Die Geburtshilfe
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Verfasst von:
Sibil Tschudin
Publiziert am: 11.08.2022

Psychosomatik in der Geburtshilfe

Die Notwendigkeit einer ganzheitlichen, d. h. biopsychosozialen Herangehensweise in der Medizin ist heutzutage gut belegt. In besonderem Maße gilt dies in der Geburtshilfe: Eine gute Betreuung während Schwangerschaft und Geburt umfasst nicht nur die optimale, evidenzbasierte somatische Überwachung der Schwangeren, sondern auch die Berücksichtigung und das Einbeziehen der psychosozialen Perspektive. Dies ist umso wichtiger, als Erfahrungen in der Peripartalzeit einen prägenden Einfluss auf das ganze weitere Leben haben. Körperliche, psychische oder soziale Probleme haben wechselweise Auswirkungen aufeinander und sollten deshalb gemeinsam angegangen werden. Die psychosoziale Komponente kann dabei hauptverantwortlich, ein Kofaktor oder eine Folge sein. Das Kapitel beschreibt die psychosozialen Besonderheiten und Störungsbilder in der Peripartalzeit, legt die Grundsätze der Betreuung dar und beleuchtet die Herausforderungen, mit denen die Betreuenden konfrontiert sind.

Grundlagen

Viele gesundheitliche Probleme lassen sich nicht zufriedenstellend lösen und adäquat behandeln, wenn nur die biomedizinische Perspektive, die auf diagnostische Tests und medikamentöse oder chirurgische Behandlung fokussiert, berücksichtigt wird. Was es braucht, ist eine ganzheitliche, d. h. biopsychosoziale Herangehensweise. Dies ist heutzutage gut belegt und gilt für alle Bereiche der Medizin und in besonderem Maße für das Fach Gynäkologie/Geburtshilfe. Diese Erkenntnis hat sich auch darin niedergeschlagen, dass sowohl in Deutschland als auch in der Schweiz ein standardisierter Ausbildungsgang von 80 bzw. 40 Lektionen in psychosomatischer Basisversorgung ein obligater Bestandteil des Weiterbildungscurriculums zur FachärztIn Gynäkologie/Geburtshilfe ist.

Das biopsychosoziale Modell und seine Implikationen

Diente die Psychosomatik in ihren Anfängen in erster Linie dazu, psychogene Ursachen somatischer Beschwerden zu ergründen, so wurde schon bald erkannt, dass sich mit dieser unidirektionalen und linearen Betrachtungsweise viele Phänomene nicht adäquat erfassen lassen. In der Folge ist man dazu übergegangen, mehr die Wechselwirkung und das Ineinandergreifen somatischer, psychischer und sozialer Komponenten in den Vordergrund zu stellen und bei Diagnostik, Therapie und Betreuung gleichermaßen zu berücksichtigen. Damit erfolgte eine Bewegung weg von einer psychoanalytisch geprägten hin zu einer mehr systemisch orientierten Betrachtungsweise.
Eine biopsychosoziale Betreuung impliziert eine ganzheitliche Herangehensweise und erfordert einen offenen Blick für alle relevanten Aspekte, mit denen sich die Patientin und gegebenenfalls auch ihre Bezugspersonen präsentieren. Die dafür notwendigen kommunikativen Fertigkeiten sind die patientinnenzentrierte, nichtdirektive Gesprächsführung und gezielte verbale Interventionstechniken, wie das Überbringen schlechter Nachrichten, die Unterstützung bei der Entscheidungsfindung, aber auch der Umgang mit negativen Emotionen. In Anbetracht der häufig emotional – und nicht selten auch ethisch – anspruchsvollen Situationen, die im geburtshilflichen Klinikalltag zu bewältigen sind, ist nicht nur ausreichende Selbstreflexion, sondern auch die Möglichkeit zum entlastenden Austausch im Team unabdingbar. Dies sind wichtige Voraussetzungen, um die Beziehung zur Patientin als psychologisch-ärztliches Instrument wahrnehmen und nutzen zu können, und trägt dazu bei, dass weniger Gefühle der Hilflosigkeit und Überforderung auftreten. Die oben erwähnten Ausbildungsgänge bieten eine wichtige Grundlage dafür, dass FachärztInnen für Gynäkologie/Geburtshilfe auf die biopsychosoziale Herangehensweise vorbereitet und darin geschult werden. Im vorliegenden Kapitel wird speziell auf Fragestellungen und Probleme eingegangen, die sich rund um Schwangerschaft und Geburt ergeben.

Die Peripartalzeit im psychosozialen Kontext

Schwangerschaft, Geburt und die daraus resultierende Elternschaft sind zentrale Phasen und Momente im menschlichen Leben, und die individuellen Erfahrungen damit haben in der Regel nachhaltige Auswirkungen auf die Biografie der Betroffenen. Der Übergang zur Elternschaft erfordert Anpassung und ermöglicht auch Wachstum und Entwicklung für die werdenden Eltern. Während der Schwangerschaft und dem Wochenbett finden bei der Frau einschneidende körperliche und seelische Veränderungen statt, mit denen sie sich auseinandersetzen muss und die auf alle Lebensbereiche einen Einfluss haben.

Schwangerschaft

In Tab. 1 sind die biopsychosozialen Veränderungen aufgelistet, mit denen eine Schwangere konfrontiert ist. Sie erfordern körperliche, psychische und soziale Adaptationsprozesse und können auch destabilisierend erlebt werden und in Stress und Krise resultieren.
Tab. 1
Biopsychosoziale Veränderungen während der Schwangerschaft
Biologisch
Psychisch
Partnerschaftlich/Familiär
Körperlich
Hormonell:
Anstieg des Östrogens und Progesterons
Abfall der Gonadotropine
Strukturell:
Auflockerung von Bindegewebe und Bändern
Funktionell:
Verlangsamung der Darmfunktion, Erhöhung der Blasenreaktivität
Irreversible Lebensveränderung
Wechselhafte Gefühle (Freude und Stolz versus Sorge und Angst)
Wechselhafte Bedürfnisse (Autonomie versus Verantwortlichkeit)
Neuorientierung und Adaptation in der Partnerschaft
Neupositionierung innerhalb der Familie
Integration der körperlichen Veränderungen ins eigene Körperbild
Die körperlichen und seelischen Veränderungen haben in der Regel auch Auswirkungen auf die Partnerschaft und die gemeinsame Sexualität. Die physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft wirken sich auf das sexuelle Reaktionsvermögen aus und tragen dazu bei, dass sich Lust und Interesse an der Sexualität verändern (von Sydow 1999). Dabei zeigt sich allerdings eine große Variabilität zwischen den einzelnen Frauen und Paaren. Das Bedürfnis nach Zärtlichkeit bleibt im Allgemeinen gleich oder nimmt gar etwas zu. Auch die bevorzugten sexuellen Aktivitäten und die bevorzugte Art, zum Orgasmus zu kommen, bleiben in der Regel dieselben, während das Bedürfnis nach vaginaler Stimulation eher etwas in den Hintergrund tritt. Bei vielen Paaren zeigen die Männer vor, während und nach der Schwangerschaft mehr Initiative. Gelingt die Anpassung, so kann sich die sexuelle Befriedigung gegebenenfalls sogar intensivieren (Johnson 2011). Ist sie nicht erfolgreich, kann sie hingegen zu sexuellen Schwierigkeiten führen. Sind solche bereits vorbestehend, können sie sich zudem verstärken (Bitzer und Alder 2000).
Was die Beziehung zum Ungeborenen anbelangt, geht man davon aus, dass eine innere Repräsentanz des Embryos ab ca. der 10. SSW vorhanden ist. Entlang der fortschreitenden Schwangerschaft lassen sich 3 Phasen der Bindung zum Ungeborenen unterscheiden, die sich von der Fantasie im 1. Trimenon über die innere, sinnliche Wahrnehmung im 2. Trimenon zur mehr und mehr konkreten Objektbeziehung im 3. Trimenon verlagert (Brandon et al. 2009).

Geburt

Die Geburt ihres Kindes stellt ein zentrales Lebensereignis für die Gebärende dar, mit intensiven Körperempfindungen und höchster emotionaler Inanspruchnahme. Während in der deutschen Sprache die Geburt eher mit dem damit verbundenen Schmerz, den „Wehen“ assoziiert wird, betonen die englische und französische Sprache eher den Arbeitsaspekt der Geburt („labour“ bzw. „travaille“). Die erbrachte körperliche Leistung kann eine sehr befriedigende Erfahrung sein, umgekehrt kann vermeintliches Versagen aber auch zu großer Enttäuschung führen. Von entscheidender Bedeutung für die subjektive Bewertung der Geburt sind die Erwartungen und Ansprüche der Gebärenden an sich selbst.
Die Körperregion, in der sich die Geburt abspielt, sind die Geschlechtsorgane, die mit Sexualität und Lustempfinden in Verbindung gebracht werden, aber auch schambesetzt sind. Neben Schmerz empfinden Frauen zum Teil auch sexuell getöntes Lusterleben bei der Geburt. Andererseits können aber auch die Angst vor unkontrollierten Ausscheidungen und das Gefühl, ausgeliefert zu sein und vom Schmerz überwältig zu werden, den Geburtsverlauf und das Geburtserleben beeinträchtigen.

