Klinische Neurologie
Autoren
Walter Paulus und Veit Rohde

Liquorzirkulationsstörungen

Liquorzirkulationsstörungen stellen besondere Anforderungen an Neurologen, die es gewohnt sind, pathologische Veränderungen in den heutzutage ausgefeilten Schnittbildtechniken zu sehen. Dies ist auch bei den klassischen Hydrozephaluspatienten der Fall. Erkrankungen wie Liquorunterdrucksyndrom oder Pseudotumor cerebri lassen sich in der Regel kernspintomografisch nicht so einfach erfassen und erfordern ein höheres Maß an klinischer Erfahrung. Auch ist die Therapie bei Patienten mit Normaldruckhydrozephalus wegen der fast regelhaften vaskulären Komorbidität nicht immer einfach zu entscheiden. Insofern stellen Liquorzirkulationsstörungen ein nicht einfaches klinisches Grenzgebiet zwischen Neurologie und Neurochirurgie dar.
Liquorzirkulationsstörungen stellen besondere Anforderungen an Neurologen, die es gewohnt sind, pathologische Veränderungen in den heutzutage ausgefeilten Schnittbildtechniken zu sehen. Dies ist auch bei den klassischen Hydrozephaluspatienten der Fall. Erkrankungen wie Liquorunterdrucksyndrom oder Pseudotumor cerebri lassen sich in der Regel kernspintomografisch nicht so einfach erfassen und erfordern ein höheres Maß an klinischer Erfahrung. Auch ist die Therapie bei Patienten mit Normaldruckhydrozephalus wegen der fast regelhaften vaskulären Komorbidität nicht immer einfach zu entscheiden. Insofern stellen Liquorzirkulationsstörungen ein nicht einfaches klinisches Grenzgebiet zwischen Neurologie und Neurochirurgie dar.

Neuroanatomie und Physiologie der Liquorzirkulation

Liquor wird zu 50–70 % im Plexus choroideus und in modifizierten ependymalen Zellen produziert und vorwiegend in den Pacchioni-Granulationen intrakraniell und spinal resorbiert (Tubbs et al. 2007). Hierbei handelt es sich um zottenähnliche, gefäßlose Ausstülpungen des Subarachnoidalraums in den Sinus sagittalis superior und in die Diploevenen des Schädels (Abb. 1).
Des Weiteren wird Liquor über die Perineuralscheiden der Hirn- und Spinalnerven, über das Ependym und die Kapillaren der weichen Hirnhäute resorbiert. Etwa 500 ml Liquor werden pro Tag, mit schwankender Produktionsrate, sezerniert (Saunders et al. 1999). Bei einem intrakraniellen Volumen von etwa 150 ml ergibt sich eine Umsatzrate von etwa 3,5. Beim liegenden Patienten liegt der Liquoröffnungsdruck im Schnitt bei 150 (65 bis maximal 180–200) mmH2O, höhere Druckwerte so auch bei Übergewichtigen können neben den unten aufgeführten Komplikationen auch den intrakraniellen Blutfluss beeinträchtigen.

