Die Anästhesiologie
Autoren
Sven Staender

Patientensicherheit, Morbidität, Letalität in der Anästhesiologie

Anästhesistinnen und Anästhesisten haben sich schon früh mit Sicherheitsthemen in der Medizin beschäftigt. Daher ist es auch nicht verwunderlich, dass das Fachgebiet der Anästhesie in den letzten Jahrzehnten ganz erhebliche Fortschritte hinsichtlich der Vermeidung von anästhesiebedingten Todesfällen gemacht hat. Dennoch darf sich die Anästhesie nicht mit dem erreichten Sicherheitsstandard begnügen. Vielmehr muss die Sicherheit in den klassischen Kerngebieten der Anästhesiologie auf die gesamte Behandlungskette ausgedehnt werden, um das eigentlich Ziel zu erreichen: eine sichere Behandlung derjenigen Patientinnen und Patienten, die sich einer invasiven Therapie unterziehen müssen oder schwer erkrankt sind.
Einleitung
Die Anästhesiologie als Fachdisziplin deckt längst nicht nur die Betreuung der Patienten im Operationssaal ab. Das Spektrum reicht heute von der präklinischen Notfallmedizin, der präoperativen Optimierung und Risikostratifizierung über die Betreuung im OP hin zur postoperativen Betreuung auf den Bettenstationen, den Intensiv- und Intermediate-Care-Stationen bis zur der akuten und chronischen Schmerztherapie.
Dieses weite Spektrum führt dazu, dass der Anästhesiologie in zunehmenden Maß die zentrale Rolle in der gesamten perioperativen Betreuung zukommt und diskutiert wird, dem Fachbereich der Anästhesiologie die Funktion des „perioperativen Arztes“ zu übertragen.
Entsprechend darf sich die Anästhesie nicht mit dem erreichten Sicherheitsstandard begnügen. Vielmehr muss die zwar erst junge, aber äußerst erfolgreiche Sicherheitstradition in den klassischen Kerngebieten der Anästhesiologie auf die gesamte Behandlungskette ausgedehnt werden, um das eigentlich Ziel zu erreichen: eine sichere Behandlung derjenigen Patientinnen und Patienten, die sich einer invasiven Therapie unterziehen müssen oder schwer erkrankt sind.

Pionierrolle der Anästhesie im Sicherheitsmanagement

Anästhesistinnen und Anästhesisten haben sich schon vergleichsweise früh mit Sicherheitsthemen in der Medizin beschäftigt. Bereits 1978 hat eine Gruppe der Harvard Universität in den USA unter der Leitung von Jeffrey Cooper systematisch Fehler in der Anästhesie analysiert und auf die besondere Bedeutung des „Faktor Mensch“ hingewiesen [1]. Ebenfalls in den USA wurde ab 1984 damit begonnen, systematisch abgeschlossene Haftpflichtfälle (sog. „Closed Claims“) in der Anästhesie zu analysieren, um daraus Lehren zu deren Vermeidung zu ziehen [2]. Unter dem Akronym „CRM“ („Crew Ressource Management“) wurde 1987 damit begonnen, Teams in Simulatoren zu trainieren, weil erkannt wurde, dass es nicht nur individuelle Leistungsfaktoren sind, die zu Erfolg oder Misserfolg beitragen, sondern die Teamarbeit entscheidend den Erfolg der Arbeit in der Anästhesie mitbestimmt [3]. 1992 wurde dann die schon von Cooper benutzte Technik des „Incident Reportings“ als Instrument benutzt, um auf nationaler Ebene Zwischenfälle in der Anästhesie zu erfassen und deren Lernpotenzial auszuschöpfen [4]. Diese systematische Sammlung und zur Verfügung Stellung von „Critical Incidents“ wurde 1995 von Anästhesisten mit Hilfe der Internettechnologie international verbreitet [5].
Zu Recht darf die Anästhesie somit für sich in Anspruch nehmen, eine Pionierrolle im Sicherheitsmanagement in der Medizin einzunehmen [6].

