Die Geburtshilfe
Autoren
Martin Langer

Psychosomatik in der Geburtshilfe

Psychosomatik hat in der Schwangerenbetreuung und Geburtshilfe hat 2 wesentliche Aufgaben:
Beschreibung der psychischen Abläufe bei der normalen Schwangerschaft und Geburt,
Beschreibung von psychischen Störungen bei Schwangeren sowie von seelischen Reaktionen auf Komplikationen oder medizinische Eingriffe.
Die Schwangerschaft wird als Reifungs- und Entwicklungskrise besprochen. In der psychosomatischen Krankheitslehre werden typische Symptome und Krankheitsbilder in der Schwangerschaft erörtert mit den Wechselwirkungen zwischen körperlichen und seelischen Vorgängen sowie die psychosozialen Risikofaktoren und die Determinanten von Gesundheit und Krankheit, z. B vorzeitige Wehen/Frühgeburt, verleugnete/Scheinschwangerschaft, Verarbeitung von Pränataldiagnostik und Schwangerschaftsabbruch aus medizinischer Indikation. Des Weiteren werden soziokulturelle Aspekte, die Arzt-Patientin-Beziehung einschließlich der Gefühle des Personals sowie die spezifischen Therapieangebote thematisiert.

Zum Einstieg

Während Schwangerschaft und Geburt erleben Frauen ihren Körper und dessen Veränderungen und die begleitenden Gefühle besonders intensiv, wie in kaum einer anderen Phase des Lebens. Durch den Charakter der Schwangerschaft als Entwicklungskrise verändern sich auch viele bedeutende Lebensbereiche der Schwangeren in grundlegender Weise. Auf der individuellen Ebene sind dies v. a. ihr Körperbild und ihre Identität als Frau, des Weiteren müssen wichtige soziale Beziehungen neu aufgebaut oder umstrukturiert werden: jene zum werdenden Kind, zum Partner, zu Verwandten und Freunden. Meist kommt es auch zu einer Reaktivierung der Beziehung zur eigenen Mutter mit der Möglichkeit, diese neu zu gestalten.
Um all diese Veränderungen in relativ kurzer Zeit verarbeiten und in das Selbstbild integrieren zu können, muss die Schwangere eine Fülle von Anpassungsprozessen leisten. Selbst eine geplante und gewünschte Schwangerschaft, bei stabiler Partnerschaft und günstigen äußeren Bedingungen, ist nicht nur eine Zeit freudiger Erwartung und „guter Hoffnung“, sondern auch eine Zeit von Ängsten und Unsicherheit. Dies gilt umso mehr und manchmal in krisenhaft verschärfter Weise dann, wenn es in einem Lebensbereich ungelöste Konflikte oder schwangerschaftsbedingte Erkrankungen gibt.
Ein generelles Wissen um diese psychosomatischen Zusammenhänge und eine grundsätzliche Anerkennung ihrer Bedeutung gibt es seit langer Zeit. Die Psychosomatik als Disziplin versucht, dieses allgemeine Verständnis in klare Begriffe zu fassen, um es klinisch anwenden und wissenschaftlich erforschen zu können.
Psychosomatik hat in der Schwangerenbetreuung und Geburtshilfe 2 wesentliche Aufgaben:
  • Beschreibung der psychischen Abläufe bei normaler Schwangerschaft und Geburt, Formulieren von Grundsätzen für eine im psychosomatischen Sinn umfassende Schwangerenbetreuung und Geburtsleitung, Richtlinien für die Geburtsvorbereitung (Psychosomatik der Geburtshilfe).
  • Beschreibung von psychischen Störungen bei Schwangeren sowie von seelischen Reaktionen auf somatisch komplizierte Verläufe oder medizinische Interventionen und spezielle psychotherapeutische Betreuung hierfür (Psychosomatik in der Geburtshilfe).
Diese Dichotomie entspricht auch der klassischen Definition der Psychosomatik (Lipowski 1977) als einer Grundhaltung (ad 1) einerseits und einer speziellen Krankheitslehre (ad 2) andererseits.
Die Grundhaltung geht von einem gesamtheitlichen Verständnis von Gesundheit und Krankheit aus, das bei jeder Erkrankung oder physiologischen Veränderung biologische, psychische und soziokulturelle Anteile und deren Interaktionen mitberücksichtigt („biopsychosoziales Modell“). Daraus leitet sich ein Verständnis für Schwangerschaft und Geburt als Reifungs- und Entwicklungskrise ab sowie entsprechende Richtlinien für die Betreuung von Schwangerschaft und Geburt und das Umgehen mit Komplikationen.
Die psychosomatische Krankheitslehre beschreibt typische Symptome und Krankheitsbilder in der Schwangerschaft und die Wechselwirkungen zwischen körperlichen und seelischen Vorgängen sowie psychosozialen Risikofaktoren und den Determinanten von Gesundheit und Krankheit.
Weitere Themen, die Anteile des vielfältigen Arbeitsgebiet der Psychosomatik darstellen, sind: soziokulturelle Aspekte der Geburtshilfe, die Arzt-Patientin-Beziehung einschließlich der Gefühle des Personals, die spezifischen Therapieangebote, die interdisziplinäre Zusammenarbeit, besonders bei Patientengruppen mit hohem Risiko, und die Organisationsformen psychosomatischer Arbeit.
Zusammen mit Grundhaltung und Krankheitslehre entsteht das mehrdimensionale, vernetzte Denken der Psychosomatik, das der oft komplexen Problematik in der Geburtshilfe angemessen ist und dem Geburtshelfer ein tieferes Verständnis und bessere Arbeitszufriedenheit ermöglicht. Auch die Inhalte dieses Kapitels können geflechtartig vernetzt gelesen und verstanden werden, denn erst so ergibt sich das ganze Bild, entsprechend dem Postulat von Bräutigam (1975): „Psychosomatik lässt sich nicht eindimensional, sondern nur in mehreren Schritten der Annäherung definieren.“

Schwangerschaft als Entwicklungskrise

Der weibliche Lebensablauf wird – deutlicher als der männliche – durch 3 körperliche Abläufe gegliedert:
  • Menarche und Pubertät,
  • Schwangerschaft und Geburt sowie
  • die Menopause.
In diesen Phasen, speziell in der Schwangerschaft, ändern sich in tiefgreifender und unumkehrbarer Weise zentrale Lebensbereiche wie Körperbild und Selbstwert, weibliche Identität, Partnerschaft und Sexualität, Beziehung zu den eigenen Eltern, aber auch berufliche und finanzielle Situation und das Verhältnis zu Freunden und Bekannten.
Diese Lebensabschnitte bieten im günstigen (Normal-)Fall eine Gelegenheit, neue Bereiche des eigenen Wesens zu entdecken und an dieser Herausforderung als Person zu reifen. Selbst bei psychisch gesunden und stabilen Frauen stellen die massiven Veränderungen immer auch eine Belastung dar, die mit dem Bedürfnis nach Regression und nach Stützung durch den Partner und andere Personen einhergeht. Bei vorbestehenden Problemen in einem wichtigen Lebensbereich können die Anforderungen der Schwangerschaft krisenhafte Erscheinungen bis hin zu schweren psychischen Störungen auslösen. Von manchen Autoren wurden diese Phasen daher auch „normative Krisen“ genannt.
Bei der Erörterung der Veränderungen kann man sich sowohl an den betroffenen Bereichen als auch am typischen, phasenhaften Zeitablauf orientieren (Davies-Osterkamp 1991).
Die Schwangerschaftsveränderungen betreffen vorerst den Körper der Frau; sie sind die massivsten und schnellsten Veränderungen, denen sich eine gesunde junge Erwachsene je gegenübersieht. Der wachsende Bauch kann als Zeichen weiblicher Kraft und Potenz erlebt werden, und viele Schwangere empfinden Stolz auf die Fähigkeiten des eigenen Körpers. Andererseits können die Veränderungen wegen ihrer Eigendynamik, ihres unbeeinflussbaren Ablaufs, der unaufhaltsam zu der oft angstbesetzten Geburt hinführt, als bedrohlich erlebt werden.
Der auf der individuellen psychischen Ebene wichtigste Vorgang ist die Veränderung des Selbstbildes als Frau und der Übergang zur Elternschaft („transition to parenthood“). Dies bedeutet den Wechsel von der Identität als Tochter zur Identität als Mutter, in dessen Verlauf die Beziehung zur eigenen Mutter – auch mit ihren konflikthaften Anteilen – aktualisiert wird.
Die Partnerschaft erfährt ebenfalls wichtige Umstrukturierungen: Aus der Zweier- wird eine Dreierbeziehung (dyadische – triadische Beziehung), die Geschlechtsrollen und die Arbeitsteilung werden häufig in ein traditionelleres Muster zurückgedrängt, was wiederum zu Frustrationen für die Schwangere führen und zu Partnerschaftskonflikten Anlass geben kann.
Das Konzept der Schwangerschaft als Entwicklungskrise stellt einen wesentlichen Beitrag der Psychosomatik dar. Seine Beachtung hilft dabei, viele Verhaltensweisen der Patientinnen verstehen und zwischen physiologischen Reaktionen und Störungen im psychopathologischen Sinn unterscheiden zu können.
Die Verlaufsphasen werden meist in Hinblick auf die Beziehung zum werdenden Kind definiert; die übliche Einteilung in Schwangerschaftsdrittel entspricht durchaus den jeweils zu lösenden Aufgaben und bietet auch praktische Vorteile. Gloger-Tippelt (1988) unterteilt das 2. Trimenon und schlägt demzufolge ein Konzept mit 4 Abschnitten vor (in Klammern angeführt).

1. Trimenon: Ambivalenz (Verunsicherung)

Vom Eintreten der Schwangerschaft an muss sich die Frau mit den daraus entstehenden Konsequenzen für ihr Leben auseinandersetzen. Gewünschtheit und Geplantheit der Schwangerschaft und die Reaktion des Partners spielen eine wesentliche Rolle. Das Kind wird meist noch als Teil des eigenen Körpers erlebt.
Die körperlichen Veränderungen sind anfangs nur für die Schwangere selbst bemerkbar und gegenüber der Außenwelt, ja selbst dem Partner gegenüber noch zu verbergen. Der Umgang mit diesem sprichwörtlichen „süßen Geheimnis“ stellt in symbolischer Form die Polarität zwischen der Intimität und dem sozialen Kontext einer Schwangerschaft dar und äußert sich pragmatisch durch das Problem „Wem und wann von der Schwangerschaft erzählen?“.
Manche Frauen erleben einen Schwangerschaftskonflikt im engeren Sinne mit der Frage, die Schwangerschaft auszutragen oder abtreiben zu lassen. Der Schwangerschaftsabbruch stellt eine klassische Schnittstelle von gesellschaftspolitischen Interessen und der Medizin dar und wird in allen Strafrechtsordnungen geregelt; in westeuropäischen Ländern gibt es Fristen-, Indikations- oder Kombinationslösungen. Die Psychotherapeuten, die vor einer Abruptio beraten, sollten nach der schwierig zu findenden Balance streben, die zwischen dem Respektieren der Entscheidung der Schwangeren und der Konfliktaufarbeitung besteht.

