Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Gerd Rudolf Lulay

Erkrankungen der Lymphgefäße: Klinik und konservative Therapie

Das Lymphsystem stellt neben dem arteriellen und dem venösen Gefäßsystem die dritte Dimension dar und dient ähnlich wie das venöse System der Entsorgung des Körpers von u. a. großmolekularen Stoffen, Bakterien und Viren. Bisher existieren allerdings über Funktion und Physiologie des Lymphsystems noch relativ wenige wissenschaftliche Erkenntnisse. Besteht ein Missverhältnis zwischen Angebot und Abtransport lymphpflichtiger Substanzen, so kommt es zum Lymphödem.
Im Folgenden soll Stellung zur Einteilung der Lymphödeme, Entstehung und Manifestation genommen werden, die konservative Therapie beschrieben und Versorgungsprobleme aufgezeigt werden.
Das Lymphsystem als Teil des Blutgefäßsystems gliedert sich in ein immunologisches und ein Transportsystem und stellt neben dem venösen System die Entsorgung für den Körper dar. Das Lymphgefäßsystem dient u. a. dem Abtransport großmolekularer Stoffe, Bakterien und Viren. Kommt es zu einer Transportstörung oder zu einer Erhöhung der lymphatischen Last, entsteht ein Lymphödem. Die Lymphödeme werden nach ihrer Entstehung eingeteilt. Das primäre Lymphödem ist im Wesentlichen genetisch durch eine Schädigung der Lymphbahnen oder Lymphknoten verursacht. Das sekundäre Lymphödem ist eine Folge anderer Erkrankungen. Die komplexe physiologische Entstauungstherapie (KPE) ist die Therapie der Wahl.
Das Lymphgefäßsystem bildet zusammen mit dem arteriellen und dem venösen System das Gefäßsystem des Menschen. Bisher ist die Lymphologie stark unterrepräsentiert – sowohl was die Diagnostik und die klinische Relevanz als auch was die Therapie betrifft. Wissenschaftliche Erkenntnisse sind rar. Zunehmend wird die klinische Bedeutung dieses Gefäßsystems allerdings stärker wahrgenommen, gerade in den interdisziplinären Fachbereichen (Gefäßmedizin, Gynäkologie, Onkologie und Urologie etc.).
In der Früherkennung und -behandlung lymphologischer Krankheitsbilder liegt der Schlüssel des therapeutischen Erfolgs, da diese Leiden in der Regel nicht heilbar – also chronisch sind. Es gilt, die akuten Komplikationen effizient zu beherrschen, um schwere, teilweise invalidisierende Spätschäden zu vermeiden.

Geschichte der Lymphologie

Die Geschichte der Lymphologie reicht bis in die Antike zurück. Bereits Hippokrates beschreibt ca. 400 v. Chr. die „weiße Lymphe“. Die eigentliche Entdeckung des Lymphgefäßsystems jedoch gelang erst 1622 Aselli in Pavia. Eingang in die moderne Schulmedizin fand sie erst spät, 1974 durch Johannes Asdonk und Michael Földi mit der Verbreitung der manuellen Lymphdrainage als Therapie der Wahl bei lymphologischen Erkrankungen. Das erste Lehrbuch erschien dann folgerichtig 1978 durch Günther und Hildegard Wittlinger auf Anregung von Emil Vodder, dem Vater der KPE (Schuchhardt und Wittlinger 2003).

Entwicklung des Lymphsystems

Lymphgefäße entstehen während der Embryonalphase, nachdem die Entwicklung des kardiovaskulären Systems bereits weit fortgeschritten ist (Liebl 2015). Aus den vorderen Kardinalvenen (Venae cardinales anteriores) entwickeln sich Vorläuferzellen, die eine Population zur Entstehung von Lymphendothelzellen darstellen. Diese wandern früh aus und bilden die sogenannten Lymphsäcke, die durch lymphovenöse Klappen von den Venen abgetrennt werden. Das periphere Lymphsystem entwickelt sich durch zentrifugales Wachstum aus den Lymphsäcken und reift zu Lymphkapillaren, Präkollektoren und Kollektoren heran. Die oberflächlichen Lymphgefäße entstehen jedoch zu einem großen Teil ohne den Weg über das Venensystem direkt aus den Lymphangioblasten (Tammela und Alitalo 2010; Martinez-Corral et al. 2015).

Anatomie des Lymphsystems

Das Lymphsystem besteht aus Lymphgefäßen und aus lymphatischen Organen. Die Lymphgefäße sind an der Lymphbildung aus dem Interstitium und dem Abfluss beteiligt und für den Transport der lymphpflichtigen Substanzen letztlich in das Venensystem zuständig. Zu den primären lymphatischen Organen zählen der Thymus, das Knochenmark, die Leber in der Fetalperiode. Die sekundären lymphatischen Organe sind die Lymphfollikel des Mukosa-assoziierten lymphatischen Gewebes (MALT), Payrsche Plaques, Appendix, Tonsillen, Milz und Lymphknoten.
Das Lymphgefäßsystem bildet neben dem Venensystem das zweite Drainagesystem, welches in der Peripherie mit den initialen Lymphgefäßen (Lymphkapillaren) beginnt und sich dann von den Präkollektoren über Kollektoren in die Lymphstämme fortsetzt, unterbrochen teilweise durch Lymphknoten.
Ähnlich dem Venensystem gliedert sich das Lymphgefäßsystem in ein oberflächliches und ein tiefes System, wobei das oberflächliche System Haut und Subkutis und das tiefe System Muskeln und Gelenke drainiert. Perforansgefäße verbinden beide Systeme miteinander.
Die Lymphkapillaren besitzen ein Endothel, eine unvollständige Basalmembran und einen subendothelialen Faserfilz, welcher sich teilweise übereinander legt und dadurch eine Art Einlassventil in das Lymphgefäß bildet. Die ca. 150 μm starken Präkollektoren besitzen bereits Klappen und haben sowohl eine ableitende als auch eine resorbierende Funktion. Die Kollektoren stellen muskuloendotheliale Röhren dar mit einer Dreischichtung, die histologisch derjenigen der Venen ähnelt. Des Weiteren weisen die Lymphgefäße von den Präkollektoren aufwärts meist paarige Semilunarklappen mit unterschiedlichen Abständen auf. Die Abstände der Klappen werden wie bei den Venen nach zentral größer und sind in den tiefen Lymphgefäßen größer als in den oberflächlichen Lymphgefäßen.
Der größte der Lymphstämme ist der Ductus thoracicus, welcher in 95 % im linken Venenwinkel der Vena subclavia mündet und die untere Körperhälfte und den linken Arm drainiert. Der rechte Arm wird in den rechten Venenwinkel der Vena brachiocephalica dextra (V. anonyma dextra) drainiert. Selten ist der Ductus thoracicus auf ganzer Länge gedoppelt (1 %), partiell im oberen Brustbereich (10–20 %). Die Cisterna chyli ist nicht konstant vorhanden (80 %). Der Konfluens des linken oder rechten Truncus lumbalis mit dem Truncus intestinalis befindet in der Regel in Höhe des Lendenwirbels L1–2 (63 %).

