Lichttherapie

Die Prinzipien der Photobiologie und die Diagnose von Photodermatosen werden in Kap. Photodermatosen eingehend erläutert. Hier wird lediglich die therapeutische Anwendung von Licht dargestellt. Die genannten Therapieempfehlungen stehen im Konsens mit internationalen Richtlinien und den Empfehlungen der Qualitätssicherungskommission der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft.

Licht steht stellvertretend für den Begriff optische Strahlung, welche den Wellenlängenbereich von 200 nm bis etwa 1 mm umfasst und sich in UV-Strahlung von 200–400 nm, sichtbares Licht von 400–800 nm und Infrarot-Strahlung von 800 nm bis 1 mm gliedert (Tab. 1). Die optische Strahlung stellt einen Bereich aus dem Gesamtspektrum der elektromagnetischen Strahlung dar und führt im Gegensatz zur kurzwelligen Röntgen- oder Gammastrahlung als Primärreaktion nicht zur Ionisierung von Molekülen. Durch nachfolgende photobiologische Prozesse können allerdings Radikale entstehen, insbesondere auch reaktive Sauerstoffspezies. Photobiologische Wirkungen werden an der Haut vorwiegend durch UV-Strahlung und zu einem geringeren Teil durch sichtbares Licht verursacht. Infrarot führt vorwiegend zur Erwärmung der Haut.

In der Dermatotherapie wird fast ausschließlich ultraviolette Strahlung (UV) verwendet. Die wichtigsten therapeutischen Modalitäten umfassen Bestrahlungen mit UV-B (280–320 nm) oder Schmalspektrum-UV-B (311–313 nm), UV-A (320–400 nm) oder UV-A1 (340–400 nm) sowie die Kombination eines Photosensibilisators (meist Psoralene) mit UV-A-Strahlung im Sinne einer Photochemotherapie. Die in der Dermatologie üblichen physikalischen Größen und Maßeinheiten werden in Tab. 2 erläutert.

Forderungen an die Beschaffenheit und Ausstattung der Räume und Gräte für eine Photo- oder Photochemotherapie sind:

Die allgemeinen Richtlinien für eine sichere und wirksame Durchführung einer Photo- oder Photochemotherapie sind:

Die Phototherapie mit UV-B-Strahlern ist abgeleitet von der Behandlung der Psoriasis mit Sonnenlicht, die Goeckerman (1925) in der Kombination mit Teeranwendungen standardisierte. Mit der Entwicklung künstlicher Lichtquellen, die zunächst auf Quecksilberdampflampen basierten, wurden diese zunehmend auch zur medizinischen Behandlung eingesetzt. Ein Kombinationsschema mit Cignolin-Anwendungen und Teerbädern wurde von Ingram (1953) eingeführt. Mit der weiteren technischen Entwicklung der Strahlenquellen wurden metalldotierte Halogenidhochdruckstrahler verwendet, deren Emissionsmaximum zwischen 300 nm und 320 nm lag (selektierte UV-Therapie, SUP). Ein vollkommen neuartiger Ansatz wurde verfolgt, nachdem Parrish und Jaenicke (1981) den Gipfel des Aktionsspektrums für die Phototherapie der Psoriasis im langwelligen Bereich des UV-B bei etwa 313 nm fanden. Abgestimmt auf dieses Aktionsspektrum wurde ein Schmalspektrum-Fluoreszenzstrahler mit einem Emissionsmaximum von 311–313 nm entwickelt (Philips TL 01). Diese Therapieform wird mittlerweile als „311-nm-Schmalspektrum-Therapie“ bezeichnet. Sie hat die konventionelle Breitband-UV-B-Therapie nicht nur bei der Behandlung der Psoriasis weitgehend ersetzt, sondern auch bei allen anderen Indikationen zur UV-B-Phototherapie aufgrund ihrer besseren Wirksamkeit bei gleichzeitig geringerer Erythemerzeugung.

