Pädiatrie
Autoren
Wolfgang Rascher

Diabetes insipidus und Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion bei Kindern und Jugendlichen

Diabetes insipidus beschreibt die Unfähigkeit der Niere, Wasser den Bedürfnissen entsprechend einzubehalten. Ursächlich ist die fehlende Wirkung des antidiuretischen Hormons Argininvasopressin (ADH), entweder durch die fehlende Vasopressinfreisetzung aus der Hypophyse (zentrale Form) oder durch die fehlende Vasopressinwirkung an der Niere (nephrogene Form). Zudem kann eine exzessive Flüssigkeitszufuhr (primäre Polydipsie) eine Polyurie verursachen und den Verdacht auf eine Störung der Freisetzung oder Wirkung von Vasopressin aufkommen lassen. Eine mangelhafte Suppression von Vasopressin bei uneingeschränkter Wasserzufuhr kann eine Hyponatriämie verursachen (inadäquate Vasopressin- oder ADH-Sekretion), ebenso wie eine verstärkte Vasopressinwirkung am V2-Vasopressinrezeptor (nephrogenes Syndrom der inadäquate Antidiurese).

Diabetes insipidus

Definition
Diabetes insipidus beschreibt die Unfähigkeit der Niere, Wasser den Bedürfnissen entsprechend einzubehalten. Klinische Folgen eines ausgeprägten renalen Wasserverlusts sind Polyurie, Polydipsie und Hypernatriämie. Ursächlich für diesen Krankheitszustand ist die fehlende Wirkung des antidiuretischen Hormons Argininvasopressin (ADH). Entsprechend der Lokalisation der Störung unterscheidet man eine zentrale Form (fehlende Vasopressinfreisetzung aus der Hypophyse) und eine nephrogene Form (fehlende Vasopressinwirkung an der Niere). Zudem kann durch exzessive Flüssigkeitszufuhr (primäre Polydipsie) eine Polyurie, aber keine Hypernatriämie, entstehen.
Ätiologie und Pathogenese
Das Nonapeptid Argininvasopressin wird in den magnozellulären Neuronen des Nucleus supraopticus und des Nucleus paraventricularis des Hypothalamus zusammen mit Neurophysin II gebildet. Neurophysin II und Vasopressin werden zusammen in einem Vorläufermolekül (Prepro-AVP-NPII) hergestellt, das in sekretorische Granula verpackt entlang der Axone in die Nervenendigung der Neurohypophyse transportiert und dort in Granula gespeichert wird.
Vasopressin wird von der Neurohypophyse aufgrund osmotischer und nichtosmotischer Stimuli in die Zirkulation freigesetzt. Vasopressin bindet im Sammelrohr der Niere an spezifische Vasopressin-V2-Rezeptoren. Nach Bindung an diesen Rezeptor werden über die Bildung von zyklischem Adenosinmonophosphat Aquaporin-2-Wasserkanäle an der luminalen Membran des Sammelrohrs induziert. Sie sorgen für die Rückresorption von freiem Wasser.
Schon in physiologischen Konzentrationen wirkt Vasopressin vasokonstriktorisch. Die Kreislaufwirkung von Vasopressin wird über spezifische V1a-Rezeptoren vermittelt, deren Wirkung Phospholipase C aktiviert und intrazellulär Kalzium freisetzt.
Formen des Diabetes insipidus
Zentraler Diabetes insipidus
Beim zentralen Diabetes insipidus ist die Synthese von Vasopressin gestört. Bei den seltenen familiären Formen des Diabetes insipidus centralis (ca. 5 % aller Fälle) sind Mutationen im Vasopressingen auf Chromosom 20 beschrieben. Hierbei handelte es sich meist um autosomal-dominante Mutationen im Neurophysin-II-Gen, bei dem es erst nach wenigen Jahren durch Akkumulation des defekten Proteins mit nachfolgendem Untergang der Neurone zu einem Vasopressinmangel mit den entsprechenden klinischen Symptomen kommt. Selten wurden auch autosomal-rezessive Mutationen beschrieben, bei denen der Untergang der Neurone offensichtlich keine Rolle spielt.