Anästhesiologische Letalität, Morbidität und perioperative Letalität

Letalität
Entsprechend der Tradition ist es auch nicht verwunderlich, dass das Fachgebiet der Anästhesie in den letzten Jahrzehnten ganz erhebliche Fortschritte hinsichtlich der Vermeidung von anästhesiologischen Todesfällen gemacht hat. In den Jahren 1948 bis 1952 fand sich in den USA noch eine anästhesiologische Letalität von 1:1563 Fällen [7]. Bis zum Ende der 1980er-Jahre konnte die rein anästhesiologische Letalität auf 1:250.000 Anästhesien gesenkt werden [8].
Neuere retrospektive Studien unterscheiden zwischen der anästhesiebedingten und der anästhesieassoziierten Letalität. Eine in den USA durchgeführte, retrospektive Auswertung von kodierten Todesursachen [gemäß der International Classification of Diseases- (ICD-)10-Kodierung] konnte in den frühen 2000er-Jahren eine anästhesieassoziierte Letalität von 1:12.195 und eine anästhesiebedingte Letalität von 1:454.545 zeigen (Abb. 1) [9].
Eine Arbeit aus Frankreich konnte 2006 zudem eine Assoziation zwischen einerseits dem präoperativen Patientenstatus gemäß der ASA-Klassifikation und andererseits dem Alter der Patienten und der anästhesiologischen Letalität zeigen (Abb. 2 und 3) [12].
Im deutlichen Unterschied zur rein anästhesiologischen Letalität steht die perioperative Letalität. Betrachtet man einen größeren Zeitraum nach der Operation zeigt sich, dass die Sterblichkeit erheblich ansteigt. Eine im Jahr 2012 publizierte prospektive Kohortenstudie, die in 28 europäischen Ländern zeitgleich vorgenommen worden war, fand eine postoperative Letalität bis Entlassung aus dem Krankenhaus von 4 % [15]. Das entspricht einer Rate von 1:25. Insgesamt zeigte sich zwar eine erhebliche Differenz zwischen den einzelnen europäischen Ländern. Doch auch wenn man berücksichtigt, dass in diese Studie sämtliche Operationen, auch Notfalloperationen (Odds-Ratio (Die sog. Odds-Ratio ist ein Assoziationsmaß für den Zusammenhang zwischen den involvierten Parametern.) 3,2) und Operationen bei einer Hoch-Risiko-Population (Odds-Ratio 3,64 für Patienten mit z. B. Leberzirrhose) eingeflossen sind, ist diese Zahl alarmierend hoch.
Morbidität
Doch nicht nur die Sterblichkeit, sondern auch die Rate an Komplikationen im Sinne einer anästhesiologischen und/oder perioperativen Morbidität ist von Bedeutung. Im Rahmen einer Allgemeinanästhesie stehen noch immer Komplikationen des Atemwegsmanagements, Aspirationen, aber auch Awareness sowie postoperative Übelkeit und das Erbrechen im Vordergrund. Neben einer Reihe von Übersichtsarbeiten zu diesen Themen stellen die Untersuchungen aus dem United Kingdom (UK) zu diesen Morbiditätsdaten die wohl beste Datengrundlage dar.
Im Rahmen einer groß angelegten nationalen Studie (sog. „National Audit Projects“, NAP) wurden im UK zwischen 2008 und 2009 Komplikationen des Atemwegsmanagements (Tod, Hirnschaden, notfallmäßig angelegte Tracheotomie oder unerwartete Verlegung auf Intensivstationen) untersucht („NAP4“) [16]. Diese Komplikationen traten in einer Rate von 1:22.000 Allgemeinanästhesien auf. Die Letalitätsrate infolge von Problemen des Atemwegsmanagements bei Allgemeinanästhesien lag bei 1:180.000. Bedeutsam ist insbesondere die retrospektive Analyse der Komplikationen: in 75 % der Fälle wurde das Atemwegsmanagement schlechter als der Standard eingeschätzt. Kritische Faktoren waren:
  • Ungenügende Evaluation und Beurteilung des Atemwegs.
  • Ungenügende Vorbereitung auf mögliche Schwierigkeiten im Atemwegsmanagement.
  • Nichtbenutzung der Fiberoptik zum Atemwegsmanagement, obwohl es indiziert gewesen wäre.
  • Inadäquater Einsatz von supraglottischen Atemwegshilfen.
  • Hohe Misserfolgsrate bei der notfallmäßigen Krikothyroidotomie.
  • Falsche Interpretationen der Kapnographie.
Awareness
„NAP5“ hat sich dezidiert dem Themenkreis der Awareness gewidmet [17]. Die Inzidenz der von Patienten berichteten unerwarteten Wachheit unter Allgemeinanästhesie betrug insgesamt ca. 1:19.000 Anästhesien. Unter Verwendung von Muskelrelaxanzien stieg diese Rate auf bis zu 1:8000. Ohne Muskelrelaxanzien war die Inzidenz mit 1:136.000 deutlich niedriger. Zwei operative Fachgebiete stachen in der Subgruppenanalyse hervor: Kardiothorakale Chirurgie mit 1:8600 und Sectio caesarea in Allgemeinanästhesie mit 1:670. Zwei Drittel der Ereignisse traten entweder in der Einleitungs- oder der Ausleitungsphase auf. In der Einleitungsphase waren es zumeist Ereignisse bei zu oberflächlicher Anästhesie (Unterbrechungen der Zufuhr des Anästhetikums, verlängerte Manipulationen bei schwierigem Atemweg, Fehldosierungen bei Adipositas und Anwendung von Muskelrelaxanzien). In der Ausleitungsphase war das dominante Thema die Restrelaxation bei bereits gestoppter Zufuhr des Hypnotikums bzw. Verzicht auf die Anwendung eines Nervenstimulators zur Abschätzung der Relaxationstiefe. Neben den o. g. Risikoeingriffen war die Verwendung von Muskelrelaxanzien in 93 % der Fälle mit Awareness das dominante Thema.
Transiente neurologische Schäden nach peripherer Nervenblockade
Aber nicht nur in der Allgemeinanästhesie findet sich eine entsprechende Morbidität. Auch die Regionalanästhesien implizieren ein nicht unerhebliches Komplikationsrisiko: Infektionen, Nervenschäden sowie Querschnittläsionen nach rückenmarksnaher Leitungsanästhesie etc. Die in der Literatur gefundenen Häufigkeiten sind in Tab. 1 aufgeführt.
Tab. 1
Inzidenz transienter neurologische Schäden nach peripherer Nervenblockade [18]
Nervenblockaden
Inzidenz transienter neurologische Schäden
Interskalenäre Blockade
1:35
Axilläre Blockade
1:68
Femoralisblockade
1:294
Im Themenkomplex der zentralen neuraxialen Blockaden ist erneut die Erhebung aus dem UK im sog. „NAP3“-Bericht äußerst aufschlussreich: die Inzidenz von schweren, permanenten Komplikationen (permanenter Nervenschaden, schwere Infektionen und Tod) wird im Bereich von 1:24.000 bis 1:54.000 zentralen Leitungsanästhesien angegeben (optimistische bis pessimistische Beurteilung durch die Gutachter) [19]. Querschnittsyndrome sind mit einer Inzidenz zwischen 1:50.000 bis 1:140.000 bei zentralen Regionalanästhesien beschrieben worden. Hauptursache war die Nichtbeachtung von publizierten Empfehlungen zur Durchführung der Regionalanästhesie. Ein weiterer Aspekt war die Fehlinterpretation einer motorischen Schwäche in den Beinen nach zentralen neuraxialen Blockaden oder bei kontinuierlichen, zentralen neuraxialen Schmerztherapien.

