtliche Krankheitsdiagnostik alle diagnostischen Prozeduren, die zur Erkennung einer Krankheit und Benennung des/der Krankheitsbilds/er (Diagnosen) führen (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2017). Gleichzeitig dient sie der Beschreibung von Schädigung, Beeinträchtigung und Behinderung. Die festgestellten Gesundheitsstörungen sind exakt zu benennen und zusätzlich ist der zugehörige International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD)-Code anzugeben (der von der WHO ab dem 01.01.2022 eingeführte ICD 11 erlaubt neuerdings auch eine Kodierung als beruflich kausal (Weltgesundheitsorganisation 2022)).

Anamnese

Die Anamnese ist erforderlich zur Klärung des kausalen Zusammenhangs zwischen gefährdender Einwirkung und eingetretener Hauterkrankung als versicherungsrechtlicher Voraussetzungen für die Anerkennung als BK sowie der Voraussetzungen für präventive Maßnahmen nach § 3 BKV (sog. Verfahren Haut der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV)) (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2017).

Hierbei kann ein Erhebungsbogen hilfreich sein (John und Skudlik 2006). Widersprüche zwischen den Angaben des Untersuchten und der Dokumentation in der Akte des UVT sind darzulegen. Bei wesentlichen Abweichungen, zum Beispiel in Bezug auf die tatsächliche Arbeitsplatzexposition, ist der UVT zu informieren; gegebenenfalls muss der Präventionsdienst des UVT erneut ermitteln. Wichtige Aspekte für die Anamneseerhebung sind in Tab. 8 aufgeführt:

Tab. 8

Zentrale Charakteristika der Anamneseerhebung inkl. Erläuterungen

Charakteristikum	Erläuterungen
Eigenanamnese	Krankheiten außerhalb des Hautorgans
Medikamentenanamnese	einschl. Antihistaminika, Immunsuppressiva, die evtl. Prick und Epikutantestungen beeinflussen oder ausschließen könnten
Tägliche Körperhygiene	Exposition zu Detergenzien, Hautpflegeverhalten, Pflegedefizite
Familienanamnese	insbesondere bezgl. Hauterkrankungen und Erkrankungen des atopischen Formenkreises
Sozial- und Freizeitanamnese	insbesondere in Bezug auf konkurrierende hautbelastende Expositionen
Arbeitsanamnese	tatsächlich ausgeübte Tätigkeiten, detaillierte Arbeitsplatzbeschreibung, angebotene/durchgeführte Schutzmaßnahmen
Spezielle (Haut)-Anamnese	Hinweise für die Beurteilung der Kausalität, klinischen Schwere, wiederholten Rückfälligkeit; Angabe der Lokalisation der Hauterscheinungen, Verlauf unter Berücksichtigung ärztlicher Behandlungen, Arbeitsunfähigkeitszeiten; vom Versicherten und dem Hautarzt beschriebene Hautveränderungen, Hautschutzmaßnahmen (Hautschutz am Arbeitsplatz, Hautreinigung, Hautpflege, Basistherapie zu Hause: Produkte und Anwendungsart); zentral wird die Dokumentation des Auftretens von Juckreiz und anderer subjektiver Missempfindungen sein

Befunderhebung

Klinischer Befund

Sinnvoll sind eine orientierende körperliche Untersuchung und eine Erhebung des Allgemeinzustandes. Weil bei der BK Nr. 5101 die Hand die bevorzugte Lokalisation darstellt (Sonsmann et al. 2017), ist eine Beschreibung von Morphe (z. B. Rötung, Schuppung, Bläschen, Hyperkeratosen, Rhagaden), Lokalisation (wie z. B. Fingerseitenkanten, Handrücken, Handinnenflächen, Daumenballen, Schwimmhäute, Nagelveränderungen usw.) und Ausdehnung essenziell. Die detailliert beschriebene(n) klinische(n) Morphe(n) sind den Lokalisationen zuzuordnen. Ein Handsymbol sowie ein Körpersymbol oder im Idealfall eine standardisierte Fotodokumentation können die Befunderhebung unterstützen; dies gilt auch für die Erhebung der Kriterien einer atopischen Hautdiathese (Diepgen et al. 1991).

Von besonderer Bedeutung ist die Fixierung der Morphen im Sinne der Effloreszenzenlehre (Tab. 9), z. B. Makulae, Bläschen, Papeln etc., das Festhalten lokalisierten Auftretens als Monoeffloreszenz, die lokale Konfluenz, Lichenifikation, Farbe, die genaue topographische Lokalisation, insbesondere die Beobachtung des Befalls von Streck- oder Beugeseiten, des Ausbreitungsmodus, Dissemination, Segmentbefall, bestimmte Verteilungsmodi wie „Ellenbeugen – Kniekehlen“ oder „Ellenbogen – Knie“, „Handteller – Fußsohlen“ sowie die Generalisation. Der Einbezug aller Finger- und Zehenzwischenräume sowie der großen Beugen darf ebenso wenig vergessen werden wie die Inspektion aller sichtbarer Schleimhäute (Bindehäute, Mundschleimhaut, Genital- und Analschleimhaut). Akuität oder Chronizität des Bildes und Schweregrad sind besonders zu vermerken.

