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2017 | Buch

Instrumentarium, Trokare und Optiken in der Laparoskopie Kapitel lesen Erstes Kapitel lesen

Minimalinvasive Viszeralchirurgie

Operative Expertise und Evidenz

herausgegeben von: Tobias Keck, Christoph T. Germer

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt

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Über dieses Buch

Das Expertenwissen zu 40 etablierten und innovativen laparoskopischen oder retroperitoneoskopischen Operationen ist in diesem Buch systematisch und detailliert zusammengefasst. Ausführlich werden zu jedem Verfahren die Wahl der Therapie und die Festlegung des operativen Vorgehens beschrieben und aus der Literatur begründet. Die spezielle präoperative Diagnostik ist ebenso dargestellt wie die Aufklärung des Patienten, die Lagerung und die technischen Voraussetzungen. Die Autoren der Kapitel geben zahlreiche praktische Tipps zur Durchführung und warnen vor möglichen Gefahren. Auch Komplikationen und ihre Beherrschung sind dargestellt. Jedes Kapitel schließt mit einer evidenzbasierten Evaluation der dargestellten Verfahren und Vorgehensweisen. Grundlagen und Entwicklungen der minimalinvasiven Chirurgie sind in eigenen Kapiteln zusammengefasst. Zahlreiche Eingriffe werden zusätzlich durch Videos veranschaulicht.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Grundlagen der Laparoskopie

Frontmatter
1. Instrumentarium, Trokare und Optiken in der Laparoskopie
Zusammenfassung
Die Durchführung laparoskopischer Eingriffe wurde erst durch die Entwicklung spezialisierter Instrumente und Optiken möglich. In diesem Kapitel werden daher zum einen die aktuellen Basisinstrumente, Sonderinstrumente und Trokare in ihren Anforderungen und Funktionen dargestellt. Zum anderen wird ein Einblick in die Auswahl von Optiken bis hin zur Flureszenzdarstellung und konfokalen Lasermikroskopie gegeben.
Markus Zimmermann, David Ellebrecht
2. Lagerung und Gravity Displacement
Zusammenfassung
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die wichtigsten Kriterien der Lagerung zu laparoskopischen Eingriffen. Hierzu gehören die Grundregeln der Lagerung, wie die Kenntnis über relevante Vorerkrankungen, Techniken zur druckstellenfreien Lagerung sowie lagerungsstrategische Erwägungen, die sich in vielen Punkten mit der Lagerung zur offenen Chirurgie decken. Des Weiteren wird ein Überblick über die zur Verfügung stehenden Lagerungsmittel und Operationstische gegeben. Diese werden insbesondere vor dem Hintergrund des »Gravity Displacements«, der schwerkraftabhängigen Exposition des OP-Situs, dargestellt, Abschließend werden Lagerungsschäden sowie ihre Präventionsmöglichkeiten und Folgen anhand aktueller Studien diskutiert.
Markus Zimmermann
3. Reduced-Port-Chirurgie
Zusammenfassung
Die laparoskopische Chirurgie hat durch die Reduzierung der Trokarzugänge noch einmal die Invasivität reduziert. Nach der reinen NOTES-Variante mit Verwendung natürlicher Körperöffnungen für die Zugänge dürfte das Single-Port-Konzept, das zurzeit am wenigsten invasive Vorgehen darstellen. Überwiegend wird der sog. Single-Port, über den 3–4 Trokare eingeführt werden können, im Nabelbereich bzw. an vorgesehenen Stomaöffnungen eingebracht. Es ergeben sich einige Unterschiede am operativen Vorgehen, die Operateure stehen dicht beieinander und in der konventionellen Laparoskopie ungebräuchliche Bewegungen wie Überkreuzungen werden bei dieser Variante notwendig. Grundsätzlich ist fast jede laparoskopische Operation auch als Single-Port-Verfahren möglich, wenn auch bestimmte Operationen wie die linksseitige Kolonoperation zu den Standardprozeduren für dieses Vorgehen geworden sind. Bei ähnlichen operativen Ergebnissen ist das kosmetische Ergebnis mit kaum erkennbaren Narben z. B. direkt im Nabelbereich bestechend.
Boris Vestweber
4. Ausbildung in laparoskopischen Techniken
Zusammenfassung
Im Curriculum der chirurgischen Facharztausbildung hat die minimalinvasive Chirurgie (MIC) einen zunehmend bedeutenden Stellenwert. Die besonderen Schwierigkeiten zu Beginn der Lernkurve der MIC können und sollten unter kontrollierten Bedingungen außerhalb des OP erlernt werden. Dies schließt auch das Erlernen der Kameraführung mit ein. Ein wachsendes Angebot an verschiedenartigen Simulatoren und Skills Trainern bietet hierfür gute Voraussetzungen. Für einen größtmöglichen und nachhaltigen Effekt ist es sinnvoll, innerhalb der Klinik ständig die Möglichkeit für ein kontinuierliches bzw. wiederholt durchführbares Training bereit zu stellen, das idealerweise strukturiert und standardisiert ablaufen und dessen Inhalt und Ablauf validiert sein sollten. Mit wachsender Erfahrung und Fertigkeit sollten im Weiteren Techniken mit zunehmend komplexen Inhalten bis hin zu prozeduralen Abläufen trainiert werden. Auch hierfür stehen Simulatoren zur Verfügung und zudem zahlreiche sog. Wet-lab-Kurse mit unterschiedlichen Schwerpunkten. Die Ausbildung im OP sollte parallel dazu schrittweise erfolgen, was bedeutet, dass Eingriffe mit ansteigendem Anforderungsgrad zunächst in Teilschritten und letztlich in Gänze durchgeführt werden.
Tilman Laubert

