Indikationen, Ergebnisse und Operationsverfahren bei Erkrankungen der Trachea und Hauptbronchien

Der Binnenraum des Kehlkopfes reicht von seinem Eingang bis zum Übergang in die Luftröhre am Unterrand des Ringknorpels. Seine Länge beträgt ventral etwa 6,5 cm und dorsal nur etwa 3,5 cm. Kranial und kaudal klafft der Binnenraum, dazwischen ist er zum Spalt der Stimmritze eingeschnürt. Diese anatomische Anordnung verleiht dem Kehlkopf seine charakteristische sanduhrartige Form im mittleren Frontalschnitt. Der Raum zwischen den Stimmbändern wird als Glottis bezeichnet. Entsprechend der topografischen Anordnung erfolgt die Einteilung in ein oberes Vestibulum laryngis, mittleres Spatium glotticum (Kehlkopfenge) und unteres Spatium subglotticum, das zur Luftröhre überleitet (Abb. 1). Der Kehlkopf dient als Pförtner der unteren Luftwege und als Stimmbildner. Mehrere Knorpel bilden sein Skelett. Seine Länge beträgt beim Erwachsenen geschlechtsabhängig 5–7 cm und reicht vom Zungenbein bis zum Ringknorpel (3./4. bis 6./7. HWK). Er besitzt keine starren Skelettverbindungen und wird nur durch eine elastisch-muskulöse Gurtung in seiner Lage gehalten (Abb. 2). Daher sind insbesondere Longitudinalverschiebungen in ausgedehntem Maße möglich. Das Zungenbein stellt den proximalen Teil des Kehlkopfes dar. Es besteht aus einem ventralen Körper und dem nach dorsolateral gerichteten großen, sowie dem nach kraniodorsal gerichteten kleinen Horn.

Es ist der elastisch-muskulösen Mundbodengurtung als freibewegliches Mittelstück eingefügt und so mit der Schädelbasis, dem Unterkiefer, dem Kehlkopf und dem Brustkorb verbunden. Als kaudale Zungenbeinmuskeln setzen am Zungenbeinkörper und teilweise am großen Horn von medial nach lateral beidseits die Mm. sternohyoidei vom Manubrium sterni, der Klavikula und dem ersten Rippenknorpel kommend, die Mm. omohyoidei von der Skapula kommend sowie die teilweise von ihnen bedeckten Mm. thyreohyoidei an. Als kraniale Zungenbeinmuskeln sind die vom Mastoid zum Unterkiefer ziehenden Mm. digastrici über eine seitlich am Zungenbeinkörper durch eine Schaltsehne angeheftete Zwischensehne mit dem Hyoid verbunden und hier in ihre beiden Bäuche unterteilt. Weiter setzen die Mm. mylohyoidei und geniohyoidei, beide vom Unterkiefer kommend, am proximalen Zungenbeinkörper an sowie die vom Styloid ziehenden Mm. stylohyoidei an der Vorderseite des medialen großen Zungenbeinhorns. Der M. hyoglossus entspringt breitflächig von dessen Oberkante und zieht zur Zunge. Zudem setzt von dorsal kommend der mittlere Schlundschnürer, der M. constrictor pharyngis medius, am großen Zungenbeinhorn hinter dem M. hyoglossus an. Die von dorsal vom Warzen- und Griffelfortsatz ziehenden Venter posterior Mm. digastrici sowie M. stylohyoideus werden medial von dem am kleinen Zungenbeinhorn befestigten Lig. stylohyoideum begleitet (Abb. 2). Durch dessen Länge ist die äußerste Dehnfähigkeit dieser Muskeln bestimmt und damit der Bewegungsspielraum des Zungenbeines gegenüber der Schädelbasis, um den Griffelfortsatz herum. Eine ähnliche Arretierung stellt nach ventral der medial vom Unterkiefer zum Zungenbein ziehende Bindegewebestreifen der Raphe des M. mylohyoideus für die vom Unterkiefer kommenden M. geniohyoideus und den Venter anterior Mm. digastrici dar. Die etwa 5 cm lange Raphe kommt in ihrer Funktion einem Band gleich, das eine Senkung von mehr als 1 cm bei Bewegungen des Zungenbeins hemmt. Für die Chirurgie der Trachea ist die Muskelgurtung von Zungenbein und Kehlkopf von Bedeutung, weil die Durchtrennung eines Teiles dieser muskulofibrösen Verbindungen die Mobilisation der Trachea zur Überbrückung größerer Defekte erleichtert.

Der Schildknorpel, Cartilago thyreoidea, ist der größte Baustein des Kehlkopfskeletts. Hier inserieren 2 kaudale Zungenbeinmuskeln: der M. sternothyreoideus, der von der 1. Rippe, der Klavikula und dem Manubrium sterni entspringt, und der M. thyreohyoideus, der zum seitlichen Zungenbeinkörper und dem großen Zungenbeinhorn zieht. Auch der kaudale Schlundschnürer, der M. constrictor pharyngis inferior, setzt mit seiner Pars thyreopharyngea hier an. Vom Dorsalrand jeder Seitenplatte zieht nach kranial wie nach kaudal je ein Horn. Über das kaudale Comu inferius besteht eine gelenkige Verbindung zum Ringknorpel. Nach kranial verbindet ihn die Membrana thyreohyoidea mit dem Zungenbein. Die Membrana thyreohyoidea ist im Mittelteil zwischen Incisura thyreoidea superior und Zungenbeinkörper zum Lig. thyreohyoideum medianum, im Dorsalrand zum schmalen Lig. thyreohyoideum laterale verstärkt, das das Comu superius des Schildknorpels mit dem Ende des großen Zungenbeinhorns verbindet. Sie wird von den kranialen Kehlkopfgefäßen und dem sie begleitenden Ramus internus N. laryngei superioris durchbohrt (Abb. 3 und 4). Die sehr zugfeste Membrana thyreohyoidea bestimmt durch ihre größte Länge den Spielraum, innerhalb dessen sich der Kehlkopf unter dem Zungenbein bewegen kann. Sie wird verstärkt und in ihrer Länge geregelt durch den außen aufgelagerten M. thyreohyoideus.

Grundlage des Stimmapparates ist der bis zu 5 mm dicke Ringknorpel, Cartilago cricoidea, der den Schildknorpel ventral und beide Stellknorpel, die Cartilagines arytaenoideae, dorsal trägt. Der Ringknorpel ist der massigste Knorpel des Kehlkopfskelettes und frakturiert daher nur durch große Gewalteinwirkung, was meist eine sofortige Erstickung zur Folge hat. Seine vordere Zirkumferenz ist unter der Haut gut tastbar. Nur im Bereich des Ringknorpels ist der untere Luftweg von einem geschlossenen Knorpelring umfasst, sodass sein Umfang die maximale Weite einzuführender Instrumente festlegt. Alle anderen supra- oder infralaryngealen Luftwegabschnitte haben zumindest eine Weichteilbegrenzung und sind daher dehnbar. Zwischen Stell- und Schildknorpel spannt sich das Stimmband.

Ring- und Stellknorpel dienen ausschließlich dem Stimmapparat. Der Schildknorpel bildet zusätzlich einen Teil des Gerüstes für den Pförtnermechanismus. Der Conus elasticus ist die Fortsetzung des elastisch unterlegten Schleimhautschlauchs der Trachea, der Tunica elastica trachealis. Diese hat sich am kaudalen Rand des Ringknorpels von dessen Wand gelöst und springt konisch zulaufend und elastisch verstärkt von beiden Seiten in die Lichtung vor, wenn die Stimmritze geschlossen ist. Ventral ist der Conus elasticus am Winkel des Schildknorpels, dorsal am Processus vocalis des Stellknorpels verankert (Abb. 5).

Zwischen beiden endet er mit verdicktem freiem Rand als Lig. vocale und bildet als Stimmlippe die Stimmritze. An der Ventralseite des Kehlkopfes ist der Konus mit seinem Mittelteil zum Lig. cricothyreoideum verstärkt. Nur dieser verstärkte Zug ist am Oberrand des Ringknorpelbogens breit und an der Unterkante des Schildknorpels schmaler verankert. Dorsal fehlt der Konus. Die entstandene Lücke wird durch die Platte des Ringknorpels, welcher die Schleimhaut unmittelbar aufliegt, geschlossen. Nur das Lig. cricothyreoideum liegt unmittelbar unter der Haut und den hier miteinander verwachsenen oberflächlichen und mittleren Halsfaszien und ist als Senke zwischen Schild und Ringknorpel gut tastbar. Das Ligament wird durchsetzt von dem kleinen Ramus cricothyreoideus aus der A. thyreoidea superior, sowie stärkeren venösen Gefäßen und Nervenästen, die die Schleimhaut des subglottischen Raumes versorgen. Die beiden Muskeln des Spannapparates der Stimmlippen sind der M. cricothyreoideus als äußerer Spanner, der die Länge und Spannung des Lig. vocale regelt, und der M. vocalis als innerer Spanner, der Masse und Konsistenz des Lig. vocale festlegt. Der M. cricothyreoideus entspringt ventral dicht neben der Mittellinie außen am Bogen des Ringknorpels und setzt am kaudalen Rand an der Innenseite der Platte (Pars recta) und des unteren Horns (Pars obliqua) des Schildknorpels an. Die beiderseitigen Muskeln konvergieren mit ihren ventralen Rändern kaudalwärts und begrenzen das Lig. cricothyreoideum dreieckförmig (Abb. 3). Der M. thyreoarytaenoideus entspringt an der Innenfläche der Schildplatte unterhalb der Verankerung des Stimmbandes und unterfüttert den Conus elasticus, indem er den Raum zwischen Konus und der Schildknorpelplatte ausfüllt. Kranial verläuft der Muskel horizontal und schneidet mit dem freien Rand des Stimmbandes ab. Seine Pars externa setzt an einer lateralen Leiste des Stellknorpels an, seine als M. vocalis bezeichnete Pars interna am Processus vocalis selbst (Abb. 6).

Nur der Mittelraum des Schildknorpels wird vom Aditus laryngis eingenommen. Zwischen ihm und den Seitenplatten des Knorpels buchtet sich die Schleimhaut als Recessus piriformis auf beiden Seiten zu Schlundfurchen aus, die den Kehlkopfeingang umgeben und den Ausgang des Schlundweges darstellen. Dabei scheidet die dorsale Platte des Ringknorpels Kehl- und Schlundkopf.