Tab. 9

Effloreszenzen

Primäreffloreszenzen	Makula, Papel, Vesikel, Pustel, Urtikaria, Nodus
Sekundäreffloreszenzen	Squama, Plaque, Crusta, Erosion, Ulkus, Atrophie, Narbe
Weitere Effloreszenzen	Erythem, Exkoriation, Bulla, Rhagade, Fissur, Erythrodermie, Keratose
Nägel: Fingernägel, Zehennägel, Nagelbett (Hyponychium, Eponychium), Nagelform, Beschaffenheit und Elastizität der Nagelplatte und des freien Randes, Lunula, Ein- bzw. Unterlagerungen, Narbenbildungen, Ablösungen, Tüpfelungen, Querfurchen, Zuspitzungen, Achsabweichungen, Zerstörungen etc.

Bestimmte Dermatosen entwickeln unter bestimmten Bedingungen vorzugsweise bestimmte Morphen in bestimmten Lokalisationen (Szliska et al. 2006). Allergische Ekzeme neigen zum Befall der Streckseiten. Im akuten Stadium entwickeln sie multiple kleine Bläschen, später wechseln sie das monomorphe gegen ein polymorphes Bild mit eingetrockneten Bläschen, Schuppung und Rhagaden. Akute allergische Ekzeme zeigen Kontaktabhängigkeit. Später lassen sie diese vermissen. Insoweit gibt es dann keinen typischen kontaktabhängigen Verlauf des chronischen allergischen Kontaktekzems mehr. Degenerative (irritative) Prozesse befallen vor allem die Fingerzwischenräume, aber auch alle anderen Handbereiche. Sie zeigen sich in unspezifischer Weise kontaktabhängig. Dazu gehört auch eine vermehrt einseitig seitenabhängige Belastung unterschiedlicher Regionen.

Atopiker präsentieren mehr oder weniger typische Bilder einer entsprechenden Dermatitis, die unter Betonung der großen Beugen von papulösen über dyshidrosiforme, hyperkeratotisch-rhagadiforme bis zu pruriginösen Erscheinungen variieren können. Die Ergebnisse von Epikutantests können überschießend oder unterschwellig reaktiv, oft auch wechselnd ausfallen und sind darum mit Vorsicht zu interpretieren. Hier ist allerdings auch zu berücksichtigen, dass viele Allergene ein erhebliches irritatives Potenzial haben (z. B. Konservierungsmittel, Desinfektionsmittel, Metallsalze). Oft werden atopisch getriggerte Krankheitsbilder infolge der durch die besondere Reaktionslage allgemein herabgesetzten Reaktionsschwelle gegenüber Umweltreizen jeglicher Art provoziert. Der Ablauf atopischer Prozesse kann im Übrigen das Vorhandensein spezifischer allergischer Kontakteinflüsse vortäuschen. Dyshidrosiforme – atopische – Ekzeme laufen vorwiegend im Bereich der Fingerzwischenräume, der Handteller und Fußsohlen ab. Ihre Bilder schwanken zwischen akuter Bläschen- oder Blasenbildung einerseits und chronischen, trockenen, hyperkeratotisch-rhagadiformen, manchmal auch transgredienten, randüberschreitenden Prozessen andererseits.

Allergologische und hautphysiologische Diagnostik/diagnostischer Umfang

Die Anamnese und die dermatologische Befunderhebung werden in der Regel ergänzt durch allergologische und hautphysiologische Tests. Bei Hinweisen auf bakteriologische oder mykologische Sekundärinfektionen wird eine ergänzende Labordiagnostik erforderlich. Analoges gilt für die Bestimmung des Gesamt-IgE (Immunglobulin E) und gegebenenfalls spezifischer IgEs, bei Hinweisen auf eine atopische Konstitution. Anders als im Hautarztverfahren ist eine zahlenmäßige Limitierung z. B. der durchgeführten Epikutantest- und Pricktests in der Begutachtung nicht vorgegeben; die durchgeführte Diagnostik sollte allerdings gut begründbar sein aufgrund der Expositionen und der Klinik. In der Begutachtung können allerdings nicht nur berufliche, sondern auch private Expositionen – zum Ausschluss konkurrierender Ursachen – bei der diagnostischen Exploration Berücksichtigung finden. Auf der Basis der oben genannten Befunde ist eine dezidierte Diagnose zu stellen, die zum Beispiel auch die klinische Relevanz von Testergebnissen bewertet. Nur auf dieser Grundlage ist eine berufsdermatologische Beurteilung möglich, die dem UVT die sachgerechte Entscheidung erleichtert. Auf die erhebliche Tragweite der Diagnostik für die versicherungsrechtliche Bewertung und die Rechtssicherheit von Entscheidungen der UVT sei hingewiesen. Von besonderer Bedeutung ist deshalb die Qualitätssicherung der eingesetzten Leitlinien-gerechten diagnostischen Verfahren.