Physiologie des Lymphsystems

Zu den lymphpflichtigen Substanzen zählen vor allem Eiweiße, Fette und Zellen, aber auch großmolekulare Stoffe und Zellprodukte einschließlich körperfremder Organismen wie Viren, Bakterien oder auch Parasiten – wie z. B. Filarien.
Der Transport dieser Stoffe in die Zelle hinein und aus der Zelle heraus wird durch 3 Mechanismen gewährleistet:
1.
Diffusion
 
2.
Filtration – Reabsorption
 
3.
Pinozytose
 
Nach den Untersuchungen von Starling aus dem Jahre 1896 werden Filtrations- und Reabsorptionsvorgänge durch den Kapillardruck, den Gewebedruck sowie den kolloid-osmotischen Druck gesteuert (Starling 1896).
Zusätzlich wirken jedoch offenbar weitere Faktoren auf den transkapillären Flüssigkeitsaustausch ein. Die auf jeder Körperzelle sitzende, als Glykokalyx bezeichnete semipermeable Membran hat offenbar ebenfalls entscheidende Bedeutung am Austausch der interzellularen Flüssigkeitsbewegung (Levick und Michel 2010).
Diese besteht aus einer ca. 0,5–3 μm dicken, kohlenhydratreichen Schicht auf dem vaskulären Endothel, welche zusammen mit Glykosaminoglykanen ein Geflecht bildet, in das lösliche Moleküle plasmatischer und endothelialer Herkunft einbezogen sind.
Es wird davon ausgegangen, dass pro Tag ca. 80–200 g an Eiweißmenge in den venösen Kreislauf gelangen. So wird die eiweißhaltige Flüssigkeit von den Blutkapillaren bis zu den initialen Lymphsinus durch sogenannte prälymphatische Kanäle (tissue channel) transportiert. Der Übertritt erfolgt dann durch Öffnungen zwischen den Endothelzellen durch interendotheliale Spalten (open junction Formationen).
Initial ist der Lymphstrom eher träge, er wird in den größeren Lymphstämmen durch aktive Kontraktionen der Lymphangione beschleunigt. Als Lymphangion wird der Lymphgefäßabschnitt zwischen zwei Klappen bezeichnet. Er dient dem Transport der Lymphflüssigkeit und bestimmt die Strömungsrichtung. Die Frequenz der Kontraktionen beträgt in Ruhe ca. 6–10/min und steigt bei körperlicher Belastung auf bis zu 20/min an. Der Druck in den Lymphangionen wird mit ca. 3–5 mmHg angegeben. In ihren elektrischen Eigenschaften und rhythmischer Kontraktilität besteht somit viel Ähnlichkeit mit der Herzmuskulatur (Weissleder und Schuchhardt 2011).
Die Muskelpumpe, die Arterienpulsationen, die intraabdominellen Druckschwankungen, der zentralvenöse Druck und nicht zuletzt der externe Druck (Massage, Kompression) haben einen großen Einfluss auf die Lymphmotorik.
Es kommt dann zu einem Lymphödem, wenn ein Missverhältnis der lymphatischen Last durch entweder ein erhöhtes Angebot oder mangelnde Transportkapazität oder beides vorliegt.

Pathophysiologie des Lymphsystems

Es existieren verschiedene Formen der Insuffizienz des Lymphsystems:
  • Mechanische Insuffizienz
  • Dynamische Insuffizienz (Hochvolumeninsuffizienz)
  • Kombinierte Insuffizienz
Bei der mechanischen Insuffizienz bestehen eine organische und/oder eine funktionelle Schädigung des Lymphgefäßsystems. Bei der dynamischen Insuffizienz ist die lymphatische Last höher als die Transportkapazität des intakten Lymphgefäßsystems. Organische Ursachen können hier Fehlanlagen, Kompression, Obstruktion, Unterbindung oder Bestrahlung der Lymphgefäße sein. Funktionelle Störungen finden sich u. a. durch Toxine oder auch Bakterien. Die kombinierte Insuffizienz beinhaltet Anteile der mechanischen und der dynamischen Insuffizienz.
Grundsätzlich besteht der entscheidende Unterschied zwischen einem Lymphödem und nahezu allen anderen Ödemformen darin, dass das Lymphödem ein eiweißreiches Ödem der interstitiellen Flüssigkeit darstellt, welches zu einer chronischen Entzündungsreaktion in den beteiligten Gewebestrukturen führen kann. Neben der Kutis und der Subkutis kann die Entzündung bis hin zu Gelenkstrukturen reichen und z. B. zu lymphostatischen Arthropathien führen. Dadurch bedingt können in den betroffenen Arealen bei entsprechender Keimbesiedlung der somit gestörten Immunabwehr vermehrt Infekte (Erysipele) oder auch Tumoren auftreten.
Wechselbeziehungen bestehen auch zwischen der Lymph- und der Blutzirkulation. Durch experimentelle Blockierung des Lymphtransportes konnten an der arteriellen Gefäßwand irreversible Schädigungen in Form von intramuralen Ödemen und Schädigungen der glatten Muskelfasern beobachtet werden (Solti et al. 1991).
Entzündliche Prozesse oder auch die Arteriosklerose können zu einer Ablösung der Glykokalyx von der Endothelwand und somit zu einer erhöhten Permeabilität der Gefäßwand für Makromoleküle führen, was eine Erhöhung des interstitiellen kolloid-osmotischen Druckes bewirkt. Ischämie bzw. Reperfusion rufen ähnliche Störungen der Glykokalyx hervor, welche proportional zum Ausmaß und der Dauer der Ischämie auftreten (Rehm et al. 2007). Hier zeigte Cortison eine protektive Wirkung mit einer signifikanten Reduktion des Ödems (Chappell et al. 2007).
Die initial eiweißreiche interstitielle Flüssigkeitsvermehrung wird im Laufe der Zeit bei Nichtbehandlung durch fibrosiertes Gewebe ersetzt, welches sich in einer deutlich vermehrten Festigkeit des Gewebes manifestiert und eine Progression des Leidens darstellt.
Mögliche Komplikationen des progredienten Ödems sind:
  • Lymphozele: Ansammlung von Lymphflüssigkeit in einem nicht vorgegebenem Raum im Gewebe
  • Lymphzyste: ein mit einem Endothel ausgekleideter Hohlraum
  • Lymphfistel: Öffnung der Lymphgefäßwand nach innen oder außen
  • Lymphvarize: erweiterter Lymphkollektor mit Klappeninsuffizienz

