Ältere Menschen weisen eine besondere Vulnerabilität für einen Flüssigkeitsmangel auf. Exsikkose und Dehydratation gehören daher zu den häufigsten Diagnosen bei alten Patienten. Ursächlich ist vor allem ein regelhaft vermindertes Durstgefühl, oft spielen jedoch auch weitere Faktoren wie ein reduzierter Zugang zu Getränken oder ein akut oder chronisch vermehrter Flüssigkeitsverlust eine Rolle.
Alle diagnostischen Kriterien weisen eine geringe Sensitivität und Spezifität auf, sodass die Diagnose aufgrund des Gesamtbildes, im Zweifel auch nach einer probatorischen Therapie gestellt wird.
Pathophysiologisch lassen sich zwei Typen der Dehydratation unterscheiden. Ein Mangel an freiem Wasser führt zur hypertonen Dehydratation (Exsikkose), die aufgrund der osmotischen Kompensation zu schwerwiegenden Konsequenzen für den gesamten Organismus führt. Diese Form kann leicht durch den Nachweis einer erhöhten Serumosmolalität erkannt werden. Der Verlust von Wasser und Elektrolyten führt zu einer iso- oder hypotonen Dehydratation. Diese zweite Form ist laborchemisch nicht leicht zu identifizieren. Insgesamt kann die Symptomatik der Dehydratation sehr variabel und vielfältig sein. Wird sie nicht frühzeitig erkannt, so entsteht rasch ein Teufelskreis, da die abnehmende Leistungsfähigkeit des Patienten die Fähigkeit zur eigenständigen Flüssigkeitsaufnahme weiter verschlechtert. Dies kann binnen kurzer Zeit zu einer dramatischen Symptomatik führen.
Die Diagnosen Dehydratation und Exsikkose bezeichnen eine Symptomatik, die durch einen unphysiologisch niedrigen Wassergehalt des Organismus bedingt ist. Beide Begriffe werden synonym verwendet. Die Körpermasse eines erwachsenen Menschen enthält zirka 60 % Wasser. Etwa zwei Drittel der Flüssigkeit finden sich im intrazellulären Raum und ein Drittel im extrazellulären Kompartiment. Die fettfreie Körpermasse (FFM) weist mit zirka 73 % einen deutlich höheren Wassergehalt als die Fettmasse (FM) auf (etwa 15 %). Daher ist der physiologische Wassergehalt des Körpers wesentlich vom Verhältnis zwischen FM und FFM abhängig. Dieses Verhältnis verschiebt sich im Laufe des Lebens. Mit zunehmendem Alter nimmt die FFM ab, während die FM zunimmt. Daher sinkt der Wassergehalt des menschlichen Organismus mit zunehmendem Alter, was ihn empfindlicher gegenüber Dehydratation macht. Über die tägliche Flüssigkeitszufuhr werden Verluste über die Ausscheidung von Urin, Stuhl und den Schweiß sowie die Verluste über die Atmung ausgeglichen. Im Falle einer unphysiologischen Flüssigkeitszufuhr verfügt der Organismus über wirksame Kompensationsmechanismen, um diese Abweichungen in einem begrenzten Rahmen auszugleichen. Erst wenn diese Kompensationsreserven erschöpft sind bzw. die Kompensationsmechanismen zu einer relevanten Symptomatik führen, spricht man von einer Dehydratation. Diese tritt im höheren Lebensalter sehr häufig auf und ist eine der häufigsten Diagnosen älterer Menschen im Krankenhaus. Trotz ihrer hohen Prävalenz ist sie nicht einfach zu diagnostizieren, da weder die Symptome noch klinische Zeichen, Laborwerte und apparative Diagnostik für sich allein die Diagnose spezifisch bestätigen können. Die Diagnose der Dehydratation erfolgt daher durch die klinische Einschätzung des Gesamtbildes, gegebenenfalls auch durch einen konfirmatorischen Therapieversuch.