Zusammenfassende Beurteilung

Die gutachtliche Beurteilung kann anhand der vom UVT im Gutachtenauftrag gestellten Fragen erfolgen. Alle Antworten sind eingehend anhand der Aktenunterlagen, der Anamnese und der Befunde zu begründen.

Standardgutachtenauftrag

Seitens der DGUV und der UVT wird zurzeit an einem Standardgutachtenauftrag, der die neuen Gegebenheiten durch die BK-Rechtsreform vom 1. Januar 2021 bereits einbezieht, gearbeitet. Zurzeit verwenden die einzelnen UVT noch recht unterschiedlich formulierte Gutachtenaufträge.

Neue Begrifflichkeiten für die gutachterliche Praxis

Seit dem 1. Januar 2021 ist bei der zahlenmäßig – in prä-COVID-19-Zeiten – bedeutsamsten Berufskrankheit, nämlich der BK Nr. 5101, das Merkmal der Schwere – neben der wiederholten Rückfälligkeit – hinsichtlich der Anerkennungsvoraussetzungen für die meisten BK-5101-Verdachtsfälle entscheidend geworden. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass das Vorliegen eines klinisch schweren Hautbefundes, zum Beispiel zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in der hautärztlichen Praxis, nicht automatisch gleichzusetzen ist mit der Schwere im versicherungsrechtlichen Sinne als Rechtsbegriff (Tab. 10). Die positiven Erfahrungen in der Individualprävention, speziell in den zurückliegenden zwei Jahrzehnten, haben gezeigt, dass initial schwere berufliche Hauterkrankungen in der Mehrzahl der Fälle durch adäquate Therapie und Prävention im Rahmen des Hautarztverfahrens nachhaltig positiv beeinflussbar sind und trotz Fortführung der beruflichen Tätigkeit häufig bemerkenswert rasch wesentlich gebessert bzw. zur Abheilung gebracht werden können. Umgekehrt gibt es auch Fälle, in denen a priori klar ist, dass präventive Maßnahmen frustran sein werden, wie bei aerogenen allergischen Kontaktekzemen gegen am speziellen Arbeitsplatz ubiquitär vorkommende, nicht vermeidbare Berufsstoffe, z. B. gegenüber Epoxidharzen in der Rotorenfertigung.

Tab. 10

Mit dem Inkrafttreten der Berufskrankheiten (BK)-Rechtsreform zum 1. Januar 2021 haben sich drei in der Begutachtung voneinander abzugrenzende Begriffe der Schwere ergeben: die klinische Schwere (Schwere der Hauterscheinungen), die Schwere als Rechtsbegriff und die Schwere im Sinne der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2017)

Klinische Schwere	Schwere als Rechtsbegriff	MdE-Einschätzung „Schwere Hauterscheinungen“ (Definition Bamberger Empfehlung)
▪ ausgeprägter Hautbefund, z. B. Nässen, Rhagaden, luftgetragene Auslösung (aerogen), Streuung über den Ort der Einwirkung hinaus, Erfordernis intensiver Therapie, Arbeitsunfähigkeit Klinische Schwere ist nicht gleichbedeutend mit beruflicher Kausalität. Sofern es sich um eine berufliche Hauterkrankung handelt, sagt die Schwere nichts über die Ansprechbarkeit durch Therapie und Prävention aus. Ausnahme: Kontaktallergien auf nicht meidbare Allergene (hier Prävention frustran)	▪ beruflich verursachte oder verschlimmerte Hauterkrankungen, die eine pharmakologisch aktive Therapie über 6 Monate hinaus nach Einleitung von Therapie und Prävention erfordern oder ▪ Kontaktallergien auf nicht vermeidbare berufliche Allergene	▪ ausgedehnte dauerhafte oder chronisch rezidivierende Hautveränderungen von erheblichem Krankheitswert mit z. B. tiefen Rhagaden, ausgeprägter Lichenifikation und Infiltration und ▪ dokumentierte krankhafte Hautveränderungen schon nach geringer Hautbelastung Schwere Hauterscheinungen verschließen erfahrungsgemäß sämtliche Tätigkeiten (Arbeitsplätze), bei denen Beschäftigte mit ihren Händen Arbeiten im feuchten Milieu ausführen oder feuchtigkeitsdichte Schutzhandschuhe tragen oder ihre Hände reinigen müssen.

