Psychosomatik in der Geburtshilfe

Vom Eintreten der Schwangerschaft an muss sich die Frau mit den daraus entstehenden Konsequenzen für ihr Leben auseinandersetzen. Gewünschtheit und Geplantheit der Schwangerschaft und die Reaktion des Partners spielen eine wesentliche Rolle. Das Kind wird meist noch als Teil des eigenen Körpers erlebt.

Die körperlichen Veränderungen sind anfangs nur für die Schwangere selbst bemerkbar und gegenüber der Außenwelt, ja selbst dem Partner gegenüber noch zu verbergen. Der Umgang mit diesem sprichwörtlichen „süßen Geheimnis“ stellt in symbolischer Form die Polarität zwischen der Intimität und dem sozialen Kontext einer Schwangerschaft dar und äußert sich pragmatisch durch das Problem „Wem und wann von der Schwangerschaft erzählen?“.

Manche Frauen erleben einen Schwangerschaftskonflikt im engeren Sinne mit der Frage, die Schwangerschaft auszutragen oder abtreiben zu lassen. Der Schwangerschaftsabbruch stellt eine klassische Schnittstelle von gesellschaftspolitischen Interessen und der Medizin dar und wird in allen Strafrechtsordnungen geregelt; in westeuropäischen Ländern gibt es Fristen-, Indikations- oder Kombinationslösungen. Die Psychotherapeuten, die vor einer Abruptio beraten, sollten nach der schwierig zu findenden Balance streben, die zwischen dem Respektieren der Entscheidung der Schwangeren und der Konfliktaufarbeitung besteht.

Die Aufgabe dieser Phase besteht in der Integration der physischen und psychischen Begleiterscheinungen der Schwangerschaft in das Selbstbild und in der Wahrnehmung des Kindes als eigenständiges Wesen. Nachdem die Ambivalenz aufgelöst und die Entscheidung zum Fortführen der Schwangerschaft gefallen ist, fällt es der Schwangeren in einer Zeit geringer Beschwerden meist leicht, das symbiotische Zusammenleben mit dem Kind zu akzeptieren. Das erste Verspüren der Kindesbewegungen markiert oft den Beginn der Wahrnehmung des Kindes als eigenständiges Wesen, anfangs noch innerhalb des eigenen Körperschemas, später zunehmend „ausgegliedert“. Zeichen dieser Prozesse sind der innere Dialog mit dem Kind, den die Schwangere führt, sie beobachtet die Reaktionen des Kindes auf äußere Reize und setzt sich evtl. mit der Namensgebung auseinander.

Die körperlichen Beschwerden und Einschränkungen durch die Schwangerschaft nehmen wieder zu, ebenso die Ängste vor der Geburt. Der Wunsch nach Beendigung der Schwangerschaft und die Neugier auf das Kind erleichtern die Loslösung aus der symbiotischen Beziehung. Sicherheitsbedürfnis und Wunsch nach Schutz durch den Partner sowie das Informationsbedürfnis über die Geburt und das Leben mit dem Kind steigen.

Für die Schwangerschaftsbetreuung lassen sich mehrere Grundsätze formulieren:

Im Gespräch sollte Raum auch für eventuelle negative Gefühle der Ablehnung oder Besorgnis geschaffen werden und der Druck genommen werden, in der Zeit „freudiger Erwartung“ glücklich sein zu müssen.

Im Falle eines Schwangerschaftskonflikts sollten – bei völliger Abstinenz von moralischem Druck – sowohl die positiven als auch die negativen Anteile exploriert werden; etwa mit der Frage: „Wie kommt es, dass Sie gerade jetzt (in dieser scheinbar so unmöglichen Situation) schwanger werden?“

Ausdrücklich angesprochen werden sollte der Besuch eines Geburtsvorbereitungskurses, das geplante Umgehen mit dem Geburtsschmerz (Möglichkeit der Periduralanäthesie erwähnen!), konkrete oder unbestimmte Ängste, die Rolle des und die Erwartungen an den Partner (zur elektiven Sectio Kap. Ethische Probleme in der Geburtshilfe Abschn. 4).