Definition
Als Exsikkose oder auch Dehydratation bezeichnet man allgemein einen unphysiologisch niedrigen Wassergehalt des Organismus, der mit einer eingeschränkten Leistungsfähigkeit des Betroffenen und ungünstigen klinischen Folgen assoziiert ist.
Unter Berücksichtigung der Serum-Osmolalität bzw. Elektrolytkonzentrationen können eine hypertone, eine normotone und eine hypotone Dehydratation unterschieden werden.
Pathophysiologie
Das Gesamtkörperwasser verteilt sich zu etwa 63 % auf den intrazellulären Raum und zu 37 % auf den extrazellulären Raum. Hierbei sind 27 % interstitiell, 7 % intravasal und 3 % des Wassers transzellulär (intestinal) lokalisiert. Eine isolierte Verminderung des Wassergehaltes des intravasalen Raums wird auch als Hypovolämie bezeichnet. Die Wasserhomöostase wird von zahlreichen Komponenten der Wasserzufuhr und -abgabe beeinflusst (Abb. 1). Man geht bei gesunden Senioren von einer physiologischen Flüssigkeitszufuhr bei einer Zufuhr von mindestens 30 ml/kg Körpergewicht aus. Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass bei durchschnittlicher Ernährung ein Drittel des Flüssigkeitsbedarfs über die feste Nahrung gedeckt wird. Weiterhin ist der Flüssigkeitsbedarf stark von der körperlichen Aktivität und der Umgebungstemperatur abhängig.
Abb. 1
Flüssigkeitsbilanz von Senioren nach DACH
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Nach gegenwärtigem Kenntnisstand wird die Wasserhomöostase im Wesentlichen über die Aufrechterhaltung der Osmolalität und Isovolämie des intravasalen Raums reguliert. Über Baro- und Chemosensoren vermittelt, führen Volumenmangel und eine erhöhte Serumosmolalität über eine ADH-Sekretion zur Antidiurese und zu Durst, wobei weitere Signalkaskaden des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und der natriuretischen Peptide in diese Regulation der Diurese eingreifen.
Je nach Entstehungsmechanismus und Geschwindigkeit der Entwicklung einer Dehydratation ergeben sich daraus unterschiedliche Konsequenzen für den Flüssigkeitsstatus der verschiedenen Kompartimente. Bei erhöhten Verlusten isotoner Flüssigkeit, also von Wasser und Elektrolyten, zum Beispiel durch Diarrhö, kommt es zunächst vordringlich zum Volumenverlust des intravasalen Raums, also zur Hypovolämie. Durch die freie Diffusion von Wasser und Elektrolyten passen sich die anderen Kompartimente jedoch innerhalb kurzer Zeit an, was eine isotone Dehydratation nach sich zieht.
Bei übermäßigen Verlusten oder unzureichender Aufnahme von freiem Wasser kommt es zu einer hypertonen Dehydratation. Diese betrifft primär den extrazellulären Raum, führt jedoch unmittelbar zu einer osmotisch bedingten Flüssigkeitsverlagerung aus dem intrazellulären in den extrazellulären Raum. Hierdurch wird die hypertone Dehydratation im extrazellulären Raum partiell ausgeglichen, gleichzeitig verlieren die Zellen aber Flüssigkeit und Volumen, was zu zellulären Fehlfunktionen führt. Nur diese zweite Form der Dehydratation kann über die Messung der Serumosmolalität laborchemisch diagnostiziert werden. Gleichzeitig ist die hypertone Dehydratation bei hochbetagten Patienten die mit Abstand häufigste Form, da viele Senioren eine unzureichende Flüssigkeitszufuhr aufweisen.