Hydrozephalus

Häufigkeit, Vorkommen und Pathogenese
Der Hydrozephalus tritt sowohl im Kindes-(Inzidenz etwa 1:500 Geburten) wie auch im Erwachsenenalter auf. Er wird definiert als Aufweitung des Ventrikelsystems (Ventrikulomegalie), welche entweder durch einen gestörten Liquorabfluss beim nichtkommunizierenden bzw. okklusiven Hydrozephalus oder durch mangelnde Liquorresorption in den Pacchioni-Granulationen beim kommunizierenden bzw. malresorptiven Hydrozephalus entsteht. Der Hydrocephalus e vacuo entsteht durch Parenchymverlust bei hirnatrophischen Prozessen. Der seltene hypersekretorische Hydrozephalus ist Folge einer überschießenden Liquorproduktion beim Plexuspapillom.
Ein nichtkommunizierender Hydrozephalus entsteht durch Blockade der Liquorwege zumeist im Bereich der Ventrikel unter Einbeziehung des Foramen Magendie und der Foramina Luschkae des 4. Ventrikels sowie im Bereich des Aquädukts. Tumoren, oft im Aquäduktbereich und in der hinteren Schädelgrube, aber auch im 3. Ventrikel, sind häufig Ursache eines okklusiven Hydrozephalus. Ein Okklusiv-Hydrozephalus wird auch vergleichsweise oft verursacht durch nichttumoröse Stenosen des Aquädukts. Dandy-Walker-Missbildung und Chiari-Malformationen können den Liquorabfluss aus dem 4. Ventrikel blockieren und sind seltenere Ursachen eines Okklusiv-Hydrozephalus. Die Aufweitung betrifft jeweils nur die Ventrikel, die vor dem Zirkulationshindernis liegen: So sind beispielsweise bei der Aquäduktstenose nur die Seitenventrikel und der 3. Ventrikel erweitert.
Der kommunizierende Hydrozephalus ist Folge einer nicht ausreichenden Liquorresorption, verursacht durch posthämorrhagische, posttraumatische und postinfektiöse Verklebungen im Bereich der Paccioni-Granulationen. Der idiopathische Normaldruckhydrozephalus ist ebenfalls ein kommunizierener Hydrozephalus, dessen Ursache allerdings unklar ist, weshalb noch andere Pathomechanismen als die Resorptionsstörung diskutiert werden.
Klinik
Die klinischen Symptome sind abhängig sowohl vom Lebensalter als auch von der Geschwindigkeit der Entstehung des Hydrozephalus. Wenngleich sich Resorptionsstörungen oft weniger akut entwickeln, ist es hinsichtlich der Symptome von untergeordneter Bedeutung, ob es sich um einen kommunizierenden oder nichtkommunizierenden Hydrozephalus handelt. Die noch unverschlossenen Schädelsuturen des Säuglings können dem erhöhten intrakraniellen Druck noch nachgeben, sodass eine nicht perzentilengerechte Zunahme des Kopfumfangs für lange Zeit das einzige Symptom eines kindlichen Hydrozephalus sein kann. Sind diese Kompensationsmöglichkeiten erschöpft oder die Schädelnähte verschlossen, führen akute Hydrozephalusformen zu den Symptomen der intrakraniellen Druckerhöhung mit Kopfschmerz, Erbrechen, bis hin zur Bewusstseinstrübung. Langsam entstehende, somit als chronisch zu bezeichnende Hydrozephalusformen führen hingegen zu Gangstörungen, amnestischen Defiziten und Inkontinenz.
Diagnostik
Bei klinischen Zeichen eines Hydrozephalus ist eine bildgebende Diagnostik zwingend erforderlich. Sowohl in der Computertomografie (CT) als auch in der Magnetresonanztomografie (MRT) lassen sich die erweiterten Ventrikel gut nachweisen. Hinsichtlich der Detektion der Ursache bei okklusiven Hydrozephalusformen ist die MRT dem CT deutlich überlegen.

Einklemmungssyndrome

Pathophysiologie
Das Tentorium trennt den supratentoriellen von dem infratentoriellen Schädelkompartiment. Im Tentoriumschlitz verläuft in kraniokaudaler Richtung der Hirnstamm, in posteroanteriorer Richtung der N. oculomotorius und in anteroposteriorer Richtung die A. cerebri posterior. Akute supratentorielle Raumforderungen führen zu einem Druckgradienten zwischen dem supra- und dem infratentoriellen Kompartiment mit der Folge einer kraniokaudal orientierten Herniation des Hirnstamms im Bereich des Tentoriumschlitzes. Kaudokraniale Hinstammherniationen durch akute infratentorielle Raumforderungen sind beschrieben, werden aber selten beobachtet.
Ätiologie
Am häufigsten führen intrakranielle Hämatome und Ödeme nach einem Schädel-Hirn-Trauma zu einer Einklemmung. Auch große spontane intrazerebrale Blutungen oder massive Subarachnoidalblutungen sowie der maligne Mediainfarkt können Einklemmungssyndrome verursachen, wohingegen Tumoren und der Hydrozephalus heute eher selten ursächlich sind.