Stadieneinteilung

Das Lymphödem wird unabhängig von der Genese in 4 Stadien eingeteilt.
  • Stadium 0: unerkannte Schädigung der Lymphgefäße, noch keine klinischen Beschwerden, jedoch pathologisches Lymphszintigramm
  • Stadium 1: spontan reversibles Ödem, weiche, teigige Weichteilschwellung Stemmer Zeichen negativ oder schwach positiv (Abb. 1)
  • Stadium 2: spontan irreversibles Ödem, bereits deutliche Fibrose vorhanden, durch Hochlagerung nicht zu bessern, Stemmer positiv, teilweise mit Hautveränderungen verbunden (Hyperkeratose, Papillomatose etc.; Abb. 2)
  • Stadium 3: irreversibles Ödem – lymphostatische Elephantiasis – mit komplexen Begleitveränderungen der Haut (Abb. 3)

Klinische Einteilung

Die Lymphödeme werden nach ihrer Genese in 2 Gruppen unterschieden – nämlich in ein primäres und in ein sekundäres Lymphödem.
Die primären Lymphödeme sind hereditär. Die erheblich häufiger auftretenden sekundär erworbenen Lymphödeme sind die Folge anderer Ursachen z. B. Tumorerkrankungen, posttraumatisch oder postoperativ.
Das primäre Lymphödem beruht nach heutigem Kenntnisstand auf einer genetisch bedingten Entwicklungsstörung des Lymphsystems und verläuft meist progredient. Die Geschlechtsverteilung des manifesten primären Lymphödems wird mit 87 % für das weibliche Geschlecht angegeben (Brunner 1985). Die Prävalenz liegt bei 1:6.000 bis 1:10.000 lebend geborener Kinder. Bereits bei der Geburt kann das Lymphödem beobachtet werden (kongenitales Lymphödem) oder sich später, meist zu bestimmten Zeitpunkten (Pubertät, Gravidität) manifestieren. Das Verhältnis zwischen erblich gegenüber sporadisch auftretendem Lymphödem wird in der Literatur mit ca. 3 % für die erbliche Form und zu 97 % für das sporadisch auftretende Ödem angegeben (Bader und Detmar 2006).
Generell besteht hier eine Fehlentwicklung des Lymphgefäßsystems – entweder durch Aplasie, Hypoplasie oder Hyperplasie, wobei die proximale Lymphgefäßhypoplasie mit 41 % am häufigsten vorkommt.
Klassischer Vertreter des hereditären Lymphödems ist der Typ I, das Nonne-Milroy-Syndrom und tritt häufig bereits bei der Geburt auf. Hier besteht ein angeborener Defekt des Lymphgefäßsystems mit Aplasie der Lymphkollektoren und der initialen Lymphgefäße. Der Typ II – das Meige-Syndrom tritt erst später in der Pubertät auf und ist vorwiegend an der unteren Extremität lokalisiert. Vergesellschaftet finden sich hier häufig Syndaktilien der Zehen, Myopie, gelbe Nägel (Yellow-nail-Syndrom Abb. 4) und weitere Anomalien. Mädchen sind häufiger betroffen als Jungen.
Ein weiteres primäres Lymphödem ist das Lymphödema tardum, welches sporadisch und nach dem 35. Lebensjahr auftritt. Hier kommt es durch sekundäre Faktoren zu einer Manifestation eines vorher latenten primären Lymphödems. Diskutiert werden eine Lymphangiosklerose, geringfügige Traumen und entzündliche Veränderungen (Casley-Smith 1985).
Die häufigste Ursache für das sekundäre Lymphödem in Europa ist das Erysipel. Im eigenen stationären Krankengut unserer Lymphklinik betrug der Anteil der Patienten mit einem Erysipel bei Lymphödemen ca. 40 %, wobei fast die Hälfte davon rezidiviert auftraten (Lulay 2010). In den Tropen und Subtropen führt die Filariasis im Spätstadium zu teilweise grotesken Lymphödemen. Allein in Indien schätzt man die Zahl der betroffenen Patienten auf 45 Mio. (Agarwal et al. 1998).
Ebenfalls häufig findet sich das posttraumatische Lymphödem, welches durch Verletzungen, Verätzungen und Verbrennungen hervorgerufen wird. Von klinischer Relevanz ist auch das nach operativen Eingriffen auftretende Ödem. Bedeutsam erscheint an dieser Stelle der Hinweis auf das iatrogen induzierte Lymphödem, das vor allem durch das Postmastektomie-Syndrom (32–42 %) (Göltner et al. 1988; Schünemann und Willich 1997) bekannt ist sowie auf das Reperfusionsödem nach gefäßchirurgischen Eingriffen (50–100 %; Haarverstad et al. 1995). Eine relativ hohe Komplikationsrate mit 8,1 % zeigte sich nach Y-Prothesenrekonstruktion bei Aneurysmen. Isolierte Leistenläsionen lagen hier bei 5,3 % der Fälle vor (Tyndall et al. 1994). In einer anderen Arbeit wurden Lymphorrhagien nach Gefäßeingriffen in der Leiste bei 2 % gefunden (Jimenez Cossio 1988). Nach Varizenoperationen fanden sich diese Komplikationen lediglich bei ca. 0,1–0,2 %.
Wie bereits erwähnt, dürfen die sehr hohe Inzidenz des Lymphödems nach arteriellen rekonstruktiven Eingriffen der unteren Extremität nicht unterschätzt werden, die durch eine verminderte Transportkapazität des Lymphsystems entstehen. Hier zeigten die lymphangiographischen Untersuchungen zwischen dem 3. und 9. postoperativen Tag nach femoropoplitealen Eingriffen in über 70 % Lymphgefäßverletzungen (Schmidt et al. 1978).
Rezidiveingriffe, postoperative Entzündungen und stärkere Weichteiltraumatisierungen wirken hier deutlich verschlimmernd. Auch eine Abhängigkeit der Schwellung von der Länge der Bypässe wurde beobachtet (Weissleder und Schuchhardt 2011).
Die Rückbildung postoperativ entstandener Ödeme geschieht bei fehlenden primären Faktoren jedoch in der Regel innerhalb von wenigen Wochen oder Monaten bei nicht zu ausgeprägter Schädigung der Lymphgefäße (Herreros et al. 1988).
Unterscheiden muss man die postoperativen von den postischämischen Ödemen, die wahrscheinlich am ehesten durch eine gestörte Vasoregulation verursacht werden und vorübergehend zu einer Erhöhung der lymphpflichtigen Last führen. Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass durch die Ischämie Schäden an der endothelialen Glykokalyx entstehen. Auch eine vorübergehend erhöhte Kapillarpermeabilität für Proteine erscheint als Ursache denkbar (Rehm et al. 2007).