2. Trimenon: Symbiose (Anpassung 12.–20. SSW, Konkretisierung 20.–32. SSW)

Die Aufgabe dieser Phase besteht in der Integration der physischen und psychischen Begleiterscheinungen der Schwangerschaft in das Selbstbild und in der Wahrnehmung des Kindes als eigenständiges Wesen. Nachdem die Ambivalenz aufgelöst und die Entscheidung zum Fortführen der Schwangerschaft gefallen ist, fällt es der Schwangeren in einer Zeit geringer Beschwerden meist leicht, das symbiotische Zusammenleben mit dem Kind zu akzeptieren. Das erste Verspüren der Kindesbewegungen markiert oft den Beginn der Wahrnehmung des Kindes als eigenständiges Wesen, anfangs noch innerhalb des eigenen Körperschemas, später zunehmend „ausgegliedert“. Zeichen dieser Prozesse sind der innere Dialog mit dem Kind, den die Schwangere führt, sie beobachtet die Reaktionen des Kindes auf äußere Reize und setzt sich evtl. mit der Namensgebung auseinander.

3. Trimenon: Ablösung (Antizipation und Vorbereitung 32.–40. SSW)

Die körperlichen Beschwerden und Einschränkungen durch die Schwangerschaft nehmen wieder zu, ebenso die Ängste vor der Geburt. Der Wunsch nach Beendigung der Schwangerschaft und die Neugier auf das Kind erleichtern die Loslösung aus der symbiotischen Beziehung. Sicherheitsbedürfnis und Wunsch nach Schutz durch den Partner sowie das Informationsbedürfnis über die Geburt und das Leben mit dem Kind steigen.

Arzt-Patientin-Beziehung in der Geburtshilfe

Der Beziehung zwischen Arzt, Hebamme und Schwangerer kommt eine zentrale Bedeutung zu; sie ist der Ort, an dem die Konzepte und Vorstellungen der psychosomatischen Medizin verwirklicht werden.
Während der Schwangerschaft sind ihre Hauptinhalte die Informationsvermittlung, Planung von Routine- und speziellen Schwangerschaftsuntersuchungen, Erarbeiten von eigenen Vorstellungen der Schwangeren über die Geburt sowie Ansprechen von Gefühlen und Erörterung von Ängsten und deren Bearbeitung. Manchmal sind auch Koordinationsaufgaben zwischen dem niedergelassenem Gynäkologen, einer geburtshilflichen Abteilung oder anderen zusätzlichen Untersuchungen zu erfüllen. Während der Geburt steht die stützende Begleitung („coaching“), das Angebot von geburtserleichternden Maßnahmen, und bei Krisen die klare Übernahme von Verantwortung bei gleichzeitiger Entängstigung im Vordergrund.
Die Arzt-Patientin-Beziehung kann nicht von vornherein als unproblematisch angesehen werden, da es sowohl von den Gesprächspartnern als auch vom Arbeitsgebiet her Problemquellen geben kann (Felder und Scheer 1991). So besteht häufig ein soziales Gefälle zwischen Arzt und Patientin, der Arzt hat eine weitgehende Diagnose- und Therapiemonopolstellung, während die Patientin sich ausgeliefert und ohne Kontrolle erleben kann.
Bei allen Fragen der Geburtshilfe sind Sexualität und Fortpflanzung implizit und explizit angesprochen, und die Genitalorgane werden symbolisch und tatsächlich berührt. Gefühle wie Scham, Angst (vor vermeintlichem Versagen), Lust, evtl. Schuld und Ekel begleiten häufig geburtshilfliche Vorgänge. Der Gynäkologe muss sich dessen bei der Gestaltung jeder Gesprächs- und Untersuchungssituation bewusst sein, um die notwendige Balance zwischen Nähe und Distanz zu finden und weder aufdringlich noch unbeteiligt-kalt zu agieren.
Studienbox
Einige Studien haben den Einfluss des Geschlechts des Arztes auf die Arzt-Patientin-Beziehung untersucht. In älteren Untersuchungen zeigte sich eine Präferenz von Frauen für Ärztinnen. Seit der Zeit dieser Studien haben sich mehrere Rahmenbedingungen gewandelt: Es stehen mehr Gynäkologinnen zur Verfügung, auch die Arzt-Patientin-Beziehung hat sich verändert. Neue Studien kommen daher zu dem differenzierteren Schluss, dass für das Gelingen einer therapeutischen Beziehung die Fähigkeit zum empathischen, respekt- und verständnisvollen Zuhören wichtiger als das Geschlecht des Gynäkologen ist.
In der Literatur werden meist 3 idealtypische Modelle der Arzt-Patientin-Beziehung genannt: Paternalismus, Partnerschaft und Vertragsmodell (Kap. Ethische Probleme in der Geburtshilfe):
  • Der Paternalismus ist geprägt von Autorität und Verantwortung auf Seiten des Arztes und von Abhängigkeit und Compliance auf Seiten der Patientin.
  • In einer partnerschaftlichen Beziehung bestehen asymmetrische, aber wohldefinierte Rechte und Pflichten auf beiden Seiten.
  • Das Vertragsmodell regelt pragmatisch die oft in Teilleistungen aufgespaltene Betreuung in großen Abteilungen und Kliniken.
Es muss betont werden, dass eine reale Arzt-Patientin-Beziehung immer eine Mischung aus allen 3 Formen enthält, deren relatives Verhältnis sich je nach Ausgangsbedingungen und Situation verschieben kann.
Der institutionelle Rahmen (Krankenhaus oder Privatpraxis), die Dauer der Beziehung (seit Beginn/vor der Schwangerschaft oder erst im Kreißsaal sub partu) und die medizinische Situation (physiologische Schwangerschaft vs. Komplikation) wirken natürlich auf die Gestaltung der Beziehung ein. Der Geburtshelfer sollte danach streben, über ein flexibles, situations- und patientenangepasstes Repertoire verschiedener Strategien zu verfügen.
Praxistipp
Grundsätzlich gilt: Je normaler die Situation und je unbeeinträchtigter die Patientin, desto partnerschaftlicher muss, je dringlicher und je pathologischer die Situation, desto paternalistischer darf das Verhältnis sein.
Es wäre ebenso falsch, eine Patientin beim ersten Besuch in der Frühschwangerschaft zu einer invasiven Pränataldiagnostik zu drängen, wie es falsch wäre, bei einer bedrohlichen fetalen Bradykardie lange die eventuelle Angst vor einem Kaiserschnitt zu explorieren.
Für die Beziehung zwischen Hebammen und Patientinnen gelten im Wesentlichen die gleichen Überlegungen wie für Ärzte. Als Angestellte einer geburtshilflichen Abteilung haben sie bei der Gestaltung ihrer Beziehung zu den Gebärenden meist eine schwierige Ausgangssituation, weil sie selten eine kontinuierliche Beziehung aufbauen können und die Frauen erst bei der Geburt und unter Wehenschmerz kennenlernen. Andererseits sind sie als mütterliche Übertragungsfigur als emotionelle Stütze besonders wichtig für die Gebärende. Des Weiteren hat sich in empirischen Studien gezeigt dass die ausschließlich von Hebammen geleitete Geburt in einem Schwangerenkollektiv mit niedrigem Risiko weniger Interventionen als bei Ärzten bei gleich guten Perinatalergebnissen aufweist.
In manchen Ländern werden Geburtsbegleiterinnen oder „Doulas“ propagiert. Es scheint zielführender, die traditionellen Teilnehmer im Kreißsaal auf ihre Aufgaben vorzubereiten, dann sind ein unterstützender Partner, eine engagierte Hebamme und ein verständnisvoller Geburtshelfer ausreichende Hilfe für die Gebärende.

Schwangeren- und Geburtsbetreuung nach psychosomatischen Grundsätzen

Schwangerschaft

Für die Schwangerschaftsbetreuung lassen sich mehrere Grundsätze formulieren:
  • der Geburtshelfer hat auf den phasenspezifischen Ablauf und die phasenspezifischen Themen Rücksicht zu nehmen,
  • er sollte schrittweise, durch Information und Entängstigung, die Autonomie und die persönlichen Ressourcen der Schwangeren fördern und herstellen, aber auch Verständnis für eventuelle Komplikationen wecken.
Zu den phasenspezifischen Themen des 1. Trimenons, die in (nahezu) jedem Fall besprochen werden sollten, gehören: die Geplantheit und Gewünschtheit der Schwangerschaft, die derzeitige Lebens- und Partnerschaftssituation, die Gefühle beim Vermuten oder Erfahren der Schwangerschaft.
Besonders wichtig ist das Akzeptieren der Ambivalenz der Schwangerschaft und dem Kind gegenüber, weil die intensiven, widersprüchlichen und rasch wechselnden Emotionen für die Schwangere selbst verwirrend sein können.
Im Gespräch sollte Raum auch für eventuelle negative Gefühle der Ablehnung oder Besorgnis geschaffen werden und der Druck genommen werden, in der Zeit „freudiger Erwartung“ glücklich sein zu müssen.
Im Falle eines Schwangerschaftskonflikts sollten – bei völliger Abstinenz von moralischem Druck – sowohl die positiven als auch die negativen Anteile exploriert werden; etwa mit der Frage: „Wie kommt es, dass Sie gerade jetzt (in dieser scheinbar so unmöglichen Situation) schwanger werden?“
Im 2. Trimenon sollte die Beziehungsaufnahme zum Kind thematisiert werden, das Erleben der Kindesbewegungen, der innere und der ausgesprochene Dialog mit dem Kind als etwas Normales und Wichtiges dargestellt werden, die Planung des Lebens mit dem Kind sowie soziale und berufliche Fragen sollten erwähnt werden. Die Wahl der Entbindungsklinik kann dabei helfen, eigene Vorstellungen über technische Sicherheit oder familiäre Geborgenheit zu entwickeln.
Im 3. Trimenon steht die Planung der Geburt im Vordergrund, die Schwangere sollte ermuntert werden, konkrete Erwartungen und Bedürfnisse zu entwickeln und sich ihrer Ressourcen in anderen Krisensituationen zu erinnern. Als eine – schwierig zu erreichende – Idealvorstellung kann dienen: klare eigene Vorstellungen bei gleichzeitiger Offenheit und Neugier für den unbekannten Geburtsverlauf mit evtl. unerwarteten Krisen.
Ausdrücklich angesprochen werden sollte der Besuch eines Geburtsvorbereitungskurses, das geplante Umgehen mit dem Geburtsschmerz (Möglichkeit der Periduralanäthesie erwähnen!), konkrete oder unbestimmte Ängste, die Rolle des und die Erwartungen an den Partner (zur elektiven Sectio Kap. Ethische Probleme in der Geburtshilfe Abschn. 4).
Bei jeder anderen geplanten Begleitperson ist zu bedenken, dass die Geburt einen körperlichen Vorgang mit vielen emotionellen und sexuellen Bedeutungen darstellt. In aller Regel sind daher die eigene Mutter oder die Schwiegermutter, aber auch Kinder mit ihren je spezifischen Beziehungen zur Gebärenden als Begleitpersonen ungeeignet!
Angesichts der multinationalen und multikulturellen Zusammensetzung der Schwangeren in unseren Kliniken muss darauf hingewiesen werden, dass das Gesagte weitgehend für westliche bzw. mitteleuropäische Kulturen zutrifft. Für Patientinnen aus Osteuropa oder Angehörige muslimischer und asiatischer Kulturen muss die Situation individuell erfasst werden und die Psychodynamik unter Berücksichtigung der kulturellen Unterschiede wahrgenommen werden.

