Verfasst von: Christian A. Sander und Michael J. Flaig
Ein Pseudolymphom ist eine benigne lymphozytäre Proliferation in der Haut, welche klinisch und histologisch ein malignes Lymphom simulieren kann. Der Ausdruck Pseudolymphom subsumiert eine heterogene Gruppe von Entitäten, die sich hinsichtlich des klinischen Erscheinungsbildes, der Histologie und des Immunphänotyps unterscheiden. In Analogie zu den malignen Lymphomen werden Pseudolymphome mithilfe der Immunphänotypisierung in B- und T-Zell-Pseudolymphome eingeteilt. Eine international etablierte Klassifikation für kutane Pseudolymphome, vergleichbar mit der WHO-Klassifikation für maligne Lymphome oder der WHO-EORTC-Klassifikation für die primären kutanen Lymphome, existiert bisher nicht. Für einige Entitäten bestehen zudem historisch bedingte Eigennamen. Für die Abgrenzung eines Pseudolymphoms von einem malignen Lymphom sind klinisches Erscheinungsbild und Verlauf der Erkrankung wesentlich. Patienten mit einem Pseudolymphom sollten klinisch überwacht werden, da Übergänge eines Pseudolymphoms in ein malignes Lymphom beschrieben sind.
Ein Pseudolymphom ist eine benigne lymphozytäre Proliferation in der Haut, die klinisch und histologisch ein malignes Lymphom simulieren kann. Der Ausdruck Pseudolymphom geht auf Hirsch und Lukes (1965) zurück und subsumiert eine heterogene Gruppe von Entitäten, die sich hinsichtlich des klinischen Erscheinungsbildes, der Histologie und des Immunphänotyps unterscheiden. In Analogie zu den malignen Lymphomen werden Pseudolymphome mithilfe der Immunphänotypisierung in B- und T-Zell-Pseudolymphome eingeteilt (s. Übersicht). Zahlreiche Klassifikationen für Pseudolymphome wurden in den vergangenen Jahren publiziert. Eine international etablierte Klassifikation für kutane Pseudolymphome, vergleichbar mit der WHO-Klassifikation für maligne Lymphome oder der WHO-EORTC-Klassifikation für die primären kutanen Lymphome, existiert bisher nicht. Für einige Entitäten, wie beispielsweise für die Lymphadenosis cutis benigna, bestehen zudem historisch bedingte Eigennamen.
Wesentlich für die Abgrenzung eines Pseudolymphoms von einem malignen Lymphom sind das klinische Erscheinungsbild und der Verlauf der Erkrankung. Klinisch manifestieren sich kutane Pseudolymphome als einzelne, gruppierte oder disseminierte Papeln, Knoten oder Tumoren (Abb. 1). Einzelne knotige Herde treten sowohl bei einem Pseudolymphom als auch bei einem malignen Lymphom auf. Ein diffuser Befall spricht eher für ein malignes Lymphom, ebenso Lymphknotenvergrößerungen. Die Erhebung der Arzneimittelanamnese und mikrobiologische Untersuchungen (Borrelien) können weitere wichtige Erkenntnisse liefern. Patienten mit einem Pseudolymphom sollten klinisch überwacht werden, da Übergänge eines Pseudolymphoms in ein malignes Lymphom beschrieben sind.
Lymphocytic infiltration of the skin (lymphozytäre Infiltration der Haut)
Akrales pseudolymphomatöses Angiokeratom (APACHE)
Nicht klassifizierbare Pseudolymphome
Die morphologischen Kriterien für die Abgrenzung eines malignen Lymphoms von einem Pseudolymphom sind sehr variabel. Oft führt eine Konstellation von Befunden zur Diagnose. Tief bis in das Fettgewebe reichende Infiltrate sprechen oft für ein malignes Lymphom, können aber auch bei Pseudolymphomen vorkommen. Ein monomorphes Infiltrat ist ein wesentlicher Gesichtspunkt für ein malignes Lymphom, ein polymorphes Infiltrat spricht dagegen eher für ein Pseudolymphom. Reaktive Keimzentren sind bei Pseudolymphomen häufig, insbesondere bei der Lymphadenosis cutis benigna. Abzugrenzen sind hierbei ein follikuläres Lymphom und ein kutanes Marginalzonen-B-Zell-Lymphom vom MALT-Typ (MALT: mucosa-associated lymphoid tissue).