Zur Objektivierung des klinischen Bildes, der Besserbarkeit im Verlauf und somit der versicherungsrechtlichen Schwere einer Berufsdermatose ist es wünschenswert, ein, das Erkrankungsbild in all seiner Ausprägung erfassendes, objektivierbares und reproduzierbares, allseits in Klinik und Praxis einsetzbares Instrument zur Verfügung zu haben; dies maßgeblich auch, um die Gleichbehandlung aller Begutachteten sicherzustellen. Ein derartiges Instrument, das viele grundsätzlich neue Konstellationen, die sich mit der BK-Rechtsreform verbinden, berücksichtigt, hat aktuell die interdisziplinär aus Vertretern der medizinischen Fachgesellschaften und der DGUV konstituierte Arbeitsgruppe (AG) „Bamberger Empfehlung“ als Entscheidungshilfen für Gutachter und Verwaltungen entwickelt und zur Diskussion gestellt (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2017; Skudlik et al. 2021). Die Anstrengungen hinsichtlich der Umsetzung der politischen Vorgaben der BK-Rechtsänderung in die Praxis sind damit allerdings nicht abgeschlossen, sondern weiter im Fluss. Insbesondere wird sich in der nächsten Zeit herausstellen, ob die Sozialgerichtsbarkeit diesen begründeten und publizierten Expertenempfehlungen folgt. Im Folgenden werden für die gutachtliche Praxis relevante Begriffsdefinitionen entsprechend der gegenwärtigen Vorschläge der AG „Bamberger Empfehlung“ vorgestellt (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2017).

Rechtliche Grundlagen

Kausalität

Ein Ursachenzusammenhang im Sinne der Entstehung ist zu prüfen, wenn die Hautkrankheit im zeitlichen Zusammenhang mit beruflichen Einwirkungen erstmals manifest geworden ist. Ein Ursachenzusammenhang im Sinne der Verschlimmerung setzt eine berufsunabhängige Hautkrankheit voraus, die durch berufliche Einwirkungen wesentlich verschlimmert worden ist, wobei zwischen einer vorübergehenden und einer dauernden Verschlimmerung unterschieden wird. Wesentliche Kriterien bei der Beurteilung des Ursachenzusammenhangs sind:

Art und Intensität der beruflichen Einwirkungen
Relevanz berufsspezifischer Sensibilisierungen für das Erkrankungsgeschehen
Art und Lokalisation der Hauterscheinungen
Erkrankungsverlauf vor, während und nach Beendigung der gefährdenden Tätigkeit bzw. in belastungsfreien Intervallen
Art und Intensität konkurrierender Einwirkungen und Erkrankungen

Schwere

Bis zum Inkrafttreten der Reform des BK-Rechts zum 1. Januar 2021 waren die Merkmale der „Schwere“ der Hautkrankheit oder deren „wiederholte Rückfälligkeit“ für die Anerkennung einer Berufskrankheit selten entscheidend. Maßgeblich war bei der Anerkennung fast immer die Frage, inwieweit der objektive Zwang zur Aufgabe der Tätigkeit besteht, der eine schwere berufsbedingte Hauterkrankung jedoch in der Regel voraussetzte. Vor dem Hintergrund der BK-Rechtsreform wurde seitens der AG „Bamberger Empfehlung“ das Verständnis für die Tatbestandsmerkmale der Schwere und der wiederholten Rückfälligkeit weiterentwickelt und entsprechend publiziert (Skudlik et al. 2020, 2021). Bezüglich des Merkmals der Schwere ist hierbei zu berücksichtigen, dass berufliche Hauterkrankungen, die zumeist als Kontaktekzeme vorliegen, in den meisten Fällen durch Therapie und Prävention günstig beeinflussbar sind.

Beurteilungskriterien für die „Schwere“ einer Berufsdermatose im Sinne der BK Nr. 5101 sind zum einen die klinische Symptomatik nach Morphe, Beschwerdebild, Ausdehnung, Verlauf und Dauer der Erkrankung unter Therapie- und Präventionsmaßnahmen, sowie die Ausprägung einer arbeitsbedingt verursachten Allergie (Skudlik et al. 2020, 2021). Im Regelfall wird eine berufliche Hautkrankheit versicherungsrechtlich als schwer einzustufen sein, wenn nach einem Zeitraum von mehr als sechs Monaten mit angemessener, d. h. leitliniengerechter Behandlung und flankierenden, branchenbezogenen individualpräventiven Maßnahmen in der Steuerungsverantwortung des UVT weiterhin Hauterscheinungen bestehen, die einer pharmakologischen Therapie bedürfen (Skudlik et al. 2020, 2021). Hiervon abzugrenzen sind Hautbefunde, die unter einer Basistherapie bzw. einer blanden Therapie (z. B. mittels Harnstoff- oder Gerbstoff-haltiger Externa) stabil sind; bei derartigen Konstellationen ist das Merkmal der Schwere nicht erfüllt.

Unabhängig davon gibt es aber gleichwohl Fallkonstellationen berufsbedingt verursachter oder verschlimmerter Dermatosen, bei denen nach klinischer Erfahrung bzw. aufgrund der Besonderheiten des Krankheitsbildes absehbar ist, dass das Krankheitsbild innerhalb von sechs Monaten nicht so weit gebessert werden kann, dass keine pharmakologische Therapie mehr erforderlich ist. Hierbei handelt es sich z. B. um berufliche allergische Erkrankungen gegenüber nicht vermeidbaren Allergenen oder um Fallkonstellationen mit besonders ausgeprägter, aller Wahrscheinlichkeit nach langfristig oder dauerhaft bestehender degenerativer Barriereschädigung des Hautorgans (Skudlik et al. 2020, 2021). Bei derartigen Fallkonstellationen kann somit das Kriterium der Schwere möglicherweise bereits zum Zeitpunkt der Erstdokumentation oder nach einer relativ kurzen hautärztlichen Beobachtungsphase positiv festgestellt werden.