Der N. vagus versorgt mit 2 großen Ästen den Kehlkopf motorisch und sensibel. Der N. laryngeus superior unterkreuzt die Karotisgabel und teilt sich vor dem Ende des großen Zungenbeinhorns in seine beiden Äste. Der R. internus zieht durch die Membrana thyreohyoidea unter die Schleimhaut des Recessus piriformis. Er ist rein sensibel. Der R. externus zieht hinter der A. carotis tiefer und folgt dann der Linea obliqua des Schildknorpels zum M. cricothyreoideus und M. constrictor pharyngis inferior (M. laryngopharyngicus), die er motorisch versorgt. Der N. laryngeus inferior tritt als Endast des N. recurrens am kaudalen Rand des M. constrictor pharyngis inferior in das Kehlkopfskelett von dorsal ein (Abb. 4) und teilt sich zwischen der Hinterkante der Schildplatte und der Platte des Ringknorpels bald in seine Äste für die verschiedenen KehlkopfmuskeIn auf. Mit Ausnahme des M. cricothyreoideus versorgt er alle Kehlkopfmuskeln motorisch. Sensible Fasern ziehen über den subglottischen Raum bis zur 4. Trachealspange.

Die Luftröhre dient dem Transport der Atemluft und ist zugleich Anblasrohr für das Stimmorgan Kehlkopf. Sie beginnt unter dem Krikoid und reicht bis zur Teilungsstelle in beide Hauptbronchien, der Bifurkation (4. bis 5. BWK, 2. ICR ventral). Der Bifurkationswinkel beträgt 55–75°. Am kranialen Sternumrand geht die ca. 5 cm lange Pars cervicalis in die etwa 7 cm lange Pars thoracica über. Ihre Maße sind jedoch inkonstant, da sie sich in Abhängigkeit von der Stellung des Kopfes, Kehlkopfes und der Lungen sowie der angrenzenden Organe verändern. Beim Erwachsenen beträgt die Tracheallänge etwa 10–13 cm, kann elastizitätsbedingt jedoch um 3–4 cm (25–30 %) schwanken. Diese enorme, im Alter durch Verkalkung zunehmend geringer werdende Elastizität beruht auf der Anordnung ihres elastischen Fasermantels, dessen Trajektorien nur teilweise, d. h. der Länge nach in den Knorpelspangen festgelegt sind, während sie sowohl zwischen diesen als auch in dem Paries membranaceus frei verlaufen. Zur Längselastizität kommt eine erhebliche Verschieblichkeit innerhalb des Eingeweidegleitraumes des Halses. Hier ist die Trachea mit ihrer Umgebung nur durch lockeres Bindegewebe verbunden. Lediglich die kaudalen Teile bei den Schilddrüsenlappen an deren Übergang zum Isthmus, der Isthmus und der Aortenbogen hängen ihr durch straffe Bindegewebezüge an. Infolge der erheblichen Verschieblichkeit liegt die Trachea bei Beugung des Kopfes fast vollkommen intrathorakal. Zwischen Schilddrüse und Kehlkopf verdichtet sich das äußere Blatt der Capsula fibrosa der Schilddrüse zu straffen Bandzügen, den Ligg. thyreoidea. Man unterscheidet einen Mittel- und 2 Seitenbänder. Sie ziehen vom Isthmus und den angrenzenden Seitenlappen zum Ringknorpelbogen und den oberen 3 Luftröhrenspangen. Durch die Bänder ist die Schilddrüse an die Trachea geheftet und gezwungen, den Bewegungen der Trachea und dem Schluckakt zu folgen.

Die Luftröhrenwand wird durch hufeisenförmige Spangen aus Hyalinknorpel offengehalten, die das elastisch-membranöse Rohr versteifen. Pro Zentimeter Trachealwand finden sich durchschnittlich 2 Knorpelspangen, die Gesamtzahl beträgt 18–22. Dazwischen liegen die Ligg. anularia. Die Hinterwand wird von dem knorpelfreien Paries membranaceus gebildet (Abb. 7). Durch Kontraktion der Mm. tracheales nähern sich beide Knorpelenden einander und verringern den Querdurchmesser. Dabei wird der Paries membranaceus eingefaltet (Abb. 8). Hierdurch bieten sie den bei Exspiration und beim Hustenstoß geänderten Druckverhältnissen Widerstand. Andererseits kann die Rückwand bei der Speisepassage nach ventral ausweichen. Dies ist notwendig, da die Skelett-Muskel-Faszien-Wandung des Halses Bewegungen außerhalb des viszeralen Gleitraums nur in sehr beschränktem Maße erlaubt. Paries membranaceus und Ösophagus werden nur durch eine dünne Lage lockeren Gleitgewebes voneinander getrennt, durch die sie zugleich miteinander verbunden sind. Der Trachealdurchmesser beträgt 12–22 mm und verändert sich in Abhängigkeit von der Atemphase zwischen zervikalem und thorakalem Teil. Ursache ist die Druckdifferenz zwischen Tracheallumen und umgebendem Raum. Bei Inspiration mit zunehmendem pleuralem Unterdruck erweitert sich die thorakale Trachea stärker als die zervikale, während die Verhältnisse beim Pressen mit geschlossener Stimmritze umgekehrt sind.

Die Schleimhaut überzieht als innere Oberfläche die Luftröhre und trägt wie im Kehlkopf mehrreihiges Flimmerepithel. Ihre Aufgabe ist die Erwärmung, Durchfeuchtung und Reinigung der Atemluft. Durch die zum Kehlkopf gerichtete Flimmerbewegung wird das in den Becherzellen und von submukös im Bereich des Paries membranaceus und Pars intercartilaginea gelegenen Schleimdrüsen gebildete Sekret mit einer Geschwindigkeit von 4–8 mm/min nach außen gefördert. Dabei bewegen sich die Flimmerhaare innerhalb einer unter der Schleimschicht gelegenen serösen Flüssigkeit, die den darüberliegenden Schleim fortbewegt. Dieser wichtige Funktionsablauf wird durch operative Maßnahmen zumindest vorübergehend unterbrochen. Die Schleimhaut ist dem Bindegewebe-Knorpel-Skelett nur locker und leicht verschieblich angeheftet. Die aus kollagenen und elastischen Fasern sowie glatten Muskeln bestehende fibröse Längsfaserschicht wird durch die eingebetteten Knorpelspangen in die Ligg. anularia unterteilt.

Die Gefäßversorgung der oberen zwei Drittel der Trachea erfolgt – wie die des Ösophagus – durch 3–7 feine Äste der A. thyreoidea inferior, das untere Drittel wird von den Bronchialarterien versorgt. Daneben ziehen Äste der ersten Interkostalarterie, der A. subclavia und A. thoracica interna sowie des Truncus brachiocephalicus zur Trachealseitenwand. Hier sind die von lateral einstrahlenden Gefäße untereinander durch eine longitudinale Anastomose verbunden. In jedem Zwischenknorpelraum zweigen von dieser Anastomose feine Arterien ab, die sich in einen dorsalen und ventralen Ast teilen und den submukös gelegenen kapillären Plexus speisen (Abb. 9). Von ventral und dorsal treten kleine Gefäße oder Nerven an die Trachea heran. Diese Anordnung der Gefäßversorgung erklärt die alte klinische Erfahrung, dass eine komplikationslose Anastomosenheilung nur bei Schonung der lateral in die Trachea einstrahlenden Strukturen gewährleistet ist.

Die Hauptbronchien sind in Bezug auf ihren Aufbau der Trachea sehr ähnlich. Der Paries membranaceus setzt weiter vorne an den Enden der Knorpelspangen an, sodass diese etwas vorstehen. Erst beim Eintritt in die Lungen ändert sich die Wandstruktur grundlegend. In diese sind auf der gesamten Zirkumferenz nur noch knorpelige Platten in unregelmäßiger Anordnung eingelassen, zwischen denen Zwischenräume bestehen. Ein Paries membranaceus ist nicht mehr vorhanden (Abb. 8). Die zentralen Bronchien werden von den Bronchialarterien versorgt, deren Zahl und Verlauf sehr unterschiedlich sein kann (Abb. 10). Sie entspringen entweder aus dem Aortenbogen, aus einer Interkostalarterie oder der Aorta descendens. Seltener findet sich ein Hauptstamm, der sich bald in 2 Äste zum rechten und linken Hilus teilt. Häufiger gibt es 2–4 Arterienstämme, deren weitere Verzweigung knapp unterhalb der Bifurkation erfolgt. Meist existieren rechts nur ein Ramus bronchialis, links 2 Rami bronchiales superior und inferior. Die rechtsseitigen Rami bronchiales entspringen im Allgemeinen aus Interkostalarterien, am häufigsten der 3. rechten Interkostalarterie. Dies ist die erste, direkt aus der Aorta kommende Interkostalarterie. Die linksseitigen Bronchialarterien entspringen dagegen meist direkt aus der Aorta, am Übergang vom Bogen zur Pars descendens. Umfangreiche anatomische Untersuchungen haben eine große Variabilität bezüglich Zahl und Ursprungsort der Bronchialarterien gezeigt. So wurden in einer Studie 9 verschiedene Versorgungstypen gefunden, wobei immer zumindest eine Bronchialarterie zu einer Lunge führte. In der Mehrzahl der Präparate fand sich mehr als eine Arterie, wenigstens auf einer Seite. Meist ziehen die Bronchialarterien zum Paries membranaceus der jeweiligen Bronchialrückwand. Dabei verlaufen die rechtsseitigen Rami bronchiales meist dorsal, seltener ventral des Ösophagus. Entspringt die rechtsseitige Arterie aus der Unterseite des Aortenbogens oder der Pars descendens, kann sie die Trachea und Bifurkation auf ihrem Wege zum rechten Hauptbronchus sowohl unter- als auch überkreuzen. Die Arterien verlaufen im peribronchialen Bindegewebe. Als Vasa nutritiva versorgen sie neben den Bronchien Lunge, Pleura und Gefäße. Nach Ausfall der Pulmonalarterie können sie die Lunge nutritiv noch ausreichend versorgen.

Die Luftröhre selbst entfernt sich in ihrem Verlauf zunehmend von der ventralen Hals- und Brustwand (Abb. 6). Der Abstand zur äußeren Haut beträgt unterhalb des Krikoids etwas mehr als 1 cm, in der Höhe des Jugulums mehr als 4 cm und bei der Bifurkation 7 cm. In ihrem gesamten Verlauf ist die Trachea von einem lockeren Bindegewebemantel umgeben, in dem neben den versorgenden Gefäßen und Nerven auch Lymphknoten liegen. Dieser Bindegewebemantel erlaubt die Verschiebungen der Luftröhre gegen die Nachbarorgane innerhalb des gemeinsamen viszeralen Gleitraums und steht mit den übrigen Halsorganen in Verbindung. Im Brustraum geht er in das Bindegewebe des Mediastinums über. Der Eingeweideraum des Halses wird von den Faszien und der Gefäß-Nerven-Scheide umgeben (Abb. 11). In den zwischen den 3 Halsfaszien gelegenen Spalträumen kann bei Operationen leicht vorpräpariert werden.