Das DIDMOAD-Syndrom (Wolfram-Syndrom) ist eine seltene autosomal-rezessiv vererbte neurodegenerative Erkrankung, bei der neben Diabetes insipidus (DI) ein Diabetes mellitus (DM), eine Optikusatrophie (OA) und eine Schwerhörigkeit (deafness: D) auftritt. Die Erkrankung wird in der Kindheit manifest und ist durch einen Gendefekt des WFS1-Gens auf Chromosom 4 mit einer gestörten Expression eines Membranproteins verursacht.
Ein zentraler Vasopressinmangel ist bei Hirnfehlbildungen beschrieben, z. B. bei der septooptischen Dysplasie und anderen Mittelliniendefekten.
Die häufigste Ursache des zentralen Diabetes insipidus im Kindesalter sind Tumoren des Hypothalamus, insbesondere ein Kraniopharyngeom, ein Tumor der Pinealisdrüse, ein Germinom oder eine Histiozytose (45 % aller Fälle). Auch postoperativ (Kraniopharyngeom) ist ein Diabetes insipidus häufig (ca. 25 % der Fälle). Ein Schädel-Hirn-Trauma kann vorübergehend einen Diabetes insipidus auslösen. Bei einem ausgeprägten Hirnödem entwickelt sich nicht selten ein Diabetes insipidus, der eine schlechte Prognose anzeigt.
Bei ca. 25 % der Fälle bleibt die Ursache ungeklärt (idiopathischer Diabetes insipidus centralis). In einigen Studien mit der idiopathischen Form des Diabetes insipidus centralis wurden Autoimmunprozesse (Antikörper gegen Vasopressin-synthetisierende Neurone) verantwortlich gemacht.
Nephrogener Diabetes insipidus
Der seltene X-chromosomal-rezessiv vererbte nephrogene Diabetes insipidus wird durch Mutationen im Vasopressin-V2-Rezeptor-Gen (AVPR2) verursacht. Bei einem kleinen Anteil der Patienten mit nephrogenem Diabetes insipidus liegt eine autosomal-rezessive Vererbung vor. Diesen Fällen liegen Mutationen im Gen für den Wassertransportkanal Aquaporin 2 (AQP2) auf Chromosom 12 zugrunde.
Primäre Polydipsie
Ein dem Diabetes insipidus ähnliches Krankheitsbild ist die primäre Polydipsie, bei der in Folge einer exzessiven Flüssigkeitszufuhr die Vasopressinsekretion unterdrückt wird und eine Polyurie auftritt. Im Gegensatz zum Diabetes insipidus ist die Serumnatriumkonzentration auch nach Dursten normal. Eine exzessive Flüssigkeitszufuhr wird bei psychiatrischen Erkrankungen und sehr selten bei einem hypothalamischen Defekt mit exzessiv gesteigertem Durstgefühl beobachtet.
Klinische Symptome und Verlauf
Polyurie und Polydipsie sind die wichtigsten klinischen Symptome des Diabetes insipidus. Sie fallen jedoch erst auf, wenn sich ein Durstgefühl ausgebildet hat. Beim jungen Säugling wird die Krankheit deshalb oft verkannt und neben den klinischen Zeichen, wie Dehydratation und Exsikkose, imponieren Erbrechen, Fieberschübe, stark wechselndes Körpergewicht und schlechtes Gedeihen. Nicht selten werden exzessive Mengen an Flüssigkeit ausgeschieden (mehr als 3000 ml/m2 KOF/24 h). Durch den Wasserverlust kommt es zur Hypernatriämie. Bei adäquater Flüssigkeitszufuhr ist die Wasserbilanz ausgeglichen und die Serumnatriumkonzentration normal. Eine ausreichende Wirkung von Glukokortikoiden ist notwendig, damit die Nieren einen hypotonen Urin ausscheiden können. Bei kombinierten Ausfällen der Hypophysenfunktion kann ein ACTH-Mangel die Symptome eines Diabetes insipidus verschleiern. Unter Substitution mit Glukokortikoiden wird der Vasopressinmangel dann evident.