Diagnostische laparoskopische Eingriffe

Frontmatter
5. Diagnostische Pelviskopie
Zusammenfassung
Die diagnostische Pelviskopie stellt heutzutage einen Routineeingriff sowohl zur Abklärung von Pathologien, als auch in der Fertilitätsdiagnostik dar. Kenntnisse über die möglichen krankhaften Prozesse im kleinen Becken der Frau sind für den Viszeralchirurgen aufgrund ihrer Häufigkeit unerlässlich. Das Kapitel soll zum einen die evtl. notwendige präoperative Diagnostik beleuchten, zum anderen einen Überblick über die häufigsten pathologischen gynäkologischen Befunde im kleinen Becken geben.
Thorben Ahrens, Achim Rody, Friederike Hoellen
6. Diagnostische Laparoskopie
Zusammenfassung
Die diagnostische Laparoskopie besitzt einen hohen viszeralchirurgischen Stellenwert in der Diagnostik aber auch in der simultanen minimalinvasiven Therapie abdomineller Erkrankungen. Dabei spielt sie eine wichtige Rolle in der Beurteilung eines unklaren Abdomens, im Rahmen der Staginguntersuchung maligner gastrointestinaler Tumoren und bei stumpfen und penetrierenden Abdominaltraumata. Sie ist nicht nur neben der radiologischen und endoskopischen Bildgebung eine sinnvolle Ergänzung zur Sicherung der Diagnose, sondern macht simultane therapeutische Interventionen z. B. in Form von Histologiegewinnung, Adhäsiolyse, Blutstillung etc. möglich und kann Laparotomien vermeiden bzw. durch genaue Fokussierung das Ausmaß der notwendigen Laparotomie minimieren. Daher ist und bleibt die diagnostische Laparoskopie ein wichtiger Bestandteil in der Chirurgie.
Carolin Weitzel, Robert Schwab

Laparoskopische Eingriffe an Ösophagus und Magen

Frontmatter
7. Laparoskopische Eingriffe bei Refluxerkrankung: Fundoplikatio nach Nissen und Toupet
Zusammenfassung
Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist eine Volkskrankheit mit ganz unterschiedlicher Ausprägung von Symptomen (Sodbrennen, Regurgitationen etc.) und Befunden (Refluxösophagitis, Barrett-Ösophagus, Refluxlaryngitis, peptische Stenosen etc.). Bei hohem Leidensdruck durch eine funktionell (Refluxmessung) oder morphologisch bewiesene GERD ist nach Ausschluss von Kontraindikationen (v. a. Motilitätsstörungen, insbes. Achalasie) die laparoskopische Fundoplikatio eine gut etablierte Behandlungsoption. Die Teilmanschette (270 °) nach Toupet setzt sich – basierend auf der Datenlage (Level 1A Evidenz) – zunehmend gegenüber der Vollmanschette (360 °) nach Nissen als Standardmethode durch. Eine posteriore (ggf. zusätzlich anteriore) Hiatoplastik gehört obligat zu diesem Eingriff. Die zusätzliche Netzaugmentation der Hiatoplastik wird noch kontrovers diskutiert, vermag die Rezidivrate zu senken, ist aber hinsichtlich des Risikos (Netzmigration, Penetration) noch nicht abschließend bewertet.
Burkhard H. A. von Rahden
8. Laparoskopische Wedgeresektionen am Magen
Zusammenfassung
Die häufigste Indikation zur Durchführung einer laparoskopischen Magenwedgeresektion ist der sog. gastrointestinale Stromatumor. Zur präoperativen Diagnostik gehören eine Gastroskopie, eine gastrale Endosonographie sowie eine Computertomograpie des Abdomens. Punktionen der Raumforderungen sollten bei vollständiger Entfernbarkeit des unklaren Tumors nicht durchgeführt werden, da sonst die Gefahr einer Tumordissemination im Abdomen besteht. Die Resektion der Tumoren kann aufgrund ihrer prinzipiellen Benignität und geringer metastatischer Potenz mit nur geringem Sicherheitsabstand durchgeführt werden.
Martin Hoffmann
9. Laparoskopische Gastrektomie
Zusammenfassung
Eine laparoskopische Gastrektomie ist heute gut und sicher durchführbar. Im Vergleich zu konventionell offenen Operationen wird dabei eine vergleichbar geringe postoperative Morbidität und Letalität erreicht. Auch die onkologischen 5-Jahres-Verlaufsdaten weisen inzwischen gleichwertige Ergebnisse aus. Während die eigentliche Organresektion technisch unproblematisch durchführbar ist, verlangen die laparoskopische D2-Lymphadenektomie sowie Anastomosierung und Rekonstruktion der Passage ein hohes Maß an minimalinvasiver Versiertheit. Im Folgenden werden Grundsätze, technische Aspekte, Tipps und Tricks der laparoskopischen Gastrektomie dargestellt.
Kaja Ludwig
10. Laparoskopische Ösophagomyotomie nach Heller
Zusammenfassung
Die Achalasie ist eine seltene Funktionsstörung der Speiseröhre mit bisher ungeklärter Ätiopathogenese. Die Inzidenz liegt bei ca. 1–3 Neuerkrankungen/100.000 Einwohner pro Jahr. Die derzeit zur Verfügung stehenden Therapieoptionen zielen auf eine Verbesserung der Nahrungspassage über den ösophagogastralen Übergang sowie die Prävention der Progression zum Megaösophagus. Wegweisend für mögliche Therapiealgorithmen ist – neben dem Alter des Patienten mit besserem Ansprechen jüngerer Patienten auf die laparoskopische Kardiomyotomie nach Heller in Kombination mit einer Antirefluxplastik – die präoperative Diagnostik mittels High-Resolution-Manometrie (HRM). Gemäß der aktuellen Chicago-Klassifikation existieren 3 Achalasie-Subtypen. Insbesondere Patienten mit Typ-I- und Typ-II-Achalasie sprechen sehr gut auf die laparoskopische Kardiomyotomie an. Die Typ-III-Achalasie (spastische Achalasie) hingegen stellt eine besondere therapeutische Herausforderung dar: Hier ist eine lange Myotomie indiziert (perorale endoskopische Myotomie [POEM] oder laparoskopische Myotomie), die das gesamt spastische Segment des distalen Ösophagus umfasst. Die HRM-basierte Myotomie bietet aufgrund ihrer individuell angepassten Länge die optimale Voraussetzung für eine maßgeschneiderte Therapie der Achalasie.
Ines Gockel
11. Thorakoskopisch-laparoskopische Ösophagusresektion
Zusammenfassung
Die thorakoskopisch-laparoskopische Ösophagusresektion ist ein etabliertes Verfahren und führt im Vergleich zur offenen Operation zu einer deutlichen Reduktion pulmonaler Komplikationen und einer Verbesserung des Kurzzeit-Outcomes. Die Radikalitätsprinzipien der onkologischen Ösophagektomie folgen beim minimalinvasiven Vorgehen denselben Regeln wie bei der offenen Resektion. Sowohl der abdominelle als auch der thorakale Teil kann minimalinvasiv erfolgen, wobei die thorakale Phase in Bauchlage eine besonders gute Übersicht über das Operationsfeld bietet. Operateur- und teambezogen sind fortgeschrittene Erfahrungen bei komplexen laparoskopischen Operationen ebenso empfehlenswert wie eine hohe Sicherheit bei konventionellen Ösophagektomien.
Christoph Wullstein
12. Hybrid laparoskopisch-thorakotomische Ösophagusresektion
Zusammenfassung
In der Vergangenheit wurden verschiedene Varianten der Ösophagusresektion und Rekonstruktion für die kurative Therapie des Ösophaguskarzinoms beschrieben und technisch weiterentwickelt. Insbesondere die minimalinvasiven Verfahren kommen in den letzten Jahren zunehmend als Regeleingriff zum Einsatz. Dieses Kapitel stellt die Technik der Hybrid laparoskopisch-thorakotomischen Ösophagusresktion mit intrathorakaler Ösophagogastrostomie in Zirkularstaplertechnik detailliert vor.
Jens Höppner