Ursachen und Risikofaktoren
Eine wesentliche Ursache für die Vulnerabilität älterer Menschen gegenüber Dehydratation, ist ein im Alter physiologisch vermindertes Durstgefühl, welches im Sinne einer herabgesetzten Osmosensitivität erklärt werden kann (Phillips et al. 1984, 1991). Darüber hinaus existieren zahlreiche Symptome mannigfaltiger Erkrankungen, die als potenzielle Ursachen zur Entstehung einer Dehydratation beitragen können (Tab. 1). Neben Erkrankungen mit Diarrhö oder Fieber als Ursachen für einen erhöhten Flüssigkeitsbedarf spielen kognitive Störungen, Dysphagie und Harninkontinenz eine herausragende Rolle bei den Ursachen einer verminderten Flüssigkeitszufuhr. Kognitive Störungen führen schlichtweg zum Vergessen der Flüssigkeitszufuhr. Eine oropharyngeale Dysphagie besteht oft vordringlich für flüssige Nahrungskonsistenz, da diese oft unkontrolliert den Rachen passiert bevor der Schluckreflex die Schluckmotorik triggern kann. Durch die konsekutiven Hustenanfälle im Rahmen von Aspirationsepisoden kommt es zu einer unwillkürlichen Reduktion der Flüssigkeitsaufnahme, um diese unangenehmen und oft quälenden Hustenanfälle zu vermeiden. Auch die kompensatorischen Therapiemaßnahmen, z. B. im Sinne einer Andickung von Getränken, kann eine suffiziente Flüssigkeitsaufnahme u. U. stark beeinträchtigen (Whelan 2001).
Eine überaktive Blase und gegebenenfalls Drangharninkontinenz führt demgegenüber häufig zu einer mehr oder weniger bewussten Reduktion der Flüssigkeitszufuhr, um Drang- und Inkontinenzepisoden generell oder aktivitätsbezogen zu reduzieren (Colling et al. 1994).
Eine nicht unwesentliche Rolle in der Entstehung der Dehydratation bei betagten Patienten stellt auch der erhöhte Flüssigkeitsbedarf bzw. die Volumenkontraktion durch die Therapie mit Diuretika dar. Während bei jüngeren Patienten mit arterieller Hypertonie die Gabe von Diuretika meist großzügig in Kombinationstherapie erfolgt, empfehlen Experten, diese bei der Therapie hochbetagter Patienten eher zurückhaltend einzusetzen (Wehling 2013). Bei der Akuttherapie der dekompensierten Herzinsuffizienz wird häufig vernachlässigt, dass für die diuretische Erhaltungstherapie nach Rekompensation meist nur die Hälfte bzw. ein Drittel der Dosis erforderlich ist, die zur akuten Rekompensationstherapie notwendig war. Auch bei der symptomatischen Therapie von Ödemen nicht-kardialer Genese, wie z. B. bei venöser Insuffizienz oder Hypoproteinämie, werden oft Diuretika verschrieben, die beim betagten Patienten zu einer latenten oder manifesten Exsikkose führen können. Hier sollte eine Kompressionstherapie im Vordergrund stehen und auf eine diuretische Therapie, soweit möglich, verzichtet werden.
Folgen der Dehydratation
Die Folgen der Dehydratation sind vielfältig und eng mit den wesentlichen Kompensationsmechanismen assoziiert (Tab. 2). Hypothalamische Osmorezeptoren aktivieren das Durstempfinden, wobei deren Empfindlichkeit großen interindividuellen Schwankungen unterliegt (Cheuvront und Kenefick 2014). Neben einer Einschränkung der Diurese mit konsekutiver Harnkonzentration und ggf. Retention harnpflichtiger Substanzen aktiviert der Organismus weitere Kompensationsmechanismen im Sinne einer reduzierten Schweiß- und Speichelproduktion. Klinisch bedeutsam und sicher unterschätzt ist die Mobilisierung der Flüssigkeit aus dem transzellulären Raum, die als wesentliche Ursache der chronischen Obstipation im Alter anzusehen ist. Schon die initiale Reduktion der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit kann angesichts der erhöhten Vulnerabilität alter Menschen zu erheblichen Sekundärfolgen führen. Eine insuffiziente Orthostasereaktion als häufige Ursache von Stürzen mit ggf. konsekutiven Frakturen sei hier nur beispielhaft erwähnt. Aufgrund der vielfältigen und z. T. lebensbedrohlichen Folgen haben ältere Patienten mit Exsikkose, besonders bei hypertoner Dehydratation, eine vergleichsweise hohe Krankenhausmortalität (Molaschi et al. 1997). Bei älteren Menschen werden erste Symptome bereits bei einem Flüssigkeitsverlust von 1 % beobachtet. Spätestens ein Verlust von 5 % des Körperwassers führt zu einer schwerwiegenden klinischen Symptomatik.