Geburtsbetreuung

Geburtserleben

Die Stunden der Geburt stellen ein zentrales Lebensereignis für die Gebärende dar, mit intensiven Körperempfindungen und höchster emotioneller Beteiligung und Anspannung. Interessanterweise betont die deutsche Sprache eher den Schmerz- („Wehen“), die englische („labour“) und die französische („travaille“) eher den Arbeitsaspekt der Geburt. Die Befriedigung über die körperliche Leistung einer geglückten Geburt kann das Selbstwertgefühl enorm steigern, ebenso groß kann aber auch die Enttäuschung durch ein vermeintliches Versagen sein. Von hervorragender Bedeutung für die subjektive Bewertung der Geburt sind die vorbestehenden Erwartungen und Ansprüche der Gebärenden an sich selbst. Je vollkommener und perfekter das Ideal, desto eher wird eine Abweichung als narzisstische Kränkung und Bedrohung erlebt werden (Ringler 1992).
Der körperliche Ort der Geburt sind die Geschlechtsorgane, die mit Sexualität und Lustempfindung verknüpft sind; unmittelbar benachbart sind die Ausscheidungsorgane Blase und Mastdarm. Neben Schmerz und Anstrengung empfinden manche Frauen, die offen für diese Wahrnehmungen sind, sexuell getöntes Lusterleben bei der Geburt; dies kann jedoch allenfalls Ergebnis eines geglückten Geburtsverlaufes sein, sollte aber nie als Ziel oder Leistungsanforderung dargestellt werden. Ebenso können aber auch Angst vor Entblößung oder Scham vor unkontrollierbaren Ausscheidungen die Geburt begleiten; diese potenziell hinderlichen Gefühle können durch vertrauenserweckende und unaufgeregte Betreuung gemildert oder durch unsensible verstärkt werden.
Die Begriffe Geburtserleben und Geburtsangst wurden in vielen Publikationen untersucht. Sie hängen in einem vielschichtigen Geflecht mit den Erwartungen an die Geburt und dem tatsächlichen Ablauf der Geburt zusammen. So wurden psychosomatische Prädiktoren oder Risikofaktoren für einen raschen und unkomplizierten oder einen protrahierten Geburtsablauf gesucht, um sie dann präventiv günstig beeinflussen zu können. Angst vor der Geburt wird von vielen Autoren als wichtigster, hemmender Faktor bezeichnet, wobei meist nach Spielberger in persönlichkeitsgebundene („trait“) und situationsgebundene („state“) Angst differenziert wurde. Die Geburtsangst wiederum wird von einer Reihe psychosozialer Variabler gesteigert; die wichtigsten unter ihnen sind niedriger Selbswert, Depressivität, unbefriedigende Partnerschaft und fehlende soziale Unterstützung (Saisto et al. 2001). Angst vor der Geburt ist bei Erstgebärenden und bei Frauen nach einer vorangegangenen Sectio oder Vakuumextraktion signifikant häufiger, und diese Patientinnen wünschen auch häufiger einen Kaiserschnitt als Entbindungsmodus (Rouhe et al. 2008).
Wie eine Frau die Geburt erlebt, hängt wesentlich davon ab, wie sehr sie sich selbst als in den ganzen Prozess involviert und in Kontrolle der Entscheidungen erlebt und wie gut sie vom Personal unterstützt wird (Waldenstrom 1999). Negativ auf das Geburtserleben wirken sich starker Schmerz, Gebrauch von Wehenmittel, Zangen/Vakuumgeburt und Notfallssectio aus.
Zusammenfassend soll noch einmal der vernetzte Charakter dieser Wechselbeziehungen betont werden, in dem viele Faktoren gleichzeitig Ursache und Wirkung darstellen. Klassischerweise wurde dies durch G. Dick-Read in dem Angst-Spannung-Schmerz-Regelkreis dargestellt, der durch die oben genannten Faktoren, v. a. die Erwartungen, die erlebte Kontrolle über das Geschehen, die Interventionen und die Unterstützung durch Partner und Personal erweitert werden muss.

Verhalten des Personals im Kreißsaal

Der durchschnittliche Kreißsaal von heute und das Verhältnis des Personals zur Gebärenden unterscheidet sich wesentlich von dem Zustand vor 30 Jahren. Viele Forderungen der Bewegung zur „sanften Geburt“ sind mittlerweile zum Standard geworden, wie die Anwesenheit des Partners, Verzicht auf Dauerüberwachung, weitgehende Mobilität der Gebärenden und erleichternde Maßnahmen wie warmes Bad, Gebärhocker sowie Variabilität der Gebärpositionen.
Diese an sich erfreuliche Feststellung muss allerdings durch mehrere Kommentare und Einschränkungen präzisiert werden. Die obigen, heute selbstverständlichen Maßnahmen sind nicht freiwillig, sondern nur durch den „Druck von der Straße“, durch beständige Arbeit psychosomatisch tätiger Kollegen und durch Angst vor sinkenden Geburtsziffern in die Schulmedizin eingeführt worden (Stauber 2000). Des Weiteren muss ständig am erreichten Niveau gearbeitet werden, um mögliche Rückfälle in schlechte, alte Gewohnheiten infolge von Gedankenlosigkeit oder Alltagsroutine zu vermeiden, denn auch im Kreißsaal gilt das Sprichwort: „Common sense is not common practice!“.
Die psychosomatischen Grundsätze der Geburtsbetreuung lassen sich in eine Grundhaltung und in technische Maßnahmen gliedern. In der Diskussion der 1970er- und 80er-Jahre wurden einzelne Techniken wie das CTG oder die Gebärhaltung idealisiert oder entwertet. Sie waren jedoch nicht per se das Problem, sondern nur die Symbole einer fehlenden Zuwendung zur Gebärenden in einer ausschließlich technikorientierten Geburtshilfe. Bereits sehr früh konnte gezeigt werden (Ringler 1985) dass überwachte Geburt und Eingehen auf die Patientin oder Geburtseinleitung und positives Geburtserleben (Nuutila et al. 1999) sich nicht gegenseitig ausschließen.
Grundhaltung, abgeleitet aus dem Verständnis der Geburt als physische und psychische Ausnahme- und Belastungssituation
  • Persönlichen Respekt: Das Personal stellt sich mit Namen, Funktion und Dienstzeit/Zuständigkeit vor.
  • Kommunikation: Erklären aller Vorgänge und medizinischer Interventionen.
  • Fördern der eigenen Ressourcen der Gebärenden; „Coaching“ (aufmunterndes Betreuen, Spontaneität und Humor nützen!).
  • Schutz der Intimssphäre (wenige Betreuungspersonen, kein Hereinplatzen unbeteiligter Personen, einfühlsame Untersuchungstechnik bei vaginaler Palpation).
  • Einbeziehen des Partners und Förderung seiner Möglichkeiten.
  • Bei Komplikationen: ruhiges Krisenmanagement, Hektik so gut wie eben möglich vermeiden; Verantwortung übernehmen, d. h. notwendige Erklärungen geben, Alternativen anbieten; Möglichkeit zum „informed consent“ geben; Entscheidungen treffen, ohne die Patientin mit Scheinautonomie zu überfordern, Partner einbeziehen und nicht hinausschicken.
Unter den speziellen geburtserleichternden Maßnahmen haben sich ein warmes Bad, der Geburtshocker, ein federnder Medizinball, Mobilität der Gebärenden mit der Aufforderung, sich die jeweils angenehmste Position zu suchen, sowie Atem- und Wehenkontrolltechnik bewährt (Kentenich 1999). Für manche, v. a. mehrgebärende Patientinnen, kann das sog. Roma-Rad hilfreich sein.

Partner bei der Geburt

Männer waren in praktisch allen historischen Kulturen von der Geburt ausgeschlossen. In manchen Gesellschaften wurde ihnen mittels der „Couvade“, einer Art männlichen Wochenbetts, ermöglicht, ihr Bedürfnis nach Regression auszuleben.
Die gesellschaftlichen Strömungen der letzten Jahrzehnte öffneten die Kreißsäle auch für die Männer und für deren aktive Teilnahme bei der Geburt als Unterstützer ihrer Partnerin. Die gemeinsame Geburt symbolisiert für viele Paare ihre Zuneigung und die gegenseitige Unterstützung und stellt die Kontinuität von Sexualität, Geburt und Beziehung zum Kind her.
Praxistipp
Vor einer geplanten Teilnahme des Partners ist es sinnvoll und notwendig, die wechselseitigen Erwartungen, aber auch eine eventuelle Befangenheit und das Verhalten in Krisen zu besprechen. Manche Frauen scheuen sich, vor ihrem Partner zu leiden oder die Kontrolle zu verlieren, manche Männer fürchten sich vor dem sprichwörtlichen „Umkippen“.
Die Aufgabe des Gynäkologen besteht einmal mehr im Zulassen der Ambivalenz, im Ermuntern des Paares, alle Gefühle zu äußern und keines zu entwerten. Auf keinen Fall sollte ein Druck in Richtung gemeinsame Geburt ausgeübt werden, etwa mit dem Argument, dass das für jeden „aufgeklärten, modernen Mann eben normal sei“. Bestehen bei einem der Partner ernste Bedenken, so sollte gemeinsam nach Alternativen gesucht werden, welche Form des Geburtserlebens für das jeweilige Paar adäquat ist.