Signifikante Lymphödeme treten auch nach Eingriffen an den Lymphknoten auf. So konnte in einer 2006 veröffentlichten Studie gezeigt werden, dass nach der Biopsie des inguinalen Sentinel-Lymphknotens bei malignem Melanom in 6 % der Fälle ein Lymphödem auftrat. Nach anschließender inguinaler vollständiger Lymphknotenexstirpation fanden sich bei 64 % Lymphödeme (de Vries et al. 2006).
Radiogene Schäden am Lymphsystem führen ebenfalls zu entsprechenden Lymphödemen, wobei hier der Grad der Schädigung in der Literatur nicht einheitlich bewertet wird.
Eine sehr häufige Entität bilden die sekundären posttherapeutischen Lymphödeme nach onkologischen Behandlungen. Typisch ist das Lymphödem nach einer Brustkrebstherapie, welches nach wie vor in bis zu einem Drittel der Patientinnen auftritt. Nach radikaler Prostatektomie in Verbindung mit einer inguinalen Lymphknotendissektion und Radiatio der Leiste kommt es in einem hohen Prozentsatz (66 %) zu einem sekundären Beinlymphödem (Granel et al. 2005). Ganz allgemein zeigt sich in Abhängigkeit von Tumorstadium, Radikalität und Anzahl der entfernten Lymphknoten das Ausmaß des Ödems. Niedriges Patientenalter und hohes Körpergewicht gelten ebenfalls als Risikofaktoren (Goffman et al. 2004).
Im Rahmen verschiedener Studien konnten Ödeme in bis zu 44 % der Patienten nach einer Mastektomie mit axillärer Lymphknotendissektion und nach einer Sentinel-Lymphknoten-Biopsien in 22 % der Fälle gefunden werden. Ein Venenport nach Mammaeingriff auf der gleichen Seite verursachte in 3,6 % der Fälle ein Armlymphödem nach zuvor unauffälligem Arm (Ghandi et al. 2003). Das Risiko des Armlymphödems steigt auf das 2,4-fache bei gleichzeitiger Strahlentherapie (Schijven et al. 2003). Ein neuerliches Auftreten eines Lymphödems nach freiem Intervall kann einen Rezidivtumor anzeigen (Schuchardt et al. 1985).
Eine besondere Form der postoperativen Lymphbahnschädigung stellt das „axillary web syndrome“ dar, welches durch spontan rückbildungsfähige strangartige Gewebeveränderungen nach axillärer Lymphknotendissektion gekennzeichnet ist.
Eine weitere Komplikation ist das Erysipel mit hochakutem Verlauf, welches von der mehr schleichenden Lymphangiosis carcinomatosa abzugrenzen ist. Selten findet man ein Angiosarkom, das sogenannte Stewart-Treves-Syndrom mit einem Gipfel nach dem 6. postoperativen Jahr als Folge der onkologischen Mammachirurgie mit Strahlentherapie (Billings et al. 2004).
Typische Ursachen der posttherapeutischen Lymphödeme der unteren Extremität sind die Prostatektomie mit radikaler pelviner Lymphadenektomie, Seed-Implantation und perkutaner Strahlentherapie aber auch Blasen- und Rektumkarzinome, Hodgkin- oder Non-Hodgkin-Lymphome. In einer Nachbeobachtung mit wenigen Patienten (n = 20) trat in 45 % ein Lymphödem nach kombinierter onkologischer Prostatatherapie auf. In einer anderen Studie fand sich das Lymphödem der Beine bei 28 % der onkologisch behandelten Patientinnen mit einem Vulvakarzinom (Gaarenstroom et al. 2003).
Auch im Kopf-Hals-Bereich wurden postoperative Gesichtsödeme nach onkologischen Operationen beobachtet. In verschiedenen Studien wurden nach doppelseitiger Neck-Dissektion in 30–60 % Gesichtsödeme beobachtet (Weissleder und Schuchhardt 2011).
Eine besondere Entität bildet das artifizielle Lymphödem. Hier fügt sich der psychisch schwer gestörte Mensch durch Abschnüren oder Beklopfen der Extremität das Ödem selbst zu. Die Erkennung dieser bis hin zum Suizid reichenden Erkrankung ist nicht einfach und der Patient sollte umfassend und interdisziplinär behandelt werden.
Insgesamt sollte der Chirurg generell auf eine schonende Schnittführung besonders in den Körperregionen achten, in denen sich größere Lymphknoten oder -bahnen befinden, da nicht nur Ödeme, sondern auch andere Komplikationen wie z. B. Lymphfisteln und Lymphozelen die Folge sein können.
Zunehmende Bedeutung hat die Komorbidität von sekundärem Lymphödem nach stattgehabter Beckenvenenthrombose. Als Beispiele wären hier das May-Thurner-Syndrom oder auch der postoperative Status bei ausgedehnten pelvinen Lymphadenektomien und anschließender narbiger Schrumpfung der Venen zu nennen. Im eigenen Krankengut konnte hier durch ein endovenöses Stenting der Beckenvenen das bestehende Phleb-Lymphödem weitgehend beseitigt werden. Auch die mittelfristigen Ergebnisse waren hervorragend (Jalaie et al. 2015).
Eine besondere Rolle spielen die mit primär lymphostatischen Ödemen vergesellschafteten Syndrome. Hier ist zunächst das Klippel-Trénaunay-Weber-Syndrom erwähnenswert. Dies ist eine embryonale Entwicklungsstörung mit einer Mehrzahl assoziierter Anomalien des Gefäßsystems – variköse Venen mit kavernösen Hämangiomen der Haut und Knochen- und Weichteilhypertrophie einzelner Extremitäten – auch häufig von monströser Akromegalie. Die lymphostatischen Funktionsstörungen resultieren aus Dysplasien der Lymphgefäße.
Das Turner-Syndrom imponiert durch Zwergwuchs, Defekte an Ohr und Fingernägeln, ein Pterygium colli, Knochendeformitäten und multilokuläre Dysplasien mesodermaler Gewebe. Es tritt nicht nur bei Mädchen auf wie fälschlicherweise angenommen wurde, sondern kann auch bei einer Häufigkeit von 1:5000 in der Hälfte der Fälle Jungen betreffen (Cabrol 2007). In der Kindheit findet sich in zirka 80 % ein meist symmetrisches und flüchtiges Lymphödem der Extremitäten.
Das Prader-Labhart-Willi-Syndrom ist durch Minderwuchs, geistige Retardierung und eine ausgeprägten Adipositas charakterisiert. Hypogonadismus, gedrungener Körperbau mit kleinen Akren vervollständigen neben annähernd symmetrischen Lymphödemen der Extremitäten das Bild.