Vor der Trachea liegt der Isthmus der Schilddrüse, meist in Höhe der 2. bis 4. Knorpelspange. Kaudal davon ziehen die Vv. thyreoideae imae als Plexus thyreoideus impar bzw. V. thyreoidea inferior zur V. brachiocephalica sinistra. Die linke V. brachiocephalica überquert die Trachea hinter dem Manubrium sterni. Dieser gegenüber liegt der Truncus brachiocephalicus in seiner gesamten Länge unmittelbar vor der Trachea. Die topografischen Beziehungen sind jedoch sehr wechselhaft und insbesondere bei Kindern kann der Truncus brachiocephalicus auch bis in den kaudalen Halsbereich hinaufreichen. Auch die verschiedenen Abgangsvarianten der supraaortalen Gefäße aus dem Aortenbogen führen zu unterschiedlichen topografischen Situationen im thorakalen und unteren zervikalen Tracheabereich (Abb. 12).

Lateral wird die kraniale Trachea von beiden Seitenlappen der Schilddrüse bedeckt. Nur die A. carotis communis dextra steht normalerweise in ihrem Abgangsbereich aus dem Truncus brachiocephalicus in unmittelbarer Nachbarschaft zur Trachea. Kranialwärts entfernt sich die Halsschlagader zunehmend von der Luftröhre. Im dazwischen liegenden Bindegeweberaum befinden sich paratracheale Lymphknoten. Hier verläuft auch der N. recurrens in der Rinne zwischen Ösophagus und Trachea (Abb. 13). Linksseitig zieht er unter dem Aortenbogen hinter dem Lig. Botalli in Bifurkationshöhe zum lateralen Trachealrand und folgt der Luftröhre in ihrer ganzen Länge. Rechts ist sein Verlauf wesentlich kürzer. Nachdem er die großen Arterien im Aufzweigungsbereich des Truncus brachiocephalicus unterfahren hat, verläuft er im zervikalen Teil hinter der Trachea. Parallel zur Gefäßversorgung geben die Nn. recurrentes Rr. tracheales ab. Dorsal kreuzt die A. thyreoidea inferior auf ihrem Weg zur Luft-Speiseröhren-Rinne unter dem Gefäß-Nerven-Strang und vor der A. vertebralis den N. recurrens in Nachbarschaft zur Luftröhre. Die Lagebeziehungen schwanken jedoch stark. Einzige Regel ist, dass sich zwischen Nerv und Arterien keine trennenden Gebilde schieben. Von zahlreichen Sonderfällen abgesehen, steigt der N. recurrens in je einem Drittel der Fälle ventral und dorsal der Aufteilung der A. thyreoidea inferior auf oder durchsetzt in einem weiteren Drittel deren Aufteilung (Abb. 14).

Die chirurgische Therapie zervikothorakaler Malignome bedarf bisweilen der kompletten laryngotrachealen Resektion oder bei Beteiligung des Pharynx bzw. des proximalen Ösophagus kann die komplette zervikale Exenteration indiziert sein. Da eine Rekonstruktion von Larynx bzw. Trachea nach einem solchen Eingriff nicht mehr möglich ist, bedarf es der terminalen Ausleitung der Trachea über ein permanentes mediastinales Stoma. Dieser komplexe Eingriff kann bei übergreifendem Tumorwachstums von Schilddrüsen-, Ösophagus und auch Larynxkarzinomen in manchen Fällen noch mit potenziell kurativer Intention erfolgen. Palliativ kann der Eingriff auch wegen schwerster Atemwegsobstruktion indiziert sein.

Probleme des mediastinalen Tracheostomas sind die spannungsarme Ausleitung des häufig nunmehr sehr kurzen Tracheastumpfes sowie die bei falscher Durchführung vergleichsweise häufig vorkommenden Arrosionsblutungen aus dem Truncus brachiocephalicus. Verschiedene Methoden wurden zur Begegnung dieses Problems entwickelt. Eine Möglichkeit bildet die Interposition von vitalem Muskelgewebe, z. B. durch einen myokutanen M.-pectoralis-Flap (Conti et al. 2010). Hierfür wird über eine kombinierte kollare und mediane Inzision zunächst die laryngotracheale Resektion bzw. bei Befall des Ösophagus die komplette zervikale Exenteration durchgeführt. Ebenso können die Resektion eines Teils oder der kompletten Schilddrüse sowie eine Lymphadenektomie notwendig bzw. indiziert sein. Anschließend wird ein gestielter myokutaner M.-pectoralis-Lappen mit ovalärer Hautinsel angefertigt. Der Muskellappen wird nun locker nach zervikal gebracht und der Tracheastumpf durch den kaudolateralen Anteil des Muskels ausgeleitet. Nun wird die Haut inklusive der Hautinsel mit dem Trachealstumpf vernäht und dieser so ausgeleitet. Ein zu kurzer Trachealstumpf kann eine Ausleitung unterhalb des Truncus brachiocephalicus notwendig machen.

Die meisten Früh- und Spätkomplikationen der Tracheotomie sind, abgesehen von tubus- oder cuffbedingten Folgen, Resultate technisch-chirurgischer Fehler und mangelhafter Nachsorge; dementsprechend unterschiedlich sind die Komplikations- und Letalitätsraten. Häufigste Langzeitkomplikation ist die subglottische Trachealstenose, wobei asymptomatische Veränderungen in bis zu 30 % der Fälle beobachtet werden und symptomatische Stenosen in 1–6 % der Patienten zu finden sind. Ein Unterschied zwischen chirurgisch angelegten und perkutan dilatativen Tracheostomata scheint hier nicht zu bestehen (Kettunen et al. 2014; Norwood et al. 2000). Die Stenose wird zumeist durch bei Verheilen des Stomas entstehendes Granulationsgewebe und Narbengewebe bedingt, welche das knorpelige Gerüst der Trachea verformt. Zusätzlich kann auch eine Instabilität der Trachealwand resultieren. Kurzfristig stellen insbesondere Arrosionsblutungen, entweder aus kleineren umliegenden Gefäßen oder aber auch aus dem Truncus braochiocephalicus, arteriotracheale Fisteln und auch lokale Infektionen und Mediastinitis gefürchtete Komplikationen dar. Stenosen treten nicht nur in Höhe des Tracheostomas, sondern auch proximal und distal davon (typischerweise Cuff-Position) auf.

Zumeist werden dilatativ angelegte Tracheostomata nach erfolgtem Weaning und Dekanülierung einfach abgeklebt und wachsen dann selbstständig zu; bei einer längerfristigen Persistenz von 3 bis zu 6 Monaten und bei chirurgisch-plastisch angelegten Tracheostomata wird die Indikaton zum elektiven Tracheostomaverschluss gestellt. Neuere Daten suggerieren jedoch, dass durch einen chirurgischen Verschluss die durch die bei der Sekundärheilung entstehende Narbenbildung und damit Verziehung des knorpeligen Gerüstes der Trachea entstehende Stenose verhindert und damit eine deutliche Reduktion der Stenoseraten nach Tracheotomie erreicht werden kann (Lopez-Pastorini et al. 2015). Vor einem chirurgischen Verschluss muss jedoch sichergestellt werden, dass keine erneute Intubation notwendig wird; ebenso sollte bronchoskopisch eine assoziierte Tracheomalazie und Trachealstenose ausgeschlossen und eine mögliche Schluckstörung präoperativ evaluiert werden.

Beim operativen Verschluss des Tracheostomas handelt es sich um einen unkomplizierten Eingriff, der das Austreten von Luft und damit die adäquate Stimmbildung gewährleisten sollte. Außerdem ist ein kosmetisch ansprechendes Ergebnis anzustreben. Prinzipiell gilt es den mukokutanen Kanal komplett zu exzidieren. Hierfür erfolgt ein ovaler Hautschnitt, welcher das Stoma miteinschließt. Anschließend wird der epithelialisierte Kanal bis auf die Trachea dargestellt und soweit einsehbar auf Höhe der Trachea abgesetzt. Einige Autoren empfehlen hierbei den epithelialisierten Kanal zu invertieren und hiermit die anteriore Tracheawand zu rekonstruieren (Abb. 29). Dies soll die Bildung von Granulationsgewebe und damit eine Stenosebildung verhindern. Bei frühen Tracheostomaverschlüssen kann ein angelegter Björk-Flap unter Umständen dargestellt und wieder in die Trachea eingenäht werden. In Abhängigkeit von der gewählten Technik zur Anlage des Tracheostomas gelingt gelegentlich auch nach entsprechender Mobilisation die Readaptation der Defektenden mit Einzelknopfnähten. Wie bei allen Trachealeingriffen sind monofile, resorbierbare Nähte zu präferieren. In jedem Falle wird die gerade Halsmuskulatur bilateral mobilisiert, zentral über dem ehemaligen Stoma vernäht und so der Trachealdefekt verschlossen. Dies ist zumeist auch bei persistierendem Trachealdefekt ausreichend zum luftdichten Verschluss. (Abb. 29d) Anschließend schichtweiser Verschluss von Subkutangewebe und Haut.

Fistelverbindungen zwischen Arterien und Trachea betreffen in erster Linie den Truncus brachiocephalicus und seltener die A. carotis communis dextra. Die häufigsten Ursachen sind die Anlage von Tracheostomata und tracheale Resektionen bzw. Rekonstruktionen. Seltenere Ursachen beinhalten Tumoren, Strahlentherapie, endovaskuläre Stents oder auch penetrierende Traumata. Die Bildung einer arteriotracheale Fistel ist eine akute und lebensbedrohliche Komplikation, die selbst bei früher Intervention mit einer hohen Mortalität einhergeht.

Verschiedene Einteilungen sind für die Beschreibung und Therapie der Laryngotrachealstenosen relevant, wobei an dieser Stelle auf die morphologischen Unterschiede eingegangen werden soll, die ätiologischen Unterschiede werden in der Folge separat beschrieben.

Prinzipiell sind reine Schleimhautveränderungen von echten Gerüsterkrankungen mit Verformung oder Instabilität, insbesondere der beteiligten Knorpelspangen zu unterscheiden (Abb. 41). Bei Ersteren finden sich zumeist entzündliche Veränderungen mit membranartigen Segeln oder Narbensträngen, welche das Lumen einengen. Lungengerüsterkrankungen werden mechanisch verursacht, z. B. durch Kompression von außen oder können durch ein fehlerhaftes Zusammenwachsen nach Tracheostomaanlage entstehen.