Wochenbett

Die ersten Tage nach der Geburt sind eine Übergangszeit zwischen zwei Phasen mit ihren speziellen Anforderungen. Die liebevolle Aufmerksamkeit, die die Schwangere genossen hat, muss sie nun zumindest zum Teil mit dem Kind teilen (Dmoch 1999).
Der Aufbau der Mutter-Kind-Beziehung steht im Zentrum der ersten Tage nach der Geburt, die gleichermaßen wichtig und sensibel sind. Durch die Atmosphäre, die das Personal schafft, kann eine geburtshilfliche Abteilung fördernd oder hemmend in diesen Beziehungsaufbau eingreifen. Die Anwesenheit des Kindes beim Rooming-in und v. a. der einzigartige Akt des Stillens sind für viele Frauen physisch und psychisch sehr befriedigend.
Vorsicht vor Überforderung ist jedoch geboten. Eben weil das Bild der „Mutter mit Kind“ in praktisch allen Kulturen einen ikonischen Archetypus darstellt, findet allzu leicht eine Gleichsetzung von „stillender Mutter“ und „guter“ Mutter statt.
Ärzte und Schwestern sollten der Wöchnerin Zeit für den Beziehungsaufbau und das Erlernen des Stillens geben und sie von eigenen und fremden Leistungsansprüchen entlasten. Jenen Frauen, die sich „nicht im Ideal einer (längerfristig) stillenden Mutter wiederfinden können“ (Fervers-Schorre 1994), muss mit Respekt und Empathie andere Möglichkeiten der Kontaktaufnahme zum Kind angeboten werden. Ähnlich verhält es sich mit dem rein physischen Erholungsbedürfnis, v. a. nach anstrengenden Geburten, das nicht durch Zwangs-Rooming-In unterlaufen werden sollte.
Die Wichtigkeit des ersten Mutter-Kind-Kontaktes nach der Geburt ist oft betont worden, und bei der Kreißsaalorganisation muss unbedingt darauf geachtet werden, diese emotionell dichte Zeit des Kennenlernens von Eltern und Kind zu schützen und nicht durch unbedachte Routine zu stören. In manchen, später vielzitierten Studien (z. B. Garel et al. 1987) wurde berichtet, dass die Aufnahme des Kontaktes nach Sectio verzögert gegenüber der Spontangeburt abliefe. Dabei ist aber zu bedenken, dass es sich damals fast ausschließlich um sekundäre oder Notfallkaiserschnitte in Allgemeinnarkose mit häufig deprimierten Kindern handelte. Bei der heute häufig durchgeführten elektiven Sectio in Spinalanästhesie im Beisein des Partners ist die Erinnerung nicht unterbrochen und die Beziehung zum Kind derjenigen nach einer Normalgeburt durchaus vergleichbar.
Jeder Wöchnerin sollte mit einer offenen Fragestellung ein Gespräch über ihr Geburtserlebnis angeboten werden, etwa in der Form: „Wie fühlen Sie sich jetzt, wenn Sie an die Geburt zurückdenken?“ Hier gilt – wie am Anfang der Schwangerschaft – das Prinzip, Raum für widersprüchliche Eindrücke und für Ambivalenz zu lassen. Bei kleineren oder größeren Komplikationen kommt es häufig zu unterschiedlicher Bewertung zwischen Arzt und Patientin. Der Geburtshelfer mag zu Recht die Gesundheit von Mutter und Kind als Erfolg empfinden, die Wöchnerin hingegen erlebte dieselbe Geburt als persönliches Versagen, die mit Angst und Schmerz verknüpft und völlig anders als in ihrer Erwartungen verlief. Wurde die Geburt durch eine Intervention des Geburtshelfers – sei es Sectio, Vakuumextraktion, richtige CTG-Interpretation – glücklich beendet, kann er die Trauer der Patientin als fehlende Anerkennung seiner Leistung erleben und seinerseits gekränkt sein.
Es wird also Ziel des Gesprächs im Wochenbett sein, das Geburtserleben in seiner Gesamtheit zu integrieren, um unnötige Enttäuschungen über vermeintliches Versagen vermeiden zu können.

Soziokulturelle Aspekte: Psychosomatik und „sanfte Geburt“

Schwangerschaft und Geburt sind von jeder Zeitepoche und jeder Kultur stark geprägt worden. Sie sind keine unwandelbaren, biologischen Konstanten, sondern durch historische, kulturelle, regionale und sozioökonomische Faktoren beeinflussbare und beeinflusste Phänomene.
Am Verlauf der letzten 30 Jahre lässt sich gut ablesen, wie die jeweiligen großen gesellschaftlichen Strömungen sich in den Trends der Geburtshilfe widerspiegelten.
Der Technikeuphorie der 1970er-Jahre entsprach die programmierte, voll überwachte Geburt dieser Zeit. Die sozialen Bewegungen, allen voran die Frauenbewegung der 1980er-Jahre, schufen das Konzept der „sanften Geburt“ und bewirkten dessen Erfolg. Die Globalisierung der 1990er-Jahre, die mittels Internet die Erkenntnisse der „evidence-based medicine“ zugänglich machte, zog in der Medizin ein kritisches Hinterfragen alter, lokaler Gewohnheiten nach sich, die doch großteils „eminence-based“ waren.
Die psychosomatische Medizin hat die obigen Veränderungen einschließlich der „sanften Geburt“ kritisch begleitet. Die Anliegen der sanften Geburt überschneiden sich in manchen Anteilen, sind aber nicht notwendigerweise identisch mit der psychosomatischen Medizin. Das Konzept der „sanften Geburt“, das eng mit den Leistungen von Frederick Leboyer und Ferdinand Lamaze verknüpft ist, hat die Geburtshilfe revolutioniert und viele falsche Entwicklungen einer allzu technikfixierten Medizin korrigiert. Es ist aber ebensowenig zeitlos wie andere Strömungen, sondern ein typisches „Kind“ der sozialen Bewegungen der 1970er- und 80er-Jahre, das nun auf seinen bleibenden Gehalt überprüft werden muss.
Dabei stellten sich einige Fehlentwicklungen heraus. Schon früh wurde erkannt, dass die Idealvorstellungen der sanften Geburt manche Frauen überfordern können, dass sie neue Leistungsanforderungen in Richtung einer „guten Mutter“ stellen oder schlicht den Bedürfnissen der Gebärenden widersprechen. In der Vergangenheit war das beim Verzicht auf Analgetika, bei völliger Verweigerung von Ultraschall und Pränataldiagnostik, beim obligat verordneten Rooming-in oder Stillen der Fall.
Die Diskussion dreht sich inzwischen um die Fragen einer großzügigen Verwendung der Periduralanästhesie (PDA), der Haus- bzw. Sanatoriumsgeburt, v. a. aber um die erweiterte Sectioindikation (Hannah und Hofmeyr 2000) bis hin zur rein elektiven Sectio ohne (die früher gültigen medizinischen) Indikationen.
Die weltweit beobachtete Zunahme der Sectiofrequenz hat sicherlich eine Reihe von Ursachen: gesteigertes Sicherheitsbedürfnis, vereinfachte Operationstechnik sowie gestiegene Bereitschaft zu Rechtsklagen. Soziologische Faktoren sind erhöhtes Alter der Schwangeren und eine veränderte Arzt-Patientin-Beziehung. So wurde schon mehrfach der Zusammenhang zwischen hoher Sozialschicht und hoher Sectiohäufigkeit – meist kritisch – kommentiert. Fisher et al. (1995) beschreiben die Patientin mit elektiver Sectio als „klar denkend, gut informiert über verschiedene Geburtsarten, mit hohem Selbstwert und reifen Angstbewältigungsmechanismen, in sicheren Partnerschaften mit gebildeten Männern.“ Bei diesem Persönlichkeitsprofil fällt es schwer, an eine simple Beeinflussung durch den Geburtshelfer in Richtung Sectio zu glauben, wie es oft getan wurde. Bereits Cotzias et al. (2001) forderte Studien, die die Sicherheitsbedürfnisse der Schwangeren ebenso wie den Interaktions- und Entscheidungsprozess zwischen Arzt und Patientin untersuchen müssten.
Nachdem die Sectio heute in vielen Situationen eine Behandlungsalternative darstellt, wurde die Aufmerksamkeit auf die jeweils unterschiedlichen somatischen und psychischen Folgen von Spontangeburten und Sectiones gelenkt. Erst allmählich fand sich in der psychosomatischen Literatur z. B. die Anerkennung eines Geburtstraumas als „posttraumatic stress disorder“ (PTSD), etwa nach Forzeps- und Vakuumextraktionen oder Notfallkaiserschnitten mit einer Inzidenz von zumindest 1,5 % (Ayers und Pickering 2001). Vorangegangene Traumata stellen auch Risikofaktoren sowohl für allgemeine Risikoschwangerschaften und Post-partum-Depressionen dar (Lev-Wiesel et al. 2008).
Patientinnen nach derartigen Geburtserlebnissen sollten in der nächsten Schwangerschaft einfühlsam betreut werden, und einem evtl. Wunsch nach elektiver Sectio sollte großzügig nachgekommen werden. Der abwertende Begriff „Tokophobia: an unreasoning dread of childbirth“ (Hofberg und Brockington 2000) ist ebensowenig hilfreich wie eine Psychotherapie gegen (vermeintlich) neurotische Geburtsangst (Sjogren und Thomassen 1997), die im Licht der heutigen Sicherheitsbedürfnisse und der rechtlichen Lage nicht sinnvoll erscheint.
Interessanterweise findet sich in der Literatur sogar ein analoges Konstrukt auf Seiten der Geburtshelfer: So soll die Bereitschaft, die Kielland-Zange anzuwenden, mit steigender persönlichkeitsgebundener Angst des Gynäkologen abnehmen (Meager et al. 2009). Wird hier in dem Bemühen, die „Kunst der traditionellen Geburtshilfe“ zu erhalten, so getan, als sei die berechtigt reservierte Haltung gegenüber einer besonders komplikationsträchtigen Operation nicht von nüchterner Einschätzung der Gefahren, sondern persönlicher Schwäche abhängig?
Auch wenn diese Diskussion noch im Gange ist, lässt sich bereits jetzt erkennen dass es keine richtige und keine falsche Art zu gebären gibt, sondern immer nur eine der jeweiligen Zeit und dem jeweiligen Entwicklungsstand angemessene.
Diese relativierende Erkenntnis erlaubt es dem Geburtshelfer auch, eine weitgehende Pluralität im geburtshilflichen Angebot ohne ein feststehendes Programm – sei es schulmedizinisch, sei es sanft – vertreten zu können. Gemeinsam mit der Patientin und je nach ihren Bedürfnissen kann man flexibel eine passende Form auswählen. Dmoch (1999) fordert in diesem Zusammenhang, geburtshilfliche Arbeit solle „bedürfnisorientiert, persönlichkeitszentriert und nicht ideologiebezogen“ gestaltet werden.
Ein kreativer Methodeneklektizismus in dem Sinne, sich das Beste aus unterschiedlichen Konzepten zu holen, ist möglicherweise die dem Beginn des 21. Jahrhunderts angemessene Geburtsform. Im Kreißsaal könnten dann nebeneinander stattfinden, ohne dass es widersprüchlich wäre: eine Geburt in der Badewanne mit Homöopathie, allerdings telemetrisch überwacht; im Nebenraum eine rein elektive Sectio, in Spinalanästhesie bei wacher Patientin, mit anwesendem Partner und mit Hautkontakt zum Kind noch während der Operation; daneben eine Gebärende, die bei liegender PDA Bauchtanzübungen zur Geburtsbeschleunigung durchführt.