Risikofaktoren für generelle Komplikationen

Grundsätzlich sind identifizierte Risikofaktoren für eine Komplikation oder ein unerwünschtes Ergebnis nach Operationen vielfältig. Zu nennen sind hier:
a.
Patientenbezogene Faktoren wie die vorbestehende Erkrankung (Anzahl von Komorbiditäten, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lungenerkrankungen, Adipositas etc.) [20],
 
b.
operationstechnische Faktoren,
 
c.
prozessorale Faktoren wie das Anästhesiemanagement, aber auch
 
d.
Systemfaktoren wie der Umgang mit Komplikationen (Stichwort: „Failure to rescue“).
 

Anästhesiemanagement

In einer Studie aus dem Jahr 2005 wurde untersucht, welche Faktoren des Anästhesiemanagements einen Einfluss auf die 24-Stunden-Morbidität und Letalität haben [21]. Dabei konnten eine Reihe von Systemfaktoren identifiziert werden, die systematisch die Ergebnisse beeinflusst hatten (Tab. 2).
Tab. 2
Relatives Risiko für 24-Stunden Morbidität und Letalität bezüglich verschiedener Aspekte des Anästhesiemanagements (Odds-Ratio <1 kann als relative Risikoreduktion interpretiert werden.) [21]
Managementaspekt
Odds-Ratio
Gerätecheck unter Zuhilfenahme einer Checkliste
0,455
Intraoperativ direkte Verfügbarkeit eines Anästhesisten
0,640
Kein intraoperativer Wechsel des Anästhesisten
0,444
Anwesenheit von zwei qualifizierten Personen bei der Ausleitung
0,687
Anwesenheit einer Anästhesiepflegefachkraft
0,408
Gabe von Antagonisten der Muskelrelaxanzien am Operationsende
0,101
So stellt die Kontinuität der Präsenz eines Anästhesisten bei einer Operation einer der wichtigsten Faktoren zur Minimierung der 24-Stunden-Morbidität und Letalität dar.
Dies deckt sich mit Erkenntnissen aus der Arbeitspsychologie, wonach jeder Personalwechsel mit einem Verlust von Informationen und dem entsprechenden Risiko verbunden ist.
Ein weiterer, wichtiger Aspekt ist die Gabe von Antagonisten der Muskelrelaxanzien am Operationsende. Diese war mit einer Risikoreduktion von 0,236 verbunden. Zahlreiche Studien belegen, dass eine Restrelaxation in der Aufwachphase nicht nur mit Unwohlsein der Patienten, sondern auch mit einer nicht unerheblichen Morbidität verbunden ist [22, 23]. So war eine „Train-of-Four“-Ratio (TOF) von 0,7 mit einer Häufung schwerer Hypoxämien und dem akuten Verschluss der oberen Luftwege in der Aufwachstation verbunden [24, 25]. Schon bei einer TOF-Ratio <0,9 konnte eine Reduktion der forcierten Vitalkapazität und des exspiratorischen Spitzenflusses in der unmittelbaren postoperativen Phase nachgewiesen werden [26]. Entscheidend zur Vermeidung von pulmonalen Komplikationen ist es, eine TOF-Ratio von über 0,9 zu erreichen. Dies setzt zwingend die Messung mittels peripheren Nervenstimulatoren voraus, da klinische Zeichen (wie die Fähigkeit, 5 s den Kopf von einer Unterlage zu heben) nicht ausreichen, eine relevante Restrelaxation auszuschließen [27]. Sollte die TOF-Ratio unter 0,9 liegen, muss eine pharmakologische Reversion durchgeführt werden. Allein durch diese Maßnahme konnte eine erhebliche Reduktion des Risikos postoperativer Komplikationen bis hin zu einer Reduktion der Sterblichkeit erreicht werden [21].
Die Aufmerksamkeit für die Vermeidung von Komplikationen muss aber auch über die Zeit im Aufwachraum hinausgehen. So zeigte eine bis 48 Stunden postoperativ durchgeführte Untersuchung, dass 21 % der Patienten Hypoxämien (SpO2 <90 %) für mehr als 10 Minuten pro Stunde, 8 % mehr als 20 Minuten pro Stunde und 8 % mehr als 5 Minuten unter 85 % SpO2 aufwiesen [28]. Prolongierte Hypoxämien waren ebenfalls häufig (37 % hatten mindestens eine einstündige Episode einer Hypoxämie mit SpO2-Werten unter 90 %, 11 % sogar Episoden von mehr als 6 Stunden und 3 % hatten Hypoxämien von unter 80 % SpO2 für mindestens 30 Minuten).
Ein weiterer Aspekt betrifft das Management des Blutdrucks. Bereits kurze Episoden von intraoperativen Hypotensionen mit einem arteriellen Mitteldruck <55 mmHg waren nicht nur mit Myokardschäden, sondern auch mit der Entwicklung von akutem Nierenversagen assoziiert [29, 30]. Monk et al. konnten sogar Schwellenwerte für den systolischen, diastolischen und mittleren Blutdruck identifizieren, die mit einer erhöhten 30-Tages-Letalität einhergehen (Tab. 3) [31].
Tab. 3
Relatives Risiko für 30-Tages-Letalität in Abhängigkeit von intraoperativen Blutdruckschwankungen [31]
Blutdruck
Odds-Ratio
Systolischer Blutdruck <70 mmHg für mehr als 5 Minuten
2,9
Mittlerer arterieller Blutdruck <49 mmHg für mehr als 5 Minuten
2,4
Diastolischer Blutdruck <30 mmHg für mehr als 5 Minuten
3,2
Mittlerer arterieller Blutdruck <50 % vom Ausgangswert für mehr als 5 Minuten
2,7