Der Stenosierungsgrad wird zumeist nach der Myer-Cotton-Klassifikation in 4 Schweregrade eingeteilt, wobei der durch die Stenose verlegte Anteil am anliegenden normalen Lumen beschrieben wird.

Die klinische Bedeutung ist nachrangig, da die Symptomatik ab einem gewissen Grad nur bedingt mit dem Stenosegrad korreliert und sowohl subjektive Empfindung als auch Lungenfunktion bei gleicher Ausprägung deutlich variieren kann. Zudem hat der Stenosegrad keine Auswirkung auf das chirurgische Vorgehen.

Die funktionell sowie therapeutisch weitaus bedeutendere Einteilung ist von Grillo beschrieben (Grillo 1982). Hierbei wird unter Berücksichtigung der Ausprägung sowie des Abstandes zu den Stimmlippen in reine Trachealstenosen, subglottische sowie glotto-subglottische Stenosen unterschieden (Abb. 42).

Tubusassoziierte Stenosen entstehen durch Cuff-induzierte regionale Ischämie und daraus resultierende transmurale Schädigung und Nekrose der Trachea in diesem Bereich (Abb. 43) Zu hohe Cuffdrücke, verminderte systemische Perfusion und auch Störungen der Mikrozirkulation, wie ein Diabetes mellitus können hier zur Entstehung beitragen. Üblicherweise 3–6 Wochen nach Extubation kommt es durch den Heilungsprozess und Narbenbildung zu einer Striktur und damit Einengung des Lumens. Aufgrund des transmuralen Schadens und damit der Zerstörung des kompletten Gerüstes der Trachea sind hier interventionelle Verfahren wie Stenteinlagen oder endoskopische Laserung meistens nicht zielführend (Abb. 44).

Ähnliches gilt für die Tracheostoma assoziierten trachealen Stenosen. Hier kommt es nach Dekanülierung und anschließender Heilung des Stomas durch das entstehende Narbengewebe im ventralen Bereich der Trachea zu einer Verformung und gelegentlich auch Instabilität des Trachealgerüstes. Die resultierende V-Form geht oft mit einer relevanten Lumenminderung einher (Abb. 44). Ein elektiver chirurgischer Verschluss kann die Inzidenz der Trachealstenose nach Tracheostomie reduzieren.

Die ISGS ist eine seltene Erkrankung, welche in erster Linie ansonsten gesunde Frauen im Alter von 30–50 Jahren betrifft. Die genaue Pathogenese ist unklar und klare diagnostische Kriterien fehlen, sodass es sich um eine Ausschlussdiagnose handelt. Aufgrund der Tatsache, dass fast ausschließlich Frauen von diesem Krankheitsbild betroffen sind, werden Östrogene als mögliche Einflussfaktoren bei der Entstehung der Erkrankung diskutiert. Alternative diskutierte Ursachen beinhalten eine anatomische Prädisposition der bei Frauen gewöhnlicher Weise kleineren Subglottis, chemische Reizung durch gastroösopheagalen Reflux und auch ein mechanisches Trauma. Eine genetische Prädisposition in Kombination mit gewissen Umwelteinflüssen ist aufgrund der Präsentation der Erkrankung erst im fortgeschrittenen Alter außerdem anzunehmen. Familiär auftretende Fälle sind beschrieben, jedoch selten. Keine der bisherigen Theorien konnte bisher abschließend bewiesen werden.

Die ISGS präsentiert sich meistens kurzstreckig und unmittelbar subglottisch mit Beteiligung des Krikoids und des ersten Trachealrings. Die Patientinnen berichten zumeist über eine langsam progrediente Dyspnoe, die unspezifische Symptomatik kann zu einer Verzögerung der richtigen Diagnosestellung sowie Fehldiagnosen, wie z. B. einem Asthma bronchiale führen. Die Behandlungsstrategien variieren je nach Entität, Ausprägung, behandelndem Zentrum und auch Patientinnenwunsch. Insgesamt sind die Ergebnisse bei den sonst gesunden Patientinnen jedoch sehr zufriedenstellend.

Die Anamnese sollte bei der laryngotrachealen Stenose insbesondere vorbekannte laryngotracheale Schädigungen (Trauma/Polytrauma, Bestrahlung, Operation) und vorangegangene Intubation oder Tracheostomaanlage berücksichtigen. Ebenso müssen eine mögliche vorbekannte Vaskulitits bzw. Erkrankungen aus dem rheumatologischen Formenkreis erfragt werden. Laryngotracheale Stenosen nach Intubation bzw. Tracheostomaanlage treten üblicherweise innerhalb von 2 Jahren nach entsprechender Maßnahme auf, ein längerer Abstand weist unter Umständen auf eine anderweitige Genese der Erkrankung. Serologische Untersuchungen sollten antinukleäre zytoplasmatische Antikörper (ANCA) und das Angiotensin konvertierende Enzym (ACE) beinhalten.

Entscheidend für die Therapiemodalität und Vorgehensweise sind insbesondere der Abstand der Stenose zu den Stimmbändern sowie Ausdehnung und Ausprägung der Verengung. Des Weiteren sollte auch die Konfiguration, d. h. Beteiligung von Vorder- und oder Hinterwand, Seit-zu-Seit oder zirkuläre Beteiligung evaluiert werden. Die Bronchoskopie ist hierbei die entscheidende Untersuchungsmodalität und sollte bei allen Patienten erfolgen. Neben der Beurteilung und dem Ausmessen der Stenose sowie deren Abstand zur Glottis, sollten hierbei auch Proben zur histopathologischen und mikrobiologischen Aufarbeitung eingesandt werden.

Zudem sollte ein CT des Halses sowie Thorax erfolgen, um weitere Informationen über Genese und Ausdehnung zu erhalten. Die Lungenfunktionsdiagnostik kann zudem weiteren Aufschluss über die Ausprägung der Stenose geben, wobei hier insbesondere das typische Fluss-Volumen-Diagramm (Abb. 45) der Peak-Flow (PEF) sowie der Empey-Index (FEV1 in ml/s geteilt durch PEF in l/min) Beachtung finden. Bei letzterem werden Werte größer 10 als pathologisch und damit hinweisend auf eine relevante Trachealstenose angesehen. Manche Zentren empfehlen zudem eine obligate präoperative Stimm- sowie Schluckdiagnostik, dies kann unter Umständen jedoch auch nach Patient und Krankheitsausprägung individuell entschieden werden, ist jedoch vor komplexen krikotrachealen Eingriffen obligatorisch.

Da bei der idiopathischen sowie iatrogenen Trachealstenose keine kausale Therapie zur Verfügung steht, wird die Indikation zur endoskopischen oder chirurgischen Intervention hier zumeist anhand der Symptomatik der betroffenen Patienten gestellt. Aufgrund der häufig fehlenden Korrelation von der anatomischen Ausprägung und der Symptomatik ist letztere führend in der Indikationsstellung. Außerdem stellt die Notwendigkeit der Tracheostomaanlage eine absolute Indikation zur Intervention dar.

Weitere zu berücksichtigende Faktoren sind vorliegende Komorbiditäten, welche für das perioperative Risiko, als auch für die Anastomosenheilung von Bedeutung sein können. Für letztere spielen insbesondere die Länge des zu resezierenden Areals, eine bereits erfolgte Voroperation und das Vorliegen eines Diabetes mellitus eine entscheidende Rolle.

Gering ausgeprägte Stenosen müssen nicht therapiert und sollten lediglich regelmäßig kontrolliert werden. Die drei gängigsten Methoden zur Therapie von Trachealstenosen sind die endoskopische Erweiterung, häufig durch entweder ein starres Instrument oder ein Ballonverfahren, die endoskopische Resektion mit anschließender medikamentöser Therapie und die offene Operation mit Resektion und Rekonstruktion der Luftröhre bzw. Kehlkopf (krikotracheale Resektion, Laryngotracheoplastie). Nach endoskopischer Resektion sollte eine längerfristige medikamentöse Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren, inhalativen Kortikosteroiden und Antibiotika erfolgen.

Alle drei Methoden bieten Vor- und Nachteile, jedoch kann auch nicht jede Methode bei jeder Trachealstenose angewandt werden. Bei deutlichen Deformierungen des knorpeligen Gerüstes der Trachea, z. B. nach Tracheostoma, sind endoskopische Verfahren meist ungeeignet und es muss eine operative Resektion und Rekonstruktion erfolgen. Ebenso bedürfen langstreckige Veränderungen häufig eines operativen Verfahrens. Bei narbigen Veränderungen der Schleimhaut und damit „weichen“ Stenosen stehen meist alle Therapiemodalitäten zur Verfügung.

Unter Berücksichtigung der zuvor genannten Faktoren und insbesondere auch des Patientenwunsches kann hier zwischen den verschiedenen Verfahren gewählt werden. Die endoskopischen Verfahren sind mit einem guten Ergebnis bezüglich einer Dyspnoesymptomatik sowie einem geringen Behandlungsrisiko und meist nur kurzem stationären Aufenthalt vergesellschaftet. Jedoch kommt es vergleichsweise häufig zu Rezidiven, wobei die endoskopische Resektion mit anschließender medikamentöser Behandlung in etwa 12 % und die endoskopische Ballondilatation in 28 % der Fälle einer weiteren Behandlung eines Rezidives bedürfen (Gelbard et al. 2020).

Die besten Langzeitergebnisse finden sich nach operativer Resektion und Rekonstruktion der Stenose, wobei hier nach adäquater Resektion nur bei ca. 1 % ein Rezidiv beobachtet und auch die Dyspnoesymptomatik am effektivsten therapiert wird. Jedoch muss mit den Patienten besprochen werden, dass es auch nach einem komplikationslosen Eingriff, insbesondere bei hoch gelegenen Stenosen, aufgrund der veränderten Spannungsverhältnisse im Kehlkopfbereich regelmäßig zu Stimmveränderungen und auch Stimmbildungsschwierigkeiten kommen kann.

Leichtere Formen der Tracheomalazie können durch physiotherapeutische Maßnahmen symptomatisch gebessert werden und ausheilen. Ebenso kann die adäquate Therapie einer zugrunde liegenden Erkrankung zu einer ausreichenden Verbesserung der Symptomatik führen. Höhergradige Formen mit schwerer Dyspnoe, Zyanose, rezidivierenden Pneumonien oder reflektorischer Apnoe stellen absolute Operationsindikationen dar. Bei Patienten, bei denen der Benefit von einer operativen Stabilisierung unklar ist, propagieren einige Autoren die probatorische Stent-Insertion für wenige Wochen. Sollte es hierbei zu einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik kommen, besteht die Indikation zur operativen Stabilisierung. Das Vorgehen ist jedoch umstritten, da tracheale Stents in diesem Patientengut häufig schlecht toleriert werden.