Neben der Psoriasis als wichtigste Indikation für die UV-B-Phototherapie ist in der Literatur die Anwendung bei atopischem Ekzem, renalem und hepatischem Pruritus, Parapsoriasis en plaques und den Frühstadien der Mycosis fungoides belegt. Auch eine Prophylaxe der polymorphen Lichtdermatose ist möglich. Eine UV-B-Therapie kann auch zur Behandlung der akuten und chronischen, steroidrefraktären kutanen Graft-versus-host-Erkrankung bei Erwachsenen und Kindern sowie auch zu deren Prophylaxe erfolgen. In Tab. 3 sind darüber hinaus auch weitere Indikationen genannt. Grundsätzlich können sowohl Breitband- wie Schmalspektrum-Strahler verwendet werden. Eine Überlegenheit der Schmalspektrum-Therapie wurde für die Psoriasis, das atopische Ekzem, die Prophylaxe der polymorphen Lichtdermatose und die Behandlung der Vitiligo gezeigt. Breitband-UV-B ist bei der Behandlung des Pruritus, insbesondere bei chronischer Niereninsuffizienz, möglicherweise besser wirksam als eine Schmalspektrumtherapie.

Besonders bei der Behandlung der Psoriasis empfehlen sich zur Phototherapie Kombinationsbehandlungen, um die Wirksamkeit zu verbessern und damit die UV-Belastung des Patienten zu minimieren sowie das Risiko zu reduzieren. Möglich sind Kombinationen mit topischen Anwendungen wie Glukokortikoiden, Cignolin und Vitamin-D-Analoga. Die Kombination mit Teer wird wegen der potenziellen Verstärkung der UV-Karzinogenese zunehmend verlassen. Auch bei anderen Indikationen sind sinnvolle ergänzende topische Behandlungen anzustreben.

Als systemische Begleittherapie der Psoriasis wird Retinoid empfohlen. Die Kombination einer Phototherapie mit Methotrexat (MTX) ist ebenso möglich. Selten kommt allerdings eine Reaktivierung von UV-B-induzierten Erythemen durch nachfolgende MTX-Einnahme vor. Über die Kombination mit Fumaraten gibt es keine publizierten Daten, eine überlappende Therapie mit Fumaderm initial und einer Phototherapie über eine Dauer von bis zu 3 Wochen wird jedoch empfohlen. Bei der Kombination mit systemischen Immunsuppressiva, insbesondere Ciclosporin, ist allerdings besondere Vorsicht geboten. Ebenso besteht auch bei der Kombination mit Tumornekrosefaktor-α-Blockern und UV-B eine mögliche kokarzinogene Wirkung, sodass in dieser Situation die Indikation streng zu stellen ist. Erfahrungen mit Etanercept, Adalimumab und Ustekinumab in der Kombination mit Schmalspektrum-UV-B zeigen, dass diese wirksamer ist als die jeweilige Monotherapie. Zur Beschleunigung des Wirkungseintritts in der Frühphase der Behandlung, oder auch bei Wirkungsverlust des Biologikums, kann die Phototherapie als additive Therapie eingesetzt werden. Allerdings fehlen Daten zur Langzeitsicherheit.

Die erste Bestrahlungsdosis vor Beginn der Phototherapie wird vorzugsweise entsprechend dem Photohauttyp nach einem standardisierten Schema festgelegt (Tab. 4). Alternativ kann auch die individuelle Erythemempfindlichkeit (minimale Erythemdosis, MED) ermittelt werden (Tab. 5).

Beim Wechsel zwischen verschiedenen Strahlertypen, zum Beispiel zwischen Breitspektrum- und Schmalspektrumgeräten, sind erhebliche Dosiskorrekturen notwendig, am besten auf der Basis einer Bestimmung der MED.