Bei jeder anderen geplanten Begleitperson ist zu bedenken, dass die Geburt einen körperlichen Vorgang mit vielen emotionellen und sexuellen Bedeutungen darstellt. In aller Regel sind daher die eigene Mutter oder die Schwiegermutter, aber auch Kinder mit ihren je spezifischen Beziehungen zur Gebärenden als Begleitpersonen ungeeignet!

Angesichts der multinationalen und multikulturellen Zusammensetzung der Schwangeren in unseren Kliniken muss darauf hingewiesen werden, dass das Gesagte weitgehend für westliche bzw. mitteleuropäische Kulturen zutrifft. Für Patientinnen aus Osteuropa oder Angehörige muslimischer und asiatischer Kulturen muss die Situation individuell erfasst werden und die Psychodynamik unter Berücksichtigung der kulturellen Unterschiede wahrgenommen werden.

Männer waren in praktisch allen historischen Kulturen von der Geburt ausgeschlossen. In manchen Gesellschaften wurde ihnen mittels der „Couvade“, einer Art männlichen Wochenbetts, ermöglicht, ihr Bedürfnis nach Regression auszuleben.

Die gesellschaftlichen Strömungen der letzten Jahrzehnte öffneten die Kreißsäle auch für die Männer und für deren aktive Teilnahme bei der Geburt als Unterstützer ihrer Partnerin. Die gemeinsame Geburt symbolisiert für viele Paare ihre Zuneigung und die gegenseitige Unterstützung und stellt die Kontinuität von Sexualität, Geburt und Beziehung zum Kind her.

Die Aufgabe des Gynäkologen besteht einmal mehr im Zulassen der Ambivalenz, im Ermuntern des Paares, alle Gefühle zu äußern und keines zu entwerten. Auf keinen Fall sollte ein Druck in Richtung gemeinsame Geburt ausgeübt werden, etwa mit dem Argument, dass das für jeden „aufgeklärten, modernen Mann eben normal sei“. Bestehen bei einem der Partner ernste Bedenken, so sollte gemeinsam nach Alternativen gesucht werden, welche Form des Geburtserlebens für das jeweilige Paar adäquat ist.

Die ersten Tage nach der Geburt sind eine Übergangszeit zwischen zwei Phasen mit ihren speziellen Anforderungen. Die liebevolle Aufmerksamkeit, die die Schwangere genossen hat, muss sie nun zumindest zum Teil mit dem Kind teilen (Dmoch 1999).

Der Aufbau der Mutter-Kind-Beziehung steht im Zentrum der ersten Tage nach der Geburt, die gleichermaßen wichtig und sensibel sind. Durch die Atmosphäre, die das Personal schafft, kann eine geburtshilfliche Abteilung fördernd oder hemmend in diesen Beziehungsaufbau eingreifen. Die Anwesenheit des Kindes beim Rooming-in und v. a. der einzigartige Akt des Stillens sind für viele Frauen physisch und psychisch sehr befriedigend.

Ärzte und Schwestern sollten der Wöchnerin Zeit für den Beziehungsaufbau und das Erlernen des Stillens geben und sie von eigenen und fremden Leistungsansprüchen entlasten. Jenen Frauen, die sich „nicht im Ideal einer (längerfristig) stillenden Mutter wiederfinden können“ (Fervers-Schorre 1994), muss mit Respekt und Empathie andere Möglichkeiten der Kontaktaufnahme zum Kind angeboten werden. Ähnlich verhält es sich mit dem rein physischen Erholungsbedürfnis, v. a. nach anstrengenden Geburten, das nicht durch Zwangs-Rooming-In unterlaufen werden sollte.

