Motilitätsstörungen des Ösophagus

Die Indikation zur LHM/RHM ist individuell unter Berücksichtigung der klinischen Beschwerdesymptomatik und Anamnese, der Vorbehandlungen, des Alters und der Begleiterkrankungen/Risikofaktoren zu stellen. Für die Erhebung des aktuellen klinischen Status hat sich der Eckardt-Score auch für das chirurgische Prozedere als sehr hilfreich und pragmatisch in der Praxis anwendbar erwiesen (Eckardt et al. 1992). Auch für die Beurteilung des Verlaufs nach OP sind standardisierte Interviews unter Anwendung des Scores sehr wertvoll. Als klinische Remission wird hierbei ein Symptomen-Score von </= drei Punkten für mindestens sechs Monate betrachtet. Neben der präoperativen endoskopischen Diagnostik, welche essenziell ist zum Ausschluss eines Malignoms des oberen Gastrointestinaltrakts im Sinne einer Pseudoachalasie (Gockel et al. 2005; Gockel et al. 2008; Schizas et al. 2020), sollte bei jedem chirurgischen Patienten eine HRM des Ösophagus präoperativ erfolgen. Diese ist nicht nur zur aktuellen Darstellung der Länge der Hochdruckzone des UÖS von großer Relevanz sowie für die exakte Bestimmung des Typs der Achalasie nach Chicago-Klassifikation (Niebisch et al. 2013; Yadlapati et al. 2021), sondern auch zum Ausschluss anderweitiger Motilitätsstörungen des Ösophagus mit der Konsequenz einer möglichen Änderung des Therapiekonzepts bzw. -algorithmus. Die radiologische, dynamische Darstellung der Peristaltik des Ösophaguskorpus kann gelegentlich Aufschluss über einen Etagenspasmus auch im Ösophaguskorpus erbringen. Hier ist präoperativ ein „timed barium swallow“ (TBS) sehr hilfreich, insbesondere bei multiplen Vorbehandlungen zur Evaluation des vorherigen Therapie-Ansprechens (Blonski et al. 2020; Sanagapalli et al. 2020). Dabei ist die Änderung des Barium-Oberflächenspiegels eine überlegenere Messmethode der ösophagealen Entleerung und korreliert besser mit dem Ansprechen auf die Therapie verglichen mit der „konventionellen“ Evaluation der „Fünf-Minuten Bariumsäule“ für die Definition der objektiven Response nach Achalasie-Behandlung.

Ein maximaler Durchmesser des Ösophaguskorpus von > 6 cm wird als „Dolichomegaösophagus“ definiert. Bei Verdacht auf Vorliegen einer sekundären Achalasie oder „Pseudoachalasie“ ist die Durchführung einer Computertomografie von Thorax und Abdomen zum Ausschluss eines Malignoms des Ösophagus oder des ösophagogastralen Übergangs essenziell (Akaishi et al. 2020). Wegweisend kann des Weiteren der routinemäßige Einsatz der präoperativen Endosonografie sein im Rahmen der differenzialdiagnostischen Abklärung einer Wandverdickung und Stenosierung des ösophagogastralen Übergangs (Krishnan et al. 2014; Minami et al. 2015).