„Failure to Rescue“

Zunehmend häufen sich Hinweise, wonach nicht nur die Rate an Komplikationen per se kritisch ist, sondern auch die Art und Weise, wie mit den Komplikationen umgegangen wird. Ghaferi et al konnten zeigen, dass sich die Rate an Komplikationen zwischen Krankenhäusern mit hoher und solchen mit niedriger eingriffsspezifischer Fallzahl nicht wesentlich unterscheidet, wohl aber die durch die jeweiligen Komplikationen induzierte Letalität. [32]. Es scheint also so zu sein, dass ein routinierterer Umgang mit eingetretenen Komplikationen das Langzeitergebnis günstig beeinflussen kann. Oder anders ausgedrückt: Krankenhäuser mit kleinen Fallzahlen haben zwar nicht unbedingt eine höhere Anzahl an Komplikationen, sind aber wegen einem u. U. insuffizienten Management dieser Komplikationen mit einer höheren Letalität behaftet (sog. „Failure to rescue“) [32].
Es muss also im Sinne der Patientensicherheit neben der Vermeidung von Komplikationen durch ein adäquates Anästhesiemanagement ein Schwerpunkt auf deren frühzeitige Erkennung und Behandlung gelegt werden.

Spezifische Komplikationen

Medikationsfehler

Nicht nur in der anästhesiologischen Versorgung, sondern ganz generell in der Medizin gilt der Medikationsfehler als eines der Hauptthemen der Patientensicherheit, der je nach Studie mit einer Rate von bis zu 30 % aller unerwünschten Ereignisse angegeben wird [33]. Während eines durchschnittlichen Krankenhausaufenthalts kommt es in 5,5 % der Fälle zu einer unerwünschten Arzneimittelwirkung oder einem Medikationsfehler [34]. In einer in den Niederlanden durchgeführten Untersuchung sind Medikationsfehler als Ursache von 15 % aller unerwünschten Ereignisse identifiziert worden, wobei 2,6 % zu einem dauerhaften Schaden führten und 10,5 % mit Todesfällen in Verbindung gebracht wurden [35].
In der Anästhesie wurde bereits 1978 in einer Analyse von vermeidbaren Fehlern von der „Spritzenverwechselung“ berichtet [1]. Mehrere internationale Studien haben in der Folge die involvierten Medikamente, Ursachen und Häufigkeiten von Medikationsfehlern in der Anästhesie untersucht [36, 37]. Die Inzidenz wird dabei mit zirka 1:200 Anästhesien angegeben. Die involvierten Medikamente spiegeln die klassischen Substanzgruppen wider, die üblicherweise in der Anästhesie benutzt werden: Opioide und Sedativa, Muskelrelaxanzien, Vasoaktiva, Antibiotika, Inhalationsanästhetika und Lokalanästhetika. Dabei war der typische Fehler eine falsche Dosis gefolgt von der falschen Substanz bis hin zum falschen Applikationsort. Die Hauptursachen sind ein Verlesen des Etikettes bzw. die Unterlassung eines Checks gefolgt von Ablenkung und Unachtsamkeit, „Produktionsdruck“ und fehlender Kommunikation [37].
Daraus abgeleitet wurde eine Reihe von Empfehlungen zur Vermeidung dieser Medikationsfehler ausgesprochen. Einerseits muss auf die klare Unterscheidbarkeit der Substanzen geachtet werden. Hier muss man insbesondere auf sog. „Look-alike“ (ähnlich aussehende) Medikamentenbeschriftungen und „Sound-alike“ (ähnlich klingende) Medikamentennamen achten. Des Weiteren soll im Sinne der Standardisierung ein möglichst international verbreiteter Standard zur Beschriftung der Ampullen verwendet werden. Hierzu wurde eine Norm erstellt (ISO 26825), die von der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) adaptiert und von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) zur Benutzung empfohlen wird [38].
Weitere Maßnahmen sind die Benutzung von Fertigspritzen (sog. „Pre-filled Syringes“) für Hochrisikomedikamente wie z. B. Vasoaktiva und die Anwendung des „4-Augen-Prinzips“ bei der Verabreichung von Medikamenten [37, 39].