Etwa 70 % der durch Phototestung ermittelten MED entsprechen der ersten therapeutischen UV-B-Dosis. Da der Erythemgipfel bereits 12–24 h nach der vorangegangenen Strahlung auftritt, kann die Dosis prinzipiell bei jeder Behandlungssitzung gesteigert werden. Die UV-B-Behandlung sollte 3- bis 5-mal wöchentlich durchgeführt werden. Die Steigerungsrate hängt von der Wirkung der vorausgegangenen Bestrahlung ab und kann zwischen 10 % und 30 % variieren. Grundsätzlich sollte ausschließlich bis zur Erythemgrenze bestrahlt werden, wobei als Indikator für die optimale Therapieeinstellung ein gerade noch erkennbares Erythem dient. Die Tab. 6 zeigt ein in der Praxis bewährtes Behandlungsschema.

Nach Erreichen der Erscheinungsfreiheit ist eine langfristig angelegte Erhaltungstherapie nicht angezeigt. Eine Ausnahme bildet die Mycosis fungoides, bei der – je nach klinischem Verlauf – weiter therapiert werden kann.

Beim Auftreten von Rezidiven wird die Bestrahlungsfrequenz bis zum Erreichen der Erscheinungsfreiheit gesteigert. Dabei kann auch die effektive UV-Dosis gesteigert werden. Zur Vermeidung hoher Kumulativdosen kann jedoch der Wechsel zu anderen Therapieformen sinnvoll sein.

Die Photosoletherapie ist eine Umsetzung der Balneo-Klimatherapie, wie sie zum Beispiel in den Heilbädern der Nord- und Ostsee oder am Toten Meer durchgeführt wird. Meist folgt nach einem Vollbad in einer Salzlösung eine Bestrahlung mit UV-B. Auch die synchrone Bestrahlung während des Badens ist möglich. Es wird angenommen, dass durch die Einwirkung der Salzlösung die optischen Eigenschaften der Hornschicht verändert und zusätzlich Entzündungsmediatoren eluiert werden, wodurch die Abheilung beschleunigt wird. Die wichtigsten Indikationen sind die Psoriasis, bei der konzentrierte Lösungen bis 25 % verwendet werden, und das atopische Ekzem, bei der die Konzentration 5 % betragen soll. Verwendet wird NaCl, zum Teil auch mit weiteren Zusätzen (Magnesiumionen) bis hin zur Nachahmung der Zusammensetzung des Toten Meeres. Die Badetemperatur soll 37 °C, die Badedauer 15–20 min betragen. Bei hohen Salzkonzentrationen empfiehlt sich die Anwendung der Folienmethode. Dabei werden 5 l der verwendeten Sole in eine Plastikfolie gegossen, die den in einem Vollbad mit Wasser liegenden Patient vollständig umschließt, und so in engen Kontakt zur Haut des Patienten gebracht wird. Die Durchführung der UV-Bestrahlung erfolgt nach den oben genannten Richtlinien.

Durch Modifikation eines Hochdruck-Halogenidstrahlers entwickelten Mutzhas et al. (1981) ein Hochleistungsgerät mit einer Emission zwischen 340 und 400 nm (UV-A1.) Es wurde zunächst lediglich zur Photodiagnostik und zur Provokation von Photodermatosen eingesetzt. Die Arbeitsgruppe von Schöpf und Krutmann (1992) war die erste, die hochdosierte Ganzkörperbestrahlungen (130 J/cm²) zur Behandlung generalisierter Schübe eines atopischen Ekzems einsetzte. Mit der nachfolgenden stürmischen Entwicklung hat sich das Indikationsgebiet mittlerweile wesentlich erweitert.

Durch Studien bestätigte Indikationen sind neben dem atopischen Ekzem das dyshidrosiforme Handekzem, die Morphea sowie die chronische sklerodermiforme Graft-versus-host-Erkrankung. In Pilotstudien und kasuistischen Mitteilungen werden die nachfolgenden Indikationen genannt: Lichen sclerosus et atrophicus, disabling pansclerotic morphea, Akrosklerose bei systemischer Sklerodermie, Mycosis fungoides, lymphomatoide Papulose, idiopathische Mucinosis follicularis, Psoriasis vulgaris, Pityriasis rubra pilaris, Pityriasis lichenoides, retikuläre erythematöse Muzinose, Urticaria pigmentosa, kutane Sarkoidose, Granuloma anulare, Lichen ruber planus, Sklerödem, Morbus Grover, Netherton-Syndrom und systemischer Lupus erythematodes.