Die LHM/RHM hat sich aufgrund ihrer guten Ergebnisse und geringen Komplikationsraten zur „first-line“-Therapie insbesondere bei jüngeren Patienten (≤40 Jahre) mit Achalasie entwickelt. Auch als „Rescue“-Verfahren kommt sie bei Patienten mit vorheriger erfolgloser Pneumatischer Dilatation (PD) (Uppal und Wang 2016), Botox-Therapie oder POEM mit guten Ergebnissen zum Einsatz. Die Myotomie ist also eine sehr effiziente Behandlungsmodalität für Patienten, die wiederholt ein fehlendes Ansprechen auf die pneumatische Dilatation gezeigt haben (Gockel et al. 2004), obschon empfohlen wird, dass nach spätestens der dritten erfolglosen PD die Indikation zur OP erwogen werden sollte, da weitere, über diese dritte Dilatation hinaus gehende PD’s keinen wesentlichen Effekt erbringen (Gockel et al. 2004). Das geringere Ansprechen jüngerer Patienten auf die Dilatation mag an der Konstitution des Bindegewebes liegen, welches neben einer höheren Festigkeit – verglichen mit älteren Patienten – eventuell auch zu stärkerer Narbenbildung neigt nach endoskopischer „Sprengung“ des Muskelgefüges der Hochdruckzone des UÖS. Die LHM/RHM eignet sich besonders für Patienten mit Typ I- oder II-Achalasie (Zaninotto et al. 2018). Auch bei Patienten mit Sigma-förmigem (Dolicho-) Megaösophagus sollte die LHM/RHM als erste chirurgische Therapie erwogen werden, bevor resezierende Verfahren in Betracht kommen. Beide minimal-invasive Optionen eignen sich auch für das (Früh-) Rezidiv der Achalasie im Sinne einer Re-LHM oder -RHM. Dieses frühe Rezidiv kommt entweder durch eine im Rahmen der primären OP inkompletten Myotomie oder eine Vernarbung im OP-Bereich zustande und kann sehr gut durch eine erneute Myotomie (mit Reantirefluxplastik) therapiert werden, ggf. als kontralaterale Myotomie zu der Erst-OP (Gockel et al. 2007).

Die extramuköse Myotomie der Längs- und Ringmuskulatur des distalen Ösophagus erfolgt vom ösophagokardialen Übergang ausgehend über eine Distanz von 6–7 cm im distalen Ösophagus und wird anschließend über 2–3 cm auf den proximalen Magenfundus fortgesetzt (Abb. 9). „Fallstricke“ der Myotomie sind eine inkomplette Myotomie, insbesondere im distalen, fundusseitigen Anteil, sowie okkulte Mukosaperforationen, welche allerdings intraoperativ sehr gut detektiert und direkt übernäht werden können. Dies geschieht mittels Mukosanaht mit einem monofilen Faden (Monocryl oder PDS der Stärke 3,0 bzw. 4,0) in Einzelknopftechnik und ggf. anschließender Überprüfung der Dichtigkeit der Naht durch Methylenblaugabe über die einliegende Ösophagus-/Magensonde durch die Anästhesie.