Postpartum

Das sog. „Wochenbett“ – die postpartale Phase – ist ebenfalls geprägt von biopsychosozialen Veränderungen (Tab. 2). Der Aufbau der Mutter-Kind-Beziehung steht im Zentrum der ersten Tage nach der Geburt. Zu diesem Zeitpunkt ist es nun auch dem Vater möglich, in direkte Beziehung zum Kind zu treten und für das Paar vollzieht sich der Übergang zur Elternschaft. Die anfänglichen Glücks- und Hochgefühle werden nicht selten von einem Stimmungstief, dem sog. „Baby-Blues“ abgelöst, der typischerweise zwischen dem 3. und 6. Tag post partum einsetzt. Die Strapazen der Geburt und die durch das Stillen bedingte Beeinträchtigung des Schlafes können zudem in eine zunehmende körperliche Erschöpfung münden.
Tab. 2
Biopsychosoziale Veränderungen postpartal
Biologisch
Psychisch
Partnerschaftlich und familiär
Körperlich
Hormonell:
Abfall des Östrogens und Progesterons
Anstieg des Prolaktins
Strukturell:
Dammschnitt
Geburtsverletzungen
Milcheinschuss
Funktionell:
Mögliche Komplikationen wie Milchstau, Entzündungen von Brust und Gebärmutter
4 Phasen
Phase I:
Geburt – Schmerz – erster Kontakt
Phase II:
Erschöpfung – Krise
Phase III:
Herausforderung im Hinblick auf die Anpassung
Phase IV:
Eingewöhnung in die neue Rolle
Übergang zur Elternschaft
(von der Dyade zur Triade)
Aufnahme des neuen Familienmitglieds
Akzeptanz des Körper, der nicht mehr wie in der Schwangerschaft, aber auch nicht mehr wie in der Zeit davor ist

Biopsychosoziale Betreuung während Schwangerschaft und Geburt

Eine ganzheitliche Betreuung während Schwangerschaft und Geburt umfasst nicht nur die optimale, evidenzbasierte somatische Überwachung der Schwangeren, sondern auch die Berücksichtigung und das Einbeziehen der psychosozialen Perspektive. Dies ist umso wichtiger als die Peripartalzeit und die in diesem Kontext gemachten Erfahrungen einen prägenden Einfluss auf das ganze weitere Leben der Schwangeren und ihres Partners haben können. Bei der Betreuung von werdenden Eltern haben alle beteiligten Fachleute – ÄrztInnen, Hebammen, Pflegefachfrauen – immer wieder Anteil an den beglückendsten, aber auch an den erschütterndsten Momenten, mit denen man im Klinikalltag konfrontiert sein kann. Dabei kommt der Beziehung zwischen ÄrztInnen, Hebammen und Schwangeren eine zentrale Bedeutung zu. In ihr kann das Vertrauensverhältnis entstehen, das notwendig ist, damit die Patientin mit etwaigen Ängsten und dem zeitweiligen Kontrollverlust umgehen kann. Je nach Patientin, Situation und Zeitpunkt während des Schwangerschaftsverlaufs sind die Haltung und die Vorgehensweise von ÄrztInnen und Hebammen mehr partnerschaftlich oder mehr fürsorglich geprägt.

Betreuung während der Schwangerschaft

Im 1. Trimenon ist eine eventuelle Ambivalenz der Schwangerschaft gegenüber zu berücksichtigen. Bei Feststellung einer Schwangerschaft sollte immer danach gefragt werden, was diese für die Frau bedeutet: Ist sie geplant, erwünscht, wie ist die aktuelle Partnerschafts- und Lebenssituation, welche Gefühle löste die Vermutung bzw. der Nachweis einer Schwangerschaft aus? Das Gespräch sollte Raum bieten für eventuelle Gefühle der Ablehnung und der Besorgnis. Die Frau sollte nicht das Gefühl haben, freudiger Erwartung sein zu müssen. Stellt sich heraus, dass ein Schwangerschaftskonflikt besteht, ist die Frau ergebnisoffen und wertfrei zu beraten. Ziel eines solchen Beratungsgesprächs ist es, die Frau dahingehend zu begleiten und zu unterstützen, dass sie für sich eine informierte, reflektierte und selbstbestimmte Entscheidung im Hinblick auf das Austragen der Schwangerschaft oder den Schwangerschaftsabbruch treffen kann. Dafür bedarf es einer patientinnenzentrierten Gesprächsführung und eines lösungs- und kompetenzorientierten Ansatzes.
Praxistipp Schwangerschaftskonflikt
In der Dilemmasituation kann die Patientin aufgefordert und angeleitet werden,
  • auf ihre Kompetenzen und Erfahrungen zurückzugreifen (Was/Wer war hilfreich beim Fällen einer früheren Entscheidung?),
  • mögliche Entwicklungen zu antizipieren und dabei durch das Erstellen einer Pro-pro-Liste die jeweiligen Vorteile für sich zu identifizieren (Was bringt das Austragen bzw. Abbrechen der Schwangerschaft an Positivem für mich?).
Ist die Schwangerschaft erwünscht, sollte frühzeitig auf die Angebote der Pränataldiagnostik (PND) hingewiesen werden, damit die Schwangere Zeit hat, sich mit ihrem Partner zusammen Gedanken darüber zu machen.
Im 2. Trimenon werden die Kindsbewegungen spürbar und die Beziehungsaufnahme der Schwangeren mit ihrem Kind konkretisiert sich. Bei vielen Schwangeren ist klar ersichtlich ist, dass sie in einem Dialog mit ihrem Kind stehen. Bei denjenigen, bei denen dies weniger offensichtlich ist, ist es sinnvoll, danach zu fragen. Bekundet die Frau Mühe damit, kann sie einerseits ermuntert werden, sich mehr darauf einzulassen, sollte sie andererseits aber auch darin unterstützt werden, ihren individuellen Weg zu finden. Bei expliziter Distanziertheit hingegen ist nach Symptomen einer Depression zu suchen (s. Abschn. 5.1). Im 2. Trimenon sollten auch die Planung des Lebens mit dem Kind sowie berufliche und soziale Fragen thematisiert werden. Hinweise auf mögliche Auswirkungen der Peripartalzeit auf Partnerschaft und Sexualität können Fehlvorstellungen und Problemen entgegenwirken (Serati et al. 2010). Die Nachfrage nach den Vorstellungen betreffend den Entbindungsort kann für die Schwangere (und ihren Partner) hilfreich sein, um sich über die eigenen Vorstellungen bezüglich technischer Sicherheit und dem Bedürfnis nach Geborgenheit klar zu werden. Es sollte darauf geachtet werden, dass Frauen in speziellen Konstellationen, wie z. B. Adoleszente oder Schwangere ohne Partner ihrer Situation und ihren Bedürfnissen entsprechende Beratung und Unterstützung erhalten.
Im 3. Trimenon steht die Vorbereitung auf die Geburt im Vordergrund. Die Schwangere sollte nach ihren Erwartungen gefragt werden. Bestehen noch keine konkreten Vorstellungen, kann die Frau bzw. das Paar ermuntert werden, solche zu entwickeln. Im Idealfall bestehen klare Vorstellungen bei gleichzeitiger Offenheit und Neugier für den Geburtsverlauf mit allem, was er an Unvorhersehbarem mit sich bringen kann. Es versteht sich von selbst, dass dieser Idealfall in Abhängigkeit der Persönlichkeiten der Schwangeren und ihres Partners und der Begleitumstände sicher nicht immer erreicht werden kann. Planung und Vorbereitung helfen, Ängste zu mindern und einem befürchteten Kontrollverlust entgegenzuwirken.
Praxistipp Geburtsvorbereitung
Wichtige Aspekte bei der Geburtsvorbereitung:
  • Informationen zu den Möglichkeiten der Schmerzlinderung unter der Geburt
  • Besuch eines Geburtsvorbereitungskurses
  • Erstellen eines Geburtsplans
  • Einbeziehen des Partners
Vorgeburtliche Aufklärung darüber, was die Frau bei der Geburt erwartet, fördert das Vertrauen, dass der eigene Körper dieser Aufgabe gewachsen sein wird, und steigert das Kohärenzgefühl. Ein höheres Kohärenzgefühl erwies sich in einer Studie als prädiktiv für eine komplikationslose Entbindung (Oz et al. 2009).
Was die Wünsche und Vorstellungen anbelangt, so ist immer auch zu berücksichtigen, dass der jeweilige kulturelle Hintergrund eine entscheidende Rolle spielt. Bei Paaren mit Migrationshintergrund ist es entsprechend wichtig, die Bedürfnisse individuell zu erfassen und soweit möglich zu berücksichtigen.
In den letzten 20 Jahren ist die Sectiorate in den deutschsprachigen Ländern von knapp einem Viertel auf fast ein Drittel aller Geburten angestiegen und in zunehmendem Maße werden auch Kaiserschnitte auf Wunsch ohne medizinische Indikation vorgenommen (OECD 2015). Heutzutage besteht weitgehender Konsens, dass einer Schwangeren, die nach ausführlicher Beratung und Darlegung der Vorzüge einer Vaginalgeburt und der Nachteile einer Sectio, weiterhin an ihrem Anliegen festhält, dies nicht vorenthalten werden sollte. Dies gilt insbesondere für den Fall, dass eine Frau dies wünscht wegen einer traumatisch erlebten vorangehenden Geburt. Ist diese Erfahrung noch nicht ausreichend verarbeitet, besteht die Gefahr einer erneuten Traumatisierung mit den entsprechenden Folgen (s. Abschn. 4.5.2). Zudem hat eine Studie gezeigt, dass Frauen, die sich infolge eines Traumas eine Sectio wünschten, im Anschluss daran mit ihrer Entscheidung und der gemachten Erfahrung zufrieden waren (Traub 2021). Gleichzeitig sprechen die sich bei wiederholten Kaiserschnitten ergebenden Komplikationen während Schwangerschaft und Geburt dafür, präventiv aktiv zu sein. Dazu eignen sich einerseits Information und Beratung, denn der Wunsch nach einem Kaiserschnitt basiert nicht selten auf Fehlvorstellungen, etwa jener, dass dieser Geburtsmodus besser sei für das Kind. Andererseits sind Ansätze wichtig, die eine Traumatisierung unter der Geburt vermeiden helfen. Wenn es zu einer Traumatisierung gekommen ist, ist es wichtig, diese frühzeitig zu erkennen und Hilfe bei der Verarbeitung zu bieten (s. auch Abschn. 4.5.2).