Herniationssyndrome

Es wird zwischen der zentralen und der unkalen Herniation unterschieden. Bei dem Prozess der zentralen Herniation ist durchweg der Hauptvektor des Druckgradienten kraniokaudal orientiert, weshalb sich die typischen klinischen Bilder einer kraniokaudal fortschreitenden Dysfunktion des Hirnstamms finden lassen. Die zentrale Herniation beginnt mit einer dienzephalen Störung, die sich in einer Bewusstseinstrübung, Atemauffälligkeiten (Atempausen, Seufzern, Gähnen, Cheyne-Stokes-Atmung) sowie engen, aber lichtreagiblen Pupillen äußert. Bei Schmerzreizapplikation lassen sich Beugesynergismen erkennen. Es folgt das mesenzephale Stadium. Die Bewusstseinstrübung geht in ein Koma über, es zeigt sich eine Hyperventilation. Die Pupillen sind nun mittelweit ohne Lichtreaktion, Strecksynergismen treten an die Stelle der Beugesynergismen. Während das dienzephale und mesenzephale Stadium der Einklemmung bei Einleitung einer geeigneten Therapie noch überlebt werden kann, führt die Einbeziehung der unteren Pons und der Medulla in die Herniation zumeist zum Tode. Im Stadium der pontinen Einklemmung ändert sich die Bewusstseinslage nicht mehr. Respiratorisch lässt sich nun entweder eine Tachypnoe oder ein irreguläres Atemmuster finden. Die Pupillen sind eng, nicht lichtreagibel und in Mittelstellung fixiert. Die Strecksynergismen gehen in einen schlaffen Muskeltonus über.
Der unkalen Herniation liegt keine diffuse supratentorielle Druckerhöhung, sondern initial eine lateralisierte Druckerhöhung zugrunde. Damit ist der Hauptvektor des Druckgradienten von lateral Richtung Tentoriumschlitz gerichtet, weshalb zunächst der Uncus des Temporallappens in den Tentoriumschlitz gepresst wird (Abb. 2) und zu der einseitigen Kompression des N. oculomotorius mit resultierender unilateral weiter, lichtstarrer Pupille führt. Die sich bei fehlender Therapie in rascher zeitlicher Abfolge anschließende zunächst noch lateralisierte, dann aber globale Hirnstammkompression auf Mesenzephalonniveau führt über einen rapiden Bewusstseinsverlust und eine kontralaterale Parese respektive kontralaterale Strecksynergismen zu dem Vollbild der zentralen mesenzephalen Einklemmung.