Zur Vorbereitung der Myotomie wird der Hiatus oesophageus zuvor nur minimal bzw. nur so wenig wie nötig disseziert. Der Ösophagus wird somit – bis auf die ventrale Durchtrennung des Ligamentum phrenoösophageale – nicht aus seinem Aufhängeapparat gelöst. Auch der ventrale distale Ösophagus, auf welchem die spätere Myotomie erfolgt, wird nur so weit wie möglich von transhiatal freipräpariert. Im Gegensatz zur laparoskopischen Hiatusplastik und Fundoplikatio mit Schaffen eines „posterioren Fensters“ und kompletter Entfernung sämtlicher den ösophago-kardialen Übergang anspannenden und nach kranial ziehender Fasern, führen wir die retroösophageale Dissektion nur minimal durch und nur so weit, um den Ösophagus anzügeln zu können. Prinzipiell kann auf die hiatale Präparation komplett verzichtet werden. Wir halten diese jedoch für notwendig, um durch Anzügeln des Ösophagus die intraabdominelle Länge ausreichend zu strecken und eine gute Präparationsebene für die spätere Myotomie zu erzielen. Das Anzügeln erleichtert zudem die nachfolgende mediastinale Präparation, die am besten vom Apex des Hiatus oesophageus beginnt und mit einem stumpfen Instrument gut möglich ist. Der vordere und hintere Vagusast müssen dargestellt und sorgfältig geschont werden, um nicht die Komplikation einer postoperativen funktionellen Magenentleerungsstörung zu provozieren. Dies gilt auch für eine Vermeidung von Thermoschäden am N. vagus im Rahmen der Präparation mittels HF-Geräten. Um eine möglichst lockere und spannungsfreie spätere Fundusmanschette zu generieren, ist die Durchtrennung der Vasa gastricae breves erforderlich, welche idealerweise vor dem Anzügeln des Ösophagus erfolgen sollte, um hierbei den Ösophagus sicher umfahren zu können und Wandverletzungen zu vermeiden. Theoretisch kann die Dissektion der Vasa gastricae breves auch nach erfolgter Myotomie durchgeführt werden, vor dem Schritt der Manschettenbildung. Als Antirefluxplastik wird entweder die 180° anteriore Semifundoplicatio nach Dor/Thal (Abb. 10) oder die partielle dorsale 270°-Manschette nach Toupet favorisiert. Aufgrund der Grunderkrankung ist eine 360° Nissen-Manschette mit erneuter Hypertension des UÖS nicht indiziert. Die Dysphagie-Rezidivrate ist nach Anlage einer Nissen-Manschette signifikant höher verglichen mit der partiellen 180°-Fundoplikatio nach Dor (Rebecchi et al. 2008), wenngleich beide Techniken eine gleich gute Langzeitkontrolle eines gastroösophagealen Refluxes post-Myotomie erzielen konnten. Im Vergleich beider partieller Antireflux-Manschetten gibt es nur wenig Evidenz für die Überlegenheit eines Verfahrens. Befürworter der Dor-Semifundoplikatio betonen insbesondere den – im Gegensatz zur hinteren, 270°-Teilmanschette nach Toupet – geringeren technischen Aufwand, der eine dorsale Dissektion oder auch die Durchtrennung der Vasa gastricae breves nicht zwingend erforderlich macht sowie die Möglichkeit der Deckung der Myotomie im Hinblick auf eine potenzielle okkulte Mukosaperforation. Im Gegensatz dazu argumentieren die Autoren mit Präferenz des Verfahrens nach Toupet mit dem zusätzlichen Benefit durch das „Offenhalten“ der beiden Muskelränder der Myotomie. Ein rezentes systematisches Review mit Metaanalyse erbrachte eine Überlegenheit der Toupet-Fundoplikatio mit Blick auf die Dauer des stationären Aufenthalts sowie die Lebensqualität nach Heller-Myotomie (Siddaiah-Subramanya et al. 2019). Für alle anderen Variablen, wie beispielsweise den postoperativen gastroösophagealen Reflux, die postoperative Dysphagie und Komplikationsraten zeigten beide Arten der Antirefluxplastik effiziente und äquivalente Resultate.

Die LHM mit partieller anteriorer oder posteriorer Fundoplikatio gilt als die Standard-Prozedur unter den chirurgischen Therapieoptionen, da sie mit geringen postoperativen Komplikations- bei sehr guten Langzeitergebnissen einhergeht. Mukosalazerationen des Ösophagus oder Magenfundus während der LHM werden in der Literatur mit ca. 5–7 % angegeben, davon allerdings nur 0,7 % von klinischer Relevanz, da sie intraoperativ erkannt und unmittelbar übernäht werden können (Gockel et al. 2009). Mit einer Mortalitätsrate von 0,1 % gilt die LHM als eine der sichersten laparoskopischen Operationen in der Viszeralchirurgie. Große Langzeitserien aus „High Volume“-Zentren berichten sogar von keinerlei Mortalität und Morbidität (Csendes et al. 2021). In dieser Untersuchung von Csendes et al., in welcher die Patienten nicht nur symptomatisch nachkontrolliert wurden, wie in den meisten anderen Publikationen beschrieben, sondern standardisiert und regelmäßig ein endoskopisches, manometrisches Follow-up sowie funktionelle Untersuchungen erhalten hatten, konnten die Achalasie-Symptome durch die LHM zu 79 % im Mittel 17 Jahre (Spannweite 10–26) postoperativ erfolgreich kontrolliert werden. Gastroösophageale Reflux-Symptome waren im Langzeitverlauf bei 18,7 % der Patienten evident. 2,5 % entwickelten einen Barrett-Ösophagus und 3,7 % ein Plattenepithel-Karzinom des Ösophagus bei zuvor asymptomatischen Patienten. Diese guten Langzeitdaten sind somit eine wahre Herausforderung für die Ergebnisse der endoskopischen Optionen, insbesondere der POEM.