Zweckmäßigerweise erfolgt eine Dosiseskalierung von 10–15 J/cm² über 30–50 bis zu 70 J/cm². Hohe Dosen von 100–130 J/cm² wurden zunehmend verlassen.

Bei der Urticaria pigmentosa ist es sinnvoll, zunächst nur einzelne Körperareale zu bestrahlen, um der Möglichkeit einer systemisch wirksamen Histaminliberation aus den kutanen Mastzellinfiltraten Rechnung zu tragen.

Als typische Hautreaktionen, besonders bei Patienten mit dunklerem Hauttyp, können Sofortpigmentierung (immediate pigment darkening, IPD) und die verzögerte Pigmentierung der Haut (persistent tanning) beobachtet werden. Bei hellhäutigen Patienten (Photohauttyp I und II) treten neben den obligat zu erwartenden Wärmeerythemen abhängig von der eingestrahlter Dosis über mehrere Tage persistierende UV-A-Erytheme auf. Dies ist in den meisten Fällen nicht mit subjektiven Missempfindungen vergesellschaftet. Sollte aber störendes Brennen der Haut auftreten, so ist die Dosis bis zur subjektiven Verträglichkeit zu erniedrigen.

Aufgrund der vorliegenden Erfahrungen konnte durch UV-A1-Therapie das akute atopische Ekzem mit etwa 15 Bestrahlungen innerhalb von 3 Wochen bei einem großen Teil der Patienten zur weitgehenden Abheilung gebracht werden. Rezidive werden häufig nach etwa 12 Wochen beobachtet. Die Behandlung der Morphea und anderer sklerotischer Hautzustände erfordert individuelle und längerfristige Behandlungsprotokolle. Dies gilt ebenso für die weiteren genannten Indikationen.

Sicherlich war das Prinzip der Photochemotherapie mit Verwendung von photosensibilisierenden Pflanzen und Sonnenlicht bereits im Altertum bekannt. El Mofty (1948) hat die in der ägyptischen Volksmedizin geübte Behandlung beschrieben und die Furocumarine als das phototoxisch wirksame Agens in den Pflanzen erkannt. Oberste-Lehn und Mortazawi (1973) experimentierten als erste mit topischen 8-Methoxypsoralenzubereitungen und UV-A-Bestrahlungen mittels Fluoreszenzröhren. Parrish et al. (1974) entwickelten die systemische Photochemotherapie (PUVA), die dann in den USA und Mitteleuropa zur Standardtherapie wurde. In den skandinavischen Ländern wurde von Fischer und Alsis jedoch schon zu Beginn die Bade-PUVA-Methode eingeführt. Wegen ihrer besseren Verträglichkeit hat mittlerweile die Bade-PUVA-Behandlung, meist unter Verwendung von 8-Methoxypsoralen als Photosensibilisator, in den mitteleuropäischen Ländern eine Renaissance erlebt. Wie durch eine multizentrische Studie gezeigt werden konnte, ist sie bei der Behandlung der Psoriasis ebenso wirksam wie eine systemische orale PUVA-Behandlung.

Grundsätzlich werden die systemische orale Photochemotherapie und die topische Photochemotherapie unterschieden. Die topischen Anwendungen gliedern sich in Vollbäder, Teilbäder und Creme-Anwendungen. Der am häufigsten verwendete Photosensibilisator ist 8-Methoxypsoralen (Meladinine-Tabletten, Meladinine-Stammlösung zur PUVA-Bad-Therapie). Daneben findet in Skandinavien für die topische Anwendung Trimethylpsoralen (Tripsos) Verwendung.

Die jeweils gebräuchlichen Dosierungen und Konzentrationen sind in Tab. 7 zusammengestellt.