Idiopathischer Normaldruckhydrozephalus

Einer besonderen Betrachtung bedarf der Normaldruckhydrozephalus (NPH) (Übersicht in Krauss et al. 2017). Der Begriff Normaldruckhydrozephalus wurde von Adams und Hakim geprägt, da diese trotz erweiterter Ventrikel bei einer diagnostischen Lumbalpunktion lediglich einen normalen Eröffnungsdruck gemessen hatten. Wird allerdings eine intrakranielle Druckmessung durchgeführt, lassen sich bei dieser Erkrankung im Rahmen sog. B-Wellen intermittierende Liquordruckerhöhungen nachweisen. Manchmal lässt sich bereits bei einer Lumbalpunktion (Spinal-Tap-Test, s. unten), sofern der Eröffnungsdruck im Liegen registriert wird, eine B-Welle erfassen.
Es muss der sekundäre vom idiopathischen NPH abgegrenzt werden. Ein sekundärer NPH ist meist die chronifizierte Form eines malresorptiven Hydrozephalus nach Blutung, Infektion oder Trauma, seltener die chronifizierte Form eines okklusiven Hydrozephalus bei Aquäduktstenose. Beim idiopathischen NPH ist die Ursache noch weitgehend ungeklärt.
Klinik
Die typische klinische Trias sowohl des sekundären als auch des idiopathischen NPH besteht aus Gangstörung, kognitiven Defiziten und Harninkontinenz. Für die Diagnose eines idiopathischen NPH reichen, nachdem eine auslösende Ursache einer Liquorresorptionsstörung ausgeschlossen worden ist, zwei der drei klinischen Kriterien. Hierbei wird die Gangstörung als dominierend angesehen. Die Gangunsicherheit wird im Frühstadium nicht selten unspezifisch mit Schwindel bezeichnet. Im Verlauf zeigt sich dann der typische „frontale Abasie-Astasie-Typ“ mit verkürzter Schrittlänge bei gleichzeitig breitbasigem „magnetischem Gang“ sowie Start- und Schreithemmung beim Umdrehen. Die allgemeine motorische Verlangsamung ist ebenso wie die Gangstörung nicht L-Dopa-responsibel. Wegen einer Komorbidität von geschätzt 10 % sollte ein L-Dopa-Test im Zweifelsfall zur Abgrenzung zum idiopathischen Parkinson-Syndrom erfolgen. Die Harninkontinenz wird analog zur Gangstörung als zentral-apraktische Dysfunktion angesehen. Mit subtilen testpsychologischen Verfahren lässt sich ein kognitives subkortikales Defizit fast immer nachweisen. Im Vordergrund steht eine Störung der Exekutivfunktionen analog zu Frontalhirndemenzen mit Antriebsmangel und affektiver Indifferenz, Verlangsamung psychischer und motorischer Prozesse, gestörter Strategieumstellung, fehlender Störungsreflexion sowie im Wesentlichen fehlenden Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsstörungen. Im Vergleich zur Alzheimer-Demenz werden Fragen nicht so schnell beantwortet, dafür aber nach Insistieren verzögert und doch noch korrekt.
Pathophysiologie
Ein malresorptiver Hydrozephalus kann chronifizieren, d. h. zu einem sekundären NPH werden, wenn sich ein gewisses Gleichgewicht zwischen Liquorproduktion und -resorption etabliert. Dies geschieht zum einen durch vermehrte Liquorresorption entlang der Nervenscheiden und alternativen Resorptionswege, zum anderen durch eine Reduktion der Liquorsekretion aufgrund des initial erhöhten intrakraniellen Druckes. Beim idiopathischen NPH liegt wahrscheinlich eine multifaktorielle Genese vor. Obwohl per Definition kommunizierende Flüssigkeitsräume (Ventrikel und äußere Liquorräume) vorliegen, treten kleine intrazerebrale Druckdifferenzen („transmantle pressure“) auf. Diese führen im Laufe der Jahre zu einer plastischen Auswärtsbewegung des Marklagers. Gefördert wird dieser Vorgang durch Sekundärerkrankungen wie subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie. Somit ist der idiopathische NPH eine Krankheit des höheren Lebensalters. Die Prävalenz liegt bei 0,4 % bei über 65-jährigen Personen.
Diagnostik
Die Diagnostik beinhaltet bildgebende Untersuchungen und verschiedene Tests.
Bildgebende Untersuchungen
In der kranialen Computertomografie oder Kernspintomografie lässt sich eine überproportionale Seitenventrikelvergrößerung, insbesondere auch eine Ballonierung der Vorderhörner und Ausrundung des Temporalhorns, kontrastierend zu einer geringer ausgeprägten kortikalen Rindenzeichnung nachweisen (Abb. 3). Fast regelhaft sind periventrikuläre Hypodensitäten vorhanden („capping“), wahrscheinlich in Folge von Liquordiapedese und funktioneller Minderperfusion. Das MRT bietet ergänzende Informationen mit sagittaler Ausdünnung des Corpus callosum, Darstellung der Durchgängigkeit des Aquädukts zur Abgrenzung eines kompensierten obstruktiven Hydrozephalus und koronar der Hippocampusgröße zur Abgrenzung gegen die Alzheimer-Demenz.
Diagnostische Tests
Insbesondere im Frühstadium, bei inkompletter klinischer Trias, bei Dominanz der kognitiven Beeinträchtigung, aber auch bei protrahiertem langjährigem Verlauf und/oder wenn die Bildgebung zusätzlich zur Ventrikelerweiterung eine ausgeprägte kortikale Atrophie mit Erweiterung des Subarachnoidalraums oder multiple vaskuläre Läsionen aufweist, kann die diagnostische Unsicherheit groß sein. Wegen der Einfachheit der Durchführung steht der Liquorablassversuch (Spinal-Tap-Test) im Vordergrund. Wie unter den pathophysiologischen Überlegungen erwähnt, sollte man es sich hier zur Regel machen, den Liquoröffnungsdruck zu messen. Im Rahmen der intermittierend auftretenden B-Wellen ist der Nachweis eines erhöhten Liquordrucks von z. B. 230 mmH2O differenzialdiagnostisch zu verwerten. Im Liegen gelten Werte bis 200 mmH2O als normal. Man kann durchaus im Sitzen punktieren, den Patienten zur Messung des Druckes mit liegender Nadel hinlegen, danach wieder aufrichten, um möglichst viel Liquor abzulassen, vorzugsweise etwa 50 ml.