Die operative Therapie der Tracheomalazie ist komplex und sollte in Zentren mit entsprechender Expertise erfolgen. Es sind verschiedene Operationsmethoden beschriebenen, welche jedoch lediglich in kleinen Fallserien untersucht wurden. Kurzstreckige Tracheomalazien werden am effektivsten durch Resektion der entsprechenden Areale behandelt, was eine einfache Maßnahme mit guten Früh- und Spätergebnissen darstellt. Auch wenn es sich um eine Tracheomalazie in Kombination mit einer Stenose handelt, ist die Resektion beider pathologisch veränderter Tracheasegmente anzustreben, sofern dies möglich ist (Abb. 47 und 48). Längerstreckige Befunde bedürfen andere Behandlungsmethoden, wobei beim Erwachsenen heutzutage die Tracheobronchoplastie eines der Standardverfahren darstellt. Bei Kindern hingegen wird zumeist die Aortopexie mit oder ohne dorsale Tracheopexie durchgeführt. Die posteriore oder auch anteriore Tracheopexie kann jedoch auch bei Erwachsenen, insbesondere bei lokalisierter zervikaler Tracheomalazie angewandt werden.

Für die oberen zwei Drittel erfolgt die Tracheaquerresektion zumeist in Rückenlage bei überstrecktem Hals und entweder in Intubationsnarkose oder mit Larynxmaske. Nach Durchführung eines großzügigen Kragenschnittes erfolgt die Anfertigung eines subplatysmalen Flaps, je nach Höhe der Stenose bis über das Thyroid hinaus. Hierfür erfolgt die quere Durchtrennung der oberflächlichen Halsfaszie, wobei die in der Faszie befindlichen Venen zwischen Klemmchen durchtrennt und ligiert werden. Anschließend wird die Faszie von der infrahyoidalen Muskulatur abpräpariert, bis das Krikoid erreicht ist. Der so gebildete Haut-Platysma-Lappen wird nach kranial weggehalten. Anschließend wird die Präparation in die Tiefe fortgesetzt mit Darstellung der geraden Halsmuskulatur sowie deren Mittellinie. Nun wird die mittlere Halsfaszie vertikal in der Raphe der geraden Halsmuskulatur inzidiert. Durch Eröffnen der Mittelinie nach kranial und kaudal können die Trachea und der Schilddrüsenisthmus dargestellt werden, letzterer muss zur besseren Exposition zumeist durchtrennt werden. Kranial wird das Lig. thyreoideum quer durchtrennt, kaudal müssen eventuell Äste der Vv. thyreoideae imae durchtrennt und ligiert werden. Dann wird der Isthmus mit einer Klemme unter spreizender Bewegung von der Tracheavorderwand abgehoben und zwischen Klemmen durchtrennt. Die Versorgung der beiden Isthmushälften erfolgt mit Durchstichligatur. Der Isthmus wird an den beiden Fäden nach lateral weggehalten und komplett von der Trachea abpräpariert. Durch die Extension des Nackens befindet sich auch die obere mediastinale Trachea im Operationsfeld. Müssen noch tiefer gelegene Tracheasegmente freigelegt werden, wird partiell oder komplett sternotomiert. Die gesamte Präparation kann sich bei entzündlichen Stenosen und im peristomalen Bereich schwierig gestalten. Freigelegt wird zunächst nur die Tracheavorderfläche, wobei die Präparation immer unmittelbar an der Trachea erfolgt. Nun Darstellen der Stenose: Dies kann bei Gerüstveränderungen häufig von außen abgeschätzt werden, sonst hilft die bronchoskopische Darstellung und Markierung, z. B. mit einer dünnen Nadel. Die Tracheavorderwand wird unterhalb der Stenose stumpf mit dem Finger bis zur Carina mobilisiert, sodass sie schließlich vom Krikoid bis zur Carina dargestellt ist. Nun kann die Trachea im Bereich der Stenose sowie etwa 1 cm kranial und kaudal hiervon zirkulär freigelegt werden. Die Präparation darf zum Erhalt der segmentalen Gefäßversorgung nicht hierüber hinaus erfolgen. Die Präparation muss zur Schonung der Nn. recurrentes immer unmittelbar entlang der Trachealwand erfolgen und zur Koagulation sollte bipolarer Strom verwendet werden. Das selektive Darstellen der Nn. recurrentes ist mit einer erhöhten Schädigungsrate im Vergleich verbunden und wird dementsprechend nicht regelhaft durchgeführt. Nach Umfahren der Trachea, wird diese z. B. mit einem Teflonband angeschlungen. Der Trachea werden unmittelbar unterhalb der Stenose am Ende der zirkulären Freilegung, also etwa 1 cm unterhalb der distalen Durchtrennungslinie, beidseits perikartilaginäre Haltefäden angelegt, um ein Zurückweichen der Trachea in das Mediastinum zu verhindern und später die spannungsfreie Adaption zu überprüfen. Nach Platzieren der Haltenähte wird die Trachea kaudal der Stenose eröffnet, ein steriler Tubus über diese Öffnung nach kaudal eingeführt und die Beatmung auf eine Cross-Table-Ventilation umgesetzt. Durch Anhebung des zu resezierenden Segmentes wird die Rückwand des Präparates gut einsehbar und kann nun vorsichtig von dem seitlichen Gewebe, das die Nn. recurrentes enthält, und dem Ösophagus befreit werden. Auch hierbei wird nur der letzte Zentimeter über der kranialen Resektionsgrenze noch zirkulär freipräpariert und dann das stenotische Segment abgesetzt (Abb. 56). Wenn sich die kraniale Resektionslinie zwischen Krikoid und 1. Knorpel befindet, wird auf die dorsale Präparation nach kranial verzichtet, weil sonst der Ösophagus und seine Fusionsstelle mit dem dorsalen Krikoid sowie die Nn. recurrentes an ihrer Einmündungsstelle in den Larynx unmittelbar medial der unteren Schildknorpelhörner (Abb. 57) sehr leicht verletzt werden können. Bei Absetzung am Unterrand des Krikoids befinden sich die Nn. recurrentes nur wenige Millimeter unterhalb der Dissektionsebene. Bei malignen Tumoren erfolgt die Präparation in größerem Abstand zur Trachea. Daher müssen beide Nn. recurrentes distal des Tumors identifiziert und bis zum Tumorrand dargestellt werden. Es kann notwendig sein, dass ein Nerv reseziert werden muss, aus offensichtlichen Gründen sollte er aber zumindest auf einer Seite erhalten bleiben. Sind umgebende Organe wie Ösophagus oder Schilddrüse infiltriert, müssen sie mitentfernt werden. Nicht selten kann dabei der Schleimhautzylinder des Ösophagus noch erhalten werden. Falls nicht, wird die gesamte befallene Ösophaguswand exzidiert und die Speiseröhre nach Resektion der Trachea zweireihig wieder verschlossen. Lymphknoten in unmittelbarer Umgebung des Trunkus werden aus Radikalitätsgründen ebenfalls mitentfernt. Ist das zu resezierende Tracheasegment bis weit nach distal reichend oder suprakarinal lokalisiert, wird im Gegensatz zu den höher lokalisierten Stenosen zunächst im Bereich der kranialen Resektionsgrenze zirkulär freipräpariert und die Trachea oberhalb der Läsion durchtrennt. Dies erleichtert die Abpräparation des Segmentes vom Ösophagus.

Nach Mobilisation der Trachearückwand vom Ösophagus wird der Kopf des Patienten nach vorne gebeugt (Abb. 58). Unter dieser zervikomediastinalen Mobilisation wird durch Zug an den Haltefäden überprüft, ob die Resektionsränder ohne übermäßige Spannung adaptiert werden können oder ob weitergehende Mobilisationsmanöver erforderlich sind. Werden solche Maßnahmen nicht für erforderlich gehalten, wird der Nacken wieder hyperextendiert und mit der Anastomose begonnen. Nachdem die Eckfäden perikartilaginär vorgelegt sind, wird die Tracheahinterwand fortlaufend mit einem resorbierbaren monofilen Faden (z. B. PDS) der Größe 4-0 oder 5-0 vernäht. Nun Umstellung der Beatmung auf Jetventilation, danach Anziehen der fortlaufenden dorsalen Naht und Sicherstellen der vollständigen Adaptation des Paries membranaceus, gegebenenfalls mit einem Nervenhäkchen. Anschließend werden die beiden lateralen Haltefäden nach Möglichkeit gleichzeitig vom Operateur und seinem 1. Assistenten miteinander verknotet und anschließend der fortlaufende dorsale Faden mit den Ecknähten verknotet. Bei zu großer Spannung auf der Anastomose gegebenenfalls schrittweise Beugung des Kopfes. Anschließend wird die Anastomose durch Naht der Vorderwand mit Einzelknopfnähten (z. B. PDS 3-0 oder 4-0) fertiggestellt (Abb. 59). Die Dichtigkeit der Anastomose sollte mittels Unterwasserprobe überprüft und die Anastomose endoluminal bronchoskopisch kontrolliert werden. Nach Vernähen der infrahyoidalen Muskeln in der Mittellinie Einlegen einer Redondrainage. Platysma- und Hautnaht beenden den Eingriff.

Die krikotracheale Resektion und Rekonstruktion, gegebenenfalls mit laryngoplastischer Erweiterung, ist ein anspruchsvoller rekonstruktiver Eingriff. In entsprechenden Zentren ist dieser jedoch mit guten Ergebnissen und nur geringen Komplikationsraten vergesellschaftet. Insbesondere die idiopathische subglottische Stenose findet sich häufig in anatomischer Nähe zur Glottis bzw. Stimmbandebene, jedoch auch nach Tracheotomie und bei malignen Tumoren kann eine entsprechend hohe Resektion notwendig sein.