Die Wichtigkeit des ersten Mutter-Kind-Kontaktes nach der Geburt ist oft betont worden, und bei der Kreißsaalorganisation muss unbedingt darauf geachtet werden, diese emotionell dichte Zeit des Kennenlernens von Eltern und Kind zu schützen und nicht durch unbedachte Routine zu stören. In manchen, später vielzitierten Studien (z. B. Garel et al. 1987) wurde berichtet, dass die Aufnahme des Kontaktes nach Sectio verzögert gegenüber der Spontangeburt abliefe. Dabei ist aber zu bedenken, dass es sich damals fast ausschließlich um sekundäre oder Notfallkaiserschnitte in Allgemeinnarkose mit häufig deprimierten Kindern handelte. Bei der heute häufig durchgeführten elektiven Sectio in Spinalanästhesie im Beisein des Partners ist die Erinnerung nicht unterbrochen und die Beziehung zum Kind derjenigen nach einer Normalgeburt durchaus vergleichbar.

Jeder Wöchnerin sollte mit einer offenen Fragestellung ein Gespräch über ihr Geburtserlebnis angeboten werden, etwa in der Form: „Wie fühlen Sie sich jetzt, wenn Sie an die Geburt zurückdenken?“ Hier gilt – wie am Anfang der Schwangerschaft – das Prinzip, Raum für widersprüchliche Eindrücke und für Ambivalenz zu lassen. Bei kleineren oder größeren Komplikationen kommt es häufig zu unterschiedlicher Bewertung zwischen Arzt und Patientin. Der Geburtshelfer mag zu Recht die Gesundheit von Mutter und Kind als Erfolg empfinden, die Wöchnerin hingegen erlebte dieselbe Geburt als persönliches Versagen, die mit Angst und Schmerz verknüpft und völlig anders als in ihrer Erwartungen verlief. Wurde die Geburt durch eine Intervention des Geburtshelfers – sei es Sectio, Vakuumextraktion, richtige CTG-Interpretation – glücklich beendet, kann er die Trauer der Patientin als fehlende Anerkennung seiner Leistung erleben und seinerseits gekränkt sein.

Übelkeit und Erbrechen begleiten nahezu sprichwörtlich jede Frühschwangerschaft. Bis zu 80 % aller Frauen empfinden eine milde oder mäßig starke Form davon, sodass – hierin vergleichbar dem Postpartum-Blues – von einer psychophysiologischen Reaktion gesprochen werden kann, die in den meisten Fällen mit dem Ende des 1. Trimenons abklingt. Ebenfalls vergleichbar sind unterschiedliche Ausprägungsgrade, die von milder Übelkeit bis zu heftigem Erbrechen mehr als 10-mal pro Tag mit Dehydratation und Elektrolytverlust reichen können. Ursächlich daran beteiligt ist der rasche Anstieg des HCG-Spiegels, dessen Höhe auch die verstärkte Rate von Hyperemesis bei Mehrlingsschwangerschaften erklären kann.

Psychosoziale Anpassungsprozesse an die Schwangerschaft sind bei vielen Frauen Kofaktoren; das zu erwartende Kind kann als schwierige Aufgabe, evtl. sogar als Bedrohung erlebt werden. Ein bestimmtes Persönlichkeitsprofil oder ein spezifischer Konflikt lassen sich aber nicht definieren; tiefenpsychologische Interpretationen wie „Versuch des Loswerdens einer ungewollten Schwangerschaft“ oder „unreife Persönlichkeit“ mögen im Einzelfall, sicher nicht als generelle Erklärung zutreffen.

Zielführender ist eine Erhebung konkreter Stressoren, wie der Partnerschaft, der Gewünschtheit der Schwangerschaft, Familie und Arbeitsplatz. Möglicherweise ist die Migration speziell disponierend; so musste z. B. eine pakistanische Patientin des Autors über mehrere Wochen wegen einer schwerwiegenden Elektrolytentgleisung mittels Zentralvenenkatheter parenteral ernährt werden. In weniger krassen Fällen genügt die Hospitalisierung, Volumen- und Elektrolytersatz, schrittweiser Nahrungsaufbau und die Bearbeitung der sozioökonomischen Faktoren.

Diese beiden Symptome sind historisch alt; bereits Hippokrates erwähnte sie. Die psychischen Prozesse, die notwendig sind, um eine tatsächlich bestehende Schwangerschaft zu verleugnen oder eine nicht vorhandene sich selbst und anderen vorzuspielen, übten offenbar immer große Faszination aus.