Die Untersuchung des Liquors selbst erlaubt, seltene Differenzialdiagnosen wie eine ursächlich zugrunde liegende Meningitis, eine Meningeosis oder Residuen einer Subarachnoidalblutung und raumfordernde spinale Prozesse mit stark erhöhten Liquorproteinwerten zu erfassen. Darüber hinaus erfasst die Bestimmung von Tau und Beta-Amyloid ggf. eine begleitende Alzheimer-Erkrankung.
Hauptindikation des Liquorablassversuchs ist jedoch die Simulation eines Shunt-Effekts im Vorgriff zur operativen Behandlung. Zielkriterium ist die Besserung der klinischen Symptomatik, insbesondere der Gangstörung, die relativ rasch nach lumbaler Liquorentnahme einsetzen kann. Dies ist messbar in der Anzahl der Schritte, die der Patient vor und nach der Liquorpunktion (LP) braucht, um z. B. eine Gehstrecke von 10 m zurückzulegen. Der Test hat allerdings nur einen positiven prädiktiven Wert, bei fehlender Besserung darf er nicht verwertet werden. Die Sensitivität liegt bei 30–60 %. Man sieht im klinischen Alltag immer wieder Arztbriefe mit der falschen Begründung: „Weil der Liquorabnahmetest negativ war, konnte ein Normaldruckhydrozephalus ausgeschlossen werden“.
Um den Punktionseffekt zu erhöhen, kann man hier dickere konventionelle (z. B. 19 G) Punktionsnadeln verwenden. Eine Wiederholung der Lumbalpunktion bei nicht eindeutigem Ergebnis ist sinnvoll, in neurochirurgischen Kliniken wird auch eine kontinuierliche Liquordrainage über 2–3 Tage vorgenommen.
Andere Verfahren wie Liquorinfusionsteste werden wesentlich seltener angewendet. Letzterer setzt auf eine Volumenbelastung des Liquorraums mit paralleler Messung des Volumen-Druck-Zusammenhangs. Es wird entweder der Druck bestimmt, der erforderlich ist, um 1 ml artifiziellen Liquors pro Minute zur Resorption zu zwingen, oder die Menge an Flüssigkeit, die bei vorgegebenem Druck resorbiert wird. Entsprechend wird der Liquorabflusswiderstand in mmHg/ml/min berechnet (Rout:resistance to CSF outflow).
Je höher die Rout-Werte sind, umso besser ist das Operationsergebnis. Der Schwellenwert wird bei den älteren NPH-Patienten bei >18 mmHg/ml/min gesehen. Aus Praktikabilitätsgründen werden solche Untersuchungen eher selten durchgeführt, ebenso wie epidurale, intraparenchymatöse oder intraventrikuläre Langzeitdruckmessungen zum Nachweis hoher Anteile von sinusoidalen den Liquordruck reflektierenden B-Wellen mit einer Oszillation von 0,5–2/min. Da die lumbale kontinuierliche Druckmessung gut mit der intrakraniellen korreliert, wird Letztere schon eher durchgeführt.
Therapie
Die Standardtherapie des NPH besteht in der Implantation eines Shunts zwischen dem Seitenventrikel und der Bauchhöhle (ventrikuloperitonealer Shunt, vorzugsweise bei jüngeren Patienten) oder dem rechten Herzvorhof (ventrikuloatrialer Shunt). Es wird ein Ventil mit dem Ziel des Druckausgleichs zwischen Liquorräumen und Hirnparenchym implantiert. Heutzutage werden hydrostatische Ventile bevorzugt, die die höhere Drainage in stehender Position verhindern. Ein gutes chirurgisches Ergebnis wird insbesondere erwartet, wenn die Gangstörung im Vordergrund steht, die Gangstörung vor kognitiven Defiziten auftritt, wenn eine kurze Vorgeschichte besonders der kognitiven Defizite vorliegt, bei nur geringen kognitiven Defiziten, bei geringen Läsionen des tiefen und periventrikulären Marklagers im MRI und bei einer wesentlichen Besserung nach diagnostischen Liquorentnahmen bzw. kontinuierlicher lumbaler Liquordrainage. Kritischere Prädiktoren sind Dominanz einer schweren Demenz, kortikale Demenz, ausgeprägte zerebrale Atrophie und ausgeprägte subkortikale vaskuläre Enzephalopathie vom Binswanger-Typ.
Die intermittierende therapeutische Liquorpunktion ist eine notwendige Alternative zur Operation, besonders für multimorbide Patienten, bei denen schon das anästhesiologische Risiko einer Operation zu hoch erscheint.
Normaldruckhydrozephalus
Ein 76-jähriger Patient klagte seit 18 Monaten über Gedächtnisprobleme, Gangstörung und Inkontinenz. Die Beschwerden sind initial vom Hausarzt als typische „Alterserscheinungen“ diagnostiziert worden. Erst eine selbstinitiierte Vorstellung beim Neurologen führte unter der Verdachtsdiagnose Normaldruckhydrozephalus zu einer MRT-Untersuchung, die den Verdacht auf Ventrikelerweiterung bestätigte. Zusätzlich fanden sich Marklagerveränderungen, zurückzuführen auf eine langjährige arterielle Hypertonie, die nicht immer ausreichend eingestellt war. Der Spinal-Tap-Test erbrachte keine sichere Besserung des Gangbildes. Der Patient lehnte zunächst die Implantation eines Ventilsystems ab. Erst nach einer erneuten Verschlechterung und erneuten Liquorpunktion, diesmal mehrfach wiederholt im Laufe von wenigen Tagen, kam es zu einer wochenlang anhaltenden Besserung. Nach erneuter Verschlechterung wurde komplikationslos ein Ventil implantiert. Der Patient ist nunmehr seit 2 Jahren anhaltend deutlich gebessert.