Epidemiologische Daten zur Dehydratation in den Industrienationen sind kaum verfügbar und wegen einer fehlenden allgemeingültigen Definition kaum verlässlich (Stookey et al. 2005).
Buffa et al. geben in einer lokalen italienischen Studie mit bioelektrischer Impedanzanalyse bei 200 Probanden im Alter von über 70 Jahren eine Prävalenz von 11,2 % in der über 70-jährigen gesunden Bevölkerung an (Buffa et al. 2010).
Volkert et al. haben in einer repräsentativen Studie an 1372 nicht institutionalisierten Senioren im Alter von über 65 Jahren für Deutschland gezeigt, dass ein Drittel der älteren Menschen die Zufuhrempfehlungen für die Gesamtwasseraufnahme nicht erreichen (Volkert et al. 2005). In dieser Studie fand sich eine mit dem Alter deutlich ansteigende Prävalenz einer unzureichenden Zufuhr (65–74 Jahre 33 %, 75–84 Jahre 44 %, > 84 Jahre 51 %). Angesichts von international sehr uneinheitlichen Zufuhrempfehlungen und eines interindividuell sehr variablen Bedarfs bleibt die Prävalenz einer manifesten Dehydratation dabei allerdings unklar.
Zweifellos wird Exsikkose für einen erheblichen Teil der Krankenhausaufnahmen alter Patienten verantwortlich gemacht. Wakefield et al. geben die Prävalenz der Dehydratation mit 0,55 % aller Krankenhausaufnahmen beim erwachsenen Patienten an (Wakefield et al. 2008). Diese Zahl wird in Kohorten von älteren Patienten deutlich überschritten. Mazza et al. fanden bei 7,8 % aller älteren Krankenhauspatienten die Diagnose Dehydratation (Mazza und Morley 2007). Die Prävalenz bei Seniorenheimbewohnern ist weitgehend unbekannt und stark abhängig vom jeweiligen nationalen Versorgungssystem.
Klinik
Das Leitsymptom der Dehydratation ist die zunehmende körperliche Schwäche und Verschlechterung der kognitiven Funktion. Diese Symptomatik kann sich sowohl langsam schleichend wie auch plötzlich entwickeln. Je nach Vulnerabilität und Begleiterkrankungen des Patienten kann die konkrete Symptomatik jedoch sehr variabel ausfallen. Je nachdem ob es sich ursächlich um einen reinen Wassermangel oder einen Wasser- und Elektrolytmangel handelt, entwickelt sich eine hypertone oder eine isotone Dehydratation (Thomas et al. 2008). Allen Formen der Dehydratation ist eigen, dass die zunehmende Schwäche und Lethargie der Patienten unbehandelt regelhaft zu einer weiteren Reduktion der Flüssigkeitszufuhr führt, die dann im Sinne eines Teufelskreises zu einer raschen und oft dramatischen Zunahme der Symptomatik beiträgt (Abb. 2).
Abb. 2
Teufelskreis der Dehydratation
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Diagnostik
Risikofaktoren
Alter, Pflegebedürftigkeit, kognitive Störungen, Depression, Diuretika, sedierende Medikation, Dysphagie, Fieber, Diarrhö, Erbrechen, Ileostoma, Hitzeperioden und Harninkontinenz gelten als Risikofaktoren der Dehydratation. Bei Vorliegen einer oder mehrerer Risikofaktoren sollte im Falle einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes an das Vorliegen einer Dehydratation gedacht und ggf. gezielt danach gesucht werden.