Geburtsbetreuung

Eine Geburt ist für die werdenden Eltern ein zentrales Lebensereignis und für die Schwangere eine physische und psychische Ausnahme- und Belastungssituation. In Anbetracht dessen ist es nicht ausreichend, wenn sich GeburtshelferInnen darauf konzentrieren, dass die Entbindung in technischer Hinsicht erfolgreich verläuft, sondern sie sollten auch die emotionale Ebene und das subjektive Erleben bei der Betreuung berücksichtigen. Nur mit einer solchen biopsychosozialen Herangehensweise wird neben der optimalen medizinischen Versorgung auch dem psychischen Wohlergehen der Gebärenden gebührend Rechnung getragen.
Wie die Gebärende die Betreuung erlebt, ist ganz entscheidend für ihre Zufriedenheit mit der Geburt. Ein positives Geburtserleben wiederum fördert ihr Wohlbefinden und ein gutes Bonding mit dem Kind. Ein negatives Geburtserleben dagegen ist assoziiert mit Schwierigkeiten beim Stillen, posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS), Geburtsangst, längerem Intervall bis zur nächsten Schwangerschaft, Stress in einer darauffolgenden Schwangerschaft und dem Wunsch nach einer Sectio (Edozien 2017b).
In den letzten Jahrzehnten lässt sich bei der Geburtsbetreuung eine Entwicklung beobachten, die auch den gesellschaftlichen Wandel widerspiegelt. Der Technikeuphorie in den 1970er-Jahren folgte eine u. a. durch die Frauenbewegung der 1980er-Jahre ausgelöste Hinwendung zur natürlichen und „sanften Geburt“, entsprechende Konzepte gehen auf Frederick Leboyer und Ferdinand Lamaze zurück. Mit der Globalisierung in den 1990er-Jahren und dem Aufkommen der evidenzbasierten Medizin wurden schließlich die Grundlagen für die heutigen Betreuungskonzepte geschaffen. Es geht darum, ein geburtshilfliches Angebot und nicht in erster Linie ein feststehendes Programm zu haben. Gemeinsam mit der Schwangeren kann flexibel eine passende Form ausgewählt werden. Dies ist die Grundlage für eine ganzheitliche, biopsychosoziale Geburtsbetreuung, bei der die Bedürfnisse der Gebärenden berücksichtigt werden. Dafür ist es wichtig, sie vor und während der Geburt proaktiv nach ihrer Meinung zu fragen. Eine kontinuierliche Rückversicherung während des Geburtsverlaufs, gibt der Gebärenden und ihrem Partner das Gefühl, verstanden und wahrgenommen zu werden.
Komponenten der biopsychosozialen Geburtsbetreuung
  • Geborgenheit vermittelnde Umgebung
  • Personenzentrierte und kultursensitive Betreuung
  • Adäquate und situationsangepasste Informationsvermittlung
  • Einbeziehen bei Entscheidungen
  • Empathische, einfühlsame Betreuung
  • Kontinuierliche Betreuung
  • Einbeziehen des Partners
  • Optimale und ganzheitliche Schmerzbekämpfung
  • Optimales Management bei mangelhaftem Geburtsfortschritt
Viele Geburtskliniken haben die Komponenten einer ganzheitlichen Geburtsbetreuung teilweise oder weitgehend in ihr Angebot integriert, und Befragungen von Frauen zu ihrer Geburt weisen darauf hin, dass ein großer Prozentsatz sich z. B. ausreichend in die Entscheidungsprozesse involviert fühlt (Edozien 2017b). Dennoch war in den letzten Jahren das Thema „Gewalt unter der Geburt“ in den Medien zunehmend präsent. Gemäß der World Health Organization (WHO) ist darunter eine Reihe respektloser, missbräuchlicher oder vernachlässigender Behandlungen während der Entbindung zu verstehen, die die Rechte der Frauen verletzen und diese auch davon abhalten können, zukünftig Angebote der Schwangerenvorsorge in Anspruch zu nehmen (WHO 2014). Studien v. a. aus Entwicklungsländern lassen vermuten, dass mangelhafte Berücksichtigung der Bedürfnisse der Gebärenden in erster Linie durch fehlendes oder schlecht ausgebildetes Personal zustande kommt. Dies ist im deutschsprachigen Raum sicher weniger ein Problem, aber auch hier kann sich der zunehmende ökonomische und Leistungsdruck im Klinikalltag negativ auf die geburtshilflichen Teams auswirken. Frauen, die von Gewalterfahrungen berichten, äußern im Allgemeinen, dass sie sich nicht gehört, nicht wahrgenommen und ausgeliefert fühlten. Im Wissen, dass heutzutage nicht selten übertriebene Ansprüche und nicht erfüllbare Wünsche an die Geburtshilfeteams herangetragen werden, sollten solche Berichte ein Signal sein, die eigene Herangehensweise immer wieder kritisch zu beleuchten.

Betreuung postpartal

Eine biopsychosoziale Herangehensweise impliziert, dass die Wöchnerin sich mit eventuellen körperlichen Beschwerden ernst- und wahrgenommen fühlt, dass ihrer emotionalen Verfassung Rechnung getragen und dass sie in ihrer Interaktion mit dem Kind unterstützt wird.
In den ersten Stunden und Tagen nach der Geburt steht der Beziehungsaufbau zwischen dem Neugeborenen und der Mutter bzw. den Eltern im Zentrum. Der unmittelbare körperliche Kontakt mit dem Kind nach der Geburt soll ermöglicht und gefördert werden. Ist das Bonding in dieser Form wegen einer Sectio oder einer geburtshilflichen Komplikation nicht möglich, dann ist es allerdings essenziell, die Frau zu entlasten und ihr Möglichkeiten aufzuzeigen, wie der fehlende körperliche Erstkontakt „kompensiert“ werden kann. Die Frau ist überdies mit körperlichen Veränderungen und Herausforderungen konfrontiert. Das können Wundschmerzen, Nachwehen und vor allem auch der Milcheinschuss und das Ingangkommen des Stillens sein. Gerade diesen Prozess gilt es in geeigneter Form zu unterstützen, d. h. zu motivieren, aber nicht Druck auszuüben. Die Frau kann sich sonst rasch überfordert fühlen und Insuffizienzgefühle entwickeln.
Ganz entscheidend ist auch, das Geburtserleben anzusprechen. Mit einer offenen Frage – z. B. „Wie fühlen Sie sich jetzt, wenn Sie an die Geburt zurückdenken?“ – kann Raum geschaffen werden, damit die Frau sich frei äußern und gegebenenfalls auch widersprüchliche Eindrücke und Ambivalenz zulassen und zum Ausdruck bringen kann. Nicht selten lassen sich damit Missverständnisse klären und Enttäuschungen relativieren, womit wiederum Versagensgefühlen entgegengewirkt werden kann. Dies ist vor allem auch in präventiver Hinsicht zum Vorbeugen einer PTBS wesentlich (s. auch Abschn. 4.5.2). Generell und insbesondere dann, wenn Unzufriedenheit mit dem Geburtsverlauf bekundet wird, ist es wichtig, auch den Partner anzusprechen und einzubeziehen.
Im Wochenbett können sich verschiedene Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der Versorgung des Säuglings oder auch gesundheitlichen Problemen des Kindes ergeben. Dies ruft in der Regel große Sorgen und Ängste bei den Eltern hervor. Insgesamt und gerade in solchen Situationen ist eine interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit aller in die Betreuung Involvierter essenziell. Widersprüchliche Aussagen und Einschätzungen können Verwirrung und zusätzliche Verunsicherung fördern und das nötige Vertrauen untergraben. Mit guter Absprache in und zwischen den Teams kann dem entgegengewirkt werden; gleichzeitig trägt der Austausch in der Regel auch zur Entlastung der Betreuenden bei.

Die Pränataldiagnostik als Chance und Herausforderung

Schwangeren Frauen blieb in früheren Zeiten nichts anderes übrig, als „guter Hoffnung“ zu sein, dass alles mit Schwangerschaft und Geburt komplikationslos verlaufen möge und sie ein gesundes Kind gebären würden. Heute steht im Rahmen der Schwangerenvorsorge die Pränataldiagnostik (PND) zur Verfügung, mit der der Fetus auf Chromosomenstörungen und anatomische Auffälligkeiten hin untersucht werden kann. Die Entwicklung der PND, die auf die späten 1960er-Jahre zurückgeht und mit der Einführung der Fruchtwasserpunktion und dem Einzug des Ultraschalls in die Geburtshilfe begann, hat die Beziehung der Schwangeren zum werdenden Kind entscheidend geprägt.

Erleben der PND

War die Beziehung der Schwangeren zum werdenden Kind früher in erster Linie ein innerer Dialog, geprägt von Hoffnungen, Wünschen und gegebenenfalls Ängsten, so ist dieser nun durch von ärztlicher Seite gelieferte Bilder, Begriffe und Befunde teilweise ersetzt oder zumindest ergänzt. Es gibt Hinweise, wonach sich die frühe visuelle Kontaktnahme zum Kind via Ultraschall positiv auf die Entwicklung der Beziehung zu diesem auswirkt und gerade bei Frauen, die eine glücklose Schwangerschaft hinter sich haben, angstmindernd ist (Simo et al. 2019). Gleichzeitig können aber auffällige Pränatalbefunde die frühe Phase der Schwangerschaft empfindlich stören. Grundsätzlich bietet die PND werdenden Eltern einerseits die Möglichkeit, früh zu erkennen, wenn mit dem Kind etwas nicht in Ordnung ist; andererseits konfrontiert die PND die Eltern gegebenenfalls aber auch mit der Notwendigkeit und Last, eine Entscheidung treffen zu müssen, die sich nachhaltig auf ihr weiteres Leben auswirkt. Elternpaare, die mit einem positiven Befund konfrontiert sind, stehen vor dem Dilemma und der schwierigen Entscheidung, entweder die erwünschte, gegebenenfalls sogar langersehnte Schwangerschaft abzubrechen oder ein Kind mit einer körperlichen und / oder geistigen Beeinträchtigung zur Welt zu bringen.
Es ist davon auszugehen, dass die Ausweitung des Angebots an nichtinvasiven pränatalen Tests (NIPT) zu einer Zunahme von Situationen führt, in denen Interventionen gewünscht und vorgenommen werden, ohne dass deren Konsequenzen den Betroffenen in vollem Umfang bewusst sind. Dies zeigt, wie wichtig es ist, dass jeder pränatalen Untersuchung ein Beratungs- und Aufklärungsgespräch vorausgeht.

Beratung bei PND

Die Ultraschalluntersuchung ist nicht darauf angelegt, der Schwangeren zu bestätigen, dass ihr Kind gesund ist, sondern darauf, Pathologien zu entdecken. ÄrztInnen sind deshalb in 3-facher Hinsicht gefordert: Sie sollten (1) alles richtig erkennen und (2) nichts übersehen und gleichzeitig (3) Ängste abbauen und Sicherheit geben. Sie müssen sich jederzeit bewusst sein, dass all ihre Bemerkungen, aber auch ihre nonverbalen Äußerungsformen, wie Gesichtsausdruck und Gesten, von der Schwangeren aufmerksam und kritisch wahrgenommen werden. In Anbetracht dessen, dass die Schwangere wahrscheinlich mehr wahrnimmt als im Allgemeinen vermutet, ist es wichtig, stets transparent zu sein. Unklare Befunde und eigene Unsicherheiten sollten benannt, gleichzeitig aber immer nächste, d. h. klärende Schritte in Aussicht gestellt werden.
Insbesondere ist auch zu berücksichtigen, dass die persönliche Einstellung der werdenden Eltern einen bedeutenden Stellenwert hat, weil die zu treffenden Entscheidungen nicht in erster Linie auf medizinischer Evidenz basieren, sondern vom individuellen Wertesystem abhängig ist. Darüber hinaus können viele Eltern mit einem statistisch ermittelten Risiko, wie es der Ersttrimestertest liefert, wenig anfangen.
Praxistipp: Was bei der Risikoberatung zu beachten ist
  • Von Wahrscheinlichkeiten, nicht von Risiken sprechen
  • Nicht nur negative, sondern auch positive Outcomes nennen
  • Absolute Zahlen statt Prozentsätze
  • Immer gleiche Bezugsgröße verwenden
  • Absolute Zahlen, absolute Risiken nennen, relative Risiken vermeiden
  • Visuelle Hilfen verwenden (Grafiken, Zeichnungen)
Gleichwohl ist damit nicht gewährleistet, dass jede Schwangere ein fundiertes Verständnis davon hat, wozu die bei ihr vorgenommenen Tests genau dienen (Gotzmann et al. 2002). Dies kann Verunsicherung und Ängste auslösen, aber auch zu Problemen beim Umgang mit auffälligen oder pathologischen Untersuchungsbefunden führen. Informationsdefizite müssen sich aber nicht in jedem Fall negativ auf die Zufriedenheit mit der Betreuung auswirken (Tschudin et al. 2011). Nicht selten haben Schwangere mit Migrationshintergrund ein geringeres Bedürfnis nach Patientinnenautonomie und andere Erwartungen an die Arzt-Patientinnen-Beziehung. Bei diesen Schwangeren gilt es somit nicht in erster Linie eine im wahrsten Sinne des Wortes „informierte Entscheidung“ anzustreben, was auch aufgrund von sprachlichen Verständigungsschwierigkeiten häufig kaum möglich ist, sondern eine unterstützende und vertrauensvolle Beziehung zu ihnen herzustellen.