Ähnlich gute Langzeitergebnisse konnten anhand einer großen Kohorte aus Japan mit 530 Patienten, die einer LHM mit partieller Semifundoplikatio nach Dor unterzogen wurden, aufgezeigt werden (Fukushima et al. 2020). Hier erfolgte eine jährliche endoskopische Surveillance mit einer medianen Verlaufsbeobachtung von 50,5 Monaten. Bei 78 Patienten waren sogar Daten von > zehn Jahren Follow-up vorhanden (14,7 %). Die kumulativen Raten der Freiheit von Dysphagie, Erbrechen, Thoraxschmerz sowie einem Eckardt-Score > drei, zehn Jahren nach LHM, lagen bei 80,1 %, 97,5 %, 96,3 % und 73,5 %. Die Wahrscheinlichkeit der Ösophagitis im Verlauf von zehn Jahren nach LHM war 34,4 %. 2,8 % aller Patienten benötigten eine Revisions-OP bei primärer LHM + Dor-Semifundoplikatio, während 1,2 % ein Ösophagus-Karzinom entwickelten. Die Karzinome waren frühe Stadien und konnten kurativ reseziert werden. Dies konnte auf die engmaschigen endoskopischen Verlaufsuntersuchungen zurückgeführt werden. Die Beständigkeit der Ergebnisse im Langzeitverlauf nach LHM + Dor-Semifundoplikatio konnte des Weiteren von Doubova et al. 2020 verifiziert werden (Doubova et al. 2020). In dieser Single-Center-Analyse hatten die Patienten ebenso eine signifikante Verbesserung der Dysphagie, Odynophagie, Regurgitationen, Refluxbeschwerden sowie der Lebensqualität nach der OP (P < 0,001). Diese Symptomkontrolle war stabil im Hinblick auf fehlende Schmerzen, Regurgitationen und Odynophagie, während GERD-Symptome 3–5 Jahre postoperativ auftraten und mit einer erhöhten Antirefluxmedikation assoziiert waren. Kein Patient musste re-operiert werden und die Lebensqualität bis zu 11 Jahre nach LHM war signifikant verbessert (P = 0,001).

Die Heller-Myotomie wird in der letzten Zeit auch zunehmend robotisch durchgeführt. Als Vorteile hierbei werden insbesondere die Angulation der chirurgischen Instrumente mit besserem Winkel bei der Myotomie, möglicherweise geringere Raten an intraoperativen Mukosalazerationen und die noch bessere Visualisierung der Muskulatur der Hochdruckzone des UÖS benannt. Langzeitdaten, vergleichbar mit den o. g. langen Verlaufsbeobachtungen nach LHM bzw. gut konzipierte, prospektiv-randomisierte Studien mit adäquaten Fallzahlen zur Robotik-Myotomie stehen allerdings derzeit noch aus.

Die RHM wird als sicher und effizient beschrieben und soll geringere technische Komplikationen – verglichen mit der LHM – mit sich führen (Ali et al. 2020). Ein kürzlich publiziertes systematisches Review mit Metaanalyse, welches die Ergebnisse der LHM mit der RHM verglich, kam ebenso zu der Schlussfolgerung, dass die robotische Myotomie sicherer sei als die laparoskopische Variante (Milone et al. 2019). Insbesondere war die RHM mit signifikant geringeren Raten an intraoperativen Perforationen assoziiert (OR = 0,13; P < 0,001; 95 % KI 0,04–0,45). Limitationen dieser Metaanalyse sind allerdings die hohe Anzahl vergleichender Studien und die statistische Unterpowerung mit insgesamt kleiner Anzahl inkludierter Studien.