Wiederholte Rückfälligkeit

Eine berufsbedingte Hautkrankheit ist wiederholt rückfällig, wenn mindestens drei Krankheitsschübe, das heißt Ersterkrankung und zwei Rückfälle, vorliegen. Ein Rückfall setzt eine Abheilung des vorangegangenen Krankheitsschubes ohne sich anschließende aktive pharmakologische Therapie sowie den Zusammenhang mit der Ersterkrankung voraus, wenn der Erkrankte zwischenzeitlich beruflich tätig gewesen ist. Rezidive im Sinne der wiederholten Rückfälligkeit liegen dann vor, wenn ein auf einen Krankheitsschub folgender weiterer Krankheitsschub in Folge der gleichen versicherten Einwirkung innerhalb eines Zeitraumes von 12 Monaten eintritt. Über den Zeitraum von 12 Monaten hinaus auftretende neue Krankheitsschübe nach vorheriger Abheilung werden nicht mehr als Rückfall im Zusammenhang mit dem Ersterkrankungsschub gewertet, sondern als neu auftretende Erkrankung die eigenständig neu zu beurteilen ist (Skudlik et al. 2020, 2021).

Einschätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)

MdE-Tabelle bei der BK Nr. 5101

Bei Hauterkrankungen im Sinne der BK Nr. 5101 wird der Grad der MdE nicht nur anhand der – 26 Wochen nach Eintritt des Versicherungsfalls weiterhin als beruflich verursacht oder verschlimmert zu wertenden – Hauterscheinungen bemessen, sondern auch durch Art und Ausmaß etwaiger, beruflich verursachter oder beruflich wesentlich verschlimmerter allergischer Sensibilisierungen bestimmt (Krohn et al. 2020a, b). Die Bamberger Empfehlung von 2017 enthält eine entsprechende MdE-Tabelle (Abb. 6), mit Hilfe derer eine Gleichbehandlung der zu Begutachtenden gewährleistet werden soll. Der Inhalt der Tabelle ist jedoch für den Gutachter nicht absolut bindend. Vielmehr können in vom Gutachter besonders zu begründenden Einzelfällen, Abweichungen notwendig und geboten sein.

Bezüglich der Beurteilung des Ausmaßes der Hauterscheinungen (keine, leicht, mittel, schwer) sei auf die Definitionen in der Bamberger Empfehlung verwiesen (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2017). Eine Rentenzahlung aufgrund einer Berufserkrankung erfolgt bei einer MdE von mindestens 20 % (bei selbständigen Versicherten in der Landwirtschaft ab 30 %). Liegt die MdE unter 20 %, ist, abgesehen von sog. Stützrententatbeständen, keine entschädigungspflichtige Berufserkrankung gegeben.

Definitionen der Begriffe in der MdE-Tabelle zur BK Nr. 5101

Ausmaß der Hauterscheinungen, auch nach irritativer Schädigung

In Abb. 6 wird das Ausmaß der Hauterscheinungen in die vier Kategorien „keine“, „leicht“, „mittel“ und „schwer“ unterteilt. Die Hauterscheinungen können durch erneute Einwirkung von Allergenen verursacht sein und/oder auch bei adäquater Therapie persistieren. Das Persistieren nicht-allergischer Ekzeme ist eher die Ausnahme und betrifft Versicherte mit schweren Hautveränderungen auf Grund jahrelanger Einwirkung von irritativen Noxen (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2017).

Die Kategorien für das Ausmaß der Hauterscheinungen gelten auch für die Beurteilung einer irritativen Schädigung, wenn seit der Tätigkeitsaufgabe keine floriden Hauterscheinungen mehr aufgetreten sind, aber auf Grund von diskreten Befunden bei Hautbelastung eine irritative Schädigung zu diagnostizieren ist. Kann eine irritative Schädigung bzw. der Zwang zur Meidung irritativer Belastung für die MdE relevant sein, so ist die zur Auslösung von Hauterscheinungen notwendige Intensität der irritativen Wirkung zu beurteilen und zuvor, soweit möglich, hautphysiologisch zu objektivieren (John et al. 2006).

Grundlage der Beurteilung sind ärztlich dokumentierte Befunde; die Beurteilung erfolgt unter adäquaten therapeutischen Maßnahmen. Eingang in die MdE-Bewertung finden jedoch nur diejenigen Gesundheitsstörungen, für die der Ursachenzusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit im Rahmen der Begutachtung zuvor positiv festgestellt wurde (Tab. 11).