Bei der verleugneten Schwangerschaft nehmen die betroffenen Frauen eine tatsächlich bestehende Schwangerschaft überhaupt nicht oder erst sehr spät – in einigen Fällen erst bei der Geburt – wahr. Die üblichen Schwangerschaftssymptome werden umgedeutet, meist als „Bauchschmerzen“ und unerklärliche Gewichtszunahme, die Kindesbewegungen werden als Darmperistaltik interpretiert (Wessel et al. 2007).

Typisch ist auch das Einbinden der Angehörigen einschließlich des Partners und sogar medizinischer Berufe in das System von Verleugnung und Rationalisierung. So wurde z. B. von einer Frau berichtet, die mit Bauchschmerzen wegen eines vermeintlich verschluckten Hühnerknochens ins Krankenhaus kam und bei der ein Abdomenröntgen durchgeführt wurde. Dabei stellte sich der Knochen dann als ein komplettes kindliches Skelett heraus. (Dieser Fall illustriert darüber hinaus noch die magische Vorstellung von der oralen Schwängerung.)

Von der verleugneten Schwangerschaft muss die verheimlichte Schwangerschaft unterschieden werden, bei der die betroffene Frau wissentlich und absichtlich ihren Zustand verbirgt.

Frauen verleugnen eine Schwangerschaft aus sehr unterschiedlichen Gründen, denen keine gemeinsame psychisch-strukturelle Ursache zugrunde liegt. Daher lässt sich kein einheitliches Profil, sondern nur mehrere Gruppen von Patientinnen identifizieren, wobei bei einer Patientin mehrere Faktoren koizidieren können. In seiner Einteilung gibt Spielvogel und Hohener (1995) folgenden Kategorien an:

Bei der psychotischen Form bildet die Verleugnung der Schwangerschaft einen Teil der Störung der gesamten Persönlichkeit, meist im Rahmen einer chronischen Schizophrenie. Die Schwangerschaftsveränderungen werden mit wahnhaften oder halluzinatorischen Inhalten erfüllt.

Bei substanzabhängigen Schwangeren gilt die Verleugnung/Verdrängung einer unangenehmen oder unannehmbaren Wirklichkeit als typische Bewältigungsstrategie (Wessel et al. 2007). Planendes und vorsorgendes Verhalten, wie es für die Schwangerschaft notwendig wäre, kann nicht in die Realität umgesetzt werden.

Nachdem einem Infantizid (Kindesmord durch die Mutter unmittelbar nach der Geburt) sehr häufig eine verleugnete Schwangerschaft vorausgeht, wurde vorgeschlagen, das Problem des Infantizids durch Modelle der anonymen Geburt oder einer „ Babyklappe “ zumindest teilweise zu lösen (Klier et al. 2013). Die Deutsche Gesellschaft für Psychosomatik in Gynäkologie und Geburtshilfe veröffentlichte 2001 eine Stellungnahme (Neises und Rohde 2001), die die Wirksamkeit dieser Versuche bezweifelt. Aus der psychosomatischen Sicht der Autoren (und auch meiner eigenen; M.L.) fehlten die Beweise für die Sinnhaftigkeit einer derartigen Lösung. Jene Frauen, die ihr Kind töten, leiden praktisch alle an einer schweren Persönlichkeitsstörung, die ihnen eben jenes planende Handeln verunmöglicht, das für eine anonyme Geburt notwendig ist (Anner et al. 2005; Coutinho und Krell 2012). Sowohl die Mütter als auch die Kinder haben nach einer anonymen Geburt schwere psychische Probleme zu erwarten (Askren und Bloom 1999). Man sollte danach streben, die vorhandenen Therapiemöglichkeiten für die Probleme, die zu dem Ausnahmezustand führten, zu nützen; in den allermeisten Fällen lassen sich in Zusammenarbeit mit Sozialarbeitern und Jugendschutzbehörden Auswege finden, wie etwa eine Adoptionsfreigabe unter strengem Datenschutz.