Ursächlich für frühe Rezidive nach Heller-Myotomie können eine inkomplette Myotomie (insbesondere nach distal im Bereich des Magenfundus) oder Vernarbungen bzw. erneute Fusionen der Muskelränder sein (Gockel et al. 2010). In beiden Situationen ist ein Therapieversuch mit einer pneumatischen Dilatation gerechtfertigt. Allerdings ist diese aufgrund der Vor-OP(s) und Vernarbungen meist wenig Erfolg versprechend. Eine POEM in dieser Situation mit veränderter postoperativer Anatomie nach Myotomie bedarf einer speziellen Expertise und sollte nur in Zentren durchgeführt werden. Eine gute Therapieoption ist die Re-Myotomie (laparoskopisch oder besser robotisch wegen der besseren Visualisierung sowie der Angulierung der Instrumente). Hierzu ist nach ventraler Dor-Semifundoplikatio im Gegensatz zur dorsalen partiellen 270°-Fundopliaktio nach Toupet die Manschettenauflösung erforderlich. Im Anschluss kann die Re-Myotomie an vorheriger Stelle erfolgen. Alternativ kann diese kontralateral durchgeführt werden, sollte die erstgenannte Option starke Verwachsungen mit konsekutiven Risiken der Mukosaperforation aufweisen. Die Ergebnisse reflektieren gute symptomatische Langzeitresultate nach Re-Operation und insbesondere eine Verbesserung der Dysphagie. Dabei duplizieren die subjektiven, radiografischen und manometrischen Befunde nach Re-Myotomie die guten Resultate, wie nach primärer OP beschrieben (Gockel et al. 2007).

Die Therapie für die Achalasie im Endstadium mit Megaösophagus ist umstritten. Daten zu funktionellen Langzeitresultaten nach Ösophagektomie sind rar in der Literatur. Indikationen zur Ösophagektomie sind vorausgegangene endoskopische Modalitäten oder die Heller-Myotomie mit kontinuierlicher Progression zum Sigma-förmigen Megaösophagus. Dieser weist sehr häufig eine komplett fehlende Persitaltik in der HRM auf, der ösophago-kardiale Übergang ist hingegen meist nicht sehr eng aufgrund der multiplen Interventionen, die vorausgingen. Ausschlaggebend für die Indikationsstellung zur Resektion ist die massive Dilatation des Ösophagus bis zur Kompression der intrathorakalen Organe (Kaths et al. 2015), die Unfähigkeit, orale Nahrung zu sich zu nehmen und die lange Stase von Nahrungssubstanzen in der tubulären Speiseröhre, einhergehend mit Aspirationen und Ösophagitis (insbesondere therapierefraktäre Soor-Ösophagitiden) sowie die fehlende Möglichkeit der endoskopischen Überwachung bei rezidivierenden Ösophagitiden und Dysplasien im Sinne der frühen Krebsdiagnostik. Prinzipiell kommen die distale bzw. die subtotale Ösophagektomie mit Schlauchmagenhochzug (abdomino-thorakal) mit intrathorakaler oder zervikaler Anastomose, die limitierte distale Ösophagusteilresektion mit isoperistaltischem Jejunuminterponat nach Merendino (Merendino und Dillard 1955) oder die isoperistaltische Koloninterposition mit zervikaler Anastomose in Betracht (Gockel et al. 2004). Die Wahl des jeweiligen Verfahrens ist u. g. abhängig von der Konfiguration des Megaösophagus bzw. des Ausmaßes dessen Dilatation und einer etwaigen Verschlankung proximal, in welcher eine Anastomosierung möglich und sicher ist. Wenn der Magen durch Voroperationen (LHM/RHM + partielle Fundoplikatio) verkürzt ist und seine Länge nicht für eine intrathorakale oder zervikale Anastomose reicht, ist ein Koloninterponat in Betracht zu ziehen. Hier ist allerdings die sog. „colonic redundance“, d. h. die Motilitätsstörung und Dilatation des interponierten Kolonabschnitts nach ca. zehn Jahren, bei dieser prinzipiell benignen Grunderkrankung mit nur wenig eingeschränkter Lebensprognose zu beachten. Die OP nach Merendino scheint deshalb nicht ideal, da im Bereich der proximalen Anastomose (Ösophago-Jejunostomie) eine Inkongruenz der Lumina von Megaösophagus und Dünndarm vorliegt, sodass die funktionell eher schlechtere End-zu-Seit-Anastomose dieses Verfahrens häufig in dessen limitiertem Einsatz resultiert. Die Ösophagektomie im Endstadium der Achalasie wird insgesamt als sicher und effizient angegeben. Alternative Therapieoptionen sind zudem in dieser Situation limitiert. Die Resektion des fortgeschrittenen Megaösophagus sollte immer und frühzeitig bei Patienten, die fit und belastbar für das Verfahren sind und eine schlechte Lebensqualität aufgrund der ausgeprägten Dilatation mit erfolglosen multiplen vorangegangenen Interventionen/Operationen oder die erneute Symptome aufweisen, eingesetzt werden (Aiolfi et al. 2018).