Tab. 11

MdE-Einschätzung: Leichte, mittlere und schwere Hauterscheinungen nach Definition der Bamberger Empfehlung (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2017)

Art der Hauterscheinungen	Definition
Leichte Hauterscheinungen	• Krankhafte Hautveränderungen, die bis zu dreimal pro Jahr auftreten und bei adäquater dermatologischer Therapie und Mitwirkung der versicherten Person schnell wieder abheilen, und/oder • gering lichenifizierte oder gering atrophische Haut als Folgezustand eines langwierigen beruflichen Ekzems oder nach Kortikosteroid-Behandlung und/oder • dokumentierte krankhafte Hautveränderungen nach intensiver (irritativer, toxischer etc.) Hautbelastung. Leichte Hauterscheinungen verschließen erfahrungsgemäß Tätigkeiten (Arbeitsplätze), bei denen Beschäftigte regelmäßig mehr als ein Viertel der Vollschicht mit ihren Händen Arbeiten im feuchten Milieu ausführen oder einen entsprechenden Zeitraum feuchtigkeitsdichte Schutzhandschuhe tragen oder häufig bzw. intensiv ihre Hände reinigen müssen.
Mittlere Hauterscheinungen	• Krankhafte Hautveränderungen, die mehr als dreimal pro Jahr auftreten und trotz adäquater dermatologischer Therapie und Mitwirkung der versicherten Person mehrere Wochen bestehen, und/oder • lichenifizierte oder dünne, leicht vulnerable Haut als Folgezustand eines langwierigen beruflichen Ekzems oder nach Kortikosteroid-Behandlung und/oder • dokumentierte krankhafte Hautveränderungen nach mäßiger (irritativer, toxischer etc.) Hautbelastung. Mittlere Hauterscheinungen verschließen erfahrungsgemäß auch Tätigkeiten (Arbeitsplätze), bei denen Beschäftigte regelmäßig bis zu einem Viertel der Vollschicht mit ihren Händen Arbeiten im feuchten Milieu ausführen oder feuchtigkeitsdichte Schutzhandschuhe tragen oder häufig bzw. intensiv ihre Hände reinigen müssen.
Schwere Hauterscheinungen	• Ausgedehnte dauerhafte oder chronisch rezidivierende Hautveränderungen von erheblichem Krankheitswert mit z. B. tiefen Rhagaden, ausgeprägter Lichenifikation und Infiltration und • dokumentierte krankhafte Hautveränderungen schon nach geringer Hautbelastung. Schwere Hauterscheinungen verschließen erfahrungsgemäß sämtliche Tätigkeiten (Arbeitsplätze), bei denen Beschäftigte mit ihren Händen Arbeiten im feuchten Milieu ausführen oder feuchtigkeitsdichte Schutzhandschuhe tragen oder ihre Hände reinigen müssen.

Auswirkung der Allergie

Die Auswirkung der Allergie ist in der MdE-Tabelle in der ersten Spalte unterteilt in die vier Kategorien „keine“, „geringgradig“, „mittelgradig“ und „schwerwiegend“. Positive Ergebnisse von Allergietestungen sind sorgfältig auf ihre klinische und berufliche Relevanz anhand der Anamnese und des klinischen Befundes zu überprüfen; diese Prüfung ist zu dokumentieren. Die Auswirkung der Allergie ist zu beurteilen nach ihrem Umfang und nach ihrer Intensität, beides im Hinblick auf die verschlossenen Arbeitsmöglichkeiten. Die Stärke der Testreaktion kann ein Hinweis auf eine intensive Sensibilisierung sein, wesentlicher ist jedoch der klinische Befund bei Exposition. Allein aus einer „+++-Reaktion“ kann nicht auf eine schwerwiegende Auswirkung der Allergie geschlossen werden. Beim Umfang der Sensibilisierung dürfen positive Testreaktionen nicht einfach addiert werden. Vielmehr sind diese in ihrer Gesamtwirkung in Bezug auf Umfang der verschlossenen Arbeitsmöglichkeiten zu beurteilen. Eingang in die MdE-Bewertung finden auch hier nur die Gesundheitsstörungen, für die der Ursachenzusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit im Rahmen der Begutachtung eindeutig festgestellt wurde (bedeutsam z. B. bei konstitutionellen Grunderkrankungen, wie der atopischen Dermatitis, bei der es auch zur außerberuflichen Hautveränderungen kommen kann).

Auch „klinisch stumme Sensibilisierungen“ sind unter bestimmten Voraussetzungen bei der MdE-Einschätzung mit zu berücksichtigen. Definitionsgemäß wird auf das Vorliegen einer „stummen Sensibilisierung“ geschlossen, wenn zwar einerseits eine als allergisch bewertete positive Epikutantestreaktion vorliegt, andererseits gutachtlich nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit festzustellen ist, dass diese im Epikutantest identifizierte Sensibilisierung im Rahmen der versicherten Tätigkeit auch tatsächlich ein manifestes allergisches Kontaktekzem verursacht hat.