Symptome
Häufige Symptome der Dehydratation sind Schwäche, Antriebslosigkeit, Müdigkeit, Lethargie, Schwindel, Orthostasesyndrom, plötzliche Verwirrtheit, Delir, Obstipation, dunkler Urin, trockene Haut und Schleimhäute, eingefallene Venen, bis hin zu Fieber und Zentralisation des Kreislaufs. Letztendlich sollte jede kurzfristige Veränderung des klinischen Bildes beim alten Menschen an das Vorliegen einer Dehydratation denken lassen.
Klinische Zeichen und Befunde
Alle klinischen Zeichen und Symptome der Dehydratation sind unspezifisch und weisen eine geringe Sensitivität und Spezifität auf (McGee et al. 1999; Fortes et al. 2015). Orthostase, reduzierter Hautturgor, Tachykardie, trockene Mundschleimhaut und Bewusstseinsveränderungen werden als wichtige Zeichen angesehen. Hierbei wird aber insbesondere der verminderte Hautturgor oft überbewertet, da der Verlust von subkutanem Fettgewebe und der elastischen Fasern im Alter generell zu einer deutlichen Verminderung des Hautturgors beitragen. Insbesondere auf dem Handrücken ist eine „stehende“ Hautfalte alles andere als pathognomonisch für eine Dehydratation, sondern eher Zeichen der typischen Altershaut, die durch den Verlust ihrer elastischen Fasern ihre Elastizität verloren hat. Ebenso ist die trockene Mundschleimhaut ein sehr unsicheres Zeichen. Das Fehlen einer trockenen Zunge macht eine Dehydratation sehr unwahrscheinlich. Das Vorliegen einer trockenen Zunge kann allerdings vielfältige Ursachen haben. Hier seien neben der Exsikkose nur die im Alter häufigen anticholinergen Arzneimittelnebenwirkungen und die Mundatmung genannt. Eine trockene Axilla scheint jedoch recht spezifisch zu sein, sofern diese vorhanden ist. Der Befund einer trockenen Axilla wies in einer entsprechenden Studie eine Sensitivität von 50 % und eine Spezifität von 82 % für das Vorliegen einer Dehydratation auf (Eaton et al. 1994).
Ein weiteres wichtiges klinisches Zeichen der Dehydratation ist die Dunkelfärbung des Urins. Zur Beurteilung wurden entsprechend normierte Farbskalen entwickelt (Mentes et al. 2006). Da die Konzentrationsfähigkeit der Niere mit zunehmender Niereninsuffizienz nachlässt, korreliert die Farbe des Urins allerdings nur bei weitgehend erhaltener Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance > 50 ml/min) mit dem spezifischen Uringewicht und dem Hydratationsstatus älterer Menschen (Wakefield et al. 2002).
Die körperliche Untersuchung kann den Verdacht auf eine Dehydratation erhärten, insbesondere wenn mehrere der o. g. Zeichen zusammen mit einer verringerten Flüssigkeitsaufnahme oder erhöhten Flüssigkeitsverlusten einhergehen. Die Diagnose der Exsikkose sollte jedoch nicht ohne ergänzende Laboruntersuchungen gestellt werden.
Labordiagnostik
Bei Verdacht auf Dehydratation sollte ein Laborprofil, mindestens bestehend aus Hämatokrit, pH-Wert, Bicarbonat, Kreatinin, Zystatin C, Harnstoff, Natrium, Kalium, Glukose und Osmolalität im Serum, durchgeführt werden. Die gemessene Serum- oder Plasmaosmolalität gilt aktuell als Goldstandard für den Nachweis einer hypertonen Dehydratation (> 300 mOsm/kg) (Volkert et al. 2019). Allerdings kann nur diese Form der Dehydratation mit der Serumosmolalität nachgewiesen werden. Sollte eine direkte Messung der Osmolalität nicht möglich sein, so kann diese näherungsweise anhand der folgenden Formel berechnet werden: Serumosmolalität = 1,86 × (Na+ + K+ mmol/l) + 1,15 × Glukose (mmol/l) + 14 × Harnstoff (mmol/l) (Siervo et al. 2014; Hooper et al. 2015b). Hier gilt allerdings ein Grenzwert von > 295 mOsm/kg. Eine Hypernatriämie zeigt in der Regel ebenfalls den Verlust von freiem Wasser an.