Die Wahl des optimalen Therapieverfahrens bei der Achalasie ist komplex und muss individuell abgewogen werden. Entscheidend für gute postoperative Ergebnisse ist eine sehr differenzierte Patientenselektion. Wegweisend für den Therapiealgorithmus ist – neben dem Alter des Patienten mit besserem Ansprechen jüngerer Patienten auf die LHM – die präoperative Diagnostik mittels HRM (Rohof et al. 2013). Insbesondere Patienten mit Typ I und II-Achalasie sprechen sehr gut auf die LHM/RHM an. Die Typ III-Achalasie hingegen stellt eine besondere therapeutische Herausforderung dar: Hier ist eine lange Myotomie indiziert (POEM oder LHM/RHM), die das gesamte spastische Segment des distalen und z. T. mittleren Ösophagus umfasst. Die HRM-basierte Myotomie bietet aufgrund ihrer individuell angepassten Länge die optimale Voraussetzung für einen „tailored approach“, d. h. für eine maßgeschneiderte, individuell der HRM-Hochdruckzone angepasste Therapie der Achalasie. Somit können bestmögliche und nachhaltige Therapieerfolge erzielt werden.

Eine randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich der endoskopischen Verfahren POEM vs. PD ergab einen signifikant besseres 2-Jahres-Ansprechen, definiert als Eckhardt Score ≤ 3, in der POEM-Gruppe (92 % vs. 54 %), bei einer relevant höheren gastroösophagealen Refluxrate (41 % vs. 7 %) (Ponds et al. 2019). Eine aktuelle Metaanalyse der vorliegenden Daten zur gleichen Fragestellung belegt ebenfalls die Überlegenheit der POEM-Methode gegenüber der PD (Zhong et al. 2020).

Eine prospektive europäische Multicenterstudie erbrachte keinen signifikanten Unterschied zwischen der PD und der LHM, wenngleich die Ergebnisse der Dilatation verzerrt erscheinen, da einige Patienten mit Perforation nach PD exkludiert wurden und das Studienprotokoll im Verlauf modifiziert wurde (Boeckxstaens et al. 2011). Nach einer Nachbeobachtung von mindestens fünf Jahren hatten beide Verfahren vergleichbare Erfolgsraten – ohne Unterschiede in der ösophagealen Funktion und Entleerung. Allerdings benötigten 25 % der Patienten mit PD eine Redilatation im Verlauf (Moonen et al. 2016). Eine etwas ältere Metaanalyse mit 17 Studien zum Vergleich PD und LHM zeigte hingegen einen klaren Vorteil im Therapieansprechen für die LHM nach ein, zwei und fünf Jahren auch unter Berücksichtigung von Wiederholungsinterventionen (Schoenberg et al. 2013).