Laparoskopische Eingriffe an Leber, Gallenorganen und Milz

Frontmatter
13. Laparoskopische Cholezystektomie
Zusammenfassung
Die laparoskopische Cholezystektomie ist der häufigste Standardeingriff in der Viszeralchirurgie. Die präoperative Diagnostik und die Indikationsstellung sind in hohem Maße evidenzbasiert. Der standardisierte Operationsablauf mit modernem Equipment und geschultem Personal führt in der Regel zu einer sehr geringen Komplikationsrate und zu einer hohen Patientenzufriedenheit. Dabei hat die Sicherheit des Patienten die höchste Priorität. Sie bestimmt in entscheidender Weise die gesamte Operationstaktik.
Carsten N. Gutt, Holger Listle
14. Laparoskopische Gallengangsrevision
Zusammenfassung
Die laparoskopische Gallengangsrevision ist eine kaum verbreitete und daher viel zu selten eingesetzte Alternative zur ERCP, die ein einzeitiges Vorgehen bei der Choledocholithiasis simultan zur laparoskopischen Cholezystektomie erlaubt. Sie erfordert über die laparoskopische Standardausrüstung hinaus eine mobile Röntgeneinheit sowie zusätzliches Instrumentarium und kann sowohl transzystisch als auch mittels Choledochotomie erfolgen. Im Folgenden sollen die technischen Voraussetzungen, die Differentialindikation zur Auswahl der zum individuellen Befund passenden Vorgehensweise, die Durchführung der alternativen Techniken inkl. praktischer Tipps sowie das Komplikationsmanagement evidenzbasiert vermittelt werden und somit zu einer indikationsgerechten Verbreitung dieser Technik beitragen.
Dirk R. Bulian, Markus M. Heiss
15. Laparoskopische Leberchirurgie
Zusammenfassung
Die laparoskopische Leberchirurgie hat in den vergangenen zwei Jahrzehnten eine beachtliche Entwicklung genommen. Neue Techniken der Parenchymdurchtrennung und ein verbessertes Verständnis der Pedikel-bezogenen Inflowkontrolle machen es heutzutage möglich, auch komplexe Leberresektionen laparoskopisch ohne onkologische Kompromisse durchzuführen. Patienten profitieren insbesondere von reduzierten postoperativen Schmerzen, besseren kosmetischen Ergebnissen und einem kürzeren Krankenhausaufenthalt. Ein wirklicher Beweis für die Überlegenheit der minimalinvasiven Leberchirurgie steht allerdings noch aus.
Oliver Drognitz
16. Laparoskopische Eingriffe an der Milz
Zusammenfassung
Die laparoskopische Splenektomie stellt den Goldstandard bei der elektiven Behandlung benigner und maligner Krankheitsbilder der Milz dar. Bei der Indikationsstellung zum laparoskopischen Vorgehen sind insbesondere die Faktoren Milzgröße, Alter, Geschlecht und maligne Grunderkrankung zu berücksichtigen, für die eine erhöhte Rate intraoperativer Komplikationen und eine erhöhte Notwendigkeit zur Konversion nachgewiesen wurden. Bei elektiver Indikation sollte eine präoperative Impfung erfolgen. Alle Patienten sind postoperativ mit einem Aspleniepass auszustatten und die notwendigen Impfungen müssen nachgeholt werden.
Martin Hoffmann