Jedes Pseudolymphom sollte immunhistochemisch untersucht werden, um eine Zuordnung zu einem Immunphänotyp – also B-, T- oder gemischter Typ – zu ermöglichen. Ein weiteres Kriterium für die Abgrenzung eines Pseudolymphoms von einem malignen T-Zell-Lymphom ist der Verlust von Pan-T-Zell-Antigenen – wie CD2, CD3 und βF1 – in malignen T-Zell-Lymphomen. In Einzelfällen, insbesondere bei lichenoiden T-Zell-Pseudolymphomen, kann die Abgrenzung von einer Mycosis fungoides histologisch und immunhistologisch schwierig sein. Eine Klonalitätsanalyse ist in solchen Fällen oft hilfreich.
Eine häufige Ursache für eine Lymphadenosis cutis benigna ist eine Borrelieninfektion nach Zeckenbiss (Borrelienlymphozytom), weiterhin kommen Insektenstiche, Impfungen, Tätowierungen, Akupunktur, Trauma und Therapie mit Hirudo medicinalis infrage.
Klinik
Betroffen sind alle Altersgruppen. Die Prädilektionsstellen stellen Ohren, Nacken, Mamillen, Achseln, Skrotum und Extremitäten dar. Oft besteht nur ein einzelner, seltener mehrere bis multiple Knoten, Papeln oder Plaques (Abb. 2).
Abb. 2
Lymphadenosis cutis benigna
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Bäfverstedt unterscheidet zwei klinische Hauptformen, die Lymphadenosis cutis benigna solitaria und die Lymphadenosis cutis benigna dispersa.
Bei der Lymphadenosis cutis benigna solitaria bestehen ein solitärer Knoten – großknotig-solitärer Typ – oder regional begrenzte knotige Infiltrate – kleinknotig-multipler Typ. Die Knoten sind relativ scharf begrenzt, weich, tiefrot bis bläulich rot. Diaskopisch findet sich ein gelblich graues, oft lupoides Infiltrat. Prädilektionsstellen sind Ohrläppchen, Nacken, Mamille und Areolae mammae, Achsel, Skrotum und Fußrücken. Das Borrelienlymphozytom findet sich fast immer am Ohrläppchen oder an der Mamille (Kap. „Infektionen: Lyme-Borreliose, Leptospirose und Rückfallfieber“).
Bei der Lymphadenosis cutis dispersa finden sich ausgedehnte, oft indurierte Infiltrate, ohne Prädilektion und nur bei Erwachsenen vorkommend.
Weitere klinische Varianten sind die disseminierte miliare Form mit symmetrisch angeordneten, 2–5 mm großen, blauroten Knötchen, hauptsächlich im Gesicht und am Stamm, sowie die fleckförmig-infiltrative Form. Hierbei zeigen sich bläulich- oder braun-rötliche, fleckförmige oder plaqueartige Infiltrate, oft mit Teleangiektasien und Hämosiderinablagerungen. Bevorzugt sind die Beine betroffen, sehr selten die Konjunktiven und die Mundschleimhaut.
Histopathologie
In der oberen und mittleren Dermis findet sich ein dichtes, teilweise noduläres, polymorphes lymphohistiozytäres Infiltrat. Plasmazellen und eosinophile Granulozyten sind häufig nachweisbar, ebenso reaktive Keimzentren. Immunhistologisch besteht ein dichtes Infiltrat aus B-Zellen, die teilweise von T-Zellen umgeben sind. Die B-Zellen sind polyklonal.