Der Erhalt der Nn. recurrentes im Eintrittsbereich in den Larynx hinter und medial der Articulatio cricothyreoidea (Abb. 57) ist eine wesentliche Herausforderung bei der Resektion subglottischer Stenosen. Darüber hinaus kann es bei zu ausgedehnter Ringknorpelresektion zu einem Kollaps des oberen Luftweges kommen. Das Kehlkopfskelett muss in jedem Falle soweit erhalten bleiben, dass die Verankerung der Aryknorpel sichergestellt ist, sodass zumindest eine kurze Strecke des Larynx unmittelbar unterhalb der Stimmbänder unversehrt bleibt. Aufgrund der häufig gutartigen Natur der Erkrankung und den zwar seltenen, aber gegebenenfalls entsprechend folgeträchtigen Komplikationen, sollten die entsprechenden endoskopischen Therapiealternativen evaluiert und diskutiert werden. Die Freilegung und Präparation der Trachea erfolgt analog der zervikalen Stenosen. Auch bei den subglottischen Stenosen wird die Tracheavorderwand vom Schildknorpel bis zur Carina dargestellt. Zunächst wird der distale Stenoserand aufgesucht und die Trachea hier durchtrennt. Anschließend wird das stenotische Segment bis zum Krikoid präpariert.

Wie bei allen neu geschaffenen Verbindungen ist auch für die Anastomosen im Trachealbereich entscheidend, dass neben der zu erhaltenden Durchblutung eine geringe Spannung für eine gute Heilung essenziell ist. Auf der Basis von Studien an menschlichen Kadavern gewonnener Daten sowie klinischer Erfahrung ist bekannt, dass eine Tracheaanastomose ohne Gefahr der Dehiszenz oder Stenose mit einer Spannung von 1000–1200 p belastet werden darf. Bei höheren Spannungen steigen die Risiken (Valesky et al. 1983). Ohne Mobilisationsmaßnahmen können bei Normalhaltung des Kopfes zervikal oder thorakal etwa 5–6 Trachealringe, entsprechend 30–35 % (ca. 3,5 cm) der Gesamtlänge der Trachea, entfernt werden. Zur Reduktion der Anastomosenspannung wurden deshalb verschiedene Mobilisationsmanöver entwickelt. Die einfachste Maßnahme, welche routinemäßig bei allen (Kriko-)Trachealresektionen durchgeführt werden sollte, ist die stumpfe zervikomediastinale Mobilisation von Vorder- und Hinterfläche der Trachea unter sorgsamer Schonung der von lateral in die Trachea einstrahlenden gefäßführenden Strukturen, bis zur Bifurkation und den Hauptbronchien bzw. dem Ringknorpel. Zusätzlich kann die postoperative Beugehaltung des Kopfes für 2–5 Tage, eventuell auch bei schlechter Compliance durch eine Fixierungsnaht des Kinns an der Brust sichergestellt, eine deutliche Reduktion der Anastomosenspannung erbringen. Diese Maßnahmen können bei Resektion der zervikalen Trachea für eine Resektionsstrecke bis zu 5 cm ausreichend sein. Für größere Resektionsausmaße stehen weitere Verfahren wie die Kehlkopfmobilisation, die Lungenhilusdissektion und die Umpflanzung des linken Hauptbronchus in den Bronchus intermedius zur Verfügung. Falls klinisch erforderlich, ist eine Kombination mehrerer Methoden möglich. Dabei wird die Reihenfolge von der Größe des erforderlichen operativen Aufwandes, der Höhe der Resektionsebene und der Belastung des Patienten bestimmt. Durch Kombination aller Maßnahmen können in manchen Fällen bis zu 80 % der Trachea reseziert werden (Tab. 1).

Reicht die zervikomediastinale Mobilisation nach Resektion eines oberen Tracheaabschnittes nicht aus, erfolgt vor allem bei zervikalen Operationen die Mobilisation des Kehlkopfes. Untersuchungen ergaben (Valesky et al. 1983), dass bei zervikaler Resektion entsprechend dem kranialen Viertel der Trachea etwa 2 weitere Knorpelringe, d. h. etwa 10 % (ca. 1,2 cm), zusätzlich reseziert werden können, wohingegen die Kehlkopfmobilisation bei tiefer Resektion kaum effektiv war. Ursache hierfür ist die Erhaltung der gefäßführenden lateralen Bänder des kranialen Tracheastumpfes, die den Zug des distalen Tracheastumpfes auffangen und eine Übertragung der Zugkräfte auf den mobilisierten Kehlkopf verhindern. Aus diesem Grund ist der in der Literatur angegebene Einsatz dieses Verfahrens nach Resektion distaler Tracheaabschnitte eher nicht sinnvoll.

Zur Kehlkopfmobilisation stehen die Ende der 60er-Jahre (Dedo und Fishman 1969) entwickelte infrahyoidale sowie die Mitte der 70er-Jahre (Montgomery 1974) entwickelte suprahyoidale Methode zur Verfügung, die heute von den meisten Chirurgen wegen der deutlich seltener bzw. in geringerem Ausmaß auftretenden Schluckstörungen bevorzugt wird. Die infrahyoidale Mobilisation beinhaltet die Durchtrennung der verbindenden Strukturen zwischen Zungenbein und Schildknorpel. Dazu wird die übliche kollare Hautinzision über den M. sternocleidomastoideus nach kranial bis in Höhe der Membrana thyreohyoidea verlängert. Es wird der Haut-Platysma-Lappen bis zum Zungenbein hochpräpariert. Die Mm. sternohyoidei und omohyoidei werden in Höhe der Membrana thyreohyoidea vom Kehlkopf so weit abpräpariert, dass die oberen Hörner des Schildknorpels dargestellt werden können. Die beiden Muskeln werden mit Haken auf beiden Seiten weggehalten. Dann werden die Mm. thyreohyoidei im Bereich des oberen Schildknorpelrandes und das Lig. thyreohyoideum medianum durchtrennt (Abb. 63a). Anschließend werden die oberen Hörner des Schildknorpels abgetrennt. Hierdurch tritt der Larynx um etwa 0,5 cm tiefer, die Membrana thyreohyoidea liegt nun frei. Sie wird unmittelbar am Oberrand des Schildknorpels durchtrennt, um eine Verletzung des N. laryngeus superior sowie der entsprechenden Arterie und Vene zu vermeiden (Abb. 63b). Dadurch tritt der Larynx etwa um weitere 2 cm tiefer, sodass der Kehlkopf insgesamt um 2–2,5 cm nach unten und vorne kippt. Das Corpus adiposum laryngis kommt zum Vorschein. Die Schonung des N. laryngeus superior ist besonders wichtig, da sein durch die Membrana thyreohyoidea ziehender innerer Ast den Kehlkopfdeckel und das Kehlkopfinnere sensibel versorgt. Seine Funktion ist für das Schließen der Glottis während des Schluckaktes und dementsprechend für die Wiederherstellung eines normalen Schluckaktes von großer Bedeutung. Der M. constrictor pharyngis inferior soll nicht vom Schildknorpel abgetrennt werden, um den äußeren Ast des N. laryngeus superior zu schonen, der den M. cricothyreoideus motorisch versorgt. Da alle anderen Kehlkopfmuskeln motorisch vom N. recurrens versorgt werden, steht bei dessen Lähmung nur noch der M. cricothyreoideus für den Schluss der Stimmbänder zu Verfügung.

Wegen der bei diesem Verfahren sehr häufig auftretenden vorübergehenden postoperativen Schluckbeschwerden im Sinne einer krikopharyngealen Dysphagie mit Aspirationsgefahr, vor allem von Flüssigkeiten, wird eine Sondenernährung für einige Tage empfohlen. Wegen der Schluckprobleme nach infrahyoidaler Mobilisation wurde die zudem technisch einfachere suprahyoidale Kehlkopfmobilisation entwickelt, bei der – abgesehen von einem Unbehagen beim Schlucken unmittelbar postoperativ – in der Regel keine weiteren oder zumindest deutlich weniger gravierende Schluckstörungen auftreten. Eine Sondenernährung ist nicht nötig. Auch das postoperative supraglottische Ödem kommt wesentlich seltener vor. Ursache ist die Erhaltung der anatomischen Einheit von Kehlkopf und Zungenbein. Der Zugang entspricht dem der infrahyoidalen Mobilisation. Das Zungenbein und die suprahyoidale Region werden mit der gleichen Schnittführung wie die Trachea unter Bildung eines Haut-Platysma-Lappens freigelegt. Die weitergehende Dissektion beschränkt sich jedoch auf das Zungenbein und die Trachea unter Aussparung der Kehlkopfregion, die nicht präpariert wird. Alternativ kann das Zungenbein auch von einer zusätzlichen queren Inzision in der Kinn-Hals-Falte freigelegt werden. Der Wundverschluss muss in diesem Falle vor der Rekonstruktion der Trachea erfolgen, weil dies später bei Beugestellung des Kopfes nicht mehr möglich wäre. Nach Darstellung des Zungenbeines und seiner Muskelansätze werden diese am Oberrand beidseits von medial nach lateral bis zur Digastrikuszwischensehne abgetrennt. Es handelt sich im Einzelnen um den M. mylohyoideus, die Mm. geniohyoidei und den Zungenbeinteil der Mm. genioglossi (Abb. 54a). Dann werden lateral die Mm. stylohyoidei unmittelbar vor dem kleinen Zungenbeinhorn abgesetzt. Das präepiglottische Fett wird nun sichtbar. Anschließend wird das kleine Zungenbeinhorn mit der Schere durchtrennt, wodurch der Zug des M. chondroglossus und des M. constrictor pharyngis medius am Zungenbein aufgehoben wird (Abb. 54b). Dann wird das Zungenbein beidseits unmittelbar vor oder medial der Digastrikusinsertion durchtrennt, sodass Zungenbeinkörper und großes Zungenbeinhorn separiert sind. Hierdurch tritt der Zungenbeinkörper und als Folge der Kehlkopf 2–2,5 cm tiefer (Abb. 54c).

Eine weitere Mobilisationsmethode ist die Lungenhilusdissektion mit Durchtrennung des Lig. pulmonale und zusätzlicher intraperikardialer Mobilisation der Hilusgefäße. Untersuchungen (Valesky et al. 1983) zeigten allerdings, dass der Wert der Lungenhilusdissektion bei zervikaler Resektion mit einem weiteren Gewinn von einem Ring entsprechend etwa 5 % (0,6 cm) relativ gering war. Ähnlich wie bei der Kehlkopfmobilisation waren auch nach Hilusdissektion bei Resektion thorakaler Tracheaabschnitte wegen einer fehlenden Spannungsreduktion weitere Ringe nicht entfernbar. Bei zervikaler Resektion ist daher die Kehlkopfmobilisation als effektivere Methode anzusehen.