Gutartige intrakranielle Hirndrucksteigerung (Pseudotumor cerebri)

Häufigkeit und Vorkommen
Bei der gutartigen intrakraniellen Hirndrucksteigerung (Synonym: Pseudotumor cerebri) handelt es sich um eine intrakranielle Druckerhöhung ohne erkennbare Ursache (Randhawa und Van Stavern 2008; Shah et al. 2008). Bevorzugt sind adipöse Frauen im gebärfähigen Alter betroffen. Die jährliche Inzidenz ist mit etwa 1/100.000 niedrig. Patientinnen im Alter zwischen 20 und 44 Jahren weisen bei einem Körpergewicht über 20 % des Idealgewichtes ein 20-fach höheres Risiko auf.
Diagnostik
Die diagnostischen Kriterien umfassen:
1.
Neurologische Beschwerden, falls vorhanden, gehen ausschließlich auf erhöhten intrakraniellen Druck zurück.
 
2.
Neurologische Befunde, falls vorhanden, gehen ebenfalls nur auf intrakraniellen erhöhten Druck zurück.
 
3.
Nachgewiesener erhöhter Liquoröffnungsdruck (>200 mmH2O) während der Lumbalpunktion in Seitenlage.
 
4.
Normaler Liquorbefund.
 
Kernspintomografisch dürfen sich keine pathologischen Veränderungen, insbesondere keine raumfordernden Prozesse, nachweisen lassen. Allerdings ist das zunächst per definitionem normale MRT durchaus kompatibel mit einer sog. „Empty Sella“, mit Ausdehnung des Subarachnoidalraumes entlang der Nervi optici und mit posteriorer skleraler Abflachung an der Lamina cribrosa.
Pathogenese
Eine Reihe von seltenen möglichen auslösenden Faktoren muss erkannt bzw. ausgeschlossen werden. Unstrittig ist beispielsweise, dass eine Vitamin-A-Intoxikation zu einem intrakraniell gesteigerten Hirndruck führen kann. Auch sollte die obligate kernspintomografische Diagnostik mit der Fragestellung durchgeführt werden, inwieweit Stenosen im Bereich der Venen oder Sinus vorliegen. Hier ist allerdings nicht unumstritten, ob diese kausal zur Druckerhöhung beitragen oder sie verursachen oder ob sie nur Epiphänomene des gesteigerten intrakraniellen Druckes sind. Neben Vitamin A sind nur wenige Substanzen wie Dexamethason, Nitrofurantoin, Alclometasondipropionat, Betamethasondipropionat in der Roten Liste mit Hirndrucksteigerung als Nebenwirkung aufgeführt. Für Indometacin findet sich z. B. ein Fallbericht mit einer gutartigen Hirndrucksteigerung, intraoperative Druckmessungen unter Indometacin zeigen hingegen eine Drucksenkung. Tetracycline hingegen sind aufgrund der Vielzahl von Literaturberichten wahrscheinlich kausal involviert, obwohl nicht in der Roten Liste mit dieser Komplikation aufgeführt. Im Einzelfall wird bei den meist jungen Patienten die Notwendigkeit jedweder Dauermedikation besonders kritisch zu hinterfragen sein. Wahrscheinlich spielen Hormone im Rahmen des metabolischen Syndroms bei Übergewicht mit Dysregulation von Insulin, Glukosestoffwechsel, Sexualhormonen, Leptin und Ghrelin, Glukokortikoiden, Lipinen und freien Fettsäuren eine Rolle. Naheliegend ist auch eine Assoziation mit einer Schlafapnoe bei Adipositas, hier lohnt sich eine Diagnostik und Therapie insbesondere bei männlichen Patienten.
Klinik