Laparoskopische Eingriffe im Retroperitoneum

Frontmatter
17. Retroperitoneoskopische Adrenalektomie
Zusammenfassung
Seit ihrer Erstbeschreibung 1992 hat sich die minimalinvasive Nebennierenchirurgie rasch entwickelt. Aktuell werden 2 minimalinvasive Techniken über einen rein retroperitoneoskopischen Zugang durchgeführt. Die Indikationen für diese retroperitoneoskopische Adrenalektomie lehnen sich den Indikationen der transperitonealen Zugänge an. Obwohl der retroperitoneoskopische Zugang speziellen technischen Voraussetzungen unterliegt und einen erfahrenen Operateur erfordert, bietet er dem Operateur und dem Patienten erhebliche Vorteile im Vergleich zum transperitonealen Zugang: ein kleineres OP-Trauma, einen einfachen Zugang beim bereits operierten Patienten, eine reduzierte Krankenhausverweildauer, die Möglichkeit einer bilateralen Resektion im selben Eingriff und die Möglichkeit einer partiellen Adrenalektomie.
Franck Billmann
18. Laparoskopische Adrenalektomie
Zusammenfassung
Die laparoskopische Adrenalektomie stellt heute ein Standardverfahren zur minimalinvasiven Nebennierenentferfung dar und kann in vielen Kliniken standardisiert und sicher angeboten werden. Das folgende Kapitel vermittelt einen Überblick über die Indikationen zur laparoskopsichen Adrenalektomie, die Technik der Durchfürhung sowie das perioperative Management. Relevante aktuelle Diskussionspunkte werden ausführlich erörtert und wichtige Details der laparoskopischen Nebennierenentfernung aufgezeigt.
Christian Jurowich, Florian Seyfried, Martin Fassnacht
19. Laparoskopische Enukleationen am Pankreas
Zusammenfassung
Bei ausgewählten Patienten mit eher kleinen, oberflächlich gelegenen pankreatischen neuroendokrinen Neoplasien oder Pankreaszysten stellt die Enukleation ein exzellentes Operationsverfahren dar. Diese wird zunehmend laparoskopisch durchgeführt. Das Verfahren ist zwar mit einer relativ hohen postoperativen Pankreasfistelrate assoziiert, führt aber in der Regel zu keinerlei Einschränkungen der exokrinen oder endokrinen Funktion des Pankreas.
Volker Fendrich
20. Laparoskopische Pankreaslinksresektion
Zusammenfassung
Die laparoskopische Pankreaslinksresektion eignet sich als rein resektives Verfahren hervorragend für eine laparoskopische Operationstechnik. Die derzeitigen Studien zeigen Machbarkeit und Sicherheit der Operation auch hinsichtlich onkologischer Aspekte. Die wesentlichen Vorteile der laparoskopischen Operation liegen in der Rate des gesteigerten Milzerhaltes bei nichtonkologischen Operationen und dem deutlich verringerten Krankenhausaufenthalt. Die Fistelrate nach Pankreaslinksresektion ist weiterhin relativ hoch und unabhängig vom laparoskopischen oder offenen Vorgehen. Beschichtung des Staplers, langsame Kompression des Parenchyms und mittlere bis große Klammerhöhe konnten in nichtrandomisierten Studien die Pankreasfistelrate nach Pankreaslinksresektion reduzieren.
Ulrich Wellner, Tobias Keck
21. Laparoskopische und Hybrid laparoskopische Pankreatoduodenektomie
Zusammenfassung
Die laparoskopische Pankreaskopfresektion ist derzeit in nur wenigen Kliniken etabliert. Das Verfahren ist im Vergleich zur laparoskopischen Pankreaslinksresektion durch eine deutlich komplexere Rekonstruktionsphase charakterisiert, welche ein hohes Maß an laparoskopischen Fertigkeiten und eine gute laparoskopische Nahttechnik erfordert. Es gibt bisher keine Daten zum Einsatz der laparoskopischen Pankreaskopfresektion als operatives Routineverfahren. Die Lernkurve liegt nach derzeitigen Daten bei etwa 40 Eingriffen, was einen Einsatz außerhalb von High-Volume-Zentren fragwürdig macht. Es liegen Daten vor, die zeigen, dass der Einsatz in Low-Volume-Kliniken zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität führt. In einzelnen Studien konnte durch das laparoskopische Vorgehen der Anteil an kompletter adjuvanter Chemotherapie und der frühere Zugang zur Chemotherapie nach Operation des Pankreaskarzinoms in laparoskopischer Technik demonstriert werden.
Ulrich Wellner, Tobias Keck
22. Retroperitoneoskopische und transgastrale Nekrosektomie am Pankreas
Zusammenfassung
Im Verlauf einer nekrotisierenden Pankreatitis kommt es oft zu einer interventionspflichtigen Superinfektion der zuvor sterilen Nekroseareale. Die Nekrosen können auch dauerhaft als »walled-off pancreatic necrosis« (WOPN) bestehen bleiben. Bis vor wenigen Jahren erfolgte die Behandlung mittels offener Nekrosektomie mit einer hohen Morbidität und Mortalität. Seit einigen Jahren wird nach dem Step-up-Konzept zunächst interventionell drainiert und eine chirurgische Therapie nur falls notwendig durchgeführt. Diese erfolgt in der Regel als minimalinvasive transgastrale oder retroperitoneoskopische Nekrosektomie. Die offene Operation wird meist nur noch zur Beherrschung schwerwiegender Komplikationen (Blutung, Hohlorganperforation, Ischämie) eingesetzt.
Dirk Bausch
23. Laparoskopische Spender nephrektomie bei Nierenlebendspende
Zusammenfassung
Die minimalinvasive Spendernephrektomie im Rahmen der Nierenlebendspende hat in den vergangenen Jahren bei stagnierenden postmortalen Organspenderzahlen sicherlich zum Erfolg der Nierenlebendspende beigetragen. Die schnellere Rekonvaleszenz und der geringere Analgetikabedarf sind neben dem kosmetischen Ergebnis die Ursachen der zunehmenden Verbreitung des laparoskopischen Verfahrens. In der Vorbereitung und Durchführung der Spendernephrektomie steht die Sicherheit des Organspenders im Mittelpunkt, an der sich alle perioperativen und intraoperativen Maßnahmen, insbesondere auch eine ggf. erforderliche Konversion auf ein offen chirurgisches Vorgehen, orientieren. Neben der in diesem Kapitel detailliert beschriebenen komplett laparoskopischen transabdominellen Spendernephrektomie kommen auch Hand-Port-assistierte Verfahren und der laparoskopisch retroperitoneale Zugang zur Anwendung
Ingo Klein