Dagegen wird die Lungenhilusdissektion wegen des geringen operationstechnischen Mehraufwandes in der Regel bei thorakalem Vorgehen durchgeführt. Dies gilt besonders für Bifurkationsresektionen. Selbstverständlich kann diese auch bei primär zervikalem Vorgehen thorakoskopisch erfolgen. Die Lungenhilusdissektion erfolgt in der Regel rechtsseitig. Bei medianer Sternotomie kann sie nach Eröffnung der Pleura unter Schonung des N. phrenicus (Abb. 64) auch beidseits durchgeführt werden. Nach Durchtrennung des Lig. pulmonale als der kaudalen Fixation des Lungenflügels wird die Pleura mediastinalis um den Hilus herum zirkulär inzidiert und von der Lungenwurzel abgeschoben, sodass die Hilusgefäße und das Perikard freipräpariert sind. Der N. phrenicus ist dabei zu schonen. Dann wird das Perikard U-förmig unmittelbar um die V. pulmonalis inferior herum inzidiert. Bei der Durchtrennung der Perikardumschlagfalte zwischen der unteren Lungenvene und der V. cava inferior muss sehr vorsichtig und parallel zur Lungenvene inzidiert werden, um die untere Hohlvene nicht zu verletzen. Meist lässt sich dadurch der Hilus bereits zur Anastomose hin ausreichend mobilisieren, da die untere Lungenvene das Höhertreten des Hilus am meisten behindert. Falls die Mobilisation noch nicht genügt, kann die Inzision des Perikards kreisförmig vervollständigt werden (Abb. 65). Dabei müssen auch die Umschlagfalten, die die beiden Lungenvenen umgeben, durchtrennt werden. Im Bereich der oberen Lungenvene bestehen sehr enge topografische Beziehungen zur V. cava superior, sodass auch hier die Inzision sehr vorsichtig erfolgen muss. Die Perikardinzision muss deshalb sehr nahe an den Venen durchgeführt werden. Schließlich wird die rechte Pulmonalarterie vorsichtig bis zu ihrem Ursprung dargestellt und aus ihrer retroperikardialen Verankerung gelöst. Bei der Präparation der Arterie kommt an der Rückseite der rechte Hauptbronchus zur Darstellung. Die Inzision sollte unter dem Stiel der Lymphknoten und Bronchialarterien erfolgen, um die dorsal der Arterie verlaufenden Lymphgefäße und Bronchialarterien zum rechten Hauptbronchus zu schonen.

Die Durchtrennung des linken Hauptbronchus mit Reimplantation in den Bronchus intermedius wird entsprechend dem höheren Operationsrisikos immer als letzte Maßnahme und dann auch meist nur im Zusammenhang mit rekonstruktiven Eingriffen an der Tracheabifurkation durchgeführt. Sie ermöglicht eine nochmalige Resektion von ca. 1–2 cm (Valesky et al. 1983). Die Durchtrennung des linken Hauptbronchus erfolgt von der rechten Pleurahöhle oder von median aus, nach Eröffnung der Pleura mediastinalis und Freipräparation der Tracheabifurkation. Die Absetzung erfolgt 1–2 Knorpelringe distal der Tracheabifurkation. Der zentrale Bronchusstumpf wird verschlossen und der linke Hauptbronchus End-zu-Seit linksseitig in den Bronchus intermedius reimplantiert (Abb. 66). Möglicherweise ist es für die Stabilität des neuen linken Hauptbronchusostiums wesentlich, wenn gleiche Teile der membranösen und knorpeligen Zirkumferenz des Zwischenbronchus exzidiert werden. Durch die Aufhebung der Fixation des linken Hauptbronchus unter dem Aortenbogen entsteht der Streckengewinn. Aufgrund der Komplexität dieser Maßnahme, kommt sie eigentlich nur bei sehr ausgedehnten isolierten Bifurkationsresektionen (Abb. 67) oder langstreckigen distalen thorakalen Trachearesektionen in Betracht.

Bifurkationsresektionen werden überwiegend aufgrund von zentral liegenden Tumoren durchgeführt. Bei dieser Tumorlokalisation ist eine exakte präoperative Kenntnis von Lage und Ausdehnung des Tumors besonders wichtig, da hiervon der operative Zugangsweg und die Art des Rekonstruktionsverfahrens abhängen. Neben der Bronchoskopie ist insbesondere die Computertomografie zur Einschätzung des extratrachealen und extrabronchialen Tumorwachstums sowie der Beziehungen zu den Nachbarorganen wichtig. Während beim Bronchialkarzinom die Indikation kritisch unter Berücksichtigung des Stadiums des Lymphknotenbefalls gestellt wird, kann sie beim adenoidzystischen Karzinom großzügiger gesehen werden. Ist der Tumor in der Bifurkation gelegen, kann er über eine isolierte Bifurkationsresektion mit primärer Bifurkationsrekonstruktion entfernt werden (Abb. 68). Hat der Bifurkationstumor oder Tumor im Hauptbronchus aber bereits zu einer „destroyed lung“ oder anderen sekundär poststenotischen Parenchymdestruktionen ohne Restitutionsmöglichkeit geführt, ist die Indikation für eine Manschettenpneumonektomie (Abb. 69) bzw. Pneumonektomie gegeben. In Abhängigkeit von der Indikation kommen 3 Eingriffstypen an der Bifurkation zur Anwendung:

Der transthorakale Standardzugang zur Bifurkation ist die rechtsseitige posterolaterale Thorakotomie im 4. ICR. Nach Durchtrennung der V. azygos und breiter Eröffnung der mediastinalen Pleura kann die Bifurkation mit dem Ursprung des linken Hauptbronchus leicht freigelegt werden. Prätracheal erfolgt die Präparation stumpf bis zum Hals. Der Ösophagus muss dargestellt werden, die rechte Pulmonalarterie sollte präpariert und angeschlungen werden (Abb. 72). Unter Zug an der rechten Lunge wird bei sorgsamer Schonung des linken N. recurrens sowie der trachealen Blutversorgung und der Bronchialarterien auch die Bifurkationsrückseite mit bei den Hauptbronchien dargestellt (Abb. 73). Dann werden die distale Trachea und beide Hauptbronchien angeschlungen. Wenn möglich, sollte etwas Gewebe um die Bifurkation und Hauptbronchien stehen bleiben, um so die Bronchialarterien zu erhalten.

Eine linksseitige posterolaterale Thorakotomie kommt als Zugang nur bei linksseitiger Manschettenpneumonektomie in Betracht oder wenn die Stenose hauptsächlich im linken Stammbronchus und nur zum Teil in der Carina lokalisiert ist.

Nach kompletter medianer Sternotomie wird das präkardiale Bindegewebe abpräpariert und die V. brachiocephalica sinistra zwischen Ligaturen durchtrennt. Das freiliegende Perikard wird breit eröffnet. Bei Operationen an der Bifurkation und dem rechten Hauptbronchus erfolgt die Längsperikardiotomie von mediokaudal bis zur Perikardspitze auf der Aorta ascendens, sodass der aortokavale Zwischenraum frei liegt (Abb. 74a).

Bei rechtsseitigem Vorgehen erfolgt die Dissektion durch den aortokavalen Herz-Perikard-Zwischenraum. Dieser wird ventral, dorsal und kranial von Perikardblättern, lateral von der V. cava superior und der Aorta ascendens, kaudal von der Wand des rechten Vorhofes begrenzt. Die V. cava superior und die Aorta ascendens werden durch vorsichtige stumpfe Präparation auseinandergedrängt (Abb. 74b). In der Tiefe stellt sich die vom hinteren Perikard bedeckte rechte Pulmonalarterie als querverlaufender Wulst dar. Um ausreichend Platz zu schaffen, wird die Aorta ascendens mit einem breiten Zügel angeschlungen und nach links weggezogen, dann wird die V. cava superior mit der Einmündung in den rechten Vorhof vorsichtig nach rechts weggehalten. Man blickt nun auf den Recessus aortocavalis, der sich nach links hinter die Aorta ascendens und den Truncus pulmonalis als Sinus transversus pericardii fortsetzt. Durch Palpation wird die Lage der Tracheabifurkation und des rechten Hauptbronchus bestimmt. In der Regel liegt die Tracheabifurkation hinter der aszendierenden Aorta, etwa 2 cm kaudal der hinteren Perikardumschlagfalte. Die topografischen Verhältnisse können jedoch sehr unterschiedlich sein (Bogusch et al. 1971). Abschieben des peritrachealen und peribronchialen Bindegewebes und Eröffnen der prätrachealen Faszie. Präparation der avaskulären prätrachealen Fläche stumpf in Richtung Hals. Nach Präparation der beiden Stammbronchien werden diese und die distale Trachea angeschlungen. Der Bronchialbaum sollte nicht distal der präsumtiven Resektionsgrenzen skelettiert werden. Die Bronchialarterienäste zum rechten Hauptbronchus (Abb. 10) lassen sich am besten erhalten, wenn um die Bifurkation etwas Gewebe stehenbleibt. Nach FestIegung der Resektionsgrenzen werden jeweils beidseits an den zu reanastomosierenden Enden 2 Haltefäden vorgelegt.

Nach Resektion der Bifurkation erfolgt die Rekonstruktion. In den meisten Fällen kann „anatomiegerecht“ eine neue Carina geschaffen werden, indem zunächst die mediale Wand des rechten und linken Hauptbronchus miteinander vernäht werden. Anschließend erfolgt die Anastomose mit der distalen Trachea. Nachdem die Eckfäden und die Nähte der Rückwand extraluminal verknotet worden sind, wird die Anastomose durch Naht der Vorderwand fertiggesteIlt (Abb. 74f). Alternativ hat sich bewährt, primär eine End-zu-End-Anastomose des linken Hauptbronchus und der Trachea anzulegen, dabei die Vorderwand zu zwei Drittel zu knüpfen und im letzten Drittel den proximalen linken Hauptbronchus lateral zu fenstern und dort abschließend mit dem rechten Hauptbronchus End-zu-Seit zu anastomosieren. Grundsätzlich erfolgt unter Überdruckbeatmung eine Testung auf Luftdichtigkeit unter Wasser und die Anastomose sollte mit einem gestielten Gewebelappen gedeckt werden (Abb. 74g).

Die seltene und technisch anspruchsvolle Oberlappenektomie rechts mit Bifurkationsresektion und die Rekonstruktion der Bifurkation entsprechen im Wesentlichen dem Prinzip der isolierten Bifurkationsresektion. Nach Eröffnung der rechten Pleura mediastinalis werden Oberlappenvene und -arterie mit der üblichen Technik ligiert und durchtrennt. Nach Absetzung der distalen Trachea und des linken Hauptbronchus erfolgt über diesen die Ventilation. Nachdem auch der Bronchus intermedius abgesetzt ist, wird das Präparat entfernt. Auch in diesem Fall kann die Carina oft durch Naht der medialen Wände von Bronchus intermedius und linkem Hauptbronchus wieder rekonstruiert werden.