In der Literatur findet sich als laborchemisches Zeichen häufig auch die Angabe einer Verschiebung der Harnstoff-Kreatinin-Ratio auf Werte über 20, da Harnstoff bei Dehydratation in vermehrtem Ausmaß rückresorbiert wird. Allerdings ist der Harnstoffspiegel ebenso abhängig von der Eiweißzufuhr und der Nierenfunktion wie der Kreatininspiegel von der Muskelmasse und Nierenfunktion. Diese Einflussfaktoren sind jedoch insbesondere bei Betagten fast regelhaft beeinträchtigt, sodass diese Patienten auch mit einer nur leichten Niereninsuffizienz häufig auch ohne eine Dehydratation eine Harnstoff-Kreatinin-Ratio über 20 aufweisen. Bei alten Patienten ist die Harnstoff-Kreatinin-Ratio daher ungeeignet.
Weiterhin finden sich in der Literatur neben der Urinfarbe auch andere Urinmarker wie spezifisches Gewicht und Urinosmolalität als Zeichen der Dehydratation. Im Vergleich mit der Serumosmolalität zeigen diese Parameter jedoch ebenfalls keine ausreichende diagnostische Genauigkeit (Hooper et al. 2015a, 2016).
Apparative Diagnostik
Sonografie
Durch die sonografische Bestimmung des Durchmessers der V. cava inferior und deren inspiratorischer Kollaps können bei korrekter Durchführung das intravasale Volumen und der zentrale Venendruck grob abgeschätzt werden (Orso et al. 2016). Abhängig von Messort und Position des Patienten kann der Durchmesser bei Gesunden wenige Millimeter bis 27 mm betragen (Sienz et al. 2012). Im Mittel findet sich ein Durchmesser der VCI von 14 mm und ein inspiratorischer Kollaps bei Ruheatmung von 35 % (Blehar et al. 2012). Eine echte Quantifizierung gelingt jedoch nur, wenn der Durchmesser der Vena cava inferior auf die Körpergröße bzw. die Körperoberfläche bezogen wird und zusätzlich ein Kollapsindex bei tiefer Inspiration berechnet wird, wie an Dialysepatienten gezeigt werden konnte (Cheriex et al. 1989). Hierbei fand sich bei Dehydratation ein Kollapsindex von über 75 % bei tiefer Inspiration.
Bioelektrische Impedanzanalyse
Die bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) erlaubt über die Messung der Konduktivität des Organismus gegenüber einem schwachen Wechselstrom relativ zuverlässige Aussagen über das Gesamtkörperwasser (Battistini et al. 1995; Martinoli et al. 2003) und ist daher eine valide Methode zur intraindividuellen Verlaufsbeobachtung des Gesamtkörperwassers. Unabhängig von Verlaufsbeobachtungen ist die BIA bisher allerdings ungeeignet Patienten mit Dehydratation mit ausreichender Sicherheit zu identifizieren (Rösler et al. 2010; Hooper et al. 2015a).
Die elektrische Konduktivität des Organismus ist stark abhängig vom Elektrolytgehalt der Gewebeflüssigkeit, sodass diese Methode insbesondere bei der hyperosmolaren Dehydratation allein aufgrund der physikalischen Grundlagen ungeeignet erscheint. Weiterhin ist das Gesamtkörperwasser stark abhängig von der Relation der Fettmasse und der fettfreien Masse, die interindividuell erheblich schwanken kann.
Therapie
Das Ausmaß des zusätzlichen Flüssigkeitsbedarfs bei Dehydratation kann nur über einen bekannten kurzfristigen Gewichtsverlust annähernd genau abgeschätzt werden. Da dessen Ausmaß meist nicht bekannt ist, bleibt nur eine grobe klinische Einschätzung, bei der das Risiko einer evtl. Flüssigkeitsüberladung zu berücksichtigen ist.