Beim nephrogenen Diabetes insipidus beginnt die Krankheit unmittelbar nach Geburt, ist aber zunächst durch eine noch unreife Nierenfunktion maskiert. Erst die Reifung der Nierenfunktion und die Steigerung der Natrium- und Proteinzufuhr führen jenseits der Neonatalperiode zu einer ausgeprägten Polyurie.
Infolge ausgeprägter Dehydratation und Hypernatriämie kann es zu einem psychomotorischen Entwicklungsrückstand kommen. Beim nephrogenen Diabetes insipidus sind zerebrale Folgen in Form von Verkalkungen beschrieben. Als Folge einer ausgeprägten Polyurie und Polydipsie entwickelt sich bei einem Teil der Patienten mit nephrogenem Diabetes insipidus eine Dilatation der ableitenden Harnwege bis hin zur Hydronephrose und Megazystis ohne Obstruktion.
Diagnose
Beim Vorliegen einer Polyurie und Polydipsie mit Ausscheidung von mehreren Litern Urin pro Tag wird meist unverzüglich die Verdachtsdiagnose gestellt. Bei jungen Säuglingen wird die Diagnosestellung wegen der unspezifischen Symptome schwieriger. Hier sind Gewichtsschwankungen, Fieber und eine Gedeihstörung wegweisend. Bei einer nicht ausreichenden Flüssigkeitszufuhr finden sich eine Hypernatriämie und eine Hyperosmolalität. Dabei liegt die Urinosmolalität meist unter 100 mosmol/kg Wasser, das spezifische Gewicht meist <1,005. Selbst bei starker Dehydratation übersteigt die Urinosmolalität niemals die Plasmaosmolalität.
Bei Polyurie bzw. Hypernatriämie werden zunächst die Trinkmenge und das Urinvolumen pro 24 Stunden bestimmt, ebenso die Konzentration von Natrium und Chlorid sowie die Osmolalität im Serum und im Morgenurin. Tubuläre Nierenerkrankungen, die ebenfalls mit Polyurie einhergehen, sollten durch die Untersuchung von Kalium, Kalzium, Phosphor, alkalischer Phosphatase und harnpflichtigen Substanzen im Serum sowie durch eine Blutgasanalyse ausgeschlossen werden. Eine normale Blutglukosekonzentration schließt einen Diabetes mellitus aus.
Konzentrationstest (Durstversuch)
Zum sicheren Nachweis bzw. Ausschluss eines Diabetes insipidus ist ein Konzentrationstest (Durstversuch) notwendig. Bei ausgeprägter Polyurie (Urinmenge >3000 ml/m2 KOF/24 h) oder bei Hypernatriämie (Serumnatrium >145 mmol/l) oder Hyperosmolalität (Plasmaosmolalität >300 mosmol/kg Wasser) sollte die Untersuchung am Tage unter sorgfältiger ärztlicher Kontrolle erfolgen. Bei mäßiger Polyurie (bis 2000 ml/m2 KOF/24 h) und normaler Serumnatriumkonzentration und normaler Plasmaosmolalität kann diese Untersuchung über Nacht (z. B. 18.00–08.00 Uhr) vorgenommen werden.
Zu Beginn der Untersuchung sollte der Hautturgor des Kindes ausreichend sein und keine Hypernatriämie vorliegen. Der Konzentrationstest beginnt mit Entleerung der Blase und der Messung des Körpergewichts. Jede Urinproduktion wird aufgefangen (bei Säuglingen und Kleinkindern am bestem mit einem Blasenkatheter) und neben Urinvolumen die Osmolalität im Harn gemessen.
Das Körpergewicht sollte in 2-stündigen Abständen festgestellt werden. Bei einem Körpergewichtsverlust von 5 % des Ausgangswerts bzw. bei Fieber oder Exsikkosezeichen muss der Versuch beendet werden. Bei Abbruch des Tests wird neben der Urinosmolalität bei Bedarf auch die Plasmavasopressinkonzentration gemessen, da die Messung des Hormons nur unter Durstbedingungen in Zusammenhang mit der Bestimmung der Plasmaosmolalität und der Urinosmolalität aussagekräftig ist.