Es wurde gezeigt, dass eine Steigerung der 8-MOP-Konzentration im Badewasser auf 5 mg/l die Wirksamkeit bei guter Verträglichkeit erhöhen kann. Ebenso besteht die Erfahrung, dass auch bei der Creme-PUVA-Therapie höhere Konzentrationen als 0,005 % 8-MOP verwendet werden können.

Die wichtigsten Indikationen für die PUVA-Behandlung sind schwerere Formen der Psoriasis, Parapsoriasis en plaques, Mycosis fungoides im Patch- oder Plaques-Stadium, lymphomatoide Papulose sowie Ekzeme, Lichen ruber planus, Granuloma anulare, sklerodermiforme Hauterkrankungen, Prurigo und idiopathische Photodermatosen (Tab. 8). Weitere optionale Indikationen sind in der Übersicht genannt.

Wegen der potenziellen akuten und chronischen Risiken einer Photochemotherapie ist die Indikation bei chronisch-rezidivierender Hauterkrankungen, die wiederholte Bestrahlungszyklen erforderlich machen, streng zu stellen. Auch stellt sie besondere Anfordernisse an die Mitwirkung des Patienten. Neben den bereits genannten allgemeinen Richtlinien (siehe oben) gelten folgende Empfehlungen:

Bei der oralen PUVA-Behandlung mit 8-MOP wird der Photosensibilisator (Meladinine-Tabletten) 2 h vor der UV-A-Bestrahlung eingenommen.

Bei der Bade-PUVA-Behandlung werden die 8-MOP-Konzentrationen im Badewasser mithilfe einer alkoholischen Stammlösung hergestellt. Die Badedauer beträgt 15–20 min, die Temperatur des Wassers 37 Grad Celsius. Unmittelbar nach Voll- oder Teilbädern muss die UV-A-Bestrahlung erfolgen, da die Sensibilisierung der Haut rasch abnimmt und nach 1–2 h kaum noch nachweisbar ist.

Die 8-MOP-Creme soll nach dem Auftragen 1 h einwirken. Danach erfolgt unmittelbar die Bestrahlung.

Die Patienten sind auf den konsequenten Lichtschutz der Haut, und bei PUVA oral auch der Augen, während der Sensibilisierungsphase hinzuweisen (UV-Schutzbrille mit hellen Gläsern und vollständiger Absorption der gesamten UV-Strahlung bis 400 nm). Die Sensibilisierungsphase beträgt nach oraler Einnahme von 8-MOP etwa 8–10 h, nach der PUVA-Bad-Behandlung 1–2 h und nach einer 8-MOP-Creme-Anwendung etwa 2–3 h.

Die UV-A-Erstdosis richtet sich, sofern keine Lichttestung mit Bestimmung der MPD (minimalen phototoxischen Dosis) vorgenommen wird, nach der individuellen Lichtempfindlichkeit, die von Hauttyp IV zu Hauttyp I zunimmt. Zur Festlegung der ersten Bestrahlungsdosis hat sich in der Praxis das Vorgehen entsprechend dem Photohauttyp bewährt (Tab. 9). Exakter, aber aufwendiger, kann die Erstdosis durch Bestimmung der minimalen phototoxischen Dosis festgelegt werden.

Die Phototestung wird, analog zur UV-B-Phototherapie, mit einem Strahler, der dieselbe spektrale Emission wie das Therapiegerät aufweist, vorgenommen. Als Photosensibilisator wird die jeweilige, für die Behandlung vorgesehene Substanz, in der entsprechenden Dosis oder Konzentration verwendet. Für systemische und Bade-PUVA-Therapie sind in Tab. 10 übliche Testdosen abhängig vom Hauttyp zusammengefasst. Für die PUVA-Creme-Behandlung gelten individuelle Schemata, die sich aber eng an die PUVA-Bad-Behandlung anlehnen. Die Ablesung der Testareale erfolgt 72–96 h nach Bestrahlung. Als Testareal empfiehlt sich eine lichtempfindliche, das heißt wenig sonnenexponierte Körperstelle, zum Beispiel der untere Bereich des Rückens. Die Bestimmung der MPD bei der systemischen PUVA-Behandlung und bei Creme-PUVA ist wegen der gelegentlich ungleichartigen Resorption des Photosensibilisators nicht absolut verlässlich.