Im Falle einer Hypernatriämie im Sinne einer hypertonen Dehydratation sollte auf eine kontrollierte Absenkung des Serumnatriums geachtet werden. Frühere Arbeiten hatten auf die Gefahr eines Hirnödems und einer pontinen Myolinolyse bei einer zu raschen Absenkung des Serumnatriums hingewiesen (Go et al. 1994; Levin et al. 2012). Diese Empfehlungen basierten auf Expertenkonsens und auf wenigen, kleinen Studien zur Rate von therapieassoziierten Hirnödemen bei Kindern. Neuere Daten bei Erwachsenen (Chauhan et al. 2019) zeigen, dass hier Korrekturraten von 0,5 mmol/l/h (max. 10–12 mmol/l/d) sicher sind und nicht mit einer erhöhten Rate von Komplikationen einhergehen. Neu ist ebenfalls die Erkenntnis, dass auch eine zu langsame Korrektur (< 5 mmol/l/d) für Patienten schädlich sein könnte (Bataille et al. 2014).
Das Gesamt-Defizit an freiem Wasser kann anhand der folgenden Formel (Adrogue und Madias 2000) orientierend abgeschätzt werden:
*Der Faktor 0,6 errechnet näherungsweise das Gesamtkörperwasser aus dem Körpergewicht. Wegen der sich im Alter verändernden Körperzusammensetzung und des damit reduzierten Wassergehalts, empfehlen die Autoren für ältere Menschen den Faktor 0,5 zu verwenden.
Die Flüssigkeitssupplementation kann prinzipiell sowohl oral, intestinal, subkutan wie auch intravenös erfolgen. Eine ausreichende orale Rehydratation gelingt bei akuter symptomatischer Dehydratation beim alten Menschen in der Regel jedoch nicht. Die Therapie im Krankenhaus sollte daher in der Regel intravenös erfolgen.
Die Korrektur erfolgt mit freiem Wasser, in der Regel mit 5 % Glukose. Eine möglicherweise begleitende Hypovolämie kann mit der Gabe von balancierten Elektrolytlösungen behandelt werden. Alternativ wird von einigen Autoren NaCl 0,45 % verwendet. Dabei ist dringend zu beachten, dass neben der Korrektur des Wasserdefizits eine Substitution des Grundbedarfes oder eines andauernden Verlustes, z. B. bei anhaltenden Durchfällen, hohem Verlust über Drainagen, starkem Schwitzen, erfolgt. Der Bedarf kann hier oft bei mehreren Litern pro Tag liegen.
Um den Bedarf für die nächsten 24 h zu kalkulieren, kann die o. g. Formel modifiziert werden, indem der Zielwert von 140 mmol/l im Zähler durch den Zielwert (Serumnatrium – 10) ersetzt wird.
Auf diese Art wird ein Natrium Zielwert von 10 mmol/l niedriger als das aktuelle Natrium angestrebt. Das so errechnete Wasserdefizit zuzüglich des Grundbedarfs und des Ausgleichs etwaiger chronischer Verluste (Urin, Stuhlgang, Schwitzen, etc.) ergibt die Substitutionsmenge für die nächsten 24 h. Die Kontrolle der Serumnatriumwerte sollte initial engmaschig erfolgen, abhängig von der Schwere des klinischen Bilds und der Aggressivität der Therapie. Bei sehr hohen Infusionsmengen und hohen Natriumspiegeln kann sogar eine Kontrolle alle 1–3 h notwendig sein, bei stabilem Therapieerfolg können die Kontrollintervalle verlängert werden.
Selbstverständlich sollte – wo immer möglich – die Ursache eines anhaltenden Flüssigkeitsverlustes therapeutisch behoben werden (z. B. Fiebersenkung, Anpassung der Ernährung und stuhlregulierende Maßnahmen bei High-Output-Stoma). Bei einem nicht behebbaren Grundproblem, z. B. bei starken Flüssigkeitsverlusten über eine Ileostoma, kann auch eine dauerhafte Therapie, z. B. über ein Portsystem notwendig sein.