Bei normaler Konzentrationsleistung der Nieren steigt unter Wasserentzug die Urinosmolalität auf über 800 mosmol/kg Wasser. Die Diurese geht entsprechend zurück. Bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen sowie bei ausgeprägter Polyurie liegt die maximale Konzentrationsleistung der Niere bei 400–500 mosmol/kg Wasser. Eine deutliche Einschränkung des Konzentrationsvermögens auf 500–600 mosmol/kg Wasser zeigen auch Patienten mit primärer Polyurie, weil ihr Nierenmark durch die Polyurie an Tonizität verliert und „ausgewaschen“ ist. Der Durstversuch ist deshalb ungeeignet, mit der erforderlichen Sicherheit einen partiellen zentralen Diabetes insipidus von einer primären Polyurie abzugrenzen.
Vasopressintest
Der Vasopressintest prüft die renale Wirkung einer exogenen Gabe von Vasopressin und differenziert den zentralen vom nephrogenen Diabetes insipidus. Der Test schließt sich in der Regel an einen Durstversuch an, wenn in 2 aufeinander folgenden Urinportionen kein weiterer deutlicher Anstieg der Urinosmolalität feststellbar ist (Abb. 1). Nach einer Vasopressingabe sinkt bei Patienten mit zentralem Diabetes insipidus die Diurese eindrucksvoll und die Osmolalität im Urin steigt von 100–200 auf über 400–500 mosmol/kg Wasser an.
Für den Vasopressintest steht heute nur noch Deamino-D-Argininvasopressin (DDAVP, Desmopressin) zur Verfügung. Beim DDAVP-Test werden Urinvolumen und Urinosmolalität 1 Stunde vor und in stündlichen Abständen für mindestens 4 Stunden nach intravenöser Gabe von 0,4 μg DDAVP bei Säuglingen und 2 μg DDAVP bei Kindern und 4 μg bei Erwachsenen gemessen. Falls die intranasale Resorption gesichert ist, kann man DDAVP auch intranasal verabreichen. Säuglinge erhalten 10 μg, Kinder 20 μg und Erwachsene 40 μg DDAVP intranasal. DDAVP besitzt mit etwa 12 Stunden eine lang andauernde Wirkung. Daher muss die Flüssigkeitszufuhr bei einem Anstieg der Urinosmolalität und Rückgang der Diurese nach DDAVP-Gabe drastisch vermindert werden, um eine Wasserintoxikation mit Hyponatriämie und nachfolgenden zerebralen Krampfanfällen zu vermeiden. Im Gegensatz zu Argininvasopressin wirkt DDAVP nur an den V2-Vasopressinrezeptoren, verursacht eine leichte Vasodilatation und einen leichten Anstieg der Herzfrequenz. Zudem steigen der Gerinnungsfaktor VIIIc und der Gewebsplasminogenaktivator an.
Kochsalzinfusionstest
Bleibt die Ursache der Polyurie trotz Durstversuch und Vasopressin weiterhin unklar oder gelingt keine eindeutige Differenzierung zwischen zentralem Diabetes insipidus und primärer Polyurie, kann mithilfe des Kochsalzinfusionstests die Hypophysenhinterlappenfunktion direkt geprüft werden. Den Patienten wird bei guter Hydratation und normaler Serumnatriumkonzentration eine 5-prozentige NaCl-Lösung über einen Zeitraum von 2 Stunden infundiert (0,04–0,05 ml/kg KG/min). Vor und 30, 60, 90, sowie 120 min nach Infusionsbeginn wird Blut für die Bestimmung von Vasopressin, Osmolalität, Natrium und Chlorid entnommen. Während des Tests steigt die Natriumkonzentration im Serum gegen Ende der Infusion um ca. 8–10 mmol, die Osmolalität um 15–20 mosmol/kg Wasser. Der Anstieg der Vasopressinkonzentration als Folge des Anstiegs der Osmolalität im Plasma kann mithilfe eines Nomogramms bewertet werden (Abb. 2). Dieser Test ist nur selten notwendig, dann aber sehr aussagekräftig.