Auffällige Befunde bei PND

Bei einem auffälligen Befund kann es sich um ein erhöhtes Risiko, eine Pathologie, möglicherweise aber auch lediglich um einen Hinweis oder Verdacht handeln. Typische Beispiele sind der Tab. 3 zu entnehmen.
Tab. 3
Auffällige PND-Befunde
Risiko
Pathologie
Hinweis/Verdacht
Hohes Risiko beim Ersttrimestertest
Fehlbildung im Ultraschall
Chromosomenaberration gemäß Chorionzottenbiopsie
Softmarker im Ultraschall
Mosaikbefund bei der Chorionzottenbiopsie
In jedem Fall sind die betreuenden ÄrztInnen damit konfrontiert, dass sie der betroffenen Schwangeren und ihrem Partner eine schlechte Nachricht überbringen müssen. Immer ist es dabei wichtig, auf das Setting zu achten, nicht nur die Informationen in verständlichen Worten zu übermitteln, sondern auch Raum zu bieten, damit Ängste und Unsicherheiten geäußert werden können, und nächste Schritte in Aussicht zu stellen. Im englischsprachigen Raum hat sich das Akronym „SPIKES“ zur Benennungen der zentralen Aufgaben für solche Situationen (d. h. dem „Breaking Bad News“) etabliert (Baile et al. 2000).
Dass die Mitteilung einer Fehlbildung nicht nur die werdenden Eltern, sondern auch die Beratenden belastet, zeigte eine repräsentativen Schweizer Befragung von Ärzten und Ärztinnen mit Fertigkeitsausweis für Ultraschall (Gotzmann et al. 2001). Fast die Hälfte der Antwortenden äußerte Gefühle der Überforderung und Hilflosigkeit bei der Mitteilung solcher Diagnosen (s. auch Abschn. 4.6)
Breaking Bad News
  • S – etting up
  • P – erception
  • I – nvitation
  • K – nowledge
  • E – motions
  • S – trategy and summary

Späte Schwangerschaftsabbrüche

Späte Schwangerschaftsabbrüche sind solche, die im 2. Trimenon und jenseits der Grenze der Fristenregelung erfolgen, welche in der Schweiz bei 12, in Deutschland und Österreich bei 14 Wochen nach der letzten Periode liegt. Sie sind in allen 3 Ländern straflos, wenn für die Schwangere Lebensgefahr oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes besteht – Strafgesetzbuch (StGB) § 218a für Deutschland, StGB Art. 119 für die Schweiz und StGB § 97 für Österreich. In Deutschland nennt das Gesetz eine zeitliche Grenze von 22 Wochen seit der Empfängnis, in der Schweiz und Österreich findet sich kein entsprechendes Limit. Allerdings ist der Zeitpunkt, bis zu dem eine Abortinduktion durchgeführt werden kann, durch den Beginn der Frühgeburtlichkeitsphase (ab 24+0 SSW) begrenzt. Spätestens ab diesem Zeitpunkt ist nicht mehr damit zu rechnen, dass ein Kind nicht überlebensfähig wäre, und werden gemäß den aktuellen Richtlinien lebenserhaltende Maßnahmen seitens der Neonatologie getroffen (Berger et al. 2011). Eine Abortinduktion kommt also nur nach Vornahme eines Fetozids in Frage. Dafür braucht es PerinatalmedizinerInnen mit den entsprechenden Kompetenzen, die bereit sind, einen Fetozid vorzunehmen. Der Schwangerschaftsabbruch nimmt generell eine Sonderstellung ärztlichen Handelns ein, indem er zwar im Dienst der betroffenen Frau vorgenommen wird, aber gleichzeitig in Bezug auf den Feten von der Verpflichtung der ÄrztInnen, Leben zu schützen und zu erhalten, abweicht.
Bei den insgesamt seltenen späten Schwangerschaftsabbrüchen – sie machen sowohl in Deutschland wie auch in der Schweiz weniger als 5 % aller Abruptiones aus – handelt es sich also um eine komplexe Situation, die in verschiedener Hinsicht konflikthaft ist. Nicht immer sind die Gründe, die eine Schwangere bzw. ein Paar für einen Schwangerschaftsabbruch anführen, für das betreuende Team nachvollziehbar. Vor dem Hintergrund gesetzlicher Rahmenbedingungen und abgestützt auf klinikinterne Richtlinien gilt es dann, eine Lösung zu finden, die vom Team mitgetragen wird und für die Betroffenen akzeptabel ist. Eine Ethikkonsultation unter Einbeziehung aller involvierten Fachpersonen und der Seelsorge kann in diesem Prozess eine hilfreiche Unterstützung darstellen. Generell bewährt sich eine Herangehensweise, die sich an einem klinikinternen Konzept orientiert. Dies kann den Umgang der Betreuenden mit der Situation etwas erleichtern, eine emotionale Belastung und Herausforderung für die direkt Involvierten bleibt es aber gleichwohl. Ganz entscheidend ist es deshalb, klinikintern Angebote zu haben, mit denen diese Belastungen aufgefangen werden können.

Psychosoziale und psychosomatische Probleme

Wie in den vorangehenden Abschnitten dargelegt, erfordert auch ein normaler, komplikationsloser Schwangerschafts- und Geburtsverlauf beträchtliche Adaptationsprozesse. Treten Probleme auf – sei dies im körperlichen, psychischen oder sozialen Bereich, so haben diese in der Regel wechselweise Auswirkungen aufeinander und können nur verstanden und angegangen werden, wenn die jeweiligen anderen Ebenen mitberücksichtigt werden. Die psychosoziale Komponente kann dabei hauptverantwortlich (negierte Schwangerschaft), ein anzunehmender Kofaktor (Hyperemesis, peripartale Depression) oder eine Folge sein (Nachweis kindlicher Fehlbildungen bei der PND, intrauteriner Fruchttod). Den Besonderheiten dieser Komponenten in Bezug auf die einzelnen Probleme und Fragestellungen widmen sich die nachfolgenden Abschnitte.

Hyperemesis gravidarum

Übelkeit und Erbrechen sind weitverbreitete Beschwerden in der Frühschwangerschaft. Sie beginnen etwa in der 6.–8. Schwangerschaftswoche und klingen in der Regel zu Beginn des 2. Trimenons ab. Bei gut 50 % der Schwangeren kommt es neben der Übelkeit auch zum Erbrechen und bei 0,3–1,5 % entwickelt sich eine Hyperemesis gravidarum (HG), die schwere Form des Schwangerschaftserbrechens, die nicht selten bis gegen Ende des 2. Trimenons anhält und eine der häufigsten Ursachen für Hospitalisationen in der Frühschwangerschaft ist.
Eine Hyperemesis gravidarum ist charakterisiert durch andauerndes Erbrechen ab dem ersten Trimenon ohne andere identifizierbare Ursache; sie kann begleitet sein von einem Gewichtsverlust von mehr als 5 % des Körpergewichts, Dehydratation und Elektrolytentgleisung.
Die Ätiologie der HG ist nach wie vor nicht geklärt. Frühere Theorien, wonach psychische Mechanismen wie Konversion oder Konditionierung maßgebend sein könnten, ließen sich nicht erhärten. Hohe Spiegel des humanen Choriongonadotropins (hCG) werden für die HG verantwortlich gemacht, wobei die Studienresultate zur Rolle des hCGs uneinheitlich sind. Neuerdings wurde mit dem growth differentiation factor GDF15 ein anderes plazentares Hormon identifiziert, dessen Erhöhung mit einer Verstärkung des Schwangerschaftserbrechens assoziiert ist (Fejzo et al. 2019). Insgesamt spricht viel für eine multifaktorielle Pathogenese, bei der neben diesen endokrinen auch genetische und gastrointestinale Faktoren sowie psychosoziale Aspekte eine Rolle spielen (Edozien 2017a). Letztere tragen auf jeden Fall maßgeblich zur Aufrechterhaltung und Verstärkung der Symptomatik bei. Obwohl die Symptome der HG bei allen Frauen Stress auslösen, deuten Studienresultate darauf hin, dass bei Migrantinnen der zusätzliche Migrationsstress, verbunden mit dem Verlust der familiären Unterstützung und fehlendem Verständnis seitens der Familie, wesentlich zum besonders hohen Leidensdruck beitragen (Groleau et al. 2019).
Im Hinblick auf eine erfolgreiche Behandlung sollten auf jeden Fall konkrete Stressoren, wie z. B. Partnerschaftskonflikte, die Erwünschtheit der Schwangerschaft, Schwierigkeiten mit der Familie oder am Arbeitsplatz identifiziert werden. Nicht selten ist eine vorübergehende Hospitalisation notwendig, nicht nur zum Volumen- und Elektrolytersatz, sondern auch zur Identifizierung dieser Stressoren und um die psychosoziale Unterstützung in die Wege zu leiten.