Spezifische Symptome und Krankheitsbilder

Die theoretischen Grundlagen für das Verständnis psychosomatischer Krankheitssymptome leiten sich von verschiedenen Großkonzepten ab, die hier nicht ausführlich besprochen werden können (detaillierte Darstellungen bei von Uexküll 1996).
Einige relevante Begriffe sollen doch erwähnt werden. Aus der Psychoanalyse stammt das Konversionsmodell, dem zufolge psychische Konflikte in symbolischer Weise auf der körperlichen Ebene ausgetragen und „gelöst“ werden. In der systemischen oder Familientherapie steht die Beziehungsdynamik in Familien, zwischen Arzt und Patient oder in der Gesellschaft im Vordergrund. Weitere Beiträge liefern die Verhaltenstherapie, die Psychoneuroendokrinologie, das „case-work“ der Sozialarbeit und die Krisenintervention.
Die Streitfrage, ein wie großer Anteil eines Symptoms körperlich und ein wie großer seelisch bedingt ist, ist so alt wie die Heilkunde selbst. In der Geburtshilfe lassen sich für eine Reihe wichtiger Symptome bereits in erster Näherung eindeutige Zuordnungen erkennen. So wird man manchen Krankheitsbildern nur dann gerecht, wenn man ein umfassendes biopsychosoziales Grundkonzept annimmt (vorzeitige Wehen/Frühgeburt, Hyperemesis, Post-partum-Depression), einige sind vorwiegend psychosomatisch bedingt (verleugnete Schwangerschaft, Schwangerschaftskonflikt), andere wiederum klar somatopsychisch im Sinne psychischer Reaktionen auf körperliche Zustände oder medizinische Interventionen (Pränataldiagnostik, kindliche Missbildung/Totgeburt, Sterilisatio post partum). Für die pragmatische tägliche Arbeit wird die Zuordnung also hinreichend klar sein, um angemessene Therapiekonzepte für die Patientinnen zu entwickeln und die offenen Fragen einer zweifellos zu führenden akademischen Diskussion zu überlassen.

Hyperemesis

Übelkeit und Erbrechen begleiten nahezu sprichwörtlich jede Frühschwangerschaft. Bis zu 80 % aller Frauen empfinden eine milde oder mäßig starke Form davon, sodass – hierin vergleichbar dem Postpartum-Blues – von einer psychophysiologischen Reaktion gesprochen werden kann, die in den meisten Fällen mit dem Ende des 1. Trimenons abklingt. Ebenfalls vergleichbar sind unterschiedliche Ausprägungsgrade, die von milder Übelkeit bis zu heftigem Erbrechen mehr als 10-mal pro Tag mit Dehydratation und Elektrolytverlust reichen können. Ursächlich daran beteiligt ist der rasche Anstieg des HCG-Spiegels, dessen Höhe auch die verstärkte Rate von Hyperemesis bei Mehrlingsschwangerschaften erklären kann.
Psychosoziale Anpassungsprozesse an die Schwangerschaft sind bei vielen Frauen Kofaktoren; das zu erwartende Kind kann als schwierige Aufgabe, evtl. sogar als Bedrohung erlebt werden. Ein bestimmtes Persönlichkeitsprofil oder ein spezifischer Konflikt lassen sich aber nicht definieren; tiefenpsychologische Interpretationen wie „Versuch des Loswerdens einer ungewollten Schwangerschaft“ oder „unreife Persönlichkeit“ mögen im Einzelfall, sicher nicht als generelle Erklärung zutreffen.
Zielführender ist eine Erhebung konkreter Stressoren, wie der Partnerschaft, der Gewünschtheit der Schwangerschaft, Familie und Arbeitsplatz. Möglicherweise ist die Migration speziell disponierend; so musste z. B. eine pakistanische Patientin des Autors über mehrere Wochen wegen einer schwerwiegenden Elektrolytentgleisung mittels Zentralvenenkatheter parenteral ernährt werden. In weniger krassen Fällen genügt die Hospitalisierung, Volumen- und Elektrolytersatz, schrittweiser Nahrungsaufbau und die Bearbeitung der sozioökonomischen Faktoren.

Verleugnete Schwangerschaft und Scheinschwangerschaft („Grossesse Nerveuse“)

Diese beiden Symptome sind historisch alt; bereits Hippokrates erwähnte sie. Die psychischen Prozesse, die notwendig sind, um eine tatsächlich bestehende Schwangerschaft zu verleugnen oder eine nicht vorhandene sich selbst und anderen vorzuspielen, übten offenbar immer große Faszination aus.
Bei der verleugneten Schwangerschaft nehmen die betroffenen Frauen eine tatsächlich bestehende Schwangerschaft überhaupt nicht oder erst sehr spät – in einigen Fällen erst bei der Geburt – wahr. Die üblichen Schwangerschaftssymptome werden umgedeutet, meist als „Bauchschmerzen“ und unerklärliche Gewichtszunahme, die Kindesbewegungen werden als Darmperistaltik interpretiert (Wessel et al. 2007).
Typisch ist auch das Einbinden der Angehörigen einschließlich des Partners und sogar medizinischer Berufe in das System von Verleugnung und Rationalisierung. So wurde z. B. von einer Frau berichtet, die mit Bauchschmerzen wegen eines vermeintlich verschluckten Hühnerknochens ins Krankenhaus kam und bei der ein Abdomenröntgen durchgeführt wurde. Dabei stellte sich der Knochen dann als ein komplettes kindliches Skelett heraus. (Dieser Fall illustriert darüber hinaus noch die magische Vorstellung von der oralen Schwängerung.)
Von der verleugneten Schwangerschaft muss die verheimlichte Schwangerschaft unterschieden werden, bei der die betroffene Frau wissentlich und absichtlich ihren Zustand verbirgt.
Frauen verleugnen eine Schwangerschaft aus sehr unterschiedlichen Gründen, denen keine gemeinsame psychisch-strukturelle Ursache zugrunde liegt. Daher lässt sich kein einheitliches Profil, sondern nur mehrere Gruppen von Patientinnen identifizieren, wobei bei einer Patientin mehrere Faktoren koizidieren können. In seiner Einteilung gibt Spielvogel und Hohener (1995) folgenden Kategorien an:
  • psychotische Form der Verleugnung,
  • Frauen mit Suchtanamnese,
  • Teenagerschwangerschaften,
  • andere.
Bei der psychotischen Form bildet die Verleugnung der Schwangerschaft einen Teil der Störung der gesamten Persönlichkeit, meist im Rahmen einer chronischen Schizophrenie. Die Schwangerschaftsveränderungen werden mit wahnhaften oder halluzinatorischen Inhalten erfüllt.
Bei substanzabhängigen Schwangeren gilt die Verleugnung/Verdrängung einer unangenehmen oder unannehmbaren Wirklichkeit als typische Bewältigungsstrategie (Wessel et al. 2007). Planendes und vorsorgendes Verhalten, wie es für die Schwangerschaft notwendig wäre, kann nicht in die Realität umgesetzt werden.
Bei der Teenagerschwangerschaft spielt meist die emotionelle und kognitive Unreife mit der Unfähigkeit, zukünftige Folgen der eigenen Handlungen abzuschätzen, eine wesentliche Rolle.
Die sehr heterogene Gruppe der „anderen Ursachen“ wird gebildet durch Frauen, bei denen eine Schwangerschaft und die vorausgegangene Sexualität aus verschiedenen Gründen „nicht sein darf“ (prämenopausale Frauen, Frauen mit mehreren Partnern) oder Frauen mit schweren psychosexuellen Konflikten, wie z. B. nach einem sexuellen Trauma oder einer sexualfeindlichen Erziehung.
Nachdem einem Infantizid (Kindesmord durch die Mutter unmittelbar nach der Geburt) sehr häufig eine verleugnete Schwangerschaft vorausgeht, wurde vorgeschlagen, das Problem des Infantizids durch Modelle der anonymen Geburt oder einer Babyklappe zumindest teilweise zu lösen (Klier et al. 2013). Die Deutsche Gesellschaft für Psychosomatik in Gynäkologie und Geburtshilfe veröffentlichte 2001 eine Stellungnahme (Neises und Rohde 2001), die die Wirksamkeit dieser Versuche bezweifelt. Aus der psychosomatischen Sicht der Autoren (und auch meiner eigenen; M.L.) fehlten die Beweise für die Sinnhaftigkeit einer derartigen Lösung. Jene Frauen, die ihr Kind töten, leiden praktisch alle an einer schweren Persönlichkeitsstörung, die ihnen eben jenes planende Handeln verunmöglicht, das für eine anonyme Geburt notwendig ist (Anner et al. 2005; Coutinho und Krell 2012). Sowohl die Mütter als auch die Kinder haben nach einer anonymen Geburt schwere psychische Probleme zu erwarten (Askren und Bloom 1999). Man sollte danach streben, die vorhandenen Therapiemöglichkeiten für die Probleme, die zu dem Ausnahmezustand führten, zu nützen; in den allermeisten Fällen lassen sich in Zusammenarbeit mit Sozialarbeitern und Jugendschutzbehörden Auswege finden, wie etwa eine Adoptionsfreigabe unter strengem Datenschutz.
Die Scheinschwangerschaft („grossesse nerveuse“) lässt sich aus einer Zeit verstehen, in der es für die weibliche Identität von zentraler Wichtigkeit war, Kinder zu bekommen, und in der es gleichzeitig technisch schwierig war, eine Schwangerschaft eindeutig nachzuweisen. Beides hat sich wesentlich geändert, sodass eine längerdauernde Scheinschwangerschaft extrem selten geworden ist. Möglicherweise hat die nonpuerperale Galaktorrhö ihren Platz als Konversionssyndrom eingenommen.