Die Scheinschwangerschaft („grossesse nerveuse“) lässt sich aus einer Zeit verstehen, in der es für die weibliche Identität von zentraler Wichtigkeit war, Kinder zu bekommen, und in der es gleichzeitig technisch schwierig war, eine Schwangerschaft eindeutig nachzuweisen. Beides hat sich wesentlich geändert, sodass eine längerdauernde Scheinschwangerschaft extrem selten geworden ist. Möglicherweise hat die nonpuerperale Galaktorrhö ihren Platz als Konversionssyndrom eingenommen.

Die Frühgeburtlichkeit mit ihren (Spät)Folgen an kindlicher Morbidität und Mortalität bleibt weiter ein höchst unbefriedigend gelöstes Problem der Geburtshilfe, das schweres individuelles Leid und hohe soziale Kosten verursacht. Ein besseres Verständnis und die Prävention der Frühgeburtlichkeit stellen daher weiterhin ein vorrangiges Ziel jeglicher umfassenden geburtshilflichen Betreuung dar. Zwischen Autoren der verschiedensten Fachrichtungen herrscht weitgehende Übereinstimmung darüber, dass die Frühgeburtlichkeit ein multifaktorielles Geschehen ist, zu dem viele somatische und psychosoziale Kofaktoren beitragen.

Eine interessante Differenzierung zeigte sich in jüngster Zeit bei mehreren weiteren klassischen Risikofaktoren, nämlich beim Familienstand, der beruflichen Belastung und der Migration. In früheren Studien wurde allein die Tatsache, ledig, berufstätig oder Migrantin zu sein, als Stressor per se betrachtet. Neuere Untersuchungen konnten zeigen, dass nicht das Vorhandensein des Stressors, sondern dessen subjektiv erlebte Qualität und dessen Verarbeitung die entscheidenden Variablen sind.

Viele ältere sozialmedizinisch-epidemiologische Untersuchungen haben den Zivilstand erhoben und allgemein eine höhere Frühgeburtsrate bei ledigen oder geschiedenen Frauen gefunden. Bedenkt man die Wichtigkeit, die ein Gefühl der Sicherheit für den günstigen Verlauf einer Schwangerschaft darstellt, erscheint dies auch plausibel. Rauchfuß (1999) konnte allerdings zeigen, dass auch eine unbefriedigende Paarbeziehung einen ungünstigen, ja sogar einen „dosisabhängigen“ Effekt auf das Gestationsalter hatte: Je übereinstimmender und je früher in der Schwangerschaft die Beziehung von den Partnern als schlecht eingestuft wurde, desto höher war die Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt.

In ähnlicher Weise wurde von Henriksen et al. (1994) versucht, eine 2 × 2-Matrix für die Auswirkungen der Berufstätigkeit mit den Dimensionen „Belastung“ und „Kontrollmöglichkeit“ zu erstellen. Frauen mit niedriger Belastung und hoher Kontrollmöglichkeit hatten hierin das geringste, Frauen mit hoher Belastung und niedriger Kontrollmöglichkeit das höchste Frühgeburtsrisiko.

Die Bestimmung „rein psychologischer“ Risikomerkmale oder Persönlichkeitsfaktoren, die zu Frühgeburtlichkeit prädestinieren, erwies sich als schwierig. Die in älteren Arbeiten gefundenen Eigenschaften wie „selbstbewusst, sozialkritisch, ehrgeizig“ oder „negative Einstellung zu Menstruation und Sexualität, beruflich stärker orientiert, geringere Identifikation mit dem Mutterbild“ wirkten im besten Fall schwer operationalisierbar oder rundheraus frauenfeindlich. Zustandsgebundene („state“) und persönlichkeitsgebundene („trait“) Angst zeigte uneinheitlichen Einfluss auf das Gestationsalter; möglicherweise unterscheiden sich Frauen mit reaktiven Ängsten nach missglückten Schwangerschaften von jenen ohne Vorbelastung.

Eine der multifaktoriellen Genese angemessene Betreuung wird daher auch mehrere Zugänge nützen müssen:

Arbeit mit Frauen mit Migrationshintergrund nimmt in den letzten Jahrzehnten einen immer größeren Anteil der psychosomatischen Geburtshilfe ein.