Therapie
Die Borrelieninfektion wird behandelt. Bei einer nicht durch Borrelien verursachten Lymphadenosis cutis benigna kommen topisch okklusiv Glukokortikoide und die Exzision einzelner Knoten infrage; in Einzelfällen unter besonderer Abwägung die lokale Strahlentherapie mit Röntgenstrahlen oder schnellen Elektronen.
Die Ursache des inflammatorischen Pseudotumors ist unklar. Eine Reaktion auf einen antigenen Stimulus wird vermutet. Häufiger als in der Haut kommt der inflammatorische Pseudotumor in der Lunge vor, kann aber auch in der Milz und im Lymphknoten auftreten.
Klinik
Klinisch besteht meistens ein einzelner Knoten, selten sind es multiple erythematöse Knoten.
Histopathologie
Kennzeichnend ist ein in der Dermis lokalisiertes knotenförmiges lymphozytäres Infiltrat mit ausgedehnten Ansammlungen von polyklonalen Plasmazellen, reaktiven Keimzentren sowie Arealen mit Fibrosierung.
Therapie
Exzision ist die Behandlung der Wahl.
Lymphoplasmozytischer Plaque
Der lymphoplasmozytische Plaque ist eine seltene Erkrankung. Klinisch manifestiert sich ein persistierender Plaque beziehungsweise eine Papel. Betroffen sind Erwachsene und Kinder.
Histopathologie
Histologisch dominiert ein dichtes Infiltrat aus zahlreichen polyklonalen Plasmazellen.
Klinisch weisen die meist asiatischen Patienten stammbetont multiple hyperpigmentierte Papeln und Plaques ohne epidermale Beteiligung auf. Neben dem charakteristischen Hautbefund liegen oft eine Lymphadenopathie und eine polyklonale Hypergammaglobulinämie im Serum vor.
Histopathologie
Histologisch besteht ein oberflächliches und tiefes dermales Infiltrat aus reifen Plasmazellen und vereinzelt Lymphozyten. Die Plasmazellen zeigen keine Leichtkettenrestriktion.
Differenzialdiagnostisch muss neben einer Lymphadenosis cutis benigna auch eine Lues ausgeschlossen werden. Ein Marginalzonen-B-Zell-Lymphom kann aufgrund der polyklonalen Plasmazellen abgegrenzt werden.
Pseudolymphome vom gemischten B- und T-Zell-Immunphänotyp
Lymphozytäre Arzneimittelreaktion
Ätiopathogenese
Lymphozytäre Arzneimittelreaktionen können nach kurzer oder auch längerfristiger Einnahme von Pharmaka unterschiedlicher Arzneimittelgruppen vorkommen (Tab. 1).
In den meisten Fällen bestehen einzelne Papeln, Knoten oder Plaques. In seltenen Fällen können aber auch multiple erythematöse Papeln, Knoten oder Plaques bis hin zu einer Erythrodermie auftreten. Eine systemische Beteiligung mit generalisierter Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, Arthralgien und einer Leukozytose kann vereinzelt auftreten.
Histopathologie
In der Dermis besteht ein diffuses oder knotenförmiges lymphozytäres Infiltrat beziehungsweise ein lichenoides Infiltrat mit Epidermotropismus, oft nur schwierig von einer Mycosis fungoides abgrenzbar. Hilfreich ist hierfür eine Klonalitätsuntersuchung.
Therapie
Es empfiehlt sich das Absetzen des für das Pseudolymphom verantwortlichen Medikaments beziehungsweise das Ersetzen durch ein Medikament einer anderen Stoffgruppe. Topisch kommen Glukokortikoide infrage.
T-Zell-Pseudolymphome
Aktinisches Retikuloid
Das aktinische Retikuloid ist eine chronische Entzündung in lichtexponierten Arealen der Haut. Ursächlich ist eine persistierende fotoallergische Reaktion auf UV-Strahlung (Kap. „Photodermatosen“).