Kürzlich wurde die Messung von Copeptin im Serum, dem C-terminalen Anteil des Vasopressin-Vorläufermoleküls (prepro-AVP-NPII) als interessante Alternative zur Messung von Argininvasopressin in der Differenzialdiagnostik der Polyurie propagiert. Copeptin ist offensichtlich leichter zu messen als Vasopressin, aber leider zeigte sich keine signifikante Korrelation zwischen Argininvasopressin und Copeptin.
Differenzialdiagnose
Bei zentralem Diabetes insipidus ist eine Kernspintomografie des Gehirns, insbesondere der Hypothalamus- und Hypophysenregion notwendig, um Tumoren, Histiozytose und andere organische Läsionen auszuschließen. Auch bei initial unauffälligen neuroradiologischen Befunden kann gelegentlich noch Jahre nach Beginn der Symptomatik ein Tumor nachgewiesen werden. Deshalb ist für einige Jahre die kernspintomografische Untersuchung zu wiederholen. Bei klinischem Verdacht sind Störungen der Hypophysenvorderlappenfunktion auszuschließen.
Neben einer primären Polyurie sind tubuläre Nierenerkrankungen bzw. eine Uropathie mit tubulärer Nierenschädigung die wichtigsten Differenzialdiagnosen. Bei diesen Störungen bleibt eine gewisse Konzentrationsleistung bis maximal 300 mosmol/kg Wasser (Isosthenurie) erhalten. Die Serumnatriumkonzentration ist in der Regel normal.
Bei familiärem nephrogenem Diabetes insipidus kann durch Messung des Gewebsplasminogenaktivators (t-PA) und der Faktor-VIIIc-Aktivität zwischen einem Defekt im Vasopressin-V2-Gen (fehlender Anstieg von t-PA und Faktor VIIIc) und einem Defekt im Aquaporinwasserkanal (Anstieg von t-PA und Faktor VIIIc >200 %) unterschieden werden. Diese Diagnostik wird aber klinisch kaum in der Differenzialdiagnose eingesetzt.
Therapie
Beim zentralen Diabetes insipidus ist die Gabe von DDAVP (Desmopressin) das Mittel der Wahl. In der Regel sind 2 Dosen von 2,5–20 μg intranasal ausreichend. Beim partiellen Diabetes insipidus genügt oft eine abendliche Gabe. Neben der intranasalen Gabe wird heute auch DDAVP in einer oralen Präparation in der Dauertherapie eingesetzt. Dabei liegt die oral verabreichte Dosis 10- bis 20-mal höher als die intranasal zugeführte. Die Dosis liegt zwischen 0,2 und 1,2 mg pro Tag und beginnt mit 2- bis 3-mal 0,1 mg und wird nach Wirkung dosiert. Für die orale Therapie stehen 0,1 und 0,2 mg Tabletten zur Verfügung und neuerdings auch ein Desmopressin-Lyophilisat in den Dosisstärken 60 μg, 120 μg und 240 μg (z. B. Minirin®-Schmelztablette). Bei dieser Darreichungsform liegt die Anfangsdosis bei 3-mal 60 μg, die Tagesdosis liegt zwischen 120 und 720 μg pro Tag.
Beim nephrogenen Diabetes insipidus ist das Ziel der Behandlung die Verhütung einer Dehydratation und einer Hypernatriämie. Durch Reduktion der osmotischen Last der Nahrung unter Verwendung einer kochsalzarmen und eiweißreduzierten Kost gelingt es, Urinfluss und Flüssigkeitsbedarf zu senken. Bei jungen Säuglingen ist möglichst lange eine Ernährung mit Muttermilch anzustreben.