Die initiale Behandlungsphase reicht bis zur klinischen Erscheinungsfreiheit. Die Bestrahlungen erfolgen in der Regel 4-mal pro Woche, mindestens aber 2-mal wöchentlich. Dosissteigerungen sollten nicht häufiger als 2-mal pro Woche und mindestens im Abstand von 72 h vorgenommen werden (Europäisches PUVA-Protokoll). Es existiert kein fixes Schema für Dosissteigerungen, die wesentlichen Parameter sollten das Ansprechen der behandelten Hauterkrankung und die individuelle Empfindlichkeit gegenüber der Photochemotherapie sein. Ein gerade noch erkennbares Erythem wird als klinischer Indikator für eine ausreichende UV-A-Dosierung angesehen. Die in Tab. 11 dargestellte Vorgehensweise hat sich in der Praxis bewährt. Bei der Mycosis fungoides kann es notwendig sein, die Dosissteigerungen nach der Reaktion in den Lymphomherden zu steuern, da diese häufig mit starker Irritation reagieren. Letztere wird auf die Freisetzung von Entzündungsmediatoren aus den bestrahlten T-Zellen in den Hautinfiltraten zurückgeführt.

Wegen der Gefahr einer Kumulation des phototoxischen Effekts durch aufeinander folgende PUVA-Behandlungen ist nach zwei Bestrahlungstagen ein bestrahlungsfreier Tag vorgesehen. So ergibt sich ein Schema, nach dem die Patienten am Montag, Dienstag, Donnerstag und Freitag behandelt werden und Mittwoch sowie Samstag und Sonntag als Beobachtungstage zur Verfügung stehen. Wünschenswert sind in der Initialphase mindestens 3 Behandlungen pro Woche.

Wegen des höheren Grades der Sensibilisierung sind die Bestrahlungsdosen bei der Bade-PUVA-Behandlung generell geringer. Auch gilt es, darauf zu achten, dass die MPD während der ersten Therapiewoche vom Ausgangswert um bis zu 50 % absinken kann, später aber wieder ansteigt. Der Grund dafür ist nicht bekannt, es wird vermutet, dass Psoralenmonoaddukte in der DNA persistieren und bei den darauf folgenden Bestrahlungen in phototoxisch wirksame Biaddukte umgewandelt werden. Die UV-A-Dosis soll während dieser Zeit nicht erhöht werden. Praktische Beispiele des Dosisverlaufs sind in Tab. 12 dargestellt.

Ist der Patient klinisch erscheinungsfrei, so wird die Therapie beendet Das Konzept einer Erhaltungstherapie wurde weitgehend verlassen, da dem möglichen Nutzen durch Verlängerung der Remissionsdauer die Risiken der zusätzlichen PUVA-Exposition entgegenstehen. Bei raschen Rezidiven nach Absetzen der Therapie kann in Einzelfällen der Versuch einer Erhaltungstherapie unter einer individuellen Nutzen/Risikoabwägung unternommen werden.

Bei unzureichendem therapeutischen Ansprechen oder frühzeitigen Rezidiven sind auch zusätzliche Kombinationsbehandlungen oder alternative Therapieoptionen in Erwägung zu ziehen.

Aufgrund internationaler Empfehlungen soll zur Minimierung des Langzeitrisikos die Anzahl der PUVA-Behandlungen 200–250 nicht übersteigen. Bei einer Überschreitung dieser Grenze ist die Indikation für weitere PUVA-Behandlung besonders streng zu stellen und engmaschige Hautkrebsvoruntersuchungen sind notwendig.