Häusliche Gewalt

Häusliche Gewalt während der Schwangerschaft stellt ein ernstzunehmendes Public-Health-Problem dar, mit erheblichen negativen gesundheitlichen Folgen für die betroffenen Frauen und Kinder. Es gibt verschiedene Definitionen häuslicher Gewalt; nachstehend ist jene der Istanbul-Konvention des Europarats wiedergegeben (Istanbul Convention on violence against women and domestic violence 2011).
Der Begriff „häusliche Gewalt“ bezeichnet alle Handlungen körperlicher, sexueller, psychischer oder wirtschaftlicher Gewalt, die innerhalb der Familie oder des Haushalts oder zwischen früheren oder derzeitigen Eheleuten oder Partnerinnen bzw. Partnern vorkommen, unabhängig davon, ob der Täter bzw. die Täterin denselben Wohnsitz wie das Opfer hat oder hatte.
Gemäß der Literatur erfahren zwischen 3 und 9 % der Frauen häusliche Gewalt während der Schwangerschaft, wobei der Prozentsatz beim Vorliegen gewisser Risikofaktoren deutlich höher sein kann. Zu diesen gehören junges Alter, alleinstehende Frauen, Zugehörigkeit zu einer ethnischen Minderheit und Armut (Alhusen et al. 2015). Studien, bei denen Schwangere nicht nur im 1. Trimenon, sondern wiederholt befragt wurden, ergaben höhere Prävalenzen. Bei gewissen von Gewalt betroffenen Frauen erweist sich die Schwangerschaft als protektiver Faktor, aber es kommt nicht selten vor, dass häusliche Gewalt während der Schwangerschaft zum ersten Mal oder häufiger als zuvor ausgeübt wird. Dies kann vor allem dann der Fall sein, wenn die Schwangerschaft nicht geplant war, für den Partner unerwünscht ist oder dieser anzweifelt, dass er der Kindsvater ist.
Gewaltbetroffene Frauen nehmen die Schwangerschaftskontrollen weniger regelmäßig wahr, ernähren sich schlechter, rauchen häufiger und konsumieren eher Alkohol sowie andere psychotrope Substanzen mit den entsprechenden Auswirkungen auf das Kind. Demzufolge ist es wichtig, gewaltbetroffenen Frauen in präventiver Hinsicht so früh wie möglich Hilfe zukommen zu lassen. Aus Scham-, Schuld- oder Angstgefühlen sprechen betroffene Frauen allerdings selten von sich aus über häusliche Gewalt. Gleichzeitig haben Studien gezeigt, dass sich von Gewalt betroffene Frauen am häufigsten an Institutionen des Gesundheitswesens wenden und in diese am meisten Vertrauen haben (Gloor und Meier 2004). Dementsprechend ist es eine wichtige Aufgabe der in die Schwangerenbetreuung involvierten Fachpersonen, Gewaltbetroffene zu identifizieren und ihnen Unterstützung anzubieten. Dies sollte durch aktives Nachfragen mit Taktgefühl, aber auch ohne Beschönigung, erfolgen. Einerseits ist dies sicher immer indiziert, wenn Verdachtsmomente bestehen, andererseits werden Schwangere in gewissen Geburtskliniken auch routinemäßig auf häusliche Gewalterfahrung angesprochen. Ist die Frage entsprechend formuliert und zum Beispiel in die Erklärung eingebettet, dass es sich um eine Routinefrage handelt, die in Anbetracht der hohen Prävalenz von häuslicher Gewalt eingeführt wurde, dann stößt sie in der Regel auf gute Akzeptanz bei den Befragten. Auch wenn nicht zu erwarten ist, dass eine solche Frage unbedingt wahrheitsgemäß beantwortet wird, weiß die Frau zumindest, dass die Betreuenden für das Thema sensibilisiert sind und Ansprechpartner wären. Als solche sollten sie den Betroffenen offen, unterstützend und respektvoll begegnen, ohne dabei den Anspruch zu haben, die zugrundeliegenden Probleme lösen zu müssen. Entscheidend ist es hingegen, die lokalen Anlaufstellen und Unterstützungsangebote zu kennen.

Negierte Schwangerschaft

Es gibt wohl keine FrauenärztIn, die während ihrer Berufskarriere nicht mindestens einmal die Situation erlebt hat, dass eine Frau wegen akuter Bauchbeschwerden eine Notfallstation aufsucht und sich dann herausstellt, dass sie hochschwanger und unter der Geburt ist, ohne von dieser Schwangerschaft gewusst zu haben. Die Prävalenz sog. negierter Schwangerschaften liegt bei ca. einer auf 475 Schwangerschaften. Man versteht darunter Schwangerschaften, die erst nach der 20. Woche diagnostiziert werden, bei denen subjektive Zeichen der Schwangerschaft bis zu diesem Zeitpunkt fehlen und bis dahin auch keine Schwangerenvorsorge stattgefunden hat. Bei etwa einem Drittel der Fälle erfolgt die Diagnosestellung erst zum Zeitpunkt der Geburt (Wessel et al. 2007). Die Verdrängung oder Negation der Schwangerschaft kann vollständig oder auch nur partiell sein, und es können unterschiedliche, teils bewusste, teils unbewusste Beweggründe maßgebend sein.
Die Annahme, dass soziale Isolation, verminderte Intelligenz, tiefer Sozialstatus, Unreife, junges Alter, Alleinstehende, Naivität und Unwissenheit Risikofaktoren für die Verdrängung einer Schwangerschaft sein könnten, erwies sich nicht als stichhaltig. Einzig für sehr junges und fortgeschrittenes reproduktives Alter, fehlenden Migrationshintergrund, instabile soziale Situation und instabile Partnerschaft ergab sich diesbezüglich Evidenz (Wessel et al. 2007). Allerdings lassen sich die meisten Frauen nicht durch Risikofaktoren identifizieren. Vielmehr scheint es sich um eine sehr heterogene Population zu handeln.
Wie kann es sein, dass keinerlei Schwangerschaftsveränderungen wahrgenommen werden und die Schwangerschaft auch nicht vom Umfeld, d. h. vom Partner und ärztlicherseits erkannt wird? Bei der Schwangerschaftsverdrängung scheint es sich um einen intrapsychischen Prozess zu handeln, bei dem die innerpsychisch nicht programmierte Schwangerschaft nicht realisiert wird. Werden die tiefgreifenden hormonellen, organischen und psychischen Veränderungen während der Schwangerschaft in erster Linie krisenhaft und destabilisierend erlebt, so können sie statt eines Reifungsprozesses Schutzmechanismen wie Regression und Verdrängung in Gang setzen. Die Schwangerschaftsverdrängung wäre dann als Versuch einer inneren Stabilisierung bzw. als Anpassungsstörung zu verstehen. Schwangerschaftssymptome werden im Sinne einer Rationalisierung umgedeutet als Verdauungsbeschwerden oder menstruationsartige Blutungen, und typische körperliche Veränderungen zum Teil gar nicht wahrgenommen.
Mit der Schwangerschaftsverleugnung kann sich die Schwangere im Sinne eines Schutzes nach außen einer Fremdbeeinflussung durch den Partner oder die Eltern und damit einem Druck in Richtung Schwangerschaftsabbruch entziehen, und umgekehrt im Sinne eines Schutzes nach innen der eigenen Ambivalenz aus dem Wege gehen. Die Verleugnung ermöglicht es, die Auseinandersetzung mit der Realität zu vermeiden.
Jens Wessels, auf den viele der geschilderten Erkenntnisse zurückgehen, untersuchte auch die Auswirkungen der Schwangerschaftsverdrängung auf die Neugeborenen bzw. die Mutter-Kind-Beziehung. Dabei zeigte sich, dass das Outcome Neugeborener aus verdrängten Schwangerschaften im Vergleich mit der Gesamtheit der im Berliner Geburtenregister erfassten Kinder signifikant schlechter war bezüglich Frühgeburten, Geburtsgewicht und Mangelgeburt, Aufnahme auf die neonatologische Intensivstation (NICU) sowie der Häufigkeit von Kaiserschnitten und vaginal operativen Geburten (Wessel et al. 2003).
Die Betreuenden sollten Frauen nach negierter Schwangerschaft darin unterstützen, mit der Tatsache, dass sie ein Kind geboren haben, vertraut zu werden, und darin bestätigen, dass sie nicht „abnormal“ und negierte Schwangerschaften gar nicht so selten ist. Darüber hinaus sollten sie psychologische Unterstützung in die Wege leiten und unter Einbeziehung des zur Verfügung stehenden Sozialdienstes ein Betreuungsnetz organisieren.
Entscheidend ist eine vorurteilsfreie und multidisziplinäre Herangehensweise. Dabei sollte die Schwangerschaftsverdrängung nicht banalisiert und allen Frauen, auch denen mit partieller Verdrängung, eine Nachbetreuung angeboten werden.
Dem Infantizid, d. h. der Tötung des Neugeborenen durch die Mutter innerhalb der ersten 24 h nach der Geburt, geht sehr häufig eine negierte Schwangerschaft voraus. Es handelt sich um ein seltenes Ereignis und die Prävalenz liegt in Deutschland bei ca. 4 pro 100.000 Geburten. Während früher der Infantizid mit dem Stigma illegitimer Kinder unverheirateter Frauen in Verbindung gebracht wurde, zeigte eine registerbezogene Studie aus den beiden Ländern Österreich und Finnland, dass die Mehrheit der Täterinnen in einer stabilen Partnerschaft lebte (Amon et al. 2012). Die Angst vor dem Verlassenwerden und vor negativen Reaktionen waren die Hauptgründe für das Negieren der Schwangerschaft. Traumatische Erfahrungen in der Kindheit waren häufig bei diesen Frauen. Sofern sie bereits Kinder hatten, waren viele aufgrund prekärer sozialer Verhältnisse fremdplatziert. Infantizid könnte dementsprechend als extreme Reaktion auf den früheren Kindsverlust interpretiert werden. Denkbar ist auch, dass die früheren eigenen Traumatisierungen reaktiviert werden und negative Assoziationen gegenüber dem Feten auslösen. Die Studie hat die Bedeutung einer psychosozialen Unterstützung betont. Diese zu gewährleisten, dürfte die erfolgversprechendere Strategie sein als die Einrichtung von Babyklappen und das Angebot anonymer Geburten. Eine Alternative für Frauen, die die Geburt ihres Kindes vor der Umgebung verheimlichen müssen, ist die sog. „vertrauliche Geburt“, bei der die Schwangere unter einem Pseudonym gebiert, das Recht des Kindes, seine Wurzeln zu kennen, aber gewährleistet ist.

Vorzeitige Wehentätigkeit, Frühgeburtlichkeit, Präeklampsie

Konkrete Anhaltspunkte, um eine Frühgeburt vorauszusagen, sind auch heute noch limitiert. Umso wichtiger ist es, eventuelle psychosoziale Risikofaktoren zu identifizieren, die möglicherweise ein Ansatzpunkt für präventive Intervention sein könnten. Mögliche biologische Mediatoren, die für die Auswirkungen von psychosozialem Stress auf die vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburtlichkeit in Frage kommen, sind neuroinflammatorische, immunologische und neuroendokrine Prozesse, wobei vor allem Kortisol als Mediator der physiologischen Stressantwort und die durch psychosozialen Stress aktivierte hypothalamische Freisetzung des Corticotropin-Releasing-Hormons (CRH) eine Rolle zu spielen scheinen. Zudem werden stressassoziierte Verhaltensweisen wie Rauchen, Suchtmittelkonsum und Mangelernährung mit Frühgeburtlichkeit in Verbindung gebracht (Shapiro et al. 2017). Nicht die sozioökonomische Benachteiligung per se sondern der dadurch bedingte Stress scheint dabei maßgeblich zu sein. Verschiedentlich wurde nach Möglichkeiten gesucht, über stressreduzierende Interventionen die vorzeitige Wehentätigkeit zu reduzieren, und es gibt Hinweise dafür, dass mit Entspannungstechniken gewisse biologische Stressparameter gezielt beeinflusst werden können (Urech et al. 2010). Darüber hinaus sind solche Interventionen auf jeden Fall wichtig, um Schwangeren zu helfen, mit den tokolysebedingten persönlichen Einschränkungen und den Ängsten bezüglich des Wohlergehens ihres Kindes besser zurechtzukommen.
Auch betreffend die Präeklampsie weisen einzelne Studienresultate auf einen Zusammenhang mit psychosozialem Stress hin. So scheinen Depressionen und Ängste vor oder während der Schwangerschaft das Präeklampsierisiko um das 2- bis 3-Fache zu erhöhen, und auch beruflicher und sonstiger Stress während der Schwangerschaft waren mit einer Risikoerhöhung verbunden (Yu et al. 2013). Auch hier dürften die Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse und die Auswirkungen der Kortisolerhöhung auf die uteroplazentare Durchblutung maßgebend sein (van Esch et al. 2020). Diese Resultate sind ein zusätzlicher Hinweis dafür, dass es essenziell ist, psychosoziale Stressoren und Interventionen zu deren Minderung zu identifizieren.