Zum eigentlich entscheidenden Vergleich POEM vs. LHM hatte es bisher keine randomisiert-vergleichenden Studien gegeben. Eine Metaanalyse der vorliegenden Daten aus zwölf Kohortenstudien zeigte eine Vergleichbarkeit beider Verfahren im therapeutischen Ansprechen, der Komplikationsrate, der OP-Zeit und des postoperativen Refluxes (Martins et al. 2020). Nun liegt eine hochrangig publizierte multizentrische randomisierte Studie vor, die POEM mit LHM vergleicht (Werner et al. 2019). 221 Patienten wurden eingeschlossen. Eine klinische Remission nach zwei Jahren lag bei 83 % in der POEM-Gruppe und 81,7 % in der LHM-Gruppe vor (P = 0,007 für Nicht-Unterlegenheit). Schwere Komplikationen traten bei 2,7 % (POEM) und 7,3 % (LHM) auf. Die Rate für eine endoskopische Refluxösophagitis lag in der POEM-Gruppe nach zwei Jahren mit 44 % höher als in der LHM-Gruppe mit 29 %. Die POEM war der LHM somit hinsichtlich der Symptomkontrolle nach zwei Jahren nicht unterlegen, ging allerdings zusammenfassend mit einem relevanten gastroösophagealen Reflux einher.

Zwei neue Metanalysen zu POEM vs. LHM vs. PD analysierten sechs bzw. neun randomisiert-kontrollierte Studien und belegten ebenfalls die Unterlegenheit der PD im Therapieansprechen gegenüber den beiden anderen Verfahren, welche als gleichwertig resultierten. Bezüglich der Komplikationen ergab sich in einer Metaanalyse kein Unterschied, in der anderen trat Reflux bei POEM etwas häufiger auf (Mundre et al. 2021; Facciorusso et al. 2020). LHM und POEM stellten somit die bevorzugten Optionen dar (Mundre et al. 2021). Die pneumatische Dilatation schnitt am schlechtesten ab hinsichtlich des Behandlungserfolgs und deswegen wird ihre Bedeutung im Management von Achalasie-Patienten als weniger sicher beschrieben.

Patienten mit Achalasie haben ein moderat erhöhtes Risiko der Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms des Ösophagus nach > zehn Jahren ab Erstdiagnose bzw. -behandlung. Zudem besteht das Risiko der Entwicklung eines Barrett-Ösophagus und -Karzinoms bei unzureichender Antirefluxkontrolle nach OP. Hinsichtlich der endoskopischen Verlaufskontrollen bzw. Intervall- Endoskopien nach Therapie existieren allerdings keine klaren Empfehlungen der europäischen Leitlinie (Zaninotto et al. 2018). Derzeit existieren weder anhand der Literatur verbindliche Standards noch Leitlinien bezüglich des postoperativen Vorgehens. Das eigene Vorgehen sieht folgendermaßen aus: Klinische Kontrolluntersuchungen nach drei, sechs, neun und zwölf Monaten mit systematischem Interview hinsichtlich ösophagealer Symptome und Erhebung des Eckardt-Scores. Ösophago-Gastro-Duodenoskopie, HRM und 24h-pH-Metrie im Rahmen der Kontrolle erfolgen sechs Monate postoperativ. „On demand“-Röntgen-Ösophagus-Breischluck erfolgt bei Beschwerdesymptomatik zur Vermeidung einer unnötigen Strahlenbelastung. Nach zwölf Monaten sollten zwei-jährliche Endoskopien und standardisierte Interviews mit Erfassung des Eckardt-Scores sowie der klinischen Zeichen eines gastroösophagealen Refluxes durchgeführt werden. HRM und Ösophagusbreischluck erfolgen nur bei entsprechenden Beschwerden im weiteren Verlauf.