In besonderen Situationen wie bei einem hyperaktiven Delir mit akzidenteller Entfernung von Kanülen und Sonden oder im ambulanten Setting kann, insbesondere bei nur moderatem Flüssigkeitsdefizit, eine subkutane Infusion erwogen werden.
Die subkutane Infusion wird seit über 50 Jahren in der Medizin sicher praktiziert. Hierzu wird an Rumpf oder Oberschenkel eine schmallumige Venenkanüle subkutan eingebracht und fixiert (Abb. 3). Isotone oder hypotone Elektrolytlösungen können dann per Schwerkraft mit einer Infusionsgeschwindigkeit von bis zu 150 ml/h appliziert werden. Auf diese Weise können täglich bis zu 2000 ml Elektrolytlösung problemlos subkutan infundiert werden. Die geringe Invasivität macht diese Methode besonders für die Therapie im Seniorenheim attraktiv (Leischker 2012).
Abb. 3
Subkutane Infusion
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Besondere Aspekte
Eine Dehydratation findet sich auch regelmäßig in der Terminalphase einer Erkrankung. Aufgrund des meist rein palliativen Therapieansatzes besteht hier eine besondere Situation. Beispielhaft sei hier das fortgeschrittene Stadium einer Demenzerkrankung (Reisberg-Stadium 6 und 7) als besondere Situation genannt. Auf der einen Seite sind die betroffenen Senioren tatsächlich vollständig auf ein ausreichendes Angebot an Flüssigkeit und entsprechende Hilfen bei der Zufuhr angewiesen, um ihren Flüssigkeitsbedarf zu decken. Auf der anderen Seite sind Prognose und Lebensqualität spätestens im Reisberg-Stadium 7 so stark eingeschränkt, dass eine invasive Zufuhr von Flüssigkeit weder ethisch noch medizinisch gerechtfertigt und sinnvoll scheint. Das Gleiche gilt für die palliative Terminalphase jeder anderen Erkrankung. Hier sollte der Fokus ausschließlich auf die Symptomlinderung gelegt werden. Äußert der Patient kein Durstgefühl, so sollte auch keine Flüssigkeit künstlich zugeführt werden. Die Symptome trockener Schleimhäute werden durch eine minimale orale Flüssigkeitszufuhr, wie das Befeuchten der Lippen und der Mundhöhle, deutlich stärker gelindert als durch eine parenterale Flüssigkeitssubstitution (McCann et al. 1994). Zudem kann die Verstärkung des „Todesrasselns“ durch eine künstliche Flüssigkeitszufuhr (Nakajima et al. 2013) in der Sterbephase zu einer erheblichen Belastung für die Patienten und Angehörigen werden.
Anmerkung der Autoren
Dehydratation wird insbesondere bei Pflegeheimbewohnern häufig mit einer unzureichenden pflegerischen Fürsorge in Verbindung gebracht. Tatsächlich kann ein Pflegeheimbewohner dehydrieren, wenn ihm nicht genügend Flüssigkeit angeboten wird oder nicht ausreichend zur Flüssigkeitsaufnahme ermuntert wird. Ganz wesentlich und primär sind jedoch die akuten und chronischen Erkrankungen eines Seniorenheimbewohners für die verringerte Flüssigkeitsaufnahme bzw. den erhöhten Bedarf verantwortlich. Exsikkose vorwiegend als Pflegeproblem oder gar Pflegefehler anzusehen kann zu irrationalen diagnostischen Einschätzungen und unsinnigen therapeutischen Prozeduren im Sinne einer Über- und Untertherapie führen. Hier wäre es eher angebracht, die für die Dehydratation verantwortlichen Erkrankungen des Patienten als Ursache wahrzunehmen und zu benennen und vor diesem Hintergrund eine bestmögliche Dehydratationsprophylaxe durchzuführen.
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