Seitenverwechselungen

Dieses für den unerfahrenen Mediziner vielleicht hauptsächlich den operativen Fachgebieten zugeschriebene Thema hat in der Anästhesie ebenfalls seine Bedeutung. Insbesondere die Regionalanästhesie und die Schmerztherapie sind hier betroffen. Seitenverwechslungen gelten insgesamt als „Never Events“, deren Inzidenz eigentlich Null sein sollte [40]. Tatsächlich ist die Inzidenz allerdings nicht Null. Diverse Studien berichten über eine Häufigkeit zwischen 1:7800 bzw. 1:2750 Regionalanästhesien [41]. Insgesamt ist die Datenlage hierzu allerdings wenig robust.
Im Sinne einer longitudinalen Erfassung kommen die validesten Zahlen aus den USA: seit über 10 Jahren werden von der Pennsylvania Patient Safety Authority Fälle mit Seitenverwechselung in der Regionalanästhesie gesammelt und analysiert. Dabei war der am häufigsten involvierte Fall derjenige mit einem N.-femoralis-Block. Interessant ist zudem die Beobachtung, dass sämtliche Fälle, die nach der Einführung des sog. Team-time-out aufgetreten waren, eine Missachtung dieser Vorschrift waren [42].
Dieses Team-time-out ist Bestandteil einer 9-Punkte-Checkliste der American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine [43], welche u. a. besagt, dass Seitenmarkierung, Seitenverifikation und „Time-out“ unmittelbar vor dem Block zwingend durchzuführen sind. Zudem gilt es zu beachten, dass selbst der wache Patient keine zuverlässige Sicherheit darstellt, eine Seitenverwechselung zu vermeiden, weil man von Laien nicht erwarten kann, dass sie die Zusammenhänge zwischen dem Punktionsort und dem Ort der Operation in jedem Fall verstehen können.

Infektionen und Hygiene

Postoperative Wundinfekte und nosokomiale Infektionen stellen heute ein bedeutendes Problem in den Krankenhäusern weltweit dar. Bei einem typischen Krankenhausaufenthalt kommt es in 8,8 % der Fälle zu einer Infektion. Jeder zusätzliche Tag im Krankenhaus bedeutet zusätzliche 1,6 % Infektionsfälle (+3,4 % bei den über 60-Jährigen und +7,3 % bei den Patienten, die als Notfall in das Krankenhaus aufgenommen worden waren) [34]. Am Beispiel der Wundinfektionen konnte gezeigt werden, dass diese Fälle zu einer Verlängerung der mittleren Liegedauer von 9 Tagen, einer mittleren Kostensteigerung von 38.000 US$ und einer Erhöhung der Letalität von 4,31 % geführt haben [34, 44].
Hygienekampagnen zielen entsprechend u. a. auf eine Einhaltung der einschlägigen Hygienestandards und der entsprechenden Antibiotikaprophylaxe ab. Zudem konnte am Beispiel der Anlage zentraler Venenkatheter auf Intensivstationen gezeigt werden, dass Checklisten einen enormen Beitrag zur Senkung katheterassoziierter Infektionen leisten können [45].
In den Fragen der Krankenhaushygiene und Infektionsvermeidung reduziert sich die Verantwortung der Anästhesisten nicht einzig auf die zeitgerechte Applikation der präoperativen Antibiotikaprophylaxe. Vielmehr tragen Anästhesisten eine große Verantwortung im Bereich der Vermeidung von nosokomialen Infektionen, insbesondere katheterassoziierten Infektionen, nosokomialen Pneumonien und schlussendlich auch von chirurgischen Wundinfektionen.
Eine Simulatorstudie von Birnbach et al. konnte mit Fluoreszenzfarbstoffen nachweisen, welche Oberflächen in der Umgebung eines Anästhesiearbeitsplatzes durch kontaminierte Hände des Anästhesiepersonals verschmutzt worden sind: Beatmungsgeräte, Laryngoskopiespatel, Drei-Wege-Hähne, Computertastaturen etc. [46].
Eine Reihe von Maßnahmen im Arbeitsbereich der Anästhesie ist sinnvoll, um nosokomiale Infektionen zu vermeiden; u. a.:
1.
Händehygiene:
  • Die von der WHO definierten „5 Momente der Händehygiene“ gelten auch und insbesondere für die Arbeit im Operationssaal und den angegliederten Bereichen. Gemäß der Empfehlung der WHO sind dies 5 Momente, bei denen eine Händedesinfektion indiziert ist:
    a.
    Vor einem Patientenkontakt,
     
    b.
    vor einer aseptischen Handlung,
     
    c.
    nach Kontakt mit Körperflüssigkeiten und nach Ablegen von Handschuhen,
     
    d.
    nach Patientenkontakt,
     
    e.
    nach Berührung von Oberflächen in unmittelbarer Patientennähe.
     
  • Mittels tragbarer Desinfektionsmittelspender, benutzt vom Anästhesiepersonal, konnte die Kontamination von Infusionsleitungen um den Faktor 5,2 und die Infektionsrate um den Faktor 5 reduziert werden [47].
 