Diagnostik

Klinische Untersuchung

Die Basisdiagnostik besteht aus Anamnese, Inspektion und Palpation der Haut. Zusätzlich sollte eine Umfangsmessung und Fotodokumentation der betroffenen Körperregionen erfolgen. Anamnestisch von besonderer Wichtigkeit ist die Erhebung der Familienanamnese hinsichtlich primärer Lymphödeme und internistischer Begleiterkrankungen, welche mit Ödemen einhergehen können (v. a. Herz- und Niereninsuffizienz, Eiweißmangel, medikamenteninduzierte Ödeme; Übersicht).
Medikamente, die zu einer Ödembildung führen bzw. das Lymphödem verstärken können
  • Methyldopa, Nifedipin, Amlodipin, Hydralazin
  • Phenylbutazon
  • Monoaminoxidasehemmer
  • Kortikoide
  • Zytostatika
Hormone
  • Östrogene
  • Gestagene
Ein wichtiges klinisches Zeichen ist das sogenannte Kaposi-Stemmer-Zeichen mit Kastenzehen und nicht Abhebbarkeit der Haut der zweiten Zehe (Abb. 5). Ein nicht vorhandenes Kaposi-Stemmer-Zeichen schließt jedoch nicht das Vorhandensein eines Lymphödems aus.
Die diagnostischen Parameter des Lymphödems sind in Tab. 1 dargestellt.
Tab. 1
Diagnostische Parameter des Lymphödems
Anamnese
Inspektion
Palpation
Krankheitsbeginn
auslösende Ursache
Beschwerden
bisherige Behandlung
postoperative Wundheilung
familiäre Belastung
allgemeine Ödemneigung
Wundrosen?
Hinweise auf paVK
Medikamente
Nebenerkrankungen
Lokalisation des Ödems
Hautfarbe
Hautoberfläche
Hämatome
Narben
Venenzeichnung
Bewegungsmuster
- Motorik
- Neurologie
Konsistenz
Fibrosklerose?
Stemmer’sches Zeichen
regionäre Lymphknoten
Druckschmerz?
Pulse?
Sensibilität

Apparative Diagnostik

Zur primären apparativen Diagnostik zählt die Ultraschalluntersuchung – die Ödemsonographie. Zwar wird diese routinemäßig in der Diagnostik des Lymphödems eingesetzt, indes mangelt es nach wie vor an evidenzbasierten Studien. Im Stadium 0 lassen sich keinerlei sonographische Veränderungen finden. Im Stadium 1 findet sich in der Sonographie der Nachweis interstitieller Flüssigkeit, welche sich jedoch nicht als Lymphödem typisch beschreiben lässt. Ab Stadium 2 finden sich sonographisch sekundäre Veränderungen mit Verdickung der Kutis und der Subkutis sowie eine verminderte Kompressibilität des Gewebes. Hierzu notwendig ist ein hochauflösender Schallkopf.
In der Diagnostik von Erkrankungen der Lymphknoten kann die Sonographie wertvolle Hinweise bzgl. Atrophien oder Hypoplasien liefern. Hier spielen Größe und Architektur des Lymphknotens eine wesentliche Rolle.
Die Differenzierung, Lokalisation und quantitative Beurteilung des Erysipels im Vergleich zu Abszedierungen, phlegmonösen Entzündungen und der nekrotisierenden Fasciitis ist in der Regel sonographisch gut zu leisten. Im letzten Fall finden sich vor allem epi- und subfascial gelegene Ödemstraßen (Brauer 2015).
Eine wenig invasive Maßnahme zur Darstellung der Lymphgefäße ist die Fluoreszenz-Lymphographie. Bei dieser Methode erfolgt die Injektion von Indozyaningrün in den Vorfußrücken als lymphpflichtige Eiweißlast, um in den Lymphsinus aufgenommen und über die Lymphbahnen abtransportiert zu werden. Eine spezielle Kamera erfasst dann per Fluoreszenzmessung bei 830 nm den Abtransport. Speziell erfassbar sind hier der dermal backflow, ein verlängertes Fluoreszenzsignal am Fußrücken und dilatierte Lymphgefäße mit proximaler Obliteration sowie diffuse Fluoreszenzsignale.
Diese Methode scheint eine Alternative zur Überprüfung der Wirksamkeit auch operativer Maßnahmen werden zu können (Lymphgefäßtransplantationen). Es bietet die Chance bei weiterer Evaluation die früher praktizierten indirekten und direkten Lymphographien abzulösen, die mit teilweise erheblichen Nebenwirkungen einher gehen.
Nach wie vor Goldstandard der apparativen Diagnostik ist jedoch die Funktionslymphszintigraphie, ein standardisiertes diagnostisches Verfahren zur Beurteilung der Lymphtransportkapazität der Arme und Beine im Vergleich mit einem Normkollektiv. Durch subdermale Gabe eines radioaktiv markierten Nanokolloids am Fußrücken bzw. Handrücken wird der Lymphabfluss des oberflächlichen Lymphsystems dargestellt und der Abfluss in die regionalen Lymphknoten quantifiziert. Das Verfahren sollte zur Klärung unklarer Extremitätenschwellungen eingesetzt werden. Bei einseitigen Ödemen kann die klinisch unauffällige Gegenseite beurteilt werden. Dies ist vor allem bei geplanten Operationen am Lymphsystem wichtig (Abb. 6).