Vorzeitige Wehen/Frühgeburt

Die Frühgeburtlichkeit mit ihren (Spät)Folgen an kindlicher Morbidität und Mortalität bleibt weiter ein höchst unbefriedigend gelöstes Problem der Geburtshilfe, das schweres individuelles Leid und hohe soziale Kosten verursacht. Ein besseres Verständnis und die Prävention der Frühgeburtlichkeit stellen daher weiterhin ein vorrangiges Ziel jeglicher umfassenden geburtshilflichen Betreuung dar. Zwischen Autoren der verschiedensten Fachrichtungen herrscht weitgehende Übereinstimmung darüber, dass die Frühgeburtlichkeit ein multifaktorielles Geschehen ist, zu dem viele somatische und psychosoziale Kofaktoren beitragen.
Zu den klassischen sozioökonomischen Risikofaktoren, die in mehreren Untersuchungen bestätigt werden konnten und die ihre Gültigkeit behalten, gehören jugendliches Alter der Mutter (<18 Jahre) und Zugehörigkeit zur unteren Sozialschicht. Von diesen abhängige, sekundäre Faktoren sind enge Wohnverhältnisse („crowding“) und mangelnde Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen. In Korrelation mit Alter und Sozialschicht, aber auch davon unabhängige Risikofaktoren für Frühgeburtlichkeit und/oder intrauterine Wachstumsrestriktion werden i.v.-Drogenabhängigkeit sowie Alkohol- und Nikotinabusus genannt.
Eine interessante Differenzierung zeigte sich in jüngster Zeit bei mehreren weiteren klassischen Risikofaktoren, nämlich beim Familienstand, der beruflichen Belastung und der Migration. In früheren Studien wurde allein die Tatsache, ledig, berufstätig oder Migrantin zu sein, als Stressor per se betrachtet. Neuere Untersuchungen konnten zeigen, dass nicht das Vorhandensein des Stressors, sondern dessen subjektiv erlebte Qualität und dessen Verarbeitung die entscheidenden Variablen sind.
Viele ältere sozialmedizinisch-epidemiologische Untersuchungen haben den Zivilstand erhoben und allgemein eine höhere Frühgeburtsrate bei ledigen oder geschiedenen Frauen gefunden. Bedenkt man die Wichtigkeit, die ein Gefühl der Sicherheit für den günstigen Verlauf einer Schwangerschaft darstellt, erscheint dies auch plausibel. Rauchfuß (1999) konnte allerdings zeigen, dass auch eine unbefriedigende Paarbeziehung einen ungünstigen, ja sogar einen „dosisabhängigen“ Effekt auf das Gestationsalter hatte: Je übereinstimmender und je früher in der Schwangerschaft die Beziehung von den Partnern als schlecht eingestuft wurde, desto höher war die Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt.
In ähnlicher Weise wurde von Henriksen et al. (1994) versucht, eine 2 × 2-Matrix für die Auswirkungen der Berufstätigkeit mit den Dimensionen „Belastung“ und „Kontrollmöglichkeit“ zu erstellen. Frauen mit niedriger Belastung und hoher Kontrollmöglichkeit hatten hierin das geringste, Frauen mit hoher Belastung und niedriger Kontrollmöglichkeit das höchste Frühgeburtsrisiko.
Die Bestimmung „rein psychologischer“ Risikomerkmale oder Persönlichkeitsfaktoren, die zu Frühgeburtlichkeit prädestinieren, erwies sich als schwierig. Die in älteren Arbeiten gefundenen Eigenschaften wie „selbstbewusst, sozialkritisch, ehrgeizig“ oder „negative Einstellung zu Menstruation und Sexualität, beruflich stärker orientiert, geringere Identifikation mit dem Mutterbild“ wirkten im besten Fall schwer operationalisierbar oder rundheraus frauenfeindlich. Zustandsgebundene („state“) und persönlichkeitsgebundene („trait“) Angst zeigte uneinheitlichen Einfluss auf das Gestationsalter; möglicherweise unterscheiden sich Frauen mit reaktiven Ängsten nach missglückten Schwangerschaften von jenen ohne Vorbelastung.
Parallel zu der zunehmend differenzierten psychosomatischen Sicht ging in der somatischen Medizin die Entwicklung ebenfalls hin zu einem komplexeren Konzept der Frühgeburtlichkeit. Die Bedeutung anamnestischer Risikofaktoren wie Zustand nach Spätabortus/Frühgeburt wurde ebenso erkannt wie der Wert des Screenings per Zervixultraschall, Fibronektin- oder Infektionsabklärung in Risikogruppen. Die Tokolyse und die konsequente Lungenreifung mit Kortikosteroiden wurden „evidence-based verbessert“. Epidemiologische Daten über die besseren Ergebnisse an Perinatalzentren fanden ihren Niederschlag in der Forderung nach einer Regionalisierung der Geburtshilfe mit antenatalem Transport von Risikoschwangeren, wie z. B. bei Mehrlingsschwangerschaften.
Eine der multifaktoriellen Genese angemessene Betreuung wird daher auch mehrere Zugänge nützen müssen:
  • möglichst frühe Erfassung von Schwangerem mit hohem Frühgeburtsrisiko, z. B. durch geeignete Scores (Creasy 1991),
  • intensive, engmaschige und interdisziplinäre Betreuung der Frauen mit hohem Risiko,
  • nichtärztliche Interventionsmodelle wie mobile Hebammen,
  • ambulante und stationäre, psychotherapeutisch ausgerichtete Betreuung,
  • muttersprachliche Betreuung für Migrantinnen.
Arbeit mit Frauen mit Migrationshintergrund nimmt in den letzten Jahrzehnten einen immer größeren Anteil der psychosomatischen Geburtshilfe ein.
Das Inanspruchnahmeverhalten der sozialmedizinischen Angebote hängt von kulturellen, sozioökonomischen und Bildungsparametern ab (Lamkaddem et al. 2014). Patientinnen mit türkischem Migrationshintergrund verfügen meist über eine gute familiäre Unterstützung und eine stabile Paarbeziehung und besuchen regelmäßig die Vorsorgeuntersuchungen; sie weisen eine vergleichbare perinatale Mortalität und Morbidität auf wie Frauen ohne Migrationshintergrund (David et al. 2014).

Pränataldiagnostik

Die verschiedenen Methoden der Pränataldiagnostik (PND) haben das Erleben der Schwangerschaft für die Schwangere und ihren Partner in mehreren wichtigen Aspekten verändert. Durch die Verfügbarkeit der PND sind Eltern zu einer Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft und zu Entscheidungen über den Fetus gezwungen, die historisch völlig neu sind.
Bis zu einem gewissen Grad lässt sich sagen, dass die Pränataldiagnostik das moderne Schwangerschaftserleben in wesentlichem Ausmaß konstituiert.

Methoden der PND

Zum Verständnis der psychischen Auswirkungen der verschiedenen Methoden der PND und zur besseren Übersicht können 3 Kategorien verwendet werden: Zielgruppe der Schwangeren, Gestationsalter und Invasivität. Jede Methode der PND besitzt gewissermaßen ein charakteristisches Profil, das sich aus den einzelnen Kategorien zusammensetzt und wesentlich das psychische Erleben, aber auch Art und Ausmaß von Beratung und des „informed consent“ beeinflusst.
Hinsichtlich der Zielgruppe kann man zwischen Schwangerschafts-Monitoring und gezielter Suche unterscheiden. Der Ultraschall (US) zur Bestimmung von Zahl, Alter, Lage und Wachstum des/der Feten sowie Sitz der Plazenta ist die typische, ungezielte Monitoring-Technik, die eine nahezu 100%ige Anwendungs- und Akzeptanzrate aufweist. Sie kann allerdings beim geringsten Verdacht auf eine Missbildung sofort ihre Qualität ändern und zu einer hochemotionellen Stressituation werden.
Paare nach Geburt eines von einer seltenen hereditären Erkrankung betroffenen Kindes (zystische Fibrose, M. Tay-Sachs, Duchenne-Muskeldystrophie) sind bereits vor jeglicher PND massiv psychisch belastet; die möglichen zusätzlichen Stressoren sind daher anders zu bewerten als bei einer gesunden Primipara.
Wesentlich für das Erleben einer Methode ist deren Invasivität. Vertreter der invasiven Methoden sind Amniozentese (AC), Chorionzottenbiopsie (CVS)/Plazentapunktion und Chordozentese. Diese Methoden haben eine gewisse Komplikationsrate, die in 0,5 % (AC) bis 4 % (CVS) zum Abortus führt. Die typische Problematik besteht in der notwendigen individuellen Riskenabschätzung zweier niedriger Risiken (Abortus vs. Trisomie), die beide sehr schwerwiegend, aber ähnlich unwahrscheinlich sind. Neben diesen real begründeten Ängsten erweckt die Penetration des Unterbauches und der schwangeren Gebärmutter mit einer langen Nadel häufig Ängste vor und Phantasien über eine Gefährdung oder Verletzung des Kindes.
Das an einigen Abteilungen bereits für alle Schwangeren angebotene Ersttrimesterscreening (Nackentransparenz plus Serumscreening) wird viele Amniozentesen vermeiden helfen, parallel dazu wird aber ein Druck in Richtung immer frühere Pränataldiagnostik ausgelöst.
Das Gestationsalter, in dem die quantitativ und qualitativ wichtigsten Methoden durchgeführt werden, sind das späte 1. Trimenon („nuchal translucency“, Serumscreening, CVS) und das 2. Trimenon (Triple-Test, AC, Organ-/Fehlbildungsscreening).
In diese Phase fällt die Auseinandersetzung mit der Ambivalenz, der Beziehungsaufbau zum Kind, die Integration der eigenen körperlichen Veränderungen und bei Mehrgebärenden das Verspüren der ersten Kindesbewegungen.

Erleben von PND

In diesem vulnerablen Entwicklungsprozess treten nun die Methoden der PND mit real und/oder symbolisch mächtigen, aussage- und konsequenzreichen Bildern, Eingriffen und Befunden auf.
Das Erleben einer Ultraschalluntersuchung wurde in der Vergangenheit vielfach untersucht und von den Frauen als weitgehend positiv beschrieben, in quantifizierenden Studien wird das innere Bild des Kindes klarer und näher (Langer et al. 1988). Das Bild des Fetus am Monitor löst beim ersten Anblick meist spontane Gefühlsregungen aus; der Herzschlag oder die Bewegungen des Kindes werden mit freudiger Überraschung kommentiert. US-Untersuchungen können Ängste deutlich reduzieren, was bei Schwangerschaftskomplikationen wie z. B. Blutungen (Langer et al. 1988) schon vor Langem gezeigt werden konnte. Bei der Betreuung von Frauen nach vorangegangenen missglückten Schwangerschaften kann US besonders hilfreich eingebaut werden, wenn nicht nur allgemein entängstigt, sondern v. a. das spezifische Problem der früheren Schwangerschaft, z. B. eine kindliche Missbildung oder Wachstumsrestriktion, ausgeschlossen werden kann.
Vor jedem für den Untersucher noch so banalem US im 1. Trimenon muss daher ein Gespräch stattfinden, in dem ein zumindest grundsätzlicher „informed consent“ eingeholt werden muss.
Das Klarerwerden des Fetus durch die Visualisierung, damit seine unleugbare, teilweise von der Schwangeren unabhängige Existenz sind Charakteristika, die vor der Ära des US erst in späteren Phasen der Schwangerschaft erlebt wurden. Der Ultraschall greift also in den zeitlichen Ablauf ein, spätere Stufen von Bindung und Trennung und manche Bereiche, die früher der Mutterschaft/Elternschaft zugerechnet wurden, werden bereits in die Schwangerschaft vorgezogen. Konkrete Beispiele dafür wären die Geschlechtsfeststellung des Kindes oder der 3-D-Ultraschall mit seinen plastischen Bildern vom kindlichen Gesicht.
Die führenden Begleitemotionen der Amniozentese sind häufig intensive Angst und eine „Schwangerschaft auf Abruf“ („tentative pregnancy“, Katz-Rothman 1993). Vor und während der Intervention sind es v. a. die Ängste vor Verletzung des Kindes oder vor einer Fehlgeburt, danach die Angst vor einem pathologischen Ergebnis und der Entscheidung für oder gegen den Schwangerschaftsabbruch. Die Entängstigung beim Eintreffen eines normalen Resultates ist dann auch dementsprechend hoch, wenn es auch Untersuchungen gibt, wonach das Angstniveau bis zur Geburt nicht auf den Ausgangswert zurückkehrt (Chitayat et al. 2011).
Ultraschall und CTG waren Konfliktzonen zwischen Schulmedizin und sog. „alternativer Geburtshilfe“ in den 1980er-Jahren. Für beide Methoden konnte gezeigt werden (Langer et al. 1988; Ringler 1985) dass das Erleben und die Akzeptanz in hohem Maß von der Güte des Feedbacks über das Gesehene abhängt, und bei guter Kommunikation keine Barriere, sondern sogar eine Brücke zum Gespräch darstellen kann.
Die Mitteilung eines ungünstigen Resultates stürzt die Eltern in eine völlige emotionelle Ausnahmesituation. Die schlimmsten Befürchtungen wurden wahr. In einer derartigen Krise müssen die Schwangere und ihr Partner nun auch noch komplexe medizinische Sachverhalte über den Zustand des Kindes zu verstehen versuchen. Daher kommt der Gesprächsführung eine zentrale Bedeutung zu: Die wichtigsten Ziele müssen es sein, emotionale Unterstützung zu bieten sowie eine Orientierungshilfe für die Unterscheidung zwischen Wichtigem und Nebensächlichem, Dringlichem und Zweitrangigem anzubieten.