Die Manschettenpneumonektomie rechts ist technisch einfacher, da die komplizierte Bifurkationsrekonstruktion entfällt. Nach Darstellung des aortokavalen Zwischenraums und des rechten Pulmonalarterienstammes wird dieser zentral im Zwischenraum abgesetzt (Abb. 75a). Die Durchtrennung der Pulmonalarterie eröffnet einen noch breiteren Zugang zum rechten Hauptbronchus und zur Bifurkation (Abb. 75b). Nach Durchtrennung der Pleura mediastinalis werden obere und untere Lungenvene extraperikardial ligiert und durchtrennt (Abb. 75c). Falls nötig, können beide Lungenvenen auch intraperikardial abgesetzt werden. Dazu wird das Herz vom Assistenten nach links weggezogen. Nach Entfernung der rechten Lunge mit Bifurkation erfolgt die Rekonstruktion durch End-zu-End-Anastomose von distaler Trachea mit linkem Hauptbronchus (Abb. 75c).

Die linke Pneumonektomie mit Bifurkationsresektion erfolgt unter intraperikardialer Absetzung der Lungenvenen, daher muss das Perikard auf ganzer Länge eröffnet werden (Abb. 76a). Bei linksseitigem Vorgehen erfolgt die Dissektion durch den linken kardioperikardialen, aortovenösen Zwischenraum, der durch die Perikardwand, den linken Vorhof, die Aorta ascendens und die Lungenvenen begrenzt wird. Im linken oberen Teil dieses Zwischenraumes liegt der Stamm der linken Pulmonalarterie. Darunter findet sich eine Perikardtasche, in welche die linke Öffnung des Sinus transversus reicht. Nicht selten wird sie durch die Marschall-Falte, einen Bindegewebezug zwischen Pulmonalarterie und oberer Lungenvene (Abb. 77) in 2 Teile geteilt. Absetzen des Pulmonalarterienhauptstammes (Abb. 76b). Nach Durchtrennung retrahieren sich die Gefäßstümpfe und geben den Weg zum linken Hauptbronchus und der Bifurkation frei. Intraperikardiales Absetzen der oberen und unteren Lungenvene (Abb. 76c). Zur besseren Darstellung der distalen Trachea wird die Aorta ascendens vorsichtig mit einem Haken nach oben weggezogen. Nach Eröffnung der prätrachealen Faszie und Abpräparation des peribronchialen und peritrachealen Bindegewebes unter sorgsamer Schonung des linken N. recurrens sowie der Bronchialarterien werden die Resektionsgrenzen festgelegt; an der distalen Trachea und am rechten Hauptbronchus werden jeweils 2 Haltefäden vorgelegt. Dann erfolgt die Durchtrennung der distalen Trachea und des rechten Hauptbronchus (Abb. 76d). Nach Entfernung des Operationspräparates wird die Rekonstruktion in der bekannten Technik durch End-zu-End-Anastomose der distalen Trachea mit dem rechten Hauptbronchus durchgeführt. Abschließend folgt die Deckung der Anastomose mit einem gestielten Gewebelappen.

Zur Herstellung spannungsarmer Anastomosen nach Bifurkationsresektionen sind oft Mobilisationsmanöver notwendig. Ist aufgrund des Resektionsausmaßes von vornherein klar, dass eine Mobilisation erforderlich wird, empfiehlt es sich, diese vor der Bifurkationsresektion durchzuführen. Wie auch für die restliche Trachea gilt, dass vor eingreifenderen Maßnahmen immer die zervikomediastinale Mobilisation erfolgen sollte. Die Rekonstruktionsmethode hängt vom Ausmaß und der Größe der Läsion sowie der Resektion ab.

Zur „anatomiegerechten“ Rekonstruktion werden zunächst die medialen Wände von rechtem und linkem Hauptbronchus (Abb. 78) oder von linkem Hauptbronchus und Bronchus intermedius (Abb. 79a) anastomosiert und so eine neue Carina geformt. Anschließend wird die Anastomose mit der leicht V-förmig abgesetzten distalen Trachea ausgeführt. Grillo ist der Meinung, dass diese Bifurkationsrekonstruktion nur selten bei sehr limitierten Resektionen durchführbar ist. Seiner Erfahrung nach wird nach Naht der beiden Hauptbronchien die neu gebildete Carina durch den wenig mobilisierbaren linken Hauptbronchus in Höhe des Aortenbogens fixiert, so dass keine ausreichende Mobilisation nach kranial mehr möglich ist und die gesamte erforderliche Länge aus der Halsbeugung und Verschiebung der Trachea nach kaudal bezogen werden muss. Grillo empfiehlt in solchen Fällen eine End-zu-End-Anastomose der distalen Trachea mit dem linken Hauptbronchus und eine End-zu-Seit-Anastomose des angehobenen rechten Hauptbronchus, Bronchus intermedius oder Unterlappenbronchus mit der lateralen Trachea etwa 1 cm oberhalb der End-zu-End-Anastomose mit dem linken Hauptbronchus (Abb. 79b und 80). Zunächst Anastomosierung des linken Hauptbronchus mit der distalen Trachea. Dann wird in die Knorpelringe der lateralen Tracheawand eine ovale Öffnung geschnitten und eine Anastomose mittels transkartilaginär-perikartilaginärer Nähte angefertigt. So wird der gesamte Rand der Anastomose durch Knorpel gebildet. Um den rechten Hauptbronchus, den Bronchus intermedius oder den Unterlappenbronchus genügend anheben zu können, ist außer einer Durchtrennung des Lig. pulmonale oft eine perikardiale Mobilisation notwendig. Beide Anastomosen werden mit einem gestielten Gewebelappen gedeckt, nachdem die Nähte im Unterwassertest luftdicht waren. Umgekehrt ist es auch möglich, die distale Trachea End-zu-End mit dem rechten Hauptbronchus, dem Bronchus intermedius oder dem Unterlappenbronchus zu anastomosieren und oberhalb davon den linken Hauptbronchus End-zu-Seit in die laterale Tracheawand einzunähen (Abb. 80). Dieses Verfahren kann gewählt werden, wenn es leichter ist, die Trachea mit dem rechten Hauptbronchus zu anastomosieren als mit dem linken. Diese Anastomosenform ist aber besonders bei einem rechtsseitig posterolateralen Zugang technisch sehr schwierig und spielt daher eine geringere Rolle. Damit der linke Hauptbronchusstumpf gut erreichbar bleibt, muss die linke Lunge während der End-zu-Seit-Anastomosierung beatmet bleiben. Bei allen kombinierten End-zu-End- und End-zu-Seit-Anastomosen sollte eine Distanz von 1 cm zwischen den beiden Nahtreihen eingehalten werden, um die Blutversorgung im Anastomosenbereich nicht zu gefährden. Besteht die Notwendigkeit, die Bifurkation mit einem langstreckigen Tracheasegment oder mit einem größeren Teil des linken Hauptbronchus zu resezieren, ist unter Umständen keine der genannten Möglichkeiten zur Bifurkationsresektion mehr gegeben, da Trachea und linker Hauptbronchus nicht mehr aneinandergebracht werden können. In dieser Situation ist die bereits als Mobilisationsverfahren beschriebene Umpflanzung des linken Hauptbronchus in den Bronchus intermedius indiziert (Abb. 67). Entschließt man sich zur Rekonstruktion, wird der rechte Hauptbronchus oder auch der Bronchus intermedius nach Oberlappenektomie und zirkulärer intraperikarialer Mobilisation End-zu-End mit der distalen Trachea anastomosiert und der linke Hauptbronchus durch das Mediastinum End-zu-Seit in die mediale Wand des Bronchus intermedius eingenäht. Auch das umgekehrte Verfahren mit End-zu-End-Anastomose von distaler Trachea und linkem Hauptbronchus sowie End-zu-Seit-Anastomose des Bronchus intermedius mit der medialen Wand des linken Hauptbronchus ist bei einer Oberlappenektomie mit Bifurkationsresektion möglich (Abb. 79b). Einfacher durchzuführen als die technisch anspruchsvollen Bifurkationsresektionen mit Rekonstruktion sind die Manschettenpneumonektomien, die meist bei in die Bifurkation vorwachsenden Bronchialkarzinomen, aber auch bei in der Bifurkation lokalisierten Primärtumoren zur Anwendung kommen, wenn durch sie die nachgeschaltete Lunge irreversibel geschädigt ist. Nach der Resektion wird die distale Trachea mit dem verbliebenen Hauptbronchus End-zu-End anastomosiert (Abb. 81a, b). Während sich rechtsseitige Manschettenpneumonektomien sowohl von posterolateral als auch von median gut durchführen lassen, ist die linksseitige Manschettenpneumonektomie von posterolateral meist nur supraaortal nach Mobilisation des Aortenbogens möglich. Nach kompletter Mobilisation muss der Aortenbogen unter Ligatur einiger Interkostalarterien für die Anastomose nach unten geschlagen werden, wobei auf den Verlauf des N. recurrens zu achten ist. Nur wenn ein linksseitiger Tumor einen geringen Teil der Carina erfasst hat, gelingt die Manschettenpneumonektomie ohne Mobilisation des Aortenbogens. Dazu werden die distale Trachea und der rechte Hauptbronchus nach Anschlingen mit Bändchen unter dem Aortenbogen vorgezogen. Linksseitige Manschettenpneumonektomien sind daher über einen medianen transperikardialen Zugang leichter durchzuführen. Bei linksseitigen Manschettenpneumonektomien muss bei der Reanastomosierung eine nahtbedingte Stenose des rechten Oberlappenabganges vermieden werden (Abb. 81b). Bei rechtsseitiger Manschettenpneumonektomie und stumpfwinkliger Carina, die häufig bei pyknischen Patienten vorkommt, kann sich bei der Reanastomosierung eine Knickstenose ausbilden, wenn der linke Hauptbronchus mit der Trachea anastomosiert wird, ohne dass zuvor die angrenzenden Winkel angepasst wurden. Es entstehen dann am medialen Anastomosenabschnitt Zug-, und am lateralen Anastomosenabschnitt Druckkräfte. Ein Ausgleich dieser Kräfte ist nur möglich, wenn der laterale Teil der Anastomose nach innen einknickt und zu einer Stenosierung des Lumens führt. Dies kann vermieden werden, indem die Trachea schräg in einem Winkel von etwa 35° abgesetzt wird. Hierzu müssen meist 1–2 Knorpelringe durchtrennt werden. Um nicht zu viel Substanz zu verlieren, wird ein zusätzlicher Druckausgleich durch proportionierte Nähte geschaffen (Abb. 82); auf diese Weise lässt sich eine spannungsarme und kongruente Anastomose herstellen. (Abb. 83).