Laparoskopische Eingriffe am unteren Gastrointestinaltrakt

Frontmatter
24. Laparoskopische Dünndarmchirurgie (Meckel-Divertikel, Dünndarmresektionen, Ileostomaanlage)
Zusammenfassung
Die laparoskopischen Eingriffe am Dünndarm gehören zu den häufig durchgeführten minimalinvasiven Operationen, allerdings liegen hierzu wenige systematische Untersuchungen vor. In diesem Kapitel sind die Erkenntnisse aus der Literatur und die eigenen Erfahrungen zur laparoskopischen Chirurgie des Meckel-Divertikels, der Dünndarmresektionen und Ileostomaanlage zusammengefasst. Die wichtigsten Tipps zu den Zugangswegen, Risiken, Vorteilen und Grenzen des minimalinvasiven Verfahrens werden vorgestellt.
Igors Iesalnieks, Ayman Agha
25. Laparoskopische Crohn-Chirurgie
Zusammenfassung
Die chirurgische Therapie bei Morbus Crohn stellt aufgrund der diversen Komplikationen sowie der häufig notwendigen Rezidiveingriffe meist eine Herausforderung dar. Bei der Indikationsstellung sollte stets der Leitsatz »so viel wie nötig und so wenig wie möglich« gelten. Gerade Patienten mit Morbus Crohn profitieren aufgrund ihres Alters und der Notwendigkeit der Rezidiveingriffe von einer minimalinvasiven Therapie. Jedoch sollte vor einer Exploration eine differenzierte Diagnostik und soweit möglich eine Reduktion der Immunsuppression erfolgen, um bereits präoperativ operationstaktische Überlegungen (Resektionsausmaß, Strikturoplastik, Dilatation, Stomaanlage) treffen zu können. Aus diesen Gründern und der häufig komplexen intraabdominellen Situation sollte eine entsprechende chirurgische Expertise vorhanden sein.
Michael Meir, Joachim Reibetanz
26. Laparoskopische Appendektomie
Zusammenfassung
Dieses Kapitel gibt eine Übersicht über die Indikation der laparoskopischen Appendektomie, mögliche Differenzialdiagnosen neben der akuten Appendizitis, die präoperative Vorbereitung, das technische Vorgehen, Komplikationen sowie spezielle Situationen, wie zum Beispiel die Schwangerschaft und die rezidivierende Appendizitis. Die in der Regel als Ausbildungseingriff verstandene laparoskopische Appendektomie steht dabei interessanterweise der teilweise komplizierten und klinische Erfahrung erfordernden Indikationsstellung gegenüber.
Andreas Kirschniak, Manuel Braun
27. Laparoskopische Hemikolektomie rechts mit kompletter mesokolischer Exzision (CME)
Zusammenfassung
Die derzeitige Evidenz deutet darauf hin, dass die komplette mesokolische Exzision (CME) der Standardoperation des Kolonkarzinoms hinsichtlich der onkologischen Ergebnisse überlegen ist. Auch konnte gezeigt werden, dass mit der laparoskopischen Operation im Vergleich zur offenen bessere Kurzzeitergebnisse erzielt werden können. Daher ist es naheliegend auch die CME laparoskopisch durchzuführen. Das Problem hierbei besteht in dem Komplikationsrisiko bedingt durch die sehr komplexe vaskuläre Anatomie der Mesenterialwurzel. Ein Ansatz dieses Risiko zu minimieren, ist der hier vorgestellte Uncinate First Approach. Dabei werden das Duodenum und der Pankreaskopf von der Flexura duodenujejunalis aus freigelegt, um so die anatomische Übersicht über die kritischen Strukturen zu einem sehr frühen Zeitpunkt der Operation zu gewinnen.
Stefan Rolf Benz
28. Laparoskopische Sigmaresektion bei Divertikulitis
Zusammenfassung
Die laparoskopische Sigmakontinuitätsresektion stellt das Standardverfahren für die Behandlung der Divertikulitis dar. Sie gilt als klassische Einsteigeroperation für die kolorektale minimalinvasive Chirurgie. Indiziert ist der Zugangsweg v. a. in der Elektivsituation bei chronisch rezidivierenden bzw. chronisch komplizierten Stadien. In der Notfallsituation entscheidet die Expertise des Operateurs über die Wahl des Zugangsweges. Entscheidend bei der laparoskopischen Resektion ist die Mitnahme des rektosigmoidalen Übergangs. Eine Entfernung aller Divertikel oral des Entzündungstumors ist nicht erforderlich. Dieses Kapitel stellt die präoperative Diagnostik, die Indikationsstellung, das perioperative Management und technische Vorgehen bei der laparoskopischen Sigmaresektion sowie die potentiellen intraoperativen Komplikationen vor.
Jörg-Peter Ritz
29. Laparoskopische Hemikolektomie links
Zusammenfassung
Die laparoskopische Hemikolektomie links für linksseitige Kolonkarzinome gehört heute zu den laparoskopischen Standardeingriffen in erfahrenen minimalinvasiven Operationszentren. Die Herausforderung besteht darin, die bekannten onkologischen Standards aus der offenen Chirurgie auch minimalinvasiv umzusetzen. Das nachfolgende Kapitel stellt hierfür die Details der Operationstechnik und die operativen Teilschritte sorgfältig vor.
Christian Jurowich, Christoph-Thomas Germer
30. Laparoskopische totale Kolektomie
Zusammenfassung
Die laparoskopische totale Kolektomie kann bei entsprechender Expertise mit gleicher Sicherheit wie offen durchgeführt werden. Die Indikationen entsprechen denen des konventionellen Vorgehens. Vorteile ergeben sich langfristig insbesondere durch ein geringeres Adhäsionsrisiko. Die Indikation zur zentralen Absetzung der Gefäßachsen liegt bei einem nachgewiesenen Karzinom oder referenzhistologisch bestätigten Neoplasien vor.
Claudia Benecke
31. Laparoskopische Resektionsrektopexie
Zusammenfassung
Die laparoskopische Resektionsrektopexie ist ein bewährtes OP-Verfahren v. a. zur Sanierung eines Vollwandrektumprolapses III, aber auch bei obstruktiver Entleerungsstörung. Die drei therapeutischen Prinzipien und entscheidenden OP-Schritte sind a) die ausreichend tiefe, nervenschonende Mobilisation in der TME-Schicht bis zur intersphinktären Ebene, b) die tubuläre Resektion des überschüssigen Colon sigmoideum mit dem Ziel einer diskret gespannten End-End-Stapleranastomose und c) eine stabile dorsale Rektopexie an die Sakralfaszie. Majorkomplikationen sind mit 5 % selten. Die Prolapsrezidivraten liegen zwischen 0–26 %, die Verbesserungsraten für Inkontinenz und Obstipation zwischen 55–70 % bzw. 43–83 %. Im Evidenzvergleich transabdomineller vs. perinealer OP-Verfahren steht ein Beweis der oft vermuteten Überlegenheit der Resektionsrektopexie hinsichtlich der Rezidivrate weiterhin aus.
Florian Herrle, Peter Kienle
32. Laparoskopische und roboter assistierte anteriore Rektumresektion
Zusammenfassung
In den Fokus rückten in den letzten Jahren neue Herangehensweisen bei den Operationen des Rektumkarzinoms. Hinter allen neuen Konzepten steht weiterhin die Idee der radikalen Resektion mit der Maxime der maximal nervenschonenden und damit funktionserhaltenden Operation. Das folgende Kapitel gibt einen Überblick über die praktische Vorgehensweise bei der laparoskopischen und roboterassistierten Rektumresektion begleitet von Tipps aus der eigenen Praxis. Abschließend wird ein kurzer Überblick über die aktuelle Evidenzlage zur laparoskopischen und roboterassistierten Rektumresektion gegeben.
Katica Krajinovic
33. Transanale endoskopische Resektion
Zusammenfassung
Die transanale endoskopische Resektion (TEM/TEO) ist ein etabliertes Verfahren zur Behandlung gutartiger Rektumtumore. Das frühe Rektumkarzinom mit günstiger Histopathologie kann ebenfalls mittels TEM/TEO operiert werden. Voraussetzung hierfür ist eine gründliche präoperative Diagnostik mit klinischer Untersuchung, endorektalem Ultraschall und evtl. MR. Ergibt die postoperative Histologie ein hohes Rezidivrisiko ist eine onkologische Reoperation innerhalb von 4 Wochen indiziert. Bei Patienten mit hoher Komorbidität kann eine alleinige Observation oder adjuvante onkologische Behandlung diskutiert werden. Die jeweiligen Operationsschritte werden im beigefügten Bildmaterial und Video dargestellt.
Frank Pfeffer
34. Transanale totale mesorektale Exzision (TaTME)
Zusammenfassung
Mit dem Ziel sowohl die onkologische Qualität als auch die Funktionalität in schwierigen Situationen besser einhalten zu können, wurde in den letzten Jahren der videoendoskopisch unterstützte transanale Zugang zur totalen mesorektalen Exzision (TME) in Kombination mit dem laparoskopischen Verfahren entwickelt und als Indikation gerade bei anatomischen Limitationen (enges, adipöses, männliches Becken, tiefsitzendes Rektumkarzinom, Vorbehandlung, Prostatahyperplasie) bestätigt (transanale TME, TaTME).
Felix Aigner