Eine stumme Sensibilisierung allein kann den Tatbestand der BK Nr. 5101im Sinne der sog. haftungsbegründen Kausalität niemals begründen (das Monosymptom einer positiven Epikutantestreaktion ist keine Hautkrankheit im Sinne des Verordnungsgebers). Daraus folgt, dass die stumme Sensibilisierung BK- bzw. MdE-Relevanz nur im Rahmen der sog. haftungsausfüllenden Kausalität erlangen kann; der ärztliche Sachverständige muss insoweit die Fragen beantworten (Fartasch et al. 2016), ob:

auch ohne Berücksichtigung der stummen Sensibilisierung die Voraussetzungen für eine BK-Anerkennung gegeben sind und ob
die stumme Sensibilisierung mit Wahrscheinlichkeit kausal auf die als BK anzuerkennende Hautkrankheit zurückzuführen ist.

Bei der Bewertung der Verbreitung von Allergenen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt in krankheitsauslösender Form ist auf den Stand der berufsdermatologisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse zurückzugreifen. Bezüglich der Beurteilung der Auswirkungen der Allergie werden seitens der Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie in der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (ABD) zusammen mit der Deutschen Kontaktallergie-Gruppe (DKG) für eine Vielzahl beruflich relevanter Allergene fortlaufend Empfehlungen publiziert, die kontinuierlich aktualisiert werden und auf der Homepage der ABD einsehbar sind (kostenloser Download; https://www.abderma.org/mitglieder-infos/informationen/). Grundsätzlich gelten für die Einordnung von Allergenen die in Tab. 12 aufgeführten Definitionen.

Tab. 12

MdE-Einschätzung: Auswirkungen einer Allergie nach Definition der Bamberger Empfehlung (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2017)

Grad der Auswirkung	Definition
Geringgradige Auswirkung	Einzelner Berufsstoff wenig verbreitet auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt.
Mittelgradige Auswirkung	Einzelner Berufsstoff weit verbreitet oder mehrere Berufsstoffe gering verbreitet auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bzw. einzelner Berufsstoff wenig verbreitet bei klinisch besonders intensiver Sensibilisierung.
Schwergradige Auswirkung	Mehrere Berufsstoffe weit verbreitet, einzelner Berufsstoff sehr weit verbreitet auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt auch mit Berücksichtigung möglicher Kreuzallergien und/oder bei klinisch besonders intensiver Sensibilisierung.

Änderungen in der Einschätzung der MdE angesichts der BK-Rechtsreform 2021

Mit der BK-Rechtsreform vom 1. Januar 2021 und dem Wegfall des Unterlassungszwangs ergeben sich für die Beurteilung der MdE bei Hauterkrankungen im Sinne der BK Nr. 5101 wesentliche neue Konstellationen deren Auswirkungen nach nicht abschließen geklärt sind. In der Vergangenheit musste die MdE, d. h. der Umfang der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenden verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens (§ 56 Absatz 2 Satz 1 SGB VII) ergibt nur bei dem Personenkreis eingeschätzt werden, der die schädigende berufliche Tätigkeit aufgegeben hat. Nach aktueller Rechtslage ist die Anerkennung einer BK nach Nr. 5101 aber auch möglich, wenn Versicherte ihre Tätigkeit weiter nachgehen, somit weiterhin u. U. einer beruflichen hautschädigenden Exposition ausgesetzt sind. Die (noch) geltende MdE-Tabelle und ihre Legendierung zur Einschätzung der Teilhabestörung aus der Bamberger Empfehlung von 2017 (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2017) bezieht sich aber ausschließlich auf Versicherte, die keine berufliche schädigende Hauteinwirkung mehr aufwiesen. Ansonsten hätte in der Vergangenheit eine BK nach Nr. 5101 nicht anerkannt werden können und damit wäre auch die Notwendigkeit der Einschätzung der MdE entfallen.

Ob und inwieweit sich diese Änderung der Rechtlage auf die Höhe der MdE auswirkt, ist Gegenstand der aktuellen Diskussion der AG Bamberger Empfehlung die noch nicht abgeschlossen ist. Wie oben ausgeführt, setzt die (bisherige) MdE-Tabelle der Bamberger Empfehlung die Aufgabe der schädigenden Tätigkeit voraus. Wird jedoch die hautbelastende Tätigkeit weiter ausgeübt, ist u. U. eine stärkere Ausprägung des Hautbefundes zu erwarten, ohne dass deutliche Beeinträchtigungen der Teilhabe am Arbeitsleben bestehen, insbesondere im Vergleich zu Personen, die – bei vergleichbarem Hautbefund – ihre Tätigkeit medizinisch begründet aufgegeben haben (Krohn et al. 2020a; Skudlik et al. 2020, 2021). Zur Korrektur dieser (neuen) Inkonsistenz der Tabelle empfiehlt die AG Bamberger Empfehlung – im Sinne einer Übergangslösung – für die MdE-Einschätzungen einen jeweils um einen Grad geringeren Schweregrad bei weiter beruflich hautbelastend tätigen Versicherten anzunehmen („Linksverschiebung“). Maßgeblich für die Beurteilung der MdE bei einer Konstellation mit weiterer Exposition ist nicht ausschließlich die eigentliche klinische Ausprägung der Hauterkrankung, sondern – bei Fortführung der beruflichen Tätigkeit – die hieraus resultierende tatsächliche Teilhabestörung (Krohn et al. 2020a; Skudlik et al. 2020, 2021), hierbei berücksichtigend, dass der Versicherte weiter beruflich tätig ist. Welche endgültigen Lösungen, z. B. im Sinne eines pauschalen oder individuellen Abschlags, in der Bamberger Empfehlung gefunden wird und wie sich die Rechtsprechung der Sozialgerichte dazu positioniert bleibt abzuwarten.