Differenzialdiagnosen

Neben denen bereits erwähnten internistischen Erkrankungen mit Ödemen – welche auch kombiniert vorliegen können (Abb. 7), existieren das Phleb-Lymphödem, das Lipödem und das Lip-Lymphödem sowie Mischformen.
Von zunehmender klinischer und forensischer Relevanz erscheint das Lipödem, das praktisch nur Frauen betrifft und zu einer symmetrischen schmerzhaften Fettvermehrung der Beine und Arme führt, zu Spontanhämatomen neigt und diätetisch nur wenig zu beeinflussen ist. Hier besteht ein deutliches Missverhältnis zwischen schlankem Stamm und überproportional ausgeprägten Extremitäten mit Bevorzugung der Beine. Die Füße sind üblicherweise von der Fettverteilungsstörung ausgenommen (Türkenhosenphänomen; zur Differenzialdiagnose Tab. 2).
Tab. 2
Differenzialdiagnose Lymph- versus Lipödem
Lipödem
Schmerzlos
keine Hämatomneigung
asymmetrisch/symmetrisch
peripher Extremitäten betont
Stemmer positiv
Schmerzhaft
Hämatomneigung
symmetrisch
zentral Extremitäten betont
Stemmer negativ
Das Lip-Lymphödem wird gemäß aktuell neugefasster Leitlinie als sekundär, somit als mögliche Folge des Lipödems gesehen.
Von besonderer Relevanz für den Gefäßmediziner in der täglichen Praxis ist das Phleb-Lymphödem, welches sich additiv auf die Schwere des Ödems auswirkt. Insbesondere die schwere chronisch venöse Insuffizienz (CVI) – entweder bedingt durch ein postthrombotisches Syndrom (PTS) oder durch eine Stamm- oder Leitvenen-Insuffizienz – verschlimmert zusätzlich dauerhaft ein chronisches Ödem der betroffenen Extremität. Dieses ist bedingt durch einen erhöhten Druck im Blutkapillarsystem, damit einhergehender Erhöhung der hydrostatischen Druckdifferenz und der Filtration. Des Weiteren können lymphogene Zirkulationsstörungen durch thrombophlebitische Prozesse entstehen. Deshalb sollte diagnostisch bei Beinödemen immer auch der Venenstatus abgeklärt werden. Dies kann initial durch eine Lichtreflexionsrheographie (LRR) und eine Venenverschlussplethysmographie (VVP) sowie im Detail durch duplexsonographische Untersuchungen geschehen.
Es sei auch an das Auftreten von sekundären Lymphödemen nach Crossektomien der Vena saphena magna erinnert, welche im Einzelfall ein Lymphödem auslösen oder auch Erstmanifestation eines vorher bestehenden primären Lymphödems sein kann. Dazu sollte eine dezidierte Anamnese weiteren Aufschluss geben können. Sinnvoll und durch verschiedene Nachbeobachtungen belegt, erscheint hier die Anwendung der endovenösen Behandlung der Stammvenen von besonderer Wirkung, da in diesem Falle sowohl lokale Komplikationen wie Wundheilungsstörung und/oder Hämatome als auch die potenziell schädigende Wirkung der chirurgischen Schnittführung nahezu komplett wegfallen.
Insbesondere therapieresistente Ulcera crurum sind nicht selten Folge eines Phleb-Lymphödems und sollten folgerichtig kombiniert kausalitätsgerecht therapiert werden.
Zunehmend finden insbesondere in die Gefäßpraxis Patienten Zugang, die unter sekundären Lymphödemen bei Adipositas per magna leiden (BMI > 40 kg/m2). Hier besteht auf Grund der teilweise grotesken Fettschürzen und -lappen eine offenbar lymphostatische Ödemsituation durch eine mechanische Abflussbehinderung. Neben den physikalischen Maßnahmen sollte auch vordringlich eine Ernährungsberatung und -umstellung sowie eine psychologische Behandlung erfolgen. Da bei diesen Patienten sehr häufig auch therapieresistente Ernährungsstörungen vorliegen, gelingt es häufig erst nach erfolgter bariatrischer Operation einen dauerhaften Therapieerfolg der physikalischen Maßnahmen zu erzielen. Teilweise schwierig ist die Differenzialdiagnose des Lipödems zur Adipositas.
In der Notfallambulanz erscheinen immer wieder Patienten mit Beinschwellungen unter der Verdachtsdiagnose einer akuten Venenthrombose. Nach kurzer Anamnese und Untersuchung kann diese Diagnose meist schnell verworfen werden. Hier sei auf die entsprechenden Symptome (Tab. 3) hingewiesen.
Tab. 3
Differenzialdiagnose Venenthrombose – Lymphödem
Venenthrombose
Lymphödem
Akutes Ereignis
Eher chronisch zunehmend
Schmerzhaft
Meist schmerzlos – außer wenn maligne
Haut glänzend und livide
Haut normal, im Frühstadium dellbar
Stemmer Zeichen negativ
Stemmer Zeichen positiv
Überwärmt
Normale Temperatur
Fast immer einseitig (außer V. cava-Thrombose)
Häufig beidseitig