Im Vordergrund steht regelmäßig ein durchaus variabler Kopfschmerz, besonders intensiv beim Aufwachen, klopfend, evtl. assoziiert mit Photophobie und Phonophobie. Ähnlichkeiten zur Migräne bestehen, nicht selten gibt es auch Komorbiditäten mit Migräne, Spannungskopfschmerz und analgetikainduziertem Kopfschmerz. Besonders beunruhigend sind Patienten ohne Kopfschmerz, so kommen zufällig bemerkte Stauungspapillen während der Routineuntersuchung selten vor. Kurzzeitige Attacken einer Amaurosis fugax sind bei 75 % der Patienten beschrieben. Hierbei handelt es sich im Gegensatz zu transitorisch ischämischen Attacken um kürzere Episoden mit einer Dauer von weniger als 1 Minute, monokulär oder binokulär, häufig assoziiert mit Positionsänderungen. Ein pulsatiler Tinnitus lässt sich bei bis zu 60 % der Patienten finden. Eine Stauungspapille gilt als nahezu obligat, insbesondere bei den jüngeren Patienten. Anatomisch-pathologisches Korrelat der Stauungspapille ist ein Axoplasmastau, keinesfalls ein direktes „Hineinstülpen“ des Sehnervs in den Bulbus. Eine länger anhaltende Stauungspapille kann zu irreversiblem Sehverlust führen, falls nicht rechtzeitig erkannt und behandelt. Typischerweise findet sich erst ein Gesichtsfeldausfall peripher unter Erhalt des zentralen Gesichtsfeldes. Ein weiteres Korrelat der Stauungspapille ist der vergrößerte blinde Fleck. Die peripheren Gesichtsfeldausfälle spielen demnach auch eine entscheidende Rolle in der Verlaufskontrolle, die relative Aussparung des zentralen Sehens macht die Prüfung und Verlaufskontrolle der Sehschärfe zu einem weniger geeigneten Kriterium (Abb. 4).
Therapie
Asymptomatische Patienten bedürfen einer Verlaufskontrolle. Sie sollen ermutigt werden, Sport zu machen und Gewicht zu verlieren, verknüpft mit einer salzarmen Diät. Ein Kontakt zwischen Ophthalmologen und Neurologen zur rechtzeitigen Erkennung eines progedienten Sehverlustes ist notwendig.
Therapieempfehlungen
  • Medikamentös wird am häufigsten Acetazolamid als Carboanhydrasehemmer eingesetzt. Diese Substanz reduziert die Liquorproduktion am Plexus choroideus, die Dosierung beginnt mit 0,5–1 g/Tag und kann angehoben werden bis zur klinischen Besserung oder zu einer Dosis von 3–4 g/Tag.
  • Topiramat kann als Alternative eingesetzt werden. Topiramat ist ebenfalls ein partieller Carboanhydrasehemmer, wirkt bei primären Kopfschmerzen wie Migräne und führt häufig zu Gewichtsverlust als Nebeneffekt. Es wird in einer Studie als genau so effizient wie Acetazolamid angesehen (Celebisoy et al. 2007).
  • Eine symptomatische Therapie der Kopfschmerzen kann mit trizyklischen Antidepressiva versucht werden.
An operativen Möglichkeiten kommen einerseits Shunt-Anlagen in Frage, entweder lumboperitoneal oder ventrikuloperitoneal. Selten ausgeführt wird eine Optikusscheidendekompression oder Einsetzen von Stents bei nachgewiesenen Sinusstenosen. Bei der Übergewichtschirurgie kommen entweder das Magenband oder zunehmend eine Schlauch-Magen-Operation in Frage.
Bei fulminant sich entwickelnder intrakranieller Hirndrucksteigerung muss eine rasche Druckentlastung erfolgen. Diese lässt sich in aller Regel sehr gut durch Lumbalpunktionen kurzzeitig erreichen. In diesem Fall würde man eher traumatische Nadeln verwenden, eher Nadeln mit größerem Durchmesser, 20 G oder 19 G, und diese entgegen den sonstigen Regeln mit horizontal ausgerichteter Schneidekante einführen, um eine möglichst länger anhaltende Liquordrainage zu erzielen. Rezidivierende Liquorpunktionen sind insbesondere dann Mittel der Wahl, wenn keine Bereitschaft besteht, die Risiken einer Shunt-Implantation auf sich zu nehmen, und trotzdem medikamentöse Therapieresistenz besteht.