Das Inanspruchnahmeverhalten der sozialmedizinischen Angebote hängt von kulturellen, sozioökonomischen und Bildungsparametern ab (Lamkaddem et al. 2014). Patientinnen mit türkischem Migrationshintergrund verfügen meist über eine gute familiäre Unterstützung und eine stabile Paarbeziehung und besuchen regelmäßig die Vorsorgeuntersuchungen; sie weisen eine vergleichbare perinatale Mortalität und Morbidität auf wie Frauen ohne Migrationshintergrund (David et al. 2014).

Die verschiedenen Methoden der Pränataldiagnostik (PND) haben das Erleben der Schwangerschaft für die Schwangere und ihren Partner in mehreren wichtigen Aspekten verändert. Durch die Verfügbarkeit der PND sind Eltern zu einer Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft und zu Entscheidungen über den Fetus gezwungen, die historisch völlig neu sind.

Jede Schwangerschaft, die – aus welchem Grund auch immer – nicht „normal“ verläuft, bedeutet eine enorme psychische Belastung für die betroffene Schwangere. Frauen mit Mehrlingsschwangerschaften, Präeklampsie, Diabetes mellitus oder intrauteriner Wachstumsrestriktion werden engmaschig ambulant kontrolliert und/oder in vielen Fällen auch hospitalisiert. Durch diese Maßnahmen und durch die Kommentare der Ärzte wird die schon bestehende Angst um das Kind und manchmal auch um die eigene Gesundheit noch verstärkt. Die Nebenwirkungen der Tokolyse und der wochenlangen erzwungenen Ruhe stellen weitere Einschränkungen dar; hinzu kommt, dass oft die eigenen Körperwahrnehmungen der Frauen den beeinträchtigten Zustand des Kindes nicht anzeigen und daher Misstrauen in sie geweckt wird. Werden Frauen im Zuge eines Antenataltransportes an ein Perinatalzentrum transferiert, wird der Kontakt zu den Angehörigen oft durch die größere Entfernung zum Heimatort erschwert.

Die spezifischen Belastungen, die die Intensivbehandlung eines unreifen Neugeborenen für die betroffenen Eltern bedeutet, ist schon mehrfach betont worden. Der zeitliche Ablauf, der „Bogen“ der Schwangerschaft, wird zu einem Zeitpunkt jäh unterbrochen, an dem sich die Frau noch nicht für die Geburt bereit fühlt. Die Mitarbeit und Compliance der Eltern während des Aufenthaltes des Kindes in der neonatalen Intensivstation ist für dessen Erholung bedeutsam und muss durch das Personal unterstützt werden.

Die Anpassungsleistungen im Wochenbett sind ebenso bedeutsam wie jene am Beginn der Schwangerschaft, nur werden sie von der professionellen und persönlichen Umgebung der Wöchnerin weniger wahrgenommen und wenn, dann negativer konnotiert. Eine Andeutung davon findet sich in dem Satz: „Die Schwangerschaft fängt häufig mit einem Gefühl von Ehrfurcht und Schwindel an und hört, wenn sie dem Alltag wieder Platz macht, mit einem Jammertag auf“ (Hertz und Molinski 1986).

Im Allgemeinen unterscheidet man 3 Abstufungen von affektiven Störungen der Postpartalperiode, die allerdings keine eigenen nosologischen Einheiten bilden und zwischen denen es durchaus Übergänge gibt:

In großen Serienuntersuchungen wurde eine Inzidenz von 50–70 % Blues, 10–15 % Depression nach DSM IV-Kriterien und 0,1–1 % Psychose gefunden.

In jüngster Zeit wurde die Forschung auf diesem Gebiet durch die Entwicklung und Standardisierung der Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) stimuliert, die sich als diagnostisches Instrument durchgesetzt hat. Die Inzidenz früher postpartaler Depressionen wird mit EPDS-Kriterien mit 10–20 % angegeben; Risikofaktoren dafür sind hohe Kinderzahl, persönlichkeitsgebundene Angst, niedrige Lebenszufriedenheit und niedrige Sozialschicht sowie Frühgeburtlichkeit des Kindes (Bergant et al. 1999).