Laparoskopische bariatrische und metabolische Eingriffe

Frontmatter
35. Laparoskopische Sleeve-Gastrektomie
Zusammenfassung
Die laparoskopische Sleeve-Gastrektomie ist die bariatrische Operation mit der aktuell am schnellsten ansteigenden Fallzahl weltweit. Die relativ kurze Operationszeit, ein vermeintlich technisch einfacher operativer Eingriff sowie die beeindruckenden Effekte im postoperativen Verlauf sind die treibende Kraft in der raschen Weiterentwicklung dieser Operationsmethode. Gerade in der Beliebtheit der operativen Methode liegt die Gefahr, die potentiellen frühen und späten postoperativen Komplikationen zu unterschätzen. Das Kapitel soll helfen, das tiefere Verständnis für die Methode und einen funktionierenden operativen Standard für das eigene Zentrum zu entwickeln.
Goran Marjanovic
36. Laparoskopischer Roux-en-Y-Magenbypass
Zusammenfassung
Während aktuell verfügbare konservative Therapieansätze zur Behandlung der morbiden Adipositas meist fehlschlagen, führt die bariatrische Chirurgie zu einem klinisch relevanten Gewichtsverlust und einer Verbesserung Adipositas-assoziierter Begleiterkrankungen sowie der Lebensqualität und Funktionalität betroffener Patienten. Der Roux-en-Y-Magenbypass ist die weltweit am häufigsten durchgeführte bariatrische Operation. Die Operation wird heute in vielen Zentren mit niedriger perioperativer Morbidität und Letalität durchgeführt. Der laparoskopische Zugang ist dabei Standard. Grundvoraussetzung für die erfolgreiche Durchführung ist neben der operativen Expertise die nötige infrastrukturelle und personelle Ausstattung und die Erfahrung des behandelnden Zentrums. Operationstaktisch gilt es spezifische technische Besonderheiten zu berücksichtigen, Gefahren zu antizipieren und mögliche Komplikationen frühzeitig zu erkennen und suffizient zu behandeln. Neben diesen Punkten werden Aspekte der Patientenselektion und Aufklärung, der präoperativen Diagnostik und Operationsvorbereitung sowie der notwendigen lebenslangen Nachsorge anhand der aktuellen Evidenz dargestellt.
Florian Seyfried, Christian Jurowich
37. Laparoskopische biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch
Zusammenfassung
Die biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch (BPD-DS) ist als Primäroperation weitgehend verschwunden. Sie wird vorwiegend als Zweiteingriff nach Schlauchmagenoperation eingesetzt. Als malabsorptiver Eingriff bringt der BPD-DS auch bei einer strengen Supplementation eine Reihe von Mangelernährungen mit sich. Es ist eine Gallensäurenverlustoperation mit chologenen Diarrhöen. Der SADI (Single-Anstomosen Duodeno-Ileostomie) hat den BPD-DS stark verdrängt.
Rudolf A. Weiner, Sonja c, Sylvia Weiner
38. Revisionseingriffe in der metabolischen Chirurgie
Zusammenfassung
Revisionseingriffe kommen in der metabolischen Chirurgie relativ häufig vor. Während in der frühen postoperativen Phase Revisionseingriffe fast ausschließlich auf chirurgische Komplikationen zurückzuführen sind, werden Spätrevisionen meistens wegen eines unzureichenden Effektes der primären Operation indiziert. Spätrevisionen sind chirurgisch anspruchsvoll, weisen eine erhöhte perioperative Komplikationsrate auf und können in mehrere Kategorien unterteilt werden wie z. B. Wiederherstellung der Restriktion bzw. Einführung einer Malabsorption nach restriktiven Eingriffen, Einführung einer Restriktion nach malabsorptiven Operationen sowie Aufhebung der Malabsorption bei Kurzdarmsyndrom.
Andrej Khandoga, Konrad Karcz