Liquorunterdrucksyndrom

Die wichtigste Komplikation der Lumbalpunktion ist das Liquorunterdrucksyndrom mit einem Duraleck mit prolongiertem Liquorverlust. Leitsymptom ist ein orthostatischer Kopfschmerz in aufrechter Körperposition (Übersicht in Strupp und Katsarava 2009).
Die Kriterien des postpunktionellen Syndroms sind nach ICHD-2 (International Classification of Headache Disorders):
1.
Auftreten bzw. Verschlechterung des Kopfschmerzes innerhalb von 15 min nach dem Aufrichten und assoziiert mit wenigstens einem der folgenden Symptome:
  • Nackensteifigkeit
  • Tinnitus
  • Veränderung des Hörens
  • Photophobie
  • Nausea
 
2.
Vorausgegangene Liquorpunktion
 
3.
Kopfschmerz entwickelt sich innerhalb von 5 Tagen nach der Liquorpunktion
 
4.
Kopfschmerz bessert sich innerhalb weniger Minuten nach dem Hinlegen
 
Die Kopfschmerzen treten in der Regel in den nächsten Tagen nach Punktion auf und bilden sich innerhalb von 4–8 Tagen zurück. Gelegentlich treten Begleitsymptome und Komplikationen auf wie Übelkeit, Erbrechen, passagere Hirnnervenläsionen, insbesondere Abduzensparese, meist reversible Innenohrtieftonschwerhörigkeit oder subdurale Hämatome oder Hygrome.
Bei länger bestehenden Beschwerden finden sich in der MRT eine Kontrastmittelaufnahme der Meningen und zervikal ein dilatierter Venenplexus sowie seltener ein Absinken der Kleinhirntonsillen. Während bei postpunktionellen Liquorlecks die Lokalisation weitgehend klar ist, kann bei spontanen Liquorlecks versucht werden, Indium-111 szintigrafisch in Intervallen von 24–48 h nach intrathekaler Instillation nachzuweisen. Im Gegensatz zur physiologischen Anreicherung des Radioisotops nach 24 h über der gesamten zerebralen Konvexität findet sich beim Liquorunterdrucksyndrom eine Anreicherung nur im Spinalkanal. Im Einzelfall ist der Nachweis des oder auch mehrerer vorwiegend thorakozervikal lokalisierter Liquorlecks schwierig, weitere Möglichkeiten sind dünnschichtige CT- oder MR-Myelografie. Bei einer Lokalisation im Bereich der ventralen Wurzeltaschen müssen wegen des verzögerten Kontrastmittelaustritts noch zeitversetzte Aufnahmen erfolgen.
Therapie
Die Prävention hat einen zentralen Stellenwert in der Therapie. Wichtig sind folgende Maßnahmen: Nutzung einer atraumatischen Sprotte- oder Whitacre-Nadel mit möglichst geringem Durchmesser von etwa 22–24 Gauge, Wiedereinführung des Mandrins vor Entfernung der Nadel und bei Verwendung einer traumatischen Nadel vertikale Nadelführung.
Therapeutisch kommen neben Bettruhe bzw. vorwiegendem Aufhalten in liegender Position medikamentös bis zu 4 Tabletten Koffein à 200 mg pro Tag oder Theophyllin à 350 mg in Frage. Bei therapieresistenten postpunktionellen oder spontanen Liquorfisteln wird ein Blutpatch durchgeführt. 15–20 ml Eigenblut verteilen sich nach epiduraler Injektion über etwa 6–8 Segmente und führen zu einer gelatinösen Tamponade.

Facharztfragen

1.
Wie hoch ist der im Liegen lumbal gemessene Liquoröffnungsdruck normalerweise?
 
2.
Wie ist ein negativer Spinal-Tap-Test bei Normaldruckhydrozephalus zu bewerten?
 
3.
Welche symptomatischen Ursachen sollten bei gutartiger intrakranieller Hirndrucksteigerung ausgeschlossen werden?
 
4.
Wie wird eine gutartige intrakranielle Hirndrucksteigerung therapiert?
 
5.
Wie wird die Inzidenz postpunktionellen Kopfschmerzes verringert und wie wird er therapiert?
 
6.
Was gehört zu den bedrohlichen Konsequenzen von Kleinhirninfarkten insbesondere bei jüngeren Patienten?
 
7.
Welche operativen Verfahren gibt es in der Therapie des gesteigerten Hirndrucks?
 
8.
Warum wird der Normaldruckhydrozephalus nicht selten untertherapiert?
 
9.
Was sind positive und was negative Prädiktoren für einen OP-Erfolg bei Normaldruckhydrozephalus?
 
10.
Welche klinischen Symptome liegen bei der gutartigen intrakraniellen Drucksteigerung vor?
 
Literatur
Celebisoy N, Gokcay F, Sirin H, Akyurekli O (2007) Treatment of idiopathic intracranial hypertension: topiramate vs acetazolamide, an open-label study. Acta Neurol Scand 116:322–327CrossRefPubMed
Krauss J, Paulus W et al (2017) Normaldruckhydrocephalus. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie
Randhawa S, Van Stavern GP (2008) Idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri). Curr Opin Ophthalmol 19:445–453CrossRefPubMed
Saunders NR, Habgood MD, Dziegielewska KM (1999) Barrier mechanisms in the brain, I. Adult brain. Clin Exp Pharmacol Physiol 26:11–19CrossRefPubMed
Shah VA, Kardon RH, Lee AG, Corbett JJ, Wall M (2008) Long-term follow-up of idiopathic intracranial hypertension: the Iowa experience. Neurology 70:634–640CrossRefPubMed
Strupp M, Katsarava Z (2009) Post-lumbar puncture syndrome and spontaneous low CSF pressure syndrome. Nervenarzt 80:1509–1519CrossRefPubMed
Tubbs RS, Hansasuta A, Stetler W et al (2007) Human spinal arachnoid villi revisited: immunohistological study and review of the literature. J Neurosurg Spine 7:328–331CrossRefPubMed