Seit langer Zeit wurde und wird angenommen, dass die postpartalen hormonellen Schwankungen einen wesentlichen Anteil an der Auslösung der affektiven Störungen hätten. Als möglicher Wirkmechanismus wurde die Modulation der Serotoninrezeptorinteraktion durch Östrogene postuliert. Bei genauer Betrachtung finden sich jedoch nur wenige Hinweise auf eine mögliche Rolle der hormonellen Veränderungen der biochemischen Parameter und einer eventuellen Hormontherapie bei Blues und Depression. Steiner (1998) konnte in methodisch sauberen Studien keine Zusammenhänge zwischen den Serumspiegeln von Sexualhormonen, neurobiochemischen Daten und postpartalen Befindlichkeitsstörungen finden. Der therapeutische Einsatz von Östrogen ist bestenfalls „mäßig“ erfolgreich (Dennis und Ross 2008), Gestagene sind kontraindiziert, weil sie eine Verschlechterung hervorrufen. In einer überwiegenden Mehrzahl der Fälle zeigen Frauen mit Postpartum-Blues eine hohe Tendenz zur spontanen Besserung.

Die alte Bezeichnung „Stillpsychose“ unterstellte eine ursächliche Verbindung zwischen Stillen und Psychose mit der Konsequenz, dass die Patientinnen nahezu ausnahmslos abstillten. Nach moderner Ansicht bleibt die Postpartumpsychose zwar weiterhin eine ernstzunehmende Erkrankung, die am besten interdisziplinär von Psychiatrie und Geburtshilfe betreut wird. In einer Institution, die mit der Betreuung dieser Patientinnen Erfahrung hat, sind das Abstillen oder gar eine Trennung von Mutter und Kind aber praktisch nie notwendig, und die Hospitalisierungsdauer hat gegenüber früher deutlich abgenommen. Eine Kombinationstherapie mit Psychopharmaka [selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) oder trizyklische Antidepressiva (TCA)], Psychotherapie sowie engmaschiger supportive Betreuung bei der Kinderpflege ist indiziert. Als Sicherheitsmaßnahme kann die Kontrolle von Serumspiegeln der Psychopharmaka bei Mutter und Kind sinnvoll sein.

Die Tubenligatur als endgültige Form der Empfängnisverhütung verlangt eine ausführliche und differenzierte Aufklärung durch den Arzt und einen wohlüberlegten Entscheidungsprozess der Patientin. Einem Prozentsatz von 90 % zufriedener Frauen stehen jene gegenüber, die ihre Entscheidung heftigst bereuen und oft reaktive Depressionen entwickeln. Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf stellen Alter <30 Jahre, wenig Erfahrung mit anderen Kontrazeptiva, Partnerschaftskonflikte oder kurze Entscheidungszeit dar. Mehrere dieser Dimensionen wurden in einem Prognose-Score für die Tubensterilisation zusammengefasst, der auch von psychosomatisch nicht speziell Geschulten gut angewendet werden kann (Langer et al. 2000).

Das bekannteste und quantitativ bedeutendste Konzept sind die Geburtsvorbereitungskurse in verschiedenen Formen. Je nach Ausbildung und Präferenzen des Leiters sind sie für Frauen allein oder für Paare konzipiert. Sie werden individuell, in kleineren oder größeren Gruppen abgehalten und sind inhaltlich eher an Informationsvermittlung, Entängstigung oder am Gruppenprozess ausgerichtet. Praktisch immer werden Atemübungen vermittelt, meist wird eine Form der Entspannungstechnik, wie die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson gelehrt. (Das klassische autogene Training ist für Schwangere wegen der dabei notwendigen Abgabe der Kontrolle über den eigenen Körper weniger geeignet.) Mehrere ältere Untersuchungen haben die Vorteile von Geburtsvorbereitungskursen gezeigt: bessere Mitarbeit der Gebärenden, weniger Analgetikaverbrauch, mehr aktive Teilnahme der Partner.