Das Verfahren wurde von Edelson et al (1987) entwickelt und erstmals zur Behandlung kutaner T-Zell-Lymphome eingesetzt. Im Prinzip handelt es sich um eine extrakorporale Photochemotherapie, früher als extrakorporale Photopherese bezeichnet. Es werden Leukozyten aus dem peripheren Blut separiert, mit dem Photosensibilisator 8-Methoxypsoralen versetzt und mit UV-A bestrahlt, um anschließend dem Patienten zurück infundiert zu werden. Bei einem Behandlungszyklus werden ungefähr 10–15 % der gesamten zirkulierenden Leukozyten erreicht. Die verabreichte UV-A-Dosis pro Zelle beträgt etwa 2 J/cm². Im Allgemeinen erfolgt die Behandlung an zwei aufeinander folgenden Tagen und wird in 1- bis 4-wöchigen Abständen wiederholt.

Als Therapie der Wahl dient die extrakorporale Photoimmunmodulation bei den erythrodermischen Varianten der Mycosis fungoides und besonders zur Behandlung des Sezáry-Syndroms.

Die Behandlung ist auch wirksam bei anderen Formen des kutanen T-Zell-Lymphoms, wird dort aber meist in Kombination mit Interferon-α, Bexaroten oder Zytostatika angewandt. Weitere Indikationen betreffen andere T-Zell-mediierte Erkrankungen, zum Beispiel Graft-versus-host-Erkrankungen, Pemphigus vulgaris, progressive systemische Sklerodermie, rheumatoide Arthritis und andere Arthritiden sowie Abstoßungsreaktionen nach Organtransplantationen.

Hervorzuheben ist die außerordentlich gute Verträglichkeit des Verfahrens, das praktisch keine Toxizität besitzt. Lediglich eine geringe hypotone Kreislaufregulationsstörung kann mit der Entnahme des peripheren Bluts in 6 Zyklen von jeweils 400 ml mit dem damit einhergehenden vorübergehenden Volumenverlust verbunden sein.

Als die wesentlichen Mechanismen werden immunmodulatorische Einflüsse mit Überwiegen einer Immunsuppression, die Induktion von Apoptose und eine Beeinflussung des Kollagenstoffwechsels angenommen. Bei der Photochemotherapie trägt wahrscheinlich eine Bremsung der beschleunigten Proliferation der Keratinozyten durch Replikationshemmung zur therapeutischen Wirkung bei. In diesem Fall wird der Photosensibilisator zwischen den beiden Strängen der DNS-Doppelhelix interkaliert und durch UV-A-Strahlung dann beide Stränge kovalent miteinander vernetzt.

Immunsuppressiv wirken die Depletion und der Funktionsverlust von antigenpräsentierenden Langerhans-Zellen der Epidermis und dendritischen Zellen der Dermis. Ebenso wird die Expression von Adhäsionsmolekülen (ICAM-1) an den Keratinozyten verringert und durch Induktion von immunsuppressiv wirkendem Interleukin-10 Interferon-γ reduziert. Zusätzlich spielen UV-induzierte regulatorische T-Zellen eine Rolle.

Apoptose findet nicht nur in den Keratinozyten der Epidermis, sondern insbesondere auch in den die Dermis oder Epidermis infiltrierenden T-Zellen statt. Die Reduktion der T-Zellen kann die Zerstörung des Tumorinfiltrats bei Mycosis fungoides und auch die Reduktion des entzündlichen Infiltrats bei Psoriasis und atopischem Ekzem erklären.

Photochemotherapie und die UV-A1-Phototherapie greifen in den Kollagenstoffwechsel dermaler Fibroblasten ein. Die Kollagensynthese wird einerseits durch direkten Einfluss auf die Fibroblasten gebremst und andererseits werden Kollagenasen (Matrix-Metalloproteasen) induziert, welche das überschüssige Kollagen abbauen. Durch diese Vorgänge, möglicherweise im Zusammenwirken mit einer Immunsuppression, kann die Wirkung auf die Sklerodermie der Haut, den Lichen sclerosus et atrophicus und die sklerodermiforme Variante der Graft-versus-host-Erkrankung erklärt werden.