Betroffen sind fast immer ältere Männer. Klinisch bestehen erythematöse, schuppende Papeln und Plaques, teils lichenifiziert. Zudem können an den Händen Rhagaden, am Auge ein Ektropium und im Gesicht eine Facies leontina auftreten. Patienten mit einer Erythrodermie entwickeln gelegentlich eine generalisierte Lymphadenopathie. Streuphänomene in von Kleidung bedeckter Haut können vorkommen. Die Patienten klagen über starken Pruritus.
Die lymphomatoide Kontaktdermatitis ist eine chronische Dermatitis, die klinisch und histologisch einer Mycosis fungoides ähnlich ist. Als Ursache kommt ein chronischer Allergenkontakt mit Nickel oder beispielsweise Ethylendiamindihydrochlorid in Betracht. Mit allergologischen Untersuchungen können verursachende Allergene erkannt und somit vermieden werden.
Klinik
Das klinische Erscheinungsbild ist gekennzeichnet von einzelnen, aber auch konfluierenden erythematösen Papeln und Plaques. In schweren Fällen kann sich eine Erythrodermie entwickeln.
Histopathologie
In der oberen Dermis besteht ein bandförmiges lymphohistiozytäres Infiltrat mit Epidermotropismus. Pautrier-Mikroabszess-artige Strukturen können vorkommen und die Abgrenzung von einer Mycosis fungoides erschweren. Hilfreich ist eine Klonalitätsuntersuchung.
Morbus Jessner-Kanof, lymphocytic infiltration of the skin
Epidemiologie
Betroffen sind hauptsächlich erwachsene Männer, jedoch sind auch Fälle bei Kindern beschrieben.
Ätiopathogenese
Die Ursache ist unbekannt. Auch wird die Existenz der lymphozytären Infiltration der Haut als eigenständige Entität infrage gestellt und möglicherweise als eine Variante des Lupus erythematodes tumidus (Kap. „Lupus erythematodes“) angesehen.
Klinik
Die lymphozytäre Infiltration der Haut manifestiert sich bevorzugt im Gesicht, besonders an Wangen und Stirn, sowie am Nacken (Abb. 3). Klinisch zeigen sich einzelne oder multiple, oft symmetrisch angeordnete erythematöse Infiltrate. Diese können plaqueartig angeordnet oder polsterartig erhaben und zirzinär oder anulär konfiguriert sein. Schuppung fehlt gewöhnlich; follikuläre Keratosen, Atrophie, Vernarbung und Hypersensibilität kommen nicht vor.
Abb. 3
Lymphozytäre Infiltration der Haut
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Histopathologie
In der Dermis findet sich ein periadnexiell und perivaskulär akzentuiertes lymphozytäres Infiltrat. Muzin kann in kleineren Mengen vorkommen.
Therapie
Die lymphozytäre Infiltration der Haut ist weitgehend therapieresistent. Es erfolgt die gleiche Therapie wie bei Lupus erythematodes. Konsequenter Lichtschutz und topische Glukokortikoide, aber auch Antimalariamittel (Chloroquin, Hydroxychloroquin), in Einzelfällen eine Kryotherapie kommen in Betracht.
Pseudolymphome als Folge einer Reaktion auf Insekten
Ätiopathogenese
Lymphozytäre Reaktionen treten nach Stichen (Zecke und andere Insekten) auf. Eine weitere Variante stellt die lymphozytäre Reaktion im Rahmen einer Auseinandersetzung mit Stoffwechselprodukten von Insekten dar, wie bei einer Skabies. Diese noduläre Skabies tritt bei etwa 10 % aller Patienten mit Skabies auf. Die Milbe lässt sich nur noch in seltenen Fällen nachweisen.
Klinik
Insektenstiche
Insbesondere in unbekleideten Arealen zeigen sich einzelne oder gruppiert beziehungsweise disseminiert auftretende, oft stark juckende, persistierende erythematöse Papeln, Knötchen oder Knoten (Abb. 4).