Geburtsangst und Geburtstrauma

Geburtsangst

Für viele Frauen sind Schwangerschaft und Geburt etwas Erwünschtes, vielleicht sogar über längere Zeit Ersehntes; gleichzeitig können sich aber auch Ängste im Hinblick auf die Geburt bemerkbar machen, insbesondere bei Erstgebärenden im 3. Trimenon. Diese werden zum Teil durch angstmachende Berichte aus dem Verwandten- und Freundeskreis und in den Medien noch geschürt. Geburtsangst kann auch durch psychische Erkrankungen, eine „female genital mutilation“ (FGM) oder eine sexuelle Traumatisierung in der Vorgeschichte bedingt sein und führt nicht selten dazu, dass sich die betroffenen Frauen einen Kaiserschnitt wünschen. Sind die Ängste erheblich, indem die Schwangere befürchtet, zu sterben oder verstümmelt zu werden oder dass dem Kind etwas Entsprechendes zustößt, dann handelt e sich um eine extreme, pathologische Form der Geburtsangst, auch als Tokophobie bezeichnet. Grundsätzlich kann zwischen primärer und sekundärer Geburtsangst unterschieden werden. Während die erstgenannte die Angst vor etwas Unbekannten bei Nulliparae ist, ist die zweitgenannte in der Regel bedingt durch eine traumatische Geburtserfahrung. Die Häufigkeit der Geburtsangst liegt in westlichen Ländern insgesamt zwischen 7 und 26 % und hat bei 6 % invalidisierenden Charakter (Hofberg und Richens 2017).

Geburtstrauma

Eine Geburt hat das Potenzial zu einem traumatischen Ereignis, bei dem der Mutter und/oder dem Kind ein Schaden zustoßen könnte. Kulturelle und kontextuelle Umstände beeinflussen das Erleben und den Umgang der einzelnen Frau mit dieser Situation. Je nach Traumadefinition erlebt bis zu einem Drittel der Frauen ihre Geburt als traumatisch, und etwa 10 % davon entwickeln eine PTBS. Typische Symptome sind Flashbacks, Alpträume, Vermeidungsverhalten und Zeichen der Übererregbarkeit, wie Hypervigilanz, Reizbarkeit, Schlaf- und Konzentrationsstörungen. Sie beeinträchtigen die Frau in ihrem Wohlbefinden und wirken sich negativ auf ihre Beziehungsfähigkeit aus. Die entscheidende Determinante, ob sich eine PTBS entwickelt, ist in erster Linie das subjektive Erleben der Frau. So kann ein aus der Perspektive des geburtshilflichen Teams als traumatisch eingestufter Geburtsverlauf von der Gebärenden als unproblematisch und positiv eingestuft werden, und eine objektiv reibungslos verlaufene Geburt umgekehrt subjektiv als traumatisierend erlebt worden sein.
Es konnten verschiedene Risikofaktoren identifiziert werden, die in Zusammenhang stehen mit dem, was die Frau zur Geburt mitbringt (prädisponierende Faktoren), mit dem, was sich während der Geburt ereignet (auslösende Faktoren) und mit dem, was zu anhaltendem Stress nach der Geburt beiträgt (aufrechterhaltende Faktoren) (s. Tab. 4). Frauen mit traumatisch erlebter Geburt haben 4-mal häufiger keine weiteren Kinder und haben häufig mehr Stress bei der Betreuung ihres Kindes. Bisher gibt es keine spezifischen Richtlinien betreffend Screening, Prävention und Behandlung, wobei es vielversprechende Hinweise für den Einsatz von kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen und EMDR („eye movement desensitization and reprocessing“) gibt. Auf jeden Fall können gute Kommunikation seitens des geburtshilflichen Teams während der Geburt und danach den Anteil der Frauen, die PTBS wegen schlecht erlebter Betreuung entwickeln, reduzieren helfen (Slade und Milby 2017).
Tab. 4
Prädiktoren für eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) nach der Geburt
 
Intern
Extern
Interaktionell
Prädisponierend
Depression während der Schwangerschaft
Ängstlichkeit
Vorbestehende psychische Probleme
Starke Geburtsangst
Junges Alter
Sexuelle Traumatisierung in der Vergangenheit
Traumatisierende Lebenserfahrungen
Ungeplante Schwangerschaft
Mangelhafter sozialer Support
Unsicherer Bindungsstil
Auslösend
Kontrollverlust
Starke Schmerzen
Große Angst um sich oder das Kind
Diskrepanz zwischen Erwartungen und Erfahrung
Peritraumatische Dissoziation
Negative Gefühle
Notfallkaiserschnitt
Vaginal operative Geburt
Partner nicht anwesend
Maternale Komplikationen
Wenig Unterstützung durch den Partner
Wenig Unterstützung durch das Personal
Gefühl, schlecht informiert zu sein
Erhaltend
Negative Bewertung der Geburt
Dysfunktionale kognitive Coping-Strategien
 
Geringe soziale Unterstützung

Glücklose Schwangerschaft

Als glücklos können all jene Schwangerschaften bezeichnet werden, die erwünscht waren und vorzeitig mit dem Verlust des Kindes durch Fehlgeburt, intrauterinem Fruchttod (IUFT), oder induziertem Abort bei fetalen Fehlbildungen oder Chromosomenstörungen enden. Der Verlust eines Kindes während der Schwangerschaft oder postpartal zählt gemäß Life-event-Forschung zu den am stärksten belastenden Lebenserfahrungen und hat nachhaltige Auswirkungen auf das weitere Leben der Betroffenen. Für in der Geburtshilfe Tätige ist es wichtig zu wissen, was ein solcher Verlust bei den Betroffenen auslöst und wie sie am besten unterstützt werden können.

Reaktionen auf eine glücklose Schwangerschaft

Das Problem beim frühen Verlust einer Schwangerschaft, der Fehlgeburt besteht darin, dass dieser etwas Unreales hat und häufig von der Umwelt und eventuell auch von der Frau selbst banalisiert wird (Cote-Arsenault et al. 2001). Dass das verlorene Objekt nicht sicht- und fassbar ist, kann die Trauerarbeit erschweren.
Wird beim Kind eine Fehlbildung oder Chromosomenstörung festgestellt, so nimmt für die werdenden Eltern die Hoffnung auf ein gesundes Kind ein jähes Ende. Viele Paare wähnen sich in einem Alptraum. Es folgt ein häufig von starker Ambivalenz geprägter, konflikthafter Entscheidungsprozess. Erschwerend ist dabei, dass Schweregrad und Ausmaß der festgestellten Störung häufig vage bleiben und die Prognose unklar ist. Entscheiden sich die werdenden Eltern für den Abbruch der Schwangerschaft, so wird der Verlust des Kindes aktiv durch sie herbeigeführt. Dies evoziert in der Regel widersprüchliche Gefühle wie Trauer, Erleichterung, Wut und Neid, aber auch Schuld- und Schamgefühle. Die Aborteinleitung wird bewusst erlebt und bringt eine Konfrontation mit dem Kind mit sich. Dass der Verlust des Kindes in gewisser Hinsicht „selbstverschuldet“ ist, kann den Trauerprozess beeinträchtigen. Es führt auch dazu, dass betroffene Paare zum Teil den wahren Grund des glücklosen Endes der Schwangerschaft ihrem Umfeld gegenüber verheimlichen und bei der Verarbeitung des Erlebten sehr auf sich allein gestellt sind (Kersting und Wagner 2012).
Beim intrauterinen oder peripartalen Versterben des Kindes sind die betroffenen Eltern mit einem Tod am eigentlichen Beginn des Lebens konfrontiert. Hier gibt es ein reales totes Kind, sodass diese Situation mehr dem erfahrbaren und teilbaren Todeserleben entspricht. Die Betroffenen sind Eltern ohne ein Kind, jedoch mit allen Zeichen einer durchgemachten Schwangerschaft. Die Reaktionen der Familie und der Umwelt zeichnen sich häufig durch Hilflosigkeit aus, und es ist für die Betroffenen schwierig, das Erlebte sozial zu integrieren.

Der Trauerprozess

Bei der Mehrheit der Betroffenen dauert die Trauer 6–9 Monate. Nach Bowlby lassen sich nach dem Verlust eines Kindes im Trauerprozess 4 typische Phasen von je unterschiedlicher Dauer beobachten: Dem „Schock“, der Tage bis Wochen dauert, folgt eine Phase, die geprägt ist von Grübeln und Verzweiflung. In der anschließenden Zeitspanne wird die Realität des Verlustes deutlich, während die letzte Phase die Integration und Akzeptanz des Verlusts und ein neues affektives Gleichgewicht mit sich bringt (Bowlby 1980). Allerdings verläuft der Trauerprozess individuell sehr unterschiedlich und heben neuere Theorien mehr die Oszillation zwischen verlust- und erholungsorientiertem Coping und das Nebeneinander von Konfrontation und Vermeidung hervor (Stroebe und Schut 1999).