Die Wirkung der extrakorporalen Photopherese beruht wahrscheinlich auf der Eliminierung von Tumor-T-Zellen bei T-Zell-Lymphomen und von autoreaktiven T-Zellen bei Organabstoßungen oder Autoimmunerkrankungen. Es wird angenommen, dass die Antigenität der Tumorzellen oder der autoreaktiven Zellen durch die extrakorporale Photoimmunmodulation erhöht und damit eine verstärkte immunologische Reaktion gegen diese T-Zellen induziert wird. Auch die Induktion von regulatorischen T-Zellen wird als ein wesentlicher immunmodulatorisch wirkender Faktor diskutiert.

Die häufigsten akuten Nebenwirkungen umfassen sonnenbrandähnliche Erytheme nach UV-B-Bestrahlung sowie überschießende phototoxische Reaktionen bei Überdosierung der Bestrahlung im Rahmen der Photochemotherapie. Bei fehlendem Augenschutz können akut Konjunktivitis und Keratitis, chronisch – bei UV-A/A1-Bestrahlung oder PUVA-Behandlung – eine Katarakt auftreten. Bei einer lege artis durchgeführten Photochemotherapie wurde eine Kataraktbildung bisher nicht beobachtet. Möglich ist ferner, insbesondere bei der höher dosierten UV-A/A1-Therapie, die Provokation von genuinen Photodermatosen, vorwiegend der polymorphen Lichtdermatose. Werden unbeabsichtigt phototoxische Substanzen oder Medikamente äußerlich beziehungsweise systemisch zugeführt, so können, besonders unter UV-A/A1-Behandlung oder Photochemotherapie, überschießende phototoxische Hautreaktionen entstehen.

Spezifisch für die Photochemotherapie ist das gelegentliche Auftreten des PUVA-Juckreizes, der therapeutisch schwer beeinflussbar ist und zur Therapiepause mit nachfolgender Dosisreduktion zwingt. Selten treten unter der PUVA-Behandlung akrale Blasen infolge einer Lockerung der dermoepidermalen Grenzzone bei starker mechanischer Belastung auf. Die mögliche systemische Toxizität durch Photochemotherapie umfasst, verursacht durch den Photosensibilisator, Übelkeit nach der Tabletteneinnahme und gelegentlich Kopfschmerzen oder Schwindelgefühl.

Als chronische Schäden einer Photo- oder Photochemotherapie treten UV-induzierte Lentigines, eine lichtinduzierte Hautalterung und insbesondere die Entwicklung von Präkanzerosen und Hautkrebs auf. Eine Verstärkung der UV-Karzinogenese durch topische Teeranwendungen ist möglich.

Die amerikanische prospektive PUVA-Kohortenstudie aus den 1970er-Jahren zeigte einen statistischen Zusammenhang zwischen der Entwicklung von spinozellulären Karzinomen nach systemischer PUVA-Behandlung mit hohen kumulativen UV-A-Dosen oder mit einer hohen Anzahl von Einzelbehandlungen. Bei der modernen PUVA-Therapie ist das Karzinomrisiko wahrscheinlich viel geringer, da eine sorgfältige Patientenselektion erfolgt und verbesserte Bestrahlungsprotokolle mit dem konsequenten Einsatz von Kombinationstherapien sowie der Vermeidung von Erhaltungstherapien zu einer deutlich geringeren phototoxischen Belastung der Haut führen. Nach PUVA-Bad-Behandlungen wurde bislang keine Erhöhung des Hautkrebsrisikos beobachtet, obwohl ein solches Risiko theoretisch besteht. Bis zur Klärung dieser Frage ist auch für die PUVA-Bad-Therapie eine strenge Indikationsstellung zu fordern. Umstritten ist die Induktion von Melanomen durch PUVA oder höher dosierte UV-A/A1-Bestrahlungen (Tab. 13).