Endoskopische Hernienchirurgie

Frontmatter
39. Total extraperitoneale Patchplastik (TEP)
Zusammenfassung
Bei der Versorgung von Leistenhernien muss gemäß der Datenlage eine differenzierte Indikation gestellt werden, welche unter anderem auch die für jeden individuellen Fall beste Operationstechnik berücksichtigen muss. Es ist Konsens, dass in den meisten Fällen ein Netz implantiert werden muss. Es gibt zwei minimalinvasive Zugangswege: ein transabdomineller (laparoskopischer) Weg (TAPP) und ein extraperitonealer (endoskopischer) Weg (TEP). In diesem Kapitel wird die differenzierte Indikation der TEP diskutiert und die wesentlichen Operationsschritte vorgestellt. Im Zusammenhang dieser Darstellung wird der aktuelle Stand der Leitlinien bzw. Evidenz tabellarisch dargelegt, um dem Leser die Möglichkeit der kritischen Auseinandersetzung mit dem Inhalt des Kapitels zu geben.
Ulrich A. Dietz, Christoph-Thomas Germer, Armin Wiegering
40. Transabdominelle Patchplastik (TAPP)
Zusammenfassung
Bei der Versorgung von Leistenhernien muss gemäß der Datenlage eine differenzierte Indikation gestellt werden, welche unter anderem auch die für jeden individuellen Fall beste Operationstechnik berücksichtigen muss. Es ist Konsens, dass in den meisten Fällen ein Netz implantiert werden muss. Es gibt zwei minimalinvasive Zugangswege: einen transabdominellen (laparoskopischen) Weg (TAPP) und einen extraperitonealen (endoskopischen) Weg (TEP). In diesem Kapitel wird die differenzierte Indikation der TAPP diskutiert und die wesentlichen Operationsschritte vorgestellt. Im Zusammenhang dieser Darstellung wird der aktuelle Stand der Leitlinien bzw. Evidenz tabellarisch dargelegt, um dem Leser die Möglichkeit der kritischen Auseinandersetzung mit dem Inhalt des Kapitels zu geben.
Ulrich A. Dietz, Christoph-Thomas Germer, Armin Wiegering
41. Laparoskopische Nabel- und Narbenhernienreparation (IPOM)
Zusammenfassung
Die laparoskopische Versorgung von Nabel- und Narbenhernien nimmt einen besonderen Stellenwert ein. Es ist nicht nur der zeitgemäße Trend von Seiten der Ärzte und Patienten, Minimalinvasivität zu fördern und zu fordern, für viele Patienten bedeutet der laparoskopische Eingriff eine entscheidende Reduzierung der Morbidität des Eingriffes. In diesem Kapitel nimmt daher neben der Darstellung der Operationstechnik auch die Patientenaufklärung bedeutenden Raum ein. Die abschließende Zusammenfassung der aktuellen Evidenz bietet dem Chirurgen einen Überblick über die wesentlichen Aspekte der laparoskopischen IPOM (intraperitoneale Onlay-Mesh)-Versorgung.
Ulrich A. Dietz, Christoph-Thomas Germer, Armin Wiegering
42. Laparoskopische parastomale Hernienoperation
Zusammenfassung
Die Versorgung der parastomalen Hernie ist eine besondere Herausforderung mit spezifischen Risiken, die erst durch eine differenzierte Indikationsstellung und chirurgische Strategie zu verantworten ist. In diesem Kapitel werden die Besonderheiten der Pathophysiologie der parastomalen Hernie auf Ebene der Bauchdecke diskutiert und darauf aufbauend die chirurgische Versorgung dargestellt. Sicher ist, dass die prophylaktische Netzverstärkung bei primärer Stomaanlage die beste Therapie darstellt. Die aktuelle Datenlage favorisiert deutlich die Netzimplantation und unterstützt den laparoskopischen Zugang. Die aktuelle Evidenzlage unterstützt die Indikationsstellung des laparoskopischen Sugarbakers.
Ulrich A. Dietz, Christoph-Thomas Germer, Armin Wiegering