Auswirkungen und Folgen glückloser Schwangerschaft

Pathologische Trauerreaktionen kommen je nach Literatur bei 20–30 % der Betroffenen vor, und Faktoren, die mit einem langwierigen Trauerprozess assoziiert sind, sind mangelnde partnerschaftliche und soziale Unterstützung, vorbestehende psychische Probleme sowie Kinderlosigkeit (Hughes und Riches 2003). Die Inzidenz seelischer Morbidität ist je nach Art der glücklos verlaufenen Schwangerschaft unterschiedlich hoch und nimmt mit steigendem Gestationsalter zu. Zu den klinischen Korrelaten der prolongierten (chronischen) Trauer zählen Depression, Angst- und Panikstörungen, generalisierte Angststörung, PTBS, somatoforme Störungen und auch Substanzabusus.
Wenig untersucht sind die Auswirkungen auf die Väter und Geschwister. Männer trauern anders als Frauen, aber deswegen nicht unbedingt weniger intensiv. Sie sind in der Regel lösungsorientierter und sehen sich häufig in der Position desjenigen, der unterstützen und handeln muss. Gleichzeitig sind sie oft emotional überfordert und können ihre Emotionen schlechter verbalisieren (Samuelsson et al. 2001). Mögliche Folgen davon sind Rückzug, Overinvolvement in außerfamiliäre Aktivitäten, sexuelle Schwierigkeiten und Suchtverhalten. Grundsätzlich bekommen Geschwister so bedeutende Ereignisse wie eine glücklos verlaufene Schwangerschaft immer mit. Jüngere Kinder haben häufig ambivalente Gefühle einem neuen Geschwister gegenüber, was zu Schuldgefühlen und der Vorstellung führen kann, mitverantwortlich oder verursachend für den Tod gewesen zu sein. Auch ältere Kinder können Ahnungen und ängstigende Fantasien entwickeln. Demzufolge sollten Geschwister ihrem Alter entsprechend einbezogen und nicht mit wenig hilfreicher „Schonung“ bedacht werden.
Nachfolgende Schwangerschaften sind durch die gemachte Erfahrung belastet. Schwangere mit einer entsprechenden Vorgeschichte leiden gemäß Studienresultaten in der nächsten Schwangerschaft häufiger unter übermäßiger Ängstlichkeit und Depression (Cote-Arsenault et al. 2001). Dies scheint besonders der Fall zu sein, wenn das Intervall bis zur nächsten Schwangerschaft sehr kurz ist. Das Risiko ist dann auch größer, dass die Schwangerschaft und damit das erwartete Kind eine problematische Ersatzfunktion haben könnte. Eine (jahre-)lange Wartezeit kann hingegen auf Verdrängungsmechanismen hinweisen (Franche 2001).

Hilfe bei der Bewältigung einer glücklosen Schwangerschaft

FrauenärztInnen haben als ärztliche Vertrauenspersonen und BegleiterInnen eine wichtige Aufgabe in der Akutsituation, während des Trauerprozesses und vor und während einer nachfolgenden Schwangerschaft. Das Verhalten der Umwelt hat sich als wichtiger Prädiktor für die Verarbeitung erwiesen. Die FrauenärztIn kann dazu beitragen, dass die Betroffenen den Angehörigen, ArbeitskollegInnen, Vorgesetzten etc. besser vorbereitet begegnen und sich entsprechend besser schützen können. Spürbare Kompetenz seitens des Personals und ein individuell angepasstes, empathisches, aber gleichwohl strukturiertes Vorgehen kann den Betroffenen Sicherheit geben und dazu beitragen, dass sie die verlorene Kontrolle über das Geschehen wiedergewinnen können. Gleichzeitig wird auch die betreuende FrauenärztIn möglicherweise mit der eigenen Hilflosigkeit in solchen Situationen konfrontiert. Es ist wichtig, diese wahrzunehmen und sich einzugestehen und entsprechend innerhalb des jeweiligen Teams den eigenen Bedarf an Unterstützung zu signalisieren und diese auch einzufordern.
Gemäß heutigen Erkenntnissen wird die Begegnung mit dem toten Kind von den Paaren, bei denen es dazu gekommen ist, in der Regel als gut und hilfreich eingestuft. Allerdings sind die Studienresultate darüber, ob das aktive Abschiednehmen dem Verarbeitungs- und Trauerprozess wirklich förderlich ist, kontrovers (Hughes und Riches 2003). Die Reaktionen auf den Kontakt mit dem toten Kind sind individuell unterschiedlich und können gelegentlich sehr heftig sein. Entsprechend sollte niemand zu einer Begegnung mit dem toten Kind gedrängt werden. Es sollten hingegen immer (Erinnerungs-)Fotos erstellt werden. Fragen betreffend Abschiednehmen vom Kind sollten beim Aufklärungsgespräch über die Aborteinleitung angesprochen werden, damit das Paar die Möglichkeit hat, sich über seine Vorstellungen und Bedürfnisse klar zu werden, bevor es mit der Situation konfrontiert oder von dieser überwältigt wird.
Rituale sind im Allgemeinen eine hilfreiche Unterstützung in Trauerprozessen. Sie sollten dem jeweiligen soziokulturellen, weltanschaulichen und religiösen Kontext der Betroffenen angepasst und in erster Linie von diesen selbst gestaltet werden.
Wichtig sind auch Hinweise auf die heutzutage vielerorts zur Verfügung stehenden Hilfsangebote für Trauernde, wie Wochenbettbetreuung durch spezialisierte Hebammen, Gedenkstätten für ungeborene Kinder, Gedenkgottesdienste, Bücher, Internetangebote, aber auch Selbsthilfegruppen und Trauerseminare.
Das Trauern um eine glücklose Schwangerschaft ist eine normale Reaktion auf einen schmerzlichen Verlust. Die Betreuenden sollten sich einerseits hüten, diesen Prozess zu pathologisieren, andererseits aber wachsam sein für Zeichen einer Chronifizierung oder einer PTBS. Zudem sollte bei einer nachfolgenden Schwangerschaft das Erlebte mitberücksichtigt und die Betreuung entsprechend angepasst werden.

Peripartale psychische Störungen

Psychische Störungen sind die häufigsten peripartalen Komplikationen und betreffen eine von 5 Frauen (Wieck 2017). Einerseits kann eine Schwangerschaft den Verlauf einer psychischen Störung beeinflussen, andererseits hat eine psychische Erkrankung Auswirkungen auf die Schwangerschaft und das Ungeborene. Es können zudem auch nachteilige Langzeitauswirkungen auf die körperliche und geistige Entwicklung des Kindes daraus resultieren, was wiederum mit enormen Konsequenzen für die betroffenen Familien verbunden sein kann. Auf peripartale Depressionen, postpartale Psychosen und Suchterkrankungen wird in den Abschn. 5.15.3 separat näher eingegangen.
Angststörungen inklusive Panikstörungen kommen mit ca. 13 % etwa gleich oft vor wie depressive Störungen. Sie treten häufig in Kombination mit anderen psychischen Störungen wie Depressionen oder bipolaren Störungen auf. Die angstvollen Gedanken und Ruminationen richten sich auf mögliche Schädigungen der eigenen Gesundheit oder jener des Kindes sowie auf Überforderung und Unfähigkeit im Zusammenhang mit der Mutterrolle.
Essstörungen, wie Anorexie, Bulimie und Binge Eating sind bei ca. 2 % der Schwangeren anzutreffen. In der Schwangerschaft können die Symptome gelegentlich exazerbieren. Im Allgemeinen nimmt die Intensität der Symptome aber eher ab, während diese sich postpartal in der Regel wieder verstärken.
Persönlichkeitsstörungen manifestieren sich mit Schwierigkeiten bei der Gefühlsregulation, bei der Impulskontrolle und bei zwischenmenschlichen Kontakten. Gemäß einer schwedischen Studie liegt die Prävalenz in der Schwangerschaft bei ca. 4,5 % (Borjesson et al. 2007). Es liegt häufig eine Komorbidität mit Suchterkrankungen, Angst- und depressiven Störungen vor. Die Symptome einer Persönlichkeitsstörung verstärken sich typischerweise unter Stress, so häufig auch während der Schwangerschaft und postpartal.
Unter den psychotischen Störungen sind die bipolaren Störungen und Schizophrenien subsumiert. Bipolare Störungen kommen etwa bei 1 % der Bevölkerung vor, bei der Schizophrenie liegt die Prävalenz bei Frauen bei ca. 7/1000. Bei Psychosen findet sich häufig Komorbidität mit anderen psychischen Störungen und Frauen mit Schizophrenie haben häufig Kindsmisshandlungen und häusliche Gewalt erlitten. Auch die Rate an sexuellen Übergriffen, riskantem Sexualverhalten und mangelhafter Verhütung ist hoch, sodass es bei diesen Frauen besonders häufig zu ungeplanten Schwangerschaften kommt.

Peripartale Depression

Während es sich beim „Baby-Blues“ um ein häufiges, passageres Stimmungstief in der 1. Woche nach der Geburt handelt, das in der Regel selbstlimitierend ist, versteht man unter der peripartalen Depression eine depressive Episode gemäß ICD-10 bzw. DSM-V. Diese kann während der Schwangerschaft oder nach der Geburt, in der Postpartalzeit beginnen. Gemäß der zur Verfügung stehenden Daten leiden im deutschsprachigen Raum etwa 10–13 % der Frauen während ihrer Schwangerschaft und ein etwas geringerer Prozentsatz im 1. Jahr postpartal an einer Depression. Es ist davon auszugehen, dass nicht ein einzelner Faktor, sondern biologische, psychologische und soziale Faktoren zusammenspielen und eine depressive Episode triggern (Yonkers et al. 2011). Die bisher identifizierten Risikofaktoren sind in Tab. 5 zusammengestellt. Als mögliche biologische Mechanismen, die bei der peripartalen Depression eine Rolle spielen könnten, werden Veränderungen des Hormonhaushalts (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, Oestrogen, Schilddrüse), einzelner Neurotransmittersysteme sowie im Immunsystem und in der Melatoninkonzentration diskutiert.
Tab. 5
Risikofaktoren für eine peripartale Depression
Anamnese
Soziodemografische Faktoren
Chronische Stressoren
Affektive Störung in der Vorgeschichte
Sexuelle Gewalterfahrung in eigener Kindheit
Positive Familienanamnese für affektive Störungen
Junges Alter
Geringe Bildung
Multiparität
Ungeplante Schwangerschaft
Partnerschaftskonflikt
Sozioökonomische Probleme
Fremdsprachigkeit
Mangel an sozialer Unterstützung
Neben den typischen Symptomen, wie Verstimmung, Traurigkeit, Gefühlen von Wertlosigkeit, Schlafstörungen, Antriebsmangel und Suizidgedanken, äußert sich die peripartale Depression häufig in erster Linie durch atypische vegetative Symptome, wie Appetit- und Gewichtsveränderungen, Angst und somatische Beschwerden, wobei letztere zum Teil über längere Zeit als übliche Schwangerschaftsbeschwerden interpretiert werden. Die Auswirkungen einer Depression auf den Verlauf der Schwangerschaft und die Entwicklung des Kindes sind der Tab. 6 zu entnehmen. Was die Verhaltensveränderungen der Kinder anbelangt, so ist davon auszugehen, dass diese vor allem auf die depressionsbedingt fehlende bzw. eingeschränkte Interaktion der Mutter mit dem Kind zurückzuführen ist. Entsprechend wichtig ist es, eine sich entwickelnde Depression rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln.
Tab. 6
Auswirkungen einer peripartalen Depression auf Schwangerschaft, Geburt und Kind
Schwangerschaft
Geburt
Postpartum/Kind
Appetit- und Gewichtsverlust
Nikotin-/Drogen-/Alkoholkonsum
Malcompliance bezüglich der Schwangerenvorsorge
Vermindertes Geburtsgewicht
Frühgeburtsrisiko
Höhere Rate an Sectiones
Geburtskomplikationen
Hohes Risiko für postpartale Depression
Mutter-Kind-Beziehungsstörungen
Beeinträchtigung der kindlichen neurobehavioralen Entwicklung
Der Mythos, dass jede Schwangere glücklich ist, ist nach wie vor weit verbreitet, und es fällt vielen Betroffenen schwer, zu akzeptieren, dass dies bei ihnen nicht der Fall ist. Aus diesem Grund und in Anbetracht der möglichen Auswirkungen einer unerkannten und unbehandelten Depression, ist es bei der Schwangerenvorsorge und im Wochenbett wichtig, die emotionale Verfassung der Frau im Auge zu haben. Bereits in den 1980er-Jahren wurde dafür ein heute etabliertes und in zahlreichen Sprachen erhältliches Instrument entwickelt, die Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) (Cox et al. 1987). Es handelt sich um einen Fragenbogen mit 10 Items, wobei ein Score von 10 und mehr Punkten ein Hinweis ist dafür, dass eine Depression vorliegen könnte. Für ein Screening können der Anwendung dieses Fragebogens die 2 von Whooley entwickelten orientierenden Fragen vorgeschaltet werden (Whooley et al. 1997).
Praxistipp: Whooley-Fragen für das Screening bezüglich peripartaler Depression
1.
„Fühlten Sie sich in letzter Zeit stärker niedergeschlagen und deprimiert?“
 