Beim nephrogenen Diabetes insipidus können Thiaziddiuretika die Urinausscheidung bis auf 50 % der Ausgangsmenge reduzieren. Diese paradoxe antidiuretische Wirkung der Diuretika kommt durch eine Reduktion des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens mit nachfolgender Reduktion des Glomeruluminfiltrats und erhöhter Natriumrückresorption zustande. Verwendet wird Hydrochlorothiazid in einer Dosis von 0,5 bis maximal 1,5 mg/kg KG pro Tag verteilt auf 2–3 Dosen. Die durch Hydrochlorothiazid ausgelöste Kaliumverarmung muss durch zusätzliche Kaliumsubstitution und/oder durch den gleichzeitigen Einsatz von kaliumsparenden Diuretika (Amilorid, Triamteren) ausgeglichen werden.
Prostaglandinsynthesehemmer, z. B. Indometacin, senken beim nephrogenen Diabetes den Urinfluss. Indometacin wird in einer Dosis von 2 mg/kg KG/Tag in 2 Tagesdosen eingesetzt. Die Kombination von Hydrochlorothiazid und Indometacin ist wirksamer als eine Monotherapie. Die Kombinationstherapie sollte erfolgen, wenn die Kinder nicht ausreichend gedeihen. Unter Indometacin ist die Nierenfunktion zu kontrollieren.
Zu einer akuten Dehydratation mit Hypernatriämie kann es sowohl beim zentralen Diabetes insipidus im Rahmen von interkurrenten Infektionen (z. B. Gastroenteritis, Rhinitis mit fehlender Resorption von intranasal verabreichtem Vasopressin) als auch beim nephrogenen Diabetes insipidus kommen. In diesem Fall muss umgehend oral Wasser zugeführt werden. Ist eine ausreichende orale Zufuhr nicht möglich, muss der Wassermangel mit 2,5-prozentiger Glukoselösung oder mit einer 0,22-prozentigen NaCl-Lösung (Viertellösung) behandelt werden. Eine überproportionale Rehydratation mit unverdünnter physiologischer Kochsalzlösung (0,9-prozentiger NaCl-Lösung) kann bei progredienter Hypernatriämie zu einem Hirnödem mit komatösen Zuständen oder gar zum Tode führen. Eine physiologische Kochsalzlösung ist nur initial bzw. kurzfristig zur Kompensation eines Volumenmangels bzw. hoher Blutverluste bei Schock angezeigt. Bei Dekompensation ist eine sorgfältige Bilanzierung mit Messung der Serumnatriumkonzentration und der Urinosmolalität erforderlich.
Auch bei Operationen ist der Einsatz natriumarmer Infusionslösung zur Aufrechterhaltung der Wasserbilanz notwendig.
Prognose
Die Prognose des zentralen Diabetes insipidus hängt von der Grundkrankheit ab. Bei idiopathischen Formen und guter Einstellung ist die Prognose gut. Bei Tumoren hängt sie von der Histologie und Dignität ab. Beim nephrogenen Diabetes insipidus ist die Prognose davon abhängig, ob in den ersten Lebensjahren der Wasserhaushalt trotz fehlender Regulation aufrechterhalten werden kann. Bei Vermeidung von Dehydratation und starken Exsikkosezuständen mit extremer Hypernatriämie können zerebrale Komplikationen weitgehend vermieden werden, und die Prognose der Erkrankung ist dann günstig.

Vasopressininduzierte Hyponatriämie

SIADH und kreislaufvermittelte ADH-Freisetzung

Definition
Eine pathologische Wasserretention mit Ausbildung einer Hyponatriämie (relativer oder absoluter Wasserüberschuss) wird beobachtet, wenn das antidiuretische Hormon trotz niedriger Osmolalität im Plasma freigesetzt wird oder wenn die Wirkung des Hormons verstärkt ist. Dies kommt vor bei nichtosmotischer Stimulation des Hormons infolge eines verminderten effektiven arteriellen Blutvolumens (kreislaufinduzierte Vasopressinfreisetzung), beim Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) oder bei Überaktivität des renalen Vasopressinrezeptors.