Therapie

Der goldene Therapiestandard des Lymphödems ist die konservative Therapie inform der komplexen physikalischen Entstauungstherapie (KPE). Diese kann in über 90 % der Fälle ambulant erfolgen und beinhaltet die manuelle Lymphdrainage (MLD), die Kompressionsbandagierung, die Bewegungstherapie in der Kompression und Hautpflege.
Kontraindikationen zur KPE gibt es nur wenige – so sollte bei akuten erysipeloiden Entzündungen zunächst die ersten Tage i. v. antibiotisch behandelt werden. Das Standardantibiotikum ist 3 × 10 Mega Penicillin G. Parallel dazu kann die Extremität bereits bandagiert werden. Erst bei Symptom- und Fieberfreiheit allerdings sollte die MLD wieder aufgenommen werden. Kardio-pulmonale Dekompensationen sind eine absolute Kontraindikation auch für die Kompressionstherapie, die nach medikamentöser Rekompensation vorsichtig wieder aufgenommen werden kann.
Da häufig Mischbilder vorliegen, sollten gerade die multimorbiden Patienten unter stationären Bedingungen behandelt werden. AVK-Patienten ohne kritische Ischämie können in den meisten Fällen auch bandagiert werden. Hier hilft auch ein Therapieversuch mit moderaten Drucken, die meist vom Patienten hervorragend toleriert werden. Gerade auch in der postoperativen Phase nach Gefäßrekonstruktionen hat sich eine milde Wickelung oder auch ein Kompressionsstrumpf der Klasse I in der Praxis bewährt.
Die KPE erfolgt in zwei Schritten. Zunächst sollte in möglichst kurzer Zeit (z. B. 5× pro Woche) in entsprechend geschulten und zertifizierten Physiotherapiepraxen eine MLD durchgeführt werden, gefolgt von einem konsequent nach jeder Behandlung anzulegenden mehrlagigen Kompressionsverband, der am besten über Nacht belassen werden sollte. Die Anpressdrucke sollten im Bereich der Beine 50–60 mmHg betragen. Als Verbandmaterial bieten sich von verschiedenen Herstellern bereits vorbereitete Sets mit Kurzzugbinden und Polstermaterialien an. Sie sind verschreibungsfähig.
Die erste Phase der KPE wird auch als Entstauungsphase bezeichnet und muss vom Arzt mittels speziell ausgefüllter Rezepte verordnet werden. Innerhalb von 2–4 Wochen sollte dann die Entstauungsphase den gewünschten Erfolg erzielt haben. Verzögert sich der Therapieerfolg, muss die Intensität und Qualität der KPE überprüft werden.
Die anschließende zweite. Phase der KPE ist die Erhaltungsphase, in der durch entsprechende Flachstrickbestrumpfung – individuell verordnet und angepasst – der durch die MLD erzielte Behandlungserfolg dauerhaft gehalten werden soll. Auch diese Bestrumpfung ist vollständig verordnungsfähig und erfolgt in der Regel zweimal jährlich mit Wechselbestrumpfung. Ändern sich die Umfangsmaße kurzfristig, besteht sofort die Möglichkeit, einen geänderten Stumpf zu verordnen.
Hier ist die Auswahl und Anpassung des medizinischen Kompressionsstrumpfes von erheblicher Bedeutung, da insbesondere auch die Compliance der Patienten nur mit gut angepassten Kompressionsstrümpfen letztlich den Therapieerfolg generiert.
Prinzipiell unterschieden wird in Rund- und Flachstrickware. Bei den lymphologischen Versorgungen sowohl am Arm als auch am Bein bietet sich in der Dauerverordnung in der Regel nur die Flachstrickware an, da diese nur einen entsprechend hohen Arbeitsdruck aufbaut. Rundstrickware ist in den meisten Fällen kontraindiziert. Die Kompressionsklasse sowie die Stiffness des Materials sollten hoch genug sein, um dem Ödem erfolgreich entgegen zu wirken. Kompressionsstrümpfe oder -strumpfhosen werden in 4 Kompressionsklassen angeboten.
Komplettiert wird die KPE einmal durch eine mit rückfettenden Cremes – am besten abends – durchgeführte Hautpflege um Infektionen vorzubeugen. Zum anderen sollte ein intensives Bewegungsprogramm in der Kompression stattfinden, um den Patienten sowohl psychisch als auch physisch die weitere Teilnahme am Alltag mit hoher Lebensqualität zu ermöglichen.
Nur durch dieses stringente Behandlungsschema kann es gelingen, das fortgeschrittene chronische Lymphödem dauerhaft zu behandeln, um Folgeschäden wie ein chronisches Ulcus cruris, schwere Hautveränderungen (z. B. Papillomatosen) und das Erysipel zu verhindern. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den beteiligten Therapiepartnern – Arzt, Physiotherapeut und Sanitätshaus – ist Voraussetzung für den Therapieerfolg.
Kommt es zu therapieresistenten Verläufen oder lassen relevante Komorbiditäten das ambulante Regime nicht erfolgreich sein, so besteht in schweren Fällen in einigen wenigen Lymphkliniken in Deutschland die Möglichkeit, die KPE unter stationären Bedingungen durchzuführen. Hier sollte eine enge Absprache auch mit den Kassen erfolgen.
Als weitere konservative Therapieoption steht die apparative intermittierende Kompression (AIK) als Ergänzung zur MLD zur Verfügung, die als Ein- oder Mehrkammersysteme angeboten werden. Die Mehrkammersysteme wirken rascher als Einkammersysteme, welche gerade nach einmaliger Anwendung eine signifikant größere Volumenreduktion bewirken (Bergan et al. 1998). Bei Daueranwendung ergaben sich keine relevanten Unterschiede der Systeme (Pohjola et al. 1995). In einer anderen Studie konnte gezeigt werden, dass die AIK zur MLD einen additiven Effekt beim Armlymphödem mit signifikant reduziertem Volumen zeigte (Szuba et al. 2002).
Verschiedene skandinavische Studien konnten belegen, dass die AIK beim posttraumatischen bzw. postoperativen Ödem in Addition zum elastischen Kompressionsverband gerade bei Knie- oder Sprunggelenksaffektionen zu einer signifikanten Ödemreduktion führte (Thordarson et al. 1997, 1999).
Letztlich stellen die Lymphödempatienten Dauerpatienten dar, die nur durch ein multimodales interdisziplinäres Konzept erfolgreich therapiert werden können.