Beratung bei kindlichen Chromosomenanomalien und Fehlbildungen

Die Pränataldiagnostik ist untrennbar mit dem Schwangerschaftsabbruch verknüpft. Alle Einzelpersonen und Institutionen, die PND anbieten, müssen sich dieser Tatsache bewusst sein und sich antizipierend damit auseinandersetzen. Dabei sollten Ärzte ihre eigenen Werthaltungen in einer kontinuierlichen Reflexion klären und einen Rahmen ihres Handelns festlegen. Sie müssen aber auch bereit sein, die Einstellung des betroffenen Paares zu respektieren und es in seiner Krise und Trauer zu begleiten. Die folgenden Empfehlungen können weitgehend auch auf die Betreuung nach intrauterinem Fruchttod oder Totgeburt angewendet werden.
Nach Abklingen der ersten Schockphase nach der Diagnosemitteilung muss sich eine qualifizierte Beratung über die Konsequenzen des Befundes anschließen. Die medizinische, psychische und soziale Prognose des zu erwartenden Kindes muss detailliert erörtert werden; keinesfalls sollte Wissen über die Erkrankung oder ein Automatismus hinsichtlich Schwangerschaftsabbruch unterstellt werden. In jedem Fall sollte eine psychologische Betreuung so früh wie möglich angeboten und begonnen werden und auch nach der Krankenhausentlassung weitergeführt werden.
Eine kleine Zahl von Frauen trägt eine Schwangerschaft trotz nachgewiesener Missbildung oder Chromosomenanomalie bis zum Geburtstermin aus, wobei natürlich zwischen lebensfähigen Anomalien wie Trisomie 21 oder jenen mit infauster Prognose wie Anenzephalus große Unterschiede im Erleben und bei der Beratung bestehen. Schwangere mit dem Wunsch, ein Kind mit einer zu erwartenden Behinderung zur Welt zu bringen, sollten auf alle Möglichkeiten der Unterstützung, sei es von der öffentlichen Hand oder von privaten Selbsthilfegruppen, aufmerksam gemacht werden.
Viele jener Frauen, die ein Kind mit einer infausten Prognose austragen wollen, betonen, dass sie dem Kind jene Lebenszeit, die ihm „eben möglich“ sei, und sich selbst das Erleben der Schwangerschaft gönnen wollten. Diese Haltung ist ohne geringschätzige Kommentare zu respektieren, und eine kontinuierliche Betreuung ist anzubieten, die über die Geburt bzw. den Tod des Kindes hinausgeht.
Einige, durchaus kontrovers diskutierte Arbeiten berichten über direkte, kausale Einflüsse psychischer Faktoren auf scheinbar rein somatische Phänomene. Fetale Fehlbildungen (Mittellinienrhaphenstörungen wie Gastroschisis oder Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten) fanden sich vermehrt bei Frauen, die im 1. Trimenonen eine nahe Bezugsperson (Partner, Kind) verloren haben (Hansen et al. 2000), und psychologischer Stress während der Schwangerschaft soll zu einer höheren Rate an Totgeburten prädestinieren (Wisborg et al. 2008)
Allen oben besprochenen Gruppen von Frauen ist gemeinsam, dass sie einen lebensverändernden Verlust erlitten haben und ein Trauma durchleben. Bei Kindern mit einer Fehlbildung oder Behinderung handelt es sich um den Verlust der Hoffnungen und Phantasien für ein gesundes Kind, bei einem Abbruch oder einer Totgeburt um das Kind als Lebenwesen. Diese Verluste wurden in der Vergangenheit oft nicht ausreichend gewürdigt und mit zwar gut gemeinten, aber unpassenden Bemerkungen wie „Sie können ja wieder schwanger werden, und dann bekommen Sie ein gesundes Kind“ quittiert. Gefordert und gewünscht muss hingegen eine Betreuung sein, die die „Trauerarbeit“, also die aktive Bewältigung des Verlustes, unterstützt. Zur Betreuung von Frauen während und nach einem Schwangerschaftsabbruch aus genetischer Indikation existiert eine reichhaltige Literatur (Übersichten bei Chitayat et al. 2011; Langer und Ringler 1989; Kolker und Burke 1993), daher sollen hier nur einige praktisch relevante Aspekte näher erwähnt werden.
Ein zentrales Thema in der Auseinandersetzung bilden Schuldgefühle; so kann die Frau (seltener der Mann) in ihren subjektiven Krankheitstheorien sich selbst oder ihr Verhalten als Ursache der Missbildung empfinden Daraus resultiert eine tiefe Kränkung des Selbstwertgefühls mit einer reaktiv-depressiven Verstimmung. Bei einer schon eingegangenen Beziehung zum Kind fühlen sich die Paare schuldig an dessen Tod, den sie selbst beschlossen und herbeigeführt haben. Oft stehen hohe Ich-Idealforderungen an aufopfernden Eltern dahinter, denen sie nicht genügten, sondern ihre eigenen, scheinbar selbstsüchtigen Bedürfnisse durchsetzten.
Grundsätze der Betreuung
  • Strategien, die das Anerkennen des Verlustes fördern und das Entwerten bzw. „Fäkalisieren“ des Kindes verhindern: Sehen, evtl. Halten des Kindes, wenn dies den Eltern in der Akutphase nicht möglich ist, sollte ein Foto angefertigt werden. Alle Handlungen, die das Kind zur Person werden lassen, wie die Namensgebung oder religiöse Rituale wie Taufe und Begräbnis, sollten aktiv unterstützt werden.
  • Das Betrachten des Kindes stellt eine wichtige Realitätskontrolle dar, speziell im Fall eines Schwangerschaftsabbruchs aus medizinischer Indikation. Ähnliches gilt für die Besprechung später eintreffender Pathologiebefunden wie Obduktionsbericht oder Karyotyp.
  • Daran schließt sich das Wahrnehmen gesunder und kranker Anteile des Kindes an, um das Kind als Ganzes zu erleben und einer Aufspaltung entegenzuwirken.
  • Die subjektiven Krankheitstheorien bezüglich der Erkrankung/des Todes des Kindes müssen unbedingt besprochen werden. Anzustreben ist dabei einerseits das Ernstnehmen der Kausalattributionen mit ihrer psychischen Bedeutung, aber andererseits auch die manchmal notwendige naturwissenschaftlich-medizinische Korrektur von oft vorhandenen Fehlvorstellungen. Diese beinhalten oft völlig unbegründete Schuldgefühle, die jahrelang weiterwirken können.
  • Manchmal kommt es zur Selbstentwertung der Patientinnen, die sich als „schlechte Mutter“ betrachten, weil sie nicht die Kraft gehabt haben, ein behindertes Kind anzunehmen. In diesem Fall sollten die eigenen Bedürfnisse gegen Überichforderungen gestützt werden. Der Wunsch nach einem gesunden Kind muss als verständlich und gerechtfertigt angesehen werden.
  • Der Dialog des betroffen Paares ist zu fördern; auf einseitige Übernahme von Schuld zu achten. Häufig kommt es zu zeitversetzten Trauerreaktionen in der Weise, dass Frauen früher und mit konkreteren Inhalten, Männer erst mit einer gewissen Zeitverzögerung und oft mit Reaktionsbildungen trauern.
  • Im Kontakt mit Angehörigen sollte eine Balance zwischen sozialer Unterstützung und dem Bedürfnis nach Schutz und Abgrenzung gefunden werden.
  • Strategien für den Wiedereintritt in Familie, Freundeskreis und Arbeitsplatz besprechen.

Betreuung von Risikoschwangerschaften

Jede Schwangerschaft, die – aus welchem Grund auch immer – nicht „normal“ verläuft, bedeutet eine enorme psychische Belastung für die betroffene Schwangere. Frauen mit Mehrlingsschwangerschaften, Präeklampsie, Diabetes mellitus oder intrauteriner Wachstumsrestriktion werden engmaschig ambulant kontrolliert und/oder in vielen Fällen auch hospitalisiert. Durch diese Maßnahmen und durch die Kommentare der Ärzte wird die schon bestehende Angst um das Kind und manchmal auch um die eigene Gesundheit noch verstärkt. Die Nebenwirkungen der Tokolyse und der wochenlangen erzwungenen Ruhe stellen weitere Einschränkungen dar; hinzu kommt, dass oft die eigenen Körperwahrnehmungen der Frauen den beeinträchtigten Zustand des Kindes nicht anzeigen und daher Misstrauen in sie geweckt wird. Werden Frauen im Zuge eines Antenataltransportes an ein Perinatalzentrum transferiert, wird der Kontakt zu den Angehörigen oft durch die größere Entfernung zum Heimatort erschwert.
Die spezifischen Belastungen, die die Intensivbehandlung eines unreifen Neugeborenen für die betroffenen Eltern bedeutet, ist schon mehrfach betont worden. Der zeitliche Ablauf, der „Bogen“ der Schwangerschaft, wird zu einem Zeitpunkt jäh unterbrochen, an dem sich die Frau noch nicht für die Geburt bereit fühlt. Die Mitarbeit und Compliance der Eltern während des Aufenthaltes des Kindes in der neonatalen Intensivstation ist für dessen Erholung bedeutsam und muss durch das Personal unterstützt werden.
Der Stress der oben angeführten, unterschiedlichen Diagnosen und Phasen kann am besten durch eine integrierte psychosomatische Betreuung durch Geburtshelfer, Neonatologen und Psychotherapeuten gemildert werden.