Abb. 4
Pseudolymphom mit erythematösen Papeln und Plaque
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Noduläre Skabies
Es bestehen multiple Papeln, Kanten und Plaques, häufig an den Ellenbogen, an den Axillen und im Genitalbereich.
Histopathologie
In der Dermis findet sich ein diffuses lymphozytäres Infiltrat mit zahlreichen eosinophilen Granulozyten. Kennzeichnend für eine Reaktion auf Insekten ist das bis in das Fettgewebe reichende Infiltrat.
Therapie
Topische oder intraläsionale Glukokortikoide und gegebenenfalls die Behandlung einer Skabies (Kap. „Epizoonosen“) kommen in Betracht.
Acral Pseudolymphomatous Angiokeratoma of Children
Das akrale pseudolymphomatöse Angiokeratom ist eine seltene Erkrankung, die hauptsächlich bei Kindern, selten auch bei Erwachsenen, vorkommt. Klinisch liegen multiple beziehungsweise einzelne erythematöse Papeln an den Händen, beziehungsweise an anderen Körperstellen, beispielsweise am Rücken vor.
Ursprünglich wurde die Erkrankung als Angiokeratom angesehen. Aufgrund neuerer Veröffentlichungen wird die Erkrankung einem Pseudolymphom zugeordnet. Histologisch finden sich subepidermal ein dichtes lymphozytäres Infiltrat und vermehrt kleine Gefäße. Die Lymphozyten zeigen einen T-Zell-Immunphänotyp.
Pseudolymphome, die sich klinisch, morphologisch, immunhistochemisch und genetisch nicht den in der Übersicht anfangs erwähnten Entitäten zuordnen lassen, werden in die Kategorie „nicht klassifizierbares Pseudolymphom“ eingeordnet.
Oftmals ist auch erst in Kenntnis des klinischen Verlaufs und der Histologie eine genaue Einordnung des jeweiligen Falles möglich, beispielsweise nach Erhebung einer ausführlichen Anamnese. Oftmals kann erst nach wiederholtem Nachfragen ein Arzneimittel als Auslöser ermittelt und das nicht klassifizierbare Pseudolymphom dann als lymphozytäre Arzneireaktion eingeordnet werden.
Weiterhin konnten durch die Technik der Polymerasekettenreaktion (PCR) bisher der Kategorie „nicht klassifizierbares Pseudolymphom“ zugeordnete Veränderungen näher charakterisiert werden. Dies trifft insbesondere für Pseudolymphome zu, die durch Herpes-simplex-Viren und Varizella-Zoster-Virus verursacht werden.
Das primär kutane CD4+-klein-mittelgroßzellige T-Zell-Lymphom ist eine Entität, welche in der WHO-Klassifikation für maligne Lymphome gelistet ist. Aufgrund klinischer Beobachtungen eines benignen klinischen Verlaufs handelt es sich jedoch eher um ein Pseudolymphom als um ein malignes Lymphom. Dies führte dazu, dass diese Entität in der neusten Auflage der WHO-Klassifikation als primär kutane CD4+-klein-mittelgroßzellige T-Zell-lymphoproliferative Erkrankung bezeichnet wird.
Klinik
Klinisch besteht ein einzelner Knoten oder eine Plaque an Gesicht, Hals oder oberen Thoraxbereich. Multiple Läsionen sind selten. Die Prognose ist exzellent.
Histopathologie
Es besteht ein dichtes diffuses oder noduläres lymphozytäres Infiltrat. Epidermotropismus ist vereinzelt möglich. Immunphänotypisch zeigen die klein bis mittelgroßzelligen pleomorphen T-Lymphozyten eine Positivität für CD3 und CD4, sind negativ für CD8, CD30. Zusätzlich können CD8-positive reaktive T-Zellen, B-Zellen, Plasmazellen, Histiozyten im Infiltrat vorkommen.
Therapie
Intraläsionale Steroide, die chirurgische Exzision beziehungsweise eine lokale Strahlentherapie kommen zum Einsatz. Auch die vollständige Regression nach einer Probebiopsie ist möglich.
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