Ätiologie und Pathogenese
Bei intakter Kreislaufregulation, Normovolämie und normaler Plasmaosmolalität kann die Vasopressinsekretion bei Zufuhr von hypotonen Lösungen persistieren und zu einer Wasserintoxikation und Verdünnungshyponatriämie führen. Dieser Zustand wird als Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) oder Schwartz-Bartter-Syndrom bezeichnet. Allerdings werden die Kriterien des Schwartz-Bartter-Syndroms wie Normovolämie, normale Nieren- und Nebennierenfunktion und normale Kreislaufsituation bei Kindern mit Hyponatriämie sehr selten erfüllt. Die Diagnose sollte nur gestellt werden, wenn andere Ursachen einer Hyponatriämie mit Wasserretention den Zustand nicht erklären.
Eine Hyponatriämie als Folge einer inadäquaten Antidiurese ist bei Kindern häufig Folge einer nichtosmotischen, kreislaufinduzierten Vasopressinfreisetzung (Tab. 1). Sie wird über Volumenrezeptoren in den Vorhöfen, kardiale Mechanorezeptoren und Barorezeptoren im Karotissinus und Aortenbogen vermittelt. Infolge eines Blutdruckabfalls bzw. ungenügender Füllung des thorakalen Blutvolumens wird Vasopressin nichtosmotisch freigesetzt und erhält über seine vasokonstriktorische Wirkung an V1a-Rezeptoren der Gefäße den Blutdruck und die Kreislauffunktion aufrecht. Diese kreislaufinduzierte, nichtosmotische Vasopressinfreisetzung ist bei Kindern die häufigste Ursache einer Hyponatriämie mit Wasserretention. Entscheidender pathogenetischer Mechanismus ist bei dieser Störung des Flüssigkeitshaushalts nicht die absolute Konzentration an Vasopressin im Plasma, sondern die fehlende Suppression dieses Hormons bei Zufuhr hypotoner Flüssigkeiten. Da Vasopressin nichtosmotisch stimuliert ist und für die Aufrechterhaltung des Blutdrucks benötigt wird, kann das Hormon bei einer Zufuhr von Wasser nicht ausreichend supprimiert werden, und eine maximale Urinverdünnung bleibt aus. Dieser Zustand darf auch wegen einer differenten Therapie nicht mit einem klassischen SIADH mit zentraler Vasopressinstimulation verwechselt werden.
Tab. 1
Diagnostische Kriterien des SIADH (Schwartz-Bartter-Syndrom) und der kreislaufinduzierten Vasopressinfreisetzung
SIADH
Kreislaufinduzierte Vasopressinfreisetzung
Hyponatriämie
Hyponatriämie
Hypoosmolalität
Hypoosmolalität
Urinnatriumausscheidung normal/vermehrt
Urinnatriumausscheidung gering
Urinosmolalität größer als für die Serumosmolalität erwartet
Urinosmolalität relativ gering
Keine Zeichen der Hypovolämie (Dehydratation)
Zeichen eines verminderten effektiven arteriellen Blutvolumens
Normale Nierenfunktion
Eingeschränkte Nierenfunktion (prärenales Nierenversagen)
Therapie
Bei der kreislaufinduzierten Vasopressinfreisetzung ist die Grundkrankheit zu behandeln. Beim SIADH ist eine Flüssigkeitsrestriktion angezeigt. Bei Erwachsenen mit Hyponatriämie als sekundäre Folge eines SIADH ist der renale Vasopression-V2-Rezeptorantagonist Tolvaptan (z. B. Samsca®) zugelassen. Dieses Aquaretikum wird bei Kindern mitunter eingesetzt, aber ist in klinischen Studien bisher nicht ausreichend untersucht.