2.
Vermeidung der Umgebungskontamination:
  • Patienten und Personal weisen diverse Reservoirs auf, die mit den verschiedensten Keimen oft im Sinne einer normalen Keimflora besiedelt sind. Für das Anästhesiepersonal problematische Reservoirs sind der Mund, der Nasopharynx, die Axilla sowie die Inguinalregion. Hier konnten Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken, Haemophylus, Campylobacter etc. nachgewiesen werden. Allein in der Mundhöhle gesunder Probanden konnten mehr als 700 verschiedene Keime oder Phylotypen nachgewiesen werden, von denen die große Mehrzahl noch nicht identifiziert worden ist [48]. Der Vermeidung der Cross-Kontamination in den Arbeitsräumen der Anästhesie kommt somit große Bedeutung zu. Loftus u. Koff konnten Übertragungswege innerhalb von einzelnen Patienten bzw. von Anästhesiepersonal auf Wunden, Blutkulturen oder Katheterspitzen nachweisen [49]. Mehrere Studien belegen zudem einen Dominoeffekt für die Ausbreitung von vancomycinresistenten Enterokokken via patientennahe Oberflächen und das Personal auf andere Patienten [50, 51].
  • Aus dieser Erfahrung heraus wurde ein Konzept mit doppelten Handschuhen (analog den Konzepten in der Chirurgie und insbesondere der Orthopädie) beim Atemwegsmanagement überprüft: diese Studie konnte zeigen, dass Anästhesiepersonal, das zwei Paar Handschuhe während dem AtemwegmManagement trug und das erste Paar Handschuhe unmittelbar nach der Intubation entfernten, die Kontaminationsrate der Umgebung deutlich senken konnten [52].
 
3.
Wechsel der Infusionsleitungen nach Propofolgebrauch:
  • Propofol ist ein sehr häufig eingesetztes Hypnotikum in der Anästhesie. Problematisch bei der Anwendung von Propofol ist allerdings die Tatsache, dass die der Substanz beigemischten Hilfsstoffe (Emulsion aus Sojabohnenöl, Eiphospholipiden und Glycerin) in ihrer Zusammensetzung einer parenteralen Ernährungslösung ähneln.
  • Damit stellt Propofol ein ideales Nährmedium für das Wachstum von Keimen aller Art dar. So ließen sich bei knapp 17,3 % der Drei-Wege-Hähne, durch die Propofol appliziert worden war, Keime nachgewiesen [53]. Nach 48 Stunden Kultivierung dieser Drei-Wege-Hähne fand sich eine 100-fache Menge an Bakterien in den kontaminierten Leitungen (v. a. Staph. epidermidis, Acinetobacter und Pseudomonas). Dabei waren selbst diejenigen Infusionsbestecke kontaminiert, bei denen das Propofol nach der Anästhesie heraus gespült worden war und kein sichtbares Propofol mehr vorhanden konnte. Eine daraus abgeleitete Empfehlung lautet, nach der Anwendung von Propofol das Infusionsbesteck vor Verlegung des Patienten aus dem Aufwachraum auf die Bettenstationen zu wechseln. Auch wenn diese Empfehlung mit höheren Verbrauchsmaterialkosten einhergeht, darf man die Kosten einer vermeidbaren nosokomialen Infektion – ganz abgesehen von dem damit einhergehenden Leiden des betroffenen Patienten – nicht außer Acht lassen.
 

Maßnahmen zur Erhöhung der Patientensicherheit

Checklisten

Checklisten dienen in erster Linie dazu, in einer Abfolge von Handlungsschritten die Reihenfolge einzuhalten und keinen Aspekt zu vergessen. Damit stellen sie einerseits eine prozedurale Standardisierung dar und sind andererseits eine Merkhilfe. Sie dienen damit auch der gegenseitigen Supervision im Team, definieren Zuständigkeiten, machen Behandlungsschritte für alle sichtbar und halten das Team damit „in the loop“. Zudem erlauben sie eine Art der Qualitätskontrolle. In der Aviatik wird zwischen Do-Checklisten und Challenge-Response-Checklisten unterschieden.
  • Bei Do-Checklisten wird die Prozedur Schritt für Schritt abgearbeitet.
  • Bei Challenge-Response-Checklisten wird z. B. ein Arbeitsplatz aus dem Gedächtnis vorbereitet und anschließend wird die Vollständigkeit mit dieser Checkliste abgefragt [54].
Des Weiteren unterscheidet man Normalchecklisten und Notfallchecklisten. Letztere vermischen aber nicht selten konkrete Handlungsanweisungen mit wichtigen Hintergrundinformationen. Deswegen wird hier auch von Quick Reference Handbooks (sog. QRH) gesprochen.
In der Medizin haben die verschiedensten Checklisten Einzug gehalten: Checklisten zum präparieren des Arbeitsplatzes, Checklisten zur Vermeidung von Seitenverwechselungen und Checklisten zur akuten Behandlungen von Notfällen und Komplikationen.
Die wohl bekannteste Checkliste dieser Art ist Teil der WHO-Kampagne zur sicheren Chirurgie (Surgical Safety Checklist; Kap. „Prozessoptimierung und Qualitätsmanagement in der Anästhesie“) und soll mit 3 Schritten (Sign-in, Time-out und Sign-out) helfen, eine Vielzahl von Komplikationen in der Chirurgie zu vermeiden (vergessene Instrumente, übersehene Allergien, vergessene Antibiotikaprophylaxe, Seitenverwechselungen etc.). Der Nutzen dieser WHO-Kampagne ist in einer Vielzahl von Studien untersucht worden und steht außer Frage [5557]. Dennoch gibt es kritische Stimmen, die den Nutzen hinterfragen bzw. diesen in meist groß angelegten Untersuchungen nicht nachweisen können [58]. Oftmals ist dann aber nicht das Konzept dieser WHO-Kampagne mangelhaft, sondern die Implementierung dieser Checklisten verbesserungswürdig [59].
Zwischenfallschecklisten sind in der Anästhesie in den letzten Jahren weltweit eingeführt und in ihrem Nutzen untersucht worden [60, 61]. Einzelne Organisationen stellen diese Checklisten auch online im Internet zur Verfügung (Auswahl):
Kommerziell
Kritische Erfolgsfaktoren bei der Anwendung dieser Notfallchecklisten sind:
  • Adäquates Design,
  • Anpassung auf die lokalen Verhältnisse,
  • Verfügbarkeit am Ort des Geschehens,
  • systematische Einführung und Schulung,
  • Training in der Anwendung,
  • kontinuierliche Verbesserung.
Eine Metaanalyse zu diesem Thema konnte nachweisen, dass korrekt eingesetzte Checklisten Komplikationen verhindern und die Behandlungsqualität in Notfallsituationen verbessern [62].