Postpartale affektive Störungen: Blues, Depression, Psychose

Die Anpassungsleistungen im Wochenbett sind ebenso bedeutsam wie jene am Beginn der Schwangerschaft, nur werden sie von der professionellen und persönlichen Umgebung der Wöchnerin weniger wahrgenommen und wenn, dann negativer konnotiert. Eine Andeutung davon findet sich in dem Satz: „Die Schwangerschaft fängt häufig mit einem Gefühl von Ehrfurcht und Schwindel an und hört, wenn sie dem Alltag wieder Platz macht, mit einem Jammertag auf“ (Hertz und Molinski 1986).
Im Allgemeinen unterscheidet man 3 Abstufungen von affektiven Störungen der Postpartalperiode, die allerdings keine eigenen nosologischen Einheiten bilden und zwischen denen es durchaus Übergänge gibt:
  • den Postpartum-Blues ,
  • die postpartale Depression,
  • und die postpartale Psychose.
In großen Serienuntersuchungen wurde eine Inzidenz von 50–70 % Blues, 10–15 % Depression nach DSM IV-Kriterien und 0,1–1 % Psychose gefunden.
Allen Formen ist gemeinsam, dass sie aus mehreren Gründen zu selten diagnostiziert werden. Die betroffenen Frauen verschweigen ihre Beschwerden aus dem Schuldgefühl heraus, als „gute Mutter“ versagt zu haben; auch die Ärzte haben diesem Problem bisher zuwenig Aufmerksamkeit geschenkt, überdies klafft im medizinischen System nach der Krankenhausentlasssung genau in jener Zeit eine Lücke, in der sich die typischen Symptome entwickeln.
In jüngster Zeit wurde die Forschung auf diesem Gebiet durch die Entwicklung und Standardisierung der Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) stimuliert, die sich als diagnostisches Instrument durchgesetzt hat. Die Inzidenz früher postpartaler Depressionen wird mit EPDS-Kriterien mit 10–20 % angegeben; Risikofaktoren dafür sind hohe Kinderzahl, persönlichkeitsgebundene Angst, niedrige Lebenszufriedenheit und niedrige Sozialschicht sowie Frühgeburtlichkeit des Kindes (Bergant et al. 1999).
Seit langer Zeit wurde und wird angenommen, dass die postpartalen hormonellen Schwankungen einen wesentlichen Anteil an der Auslösung der affektiven Störungen hätten. Als möglicher Wirkmechanismus wurde die Modulation der Serotoninrezeptorinteraktion durch Östrogene postuliert. Bei genauer Betrachtung finden sich jedoch nur wenige Hinweise auf eine mögliche Rolle der hormonellen Veränderungen der biochemischen Parameter und einer eventuellen Hormontherapie bei Blues und Depression. Steiner (1998) konnte in methodisch sauberen Studien keine Zusammenhänge zwischen den Serumspiegeln von Sexualhormonen, neurobiochemischen Daten und postpartalen Befindlichkeitsstörungen finden. Der therapeutische Einsatz von Östrogen ist bestenfalls „mäßig“ erfolgreich (Dennis und Ross 2008), Gestagene sind kontraindiziert, weil sie eine Verschlechterung hervorrufen. In einer überwiegenden Mehrzahl der Fälle zeigen Frauen mit Postpartum-Blues eine hohe Tendenz zur spontanen Besserung.
Die alte Bezeichnung „Stillpsychose“ unterstellte eine ursächliche Verbindung zwischen Stillen und Psychose mit der Konsequenz, dass die Patientinnen nahezu ausnahmslos abstillten. Nach moderner Ansicht bleibt die Postpartumpsychose zwar weiterhin eine ernstzunehmende Erkrankung, die am besten interdisziplinär von Psychiatrie und Geburtshilfe betreut wird. In einer Institution, die mit der Betreuung dieser Patientinnen Erfahrung hat, sind das Abstillen oder gar eine Trennung von Mutter und Kind aber praktisch nie notwendig, und die Hospitalisierungsdauer hat gegenüber früher deutlich abgenommen. Eine Kombinationstherapie mit Psychopharmaka [selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) oder trizyklische Antidepressiva (TCA)], Psychotherapie sowie engmaschiger supportive Betreuung bei der Kinderpflege ist indiziert. Als Sicherheitsmaßnahme kann die Kontrolle von Serumspiegeln der Psychopharmaka bei Mutter und Kind sinnvoll sein.

Sterilisation post partum

Die Tubenligatur als endgültige Form der Empfängnisverhütung verlangt eine ausführliche und differenzierte Aufklärung durch den Arzt und einen wohlüberlegten Entscheidungsprozess der Patientin. Einem Prozentsatz von 90 % zufriedener Frauen stehen jene gegenüber, die ihre Entscheidung heftigst bereuen und oft reaktive Depressionen entwickeln. Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf stellen Alter <30 Jahre, wenig Erfahrung mit anderen Kontrazeptiva, Partnerschaftskonflikte oder kurze Entscheidungszeit dar. Mehrere dieser Dimensionen wurden in einem Prognose-Score für die Tubensterilisation zusammengefasst, der auch von psychosomatisch nicht speziell Geschulten gut angewendet werden kann (Langer et al. 2000).
Cave
Auf keinen Fall sollte der Arzt einer Frau, die sich bis dahin noch nicht damit auseinandergesetzt hat, während oder unmittelbar nach der Geburt eine Tubenligatur vorschlagen.

Psychosomatische Therapiemöglichkeiten

Die psychosomatische Medizin hat eine Reihe von therapeutischen Strategien anzubieten, die sich an gesunde Schwangere, an Patientinnen mit einem spezifischen Problem, wie auch an das Personal richten.

Therapieangebote für Schwangere

Das bekannteste und quantitativ bedeutendste Konzept sind die Geburtsvorbereitungskurse in verschiedenen Formen. Je nach Ausbildung und Präferenzen des Leiters sind sie für Frauen allein oder für Paare konzipiert. Sie werden individuell, in kleineren oder größeren Gruppen abgehalten und sind inhaltlich eher an Informationsvermittlung, Entängstigung oder am Gruppenprozess ausgerichtet. Praktisch immer werden Atemübungen vermittelt, meist wird eine Form der Entspannungstechnik, wie die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson gelehrt. (Das klassische autogene Training ist für Schwangere wegen der dabei notwendigen Abgabe der Kontrolle über den eigenen Körper weniger geeignet.) Mehrere ältere Untersuchungen haben die Vorteile von Geburtsvorbereitungskursen gezeigt: bessere Mitarbeit der Gebärenden, weniger Analgetikaverbrauch, mehr aktive Teilnahme der Partner.
Die Art des Angebotes richtet sich allerdings vornehmlich an ein spezielles Segment der Schwangeren aus der sozialen Mittelschicht der urbanen Bildungsbürger mit eher enger Paarbindung. Sozioökonomisch unterprivilegierte oder psychisch belastete Frauen, die eine perinatologische Risikogruppe darstellen, fühlen sich weniger angesprochen, obwohl gerade sie eine Form der Unterstützung benötigen würden.
Bei den in Abschn. 6 besprochenen spezifischen Störungen sind grundsätzlich mehrere Formen des psychotherapeutischen Gespräches und der Beratung möglich und auch indiziert. Dabei können und werden meist auch Elemente aus verschiedenen Techniken verwendet: intensive, individuelle Geburtsvorbereitung, umfassende Beratung („counselling“), Krisenintervention, Paar- und Familientherapie, Verhaltenstherapie sowie längerdauernde, fokussierende Psychotherapien.
Allerdings sind dabei die speziellen Ausgangsbedingungen besonders zu berücksichtigen. Die Schwangerschaft ist ein zeitlicher Ablauf mit einer eigenen Dynamik, d. h. die üblichen psychotherapeutischen Vorstellungen vom Einleiten und Zulassen eines Prozesses sind nicht oder nur eingeschränkt anwendbar. Aufdeckendes oder konfrontierendes Vorgehen ist – wenn überhaupt – nur mit äußerster Vorsicht anzuwenden, absolut im Vordergrund stehen stützende Interventionen, Wecken der Ressourcen der Patientin, Aktivieren des sozialen Netzes etc.
Häufig müssen auch Setting-Bedingungen verletzt werden, die ansonsten einen unverzichtbaren Rahmen psychotherapeutischer Arbeit bilden. Die Anforderungen an den Therapeuten und seine Technik sind aber dadurch nicht geringer, sondern eher noch höher als unter traditionellen Bedingungen.

Angebote für das Personal

Geburtshilfliche Arbeit ist für das gesamte Personal physisch und psychisch anstrengend. Hebammen und Geburtshelfer können dabei intensive und vielfältige Gefühle empfinden: Freude und Erleichterung über eine geglückte Geburt, Neid auf das offensichtliche Glück, Unwillen und Verärgerung bei Gebärenden mit frühem Kontrollverlust, Angst und Hektik bei Komplikationen, Trauer und Betroffenheit bei missglückter Schwangerschaft, Schuldgefühle bei tatsächlichen oder vermeintlichen eigenen Fehlern. Des Weiteren können sowohl aus hierarchischen als auch aus demokratischen Formen der Zusammenarbeit Spannungen unter den Mitarbeitern entstehen.
Alle diese Gefühle sind legitim, unvermeidlich und manchmal sogar hilfreich als Indikatoren für Störungen des Ablaufes. Innerhalb der Arzt-Patientin-Beziehung sind sie machtvolle Faktoren in der Interaktion, die unbedingt reflektiert und nicht unterdrückt oder negiert werden sollten.
Die bekannteste und geeignetste Form dafür sind Balint-Gruppe n, in denen die teilnehmenden Ärzte unter Leitung eines Psychotherapeuten eigene schwierige Fälle referieren und danach in der Gruppe besprechen. Die anderen Gruppenmitglieder können dabei helfen, die von den Patientinnen und ihren Erkrankungen ausgelösten Gefühle besser oder überhaupt erst zu reflektieren.
Eine ebenfalls sehr sinnvolle Form stellt die Stationssupervision dar, bei der alle beteiligten Berufsgruppen die durch die Patientinnen und durch die Zusammenarbeit ausgelösten Spannungen ansprechen können. Schwierigkeiten bilden hierbei eventuell die bestehenden hierarchischen Verhältnisse zwischen den Teilnehmern, die Teil der Arbeitsrealität darstellen.

Psychosomatische Versorgung und interdisziplinäre Zusammenarbeit

Welche Berufsgruppe mit welcher Ausbildung sollte die oben beschriebenen Leistungen konkret erbringen? In erster Näherung lässt sich das Modell Grundhaltung und Krankheitslehre auch hier heranziehen. Jeder in der Geburtshilfe Tätige muss über ein ausreichendes Maß an Grundwissen verfügen und es in seine tägliche Routine einbauen, darüber hinaus sollte jede geburtshilfliche Station für besondere Aufgaben einen psychotherapeutisch geschulten Mitarbeiter zur Verfügung haben.
In der psychosomatischen Literatur und Praxis wurden in der Vergangenheit verschiedene Modelle der Organisation psychosomatischer Arbeit diskutiert; sie lassen sich im Wesentlichen durch die Konzepte Konsultation, Liaison und Integration zusammenfassen.
Konsultation
Unter Konsultation versteht man das (punktuelle) Beiziehen klinischer Psychologen/Psychotherapeuten oder Psychiatern zu einzelnen Patientinnen mit besonderen Problemen.
Liaison
Ein in Liaison arbeitender Psychotherapeut verbringt wesentliche Teile seiner Arbeitszeit an einer geburtshilflichen/gynäkologischen Einrichtung, behält jedoch Verbindungen zu einer psychotherapeutischen Institution für die Zwecke der Supervision, Fortbildung etc.
Integration
Integriert arbeiten Geburtshelfer, die selbst eine psychotheraupeutische Zusatzausbildung absolviert haben. Jedes dieser Modelle hat spezifische Vor- und Nachteile, allerdings werden langfristige Umstrukturierungen einer Abteilung nach psychosomatischen Grundsätzen sich wohl nur mit Integration herbeiführen lassen.
Bei manchen Patientinnen ist die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen von zentraler Bedeutung. Zum Beispiel dürfen substanzabhängige und/oder HIV-positive Patientinnen sowie Frauen mit Postpartumpsychose nur gemeinsam mit Psychiatern behandelt werden. Teenager, arbeits- und wohnsitzlose Frauen sollten gemeinsam mit Sozialarbeitern, Migrantinnen gemeinsam mit Sprach- und/oder Kulturdolmetschern betreut werden.
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