Heilbehandlung und Rehabilitation bei BK Nr. 5101

Die Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit der Versicherten nach Eintritt einer BK zählt zu den Aufgaben der UVT. Konkretisiert wird diese Aufgabe in § 26 Abs. 2, Ziffer 1 SGB VII, wonach ein durch den Versicherungsfall verursachter Gesundheitsschaden möglichst frühzeitig zu beseitigen oder zu bessern und seine Verschlimmerung zu verhüten ist sowie seine Folgen zu mildern sind (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2017). Soweit der Hautzustand weitere medizinische Behandlungsmaßnahmen erfordert, sind entsprechende Hinweise, gegebenenfalls auch zur Versorgung mit Hautschutz-, Hautreinigungs- und Hautpflegemitteln zu geben. Empfehlungen zur Therapie der Hauterkrankung sollen leitliniengerecht sein (Thyssen et al. 2021). Diese Feststellung gilt in besonderem Maße vor dem Hintergrund der BK-Rechtsreform vom 1. Januar 2021, weil zum einen nun Patienten mit anerkannter BK Nr. 5101 weiter hautbelastenden Einflüssen ausgesetzt sein können und zum anderen – sicher auch unter diesem Aspekt – der Gesetzgeber besondere Anforderungen an die Mitwirkungspflicht bezüglich individualpräventiver Maßnahmen formuliert hat (§ 9 Abs. 4 Nummer 3,4 SGB IX). Wie weit Maßnahmen der Individualprävention, einschließlich der tertiären Individualprävention (TIP), erfolgreich sind (bzw. potentiell gewesen wären, hätte der Versicherte sich dem unterzogen), wird vermutlich auch maßgeblich für das Ausmaß der MdE-Einschätzung sein.

Aus gutem Grund wird die Individualprävention von Hauterkrankungen im Sinne der BK Nr. 5101 in der wissenschaftlichen Literatur als eine Erfolgsgeschichte herausgestellt (Schneider et al. 2019). Die kurz-, mittel- und langfristige Wirksamkeit von Maßnahmen zur Prävention von Berufsdermatosen wurden innerhalb der letzten Jahrzehnte umfassend in der wissenschaftlichen Literatur beschrieben (Schürer et al. 2005; Dulon et al. 2009; Wilke et al. 2012a, b, 2014, 2018; Symanzik et al. 2022). Für bereits an einer Berufsdermatose Erkrankte gibt es ein gestuftes Konzept zur Individualprävention, das sich je nach Schweregrad der Hauterkrankung modular in die sekundäre bzw. ambulante (ambulante hautärztliche Versorgung: Hautarztverfahren, ambulante Hautschutzseminare, Betriebsberatungen) und die tertiäre bzw. stationäre Individualprävention (integrierte ambulant-stationäre gesundheitspädagogische und medizinische Versorgung bei schweren Berufsdermatosen, berufsdermatologische stationäre Rehabilitationsmaßnahmen) untergliedern lässt (Skudlik und Weisshaar 2015). Dieses Konzept aufeinander aufbauender Möglichkeiten der Prävention bis hin zur Rehabilitation ist unter dem Stichwort Verfahren Haut der DGUV seit 2004 in der Regelversorgung der gesetzlichen Unfallversicherung verankert (Wilke et al. 2020). Nicht zuletzt durch die Neufassung des § 9 Abs. 2 SGB VII zum 01.01.2021 hat der Gesetzgeber jüngst die Verpflichtung der Betroffenen, an individualpräventiven Maßnahmen der Unfallversicherungsträger teilzunehmen und an Maßnahmen zur Verhaltensprävention mitzuwirken verschärft und damit die Prävention beruflicher Hauterkrankungen maßgeblich gestärkt. Vor dem Hintergrund der BK-Rechtsreform ist dem Verfahren Haut somit eine zusätzliche und zentrale Bedeutung zugewachsen. Umso wichtiger ist es, dass auch medizinische Gutachter die Umsetzung derartiger spezifischer Präventions-/Rehabilitationsmaßnahmen kennen, im Gutachten auf die Erfordernisse der Implementierung hinweisen und den Prozess der Einleitung solcher Verfahren damit aktiv unterstützen.

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