Training und Simulation

Auch im Bereich der Simulation hat die Anästhesie von der langen Tradition in der Luftfahrt profitiert und bereits in den 1980er-Jahren die ersten Simulationskonzepte eingeführt [3]. Der Stellenwert der Simulation ist in vielen Untersuchungen bestätigt worden [63, 64] und heute unbestritten. Das hat u. a. dazu geführt, dass die alte Schulungsphilosophie von „See one, do one, teach one!“ als obsolet anzusehen ist [65].
Dabei wird der Fokus in den meisten Simulationszentren nicht einzig auf die technische Kompetenz gelegt (sog. „Skill-Training“), sondern zunehmend auf die Teamkompetenz im Sinne eines (oft multidisziplinären) Teamtrainings [66, 67]. Obwohl Simulationstrainings mittlerweile an vielen Zentren etabliert sind, fehlen klar definierte Programme zur Integration der Trainings in ein Ausbildungscurriculum. Neben der Festlegung von klar definierten Lernzielen sollte ein systematisches Simulationstraining auch Bestandteil der Fortbildung auf Expertenstufe sein.

Crew Ressource Management (CRM) und sichere Kommunikation

Auch diese Konzepte basieren auf Erkenntnissen aus der Luftfahrt. Das Akronym „CRM“ stand initial sogar für „Cockpit Ressource Management“. Kerngedanke dieser Trainings ist die Verbesserung im Bereich von Teamarbeit und sicherer Kommunikation. Hierunter werden Konzepte verstanden zum Erlernen von respektvoll formuliertem Widerspruch (sog. Speak-Up), sicherer Entscheidungsfindung, Erkennen der Komplexität der situativen Aufmerksamkeit, Bedeutung der Grenzen der menschlichen Leistungsfähigkeit unter Stress oder Übermüdung etc. CRM-Trainings werden heute in nahezu allen Bereichen der Medizin eingesetzt, die mit hoher Dynamik Patienten behandeln (Rettungsdienste, Notaufnahmestationen, Geburtshilfe, Intensivstationen, Operationssäle etc.). Zunehmend setzt sich auch die Erkenntnis durch, dass derlei Teamtrainings multidisziplinär sein müssen, um eine messbare Verbesserung der Behandlungsqualität zu erreichen [68, 69].
Die Patientenübergabe zwischen verschiedenen Stationen, aber auch zwischen verschiedenen Behandlungsteams innerhalb der gleichen Abteilung, ist ein besonders heikler Aspekt der Kommunikation und wird in der Fachliteratur als „Handover“ bezeichnet. Im Sinne eines strukturierten Übergabeprotokolls hat das Konzept „SBAR“ („Situation“, „Background“, „Assessment“, „Recommendation“) dabei internationale Beachtung gefunden und wird z. B. von der DGAI zur Standardisierung der Patientenübergabe empfohlen [70]. Die Abb. 4 zeigt beispielhaft die Umsetzung des SBAR-Konzepts an der Klinik für Anästhesiologie der LMU München.