Inadäquate Antidiurese durch überaktiven renalen Vasopressinrezeptor

Eine Hyponatriämie bei unterdrückter Vasopressinsekretion (Sonderform des SIADH) tritt auf, wenn aufgrund einer aktivierenden Mutation im Vasopressinrezeptor vermehrt Wasser retiniert wird (nephrogenes Syndrom der inadäquaten Antidiurese). Diese seltene Krankheit gehört in eine Gruppe von Krankheiten, deren Ursache in einer Mutation in einem G-Protein-gekoppelten Rezeptor liegt. Diese aktivierende (Gain-of-function-)Mutation führt zu einer konstitutiven Rezeptoraktivierung ohne Hormonrezeptorbindung.

Hypernatriämie-Hypodipsie-Syndrom

Eine Störung der Durstregulation mit verminderter Aufnahme von freier Flüssigkeit führt zur Hypernatriämie. Bei dieser Störung ist die Empfindlichkeit der Osmorezeptoren vermindert, erst bei höheren Plasmaosmolalitäten bzw. Serumnatriumkonzentrationen wird Vasopressin freigesetzt. Oft sind Läsionen im Hypothalamus für diese Störungen verantwortlich. Die Hypernatriämie ist durch Wassermangel erklärt. Ein Diabetes insipidus kann durch eine normale Urinosmolalität (>800 mosmol/kg Wasser) ausgeschlossen werden.
Klinische Symptome
Eine Hyponatriämie aufgrund einer pathologischen Wasserretention verursacht nur dann Symptome, wenn sie sich rasch entwickelt oder sehr ausgeprägt ist. So kann es bei rascher Entwicklung zu einem Hirnödem mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Tremor und epileptischen Anfällen kommen. Bei langsamer Entwicklung fehlen diese Symptome, wenn sich das Gehirn an die niedrige Osmolalität anpasst. Sonst stehen Müdigkeit, Verwirrtheit, Inappetenz und Wesensänderung im Vordergrund.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Bei Hyponatriämie muss aus Anamnese und klinischem Befund der Volumenstatus eingeschätzt werden. Bei Ödemen (hypervolämische Hyponatriämie, z. B. Herzinsuffizienz, nephrotisches Syndrom) oder schweren Lungenerkrankungen (verminderter venöser Rückfluss zum Herzen) ist die kreislaufinduzierte Vasopressinfreisetzung für die Hyponatriämie und die Wasserretention verantwortlich. Bei Kindern mit bakterieller Meningitis liegt selten ein echtes SIADH (zentrale Stimulation der Vasopressinfreisetzung) vor, vielmehr findet sich häufig eine kreislaufinduzierte Vasopressinfreisetzung durch die schwere Infektion mit nachfolgender Kreislaufdepression. Eine Flüssigkeitsrestriktion wie bei SIADH, die zur Prävention einer Hyponatriämie und eines Hirnödems in der Initialphase der Behandlung einer Meningitis empfohlen wurde, ist hier umstritten. Vielmehr sollten zu Beginn (in den ersten 6–12 Stunden) natriumreiche Infusionslösungen zur Volumenkorrektur verwandt werden. Bei hydropischen Krankheiten, wie Herzinsuffizienz, nephrotischem Syndrom und Leberzirrhose, wird Salz und Wasser retiniert. Das sog. effektive arterielle Blutvolumen ist dabei vermindert, d. h. der Anteil des Blutvolumens, der Herzzeitvolumen, volumenregulierende Hormone und die renale Salz- und Wasserausscheidung steuert. Vasoaktive Hormone, so auch Vasopressin, werden zur Aufrechterhaltung des arteriellen Blutdrucks benötigt. Bei Zufuhr hypotoner Lösungen bleibt die Suppression von Vasopressin aus und es bildet sich eine Hyponatriämie aus. Die Retention von Wasser übersteigt die pathologische Natriumretention. Die Gabe von Natriumchlorid zur Korrektur der Hyponatriämie würde die Ödembildung verstärken.
Auch schwere Lungenerkrankungen, die mit erhöhtem intrathorakalem Druck und vermindertem venösen Rückstrom verbunden sind, können zu einem Abfall des Herzzeitvolumens und zu einem verminderten effektiven arteriellen Blutvolumen führen. Die Zufuhr hypotoner Lösungen bewirkt dann eine Hyponatriämie.
Weiterführende Literatur
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