2.
„Machen Ihnen Aktivitäten und Dinge weniger Freude als früher?“
 
Werden die Whooley-Fragen positiv beantwortet, kommt der ganze Fragebogen zum Einsatz. Bei auffälligem Score sollte der Patientin eine weiterführende Abklärung und je nach Ergebnis auch eine Behandlung angeboten werden.
Bei der Behandlung steht die Psychotherapie an erster Stelle, wobei sich besonders die interpersonelle Therapie und die kognitive Verhaltenstherapie als wirksam erwiesen haben. Zudem gibt es Hinweise, dass auch Lichttherapie wirksam ist. Sind nichtmedikamentöse Maßnahmen nicht ausreichend, so spricht aufgrund der heutigen Datenlage nichts gegen den Einsatz von selektive Serotonin Wiederaufnahmehemmer (SSRI) während der Schwangerschaft und Laktation. Es gibt keine Hinweise für ein relevantes Fehlbildungsrisiko unter SSRI, während geringfügige kurzdauernde Adaptationsstörungen beim Neugeborenen nicht selten sind. Generell geht man davon aus, dass die Risiken einer unbehandelten Depression auf jeden Fall diejenigen einer Behandlung mit SSRI überwiegen.
Praxistipp: Psychopharmaka und Schwangerschaft
  • Die Feststellung einer Schwangerschaft unter bestehender antidepressiver Medikation zwingt nichts zum sofortigen Absetzen. Rückfallrisiko einkalkulieren!
  • Das 1. Trimenon nach Möglichkeit ohne Psychopharmaka
  • SSRI-Dosis so niedrig wie möglich, aber so hoch wie nötig, vorzugsweise Sertralin oder Citalopram (v. a. im 3. Trimenon)
  • Vor der Geburt Medikation zur Vermeidung neonataler Anpassungsstörung so weit wie möglich reduzieren. Cave: Perinatales Rückfallrisiko!

Postpartale Psychose

Bei der postpartalen oder Puerperalpsychose handelt es sich um eine schwere Form einer postpartalen affektiven Störung, von der 1–2 von 1000 Müttern betroffen sind (Perry et al. 2021). Diese Episoden treten typischerweise innerhalb der ersten Wochen nach der Geburt auf und manifestieren sich als akute Manie oder Depression, verbunden mit psychotischer Symptomatik, wie kognitiven Beeinträchtigungen und desorganisierten Verhaltensweisen. Es handelt sich um lebensbedrohliche psychiatrische Notfälle, die erhebliche negative Auswirkungen auf die Mutter, das Kind und die Familie haben können. Die Mechanismen, die für die Entwicklung einer postpartalen Psychose verantwortlich sind, sind weiterhin unklar und sicher nicht einfach dem postpartalen Hormonabfall zuzuschreiben (Perry et al. 2021). Ein erhöhtes Risiko für eine postpartale Psychose haben alleinerziehende Erstgebärende, Frauen in fortgeschrittenem reproduktivem Alter, Frauen mit präpartaler Depression, einer psychiatrischen Vorgeschichte und einer positiven Familienanamnese für affektiven Psychosen (Essali et al. 2013). Gut die Hälfte der Frauen, die eine Puerperalpsychose entwickeln, haben allerdings keine psychiatrische Vorgeschichte (Wieck 2017). Umgekehrt liegt die Wiederholungsgefahr bei einer nächsten Schwangerschaft bei über 50 %. Präventive Maßnahmen zielen auf die Identifizierung von Frauen mit Risikofaktoren, die frühzeitige Erkennung einer drohenden Psychose und eine präventive medikamentöse Therapie ab, wobei Stimmungsstabilisatoren und Antipsychotika zum Einsatz kommen.

Suchterkrankungen

Der Gesundheitszustand und damit auch die Fertilität drogenabhängiger Frauen im reproduktiven Alter haben sich dank der heutzutage gut etablierten Angebote an Substitutionsprogrammen und einer adäquateren medizinischen Versorgung im Laufe der letzten Jahrzehnte gebessert. Viele drogenabhängige Frauen entscheiden sich mittlerweile für das Austragen einer ungeplanten Schwangerschaft oder streben eine solche bewusst an. Auch wenn dies grundsätzlich eine erfreuliche Entwicklung ist, so haben die konsumierten Substanzen, wie Opiate, Kokain, Ecstasy, Amphetamine und auch Alkohol natürlich je spezifische beeinträchtigende Auswirkungen auf den Schwangerschaftsverlauf und den Feten. Dementsprechend sind Schwangere mit Drogenabhängigkeit grundsätzlich als Risikoschwangere einzustufen. Über die Tatsache hinaus, dass sie sich, für sie selbst und für das werdende Kind schädigende Stoffe zuführen, leben sie bedingt durch die Drogensucht oft in komplexen psychosozialen Belastungssituationen (Kashiwagi et al. 2007). Bei einem großen Teil der Drogenabhängigen liegt zudem Komorbidität mit einem anderen psychiatrischen Krankheitsbild vor (Kissin et al. 2001).
Auch wenn keine strenge Dosisabhängigkeit besteht, so sind die Entzugssymptome beim Kind bei niedriger Substitutionsdosis der Mutter in der Regel milder (Lim et al. 2009). Jüngere Frauen haben zudem z. T. ein anderes Konsumverhalten und es besteht ein Trend hin zu den diversen neueren Drogen mit einem anderen Schädigungspotenzial für den Feten/das Kind, aber geringeren Entzugssymptomen.
Nicht selten entziehen sich Drogenabhängige den Schwangerschaftskontrollen oder nehmen sie nur sporadisch und unzuverlässig war. Die mangelhafte Inanspruchnahme der Schwangerenvorsorge führt zu einem schlechteren Outcome für Kind und Mutter (Pinto et al. 2010). Bei Müttern, die regelmäßig betreut und in einem Substitutionsprogramm waren, unterschied sich das Outcome hingegen nicht von Kindern nichtdrogenabhängiger Schwangerer (Armstrong et al. 2003).
Wenn neben der Drogensucht noch eine weitere psychiatrische Diagnose, wie z. B. eine Borderlinestörung, vorliegt, erweist sich die Beziehungsaufnahme und -gestaltung oft als schwierig. Um zu verhindern, dass Betreuende gegeneinander ausgespielt werden, sind eine klare Aufgabenteilung, Transparenz und verbindliche Zuständigkeiten wichtig. Kontrolle kann eher und besser akzeptiert werden, wenn sie institutionalisiert ist (z. B. regelmäßige Urinproben als fester Bestandteil des Betreuungskonzeptes), als wenn sie als Folge (und Bestrafung) fehlbaren Verhaltens aufgefasst wird. Die Betreuung ist nicht selten eine Gratwanderung zwischen fürsorglicher Zuwendung und Bevormundung.
Praxistipp: Grundsätze bei der Betreuung drogenabhängiger Schwangerer
  • Transparenz/Verbindlichkeit
  • Rahmen/Abmachungen
  • Geduld/Konstanz
  • Institutionalisierte Kontrolle

Betreuung bei peripartalen psychischen Störungen

Bei Frauen mit psychischen Erkrankungen ist eine kontinuierliche, biopsychosoziale Betreuung essenziell. Idealerweise sollte sie – wenn immer möglich – bereits vor einer Schwangerschaft beginnen. Neben dem möglicherweise großen Wunsch nach einem Kind, ist – gerade bei Frauen mit depressiven Störungen – die Sorge der Betroffenen häufig groß, dass die psychische Erkrankung sich nachteilig auf das Kind auswirken könnte. Entsprechend wichtig ist eine sorgfältige Beratung und Planung. Damit kann zum Beispiel einer Destabilisierung wegen unvermitteltem Absetzen der Medikamente beim Feststellen einer Schwangerschaft vorgebeugt werden. Ganz entscheidend für den guten Verlauf einer Schwangerschaft ist auch die Tragfähigkeit des familiären Umfeldes. Ist diese nicht gegeben, so ist es häufig unumgänglich, (behördliche) Hilfe von außen einzuschalten. Eine interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit unter Einbeziehung von PsychiaterInnen, PsychologInnen, dem Sozialdienst und eventuell weiterer Institutionen und die Etablierung eines Helfernetzes ist auf jeden Fall empfehlenswert. Für eine gute Planung der Zeit um Geburt und Wochenbett bewährt sich das Zusammenkommen des Helfernetzes im Rahmen eines „Runden Tisches“ im 3. Trimenon. Dies gewährleistet den Informationsaustausch zwischen allen Beteiligten und kann viel dazu beitragen, dass die Frau eine positive Geburtserfahrung macht und gute Voraussetzungen hat, um in die Mutterrolle zu finden. Akute Krisen und im Speziellen auch behördliche Interventionen, wie zum Beispiel ein Obhutsentzug auf der Mutter-Kind-Station, stellen eine große Herausforderung und Belastung für ein geburtshilfliches Team dar und erfordern unbedingt Angebote zur Nachbereitung und Unterstützung des Personals.
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