Analysen von Haftpflichtfällen, Fehlermeldesysteme und Analysemethoden

Die Analyse von abgeschlossenen Haftpflichtfällen wurde in den USA bereits 1984 begonnen [2]. Es wurde erkannt, dass abgeschlossene Haftpflichtfälle ein enormes Lernpotenzial haben und oftmals durch begleitete Gutachten gut dokumentiert und durch Fachexperten kommentiert waren. Die American Society of Anesthesiology hat diese Fälle gesammelt und aus den aggregierten Fällen Analysen mit sehr großem didaktischen Wert im Sinne des „Lernens aus Fehlern“ erstellt. In Analogie dazu hat auch die Schweizer Gesellschaft für Anästhesie und Reanimation (SGAR) eine nationale Sammlung und Analyse von abgeschlossenen Haftpflichtfällen in der Anästhesie initiiert [71].
Dieser Grundgedanke begleitet auch Meldesysteme für kritische Ereignisse (sog. Critical Incidents), die seit vielen Jahren erfolgreich in diversen Hochrisikobereichen eingesetzt werden. In der Anästhesie haben Cooper et al. diese Technik bereits in den 1980er-Jahren benutzt, um Fehler im Behandlungsprozess der Anästhesie zu untersuchen. Der Grundgedanke bei diesen Systemen besteht darin, dass man aus Einzelereignissen sinnvoll lernen kann. Runciman et al. haben diesen Gedanken dann eingesetzt, um in Australien ein nationales Lernsystem in der Anästhesie durch Analyse von Critical Incidents aufzubauen. Diverse Ergebnisse wurden auf der Basis dieses Systems bereits publiziert [4].
Im weiteren Verlauf stellte sich heraus, dass Incident-Reporting-Systeme in erster Linie auf lokaler Ebene sinnvoll sind, weil sich dort nach einer systematischen Analyse der Begleitfaktoren meist das größte Lernpotenzial erschließt. Auf überregionaler oder gar nationaler Ebene haben „Critical Incidents“ meist nur noch einen kasuistischen, aber damit nicht minder wichtigen, Lerneffekt [72].
Bei der Analyse von Fallsammlungen muss mit großer Vorsicht vorgegangen werden, da die allermeisten Systeme freiwillig sind und kein verlässlicher Nenner für die tatsächliche Zahl der Vorfälle zur Verfügung steht. Statistische Aussagen durch longitudinale Vergleiche von Häufigkeiten in Incident-Datenbanken sind daher nicht valide [73]. Dennoch kann Jeder aus den Einzelfällen lernen, sofern ein systematisches Analyseinstrument (sog. „Root-Cause-Analyse“) anwendet wird, welches sicherstellt, dass keine wichtigen, ursächlich zur Entstehung des Falles beitragenden Aspekte außer Acht gelassen werden. Entsprechende Analysen können z. B. mit Hilfe von Werkzeugen der US-Amerikanischen Veteran-Affairs-Krankenhäuser oder dem sog. „London-Protocol“ durchgeführt werden [74].

Grundlegende Initiativen zur Patientensicherheit und neue Konzepte

Helsinki Deklaration zur Patientensicherheit in der Anästhesiologie

Im Jahr 2010 hat das „European Board of Anesthesiology“ (EBA) zusammen mit der „European Society of Anesthesiology“ (ESA) die „Helsinki Deklaration zur Patientensicherheit in der Anästhesiologie“ publiziert [75]. Diese Deklaration stellt ein Dokument dar, das die Bedeutung des Themas in der Anästhesiologie unterstreicht und Vorgaben zu Maßnahmen macht, die zur Förderung der Patientensicherheit umgesetzt sein sollen (u. a. die Anwendung der „Safe Surgery Checkliste“, Einführung von Zwischenfallsmeldesystemen, Vorgaben zur Spritzenbeschriftung, Bedeutung der Teamarbeit, Vorgaben zur Verfügbarkeit von Verfahrensanweisungen für spezifische, sicherheitsrelevante Aspekte etc.). Initial war diese Deklaration nur von den Europäischen Staaten (Mitgliedsländer der ESA) unterzeichnet worden. Nach nunmehr 5 Jahren wird diese Deklaration weltweit von Staaten auf allen Kontinenten, u. a. USA, Kanada, Australien, Russland, China etc., unterstützt oder ist als solche unterzeichnet worden [76].
Zur Umsetzung der Inhalte der „Helsinki Deklaration“ hat die ESA eine Sammlung von Ressourcen zusammen gestellt, die frei im Internet verfügbar sind und es ermöglichen sollen, lokal, regional oder national die Patientensicherheit zu verbessern (Checklisten, Hintergrundinformationen, Podcasts, Vorlagen für Sicherheitsberichte, Vortragsvorlagen etc.; http://html.esahq.org/patientsafetykit/resources/index.html).

Neue Konzepte: von Safety I zu Safety II

Das traditionelle Sicherheitsdenken beruht auf der Annahme, Fehler um jeden Preis zu vermeiden bzw. aus eingetretenen Fehlern zu lernen, um sie in Zukunft verhindern zu können. Mit diesem Denken legen wir großen Wert auf die Analyse des einzelnen Fehlers, der in einer fiktiven Inzidenz von 1:5000 auftritt. All die 4999 anderen Fälle, die gut gegangen sind, werden dabei aber nicht beachtet, sondern als selbstverständlich angesehen. Hier wird mit diesem sog. Safety-I-Denken eine große Anzahl an Lernmöglichkeiten verschenkt [77]. Des Weiteren geht das Safety-I-Denken davon aus, dass alle Prozesse linear beschreibbar und damit kontrollierbar sind. Diese Annahme ignoriert die Tatsache, dass die heutige Medizin eine enorme Komplexität aufweist, die mit linearen Prozessen nicht mehr ausreichend beschrieben werden kann. Typisch für die Komplexität sind z. B. die Multimorbidität und die Polypharmakotherapie.
Safety-II-Denken wählt einen komplett anderen Ansatz: Die Frage ist nicht, warum etwas nicht gut gegangen ist, sondern warum die Vielzahl der Dinge jeden Tag richtig laufen und lernt aus diesen positiven Erkenntnissen. Dieses Denken berücksichtigt den Aspekt der Resilienz, der heute für komplexe Hochrisikosysteme als unerlässlich angesehen wird [78]. Das Safety-II-Denken betrachtet den Mensch nicht als potenzielle Fehlerquelle und Bedrohung der Sicherheit, sondern als unerlässliche Ressource, die die Kapazität hat, den Herausforderungen der alltäglichen Komplexität durch Resilienz und das sensible Treffen von Entscheidungen oder Anpassungen an die jeweilige Situation zu begegnen.
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