Prävention

Wie in der Sportmedizin bereits seit Jahren praktiziert, kann durch frühzeitige und konsequente KPE nach Sportverletzungen eine extrem frühe Rekonvaleszenz erreicht werden. Dies kann zu einer zirka 30 % verkürzten Abheilungszeit führen (Belvedere 2015).
Die Patienten mit invalidisierenden Lymphödemen und schweren bzw. schwersten Folgeerkrankungen stellen ein ernstzunehmendes Klientel von tendenziell zunehmender Anzahl dar. Schwerste Hautveränderungen mit chronischen Infekten, chronische Ulzerationen, sekundär eintretende orthopädische Schäden (Genu valgum), Herz-Kreislauferkrankungen, Diabetes mellitus Typ 2, die morbide Adipositas u. a. sind häufig und können durch eine frühzeitige KPE verhindert bzw. vermindert werden.
In verschiedenen Studien im Bereich der onkologischen Therapie von Mamma-, Cervix- und Vulvakarzinom sowie beim malignen Melanom konnte gezeigt werden, dass sich Lymphödeme ohne Einbußen in der Prognose des Leidens deutlich reduzieren ließen, wenn die Sentinel-Lymphnode-Methode angewandt wurde (Tomita et al. 1998; Tunkel und Lachmann 1998).
Die folgende Auflistung gibt einen Überblick über die sekundär möglichen Präventivmaßnahmen:
Präventivmaßnahmen gegen Lymphödeme:
  • intensive Hautpflege, Hautschutz und Nagelpflege zur Verhinderung von Infektionen und Mykosen,
  • häufige Hochlagerung der betroffenen Extremität,
  • Verhinderung des Tragens abschnürender Kleidung, Ketten, Uhren etc.,
  • keine Manipulationen an der Extremität wie Portimplantationen, Blutentnahmen, Infusionen und Blutdruckmessungen,
  • keine Applikation besonderer Wärme oder Hitze,
  • Kontrolle und Reduktion des Übergewichts,
  • körperliche Aktivität in der Kompression – Walken, Fahrradfahren oder Schwimmen,
Hier besteht in allen Bereichen massiver Aufklärungsbedarf und die Notwendigkeit von Versorgungsstudien. Nach den bisherigen Erkenntnissen besteht eine immense Chance durch gezielte Prävention erhebliche Folgeschäden – und damit Folgekosten – zu vermeiden.

Versorgungssituation und Ausblicke

Die augenblickliche Versorgungslage lymphologischer Patienten muss nach wie vor als desolat angesehen werden. Wissenschaftliche Erkenntnisse dieser Erkrankungen nehmen zwar zu, bleiben jedoch in vielen Fällen in der täglichen Praxis der Kollegen rudimentär. Da die Lymphologie ein interdisziplinäres Fach darstellt, mangelt es an übergreifenden Behandlungsstrategien. Die Wahrnehmung des Gebietes sowie die Beschäftigung mit dem Fach nahmen dennoch in den letzten Jahren stark zu. Dringend notwendig ist deshalb eine umfassende Ausbildung im Fachgebiet (Lulay 2012). Ein wichtiger Schritt wurde durch die Etablierung einer Zusatzbezeichnung „Lymphologie“ im Ärztekammerbereich Westfalen-Lippe getan.
Legt man Daten aus dem Heil- und Hilfsmittelreport der GEK aus dem Jahr 2008 und der BEK/GEK aus dem Jahre 2014 zugrunde, so muss konstatiert werden, dass die ordnungsgemäße Versorgung der lymphologisch erkrankten Menschen trotz Mehrkosten in nur ca. 30 % beim Mammakarzinom (Kompression und MLD) und 40 % beim Ulcus cruris mit entsprechender Kompressionstherapie stattfindet (Kemper et al. 2008; Sauer et al. 2014).
Das Gros der Patienten kann ambulant behandelt werden. Hier muss durch gezielte Behandlungspfade die Qualität der KPE sichergestellt und überprüft werden, auch was die Compliance der Patienten betrifft. Eine online-basierte Qualitätssicherung wäre hier eine mögliche Option, auch um Vergleichbarkeit und Kosten-Nutzen-Relation abzubilden.
Stationär müssen Einheiten entstehen oder ausgebaut werden, die sich schwerpunktmäßig und hoch professionell mit diesen Krankheitsbildern befassen. Eine entsprechende Vergütung der sehr personalintensiven Therapien muss zwangsläufig folgen. Weiterhin mangelt es an einer umfassenden ICD-Codierung und somit klinischer Dokumentation, wobei auch hier verschiedene Fachgesellschaften beim DIMDI die Entwicklung eines ICD 11 erwirken wollen (Schuchhardt 2015). Eine hohe Dunkelziffer lymphologisch erkrankter Menschen ist nach wie vor alltäglich.
Klinische Behandlungspfade mit konsequenten Behandlungseinheiten müssen folgen, Spezialisten sollten heranwachsen, welche sich schwerpunktmäßig dieser Erkrankungen mit einem hohen Grad an interdisziplinärer Expertise und Autorität annehmen.
Gerade die Gefäßmedizin als ein besonders interdisziplinär ausgerichtetes Fach bietet hier das Feld, an den Lymphgefäßen erkrankte Patienten umfassend zu diagnostizieren und multimodal zu behandeln. Bereits bestehende interdisziplinäre bundesweite Netzwerke können hier einen wertvollen Beitrag leisten.
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