Die Art des Angebotes richtet sich allerdings vornehmlich an ein spezielles Segment der Schwangeren aus der sozialen Mittelschicht der urbanen Bildungsbürger mit eher enger Paarbindung. Sozioökonomisch unterprivilegierte oder psychisch belastete Frauen, die eine perinatologische Risikogruppe darstellen, fühlen sich weniger angesprochen, obwohl gerade sie eine Form der Unterstützung benötigen würden.

Bei den in Abschn. 6 besprochenen spezifischen Störungen sind grundsätzlich mehrere Formen des psychotherapeutischen Gespräches und der Beratung möglich und auch indiziert. Dabei können und werden meist auch Elemente aus verschiedenen Techniken verwendet: intensive, individuelle Geburtsvorbereitung, umfassende Beratung („counselling“), Krisenintervention, Paar- und Familientherapie, Verhaltenstherapie sowie längerdauernde, fokussierende Psychotherapien.

Allerdings sind dabei die speziellen Ausgangsbedingungen besonders zu berücksichtigen. Die Schwangerschaft ist ein zeitlicher Ablauf mit einer eigenen Dynamik, d. h. die üblichen psychotherapeutischen Vorstellungen vom Einleiten und Zulassen eines Prozesses sind nicht oder nur eingeschränkt anwendbar. Aufdeckendes oder konfrontierendes Vorgehen ist – wenn überhaupt – nur mit äußerster Vorsicht anzuwenden, absolut im Vordergrund stehen stützende Interventionen, Wecken der Ressourcen der Patientin, Aktivieren des sozialen Netzes etc.

Häufig müssen auch Setting-Bedingungen verletzt werden, die ansonsten einen unverzichtbaren Rahmen psychotherapeutischer Arbeit bilden. Die Anforderungen an den Therapeuten und seine Technik sind aber dadurch nicht geringer, sondern eher noch höher als unter traditionellen Bedingungen.

Geburtshilfliche Arbeit ist für das gesamte Personal physisch und psychisch anstrengend. Hebammen und Geburtshelfer können dabei intensive und vielfältige Gefühle empfinden: Freude und Erleichterung über eine geglückte Geburt, Neid auf das offensichtliche Glück, Unwillen und Verärgerung bei Gebärenden mit frühem Kontrollverlust, Angst und Hektik bei Komplikationen, Trauer und Betroffenheit bei missglückter Schwangerschaft, Schuldgefühle bei tatsächlichen oder vermeintlichen eigenen Fehlern. Des Weiteren können sowohl aus hierarchischen als auch aus demokratischen Formen der Zusammenarbeit Spannungen unter den Mitarbeitern entstehen.

Alle diese Gefühle sind legitim, unvermeidlich und manchmal sogar hilfreich als Indikatoren für Störungen des Ablaufes. Innerhalb der Arzt-Patientin-Beziehung sind sie machtvolle Faktoren in der Interaktion, die unbedingt reflektiert und nicht unterdrückt oder negiert werden sollten.

Die bekannteste und geeignetste Form dafür sind Balint-Gruppe n, in denen die teilnehmenden Ärzte unter Leitung eines Psychotherapeuten eigene schwierige Fälle referieren und danach in der Gruppe besprechen. Die anderen Gruppenmitglieder können dabei helfen, die von den Patientinnen und ihren Erkrankungen ausgelösten Gefühle besser oder überhaupt erst zu reflektieren.

Welche Berufsgruppe mit welcher Ausbildung sollte die oben beschriebenen Leistungen konkret erbringen? In erster Näherung lässt sich das Modell Grundhaltung und Krankheitslehre auch hier heranziehen. Jeder in der Geburtshilfe Tätige muss über ein ausreichendes Maß an Grundwissen verfügen und es in seine tägliche Routine einbauen, darüber hinaus sollte jede geburtshilfliche Station für besondere Aufgaben einen psychotherapeutisch geschulten Mitarbeiter zur Verfügung haben.

In der psychosomatischen Literatur und Praxis wurden in der Vergangenheit verschiedene Modelle der Organisation psychosomatischer Arbeit diskutiert; sie lassen sich im Wesentlichen durch die Konzepte Konsultation, Liaison und Integration zusammenfassen.