Laparoskopische Notfalleingriffe

Frontmatter
43. Laparoskopie beim Ileus und bei Adhäsionen
Zusammenfassung
Die laparoskopische Diagnostik und Therapie des Ileus stellt besondere Anforderungen an den Operateur. Durch den verringerten Raum in der Bauchhöhle sind die Sicht und der Bewegungsraum der Instrumente stark eingeschränkt. Bei solitären Briden ist eine laparoskopische Therapie häufig möglich, während komplexe Adhäsionen das minimalinvasive Verfahren erschweren können oder zur Konversion zum offenen Vorgehen führen. Bei all diesen Eingriffen muss mit besonderer Sorgfalt vorgegangen werden, um akzidentelle Darmverletzungen unbedingt zu vermeiden. In diesem Kapitel werden die hierzu notwendigen Voraussetzungen sowie die operative Technik detailliert dargestellt. Ein Video demonstriert beispielhaft die laparoskopische Durchführung eine komplexen Adhäsiolyse.
Thomas Carus
44. Laparoskopie bei Magenund Duodenalperforation
Zusammenfassung
Die Laparoskopie ermöglicht die minimalinvasive Versorgung von Magen- und Duodenalperforationen. Erleichtert wird dies durch modernes Instrumentarium wie selbstsichernde Fäden und leistungsfähige Spülsysteme. Die Selektion geeigneter Patienten ist notwendig und bei unklarem Situs oder unsicherem Verschluss der Perforation sollte frühzeitig auf ein offenes Vorgehen konvertiert werden. Wie bei jedem Notfalleingriff bleibt die rasche und sichere Versorgung des Patienten das oberste Ziel.
Simon Küsters
Backmatter

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Metadaten
Titel
Minimalinvasive Viszeralchirurgie
herausgegeben von
Tobias Keck
Christoph T. Germer
Copyright-Jahr
2017
Verlag
Springer Berlin Heidelberg
Electronic ISBN
978-3-662-53204-1
Print ISBN
978-3-662-53203-4
DOI
https://doi.org/10.1007/978-3-662-53204-1

Neu im Fachgebiet Chirurgie

Wie erfolgreich ist eine Re-Ablation nach Rezidiv?

23.04.2024 Ablationstherapie Nachrichten

Nach der Katheterablation von Vorhofflimmern kommt es bei etwa einem Drittel der Patienten zu Rezidiven, meist binnen eines Jahres. Wie sich spätere Rückfälle auf die Erfolgschancen einer erneuten Ablation auswirken, haben Schweizer Kardiologen erforscht.

Hinter dieser Appendizitis steckte ein Erreger

23.04.2024 Appendizitis Nachrichten

Schmerzen im Unterbauch, aber sonst nicht viel, was auf eine Appendizitis hindeutete: Ein junger Mann hatte Glück, dass trotzdem eine Laparoskopie mit Appendektomie durchgeführt und der Wurmfortsatz histologisch untersucht wurde.

Mehr Schaden als Nutzen durch präoperatives Aussetzen von GLP-1-Agonisten?

23.04.2024 Operationsvorbereitung Nachrichten

Derzeit wird empfohlen, eine Therapie mit GLP-1-Rezeptoragonisten präoperativ zu unterbrechen. Eine neue Studie nährt jedoch Zweifel an der Notwendigkeit der Maßnahme.

Ureterstriktur: Innovative OP-Technik bewährt sich

19.04.2024 EAU 2024 Kongressbericht

Die Ureterstriktur ist eine relativ seltene Komplikation, trotzdem bedarf sie einer differenzierten Versorgung. In komplexen Fällen wird dies durch die roboterassistierte OP-Technik gewährleistet. Erste Resultate ermutigen.

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Aktuelle BDC Leitlinien-Webinare

S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Karpaltunnelsyndroms“

Karpaltunnelsyndrom BDC Leitlinien Webinare
CME: 2 Punkte

Das Karpaltunnelsyndrom ist die häufigste Kompressionsneuropathie peripherer Nerven. Obwohl die Anamnese mit dem nächtlichen Einschlafen der Hand (Brachialgia parästhetica nocturna) sehr typisch ist, ist eine klinisch-neurologische Untersuchung und Elektroneurografie in manchen Fällen auch eine Neurosonografie erforderlich. Im Anfangsstadium sind konservative Maßnahmen (Handgelenksschiene, Ergotherapie) empfehlenswert. Bei nicht Ansprechen der konservativen Therapie oder Auftreten von neurologischen Ausfällen ist eine Dekompression des N. medianus am Karpaltunnel indiziert.

Prof. Dr. med. Gregor Antoniadis
Berufsverband der Deutschen Chirurgie e.V.

S2e-Leitlinie „Distale Radiusfraktur“

Radiusfraktur BDC Leitlinien Webinare
CME: 2 Punkte

Das Webinar beschäftigt sich mit Fragen und Antworten zu Diagnostik und Klassifikation sowie Möglichkeiten des Ausschlusses von Zusatzverletzungen. Die Referenten erläutern, welche Frakturen konservativ behandelt werden können und wie. Das Webinar beantwortet die Frage nach aktuellen operativen Therapiekonzepten: Welcher Zugang, welches Osteosynthesematerial? Auf was muss bei der Nachbehandlung der distalen Radiusfraktur geachtet werden?

PD Dr. med. Oliver Pieske
Dr. med. Benjamin Meyknecht
Berufsverband der Deutschen Chirurgie e.V.

S1-Leitlinie „Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis bei Erwachsenen“

Appendizitis BDC Leitlinien Webinare
CME: 2 Punkte

Inhalte des Webinars zur S1-Leitlinie „Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis bei Erwachsenen“ sind die Darstellung des Projektes und des Erstellungswegs zur S1-Leitlinie, die Erläuterung der klinischen Relevanz der Klassifikation EAES 2015, die wissenschaftliche Begründung der wichtigsten Empfehlungen und die Darstellung stadiengerechter Therapieoptionen.

Dr. med. Mihailo Andric
Berufsverband der Deutschen Chirurgie e.V.
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